CriCriza acuta za acuta tireotoxicatireotoxica
(hipertiroidism accelerat, furtuna (hipertiroidism accelerat, furtuna tiroidiana, encefalopatia tireotoxica)tiroidiana, encefalopatia tireotoxica)
CriCriza acuta tireotoxica reprezinta o za acuta tireotoxica reprezinta o exacerbare rara dar amenintatoare de exacerbare rara dar amenintatoare de viata a manifestarilor tireotoxicozei .viata a manifestarilor tireotoxicozei .
A fost descrisa in 1953 de Zondek sub A fost descrisa in 1953 de Zondek sub denumirea de “encefalopatie denumirea de “encefalopatie tireotoxica”sau “forma comatoasa a tireotoxica”sau “forma comatoasa a hipertiroidiei “hipertiroidiei “
► Criza este tipic asociata cu boala Graves,dar a Criza este tipic asociata cu boala Graves,dar a fost raportata si la pacientii cu gusa toxica fost raportata si la pacientii cu gusa toxica nodulara.nodulara.
► In trecut moartea survenea dupa criza cu In trecut moartea survenea dupa criza cu regularitate. In raportul din 1969 apoximativ trei regularitate. In raportul din 1969 apoximativ trei patrimi din pacientii cu criza tireotoxica au patrimi din pacientii cu criza tireotoxica au decedat in urma acesteia. Acesti pacienti erau in decedat in urma acesteia. Acesti pacienti erau in mod tipic depletionati nutritional, aveau mod tipic depletionati nutritional, aveau tireotoxicoza severa si aveau patologie asociata tireotoxicoza severa si aveau patologie asociata serioasa ,cum ar fi decompensarea cardiaca.serioasa ,cum ar fi decompensarea cardiaca.
► In seriile ulterioare mortalitatea a fost raportata In seriile ulterioare mortalitatea a fost raportata la 30-75%. In prezent, desi inca potential letala, la 30-75%. In prezent, desi inca potential letala, decesul survine rar datorita recunoasterii decesul survine rar datorita recunoasterii prompte, tratamentului agresiv,managmentului prompte, tratamentului agresiv,managmentului medical mai bun pre si postoperator si probabil medical mai bun pre si postoperator si probabil datorita nutritiei inbunatatite datorita nutritiei inbunatatite
IncidentaIncidenta ► In seriile raportate de Nelson si Becker in 1969 erau In seriile raportate de Nelson si Becker in 1969 erau
21 de cazuri de criza tireotoxica din 2329 internari 21 de cazuri de criza tireotoxica din 2329 internari de tireotoxicoza. de tireotoxicoza.
► Rapoartele altor clinici, care includeau toate Rapoartele altor clinici, care includeau toate cazurile ce manifestau reactie febrile de 38,3ºC sau cazurile ce manifestau reactie febrile de 38,3ºC sau mai mult in perioada postoperatorie, au stabilit mai mult in perioada postoperatorie, au stabilit incidenta la 10% din pacientii operati.incidenta la 10% din pacientii operati.
► Incidenta crizei tireotoxice este foarte scazuta in Incidenta crizei tireotoxice este foarte scazuta in prezent. Putini pacienti sunt acum intalniti care se prezent. Putini pacienti sunt acum intalniti care se potrivesc tiparului classic, dar sunt ocazional potrivesc tiparului classic, dar sunt ocazional intalniti pacienti cu o accentuare marcata a intalniti pacienti cu o accentuare marcata a simptomelor de tireotoxicoza in prezenta infectiilor. simptomelor de tireotoxicoza in prezenta infectiilor. Cele mai multe rapoarte in literatura in anii recenti Cele mai multe rapoarte in literatura in anii recenti au fost ale unor cazuri unice.au fost ale unor cazuri unice.
Criza tireotoxica poate apare la Criza tireotoxica poate apare la pacientii cu hipertiroidie si:pacientii cu hipertiroidie si:
► infectie acutainfectie acuta►chirurgie tiroidiana sau non-tiroidiana chirurgie tiroidiana sau non-tiroidiana
sau tratament radioimun in curssau tratament radioimun in curs►postpartumpostpartum►agenti de contrast radiografici agenti de contrast radiografici
administrati recentadministrati recent►retragerea terapiei cu ATSretragerea terapiei cu ATS
Criza tireotoxica ar trebui luata Criza tireotoxica ar trebui luata in considerare la un pacient in in considerare la un pacient in
stare grava daca exista :stare grava daca exista :
► istoric recent sugestiv pentru istoric recent sugestiv pentru tireotoxicozatireotoxicoza
►un factor acut precipitant cum ar fi un factor acut precipitant cum ar fi interventiile chirurgicaleinterventiile chirurgicale
► istoric de tratament anterior cu viza istoric de tratament anterior cu viza tiroidianatiroidiana
► istoric familial de disfunctii tiroidiene.istoric familial de disfunctii tiroidiene.
Alte evenimente asociate cu Alte evenimente asociate cu precipitarea crizei tireotoxice:precipitarea crizei tireotoxice:
► traume( chiar minore cum ar fi o palpare viguroasa traume( chiar minore cum ar fi o palpare viguroasa a tiroidei),a tiroidei),
► hipoglicemia,hipoglicemia,► cetoacidoza diabetica,cetoacidoza diabetica,► arsuri,arsuri,► tromboembolism pulmonar, tromboembolism pulmonar, ► accident cerebrovascular,accident cerebrovascular,► epilepsii(crize tonico-clonice), epilepsii(crize tonico-clonice), ► intoxicatia cu digitala,intoxicatia cu digitala,► dezvoltarea unor metastaze caceroase tiroidiene dezvoltarea unor metastaze caceroase tiroidiene
hipersecretante,hipersecretante,► stressul emotional.stressul emotional.
Tablou clinicTablou clinic= = hipermetabolism sever hipermetabolism sever
►Febra este aproape invariabil prezenta Febra este aproape invariabil prezenta si este inalta,de 39-40 ºC; poate creste si este inalta,de 39-40 ºC; poate creste peste 41 ºC. peste 41 ºC.
►Deshidratare importanta datorita Deshidratare importanta datorita transpiratiei abundente ,polipneiei, transpiratiei abundente ,polipneiei, vomismentelor, a unei diarei frecvent vomismentelor, a unei diarei frecvent severesevere→→ azotemie prerenala. azotemie prerenala.
►Tahicardie marcata de origine sinusala Tahicardie marcata de origine sinusala sau ectopica si aritmii sau ectopica si aritmii
► edem pulmonar edem pulmonar ► insuficienta cardiaca congestiva insuficienta cardiaca congestiva ►hipertensiune sistolica ,cu o presiune a hipertensiune sistolica ,cu o presiune a
pulsului crescuta , cel putin initialpulsului crescuta , cel putin initial► hipotensiunea posturala datorita hipotensiunea posturala datorita
depletiei volemice ce poate progresa depletiei volemice ce poate progresa pana la colaps vascular, soc si exitus. pana la colaps vascular, soc si exitus.
►Manifestarile gastrointestinale pot include Manifestarile gastrointestinale pot include abdomen acut, obstructie intestinala, dureri abdomen acut, obstructie intestinala, dureri abdominale difuze, hepatomegalie, abdominale difuze, hepatomegalie, splenomegalie si anomalii ale testelor splenomegalie si anomalii ale testelor hepatice functionale.hepatice functionale.
► Hepatomegalia poate fi prezenta datorita Hepatomegalia poate fi prezenta datorita insuficientei cardiace sau necrozei hepatice; insuficientei cardiace sau necrozei hepatice; icterul este un semn de prognostic negative.icterul este un semn de prognostic negative.
► Greata ,voma si durerea abdominala pot Greata ,voma si durerea abdominala pot apare precoce in evolutie si pot reprezenta o apare precoce in evolutie si pot reprezenta o trasatura predominanta trasatura predominanta
► Tremurul si agitatia sunt prezente , delirul Tremurul si agitatia sunt prezente , delirul sau psihoza franca pot aparea. Pe masura sau psihoza franca pot aparea. Pe masura ce disfunctia progreseaza apatia, stuporul ce disfunctia progreseaza apatia, stuporul si coma pot interveni.si coma pot interveni.
► Semne musculare precum tetrapareza Semne musculare precum tetrapareza sau tetraplegia cu deficit radicular sau tetraplegia cu deficit radicular predominant sunt posibile.predominant sunt posibile.
► Frecvent tabloul clinic este umbrit de Frecvent tabloul clinic este umbrit de infectii secundare cum ar fi pneumonia, infectii secundare cum ar fi pneumonia, infectiile virale sau infectiile tractului infectiile virale sau infectiile tractului respirator superior.respirator superior.
► Moartea poate surveni datorita aritmiei Moartea poate surveni datorita aritmiei cardiace, insuficientei cardiace globale, cardiace, insuficientei cardiace globale, hipertermiei sau altor factori neidentificati.hipertermiei sau altor factori neidentificati.
Criza apaticaCriza apaticaAceasta conditie este caracterizata prin: Aceasta conditie este caracterizata prin: ►astenie extrema,astenie extrema,►apatie emotionala si confuzie.apatie emotionala si confuzie.►delirul si agitatia victimei clasice delirul si agitatia victimei clasice
lipsesc lipsesc ►febra , daca este prezenta, nu creste febra , daca este prezenta, nu creste
foarte mult foarte mult
DiagnosticDiagnostic► Este pus preponderent pe criterii clinice si implica Este pus preponderent pe criterii clinice si implica
masurile diagnostice uzuale pentru tireotoxicoza.masurile diagnostice uzuale pentru tireotoxicoza.► Nu exista anomalii de laborator distincte sau Nu exista anomalii de laborator distincte sau
criterii certe prin care tireotoxicoza complicate de criterii certe prin care tireotoxicoza complicate de alte boli serioase poate fi diferentiata de criza alte boli serioase poate fi diferentiata de criza tireotoxica indusa de acea boala.tireotoxica indusa de acea boala.
► Diagnosticul diferential intre criza tireotoxica Diagnosticul diferential intre criza tireotoxica adevarata si infectiile necomplicate la un pacient adevarata si infectiile necomplicate la un pacient tireotoxic poate fi dificil, deoarece tahicardia si tireotoxic poate fi dificil, deoarece tahicardia si febra sunt prezente in ambele cazuri. Dar o febra febra sunt prezente in ambele cazuri. Dar o febra ridicata care pare disproportionate pentru o ridicata care pare disproportionate pentru o infectie, impreuna cu o diaforeza extrema,poate fi infectie, impreuna cu o diaforeza extrema,poate fi un indiciu pentru o criza tireotoxica. In astfel de un indiciu pentru o criza tireotoxica. In astfel de cazuri, interventia cu un plan de tratament cazuri, interventia cu un plan de tratament viguros ar trebui considerata, deoarece nici un alt viguros ar trebui considerata, deoarece nici un alt indiciu nu mai apare inaintea unui potential indiciu nu mai apare inaintea unui potential decline dramatic in starea pacientului.decline dramatic in starea pacientului.
Investigatii de laborator Investigatii de laborator ► Hematologia de rutina poate indica leucocitoza, care Hematologia de rutina poate indica leucocitoza, care
este costanta in tireotoxicoza chiar in absenta este costanta in tireotoxicoza chiar in absenta infectiei.infectiei.
► Screeningul biochimic poate evidential cresterea Screeningul biochimic poate evidential cresterea fosfatazei alcaline si hipercalcemie usoarafosfatazei alcaline si hipercalcemie usoara
► Testele functionale tiroidiene si anticorpii trebuiesc Testele functionale tiroidiene si anticorpii trebuiesc efectuate cu toate ca tratamentul nu trebuie amanat efectuate cu toate ca tratamentul nu trebuie amanat in asteptarea rezultatelor in asteptarea rezultatelor
► Nivelul total al hormonilor tiroidieni este de obicei in Nivelul total al hormonilor tiroidieni este de obicei in intervalul de valori corespunzator tireotoxicozei intervalul de valori corespunzator tireotoxicozei necomplicate cu un FT4 crescut(probabil datorita necomplicate cu un FT4 crescut(probabil datorita scaderii legarii serice sub influenta factorilor scaderii legarii serice sub influenta factorilor declansatori ai crizei). declansatori ai crizei).
Obiectivele tratamentuluiObiectivele tratamentului ►ATS trebuie folosite pentru a reduce ATS trebuie folosite pentru a reduce
productia de hormoni tiroidieni,iar productia de hormoni tiroidieni,iar eliberarea de T3 si T4 trebuie blocata prin eliberarea de T3 si T4 trebuie blocata prin agenti de tipul iodului sau carbonat de agenti de tipul iodului sau carbonat de litiu. litiu.
►Blocarea efectelor concentratiei Blocarea efectelor concentratiei circulante excessive de T4 si T3. circulante excessive de T4 si T3.
►Tratarea decompensarii sistemice. Tratarea decompensarii sistemice. ►Tratarea factorilor declansanti. Tratarea factorilor declansanti.
► Doze mari de ATS sunt administrate p.o., pe sonda Doze mari de ATS sunt administrate p.o., pe sonda gastrica , sau daca este necesar ,intrarectal gastrica , sau daca este necesar ,intrarectal (Propiltiouracil sau Metiltiouracil 16 tablete in prima (Propiltiouracil sau Metiltiouracil 16 tablete in prima priza, apoi cate 4 tablete la 4-6 ore, sau Carbimazol priza, apoi cate 4 tablete la 4-6 ore, sau Carbimazol 12-24 tablete).12-24 tablete).
► Propiltiouracilul poate fi preferat deoarece are ca Propiltiouracilul poate fi preferat deoarece are ca actiune aditionala inhibarea generarii periferice de actiune aditionala inhibarea generarii periferice de T3 din T4. Deoarece formarea periferica a T3 este o T3 din T4. Deoarece formarea periferica a T3 este o sursa majora de hormon, PTU reduce mai rapid sursa majora de hormon, PTU reduce mai rapid nivelele circulante de T3 si astfel ajuta la nivelele circulante de T3 si astfel ajuta la recuperare. Administrarea de PTU initiaza terapia recuperare. Administrarea de PTU initiaza terapia pentru perioada postcriza si previne inbogatirea pentru perioada postcriza si previne inbogatirea depozitelor glandulare prin iod, a carui depozitelor glandulare prin iod, a carui administrare este de importanta imediata crescuta. administrare este de importanta imediata crescuta.
► Carbonatul de litiu se administreaza 600 mg p.o., Carbonatul de litiu se administreaza 600 mg p.o., apoi 300 mg de 3-5 ori pe zi.apoi 300 mg de 3-5 ori pe zi.
► Iodul poate fi administrat ca: Lugol 1ml i.v.(30 Iodul poate fi administrat ca: Lugol 1ml i.v.(30 picaturi sol. Lugol in 20 ml hiposulfit de sodiu 20% picaturi sol. Lugol in 20 ml hiposulfit de sodiu 20% sau in solutie glucozata 10%) la 8h sau INa 30 mg i.v. sau in solutie glucozata 10%) la 8h sau INa 30 mg i.v. sau IK 300 mg la 8h si intarzie acut eliberarea de sau IK 300 mg la 8h si intarzie acut eliberarea de hormoni din glanda tiroida.hormoni din glanda tiroida.
► PTU ar trebui administrat inaintea iodului pentru a PTU ar trebui administrat inaintea iodului pentru a inhiba sinteza de hormoni tiroidieni aditionali din inhiba sinteza de hormoni tiroidieni aditionali din iodul administrat.iodul administrat.
► Deoarece iodul blocheaza eliberarea de hormoni Deoarece iodul blocheaza eliberarea de hormoni tiroidieni preformati din glanda, administrarea sa nu tiroidieni preformati din glanda, administrarea sa nu trebuie intarziata sau omisa la pacientii cu trebuie intarziata sau omisa la pacientii cu tireotoxicoza severa daca ATS nu sunt disponibile tireotoxicoza severa daca ATS nu sunt disponibile imediat.imediat.
► Agentii de contrast orali colecistografici cum ar fi Agentii de contrast orali colecistografici cum ar fi ipodate(Oragrafin) sau acid iopanoic(Telepaque) in ipodate(Oragrafin) sau acid iopanoic(Telepaque) in doze de 1-2g , care inhiba conversia periferica a T4 doze de 1-2g , care inhiba conversia periferica a T4 in T3,pot reprezenta o abordare aditionala.in T3,pot reprezenta o abordare aditionala.
► Suprarenala poate fi limitata in abilitatea sa de a Suprarenala poate fi limitata in abilitatea sa de a creste productia de steroid in timpul tireotoxicozei.creste productia de steroid in timpul tireotoxicozei.
► Se administreaza hemisuccinat de hidrocortizon Se administreaza hemisuccinat de hidrocortizon 100mg i.v. din 6 in 6h sau dexametazona 8-16mg 100mg i.v. din 6 in 6h sau dexametazona 8-16mg pe zi sau prednisone 80-100mg pe zi.pe zi sau prednisone 80-100mg pe zi.
► Dozele farmacologice de steroizi deprima acut Dozele farmacologice de steroizi deprima acut nivelele serice de T3 la pacientii normali si la cei cu nivelele serice de T3 la pacientii normali si la cei cu boala Graves prin reducerea conversiei T4 la T3 si boala Graves prin reducerea conversiei T4 la T3 si prin inhibarea eliberarii glandulare, astfel fiind prin inhibarea eliberarii glandulare, astfel fiind sinergice cu iodul si ATS.sinergice cu iodul si ATS.
► Folosirea combinata de ATS, iod si dexametazona Folosirea combinata de ATS, iod si dexametazona restabileste concentratia serica de T3 in limitele restabileste concentratia serica de T3 in limitele normalului in 24 pana la 48 de ore normalului in 24 pana la 48 de ore
► In absenta insuficientei cardiace un agent β blocant In absenta insuficientei cardiace un agent β blocant trebuie administrat pentru antagonizarea trebuie administrat pentru antagonizarea aspectelor adrenergice mediate de actiunea aspectelor adrenergice mediate de actiunea periferica a hormonilor tiroidieni. periferica a hormonilor tiroidieni.
► Se administreaza Propranolol in doza de 40–80mg Se administreaza Propranolol in doza de 40–80mg p.o. la fiecare 6h sau 1-2mg i.v.sau alte p.o. la fiecare 6h sau 1-2mg i.v.sau alte antiadrenergice cum ar fi:Atenolol 25mg/8h sau antiadrenergice cum ar fi:Atenolol 25mg/8h sau Metoprolol 50mg/12h.Metoprolol 50mg/12h.
► Blocantii canalelor de calciu pot fi folositi la Blocantii canalelor de calciu pot fi folositi la pacientii cu bronhospasm cunoscut, cand β pacientii cu bronhospasm cunoscut, cand β blocarea este contraindicata (Verapamil i.v. 5mg).blocarea este contraindicata (Verapamil i.v. 5mg).
► Pot fi folosite antiaritmice standard, incluzand Pot fi folosite antiaritmice standard, incluzand digoxin dupa corectarea hipokaliemiei.digoxin dupa corectarea hipokaliemiei.
► Daca sunt indicate anticoagulantele datorita Daca sunt indicate anticoagulantele datorita fibrilatiei atriale trebuie avut in vedere faptul ca fibrilatiei atriale trebuie avut in vedere faptul ca pacientii tireotoxici sunt foarte sensibili la warfarina pacientii tireotoxici sunt foarte sensibili la warfarina
►Dializa poate inlatura hormonii tiroidieni Dializa poate inlatura hormonii tiroidieni circulanti. circulanti.
►Plasmafereza poate actiona similar, dar Plasmafereza poate actiona similar, dar cu dezavantajul pierderii proteinelor cu dezavantajul pierderii proteinelor serice.serice.
► Rasinile schimbatoare de ioni Rasinile schimbatoare de ioni administrate oral (20-30g/zi de administrate oral (20-30g/zi de Colestipol- HCl) pot capta hormonii in Colestipol- HCl) pot capta hormonii in intestine si preveni recircularea. intestine si preveni recircularea.
► Hiperpirexia trebuie tratata viguros. In cazurile Hiperpirexia trebuie tratata viguros. In cazurile usoare acetaminofenul poate fi suficient.usoare acetaminofenul poate fi suficient.
► Salicilatii ar trebui evitati datorita competitiei lor Salicilatii ar trebui evitati datorita competitiei lor cu T3 si T4 pentru legarea de TBG si TTR, astfel cu T3 si T4 pentru legarea de TBG si TTR, astfel crescand nivelurile de hormoni liberi circulanti. In crescand nivelurile de hormoni liberi circulanti. In plus, in doze mari, salicilatii cresc rata plus, in doze mari, salicilatii cresc rata metabolismului.metabolismului.
► Daca este prezenta insuficienta cardiaca sau Daca este prezenta insuficienta cardiaca sau congestia pulmonara sunt indicate diureticile. congestia pulmonara sunt indicate diureticile.
► La pacientii cu fibrilatie atriala raspunsul La pacientii cu fibrilatie atriala raspunsul ventricular rapid necesita blocare adecvata a ventricular rapid necesita blocare adecvata a conducerii nodale atrioventriculare. conducerii nodale atrioventriculare.
► Corectarea deshidratarii,dezechilibrelor Corectarea deshidratarii,dezechilibrelor electrolitice, suport nutritional, terapia cu O2.electrolitice, suport nutritional, terapia cu O2.
► Clorpromazina (25mg/4h) poate fi folosita pentru Clorpromazina (25mg/4h) poate fi folosita pentru tratarea starii de agitatie iar datorita efectelor tratarea starii de agitatie iar datorita efectelor sale de inhibare a termoreglarii centrale poate fi sale de inhibare a termoreglarii centrale poate fi folositoare in tratamentul hiperpirexiei.folositoare in tratamentul hiperpirexiei.
► Fenobarbital se poate folosi pentru sedare.Fenobarbital se poate folosi pentru sedare.► Antibioticele cu spectru larg trebuie folosite daca Antibioticele cu spectru larg trebuie folosite daca
se suspecteaza infectia.se suspecteaza infectia.► Tratamentul colapsului se va face prin reumplere Tratamentul colapsului se va face prin reumplere
vasculara,tonice cardiace si amine vasopresoare.vasculara,tonice cardiace si amine vasopresoare.
►Cand tratamentul este reusit inbunatatirea Cand tratamentul este reusit inbunatatirea apare in una sau doua zile, iar recuperarea apare in una sau doua zile, iar recuperarea intr-o saptamana. In acest timp iodul si intr-o saptamana. In acest timp iodul si dexametazona sunt retrase treptat.dexametazona sunt retrase treptat.
►Tratamentul antitiroidian trebuie continuat Tratamentul antitiroidian trebuie continuat pana cand eutiroidia este obtinuta, in pana cand eutiroidia este obtinuta, in momentul acesta fiind optima luarea unei momentul acesta fiind optima luarea unei decizii finale in privinta antitiroidienelor, decizii finale in privinta antitiroidienelor, chirurgiei sau terapiei cu Ichirurgiei sau terapiei cu I131131..
► Incidenta in scadere a crizei tireotoxice poate fi Incidenta in scadere a crizei tireotoxice poate fi atribuita metodelor inbunatatite de diagnostic si atribuita metodelor inbunatatite de diagnostic si tratament disponibile astazi.tratament disponibile astazi.
► In cele mai multe cazuri, tireotoxicoza este In cele mai multe cazuri, tireotoxicoza este recunoscuta inaintea aparitiei debilitatii extreme si recunoscuta inaintea aparitiei debilitatii extreme si este tratata prin masuri cu valoare terapeutica este tratata prin masuri cu valoare terapeutica predictibila.predictibila.
► Pacientii sunt adusi la eutiroidie de rutina inaintea Pacientii sunt adusi la eutiroidie de rutina inaintea operatiei sau tratamentului cu Ioperatiei sau tratamentului cu I131131. Sub terapia . Sub terapia actuala, folosind ATS, glanda are doar cantitati actuala, folosind ATS, glanda are doar cantitati minime de hormon stocat, in contrast cu glanda minime de hormon stocat, in contrast cu glanda iodizata ce era prezentata chirurgului in urma cu 6 iodizata ce era prezentata chirurgului in urma cu 6 decade. decade.
► Criza post operatorie, in trecut cel mai frecvent tip Criza post operatorie, in trecut cel mai frecvent tip de criza, acum a fost in mare parte eliminata. de criza, acum a fost in mare parte eliminata.
