1

Cresterea si dezvoltarea aparatului dentomaxilar

Ortodontia este ramura specifica a medicinei dentare care are ca si obiect studiul si supervizarea cresterii si dezvoltarii dentitiei si structurilor anatomice inconjuratoare, de la nastere pana la maturitate, incluzand toate masurile preventive si corective ale malpozitiilor dentare, utilizand metode mecanice si functionale menite sa restabileasca ocluzia normala si fizionomia corecta.,,

American Board of Orthodontics(ABO)

Obiective Cunoasterea : ->datelor de referinta privind

cresterea si dezvoltarea aparatului dento-maxilar;

->momentului optim de interventie; ->modului de a influenta favorabil

cresterea.

Tratamentul ortodontic se realizeaza prin :

mijloace mecanice

mijloace functionale (folosite pentru redirectionarea cresterii )

2

Definitii

Dezvoltarea reprezinta progresia spre maturitate (Todd). Mai poate fi definita si ca totalitatea evenimentelor secventiale naturale ce au loc intre fecundarea ovulului si maturitate. Cele mai importante aspecte ale dezvoltarii sunt cresterea, diferentierea celulara si morfogeneza.

Dupa Todd, procesul de crestere se traduce prin cresterea in dimensiuni. Mai poate fi definit si ca totalitatea modificarilor normale, cantitative ale materiei vii. In general cresterea se coreleaza cu cresterea in dimensiuni, dar exista cazuri in care cresterea rezulta din scaderea in dimensiuni, respectiv involutia (ex. timusul dupa pubertate). Cresterea reprezinta un aspect cantitativ al dezvoltarii biologice si se masoara in unitati de crestere pe unitatea de timp (centimetrii pe an, grame pe zi, etc.)

Studiul cresterii

Se realizeaza prin masuratori sau experimental. Exemple de masuratori sunt: antropometria, craniometria, masuratorile cefalometrice. Experimental, cresterea se poare studia prin : coloratii vitale, radioizotopi, radiografii inseriate cu implante.

Studiul Bjork Professor Arne Bjork a profesat 20 de ani inainte de a deveni cadru didactic-chairman al Orthodontic Department of the Royal College of Dentistry in Copenhagen.Ulterior, a lucrat 15 ani la studiul sau privind cresterea.

Studiul s-a bazat pe plasarea unor implante din titan ca repere in mandibula/maxilarul a 240 de copii, pe care i-a monitorizat anual. Prin suprapuneri ale radiografiilor de profil , a reusit sa demonstreze

3

caracteristici ale cresterii aparatului dento-maxilar: zonele de remodelare, directia de eruptie si modificarile din crestere. Conform studiului, elementele determinante in cresterea si dezvoltarea mandibulei sunt condilii. Daca proliferarea celulara are loc in zona posterioara a condilului, mandibula va creste si se va rota in directie anterioara.

Daca proliferarea celulara are loc in zona anterioara a condilului, mandibula va creste si se va rota in directie posterioara.

Dezvoltarea complexului maxilar

4

La maxilar primii centrii de osificare apar in saptamana a 7a. Creterea n lime se

realizeaz prin intermediul suturilor. Acestea sunt : 1. sutura nazo-maxilar; 2. sutura zigomatico-maxilar; 3. sutura zigomatico-temporal

!!! Osificarea maxilarului incepe usor mai tarziu decat a mandibulei.

Palatogeneza incepe la sfarsitul saptamanii a 5a si se termina in saptamana a 12 a intrauterin. Palatul se dezvolta din:

palatul primar palatul secundar

5

DEZVOLTAREA POSTNATALA A MAXILARULUI

Centrii de cretere ai maxilarului superior sunt:

1. Sutura incisivo-canin este activ pn la vrsta de 7 ani si asigur creterea antero-inferioar a poriunii anterioare a maxilarului;

2. Suturile maxilo-frontal, maxilo-malar i maxilo-palatin, asigur creterea maxilarului spre anterior i inferior. Ele sunt active pn la pubertate;

3. Sutura medio-palatin, asigur creterea transversal, fiind activ pn la 21 ani.

n afara acestor centrii, maxilarul mai crete i prin apoziie periostal, ndeosebi

n primul an de via.

Dezvoltarea mandibulei

Incepe in saptamana a 6a a vietii intrauterine si este de natura intramembranoasa si endocondriala. DEZVOLTAREA POSTNATALA A MANDIBULEI

Initial are loc o crestere in latime (l), ulterior cresterea se realizeaza in lungime (L), iar la final apare cresterea in inaltime (H).

Cresterea in latime se incheie inainte de varsta pubertatii. Dupa 12 ani, distanta intercanina inferioara nu mai creste. Diametrele transversale mai sufera usoare modificari pana la incheierea cresterii.

6

Cresterea in lungime se incheie la 14-15 ani(fete) si 18 ani(baieti). Pn la vrsta de 2 ani, creterea n zona anterioar este att cartilaginoas, prin dezvoltarea sincondrozei mentoniere, ct i desmal, la nivelul suturii mentoniere. Dup vrsta de 2 ani, singurul centru osteogenetic de cretere al mandibulei rmne cartilagiul condilian, dublat de importante fenomene de rezorbie i apoziie osoas att periostale, ct i dento-parodontale.

Cele dou oase mandibulare se formeaz rapid de-a lungul suprafeei superioare a corpului mandibular care conine dinii aflai n dezvoltare. n perioada prenatal, pe msur ce mandibula osoas continu s creasc, esutul conjunctiv fibros i cartilagiul simfizar unesc cele dou jumti de mandibul, servind apoi ca centru de cretere pn la vrsta de 1 an, cnd simfiza mentonier se calcific.

Unghiul mandibulei la natere este de 130o. Cresterea mandibulei are loc spre posterior, prin: 1. Apozitie (zona posterioara)

2. Resorbtie (zona anterioara) Corpul mandibular se alungete prin dezvoltarea condilian i rezorbie pe faa

anterioar, ct i pe faa intern a ramurii ascendente mandibulare. Aceasta permite creterea proceselor alveolare distal i ncadrarea corect a dinilor laterali.

nlarea corpului madibular se face i prin apoziie periostal pe faa lui inferioar.

Procesul alveolar mandibular se dezvolt transversal prin sutura mentonier pn la 7 ani, iar, n continuare, prin procese de rezorbie periostal pe faa intern i apoziie pe faa extern. Ligamentele dento-alveolare particip direct la echilibrarea relaiilor de ocluzie i modelarea proceselor alveolare.

Mandibula ca intreg se deplaseaza anterior si inferior. Dupa incheierea osificarii mandibulei, zona frontala si zona mijlocie nu mai cresc

in lungime. Existena i dezvoltarea proceselor alveolare este direct legat de prezena i

starea dinilor. Aa se explic lipsa proceselor alveolare n cazurile de anodonie total. Centrii de cretere ai mandibulei sunt:

1. Cartilajul condilian; 2. Marginea posterioara a ramului vertical; 3. Crestele alveolare.

7

Dezvoltarea ocluziei

Ocluzia dentar nu poate fi considerat o stare anatomic fix sau particular, ea urmnd s fie abordat ca un proces funcional schimbtor ce suport modificri i adaptri de-a lungul ntregii viei a omului.

Ocluzia dentar se refer la relaia intermaxilar, la modul n care arcada dentar mandibular intr n contact, n static i dinamic, cu arcada dentar superioar, n funcie de relaia reciproc a dinilor n cadrul fiecrui arc dentar (Throw). Dezvoltarea relaiilor intermaxilare n viaa intrauterin

nc n stadiul de embrion se stabilesc relaii inter-maxilare. Pe parcurs ele vor evolua, odat cu dezvoltarea embrionului i vor suferi numeroase modificri. Modificrile sunt dictate de dezvoltarea elementelor formatoare ale extremitii cefalice.

La nivelul celor dou maxilare exist poteniale biologice de dezvoltare diferite, cel de la nivelul maxilarului superior fiind mai puternic dect cel al mandibulei.

ntr-o prim etap, embrionul prezint o retrognaie mandibular. Aceast etap mai este denumit i stadiul prognat i apare n primele dou luni de via intrauterin.

Retrognaia mandibular se explic prin dezvoltarea mai accentuat a maxilarului superior, n sens antero-posterior n decursul primelor luni de via intrauterin. n aceast perioad nu exist separare

8

ntre cavitatea bucal i cea nazal, ele fiind ntr-o comunicare direct. n luna a III-a de via intrauterin se definete bolta palatin, ceea ce determin separarea cavitii bucale de cea nazal. n aceast perioad mandibula realizeaz o dezvoltare mai accentuat dect maxilarul superior, n aa manier nct l depete n sens antero-posterior, rezultnd prognaia mandibular sau stadiul progen.

Un stimul important care intervine n aceast etap este limba. nainte de formarea bolii palatine, limba este adpostit n cavitatea comun nazopalatin. Prin formarea palatului, limba va fi nevoit s se deplaseze n jos, n arcul mandibular. Datorit presiunilor puternice exercitate de limb pe faa intern a potcoavei mandibulare, se realizeaz prognaia => mandibula depete maxilarul. Presiunile limbii se vor atenua n momentul n care limba i va creea spaiul de care are nevoie.

Dup un timp, n ultimele luni de via intrauterin, se accelereaz dezvoltarea maxilarului superior i acesta depete din nou mandibula, rezultnd a 2-a etap a retrognaiei mandibulare sau al 2-lea stadiu de prognat.

Trecerea de la stadiu de progen la al 2-lea stadiu de prognat se face la intervale foarte variabile. Momentul trecerii de la un stadiu la altul este n legtur cu mrirea de ansamblu a cavitii bucale n raport cu masa lingual. Dezvoltarea relaiilor intermaxilare de la 0 6 luni

Dac n viaa intrauterin factorii care intervin n dezvoltarea aparatului dento-

maxilar sunt, n cea mai mare msur, genetici, dup natere, n aceast dezvoltare, au un rol deosebit o serie de factori generali i locali.

9

Prin urmare, relaia dento-dentar reprezint rezultanta interaciunii dinamice a:

factorilor scheletali;

factorilor dentari;

matricelor funcionale musculare, aflate sub influena factorilor genetici i a factorilor de mediu.

Relaiile dintre crestele alveolare

Postnatal, n creterea aparatului dento-maxilar alterneaz perioade de activitate deosebit de intense cu perioade de stagnare, n corcondan i legtur direct cu dezvoltarea general a organismului, dominat de sistemul neuro-endocrin.

Nou-nscutul prezint creste alveolare dispuse n capac de cutie, creasta maxilar circumscriind-o pe cea mandibular. Diferena dintre bolta palatin i crestele alveolare este redus. Crestele alveolare sunt acoperite de un periost fibros i dens fiind delimitate de bolta palatin printr-un an, anul palatin, i de regiunea labial i jugal prin anul labio-jugal.

Absena dinilor face ca mandibula s beneficieze de un mare grad de libertate a micrilor i s se apropie de maxilar.

10

Cel mai important factor funcional n aceast perioad, care influeneaz dezvoltarea aparatului dento-maxilar i n acelai timp i relaiile intermaxilare, este actul suptului.

Prin alimentarea pe cale natural a nou-nscutului se asigur o dezvoltare

armonioas a tuturor elementelor aparatului dento-maxilar (modelarea bolii palatine, dezvoltarea muchilor masticatori, orbiculari, dezvoltarea micrilor mandibulare).

Buzele sugarului realizeaz priza mamelonului, urmnd apoi priza acestuia ntre arcada superioar i limb. Micrile mandibulare de propulsie i retropulsie favorizeaz exprimarea laptelui matern i conducerea acestuia spre faringe. Limba ia forma unui jgheab prin care se scurge laptele direct n esofagul deschis (fr a fi nevoie de nchiderea orificiului laringian). Astfel, sugarul poate respira n timpul suptului.

La sugar, predomin contracia ritmic a muchilor propulsori retropulsori i orofaciali, ceea ce duce la realizarea primei mezializri a mandibulei sau prognatismul nou-nscutului.

Odat cu propulsia mandibulei se realizeaz i schimbarea poziiei ei fa de baza craniului i fa de maxilar.

Alimentaia artificial i modalitile prin care aceasta se realizeaz, implicnd absena actului de propulsie i, mai mult, blocarea mandibulei n cretere, stau la baza retrognaiilor mandibulare.

n privina rolului alimentaiei n actul de mezializare al mandibulei, opiniile sunt divergente. Unii autori cosider c exist diferen ntre copiii alimentai natural i cei alimentai artificial, pe cnd alii nu.

Interesul privind starea viitoarei ocluzii trebuie dirijat ctre cunoaterea raporturilor crestelor alveolare din regiunea frontal, unde pot s apar de timpuriu semne ale unor anomalii greu de stpnit prin tratament.

11

Studiind raporturile crestelor alveolare pe nou-nscui, Schwarz descrie dou

tipare constituionale: 1. cand apare un decalaj de 3-4 mm i 2. cand platoul alveolar superior l acoper pe cel inferior n capac de cutie.

n cursul primului an de via, crestele alveolare se lesc i se nal datorit dezvoltrii mugurilor dentari. Declanarea erupiei dinilor temporari marcheaz nceputul dezvoltrii ocluziei dentare propriu-zise, care va continua pe parcursul dezvoltrii copilului, fiind toat viaa ntr-o continu shimbare. Dezvoltarea relaiilor intermaxilare de la 6 luni 2 ani

Declanat la 6 luni de via postnatal, erupia dentar se desfoar ntr-un interval ciclic cu media de 6 luni, terminndu-se dup 30 de luni. Dinii erup mai nti pe mandibul i apoi pe maxilar, unica excepie fiind incisivul lateral superior care erupe naintea celui inferior.

Aceste relaii, ns, se vor modifica odat cu erupia primilor molari deciduali care vor produce prima nlare de ocluzie.Erupia caninilor i a molarilor secunzi perfecteaz nlarea de ocluzie, ncheind dezvoltarea ocluziei temporare aproximativ n jurul vrstei de 2 - 3 ani.

12

Dezvoltarea relaiilor intermaxilare de la 3 5 6 ani

De la 2 -3 la 5 ani, maxilarele, alveolele i dinii se vor armoniza i adapta n cadrul funciilor, constituindu-se o stare de echilibru morfofuncional a dentaiei temporare, n absena factorilor generatori de dezechilibre, cum ar fi: caria circular, obturaii incorecte, extracii dentare.

Creterea arcadei n dentaia temporar este redus. Arcadele dentare pot fi, dup datele lui Bouyssou:

-> Spaiate, tipul A i -> Nespaiate, tipul B

La mandibul:

trem mai mare precanin mandibular exprim tendina de mezializare a arcadei inferioare;

trem postcanin anticipeaz, alturi de relaii ocluzale molare de tip adult, o tendin de mezializare a arcadei superioare.

13

La maxilar:

trem mare precanin relev tendina la mezializare a arcadei dentare maxilare;

trem postcanin distalizarea arcadei. Importante reglri ale relaiilor intermaxilare i ocluzale au loc n plan sagital i vertical. Ele se manifest prin reducerea spaiului de inocluzie sagital i a gradului de supraacoperire. Prin fenomenul atriiei dentare are loc o reducere volumetric natural a dintelui, prin uzura suprafeelor incizale, ocluzale i aproximale ale dinilor.

Datorit acestui fenomen au loc: o A doua mezializare a mandibulei;

o Schimbarea raporturilor verticale ocluzale de la 1/2 la 1/3 sau la ocluzia

cap la cap;

o Ajustrile n cadrul arcului dentar, alturi de noua poziie a mandibulei, fac ca planul postlacteal (cu rol decisiv n relaia ocluzal a molarului prim) s treac de la relaia de treapt distalizat la linie dreapt sau treapt mezializat;

o Reuete s nving obstacolele morfologice sa funcionale. Dezechilibre sau semne de viitoare dezechilibre A. De la 5 la 6 ani, arcada dentar va trece n mod normal, datorit erupiei primului molar permanent, de la form de semicerc ctre semielips, form pe care o va perfecta erupia grupului incisivo-canin. Apariia unor forme de arcad modificat, globale sau n

14

sectoare, cum ar fi arcada n form de V, cu deplasarea n vestibulo-poziie a zonei incisivo-canine, este un semn timpuriu al unei compresiuni de maxilar sau al unei protruzii maxilare, n contextul unor obiceiuri viciioase sau disfuncii. B. Ocluzia adnc, forma acoperit sau n capac de cutie, se supravegheaz pentru o evoluie identic n dentaia permanent, fr ns ca aceasta s fie o regul. Ocluzia adnc cu inocluzie sagital - este semnul cert al unei evoluii ctre ocluzia distalizat n dentaia permanent. C. Ocluzia cap la cap ,neasociat cu un grad de inocluzie sagital, este interpretat greit ca o stare normal (Hotz), dac din relaia de postur nu se obine o retropulsie mandibular. D. Ocluzia deschisa, produs prin interpoziii, reine atenia pentru tratament etiologic (reeducare, decondiionare), pn cnd dinii permaneni ajung n cursul erupiei n faza funcional. Deii incongruenele dento-alveolare prin nghesuire nu anun o situaie identic n dentaia permanent, ele trebuiesc supravegheate n timpul evoluiei. E. Absena atriiei dentare este semnul de alarm pentru viitoarele ocluzii distalizate, ocluzii intercalate, angrenaje inverse, pante de conducie forat, etc.

!!! Comportamente musculare anormale(tip propulsie sau lateralitate mandibular), dezechilibre de tipul pseudoprognatismului mandibular,laterodeviaiilor mandibulare, ocluziilor ncruciate, ntretin i agraveaz anomaliile morfologice deja existente. Dezvoltarea relaiilor intermaxilare n dentiiile: mixt i permanent

Erupia dinilor permaneni, ca i a celor temporari, se desfoar n contextul creterii i al dezvoltrii oaselor maxilare, al dezvoltrii somato-psihice generale a copilului pe o durat de 12 13 ani, timp n care etape dinamice alterneaz cu etape de modelare, finalizndu-se n ocluzia dentaiei permanente, echilibrat sau dezechilibrat. Prima perioad (erupia grupului incisiv-molar) Incisivii centrali inferiori

15

Erup n poziie lingual fa de cei temporari. Ei sunt mai voluminoi fa de acetia din urm, solicitnd mai mult spaiu pentru alinierea pe arcad. Dar,n momentul erupiei, incisivii inferiori execut o micare ctre vestibular, sub aciunea muchiului limbii, mrindu-se astfel perimetrul arcadei. Acest

proces, alturi de creterea vertical alveolar, contribuie concret la reglarea incongruenei dento-alveolare, conferindu-i astfel caracterul de anomalie tranzitorie. Incisivii centrali superiori

Erup cu un ax de nclinare mai mare dect cei temporari. Aceast realitate are o dubl semnificaie: n primul rnd rezolv problema de spaiu (arcul arcadei fiind mai mare) i, n al doilea rnd, reduce gradul de supraacoperire frontal.

Un element important este erupia incisivilor centrali cu o nclinare uor distal, ce determin apariia unui spaiu interincizal superior diastema care trebuie interpretat ca un beneficiu adus de ctre procesele de cretere reglrilor ocluzale, n condiiile absenei interferenelor de tipul frenului inserat pe creast, sept osos, formaiuni atavice, etc.

Acest spaiu reprezint rezerva pentru alinierea caninului permanent i a molarului de 12 ani. Erupia molarilor primi (de 6 ani)

Erupia primilor molari permaneni reprezint un moment important n reglarea tridimensional a arcadei dento-alveolare i a ocluziei dentare. i acest tip dentar reclam spaiu, ntruct ntreaga evoluie n maxilar se face n funcie de creterea maxilar. Iniial, mugurii molarilor primi superiori sunt orientai ctre distal, ocluzal i oral, iar cei mandibulari se gsesc sub marginea anterioar a ramului ascendent al mandibulei.

16

Creterea osoas are loc prin apoziie retrotuberozitar i rezorbia ramului ascendent al mandibulei. Concomitent cu aceast cretere osoas, molarii primi permaneni efectueaz micri de deplasare intramaxilar, strbtnd osul i ajungnd s ia forma a dou platouri acoperite de mucoasa gingival.

Dup erupia mucoas, calea primului molar este trasat de planul postlacteal:

planul postlacteal n linie dreapt ofer raportul cuspid la cuspid al molarului prim;

planul postlacteal n trept mezial, ofer raportul cuspid n anul intercuspidian;

planul postlacteal n treapt distal, conduce la o relaie ocluzal distalizat a molarului prim.

Incisivii laterali inferiori

Erup dup incisivii centrali superiori sau n acelai timp, de regul n poziie lingual fa de predecesori, reclamnd spaiu. Apare astfel incongruena dento-alveolar cu caracter tranzitoriu sau tendina la permanentizare.

Incisivii laterali superiori

17

Erup ntr-o poziie uor palatinal, suprapunndu-se ntr-o distorotaie peste centrali. Pe msur ce incisivul central migreaz ctre planul ocluzal, incisivul lateral va evolua spre vestibul. Orientarea n labioversie, cu uoar rotaie a incisivului lateral, este expresia care o are rdcina incisivului lateral cu mugurele caninului permanent.

A doua perioad (erupia grupului premolar-canin-molar)

Corespunde schimbrii dinilor deciduali prin nlocuitorii lor permaneni n zona de sprijin. Etapa debuteaz prin apariia primului intermediar permanent (canin sau premolar) i se ncheie prin apariia molarului secund permanent sau molarului de 12 ani. Perioada este critic datorit ritmului schimbrilor care se produc i a multitudinii de factori care intervin.

Starea de echilibru a ocluziei dentare n evoluie este dependent de:

timpul, secvena i componenta mezial de erupie a fiecrui tip dentar;

raportul optim ntre dimensiunea dinilor i spaiul disponibil

obinerea ocluziei neutrale cu un consum minim de spaiul disponibil;

tiparul de cretere facial;

activitatea echilibrat a matricelor funcionale.

18

Interesul pentru secvena de erupie rezult din importana pe care aceasta o are pentru reglrile ocluzale. Astfel, n condiia unui spaiu inadecvat, se vorbete despre secvena favorabil sau nefavorabil. Reglrile care au loc au la baz raportul dintre mrimea dinilor deciduali i permaneni pe maxilar i mandibul:

- la maxilar: M1 = P1 i M2 >P2 ; C temp < C per; - la mandibul: M1 P1 i M2 > P2 ; C temp < C per;

Evoluia molarului secund pe arcade. Eruptia molarului secund va determina

inchiderea spatiilor inca existente, cu cnstituirea punctelor de contact interdentare. El erupe posterior de molarul de 6 ani, initial pe mandibula si ulterior pe maxilar.

19

Mecanisme de influentare a cresterii

Inhibarea cresterii maxilarului in anomaliile de clasa a II a; Inhibarea cresterii mandibulei in anomaliile de clasa a III a; Expansiune maxilara/mandibulara in vederea obtinerii spatiului pe

arcada.

20

Dezvoltarea functiilor orale RESPIRAIA

La natere, pentru a asigura respiraia nou nscutului, trebuie s se stabileasc imediat calea aerian i s se menin liber. Pentru a deschide calea aerian, mandibula trebuie poziionat n jos i limba deplasat n sus i n jos,

departe de peretele faringian posterior. Aceast poziie permite aerului s intre pe nas de-a lungul faringelui i s ajung astfel n plmni.

Nou-nscutul prezint urmtoarele particulariti morfofuncionale la nivelul aparatului respirator:

a. prima respiraie, aprut n primele 10 secunde dup expulzie, este declanat prin stimularea centrilor respiratori de ctre un complex de modificri biologice induse de ntreruperea circulaiei feto-placentare;

b. prezena lichidului alveolar care se va resorbi ulterior; c. prezena surfactantului pulmonar, amestec de fosfolipide i proteine

secretat de celulele tip II ale stratului endoalveolar, tapeteaz cile respiratorii, reducnd posibilitatea colabrii alveolare pulmonare;

d. imaturitatea reglrii nervoase a respiraiei, ritmul respirator fiind neregulat, frecvena respiratorie este de 60 respiraii/minut n primele zile, scznd apoi sub 40 respiraii/minut.

Noul-nscutul respir obligatoriu pe nas i nu poate supravieui dac calea nazal este blocat la natere. Mai trziu respiraia pe gur devine fiziologic posibil.

Pe parcursul vieii, nevoile respiratorii pot afecta baza postural de la care ncep activitile orale.

Pentru a respira, nou-nscutul mpinge mandibula n jos i limba nainte, pentru a permite ptrunderea aerului.

Micrile respiratorii sunt exersate nc din uter, dei bineneles plmnii nu realizeaz inflaia.

DEGLUTIIA

Odat calea aerian stabilit, urmtoarea prioritate fiziologic a nou-nscutului este alimentaia (suptul, obinerea laptelui i transferul lui n sistemul gastro-intestinal).

21

Deglutiia apare nc din perioada intrauterin(n ultimele luni nainte de natere). Ftul nghite lichid amniotic,factor foarte important pentru activarea sistemului imunitar. Deglutiia nou-nscutului

Alimentarea natural sau suptul la sn se caracterizeaz prin micri ritmice: de nfundare i umflare a obrazului; de ridicare i coborre a hioidului; de propulsie i retropulsie a mandibulei; ale limbii; de nclinare sau extensie a capului; strngere i relaxare a sfincterului labial.

Deglutiia nou-nscutului se realizeaz n felul urmtor: capul este n extensie; limba este alungit i situat jos pe planeul bucal; maxilarele sunt deprtate; buzele ncojoar strns mamelonul; mandibula este protrudat; n timpul funciei, contracia ritmic a muchilor faciali i ai limbii

ajut la stabilizarea mandibulei. Mecanismul suptului cuprinde dou micri, una de succiune, care necesit

realizarea unui vid n cavitatea bucal, alta de presiune care const din aciunea de exprimare a laptelui din mamelon.

Ductele lactifere ale mamelelor sunt nconjurate de muchi netezi, ale cror contracii mping laptele spre exterior. Pentru a obine laptele, nou-nscutul stimuleaz musculatura neted, care se contract i astfel laptele este vrsat n gura lui. Acest lucru se realizeaz prin succiune, ce const n micri mici ale buzelor (reflex nscut al nou-nscutului). Nou-nscutul duce limba nainte, prinznd mamelonul ntre ea i creasta alveolar superioar. Partea dorsal a limbii formeaz un jgheab prin care laptele curge spre faringe, ajutat de contraciile muchilor linguali. Buzele asigur nchiderea etan a cavitii bucale.

n acest timp, maxilarele sunt deprtate avnd limba aezat n partea anterioar, iar n prile laterale se interpune mucoasa jugal i musculatura obrazului. n repaus, crestele maxilare, fiind foarte puin dezvoltate, permit ptrunderea limbii ntre cele dou maxilare, meninndu-le deprtate.

Contactul limb buz inferioar este att de comun la nou nscui nct apare i n repaus, fiind deseori posibil ca printr-o uoar deplasare a buzei, vrful limbii s urmeze buza ca i cum ar fi lipite.

22

Reflexul de succiune i reflexul de deglutiie al nou-nscutului dispar n mod normal n cursul primului an de via. Avantajele suptului la sn:

Asigur creterea aparatului dento-maxilar; Solicit muchii masticatori; Activitatea muscular determin dezvoltarea echilibrat i proporional a

elementelor osoase pe care se inser; Micrile ritmice ale limbii fac ca ea s aibe rolul unei pompe aspiratoare-

respingtoare pentru jetul de lapte din mamelon; Micrile ritmice ale limbii au repercursiuni directe i asupra debitului

sanguin din mucoasa boltei palatine i a foselor nazale; Limba, stimuleaz funcia osteogenetic de cretere a suturii incisivo-canine

i intermaxilare, bolta dezvoltndu-se normal n lime i lungime; Sunt antrenai i se echilibreaz aciunea grupelor musculare antagoniste,

care vor fi ulterior solicitate n cazul alimentaiei mixte. Alimentaia prin biberon a sugarului determin adaptarea contraciilor musculare

corespunztor noilor condiii. Buzele nu mai nchid ermetic fanta labial, pentru c nu este necesar, deoarece laptele curge singur prin greutatea lui. Orbicularii buzelor nu sunt solicitai, nu se mai antreneaz, iar dezvoltarea lor deficitar se va manifesta mai trziu prin hipotonia buzelor.

De asemenea, nu au loc nfundarea i umflarea obrajilor, nefiind nevoie de o

presiune oral, care s aspire laptele i, n consecin buccinatorul, se va dezvolta insuficient, va fi hipoton i cu for de contracie redus.Micrile de ridicare i coborre ale hioidului efectuate de muchii suprahioidieni i ridictori ai mandibulei nu mai sunt

23

necesare, laptele din biberon curgnd singur, fr s fie obligatorie o presiune negativ aspiratorie n cavitatea bucal.

Lipsa de solicitare a grupelor musculare antagoniste se repercuteaz asupra dezvoltrii insuficiente a mandibulei n raport cu maxilarul i arcadele alveolare superioare. Nu se mai efectueaz propulsia i retropulsia mandibulei pentru c nu mai este necesar presarea mamelonului prin mentonul sugarului. Va rezulta o dezvoltare deficitar a mandibulei n aceast perioad cnd are loc o cretere intens.

Cnd sugarul este hrnit cu biberonul, vrful limbii se modeleaz n jgheab pentru a asigura trecerea uoar a lapelui spre faringe. n aceast situaie, vascularizaia boltei palatine i centrele ei osteogenetice nu mai sunt stimulate i dezvoltarea nu se mai realizeaz armonios. Se ajunge la formarea unei bolte adnci, ogival iar planeul oaselor nazale este ngustat, perturbnd respiraia nazal Dezavantajele alimentrii artificiale a sugarului:

Micrile de propulsie sunt reduse pentru c laptele curge uor n cantitate mai mare;

Aerofagia, adic ingestia mpreun cu laptele a unei cantiti de aer; Reducerea secreiei salivare; Insalivarea insuficient a laptelui i tulburri de digestie; Prin absena stimulilor funcionali de propulsie a mandibulei se perturb

dezvoltarea mandibulei i se pericliteaz aezarea corect a primelor elemente dentare;

Se pot constitui disfuncii n dezvoltarea ADM cu repercursiuni asupra dezvoltrii generale a copilului.

Deglutiia tranziional

n jurul vrstei de 6 luni, odat cu erupia incisivilor se modific treptat comportamentul limbii: limba ia o poziie mai posterioar (n spatele incisivilor), se lete, poriunile laterale ptrund ntre crestele celor dou maxilare, nc edentate. n timpul deglutiiei, limba rmne n spatele incisivilor, buzele se nchid, au loc contracii ale muchilor mimicii.

n timpul erupiei caninilor i molarilor temporari, limba n repaus, ptrunde ntre arcadele dentare n regiunile laterale, contribuind la fixarea unei poziii mandibulare, deci se schieaz inocluzia fiziologic. Stadiul tranziional dureaz de la 6 luni pn la aproximativ 2 ani. Deglutiia adultului

Deglutiia de tip adult este o deglutiie cu arcadele n contact. Deglutiia decurge n trei etape sau timpi: timpul bucal, timpul faringian i timpul esofagian.

24

Timpul I - bucal - al deglutiiei

Este un timp voluntar, dureaz 1 secund i const din transportarea bolului alimentar din cavitatea bucal n faringe prin micri coordonate ale limbii, palatului moale, mandibulei i complexului hioidian. Timpul I al deglutiiei se schimb cu vrsta.

Timpul II faringian al deglutiiei Timpul faringian al deglutiiei este scurt (1 secund), autonom. Contactul alimentelor cu diverse pri ale gurii i faringelui declaneaz o succesiune de reflexe care au drept scop asigurarea condiiilor pentru ca bolul alimentar s coboare n esofag i s nu ptrund n laringe sau nazo-faringe.

Timpul III esofagian al deglutiiei Timpul esofagian ncepe cu deschiderea orificiului superior al esofagului, prin mobilizarea nainte a peretelui anterior i iniierea unei unde peristaltice.n poriunea cervical a esofagului care are muchi striai, deplasarea bolului se face foarte rapid (1 secund). n poriunea toracic a esofagului (alctuit din fibre musculare striate i netede), deplasarea se face mai lent :1,5 2 secunde. n poriunea inferioar, esofagul este alctuit numai din musculatur neted, iar deplasarea dureaz 3 secunde. n total timpul esofagian al deglutiiei dureaz 6 7 secunde. Orificiul cardia se deschide reflex, lsnd bolul alimentar s treac n stomac.

Zonele reflexogene cele mai sensibile sunt reprezentate de: Mucoasa pilierilor anteriori; Peretele posterior al faringelui; Stlpii posteriori ai amigdalelor; Baza limbii;

25

Lueta; Palatul moale.

MASTICAIA

Masticaia este etapa mecanic a digestiei bucale i se desfoar ca un act reflex

cu control voluntar. n masticaia voluntar impulsul micrii de coborre-ridicare a mandibulei pleac

din circumvoluia precentral a lobului frontal spre celulele Betz (primul neuron motor) i de aici n nucleul masticator coordonator din punte, care declaneaz micarea de coborre-ridicare a mandibulei.

n masticaia reflex, impulsurile stimulatoare din diferite zone reflexogene ale cavitii bucale ce iau contact cu alimentele, trec prin primul neuron senzitiv al ganglionului Gasser, de unde prin axonii acestuia descind n neuronul motor protuberanial, care declaneaz coborrea mandibulei.

Se descriu patru tipuri de masticaie: a. Tipul toctor, la care predomin micrile de coborre-ridicare ale

mandibulei; b. Tipul frector (diductor), la care predomin micrile de lateralitate; c. Tipul propulsor, la care predomin micrile de propulsie-retropulsie, fiind

prezent la copii pn n jurul vrstei de 6 ani; d. Tipul mixt, cel mai des ntlnit, unde apar toate tipurile de micri.

La om, funcia masticatorie ncepe s se desfoare o dat cu formarea arcadelor dentare temporare.

26

Pn la vrsta de 6 ani la copil, predomin micrile de propulsie-retropulsie ale mandibulei. Dup cea de a doua nlare a ocluziei (erupia molarilor primi permaneni), overbite-ul realizat de frontali blocheaz micrile de propulsie ale mandibulei. Toate componentele ADM ncep s se adapteze la noile dimensiuni i reliefuri ale arcadelor dentare i la o alimentaie heterogen, care necesit contracii musculare mai ample i mai energice.

Tipul de masticaie al adultului este diferit de cel al copilului. Adultul:

- deschide cavitatea bucal direct n jos, - mic lateral mandibula, - aduce dinii n cotact.

Copilul: - i mic mandibula lateral n timpul deschiderii cavitii bucale.

Aceast tranziie n modul de masticaie apare odat cu erupia caninilor permaneni, la vrsta de 12 ani. Interesant este faptul c, adulii care nu prezint o funcie normal a caninilor datorit unei guri cu deschidere permanent mare, pstreaz modul juvenil de masticaie. La adult, Murphy descrie ase etape ale masticaiei:

1. faza pregtitoare alimentul poziionat pe limb, mandibula se deplaseaz de partea lucrtoare. Autorul constat o deviaie a mandibulei spre partea nelucrtoare, nainte ca ciclul masticator s nceap.

2. faza de contact cu alimentele se caracterizeaz prin ezitare de moment n micare. Aceast pauz se datoreaz stimulrii receptorilor senzitivi de vscozitate aparent a alimentului i probabil de presiunea transarticular legat de mestecare.

3. faza de golire alimentul este frmiat, printr-o schimbare de direcie mandibular, dar fr ntrzieri.

4. faza de contact caracterizat prin schimbare de direcie. 5. faza de scrnire coincide cu transgresia molarilor mandibulari pe antagoniti. 6. faza terminal.

FONAIA

Maturizarea funciei orale poate fi caracterizat, n general, ca urmnd un gradient dinspre anterior spre posterior.

La natere, buzele sunt relativ mature i capabile de o activitate eficient de succiune, n timp ce structurile posterioare ale limbii sunt nc imature. Pe msur ce

27

timpul trece, este necesar o activitate mai intens a prii posterioare a limbii i de micri mai complexe ale structurilor faringiene.

Principiul maturizrii dinspre anterior spre posterior este foarte bine ilustrat n achiziia limbajului. Primele sunete verbale sunt cele bilabiale sau fonemele labiale: M, P, B (de aceea copilul rostete pentru prima dat cuvinte ca: mama, papa). Mai trziu, apar consoanele date de vrful limbii linguale : T, D. Sunetele uiertoare S, Z care necesit o poziie a vrfului limbii apropiat de palat, dar nu n contact cu acesta, apar mult mai trziu, iar ultimul sunet R, ce necesit o poziie precis a zonei posterioare a limbii, de obicei nu apare dect dup vrsta de 4-5 ani.