Coxartroza

DefinitiiArtroza boala neinflamatorie a articulatiilor mobile caracterizata clinic prin durere, limitarea mobilitatii si marirea de volum a articulatiei si anatomopatologic prin alterarea structurii cartilajului articular cu leziuni eroziv distructive si a structurii osului subcondral cu scleroza sa si formarea de chisturi osoase si osteofiteCoxartroza afectarea cronica degenerativa a articulatiei soldului, aparind in conditii etiologice variate dar avind acelasi efect final deformarea invalidanta a articulatiei

IstoricHunter Atlasul anatomic prima mentiune 1759Cruveilhier uzura cartilajului, condensarea osoasa, osteofitozaColles aspectul neinflamator (morbus coxae senilis)Adams rolul vascularizatiei si prezenta bolii la tineri (morbus coxae juvenilis)Redfern transformarea cartilajului hialin in fibrocartilaj (1850)Nichols si Richardson degenerarea cartilajului = leziunea esentiala (1909)Pommer si Lang uzura cartilaginoasa este consecinta solicitarilor mecanico-functionale exagerate

GeneralitatiFrecventa 3-6 % din populatia peste 55 aniBilateral 45 50%Femei > barbatiGonartroza/coxartroza = 2/1Debut clinic:>60 ani coxartroza primitiva

EtiologiaNecunoscutaFactori favorizanti:Senescenta (>55 ani 80% leziuni Rx)SexulB artroza monoarticulara, posttraumatica, 50 ani (obezitate, hiperlaxitate, HTA)EreditateaRasa rara la rasa galbenaFactori metebolici dieta hiperlipidicaFactori endocrini acromegalie, diabet, menopauza, obezitateFactori vasculariFactori mecanici foarte importanti

Clasificare etiologicaCoxartroza primitivaCauzate de factori generali necunoscuti>60 aniFrecvent bilateraleRx forme centraleCoxartroza secundaraCauzate de factori localiUni- sau bilateraleAspecte Rx variate

Coxartroze secundareConsecutive alterarii staticii articulare:Malformatii coxofemurale congenitaleDLSCoxa valga subluxansCoxa vara congenitalaProtruzia acetabularaAnteversia exagerata a colului femuralDisplazia poliepifizara (Morquio)Malformatii coxofemurale dobinditeSechele de epifizioliza esentialaSechele ale osteocondritei juvenile (Legg-Calve-Perthes)TraumatismeBoala PagetNACF (idiopatica, medicamentoasa, traumatica)

Coxartroze secundareIn absenta alterarii staticii articulare:Coxite infectioase subacute sau croniceCoxite reumatismale (PAR, SA)Condromatoza solduluiSinovite secundare hemartrozelor (hemofilie, traumatisme)

Anatomie patologicaMacroscopicCap femural deformat (in maciuca)Capital dropOsteofitoza in coroanaTurtire polara superioaraCartilaj cu luciu pierdut, galben-opac, rugos, inelastic (datorita edemului)Subluxatie progresivaPseudochiste (geode)

Anatomie patologicaMacroscopicCotil afectat in oglinda (De Marneffe)zona portanta osteocondensare (conul de presiune Trueta)cotil plat, largit, in farfurie cu cap subluxat si fund dublugeode in oglinda kissing cystsuzura cartilaginoasaosteofite marginale (pericotiloidiene)

Anatomie patologicaCartilajulSuprafata neomogena, fragmentata, fisurata, ulcerataEvolueaza spre expunerea osului subcondralEdematiat, consistenta moaleGalben opac, lucios

Anatomie patologicaLeziuni osoase:Necrobioza osteocitului (oncoza)Zona portanta: Remaniere (resorbtie osteoclastica si apozitie de lamele osteoide condensare trabeculara os compact cu structura pseudohaversianaMicrofisuriPetrificari precipitare de saruri de Ca in substanta fundamentala si in osteocit

Anatomie patologicaOsul subcondralOsteoscleroza (cresterea densitatii)Prin formarea de noi straturi pe trabeculele existenteMai accentuata in zonele de presiune maximaChisturi osoaseUneori precede osteosclerozaContin tesut mixoid, fibros sau cartilaginos

Anatomie patologicaOsteofiteleProliferari osoase, fibroase sau cartilaginoaseAcoperite de cartilaj hialinLocalizareLa limita dintre cartilaj si os osteofit marginalDe-a lungul insertiei capsulei osteofit capsularIntraarticular osteofit centralIn zona de descarcareinfero-mediala - capital drop (tte coule)supero-laterala mai putin intinsaIn centrul cotilului fund dublu

Anatomie patologicaCapsula articularaIngrosata si aderenta la osSinovialaModificari inflamatoriiIngrosata hipervascularaLichid sinovialredus, vascozitate , mucina , proteine Vascularizatiainitial staza venoasa in zona portanta angorjare fibroza medulara fibroza ischemica (De Marneffe)

Forme clinico-radiologice1. Coxartroza primitivaFrecvent bilateralaF>B, virsta >60 aniRxPensare interliniu articularScleroza subcondralaGeodeOsteofitoza capitala si acetabulara

Forme clinico-radiologice2. Coxartroza secundara DLSCea mai frecventa coxartroza secundara (25%)Adesea bilateralaDebut precoce (decada a III-a)F/B = 5Clinic RoI limitata, Abd bunaRxPensare polara superioaraScleroza in zona de sprijinOsteofit capital inferior (capital drop)Osteofit fund acetabul (fund dublu)

Forme clinico-radiologice3. Coxartroza secundara epifiziolizeiBilaterala in 40% din cazuriDebut precoce (decada a III-a)RxAP marginea superioara a colului dreapta sau usor convexaProfil alunecarea posterioara a capului (Lauenstein)

Forme clinico-radiologice4. Coxartroza secundara protruziei acetabulareAdesea congenitala, mai rar dobindita (coxita reumatismala, osteoporoza)Debut in decada a V-VI-aF>B, adesea bilateralaClinic limitare precoce a abductieiRxPensare articulara centralaInfundarea cotilului (capul femural si fundul cotilului depasesc linia ilio-ischiatica)Condensarea fundului cotilului fara imagine de fund dubluOsteofitoza circulara la baza capului

Forme clinico-radiologice5. Coxartroza secundara osteocondritei5% din coxartrozele secundareSecundara maladiei Legg-Calve-Perthes sau reducerii luxatiei congenitaleEvolutie spre coxa planaDebut precoce (decada a III-a)RxCol scurt, turtit (coxa plana)

Forme clinico-radiologice6. Coxartroza posttraumaticaSecundara deformarii extremitatilorFractura sprincenei acetabulareFractura fundului de cotilFractura pertrohanetriana cu consolidare in coxa varaSecundara necrozei osoase posttraumaticeLuxatie coxo-femurala traumaticaFractura col femural

Forme clinico-radiologice7 Coxartroza secundara NACFIdiopatica (cea mai frecventa)Frecventa la B, decada a V-aFrecvent bilaterala (boala Chandler)PosttraumaticaMedicamentoasa (glucocorticoizi)RxDensificare polara superioara cap femuralInfundare cu denivelarea conturuluiFara pensare interliniu

Forme clinico-radiologice8. Coxartroze secundare bolilor inflamatoriiArtrite infectioase (TBC, artrite piogene)Artrite reumatismale (SA, PAR)RxPensare articulara uniformaOsteoporoza regionalaContur sters al interliniului

Forme clinico-radiologice9. Coxartroza secundara coxa varaCongenitala, mai rar dobinditaSurmenaj articular polar superior prin tulburari de staticaInsuficienta fesier mijlociuRxMicsorarea unghiului cervico-diafizar (frecvent spre 90 grade)Pensare polara superioaraOsteofitoza acetabul si cap femural

DiagnosticAnamneza antecedenteDLSBoala LCPTraumatisme (fracturi, luxatii)Corticoterapie prelungitaBoli metabolice obezitate, diabet, gutaOcupatie sedentarism, profesie presupunind ortostatism prelungit

DiagnosticDebutulInsidios, evolutie lenta, progresivaDurere inghinala, moderata, intermitenta, iradiata in genunchi, accentuata de efortDurata 6 luni 3 ani

DiagnosticPerioada de stareDurereaLocalizate la baza triunghiului Scarpa, retrotrohanterian sau fesier, iradiata antero-intern in coapsa sau posterior (dg dif cu sciatalgie)Gonalgie reflexa (uneori unicul simptom)La mers (500 1000m) in special pe teren denivelat, scariIn ortostatism, calmate de clinostatism si repaus (dg dif cu coxita)Redoare matinalaSchiopatare, mers cu bastonDureri la palpare in regiunea anterioara, posterioara sau sacroliaca

DiagnosticPerioada de stareLimitarea progresiva a miscarilorImpiedica efectuarea activitatilor zilnicePoate precede durereaExt, Abd, RoI - afectate precoceFlx ramine mult timp conservata (dg dif cu coxita)Dureri la sfirsitul cursei miscarilorObiectivabila prin mai multe semne

DiagnosticSemnul Patrik limitarea Abd si RoE, obiectivata prin asezarea maleolei externe pe genunchiul opus si atingerea patului cu fata externa a genunchiului afectatSemnul pantofului (Duvernay) limitarea Flx, in coxartroze avansate, pacientul incalta pantoful pe la spate prin flexia genunchiuluiSemnul rulmentului (Joyeux) limitarea RoI, apare precoce, in decubit dorsal, membrele intinse care se roteaza inauntru si in afaraSemnul rulmentului de bile (Forestier) limitarea rotatiilor, in decubit ventral cu genunchiul flectat. Prin miscarea gambei se imprima miscari dureroase de rotatie interna si externa

DiagnosticAprecierea mobilitatii solduluiActiva-pasivaDecubit dorsal/ventral, membrele intinse, bazin echilibrat, SIAS la acelasi nivelFlexie 130Ext 10-20Abd 60Add 30RoE 60RoI - 30

DiagnosticPerioada de stareAtitudinea vicioasaDeterminata de contracturi antalgice urmate de retractiiModerata, tardiva si inconstantaFlx, Add, RoE (dg dif cu coxite Flx + Abd)Mascata de miscarile bazinuluiHiperlordoza mascheaza flexiaScolioza mascheaza adductiaAntepulsia mascheaza rotatia externa

DiagnosticPerioada de stareMers schiopatat cu ajutorul bastonuluiTulburari trofice (atrofie musculara)Cracmente articulareBlocaj articular (semnul acrosajului Duvernay)Tulburari circulatorii perifericeScurtare membru (SIAS vf maleola interna)Asociere cu discartroza, artroza IF distale (noduli Heberden), gonartroza, suprasolicitare sold sanatos

DiagnosticPerioada terminalaImpotenta functionala cvasitotalaAtitudine vicioasa extremaDureri intense, la cel mai mic effort si chiar in repausAmiotrofie localaMers foarte dificil

Diagnostic diferentialCoxopatiiCoxita reumatismala izolataInstalare brusca, dureri mari nocturne, tablou umoral, aspect Rx sugestiv, raspuns favorabil la antireumatismaleCoxita infectioasaFoarte dureroasa, evolutie rapida, febra, stare generala alterata, atitudine vicioasa (Flx, Abd, RoE), tablou umoral si Rx sugestiv, raspuns bun la antibioticeCoxita SA sau PARAtingeri poliarticulareNACFDg dif dificil, pe baza Rx, evolueaza spre coxartroza secBoala PagetIncurbari, deformari membre, aspect Rx sugestivCondromatozaPe baza artrografiei, CT, biopsiei

Diagnostic diferentialAfectiuni pararticulareSciatalgiaExamen clinic minutios, Rx coiloana lombaraSoldul in resortUsor de diferentiat pe baza RxSpondilolistezisNivel L4, dg RxGonalgia reflexaPsoitaEvolutie acuta, zgomotoasa, adenopatii, pozitie antalgicaMetastazeDureri intense, permanente, aspect Rx distructiv

EvolutiaLenta, progresiva, ireversibila, accentuarea durerilor si a impotentei functionale15-30 ani, perioade de acutizare si de remisiune (+/- tratament)Factori favorizantiTraumatismeleSurmenajul fizicSexul (mai rapid progresiva la femei)ProfesiuneaForma clinico-radiologicaTratamentul

Tratamentul conservatorIndicat in cazul:Formelor incipiente, de debutPacientilor tarati, cu virste inaintate si contraindicatii chirurgicalePacientilor prea tineri pentru artroplastie dar cu coxartroze depasite dpdv al interventiilor functionale (osteotomii)Intretinerii rezultatelor bune obtinute prin tratament chirurgical

Tratamentul conservatorIgiena vietiiEvitarea obezitatii, ortostatismului, mersului prelungit (in special pe teren accidentat), urcatului/coboritului de scari, surmenajului fizic, sedentarismuluiUtilizarea bastonuluiGimnastica medicala, bicicleta, inotTratament ortopedicRar folositCorectarea atitudinilor vicioase prin imobilizari gipsate, orteze, tractiune continua

Tratament conservatorTratamentul medicamentosMedicatie patogenetica condroprotectoareStimuleaza metabolismul condrocitelor, inhiba enzimele de degradare a matriceiArteparon, Rumalon, AlflutopMedicatie antialgica, antiinflamatoare si decontracturantaAnalgetice Algocalmin, ParacetamolAINS AAS, Fenilbutazona, Indometacin, DiclofenacCorticoterapie localaDecontracturante Clorzoxazona, Mydocalm

Tratament conservatorBalneofizioterapiaCura balneara, impachetari cu namol, hidroterapie, gimnastica medicalaRadioterapiaCobaltoterapiaRazele ultrascurteUltrasonoterapiaIonizarile cu Ca

Tratament conservatorTratamentul de recuperare medicalaRecistigarea si intretinerea mobilitatii articulare prin kinetoterapieImpotriva redoriiImpotriva disarmoniei musculareImpotriva atitudinilor vicioaseAsuplizarea articulatieiRemusclarea

Tratament chirurgicalDin ce in ce mai frecvent practicat, datorita imaginarii unei mari varietati de tehnici operatorii si datorita rezultatelor nesatisfacatoare ale tratamentului conservatorOsteotomii (femurale sau pelvine), artrodeze, artroplastii

Tratament chirurgicalOsteotomiile femuraleEfectuate la nivel intertrohanterianObtin incetinirea evolutiei artrozeiSe apreciaza preoperator prin pozitia de centraj si a raportului de congruenta maxima (Rx functionale de recentrare in Abd-Add)EfecteMicsorarea presiunii intraarticulare prin cresterea suprafetei portante si detenta muscularaModificarea regimului circulatorReordonarea structurii trabeculare in osul subcondral

Osteotomiile femuraleOsteotomia de medializareIndicata in coxartroza incipienta cu cap sferic in care se poate realiza Flx de 60 si Abd de 25Translatia mediala a fragmentului diafizar ce contine micul trohanter pe o distanta de din latimea diafizeiDetensioneaza muschii adductori si psoas, produce decompresiune vascularaEfecte pozitive in 80-90% din cazuri, persistind in medie 10 aniAmeliorarea durerii si imbunatatirea mobilitatii

Osteotomiile femuraleOsteotomia de varizareIndicata in coxartroza incipienta secundara DLS si coxa valga, Flx >70Rx de centraj in abductieMicsorarea ungiului cervicodiafizar prinExtragerea unui ic osos cu baza mediala (osteotomie de inchidere)Deschiderea laterala a transei de osteotomie (osteotomie de deschidere)Scade presiunea intraarticulara prin augmentarea suprafetelor portante si detenta musculara (relaxeaza toate grupele)

Osteotomiile femuraleOsteotomia de valgizareSingura utilizabila in coxartroze avansateAugmentarea unghiului cervicodiafizar prin extragerea unui ic osos cu baza lateralIndicata in cazurile cu flexie >50, cu centraj in Add

Tratament chirurgicalOsteotomiile pelvineIndicate in coxartroze secundare unor defecte acetabulare (DLS)De augmentareMarirea suprafetei de sprijinAcetabuloplastii cu interpozitie capsularaButee artroplastic cu grefe corticospongioaseChiariDe reorientareJuxtaacetabulare - WagnerPeriacetabulareSimple SalterTriple Ganz, Kotz

Osteotomiile pelvineOsteotomia pelvina ChiariIndicata in displaziile adultului cu cap femural centrat incorect in cotil, subluxatii dureroase de sold cu artroza precoceOsteotomie curba supraacetabulara, augmentare acetabul insufi- cient prin depla- sarea mediala a fragmentului inferior cu din gros aripii iliace

Osteotomiile pelvineOsteotomia SalterIndicata in displaziile copiluluiOsteotomie dreapta supraacetabulara, ameliorare acoperire acetabulara prin rotirea si coborirea fragmentului inferior cu o grefa, folosind simfiza ca balamaOsteotomiile tripleDificileDetasarea unui fragment de coxal continind cotilul, reorientarea sa si fixare ca in cazul fracturilor de bazin

ArtroplastiaCu interpozitie organicaLambou autolog fascia lata, cutanat, etcCu interpozitie anorganicaCu endoproteza cefalicaTotala a solduluiCel mai utilizat procedeu

Artroplastia cu PTPrincipiu crearea unei interfete artificiale stabile pentru transmiterea greutatii corpului in conditii de mobilitate cu coeficient de frecare minimFixareCu ciment acrilicFara cimentMecanic (press-fit)Biologic (bone on-growth)DezavantajeLoosening/decimentare aseptice (boala particule)

Artroplastia cu PTIndicatiiInitialPacienti >65 ani, coxartroze invalidante, stare generala bunaActualCoxartroze primitive indiferent de virstaCoxartroze secundare DLS, NACF, posttraumatice, postepifizioliza, boala LCP, depasite de indicatia de tratament conservatorPrognosticBun, supravietuire a protezei de 15 ani

Artroplastia cu PTComplicatiiIntraoperatoriiPerforarea fundului cotiluluiFractura diafizei femuraleHemoragia (pina la 1500 ml)Leziuni nervoase (sciatic, femural)Stopul cardiorespirator

Artroplastia cu PTComplicatiiPostoperatorii (secundare)Hematomul postoperatorInfectia postoperatorieLuxatia protezeiInsuficienta muscularaGeneraleTardiveOsificari heterotopeDecimentare/loosening aseptic

Artroplastia cu PTHematomul postoperatorFrecventHemostaza insuficienta, supradozaj anticoagulanteFavorizeaza infectiaNecesita evacuare (prin punctie sau operatie)

Artroplastia cu PTInfectia postoperatorieComplicatie majora, cauzata de Stafilococul Auriu, germeni de spitalFavorizata de timp de operatie prelungit, hematoame, antecedente de infectii, antibioterapie profilactica insuficienta, interventii chirurgicale anterioare soldPrognostic prost, necesita reinterventii, antibioterapie prelungita i.v., eventual ablatia protezei, reimplantarea ei dupa 1-2 ani cu protectie antibiotica 2 saptamini pre- si 2 luni postoperator

Artroplastia cu PTLuxatia protezeiFrecventa in primele 3 saptaminiCauzata deMalpozitionare, defecte de tehnicaInsuficienta muscularaTraumatisme, miscari gresiteReducere ortopedica si imobilizare gipsata 10-14 zile pentru luxatiile recenteLuxatiile tardive tratament chirugical

Artroplastia cu PTComplicatii generaleTromboemboliaTromboflebite si TVPEmbolii pulmonareSe face obligatoriu profilaxia cu anticoagulanteFactori de riscEpisod anterior tromboembolicVarice, virsta inaintata, obezitateTumori, operatii in antecedente, imobilizariInsuficienta cardiacaCCO