Corelaţii clinice, electrofiziologice şi ultrasonografice ... Doctorat/rezumat... · amplifica...

Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr.T.Popa” Iaşi

Facultatea de Medicină

Corelaţii clinice, electrofiziologice şi ultrasonografice

în boala Parkinson

-Rezumatul Tezei de Doctorat-

Conducător ştiinţific,

Prof. dr. Cristian Dinu Popescu

Doctorand,

Alexa Daniel

2014

Corelaţii clinice, electrofiziologice şi ultrasonografice în boala Parkinson

2

I. Date generale legate de boala Parkinson

I.1 Epidemiologie

Pentru o mai bună înţelegere a bolii Parkinson primii paşi constau în identificarea şi descrierea indivizilor afectaţi de această maladie. Abilitatea de a identifica trăsături comune

cum ar fi vârsta, sexul, ocupaţia, mediul social, antecedentele heredocolaterale va favoriza

rezolvarea misterului privind cauza acestei boli. Diverşi autori au încercat să estimeze

incidenţa bolii şi au fost raportate cifre variind între 11 şi 14 cazuri noi anual la 100.000

locuitori. Prevalenţa a fost estimată în unele studii între 104 şi 168 de cazuri la 100.000

locuitori

I.2 Fiziopatologie Epuizarea dopaminei din ganglionii bazali rezulta în perturbări majore ale

conexiunilor cu talamusul și cortexul motor și determina aparitia semnelor parkinsoniene, cum ar fi bradikinezie. O serie de mecanisme compensatorii pot interveni pentru a masca sau

a reduce efectele nocive ale epuizarii dopaminei, în special în faza presimptomatica, dar

aceste mecanisme sunt în cele din urmă depasite de progresia bolii. În BP, o reducere a neuronilor producatori de dopamina de la un numar normal de

aproximativ 550.000 la nivelul critic de 100.000 determina o depleție de dopamina în SN și în

calea nigrostriatală. Aceasta depletie duce, la rândul său, la hiperactivitatea relativă a căii indirecte, dezinhibând funcțional STN. Scăderea inhibitiei căii directe determina o

dezinhibitie suplimentara a nucleilor eferenți (GPI și SNR). Activarea crescuta a GPI

amplifica inhibitia talamusului și avand drept rezultat un flux excitator redus spre cortexul motor, care se traduce în cele din urmă prin bradikinezie și alte semne parkinsoniene. (25)

In BP, activitatea oscilatorie sincronizata în banda de 10 până la 50 Hz (denumita

adesea banda-beta), prezenta în circuitul strio-talam-cortical, poate fi importanta în medierea anumitor caracteristici parkinsoniene, inclusiv bradikinezie si tremor, și poate fi redusa prin

tratamente dopaminergice. Prin urmare, tratamentele chirurgicale ale BP, cum ar fi lezarea sau stimularea GPI sau STN, pot acționa prin desincronizarea activitatii rețelei oscilante ganglio-

talamo-corticale.

I.3 Anatomie patologică. Nu există încă un consens cu privire la criteriile patologice necesare pentru

diagnosticul de BP, dar cei mai mulți autori cred că prezența corpilor Lewy constituie semnul

distinctiv patologic al BP. Corpi Lewy sunt incluziuni intracitoplasmatice rotunde, eozinofile. Acestea au 3 până la 25 nm în diametru remarcându-se un miez dens granular (1

la 8 nm) și elemente fibrilare ce se extind realizând un "halo" periferic. Studiile

imunohistochimice au demonstrat că în componența corpilor Lewy intră în principal din alfa-synucleina si ubiquitina. În plus mai conțin și alte structuri cum ar fi calbindina, complement,

subunități de microfilamente, tubulină, proteine 1 și 2 asociate microtubulilor. La pacienții

cu BP, corpii Lewy sunt observati în substanta neagră, nucleul bazal al lui Meynert, locus

ceruleus, cortexul cerebral, ganglionii simpatici, nucleul vagal dorsal, plexul mienteric

intestinal și chiar în plexul simpatic cardiac

În viziunea tradițională, procesul patologic al BP începe cu degenerarea neuronilor dopaminergici din substantia nigra. Acest punct de vedere a fost contestat de către

neuropatologi ca Heiko Braak, care a descoperit că modificarile patologice din BP incep din

maduva spinarii spre trunchiul cerebral și bulbul olfactiv, progresează rostral timp de mai mulți ani spre cortexul cerebral într-un proces cu șase etape previzibile. Potrivit stadializarii

Braak, progresia modificărilor patologice are loc după cum urmează :

● În timpul etapelor presimptomatice 1 și 2 modificările patologice se găsesc în bulbul rahidian și bulbul olfactiv.


3

● În stadiile 3 și 4, patologia progresează rostral la substantia nigra pars compacta și

alte grupuri neuronale ale mezencefalului, moment în care apar simptomele clasice motorii ● În etapele finale 5 și 6, procesul patologic cuprinde cortexul telencefalic si lobii

temporali și frontali.

I.4 Patogenia degenerării celulare. Indiferent de etiologia inițială, depopularea celulară din BP probabil implică fie

moartea celulară programată (apoptoza) fie necroza.

Apoptoza este caracterizata prin condensarea cromatinei și citoplasmei, clivarea ADN-ului, fragmentarea celulară în corpi apoptotici, urmată de fagocitoză mediată de

lizozomi. Celălalt mecanism de moarte celulara, denumit autofagie, este caracterizat prin

acumularea de vezicule autofage (autofagozomi și autofagolizosomi), și, de asemenea, joacă

un rol important în neurodegenerare în BP. S-a sugerat că doar 0,5 la sută din neuronii substantei negre din creierul normal sunt supusi apoptozei, dar acest număr este crescut de

patru ori, la 2 procente, la cei cu BP.

Unele modele experimentale de BP sugerează că apoptoza este mecanismul primar de degenerare neuronala in BP, dar lipsesc dovezile convingătoare din studii neuropatologice

atent efectuate. Deși mecanismele exacte de neurodegenerare în BP nu sunt încă înțelese, ele

implica cel mai probabil, o cascada de evenimente care includ interacțiunea dintre factorii genetici și anomalii în procesarea de proteine, stres oxidativ, disfunctie mitocondriala,

excitotoxicitate, inflamație, reglementare imunitara, factori-gliali specifici, lipsa de factori

trofici și alte, mecanisme încă necunoscute.

1.5. Tabloul clinic al bolii Parkinson

I.5.1.Tremorul

Tremorul este definit ca o oscilație ritmică involuntară a unei regiuni a corpului care este produsă de contracții alternante ale mușchilor cu inervație reciprocă. Tremorul reprezintă

probabil cea mai evidentă manifestare a BP. Acesta apare tipic în repaus mai ales atunci când

pacientul este relaxat și când membrul care tremură nu este angajat într-o mișcare voluntară. Substratul fiziopatologic al tremorului din BP rămâne un mister. Una din ipotezele avansate

consideră că apariția tremorului se datorează pierderii de neuroni dopaminergici din zona

compact a substanței negre. Neuronii negrici sunt împărțiți într-un compartiment ventral și unul dorsal. Se consideră că in BP compartimentul ventral lateral este primul afectat, urmat de

compartimentul ventral medial și apoi de compartimentul dorsal. Deoarece tremorul este

deseori redus în BP avansată pe măsură ce rigiditatea și bradikinezia devin mai proeminente s-a avansat idea că pierderea de neuroni dopaminergici din regiunea ventrolaterală ar fi

responsabilă pentru tremor. Odată cu progresia bolii pierderea de neuroni se extinde afectând

și celelalte compartimente ale substanței negre determinând apariția rigidității și a bradikineziei.

I.5.2. Rigiditatea

Rigiditatea reprezintă hipertonia întălnită în afecțiuni ale ganglionilor bazali si care poate fi definită ca o creștere invariabilă a rezistenței la mișcare pe parcursul întregii mișcări .

Rigiditatea se deosebește de spasticitate prin indepedența față de viteza utilizată în

manipularea membrului. Studiile clinice au arătat că rigiditatea afectează 89-99% din pacienții cu BP. Ca și tremorul sau bradikinezia, rigiditatea debutează deseori unilateral ,

progresează lent spre cealaltă parte a corpului și rămâne asimterică pe tot parcusul bolii.

Rigiditatea afectează toate grupele musculare, cu precădere pe cele flexoare şi axiale, ceea ce determină postura patologică tipică cu atitudine general în flexie, cifoză cervicală, anteflexia

trunchiului, coate şi genunchi uşor flectaţi. Majoritatea autorilor consideră că rigiditatea este

rezultatul exacerbării reflexelor de întindere mediate neural. Această exagerare a reflexelor de întindere cu latență lungă este bine documentată și se pare că este mediată de un circuit


4

transcortical. Creșterea activității inhibitorii a globului palid intern asupra talamusului scade

activitatea circuitelor coticale cu rol inhibitor al acestor reflexe

I.5.3. Bradikinezia

Bradikinezia reprezintă o încetinire generalizată a mișcărilor și constituie o trăsătură

definitorie a BP. Termenul de bradikinezie este interschimbabil cu akinezie (absența mișcării) sau cu cel de hipokinezie (puține mișcări). La început bradikinezia se manifestă ca o întărziere

în inițierea mișcării, iar ulterior realizarea de acțiuni secvențiate devine dificilă. Bradikinezia

poate determina scăderea mișcarilor spontane în timpul conversației , rărirea clipitului, facies inexpresiv.Vocea devine mai șoptită (hipofonie). Incoordonarea musculaturii faringiene

determină tulburări de deglutiție care vor duce la scurgerea salivei din gură (sialoree) chiar dacă producția de salivă în BP este normală. Bradikinezia debutează de obicei distal la nivelul

membrelor, afectând dexteritatea mâinii și a degetelor. Un hemicorp este mai afectat decât

celălalt și această inegalitate se menține permanent. Scrisul devine mic și neregulat ( micrografie). Mersul se execută cu pași mici, ridicarea membrului inferior este dificilă și

apare tendința de a târâi piciorul pe sol. Balansul brațelor din timpul mersului diminuă sau

chiar dispare. Blocarea mersului ( freezing) este un fenomen puțin înțeles care contribuie la nesiguranța deplasării și care poate fi considerat ca o manifestare a bradikineziei.

Recent, înregistrările electrofiziologice ale ganglionilor bazali au evidențiat oscilații

neuronale exagerate și sincronizate la pacienții cu BP. Se consideră că această sincronizare excesivă se află la originea bradikineziei deoarece limitează capacitatea de codificare a

informației și procesarea neurală. Medicația dopaminergică suprimă această sincronizare și se

corelează cu îmbunătățirea rigidității și a bradikineziei.

I.5.4. Instabilitatea posturală

Se caracterizează prin pierderea cu uşurinţă a echilibrului, cu propulsie şi retropulsie

involuntară, cu alterarea reflexelor care menţin ortostaţiunea bipedă. Pacientul „aleargă după centrul de greutate” din cauza posturii flectate şi a festinaţiei mersului. Aceste modificări pot

să apară uneori din stadiile precoce de boală. Paşii sunt mici, pacienţii cad uşor, uneori la

destabilizări minore. Tulburările de mers ale parkinsonianului sunt rezultatul atât al hipokineziei cât şi rigidităţii şi alterării reflexelor posturale. Sistemele neurale de control al

mersului sunt măduva spinării, trunchiul cerebral, nucleii pedunculopontini, cerebelul,

ganglionii bazali, talamusul, lobul frontal. Ierarhizarea acestor centri face posibilă locomoţia bipedă. Schimbarea de la un pattern de locomoţie la altul, cunoscută drept kinezie paradoxală

este considerată rezultatul trecerii de la un centru activ de locomoţie la altul.

I.6 Principii ale tratamentului farmacologic în boala Parkinson

În prezent opţiunile terapeutice pentru boala Parkinson se clasifică astfel:

1. Dopaminergice – cresc transmiterea dopaminergică prin următoarele mecanisme:

a. Creşterea concentraţiei dopaminei sinaptice (levodopa) b. Utilizarea de agonişti dopaminergici (ergolinici sau non ergolinici)

c. Creşterea eliberării de dopamină în fanta sinaptică

d. Blocarea recaptării de dopamină e. Inhibiţia degradării dopaminei (inhibitorii de monoaminoxidază, MAO, şi

inhibitorii de catecol-O-metil-transferază)

2. Non-dopaminergice – prin anticolinergice şi medicamente ce modifică activatatea sinaptică a altor neurotransmiţători (serotonină, noradrenalină, GABA)

3. Neuroprotectoare

4. Terapii medicamentoase în dezvoltare 5. Metode chirurgicale

a. Ablative (puţin utilizate în prezent)

b. Stimulare cerebral profundă c. Transplant – celular doar în studii experimentale şi clinice


5

II. Date despre potențialele auditive și anatomia funcţională a căilor

auditive

Potențialele evocate auditive reprezintă manifestări electrofiziologice care își au

originea în una sau mai multe structuri ale sistemului nervos central sau periferic ca răspuns la

prezentarea unui stimul acustic. Aceste răspunsuri înregistrate la nivelul unor site-uri specifice

de pe scalp sau urechi apar sub forma unor deflexiuni pozitive sau negative cu o anumită

succesiune în timp după declanșarea stimulului. Aceste deflexiuni sunt numite vârfuri, unde

sau componente. Ȋ nălțimea sau adâncimea vârfurilor furnizează informații privind amplitudinea răspunsului iar momentul apariției deflexiunii positive sau negative furnizează

informații privind latența (120).

Potențialele evocate de trunchi cerebral sunt considerate a fi potențiale exogene, cu latență scurtă generate de nervul auditiv și de diferite structuri auditive din trunchiul cerebral.

Ele constau într-o succesiune de unde care apar în primele 10 ms după debutul stimulului.

Aceste unde sunt etichetate folosind cifre romane de la I la V. Undele I, III și V sunt cele mai utile pentru neurodiagnostic. Undele II și IV pof fi uneori vizibile dar pot fi și marcate. Prin

stimularea cu o intensitate moderată (80 dB) pot fi obținute și identificate toate cele cinci

unde. Ca o regulă generală undele I, III și V au latența medie de 1,5 ms , 3,5 ms și 5,5 ms , iar latența dintre vârfuri este de 2 ms pentru intervalul I-III și III-V și de 4 ms pentru intervalul I-

V. Dacă intensitatea scade unda V se alungește , ilustrând utilitatea sa în detectarea pragurilor

la copii sau la alti pacienți dificil de testat. Atunci când rata de stimulare crește de la 17,7/secundă la 57,7/secundă ,încă mai pot fi detectate toate cele cinci unde dar cu o ușoară

reducere a amplitudinii și o ușoară prelungire a latenței (124).

II.1. Anatomia funcţională a nervului auditiv

II.1.1Tonotopia cohleara

Urechea interna transforma un fenomen fizic, sunetul, in unul bioelectric, potentialul

de actiune al nervului auditiv. Cohleea are o organizare tonotopica (sunetele cu frecventa

inalta si cele cu frecventa joasa stimuleaza celulele bazale si respectiv cele apicale ale organului Corti) ceea ce permite o prima analiza a intensitatii si frecventei stimulului auditiv.

La nivelul nervului auditiv frecventele inalte sunt transmise prin intermediul unor fibre ce se

activeaza in functie de frecventa (fibre cu frecventa caracteristica) in timp ce frecventele joase sunt codificate prin rata de descarcare periodica a fibrelor nervoase. Intensitatea este

determinate fie de rata de descarcare a fibrelor cu frecventa caracteristica fie de recrutarea

succesiva a populatiilor neuronale(71).

II.1.2.Ganglionul spiral si ramura cohleara a nervului vestibule-cohlear.

Celulele ganglionului spiral reprezinta primul neuron al caiii auditive. Ganglionul

spiral este localizat in centrul axei cohleii si contine 30.000 – 35.000 de neuroni la oameni.

Caile auditive ascendente majore sunt situate in trunchiul cerebral (nucleii cohleari,

complexul olivar superior), in tegmentumul mezencefalului (lemniscusul lateral si coliculul

inferior), in talamus (corpul geniculat medial) si in cortexul auditiv. Aceste structuri au in comun o organizare cohleotopică astfel încât regiunile diferitelor structuri auditive centrale

primesc aferenţe neurale in concordanţă cu regiunile de frecvenţă ale cohleii (74).

II.1.3. Nucleul cohlear

Este localizat în partea dorsolaterală a trunchiului cerebral. Fibrele nervului auditiv,

imediat ce pătrund în trunchiul cerebral se împart în două ramuri : una anterioară sau ascendentă şi cealaltă posterioară sau descendentă. Cohleotopia este prezentă la nivelul

nucleului cohlear : fibrele cu frecvenţă joasă se proiectează în regiunile ventrale iar cele cu

frecvenţă înaltă în regiunile dorsale. Structura celulară a nucleului cohlear este neomogenă.


6

Au fost descrise trei subdiviziuni bazate pe caracteristicile citoarhitectonice şi proiecţiile

nervului

II.1.4. Complexul olivar superior

Complexul olivar superior reprezintă un set de nuclei localizat în trunchiul cerebral,

lângă corpul trapezoid, fiind încadrat de nucleii lemniscului lateral anterior şi nucelul facial posterior. Este limitat medial de lemnuscul medial şi lateral de tractul cortico-spinal lateral.

Acest complex este format din trei nuclei : olivar superior lateral, olivar superior medial şi

nucleul medial al corpului trapezoid. Aceşti nuclei sunt înconjuraţi de un grup de neuroni ce formează nucleii periolivari.

II.1.5 Neuronii periolivari

Neuronii periolivari sunt situaţi în jurul celor trei nuclei majori ai complexului olivar

superior. Majoritatea acestor neuroni sunt localizaţi lângă regiunile anterioare şi ventrale ale

nucleilor olivari laterali şi mediali şi formează grupuri numite nucleii corpului trapezoidal. Aceşti neuroni constitue punctul de plecare al sistemului eferent olivo-cohlear. Principalele

aferenţe ale neuronilor periolivari provin de la celulele octopus ale NCPV prin intermediul

striei acustice. În plus, neuronii periolivari mai primesc aferenţe şi de la alte structure ale complexului olivar superior, lemniscul lateral şi coliculul inferior (83).

II.2. Bazele antomice ale generării potenţialelor auditive evocate

II.2.1.Generatorii PEA

La oameni, corelaţii între structurile trunchiului cerebral şi undele PEA s-au făcut

după traumatisme, stroke, leziuni degenerative, intervenţii chirurgicale la nivelul fosei posterioare. În urma acestor studii s-a reuşit identificarea generatorilor primelor unde PEA la

oameni şi animale. (I, N1) Pe de altă parte, complexitatea anatomică şi funcţională a

structurilor din trunchiul cerebral implicate în conducerea auditivă nu permite o corelare directă între structurile anatomice şi undele PEA mai tardive (III -V) (85).

II.2.2.Generatorii undei I

Structurile care generează unda I sunt celulele ganglionului spiral din cohlee. Această undă rămâne nemodificată după secţionarea nervului auditiv sau sau aspirarea nucleului

cohlear.

II.2.3 Generatorii undei II Unda II este generată de celulele nucleului cohlear. Celulele globulare din regiunea

posterioară a NCAV şi din regiunea anterioară a NCPV sunt principala populaţie celulară

implicată în generarea undei II.

II.2.4. Generatorii undei III

Unda III îşi are originea atât în nucleul cohlear cât şi în complexul olivar superior

contralateral. În nucleul cohlear celulele sferice ale regiunii anterioare ale NCAV generează o parte din unda III în timp ce celulele principale ale NMCT din complexul olivar superior

contribuie şi ele la generarea undei III

II.2.4. Generatorii undei IV

Celulele ipsi şi contralaterale ale complexului olivar superior participă la genererarea

undei IV. Celulele principale din nucleul olivar superior medial sunt considerate a fi implicate

în generarea efectului electrofiziologic

II.2.5. Generatorii undei V

Generatorii celulari ai undei V sunt localizaţi în lemniscul lateral şi/sau în coliculul

inferior. Celulele din porţiunea anterioară a NCAV şi celulele principale din nucleul olivar superior


7

III. Date de anatomie a circulaţiei cerebrale

Examinarea ecografică permite măsurarea si vizualizarea vaselor de sânge şi

măsurarea fluxului sangvin.. Ultrasunetele sunt generate de elementele oscilatorii ale unui cristal piezoelectric şi sunt emise în banda de frecvenţă ce variază între 20 KHz si 1GHz.

Această frecvenţă treversează ţesuturile umane sub forma unei unde.Aceste unde se

deplasează prin corpul uman cu o viteză de 1500m/sec şi sunt reflectate de diferite structuri

anatomice care pot fi fixe ( ţesuturi ) sau mobile ( eritrocite). Undele reflectate sunt analizate

şi dacă se constată o diferenţă de frecvenţă se aplică formula Doppler de calcul prin care se

determină viteza de deplasare a corpului ce a determinat modificarea de fecvenţă a undei.

III.1. Anatomia arterială extracraniană

III.1.1. Circulaţia anterioară

Arterele carotide comune (ACC) şi arterele vertebrale (AV) sunt cele patru vase care asigură aportul sangvin spre creier. Artera comună dreaptă işi are originea în trunchiul arterial

brahiocefalic iar artera comună stângă în arcul aortic. Variaţii de la acest tipar pot să apară în

8% din cazuri. Arterele carotide comune se continuă fără ramificaţii până la nivelul cartilajului tiroidian unde se separă în artera carotida internă care irigă creierul şi artera

carotidă care irigă structurile feţei şi ale gătului.la bifurcatia carotidiana artera carotida

comuna se largeste si aceasta dilatare se continua cu segmentul proximal al arterei carotide interne( ACI).

III.1.2. Circulaţia posterioară

Arterele vertebrale isi au originea in artera subclaviculara ce care deriva la rândul din trunchiul brahiocefalic pe dreapta si arcul aortic pe stanga. In aproximativ 5% din cazuri

artera vertebrala stângă isi are originea direct in arcul aortic. În contrast cu artera carotida

internă arterele vertebrale au adeseori un calibru inegal, cel mai frecvent componenta vertebrală stângă fiind artrera dominantă

III.2. Anatomia arterială intracraniană

III.2.1 Circulaţia anterioară

Arterele carotide interne intră în craniu prin foramenul carotidian şi străbate apoi

canalul carotidian pietros având o direcţie medială şi ventrală (segmentul petros C6). Ea părăseşte baza craniului prin foramen lacerum vertical trecând pe lângă osul sfenoid

(segmenul ganglionar C5). De aici urmează un traict în sus şi formează sifonul carotidian

(segmentele C2- C4) situat în sinusul cavernos (segmentele C3/ C4). Intră în spaţiul subarahnoidian (C2) şi se îndreaptă spre capătul terminal (C1) unde se bifurcă în artera

cerebrală medie şi artera cerebrală anterioară.

III.2.2. Circulaţia posterioară

Arterele vertebrale prezintă variaţii considerabile ale lungimii, cursului şi calibrului..

Ambele artere vertebrale intră în creier prin foramen magnum. Înainte de a se uni pentru a

forma artera bazilară fiecare arteră vertebrală dă naştere la artera cerebeloasă

posteroinferioară Artera bazilară este aproape în toate cazurile bine dezvoltată care se poate

alungi cu înaintarea în vârstă. Pe lângă foarte numeroasele artere mici care asigură

vascularizaţia trunchiului cerebral ea dă naştere şi perechii de artere cerebeloase anterioare iar aproape de partea superioară o pereche de artere cerebeloase superioare. În final se bifurcă în

arterele cerebrale posterioare.

III.2.3. Poligonul lui Willis şi variaţiile sale

Circulaţia anterioară şi posterioară se conectează prin arterele comunicante posterioare

(artere pereche) şi artera comunicantă anterioară (arteră unică) formând astfel poligonul lui

Willis din care se vor desprinde marile ramuri cerebrale (artera cerebrală anterioară, artera cerebrală mijlocie şi artera cerebrală posterioară). Anatomia perfectă cu o dezvoltare completă

a poligonului lui Willis se întâlneşte în mai puţin de 30% din populaţie.


8

IV. Motivație și obiective generale

Boala Parkinson este cea mai frecventă afecţiune neurologică după bolile

cerebrovasculare şi epilepsie şi cea mai frecventă boală neuro-degenerativă după boala Alzheimer. Mult timp a fost considerată monolezională, în sensul că afectarea substanţei

negre a fost prima cunoscută. Astăzi concepţia patogenică arată o degenerscenţă a sistemelor

dopaminergice centrale dar si a altor căi monoaminergice (noradrenalina, serotonina)

colinegic si peptidergic. Studii sistematice de neuropatologie au demonstrat că procesul

neurodegenerativ afectează multiple arii ale sistemului nervos. Astfel degenerarea celulară în

boala Parkinson nu este limitată doar la substanţa neagră şi locus coeruleus ci se extinde şi la talamus, cortexul cerebral şi sistemul nervos vegetativ.

Modificările electrofiziologice inclusiv cele detectate prin metoda potențialelor

evocate, anunță bolile înainte de debutul clinic, ceea ce orientează medicul practician către diagnostic. În cazul bolii Parkinson se crede că există perioada de „preclinică”, de circa 6 ani,

după care se produce debutul clinic cu semne unilaterale care ulterior se generalizează.

Pacienţii cu boală Parkinson ar putea avea un risc crescut de a dezvolta patologie cerebrovasculară comorbidă deşi studiile sistematice sunt puţine. Fiziopatologia care

determină relaţiile dintre boala Parkinson şi bolile cerebrovasculare este complexă şi

multifactorială existând atât factori de rsic cât şi mecanisme protectoare. Mecanismele vasculare sunt implicate în patologia encefalică fie în varianta ischemică,

fie prin cea hemoragică. Îmbătrânirea sistemului arterial cerebral poate contribui la facilitarea

unor mecanisme degenerative, accelerând evoluția nefavorabilă. Potențialele evocate auditive (PEA) pot furniza date despre patologia difuză sau focală

a trunchiului cerebral, inclusiv din segmentul mezencefalic unde se află substanța neagră.

Compararea latențelor și intervalelor bolnavilor parkinsonieni cu cele ale unui lot martor ar putea evidenția unele diferențe.

Boala este caracterizată de o evoluție lentă spre o agravare continuă iar medicația specifică menține sau ameliorează calitatea vieții, având și un efect neuroprotector.

În cazul stimulării dopaminergice continue (prin metoda duodopa), PEA pot furniza

date despre o eventuală tendință la normalizare ale latențelor și intervalelor. Examinarea Doppler a arterelor vertebrale din care derivă vascularizația mezencefalică

ar putea surprinde unele modificări ale debitelor circulatorii.

Măsurarea indicelui intimă medie la nivelul arterei carotide interne ar putea aduce argumente despre o îmbătrânire mai accelerată a sistemului arterial cerebral la bolnavii

parkinsonieni.

Teza de doctorat cuprinde trei studii în care sunt analizați două loturi de pacienți cu boală Parkinson prin PEA și examen Doppler, în comparație cu loturi martor.

Primul lot cuprinde 54 de pacienți cu BP și 50 martori la care s-au efectuat

investigarea PEA, fluxul pe arterele vertebrale și indicele intimă-medie carotidian.

Al doilea lot cuprinde 25 de pacienți cu boală Parkinson tratați prin metoda duodopa,

una dintre variantele care se apropie de conceptul de stimulare dopaminergică continuă.

V. Metodologie generală Am realizat un studiu de cohortă prospectiv, pe un lot de 54 de pacienţi cu boală

Parkinson care au fost comparaţi cu un lot de 50 de martori sănătoşi.

Criteriile de includere în studiu au fost : - vârsta peste 18 ani (între 30 și 85 de ani);

- boală Parkinson diagnosticată conform criteriilor United Kingdom Parkinson’s

Disease Society Brain Bank


9

- status cardio-vascular și neurologic stabil;

Criteriile de excludere au fost reprezentate de : - parkinsonism atipic (paralizia supranucleară progresivă; atrofia multisistemică- în

variantele de sindrom Shy-Drager, degenerescență strio-nigrică sau atrofie olivo-

ponto-cerebeloasă; demența cu corpi Lewy; degenerescența cortico-bazală); - parkinsonism secundar (vascular, medicamentos, toxic, traumatic, din hidrocefalii);

- parkinsonismul din alte boli neurodegenerative (demența fronto-temporală cu

parkinsonism; sindromul „overlap” Alzheimer-Parkinson; complexul Guam/ sindromul parkinsonism demență-SLA; boala Huntington- varianta cu rigiditate; boala

Hallervorden-Spatz); - patologie cerebrală și/sau medulară de natură vasculară, tumorală, traumatică,

congenitală, infecțioasă sau autoimună ce interesează sistemul piramidal (ariile

motorii primare și suplimentare, nucleii motori din trunchiul cerebral, fasciculele piramidal direct și piramidal încrucișat, coarnele anterioare ale măduvei spinării)

și/sau sistemul extrapiramidal (ariile specifice din neocortexul motor, ganglionii

bazali, nucleii talamici ventral anterior, ventro-lateral intermediar și nucleul centro-median al lui Luys, nucleii regiunii subtalamice și sublenticulare, fasciculele cortico-

strio-tectospinal, cortico-strio-rubrospinal, tectospinal, rubrospinal, nigrospinal,

vestibulospinal, olivospinal, reticulospinal);

V. 1Analiză statistică

Datele au fost centralizate în baze de date SPSS 17. Prelucrarea primară și sistematizarea

datelor prin centralizare şi grupare, au condus la obţinerea indicatorilor derivaţi:

indicatori ai valorii medii: media aritmetică simplă, mediana, modulul;

indicatori ai dispersiei: deviaţia standard, variaţia. Testul ANOVA - analiza dispersiei variabilelor dependente intra şi intergrupal.

Test t-Student test cantitativ utilizat pentru calculul diferenţei semnificative dintre

două medii, la pragul de semnificaţie de 95% adică p=0,05.

Test 2 este un test neparametric, calitativ, care compară 2 sau mai multe repartiţii de

frecvenţe provenite din aceeaşi populaţie, la pragul de semnificaţie de 95% adică p=0,05, se

aplică când evenimentele aşteptate se exclud. Coeficient de corelaţie „Pearson” (r) redă gradul de asociere liniară între două

variabile şi are valori cuprinse între -1 şi 1; cu cât valoarea lui r este mai apropiată de 1

(corelaţie directă) sau de -1 (corelaţie indirectă) parametri sunt dependenţi unul de altul. În exprimarea grafică a fost utilizat şi coeficientul R

2, care reprezintă pătratul coeficientului

Pearson

V.2 Scale utilizate

Scala UPDRS a fost dezvoltată în scopul de a combina elementele altor scale şi de a

obţine un instrument complet, eficient şi flexibil pentru a monitoriza impactul bolii Parkinson

şi gradul de dizabilitate. Scala are trei secţiuni care evaluează ariile cheie ale dizabilităţii şi o a

patra secţiune ce evaluează eventualele complicaţii ale tratamentului.

Medicul care aplică scala UPDRS oferă un punctaj pentru fiecare întrebare în funcţie

de răspunsurile pacientului şi de examenul clinic. Părţile I, II, şi III conţin 44 de întrebări fiecare cu şase variante de raspuns de la 0 la 5 în timp ce partea a IV conţine 11 întrebări,

scorul total variind de la 0 la 23. Punctajul cumulat al celor IV secţiuni variază de la 0

(absenţa disabilităţii) la 199 (dizabilitate totală). În studiul nostru am utilizat scorul UPDRS motor (partea III) al cărei punctaj variază de la 0 la 70.

Scala Hoehn şi Yahr. Surprinde evoluţia tipică a progresiei tulburărilor motorii şi poate fi aplicată indiferent dacă pacientul primeşte sau nu tratament dopaminergic. Progresia

stadiilor Hoehn şi Yahr se corelează cu declinul motor, deteriorarea calităţii vieţii şi cu

studiile neuroimagistice care obiectivează deficitul dopaminergi


10

VI. Studiul 1. Evaluarea potenţialelor evocate auditive în boala Parkinson

VI.1.Introducere

Potenţialele evocate reprezintă un complex de metode care explorează calea auditivă, care are o bogata reprezentare la nivelul trunchiului cerebral din punctul de vedere al

densităţii generatorilor.

Din cele 5 unde majore din structura potenţialelor auditive prima este generată de

nervul acustic, deci extranevraxial, iar celelalte 4 sunt generate de nuclei plasaţi pe traiectul

căii auditive în segmentul pontomezencefalic. (3)

Lucrarea de faţă îşi propune sa stabilească pe de o parte dacă există modificări ale acestor potenţiale auditive în boala Parkinson şi dacă aceste modificări se corelează cu

severitatea simptomatologiei şi gradul de invalidare al bolii.

VI.2. Material şi metodă

Potenţialele evocate auditive de trunchi cerebral permit înregistrarea activităţii electrice

declanșate de stimularea periferică a nervului VIII (componenta acustică), urmată de

transmiterea semnalelor electrice de la nivelul cohleei până la nivelul trunchiului cerebral.

Tehnica clasică de înregistrare a PEA presupune o stimulare cu un ciclu de 100 ms aplicat urechii ipsilaterale. Un minim de 1000 pana la 2000 de stimulari sunt necesare pentru

obținerea grafoelementelor la o frecvenţă mai mică de 20 Hz. Se aplică urechii nestimulate

un zgomot alb, cu o intensitate mai mică de 20-30 dB faţă de stimulare, aşa încât să evite răspunsurile fantomă ale urechii contralaterale prin conducere osoasă. Această precauţie este

indispensabilă în caz de asimetrie funcţională auditivă între cele două urechi. Intensitatea

stimulării variază după laboratoare şi este în medie cu 60-80 dB deasupra pragului de audiţie al clickului. Două înregistrări successive sunt necesare pentru a obţine o reproductibilitate a

răspunsurilor. Fiecare din cele doua urechi este stimulată separat. Durata totală a examenului

este de aproximativ 30 minute. Activitatea electrică este culeasă între doi electrozi, unul activ, conectat la intrarea pozitivă a amplificatorului şi plasat pe vertex, celălalt numit de referinţă,

conectat la intrarea negativă şi situat pe lobul urechii sau pe mastoida ipsilaterala stimulării.

Apoi această activitate electrică este amplificată şi filtrată (banda utilizata usual este 150-1600 Hz). Stimularea conduce la obținerea următoarelor grafoelemente:

- Vârful I pozitiv, cu latenţa mijlocie de 1,8 ms. Reprezintă reflectarea pe scalp a

activităţii electrice a părtii distale a nervului auditiv. - Vârful II, de asemeni pozitiv, reflectă activitatea părţii proximale a nervului cohlear.

- Vârful III, cu latenţa medie de 3,8 ms va fi generat la nivelul joncţiunii bulbo-

protuberenţiale. Generarea sa poate fi multiplă, nu se limitează doar la nuclei cohleari. - Vârfurile IV-V sunt uneori separate, alteori grupate intr-un complex IV-V. Ele reflectă

activitatea electrică legată de propagarea influxului de-a lungul lemniscului lateral, cu

releu în nucleii lemniscului lateral şi în tuberculul cvadrigemen posterior (coliculul

inferior). Ele reflectă activitatea căilor auditive centrale în partea rostrală a

protuberanţei si/sau partea caudală a mezencefalului. (3,4,5,6)

VI.3. Rezultate

Distribuţia pe sexe a evidenţiat ponderea uşor mai crescută a pacienţilor de sex masculin la lotul de pacienţi parkinsonieni (61,1%), în timp ce la lotul martor incidența pacienţilor de

sex feminin a fost mai mare (56%). Distribuţiile de frecvenţă nu au prezentat diferenţe

semnificative din punct de vedere statistic (χ2=2,40; df=1; p=0,121), ceea ce evidenţiază

omogenitatea loturilor de studiu (fig .1)


11

0%

50%

100%

Lot Parkinson Lot Martor

Masculin Feminin

Fig.1 Distribuţia loturilor pe sexe

Distribuţia pe grupe de vârstă

Vârsta pacienților cu boală Parkinson a variat între 43 şi 82 ani, vârsta medie fiind de 66,37±8,90 ani. La subiecții martori vârstele au fost cuprinse între 32 și 82 de ani iar media a

fost 63,92±12,63 ani (tabel I).

Tabel I. Indicatori statistici ai vârstei (ani) pe loturi de studiu

Lot N

Medie

Devia

ţie

Std.

Eroar

e Std.

Interval de încredere

Min Max Varianţă (%)

P - 95%CI

+95%CI

Parkinson 54 66,37 8,90 1,21 63,94 68,80 43 82 13,40

0,253 Martor 50 63,92 12,63 1,79 60,33 67,51 32 82 19,75

Total 104 65,19 10,87 1,07 63,08 67,31 32 82 16,67

Loturile de studiu au fost omogene oferind suportul unor constatări reale. Vârsta medie a pacienților cu BP a fost mai mare decât cea a indivizilor din lotul martor oferind

argumente suplimentare în obținerea unor modificări mai ample ale PEA. Valoarea

coeficientului p (0,253) nu se situează în marja de semnificație statistică a diferențelor constatate în cazul vârstei medii.

Chiar dacă vârsta minimă a fost mai mică la lotul martor, pe grupe de vârstă se

remarcă preponderenţa pacienţilor din grupa de vârstă 70-79 ani atât la parkinsonieni (37%), cât şi la lotul martor (30%) (χ

2=3,80; df=5; p=0,578), ceea ce pledează pentru omogenitatea

loturilor pe grupe de vârstă (tabel II)

Tabel II. Structura loturilor pe grupe de vârstă

Grupa de vârstă (ani) Lot Parkinson Lot Martor

N % N %

30-39 - - 1 2,0

40-49 2 3,7 5 10,0

50-59 10 18,5 11 22,0 60-69 19 35,2 14 28,0

70-79 20 37,0 15 30,0

≥ 80 3 5,6 4 8,0

Vechimea bolii la pacienţii cu BP, a variat de la 1 la 32 ani, media lotului fiind de 7,59

± 0,85 ani. (tabel III). Durata afecțiunii este foarte importantă pentru a ajunge în stadiile medii

(3 și 4) sau tardive ale stadializării Braak. O durată medie de 7,59 ani are semnificația existenței unui tablou clinic bine definit

situându-se pe scala Hoehn și Yahr între stadiile 2 și 4


12

Tabel III. Indicatori statistici ai duratei bolii

Descriptive Statistics

54 1 32 7.59 .850 6.245 39.001

54

Durata_boala

Valid N (listwise)

Statistic Statistic Statistic Statistic Std. Error Statistic Statistic

N Minimum Maximum Mean Std.

DeviationVariance

Scorul Hoehn-Yahr a variat de la 2 la 4, media la lotul cu boală Parkinson a fost de

2,78±0,79, (fig.3) înregistrând o valoare medie uşor mai crescută la sexul feminin, fără a se înregistra diferenţe semnificative între sexe (p=0,817) (tabel IV)

Tabel IV. Indicatori statistici ai scorului Hoehn-Yahr pe sexe

Sex

N

Medie

Deviaţie

Std.

Eroare

Std.

Interval de

încredere

Min Max Varian

ţă (%) p -

95%CI

+95%CI

Masculin 33 2,76 0,79 0,14 2,48 3,04 2 4 13,41 0,81

7 Feminin 21 2,81 0,81 0,18 2,44 3,18 2 4 17,88

Total 54 2,78 0,79 0,11 2,56 2,99 2 4 16,00

Pentru a surprinde impactul vârstei s-au practicat coeficienții de corelație (fig. 4)

Corelaţia vârstei cu scorul Hoehn-Yahr a fost indirectă (r= -0,381; p=0,004), ceea ce evidenţiază că la vârste înaintate scorul a fost semnificativ mai redus. (fig. 4)

y = -0.034x + 5.0323R² = 0.1453

0

1

2

3

4

5

0 50 100

Sc

or

Ho

eh

n-Y

ah

r

Vârsta (ani)

y = 0.0334x + 2.5239R² = 0.0693

0

1

2

3

4

5

0 10 20 30 40

Sco

r H

oeh

n-Y

ah

r

Durata bolii (ani)

Fig.4 Corelaţia scorului Hoehn-Yahr cu vârsta şi durata afecţiunii

Evaluarea pacienților cu o scală mult mai complexă (scorul UPDRS motor) subliniază

lipsa diferențelor dintre lotul masculin și feminin la pacienții cu BP. Scorul UPDRS motor a

variat de la 5 la 36, media la lotul Parkinson a fost de 13,35±7,13 (tabel V), înregistrând o

valoare medie uşor mai crescută la sexul feminin (p=0,599) .

Tabel V. Indicatori statistici ai scorului UPDRS motor pe sexe

Sex N

Medie

Deviaţ

ie Std.

Eroar

e Std.

Interval de încredere Mi

n Max

Varia

nţă

(%)

P -

95%CI

+95%

CI

Masculin 33 12,94 7,48 1,30 10,29 15,59 5 36 13,41

0,599 Feminin 21 14,00 6,66 1,45 10,97 17,03 7 28 17,88

Total 54 13,35 7,13 0,97 11,41 15,30 5 36 16,00


13

Corelaţia vârstei cu scorul UPDSR motor a fost indirectă (r= -0,376; p=0,005), ceea ce

evidenţiază că la vârste înaintate scorul a fost semnificativ mai redus. (fig. 6)

y = -0.3014x + 33.359R² = 0.1417

0

10

20

30

40

0 50 100

Sc

or

UP

DS

R m

oto

r

Vârsta (ani)

Fig.6 Corelaţia scorului UPDSR motor cu vârsta şi durata afecţiunii

Latențele undelor PEA la pacienții cu BP și martori sunt prezentate în tabelul VI.

Tabel VI. Date descriptive ale potenţialelor evocate auditive pe loturi de studiu

Unda N

Medie

Deviaţie

Std.

Eroare

Std.

Interval de încredere Min Max

- 95%CI +95%CI

Unda I – stânga

Parkinson 54 1,81 0,26 0,04 1,73 1,88 1,29 2,50

Martor 50 1,89 0,31 0,04 1,80 1,98 1,32 2,61

Unda I – dreapta

Parkinson 54 1,85 0,34 0,05 1,76 1,95 1,22 3,07

Martor 50 1,94 0,39 0,06 1,83 2,05 1,42 2,87

Unda II – stânga

Parkinson 54 2,84 0,27 0,04 2,76 2,91 2,17 3,38

Martor 50 2,89 0,29 0,04 2,81 2,97 2,43 3,52

Unda II – dreapta

Parkinson 54 2,88 0,31 0,04 2,79 2,97 2,16 3,87

Martor 50 2,91 0,40 0,06 2,80 3,02 1,95 3,79

Unda III – stânga

Parkinson 54 3,97 0,27 0,04 3,89 4,04 3,24 4,49

Martor 50 3,95 0,29 0,04 3,87 4,03 3,19 4,57

Unda III – dreapta

Parkinson 54 3,95 0,31 0,04 3,86 4,03 3,17 4,68

Martor 50 3,97 0,41 0,06 3,86 4,09 3,06 4,80

Unda IV – stânga

Parkinson 54 5,10 0,42 0,06 4,99 5,22 3,82 6,15

Martor 50 4,90 0,36 0,05 4,80 5,00 3,87 5,62

Unda IV – dreapta

Parkinson 54 5,09 0,38 0,05 4,98 5,19 3,87 5,88

Martor 50 4,90 0,45 0,06 4,77 5,02 4,03 6,00

Unda V – stânga

Parkinson 54 5,94 0,36 0,05 5,83 6,04 4,81 6,85

Martor 50 5,69 0,33 0,05 5,60 5,79 5,00 6,39

Unda V – dreapta

Parkinson 54 5,93 0,30 0,04 5,84 6,01 5,35 6,83

Martor 50 5,73 0,41 0,06 5,61 5,85 4,94 6,73


14

Grupând latențele celor cinci unde culese atât de pe partea stângă cât și de pe partea

dreaptă vom putea calcula dacă există diferențe statistice semnificative între valorile obținute de la pacienții cu BP și cei din lotul martor (tabel VII). Dacă ipoteza inițială de lucru a fost

exactă atunci segmentul ponto-mezencefalic al nucleului acustic ar fi mai afectat (latențe mai

mari)

Tabel VII. Diferenţe statistice ale potenţialelor evocate auditive

Unda Localizare Lot Parkinson

(n=54)

Lot Martor

(n=50)

P

I stg dr

1,81±0,26 1,85±0,34

1,89±0,34 1,94±0,39

0,162 0,216

II stg dr

2,84±0,27 2,88±0,31

2,89±0,29 2,91±0,40

0,336 0,671

III stg

dr

3,97±0,27

3,95±0,31

3,95±0,29

3,97±0,41

0,778

0,723

IV stg

dr

5,10±0,42

5,09±0,38

4,90±0,36

4,90±0,45

0,009

0,021

V stg

dr

5,94±0,36

5,93±0,30

5,69±0,33

5,73±0,41 0,001

0,006

Evaluarea potențialelor evocate auditive relevă următoarele aspecte (tabel VII):

- Diferențele între undele I la pacienții cu BP comparativ cu lotul martor nu sunt semnificative nici pe stânga (p 0,162) nici pe dreapta (p 0,216)

- Aceeași situație se evidențiază și pentru undele II și III atât pe stânga cât și pe dreapta.

- Situația se schimbă la evaluarea undelor IV și V unde se constată diferențe semnificative (p 0,009; 0,021; 0,001 și 0,06).

- Latențele undelor IV și V sunt semnificativ mai prelungite la pacienții cu BP sugerând un surplus de afectare a căii acustice în zona ponto-mezencefalică.

Tabel VIIIa. Matricea de corelaţie a scorurilor Hoehn-Yahr şi UPDRS motor cu PEA pe

partea stângă

Correlations

1 .892** -.035 -.283* -.006 -.063 -.092

.000 .803 .038 .965 .652 .514

54 54 54 54 54 54 53

.892** 1 -.132 -.174 .038 .063 -.039

.000 .342 .208 .788 .652 .783

54 54 54 54 54 54 53

-.035 -.132 1 .494** .259** .126 .076

.803 .342 .000 .008 .204 .445

54 54 104 104 104 104 103

-.283* -.174 .494** 1 .476** .370** .296**

.038 .208 .000 .000 .000 .002

54 54 104 104 104 104 103

-.006 .038 .259** .476** 1 .711** .609**

.965 .788 .008 .000 .000 .000

54 54 104 104 104 104 103

-.063 .063 .126 .370** .711** 1 .753**

.652 .652 .204 .000 .000 .000

54 54 104 104 104 104 103

-.092 -.039 .076 .296** .609** .753** 1

.514 .783 .445 .002 .000 .000

53 53 103 103 103 103 103

Pearson Correlation

Sig. (2-tailed)

N

Pearson Correlation

Sig. (2-tailed)

N

Pearson Correlation

Sig. (2-tailed)

N

Pearson Correlation

Sig. (2-tailed)

N

Pearson Correlation

Sig. (2-tailed)

N

Pearson Correlation

Sig. (2-tailed)

N

Pearson Correlation

Sig. (2-tailed)

N

Scor_Hoehn_Yahr

Scor_UPDSTmotor

Unda_I_stg

Unda_II_stg

Unda_III_stg

Unda_IV_stg

Unda_V_stg

Scor_Hoehn_

Yahr

Scor_

UPDSTmotor Unda_I_stg Unda_II_stg Unda_III_stg Unda_IV_stg Unda_V_stg

Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed).**.

Correlation is significant at the 0.05 level (2-tailed).*.


15

Tabel VIIIb. Matricea de corelaţie a scorurilor Hoehn-Yahr şi UPDRS cu PEA dreapta

Correlations

1 .892** .038 .120 -.017 -.046 .129

.000 .783 .394 .905 .744 .352

54 54 54 53 54 54 54

.892** 1 -.001 .094 .031 .019 .104

.000 .996 .503 .824 .889 .455

54 54 54 53 54 54 54

.038 -.001 1 .736** .596** .353** .241*

.783 .996 .000 .000 .000 .014

54 54 104 103 104 104 104

.120 .094 .736** 1 .714** .468** .375**

.394 .503 .000 .000 .000 .000

53 53 103 103 103 103 103

-.017 .031 .596** .714** 1 .764** .629**

.905 .824 .000 .000 .000 .000

54 54 104 103 104 104 104

-.046 .019 .353** .468** .764** 1 .800**

.744 .889 .000 .000 .000 .000

54 54 104 103 104 104 104

.129 .104 .241* .375** .629** .800** 1

.352 .455 .014 .000 .000 .000

54 54 104 103 104 104 104

Pearson Correlation

Sig. (2-tailed)

N

Pearson Correlation

Sig. (2-tailed)

N

Pearson Correlation

Sig. (2-tailed)

N

Pearson Correlation

Sig. (2-tailed)

N

Pearson Correlation

Sig. (2-tailed)

N

Pearson Correlation

Sig. (2-tailed)

N

Pearson Correlation

Sig. (2-tailed)

N

Scor_Hoehn_Yahr

Scor_UPDSTmotor

Unda_I_dr

Unda_II_dr

Unda_III_dr

Unda_IV_dr

Unda_V_dr

Scor_Hoehn_

Yahr

Scor_

UPDSTmotor Unda_I_dr Unda_II_dr Unda_III_dr Unda_IV_dr Unda_V_dr


Correlation is significant at the 0.05 level (2-tailed).*.

Corelând scorurile Hoehn-Yahr şi UPDRS motor cu latențele potenţialelor evocate

auditive (tabel VIII) se remarcă următoarele aspecte:

- singura corelaţie semnificativă din punct de vedere statistic a fost cea de tip indirect a scorului Hoehn-Yahr cu unda II stânga;

- valorile individuale ale undei I se corelează semnificativ cu cele ale undei II şi III pe

partea stângă şi II, III, IV şi V pe partea dreaptă; - undele III, IV şi V se corelează semnificativ indiferent de partea testată.

Tabel IX. Date descriptive ale intervalelor PEA pe loturi de studiu

Interval N

Medie

Deviaţie

Std.

Eroare

Std.


- 95%CI +95%CI

Interval I-III – stânga

Parkinson 54 2,17 0,31 0,04 2,09 2,25 1,54 2,82

Martor 50 2,08 0,33 0,05 1,99 2,18 1,41 2,68

Interval I-III – dreapta

Parkinson 54 2,11 0,29 0,04 2,03 2,19 1,56 2,78

Martor 50 2,04 0,34 0,05 1,94 2,14 1,30 2,54

Interval III-V – stânga

Parkinson 54 1,97 0,29 0,04 1,89 2,05 1,41 2,88

Martor 50 1,77 0,22 0,03 1,71 1,83 1,38 2,29

Interval III-V – dreapta

Parkinson 54 1,97 0,30 0,04 1,89 2,05 1,25 2,75

Martor 50 1,77 0,26 0,04 1,69 1,84 1,37 2,67

Interval I-V – stânga

Parkinson 54 4,14 0,38 0,05 4,03 4,24 3,11 5,22

Martor 50 3,85 0,42 0,06 3,73 3,97 2,98 4,86

Interval I-V – dreapta

Parkinson 54 4,08 0,42 0,06 3,97 4,20 2,86 5,32

Martor 50 3,80 0,47 0,07 3,67 3,94 2,79 4,94


16

Evaluarea intervalelor potenţialelor evocate auditive relevă diferenţe semnificative ale

valorilor medii între grupurile analizate la intervalul I-V stânga (p=0,001) şi dreapta (p=0,002) precum şi a intervalului III-V atât pe stânga şi cât şi dreapta (p=0,001)

Tabel X. Diferenţe statistice ale intervalelor potenţialelor evocate auditive

Interval Localizare Lot Parkinson

(n=54)

Lot Martor

(n=50)

P

I-III stg

dr

2,17±0,31

2,11±0,29

2,08±0,33

2,04±0,34

0,173

0,274

III-V stg

dr

1,97±0,29

1,97±0,30

1,77±0,22

1,77±0,26 0,001

0,001

I-V stg

dr

4,14±0,38

4,08±0,42

3,85±0,42

3,80±0,47 0,001

0,002

Intervalele potenţialelor evocate auditive nu se corelează semnificativ cu scorurile

Hoehn-Yahr şi UPDRS motor.

Tabel XI. Matricea de corelaţie a scorurilor Hoehn-Yahr şi UPDST motor cu intervalele

potenţialele evocate auditive

Correlations

1 .892** .002 -.112 -.031

.000 .991 .422 .823

54 54 54 54 53

.892** 1 .085 -.059 .038

.000 .540 .672 .789

54 54 54 54 53

.002 .085 1 -.009 .721**

.991 .540 .928 .000

54 54 104 104 103

-.112 -.059 -.009 1 .653**

.422 .672 .928 .000

54 54 104 104 103

-.031 .038 .721** .653** 1

.823 .789 .000 .000

53 53 103 103 103

Pearson Correlation

Sig. (2-tailed)

N

Pearson Correlation

Sig. (2-tailed)

N

Pearson Correlation

Sig. (2-tailed)

N

Pearson Correlation

Sig. (2-tailed)

N

Pearson Correlation

Sig. (2-tailed)

N

Scor_Hoehn_Yahr

Scor_UPDSTmotor

Interval_I_III_stg

Interval_III_V_stg

Interval_I_V_stg

Scor_Hoehn_

Yahr

Scor_

UPDSTmotor

Interval_I_III_

stg

Interval_III_V_

stg

Interval_I_V_

stg


Correlations

1 .892** -.037 .078 .024

.000 .789 .577 .866

54 54 54 54 53

.892** 1 .029 .056 .056

.000 .833 .687 .689

54 54 54 54 53

-.037 .029 1 .138 .776**

.789 .833 .163 .000

54 54 104 104 103

.078 .056 .138 1 .735**

.577 .687 .163 .000

54 54 104 104 103

.024 .056 .776** .735** 1

.866 .689 .000 .000

53 53 103 103 103

Pearson Correlation

Sig. (2-tailed)

N

Pearson Correlation

Sig. (2-tailed)

N

Pearson Correlation

Sig. (2-tailed)

N

Pearson Correlation

Sig. (2-tailed)

N

Pearson Correlation

Sig. (2-tailed)

N

Scor_Hoehn_Yahr

Scor_UPDSTmotor

Interval_I_III_dr

Interval_III_V_dr

Interval_I_V_dr

Scor_Hoehn_

Yahr

Scor_

UPDSTmotor

Interval_I_III_

dr

Interval_III_V_

dr

Interval_I_V_

dr



17

Tabel XII. Comparaţii ale latenţelor potenţialelor auditive între urechea stângă şi cea

dreapta la pacienţii parkinsonieni

Latenţe PEA Urechea dreaptă Media ± SD

Urechea stângă Media ± SD

P

I 1.85 ± 0.34 1.81 ± 0.26 0.365

II 2.88 ± 0.31 2.84 ± 0.27 0.447

III 3.95 ± 0.31 3.97 ± 0.27 0.720

IV 5.09 ± 0.38 5.10 ± 0.41 0.751

V 5.93 ± 0.30 5.94 ± 0.36 0.784

I-III 2.11 ± 0.29 2.17 ± 0.31 0.316

III-V 1.97 ± 0.30 1.97 ± 0.29 0.984

I-V 4.08 ± 0.42 4.14 ± 0.38 0.480

Nu există diferenţe semnificative statistic între urechea stângă şi cea dreaptă (P>0,05)

Tabel XIII. Corelaţia Pearson între latenţa undelor, vârsta pacienţilor şi durata bolii

Latenţa undelor Lotul de control Vârsta

Grupul Parkinson Vârsta

Durata bolii

Urechea dreaptă

I 0.113 0.240 0.064

II 0.119 0.193 0.121

III 0.104 0.033 0.125

IV 0.025 0.155 0.233

V 0.060 0.068 0.137

I-III 0.054 0.297 0.064

III-V 0.291 0.088 0.129

I-V 0.192 0.273 0.058

Urechea stângă

I 0.135 0.177 0.189

II 0.122 0.162 0.134

III 0.064 0.024 0.020

IV 0.019 0.010 0.071

V 0.113 0.044 0.220

I-III 0.140 0.057 0.129

III-V 0.044 0.127 0.275

I-V 0.129 0.083 0.331

Valorile medii ale potenţialelor auditive, în funcţie de faza bolii, nu prezintă diferenţe semnificative din punct de vedere statistic.

Potenţialul auditiv prezintă următoarele corelaţii semnificative din punct de vedere

statistic: ○ latenţa undei I : - direct cu vârsta (r=0,751; p=0,000) pe partea dreaptă

- indirect cu durata bolii: pe stânga (r=-0,345;p=0,020) pe dreapta

(r=-0,310; p=0,038) ○ latenţa undei II : - direct cu vârsta (r=0,630; p=0,000) pe partea dreaptă

- indirect cu durata bolii (r=-0,296; p=0,048) pe stânga

○ latenţa undei III : - direct cu vârsta (r=0,424; p=0,004) pe partea dreaptă ○ latenţa undei IV : - direct cu durata bolii (r=0,347; p=0,019) şi scorul UPDRS (r=0,354;


18

p=0,017) pe partea stângă, iar pe partea dreaptă cu durata bolii

(r=0,354; p=0,017) ○ latenţa undei V : - direct cu durata bolii atât pe partea stângă (r=0,424; p=0,004) cât şi pe

partea dreaptă (r=0,332; p=0,026)

○ intervalul I-III : - direct cu durata bolii atât pe partea stângă (r=0,364; p=0,014) cât şi pe partea dreaptă (r=0,403; p=0,006)

- indirect cu vârsta (r=-0,629; p=0,000) pe partea dreaptă

○ intervalul III-V : - direct cu durata bolii atât pe partea stângă (r=0,295; p=0,049) cât şi pe partea dreaptă (r=0,318; p=0,033)

○ intervalul I-V : - direct cu durata bolii atât pe partea stângă (r=0,544; p=0,000) cât şi pe partea dreaptă (r=0,310; p=0,038)

Tabel XVI. Matricea de corelaţie a caracteristicilor epidemiologice cu undele

potenţialului auditiv

Correlations

Vârsta

Durata

bolii

Scor

UPDRS

Unda I stg Pearson Correlation 0,115 -0,345(*) -0,002

Sig. (2-tailed) 0,453 0,020 0,988

Unda I dr Pearson Correlation 0,751(**) -0,310(*) -0,120

Sig. (2-tailed) 0,000 0,038 0,433

Unda II stg Pearson Correlation -0,089 -0,296(*) 0,035

Sig. (2-tailed) 0,561 0,048 0,821

Unda II dr Pearson Correlation 0,630(**) -0,260 -0,072

Sig. (2-tailed) 0,000 0,084 0,640

Unda III stg Pearson Correlation -0,083 0,169 0,196

Sig. (2-tailed) 0,588 0,266 0,197

Unda III dr Pearson Correlation 0,424(**) -0,012 -0,061

Sig. (2-tailed) 0,004 0,939 0,688

Unda IV stg Pearson Correlation 0,108 0,347(*) 0,354(*)

Sig. (2-tailed) 0,480 0,019 0,017

Unda IV dr Pearson Correlation 0,224 0,354(*) 0,155

Sig. (2-tailed) 0,139 0,017 0,309

Unda V stg Pearson Correlation 0,127 0,424(**) 0,275

Sig. (2-tailed) 0,405 0,004 0,068

Unda V dr Pearson Correlation 0,168 0,332(*) 0,265

Sig. (2-tailed) 0,270 0,026 0,079

Interval I-III stg Pearson Correlation -0,115 0,364(*) 0,120

Sig. (2-tailed) 0,450 0,014 0,430

Interval I-III dr Pearson Correlation -0,629(**) 0,403(**) 0,066

Sig. (2-tailed) 0,000 0,006 0,667

Interval III-V stg Pearson Correlation 0,230 0,295(*) 0,164

Sig. (2-tailed) 0,129 0,049 0,283

Interval III-V dr Pearson Correlation -0,268 0,318(*) 0,288

Sig. (2-tailed) 0,075 0,033 0,055

Interval I-V stg Pearson Correlation 0,100 0,544(**) 0,223

Sig. (2-tailed) 0,514 0,000 0,141

Interval I-V dr Pearson Correlation -0,198 0,310(*) 0,164

Sig. (2-tailed) 0,192 0,038 0,283

* Correlation is significant at the 0.05 level (2-tailed).

** Correlation is significant at the 0.001 level (2-tail


19

VI.4. Discutii

Undele PEA includ o serie de potenţiale fluctuante ce apar în primele 10 ms după o stimulare acustică tranzitorie. Aceste unde reflectă activitatea sincronă a populaţiei de celule

auditive.)

Structurile care generează unda I sunt celulele ganglionului spiral din cohlee. Unda II este generată de celulele nucleului cohlear. Unda III îşi are originea atât în nucleul cohlear cât

şi în complexul olivar superior contralateral. Celulele ipsi şi contralaterale ale complexului

olivar superior participă la genererarea undei IV, dintre acestea celulele principale din nucleul olivar superior medial fiind considerate principalii generator. Generatorii celulari ai undei V

sunt localizaţi în lemniscul lateral şi/sau în coliculul inferior. Neurotransmiţătorii acestor neuroni sunt gluramatul cu efect excitator şi glicina cu efect inhibitor. (3,28,29)

Aceste potențiale sunt rezistente la modificările metabolice și agenți farmacologici. În

lipsa unei leziuni anatomice ele pot fi obținute în coma profundă și anestezie. Utilizarea lor în cadrul explorărilor electrofiziologice ale bolnavilor parkinsonieni este justificată prin intenția

de a surprinde unele modificări generate de structurile mezencefalice aflate în imediata

apropiere a substanței negre. La fel de importante sunt și intervalele III-V care prin variația latenței (creștere) au semnificația evoluției bolii. Electrogeneza mezencefalică poate fi

influențată direct de versantul circulator cât și de fenomenele degenerative cauzate de

îmbătrânire și o patologie suplimentară. Astfel BP care este o afecțiune degenerativă s-ar putea asocia cu o prelungire a latențelor în contextul în care dopamina ca neuromodulator

controleaza o serie de echilibre ale neurotransmițătorilor. Astfel, direct (deficitul de

dopamină) sau indirect (conectivitate normală) dopamina poate influența geneza undelor și chiar induce unele modificări morfologice ale undelor.

Deși există mai multe căi si circuite importante ale căilor acustice care se încrucișează,

experiența clinică a condus la afirmația conform căreia elementele de normalitate/anormalitate sunt induse de stimularea auditivă de aceeași parte. .

Neuronii auditivi trebuie să codifice și apoi să descifreze proprietațile spectrale,

spațiale si temporale ale sunetului. Nucleii trunchiului cerebral realizează o varietate largă de transformări ale semnalelor transportate de nervul auditiv. Fiecare din aceste aspecte se

asociază nu doar cu anumite tipuri de celule, de morfologii sau de conexiuni sinaptice ci și cu

răspunsuri electrice caracteristice fiecărei celule. Astfel de răspunsuri individualizate reflectă panoplia de canale ionice pe care celula le posedă și proprietățile dinamice ale sinapselor prin

care celulele comunică. Fiecare neuron este conectat și schimbă informații atât cu neuronii

din apropiere cât și cu mulți alți neuroni aflați la distanță. Acești neuroni interacționează cu ei înșiși și cu neuronii vecini prin intermediul unei multitudini de neurotransmițători și utilizează

o gamă largă de canale ionice..

Potențialele postsinaptice excitatorii rapide din calea auditivă sunt generate de receptorii ionotropi ai glutamatului. Acești receptori se împart în trei categorii : AMPA (acid

alfa-amino-3-hidroxi-5-metil-4-isoxazolepropionic), NMDA (N-metil-D-aspartat) și kainat.

Toate cele trei tipuri de receptori se regăsesc în nuclei cohleari si complexul olivar superior dar AMPA este cel mai important pentru transmiterea rapidă. Receptorii NMDA sunt și ei

activați de neurotransmițatorii excitator ai fibrelor auditive dar implicarea lor în transmiterea

auditivă este mai puțin înțeleasă. Probabil că rolul lor constă în menținerea un depolarizări lente, stabile sau în medierea plasticității pe termen lung. Receptorii kainat sunt chiar mai

greu de poziționat în ierarhia mecanismelor transmiterii auditive și s-a avansat ideea că ar

putea fi implicați în reglarea eliberării presinaptice a neurotransmițătorului. În ceea ce privește identitatea neurotransmițatorului însuși majoritatea dovezilor indică glutamatul. Deși

atât glutamatul cât și aspartatul se găsesc în terminațiile nervoase numai glutamatul este un

agonist eficient pentru ambele tipuri de receptori, AMPA și NMDA.


20

Potențialul sinaptic este generat de efectul de depolarizare al curentului sinaptic

excitator asupra membranei celulare. Pentru sinapsele cu curenți excitatori rapizi, viteza de apariție a potențialului postsinaptic excitator este determinată de rata de descărcare a

membranei, o constantă de timp influențată la rândul ei de conductanța membranei și numărul

de canale ionice active în vecinătatea potențialului de repaus al celulei. Astfel durata potențialului excitator postsinaptic al receptorului AMPA este limitată de proprietățile

intrinseci ale membranei. Durata acestor potențiale postsinaptice are importante implicații în

integrarea semnalelor sinaptice de către neuroni. Potențialele sinaptice scurte se cumulează doar atunci când câteva sinapse se descarcă foarte apropiat în timp. În acest mod semnalul

eferent al celulelor postsinaptice depinde de activitatea sincronă a fibrelor presinaptice. Dacă sinapsele se descarcă cu o frecvență mare atunci durata potențialelor postsinaptice trebuie să

fie suficient de scurtă pentru ca evenimentele secvențiale să nu să suprapună și să

distorsioneze generarea potențialului de acțiune în celula postsinaptică. Neurotransmițătorii inhibitori majori ai sistemului auditiv din trunchiul cerebral sunt

GABA și glicina. Receptorii pt GABA și glicină activează canalele de clor care pot avea

efecte variabile.Atunci când potențialul reversibil al ionilor de clor este negativ față de potențialul de repaus ,transmițătorul produce un potențial sinaptic inhibitor prin

hiperpolarizare. Prin șuntarea curenților excitatori și cresterea potențialului de membrană față

de valoarea prag , potențialul postsinaptic inhibitor împiedică semnalizarea. Exemple în sistemul auditiv pot fi transmisia glicinergică în VCN , LSO, MSO și MNTB. Ȋ n

nucleii cohleari inhibiția este utilă în selectarea frecvențelor ce vor determina stimuli

excitatori în prezența zgomotului de fond. Mecanismele inhibitorii joacă un rol mai clar in convergența excitațiilor și inhibițiilor

asupra neuronilor din LSO. Astfel, sincronizarea convergenței celor două semnale este

considerată critică pentru codificarea diferențelor sunetului între cele două urechi. Sunetele mai puternice receptate de urechea controlaterală vor suprima activitatea neuronilor excitați

de stimuli ipsilaterali mai slabi.

O altă caracteristică cheie a inhibiției este că potențialul inhibitor postsinaptic este scurt de ordinul a câteva milisecunde.Această durată scurtă este utilă convergenței temporale

precise a semnalelor ipsi și controlaterale.Semnale glicinergice sunt deasemeni observate in

celulele țepoase ale nucleului cohlear ventral și se consideră că acestea au un rol în suprimarea ecourilor generate în ureche.

Efectul de hiperpolarizare a potențialelor postsinaptice inhibitorii este complex, atunci

când celula postsinaptică este în perioada de repaus, potențialul inhibitor facilitează semnalele excitatorii în timp ce în perioadele de activitate intensă, potențialul inhibitor va impiedica

generarea de potențiale de acțiune. Ȋ n general, inhibiția produsă prin hiperpolarizare de către

potențialul postsinaptic inhibitor este interpretată ca un efect de șunt al conductanței GABA-ergice sau glicinergice care va conduce potențialul de membrană sub nivelul prag.

O altă variabilă discutabilă a potențialelor postsinaptice inhibitorii din neuronii

auditivi este evoluția lor în timp. Pe măsură ce potențialele inhibitorii glicinergice au în general durată scurtă , semnalele GABA-ergice au o pantă mai lentă de rezoluție, depășind

durata potențialelor excitatorii postsinaptice rapide cu căteva zecimi de milisecunde datorită

kineticii lente a receptorilor GABA. Neuronii nucleilor NM și LM care primesc aferențe gabaergice inhibitorii de la nucleul olivar superior răspund la trenuri de stimuli furnizați de

fibre gabaergice cu potențiale de depolarizare în platou de aproximativ 10 mV. După perioada

de stimulare potențialul postsinaptic inhibitor revine lent la linia de bază pe o perioadă de 100ms. Această depolarizare inhibitorie scurtează constanta de timp membranară ,

determinând astfel ca doar potențialele excitatorii rapide care au o convergență perfectă să se

poată cumula pentru a atinge valoarea prag. Mecanismul generării inhibiției proactive pare să implice o combinație de factori pre și postsinaptici. Potențialele inhibitorii postsinaptice lente,


21

datorate kineticii receptorilor GABA, se sumează în timpul activității cu frecvența mare și

produc un platou relativ constant. Presinaptic, sincronizarea răspunsurilor sinaptice la potențialele de acțiune presinaptice pare sa fie perturbată și GABA este eliberat la intervale

aleatorii de timp pe parcursul unui tren de stimuli echidistanți. Această desincronizare se

datorează acumulării de calciu în terminații, dinamicii depleției și recaptării veziculare și facilitării fuzionării veziculare.

Pe lângă depleția veziculelor ,alți factori pre și postsinaptici pot contribui la lipsa

responsivității sinapselor. Ȋ n ciuda reducerilor masive a numărului de vezicule eliberate ca răspuns la un stimul, terminațiile mature sunt capabile să genereze în continuare potențiale

excitatorii postsinaptice supraliminale datorită numărului mare de situsuri de eliberare care rămân active.Eliberarea de transmițători din terminații poate fi reglată prin activarea

receptorilor presinaptici. Spre exemplu , receptorii adenozinei și glutamatului pot scădea

eliberarea de transmițător prin inhibarea canalelor de calciu presinaptice. Câteva studii au investigat diferențele în funcție de sex ale potențialelor evocate

auditive. Michalewski et al. (1980) au descoperit că femeile prezintă amplitudini mai mari

pentru undele IV-V și latențe mai scurte pentru toate undele comparativ cu bărbații. Beagley și Sheldrake (1978) au măsurat deasemeni latențe mai scurte pentru undele III-V la grupul de

femei. Rosenhamer (1980) a comparat diferențele între sexe pentru undele I, III și V precum

și pentru intervalele I-III, III-V și I-V. Acești parametri au fost mai mici la femei cu excepția intervalelor III-V și I-V pentru care nu s-a atins semnificația statistică. Există și alte studii

care atestă durata mai scurtă a latențelor undei V și a intervalului I-V la femei. (Stockard et

al. 1979; Jerger and Hall 1980). În studiul nostru nu am reușit să identificăm diferențe semnificative între bărbați și femei.

Efectul vârstei asupra potențialelor evocate a fost deasemeni investigat în câteva

studii. Beagley and Sheldrake (1978) au concluzionat că nu există modificări ale latențelor odată cu avansarea în vârstă. Thomsen et al. (1978) și Jerger și Hall (1980) au raportat că

latența undei V crește cu aproximativ 0,2 msec per decadă. Rosenhamer și Rowe au comparat

latența vârfurilor I, III și V și a intervalelor dintre ele la tineri și vârstnici. Rezultatele au arătat indivizii mai în vârstă au latențe mai lungi decât tinerii. În plus diferențele dintre latențele

intervalelor au fost mai mici între tineri și vârstnici față de cele înregistrate pentru latențele

absolute ale undelor. Un studiu efectuat pe un număr mare de subiecți efectuat de Allison a arătat că latențele vârfurilor I-V au crescut semnificativ cu vârsta, cu coeficienți de corelație

variind între 0,28 și 0,57. Latențele intervârfuri s-au corelat mai puțin cu vârsta, coeficienții

variind între 0,12 și 0,41. În studiul lui Allison o mare influență în alungirea latențelor undelor a fost atribuită creșterii latenței undei I. Această întârziere a undei I poate fi atribuită

modificărilor neuronale și mecanice ale sistemului auditiv periferic legate de vârstă. Totuși o

creștere proporțională cu vârsta a latenței undei V sugerează că avansarea vârstei are efecte și asupra căilor auditive centrale reflectată prin creșterea timpului de conducere centrală.

Asimetrii dreapta stânga ale sistemului nervos au fost raportate pentru diferite specii,

inclusiv pentru oameni. Una din cele mai cunoscute asimetrii este specializarea uneia din emisferele cerebrale pentru limbaj. Sistemul auditiv este strâns asociat cu limbajul și există

studii care atestă asimetrii și în funcționarea acestuia (Harnad et al. 1977). Deoarece

trunchiul cerebral reprezintă prima etapă în procesarea semnalului auditiv la nivelul sistemului nervos central, este posibil ca asimetriile descrise pentru etajele superioare să aibă

ca punct de plecare acest nivel.

Plecând de la aceste premise Hixon și Mosko (1978) au înregistrat potențialele auditive la un lot de indivizi tineri și sănatoși dar nu au găsit diferențe dreapta stânga nici în

privința amplitudinii undelor nici a latențelor.

Aplicând o metodologie puțin diferită (au măsurat amplitudinea undelor de la linia de referință la vârf și nu de la vârf la vârf ) Levine și McGaffigan au demonstrat inegalitatea


22

amplitudinii undelor I, IV dar mai ale III între partea stânga și cea dreaptă dar nu găsit

diferențe în ceea ce privește latențele. Autorii au considerat că această asimetrie dreapta stânga pentru amplitudine dar nu și pentru latențe reflectă o asimetrie a căilor auditive

ascendente, mai ales că Ferraro și Minckler (1977) au raportat că lemniscul lateral stâng

conține mai multe fibre decât lemniscul lateral drept. În studiul nostru am urmărit doar valoarea latențelor considerând că amplitudinea este

prea variabilă pentru a putea obține rezultate concludente. Au fost înrolați 50 de martori cu

vârste cuprinse între 34 și 88 ani la care nu s-au observat diferențe în ceea ce privește latența undelor între urechea stângă și cea dreaptă, rezultate concordante cu datele din literatură. În

privința pacienților parkinsonieni ne-am fi așteptat ca asimetria persistentă a manifestarilor clinice ale bolii, care au ca substrat o afectare inegală în principal a circuitelor dopaminergice

dar și a altor circuite, atât la nivelul trunchiului cerebral cât și la etajele superioare, să se

asocieze și cu asimetrii în privința potențialelor auditive dar diferențele au fost minore, fără a atinge pragul semnificației statistice.

În BP studiile au arătat rezultate contradictorii. Există unii autori care raportează

modificări ale potențialelor auditive în timp ce alții consideră că acestea nu se modifică. Astfel Tachibana a descoperit o creștere semnificativă latenței undei V și a intervalelor I-V și

III-V. Gawel și colab. a raportat alungirea undei V iar Tsuji, Chiappa, Pasher și Vitale au

raportat parametri normali ai PEA la pacienții cu BP. Yýlmaz și colab raportează și ei creșterea latenței undei V. Muthane și colab au studiat influența BP asupra potențialelor

auditive. Ei au inclus în lotul lor 23 de pacienți cu boală Parkinson precoce și au găsit

modificări ale PEA la 6 dintre aceștia (26%). Anomaliile PEA au constat în alungirea intervalului I-III la doi pacienți, a intervalului III-V la cinci pacienți. Alungirea atât a

intervalului I-III cât și a intervalului III-V s-a înregistrat la doi pacienți.

Rezultatele studiului nostru au arătat că latenţa undelor IV şi V şi a intervalelor I-III şi III-V a fost semnificativ alungită bilateral. Undele I, II şi III şi intervalul I-III sunt

comparabile între cele două loturi, indicând că transmiterea la nivelul nervului auditiv este

normal la parkinsonieni. Pe de altă parte alungirea undelor IV şi V şi a intervalelor I-III şi III-V arată o întârziere a conducerii centrale la nivelul mezencefalului. Această întârziere se

poate datora modificărilor neurodegenerative ce apar la aceşti pacienţi. Deşi la majoritatea

pacienţilor parkinsonieni manifestările clinice sunt asimetrice, nu s-au înregistrat diferenţe între conducerea auditivă pe partea dreaptă sau pe stanga. De asemenea nu s-a evidenţiat o

corelare clară între vârsta pacientului sau stadiul bolii şi anomaliile potenţialelor evocate.

Se adună din ce în ce mai multe dovezi că procesul degenerativ din boala Parkinson nu afectează doar neuronii dopaminergici din calea nigrostriată. Aceşti neuroni primesc o

varietate de aferenţe de la un număr mare de neuroni nondopaminergici cum ar fi neuronii

GABAergici şi colinergici şi sunt înconjuraţi de celule nonneuronale cum sunt astrocitele şi microgliile. Astfel se consideră că neurodegenerarea în boala Parkinson apare ca răspuns la o

combinaţie de mecanisme distructive ce apar atât în interiorul neuronilor care degenerează cât

şi în exteriorul lor. (7,10,17) Este posibil ca aceste mecanisme degenerative să afecteze funcţionalitatea căilor auditive centrale determinând o desincronizare a potențialelor de

acțiune la nivel sinptic reflectată prin alungirea intervalelor şi a latenţelor undelor înregistrate

prin tehnica potenţialelor evocate auditive.

3.5. Concluzii

1. Acest studiu a obiectivat unele modificări ale potenţialelor evocate auditive posibil a fi determinate de procesele degenerative ce au loc în trunchiul cerebral

2. Aceste modificări nu sunt influenţate de durata bolii sau de vârsta pacienţilor

3. Sistemul auditiv este implicat atât pe partea dreaptă cât şi pe partea stângă, indiferent de asimetria manifestarilor clinice


23

VII. Studiul 2. Tratamentul cu Duodopa și PEA de trunchi cerebral în

stadiile avansate ale bolii Parkinson

VII.1 Introducere

Boala Parkinson este o tulburare neurodegenerativă complexa cu simptome atât

motorii cat și nonmotorii datorită unui proces de pierdere neuronala difuza la nivelul

creierului. O caracteristică importantă a patologiei BP este modelul său de progresie spre o

agravare continuă. De obicei, acumularea precoce a α-sinucleinei este prezentă în neuronii din bulbul rahidian, în special în nucleul motor dorsal al nervului vag și formatia reticulata.

În timpul progresiei bolii, patologia de tip acumulare de corpi Lewy se extinde rostral spre

punte, mezencefal și alte regiuni ale creierului. Există unii autori că raporteaza o reducere semnificativă a conexiunilor funcționale în regiunile cerebeolase și a trunchiului cerebral la

pacienții cu boală Parkinson. Conform acestor autori levodopa are un efect de normalizare și

nu de compensare asupra activității trunchiul cerebral și cerebel, a cărei funcție de releu informațional este atenuata semnificativ în boala Parkinson în timp ce terapia este retrasă.

Levodopa / carbidopa gel intestinal (LCIG, Duodopa) este o formula de gel administrat sub

formă de perfuzie continuă în intestinul subțire, care reduce variabilitatea concentrațiilor de levodopa in plasmă si furnizeaza o stimulare dopaminergică continuă (CDS) . În acest studiu

scopul nostru a fost de a investiga influența stimulării dopaminergice continue asupra

conexiunilor și menținerii circuitelor funcționale din trunchiul cerebral utilizand ca metoda de evaluare potentialele evocate auditive.

VII.2. Material si metodă

Am studiat 25 de pacienți cu boala Parkinson care au primit-levodopa carbidopa gel

intestinal (LCIG) livrate continuu prin gastrojejuno endoscopica percutanata. În toate cazurile diagnosticul de boala Parkinson a fost stabilit daca pacienții au avut semne clinice și evolutive

clare, fără o istorie cunoscuta de factori cauzali cum ar fi encefalita sau tratament neuroleptic,

și nu au avut anomalii oculare supranucleare sau ataxie. Înainte de admiterea în lotul de studiu, toti pacientii au avut o imbunatatire de cel puțin 20% a scorului UPDRS motor după

Înregistrările s-au efectuat în stare de OFF înainte de introducerea sondei nazo-jejunale și

în stare de ON după plasarea tubului PEG jejunal. Testul t Student a fost folosit pentru a analiza datele. ANOVA a fost utilizata pentru a evalua diferența dintre grupele de vârstă

pentru fiecare variabilă și pentru compararea ipsilaterala cu înregistrările contralaterale. O

valoare p <0,05 a fost considerată semnificativă statistic. Corelația dintre variabilele PEA și variabile clinice (tremor, akinezie, congelare,) au fost analizate utilizând coeficientul ρ

Spearman. Corelația dintre variabilele PEA și alte variabile (vârstă, sex) au fost evaluate cu r

Pearson

VII.3 Rezultate Am studiat 25 de pacienti PD, (56,7% bărbați, 15 pacienti), cu vârste cuprinse între 58.6

și 6 9.1 ani, cu durata bolii variind între 15,3 și 5.9 ani (mediana: 14). Valorile absolute ale undelor I, III, V măsurate înainte și după introducerea tratamentului cu gelul intestinal

Duodopa sunt prezentate în tabelul XVII . Analizând valorile latențelor tuturor undelor I, II,

III, IV și V se poate constata scăderea acestora cu unele excepții. Astfel latența undei I crește pe dreapta după introducerea terapiei cu Duodopa. Scăderea latențelor poate fi interpretată ca

un efect favorabil al terapiei.


24

Tabel XVII. Comparaţii ale valorilor medii ale latenţelor potenţialului auditiv înainte şi

după tratamentul cu Duodopa

Stage

Unda

N Mean

Std.

Deviati

on

Std. Error

95% Confidence Interval for Mean

Min Max

p values

for Test F

ANOVA Lower Bound

Upper Bound

I left

Before 25 1.64 0.18 0.04 1.57 1.72 1.34 2.10

0.680

After 25 1.62 0.20 0.04 1.54 1.70 1.22 2.11

I right

Before 25 1.75 0.44 0.09 1.57 1.93 1.30 3.07

0.940

After 25 1.76 0.45 0.09 1.57 1.94 1.18 3.05

II left

Before 25 2.55 0.22 0.04 2.45 2.64 2.17 3.29

0.737

After 25 2.52 0.24 0.05 2.43 2.62 2.19 3.30

II right

Before 25 2.72 0.44 0.09 2.53 2.90 2.32 3.87

0.990

After 25 2.72 0.43 0.09 2.54 2.89 2.30 3.92

III left

Before 25 3.77 0.27 0.05 3.66 3.88 3.31 4.54

0.001

After 25 3.45 0.32 0.06 3.32 3.58 3.05 4.19

III right

Before 25 3.86 0.37 0.07 3.70 4.01 3.38 4.68

0.050

After 25 3.63 0.43 0.09 3.45 3.81 3.09 4.68

IV left

Before 25 4.97 0.33 0.07 4.84 5.10 4.50 6.15

0.074

After 25 4.81 0.30 0.06 4.68 4.93 4.18 5.39

IV right Before

25 5.00 0.34 0.07 4.86 5.14 4.49 5.59 0.284

After 25 4.89 0.34 0.07 4.75 5.03 4.30 5.52

V left Before

25 5.66 0.39 0.08 5.49 5.82 4.93 6.85 0.018

After 25 5.37 0.42 0.08 5.20 5.55 4.83 6.82

V right Before

25 5.80 0.41 0.08 5.63 5.97 4.95 6.62 0.017

After 25 5.50 0.45 0.09 5.31 5.69 4.85 6.87

După administrarea levodopa gel intestinal latențele tind să se apropie de normalitate

având valori de 1,76 ms pentru unda I, 3,80 ms pentru unda III și respectv 5,62 ms pentru unda V. În starea de OFF înainte de introducera L-dopa / carbidopa perfuzie gel latențele au

creșteri semnificative mai ales pentru undele III și V, care au valori de 4.26 ms și respectiv

6.30 msec in timp ce latența undei I rămâne normală, 1,75 msec În ceea ce privește modificările intervalelor I-III, III-V și I-V putem constata scăderea

duratei acestora cu excepția intervalului I-III drept.


25

Tabel XVIII. Comparaţii ale valorilor medii ale latenţelor potenţialului auditiv pe

intervale înainte şi după tratamentul cu Duodopa

Stage

Intervals

N Mea

n Std.

Deviation Std.

Error

95% Confidence Interval for Mean

Min Max

p values

for Test F

ANOVA Lower Bound

Upper Bound

I-III left

Before 25 2.25 0.26 0.05 2.14 2.36 1.39 2.80

0.456

After 25 2.18 0.34 0.07 2.04 2.32 1.20 2.82

I-III right

Before 25 2.23 0.28 0.06 2.11 2.35 1.61 2.71

0.956

After 25 2.22 0.28 0.06 2.11 2.34 1.56 2.64

III-V left

Before 25 1.84 0.32 0.06 1.71 1.97 1.41 2.88

0.847

After 25 1.82 0.34 0.07 1.68 1.96 1.34 2.94

III-V right

Before 25 1.87 0.35 0.07 1.72 2.01 1.25 2.55

0.263

After 25 1.75 0.40 0.08 1.58 1.91 1.19 3.11

I-V left

Before 25 4.10 0.36 0.07 3.95 4.25 3.19 5.22

0.024

After 25 3.84 0.41 0.08 3.67 4.01 3.02 5.21

I-V right

Before 25 4.18 0.40 0.08 4.02 4.35 2.86 4.86

0.050

After 25 3.96 0.39 0.08 3.80 4.12 3.12 5.11

În tabelul XIX sunt redate valorile absolute ale latențelor intervalelor dintre unde. Se

constată o scădere a duratei de timp pentru toate intervalele dar valoarea coeficientului p atinge semnificația statistică doar pentru intervalul I-V. Acest interval reflectă timpul de

conducere al impulsului auditiv din porțiunea inferioară până în porțiunea superioară a

trunchiului cerebral de la zona bulbo-pontină la mezencefal. Există unele mici deosebiri între aceste fenomene legate de sexul pacienților .

La pacienţii cu Parkinson, înainte de tratamentul cu Duodopa, potenţialul auditiv

prezintă următoarele corelaţii semnificative din punct de vedere statistic (tabel XXI): latenţa undei I

direct cu vârsta (r= +0,434; p=0,03), dar mai ales cu vârsta la debut (r= +0,554;

p=0,005) pe partea dreaptă latenţa undei II

indirect cu scorul UPDRS (r= -0,532; p=0,006) partea dreaptă

latenţa undei III indirect cu scorul UPDRS (r= -0,472; p=0,017) partea dreaptă

latenţa undei V

indirect cu scorul UPDRS (r= -0,478; p=0,016) partea dreaptă intervalul I-III

direct cu durata bolii (r= +0,398; p=0,049) şi scorul UPDRS (r= +0,418; p=0,038)

pe partea dreaptă

indirect cu vârsta actuală (r= -0,408; p=0,043) şi vârsta la debut (r= -0,513;

p=0,009) pe partea dreaptă

intervalul I-V


26

direct cu durata bolii pe partea stângă (r=0,492; p=0,013)

Tabel XXI. Matricea de corelaţie a caracteristicilor epidemiologice cu undele

potențialelor auditive

Corelații

Vârsta actuală

Vârsta la debut

Durata bolii

Scor UPDRS

Unda I left Pearson Correlation -0.011 0.075 -0.309 -0.196

Sig. (2-tailed) 0.960 0.722 0.132 0.347

Unda I right Pearson Correlation 0.434(*) 0.544(**) -0.334 -0.384

Sig. (2-tailed) 0.030 0.005 0.103 0.058

Unda II left Pearson Correlation -0.151 -0.066 -0.284 -0.232

Sig. (2-tailed) 0.470 0.752 0.169 0.264

Unda II right Pearson Correlation 0.219 0.325 -0.287 -0.532(**)

Sig. (2-tailed) 0.294 0.113 0.164 0.006

Unda III left Pearson Correlation -0.203 -0.164 -0.038 -0.275

Sig. (2-tailed) 0.330 0.434 0.857 0.184

Unda III right Pearson Correlation 0.100 0.185 -0.205 -0.472(*)

Sig. (2-tailed) 0.635 0.375 0.325 0.017

Unda IV left Pearson Correlation -0.022 -0.094 0.253 -0.128

Sig. (2-tailed) 0.918 0.654 0.222 0.543

Unda IV right Pearson Correlation 0.026 -0.035 0.270 -0.246

Sig. (2-tailed) 0.901 0.867 0.192 0.235

Unda V left Pearson Correlation 0.046 -0.022 0.247 -0.223

Sig. (2-tailed) 0.829 0.917 0.234 0.283

Unda V right Pearson Correlation 0.126 0.160 -0.061 -0.478(*)

Sig. (2-tailed) 0.548 0.444 0.770 0.016

Interval I-III left Pearson Correlation -0.054 -0.125 0.346 0.307

Sig. (2-tailed) 0.799 0.553 0.090 0.136

Interval I-III right Pearson Correlation -0.408(*) -0.513(**) 0.398(*) 0.418(*)

Sig. (2-tailed) 0.043 0.009 0.049 0.038

Interval III-V left Pearson Correlation -0.009 -0.115 0.265 -0.103

Sig. (2-tailed) 0.968 0.585 0.201 0.626

Interval III-V right Pearson Correlation -0.297 -0.379 0.206 -0.090

Sig. (2-tailed) 0.150 0.062 0.324 0.668

Interval I-V left Pearson Correlation -0.076 -0.220 0.492(*) 0.182

Sig. (2-tailed) 0.719 0.291 0.013 0.383

Interval I-V right Pearson Correlation -0.272 -0.356 0.281 -0.016

Sig. (2-tailed) 0.189 0.081 0.174 0.940

** Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed). * Correlation is significant at the 0.05 level (2-tailed).

VII.4 Discuţii

În acest studiu am evaluat prospectiv efectul administrarii L-dopa / carbidopa gel

intestinal și am confirmat o imbunatatire semnificativa statistic atât a simptomelor motorii

(UPDRS-3) cât și a latențelor și a intervalelor PEA. Pacienții cu boală Parkinson în stare OFF au prezentat întârzieri semnificative ale undelor III și V în comparație cu starea ON.

Latențele de timp mai lungi pentru intervale intervalele I-III, III-V, și I-V denota o întârziere a

timpului de conducere centrală si a transmisiei neuronale prin trunchiul cerebral. Rezultatele indică faptul că transmisia prin cohlee și nervul auditiv sunt normale înainte și după perfuzia

cu L-dopa / gel carbidopa, dar că transmiterea prin nucleele cohlear (unda III), complexul


27

olivar superior (val IV), și lemniscus laterală (val V) sunt anormale în OFF. Astfel, mai multi

nuclei din trunchiului cerebral contribuie la procesarea auditiva si sunt implicați inclusiv în formarea lemniscusului lateral ai cărui axoni proven din celulele dorsale și ventrale si din

nucleii cohlear și olivar superior (12). In comparație cu starea OFF conectivitatea functională

post-levodopa a arătat o creștere semnificativă în trunchiul cerebral superior și inferior. În contrast, nici o scădere semnificativă a conectivității nu a apărut în orice alta regiune a

creierului. Din rezultatele noastre se deduce că levodopa are un efect de normalizare si nu de

compensare asupra activității trunchiului cerebral, a cărui funcție de nod informațional este atenuată semnificativ în boala Parkinson.

Pe de alta parte levodopa orală pe termen lung induce fluctuații on-off motorii la mulți pacienți cu BP, probabil pentru că factorii farmacocinetici periferici provoaca o livrare

inadecvata a levodopa la striatum, generând modificari maladaptive centrale. Periferic în

acest sens implică faptul că levodopa este livrata la creier într-un mod discontinuu, din cauza oscilatiilor în concentrațiile plasmatice. Astfel de oscilații rezulta din timpul scurt de

înjumătățire plasmatica a levodopa și absorbția duodenala discontinua secundara administrarii

orala intermitente și golirea neregulata a stomacului. Din cauza acestor probleme, au fost propuse mai multe ajustări ale tratamentului cu levodopa orală, pentru a reduce fluctuațiile,

inclusiv o scădere a intervalelor de administrare, formulări cu eliberare susținută, și asociere

cu inhibitor de dopa-decarboxilaza sau catecol-O-metil-transferază. Cu toate că sunt parțial eficace, astfel de strategii nu pot controla stările off severe și concentrații plasmatice

fluctueaza în ciuda a 40 de ani de eforturi pentru a îmbunătăți preparatele de levodopa. Prin

urmare, infuzie constantă de levodopa solubila este o alternativă interesantă, deși proprietățile fizice și chimice ale levodopa nu sunt ideale pentru această strategie, deoarece este puțin

solubila și auto-se oxidează rapid.

Modificarile maladaptive centrale pot constitui un factor suplimentar care sa contribuie la dereglarea functionalitatii cailor auditive centrale, fapt obiectivat prin corectarea

valorii latenţelor potenţialelor evocate după administrarea de levodopa/carbidopa sub forma

de gel intestinal. În ciuda realizărilor infuziei de gel intestinal, aceasta nu rezolva complet problemele

pacienților deoarece exista situatii in care fluctuatiile motorii nu dispar complet. In aceste

cazuri se pare ca modificările maladaptative centrale persista sau necesita un timp mai indelungat pentru a regresa. In studiul nostru s-a observat o tendinţă de a se corela

îmbunătăţirea stării clinice a pacientului, cuantificată prin scorul UPDRS cu corectarea

latenţelor PEA. Probabil că la pacienţii la care plasticitatea cerebrala a fost sever alterata atat simptomele clinice cat si functionalitatea cailor auditive trebuie evaluate dupa o perioada mai

mare de timp pentru a observa o oarecare imbunatatire

VII.5 Concluzii

1. Procesele maladaptive ce apar la nivel cerebral ca rezultat al stimularii dopaminergice pulsatile pot fi corectate prin stimulare continuă aşa cum atestă îmbunătăţirea

latenţelor undelor şi intervalelor potenţialelor auditive dupa tratamentul cu duodopa

2. Creșterea conectivității funcționale în regiunea infratentorială este atribuită unui mecanism fundamental prin care medicaţia dopaminergică acționează pe comunicarea

disfuncțională din cadrul rețelei motorii întâlnite în boala Parkinson.

3. Plasticitatea cerebrală este sever afectată la pacienţii cu evoluţie mai îndelungată a bolii şi necesită o perioadă mai mare de tratament pentru a observa îmbunătăţiri

semnificative


28

VIII. Studiul 3. Evaluarea prin ecografie Doppler a pacienţilor cu boala

Parkinson

VIII.1. Introducere

Impactul bolilor cerebrovasculare asupra statusului clinic al bolii Parkinson este destul

de controversat. Există unele studii care arată că patologia vaselor care irigă creierul poate

contribui la severitatea bolii. Pe de altă parte unii autori au studiat influenţa bolii Parkinson

asupra vaselor sangvine şi au raportat o accelerare a procesului de ateroscleroză. Ateroscleroza subclinică este forma incipientă, asimptomatică a acestei arteriopatii

degenerative. Un marker util pentru evaluarea procesului de ateroscleroză subclinică sistemică

îl reprezintă indicele intimă-medie. Indicele intimă-medie (IMT) reprezintă grosimea tunicilor intimă şi medie arteriale, măsurată pe o imagine ultrasonografică a axului carotidian, în modul

B, pe secţiune longitudinală. Acesta este definit de două linii paralele hiperecogene ce

corespund interfeţei dintre lumen/intimă şi medie/adventice. Grosimea liniei hiperecogenice de lângă lumenul vascular împreună cu cea adiacentă stratului hipoecogen observat pe

imaginea ecografică compun IMT atât la nivelul peretelui proximal, cât şi la nivelul celui

distal. Pentru evidenţierea disfuncţiei neuronilor de la nivelul trunchiului cerebral o tehnică

utilă o reprezintă potenţialele evocate auditive. În acest studiu ne propunem să comparăm

indicele intimă medie şi vitezele de flux la nivelul arterelor vertebrale între un lot de pacienţi cu boală Parkinson şi un lot martor. Un alt obiectiv al acestui studiu este de a stabili dacă

există corelaţii între modificările indicelui intimă-medie şi modificările potenţialelor auditive

la parkinsonieni.

VIII.2.Material şi metodă

Ȋ n studiul de faţă, toţi subiecţii înainte de a fi examinaţi au fost informaţi despre

metoda de cercetare şi au semnat consimţământ informat. Lotul a fost examinat cu sistemul

Siemens Accuson X300, folosind o sondă liniară de 7,5 MHz, în cadrul laboratorului de neurosonologie, în condiţii de linişte şi lumină semiobscură.

Modificările aterosclerotice vasculare au fost evaluate prin măsurarea indicelui intimă

medie pe o imagine ultrasonografică a axului carotidian, în modul B, în secţiune longitudinală cu pacienţii în poziţie de decubit dorsal, cu gâtul în uşoară hiperextensie, capul ridicat la

aproximativ 200

şi, eventual, după necesitate, rotit cu aproximativ 300 la stânga sau/şi la

dreapta. Măsurarea IMT s-a efectuat la nivelul peretelui distal al ACC şi ACI, la 10 mm de bifurcaţie, în zona fără placă de aterom constituită. Au fost efectuate trei măsurători şi media

aritmetică a acestora a fost utilizată în analiza statistică.

Un alt parametru ecografic urmărit a fost viteza fluxului sangvin prin cele două artere

vertebrale. Examinarea arterelor vertebrale s-a efectuat utilizând transductorul linear de 7,5

MHz plasat paramedian între trahee şi muşchiul sternocleidomastoidian, în plan

anteroposterior. Măsurarea vitezelor s-a efectuat la nivelul segmentului V2.

VIII.3. Rezultate

In cadrul lotului martor viteza sistolică la nivelul AV dreaptă a avut un minim de 17

cm/sec şi un maxim de 58 cm/sec cu media de 32 cm/sec. Viteza distolică la nivelul AV

dreaptă a avut un minim de 0-6 cm/sec la ambele loturi studiate, cu maxim de 27 cm/sec la parkinsonieni şi 30 cm/sec la martori, media amândurora fiind 12-13 cm/sec. Pe partea stângă,

viteza sistolică la nivelul AV a avut o valoare medie de 34 cm/sec în cadrul lotului


29

parkinsonian şi 29 cm/sec în cadrul lotului martor, iar cea diastolică a avut o medie intre 11-

12 cm/sec la ambele loturi.

Tabel XXVIII. Date descriptive ale vitezei de flux sanguin la nivelul arterelor

vertebrale pe loturi de studiu

Interval N

Medie

Deviaţie

Std.

Eroare

Std.

Interval de

încredere Min Max

- 95%CI +95%CI

VS AV - dreapta

Parkinson 54 31,65 9,698 1,320 29,00 34,30 17 62

Martor 50 32,24 10,187 1,441 29,34 35,14 17 58

VS AV – stânga

Parkinson 54 34,09 14,180 1,930 30,22 37,96 7 87

Martor 50 29,67 14,619 2,067 25,52 33,83 1 73

VD AV – dreapta

Parkinson 54 12,63 4,869 0,663 11,30 13,96 0 27

Martor 50 13,96 5,107 0,722 12,51 15,41 6 30

VD AV - stânga

Parkinson 54 12,89 4,851 0,660 11,56 14,21 0 23

Martor 50 11,98 6,251 0,884 10,20 13,75 0 24

Valorile obţinute în urma măsurării vitezelor de flux la nivelul AV bilateral la pacienţii cu boală Parkinson, cât şi la lotul martor, au fost corelate, neobţinându-se o diferenţă

semnificativă statistic între vitezele fluxului sangvin măsurat la nivelul ACC bilateral în

ambele loturi de studiu (tabel XXIX)

Tabel XXIX. Corelaţia valorilor medii ale fluxului sanguin la nivelul arterelor

vertebrale între loturile de studiu

Flux sanguin

arteră vertebrală

Lot Martor

Medie ± SD

Lot Parkinson

Medie ± SD

P value

Two-tailed probability

Arteră vertebrală dreaptă

VD AV 13,96 ± 5,11 12,63 ± 14.87 0.177

VS AV 32,24 ± 10,19 31,65 ± 9,70 0.762

Arteră vertebrală stângă

VD AV 11,98 ± 6,25 12,89 ± 4,85 0.405

VS AV 29,67 ± 14,62 34,09 ± 14,18 0.121

*Significant (P<0,05)

La aceleași loturi de pacienți cu BP și lot martor s-au efectuat examinările Doppler și

s-au înregistrat și potențialele auditive evocate. S-a presupus că poate exista o legătură între


30

circulația pe arterele vertebrale și geneza acestor potențiale. Principalii nuclei generatori ai

undelor și căile acustice de legătură depind de circulația arterială vertebrală. Din acest motiv s-au efectuat ambele explorări în vederea găsirii unor elemente de corelație cu semnificație

statistică.

Evaluarea potenţialelor evocate auditive relevă următoarele aspecte: - unda I localizare dreapta (p=0,216) şi stânga (p=0,162), unda II pe dreapa (p=0,671)

şi pe stânga (p=0,336) şi unda III pe dreapta (p=0,723) şi pe stânga (p=0,778) nu

au fost modificate comparativ cu lotul martor; - unda IV, atât pe partea stângă (p=0,009), cât şi pe partea dreaptă (p=0,021) a fost

semnificativ mai crescută la parkinsonieni; - valorile medii a undei V au fost semnificativ mai crescute la parkinsonieni atât pe

partea stângă (p=0,001), cât şi pe partea dreaptă (p=0,006).

Tabel XXX. Diferenţe statistice ale potenţialelor evocate auditive

Unda Localizare Lot Parkinson

(n=54)

Lot Martor

(n=50)

P

I Stg Dr

1,81±0,26 1,85±0,34

1,89±0,34 1,94±0,39

0,162 0,216

II Stg Dr

2,84±0,27 2,88±0,31

2,89±0,29 2,91±0,40

0,336 0,671

III Stg

Dr

3,97±0,27

3,95±0,31

3,95±0,29

3,97±0,41

0,778

0,723

IV Stg

Dr

5,10±0,42

5,09±0,38

4,90±0,36

4,90±0,45 0,009

0,021

V Stg

Dr

5,94±0,36

5,93±0,30

5,69±0,33

5,73±0,41 0,001

0,006

Semnificația statistică a latențelor undelor III și V orientează spre o suferință ponto-mezencefalică, structuri care includ și substanța neagră. Evaluarea intervalelor potenţialelor

evocate auditive relevă diferenţe semnificative ale valorilor medii intervalului I-V stânga

(p=0,001) şi dreapta (p=0,002) precum şi a intervalului III-V atât pe stânga şi cât şi dreapta (p=0,001) (tabel XXXI)

Tabel XXXI. Diferenţe statistice ale potenţialelor evocate auditive pe intervale

Interval

Localizare

Lot Parkinson

(n=54)

Lot Martor

(n=50)

P

I-III

stg

dr

2,17±0,31

2,11±0,29

2,08±0,33

2,04±0,34

0,173

0,274

III-V

stg

dr

1,97±0,29

1,97±0,30

1,77±0,22

1,77±0,26

0,001

0,001

I-V

stg dr

4,14±0,38 4,08±0,42

3,85±0,42 3,80±0,47

0,001

0,002


31

Semnificația statistică a comparațiilor intervalelor III-V și I-V susține o afectare suplimentară a teritoriilor mezencefalice care pare fi mai afectat la pacienții parkinsonieni. De

asemenea, observăm în figurile de mai jos o distribuţie liniară, lucru în concordanţă cu

semnificaţiile statistice demonstrate. La lotul martor, pe partea stângă, fluxul sanguin sistolic / diastolic, la nivelul arterei

vertebrale, nu se corelează semnificativ cu undele potenţialului auditiv.

Analiza corelației dintre fluxurile sanguine vertebrale și latențele undelor PEA atât pe stânga cât și pe dreapta este motivată de principala variantă de debut unilateral a BP urmată

de bilateralizare ulterioară. Valorile colerațiilor Pearson se află în tabelul XXXII.

Tabel. XXXII Matricea de corelaţie a fluxului sanguin la nivelul arterei vertebrale

stângi cu undele potenţialului auditiv

Correlations

Parkinson Martor

VSAVst

g

VDAVst

g

VSAVst

g

VDAVst

g

Unda_I Pearson

Correlation

-.147 .069 -.108 -.028

Sig. (2-tailed) .287 .622 .453 .848

N 54 54 50 50

Unda_II Pearson

Correlation

.048 .137 .000 .130

Sig. (2-tailed) .728 .324 .998 .368

N 54 54 50 50

Unda_III Pearson Correlation

.168 .120 -.010 .008

Sig. (2-tailed) .224 .386 .948 .955

N 54 54 50 50

Unda_IV Pearson

Correlation

.029 -.094 -.016 -.022

Sig. (2-tailed) .834 .500 .912 .880

N 54 54 50 50

Unda_V Pearson

Correlation

.089 -.143 .070 .065

Sig. (2-tailed) .528 .306 .628 .652

N 53 53 50 50

Interval_I_III Pearson Correlation

.271* .089 .087 -.003

Sig. (2-tailed) .047 .521 .548 .985

N 54 54 50 50

Interval_III_

V

Pearson

Correlation

-.048 -.312* .132 .064

Sig. (2-tailed) .732 .022 .362 .661

N 54 54 50 50

Interval_I_V Pearson

Correlation

.192 -.142 .144 .037

Sig. (2-tailed) .164 .305 .320 .798

N 54 54 50 50

* Correlation is significant at the 0.05 level (2-tailed)


32

La parkinsonieni, pe partea dreaptă, fluxul sanguin sistolic / diastolic, la nivelul arterei

vertebrale, nu se corelează semnificativ cu unda potenţialului auditiv. La lotul martor, pe partea dreaptă VSAVdr se corelează indirect cu unda I a

potenţialului auditiv (r=-0,293; p=0,039) şi direct cu intervalul III-V (r=+0,394; p=0,005) şi în

consecinţă cu intervalul I-V (r=+0,357; p=0,011). VD AVdr se corelează semnificativ cu intervalul III-V (r=+0,394; p=0,005) şi cu intervalul I-V (r=+0,314; p=0,026).

Tabel XXXIII. Matricea de corelaţie a fluxului sanguin la nivelul arterei vertebrale

drepte cu undele potenţialului auditiv

Correlations

Parkinson Martor

VSAVd

r

VDAVd

r VSAVdr

VDAVd

r

Unda_I Pearson Correlation

-.020 .026 -.293* -.204

Sig. (2-tailed) .888 .851 .039 .155

N 54 54 50 50

Unda_II Pearson

Correlation

-.047 .058 -.200 -.137

Sig. (2-tailed) .739 .680 .163 .343

N 53 53 50 50

Unda_III Pearson

Correlation

-.159 .012 -.087 -.091

Sig. (2-tailed) .252 .931 .548 .531

N 54 54 50 50

Unda_IV Pearson Correlation

-.092 -.141 .131 .179

Sig. (2-tailed) .509 .310 .366 .212

N 54 54 50 50

Unda_V Pearson

Correlation

.026 -.006 .120 .148

Sig. (2-tailed) .849 .963 .408 .305

N 54 54 50 50

Interval_I_III Pearson

Correlation

-.115 .011 .200 .139

Sig. (2-tailed) .407 .937 .165 .334

N 54 54 50 50

Interval_III_

V

Pearson Correlation

.138 -.080 .394** .394**

Sig. (2-tailed) .318 .563 .005 .005

N 54 54 50 50

Interval_I_V Pearson

Correlation

-.003 -.058 .357* .314*

Sig. (2-tailed) .984 .677 .011 .026 N 54 54 50 50

* Correlation is significant at the 0.05 level (2-tailed). ** Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed)


33

Examenul ecografic al arterelor carotide interne permite calcularea IMT. Măsurarea

acestui indice atât la pacienții cu BP cât și la lotul martor permite unele aprecieri legate de prezența unei variante patologice suplimentare la unul din loturi.

In studiul de faţă, IMT a fost măsurat într-un singur punct la nivelul arterelor carotide,

la 10 mm de bifurcaţia carotidiană, realizându-se o medie a valorilor obţinute (s-au folosit 3 valori). Cel mai uşor de vizualizat prin ultrasonografie în modul B este peretele distal al ACC.

Din acest motiv cei mai mulţi ultrasonografişti au ales acest reper pentru măsurarea IMT.

Astfel, la pacienţii cu boală Parkinson, valoarea medie a IMT a fost de 0,891 mm, cu valori între 0,5 şi 1,4 mm pe partea dreaptă, iar controlateral valoarea medie a fost de 0.9 mm

calculată din minimul de 0,6 mm şi maximul de 1,2 mm. Spre deosebire de lotul parkinsonienilor, la persoanele din lotul martor valorile au fost mai mici, respectiv IMT

dreapta mediu de 0,86 mm şi IMT stânga mediu de 0,828 mm (tabel XXIV).

Tabel XXXIV. Date descriptive ale IMT pe loturi de studiu

Interval N

Medie

Deviaţie

Std.

Eroare

Std.


- 95%CI +95%CI

IMT dreapta

Parkinson 54 0,891 0,176 0,024 0,843 0,939 0,5 1,4

Martor 50 0,860 0,164 0,023 0,813 0,907 0,5 1,2

IMT stânga

Parkinson 54 0,900 0,147 0,020 0,860 0,940 0,6 1,2

Martor 50 0,828 0,118 0,017 0,795 0,861 0,7 1,1

Reprezentarea grafică (fig. 36) confirmă faptul că la bolnavii parkinsonieni indicele IMT măsurat la nivelul ACC este mai mare.

Fig.36 Valori medii ale IMT pe loturi de studiu

De asemenea, ca şi la celelalte măsuratori, s-au corelat valorile medii ale IMT ale

loturilor studiate, observându-se o corelaţie înalt semnificativ statistică a IMT pe partea stângă cu un p=0,007 (tabel XXXV).


34

Tabel XXV. Corelaţia valorilor medii ale IMT între loturile de studiu

IMT Lot Martor

Medie ± SD

Lot Parkinson

Medie ± SD

P value

Two-tailed probability

Dreapta 0,860 ± 0,164 0,891 ± 0,176 0.360

Stânga 0,828 ± 0,118 0,900 ± 0,147 0.007*

*Significant (P<0,05)

La pacienții cu BP, corelaţiile dintre IMT dreapta nu prezintă legături semnificative cu

undele potenţialului auditiv. IMT stânga se corelează semnificativ cu: - cu unda I a potenţialului auditiv direct (r=+0,280; p=0,04) şi

- cu intervalul I-V indirect (r=-0,298; p=0,029).

La lotul martor nu s-au evidenţiat corelaţii semnificative între IMT şi undele potenţialului auditiv (tabel XXXVI).

Tabel . XXXVI Corelaţia IMT cu, durata bolii şi scorul Hoen Yahr la grupul de pacienţi

parkinsonieni

Correlations Durata

boala

Scor Hoehn

Yahr

IMTdr Pearson

Correlation -.175 -.015

Sig. (2-tailed) .206 .914 N 54 54

IMTstg Pearson


Sig. (2-tailed) .298 .350

N 54 54

** Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed).

Indiferent de partea studiată, IMT nu s-a corelat semnificativ cu vârsta, durata afecţiunii sau scorul Hoehn-YahR.

Indicele intima-medie a fost măsurat la toţi pacienţii incluşi în loturile de studiu şi

ulterior corelată valoarea sa pe grupe de vârstă. În graficele următoare, se observă distribuţia IMT în funcţie de grupele de vârstă, predominând vârsta mai avansata, dorind să obţinem o

omogenitate a loturilor (boala Parkinson este o patologie a vârstei înaintate).

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

1.2

3 0 -

3 9

ani

4 0 -

4 9

ani

50 -

59

ani

6 0 -

6 9

ani

70 -

79

ani

8 0 -

8 9

ani

Lo t Parkinso n

IM T dr IM Tst g

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

1.2

3 0 -

3 9

ani

4 0 -

4 9

ani

50 -

59

ani

6 0 -

6 9

ani

70 -

79

ani

8 0 -

8 9

ani

Lo t M art o r

IM T d r IM Tst g

Fig. 39 Valori medii ale IMT pe grupe de vârstă


35

De asemenea, s-a încercat corelarea valorilor IMT bilaterale, atât în lotul

parkinsonienilor, cât şi al martorilor cu undele si intervalele de la potentialele auditive. Nici o valoare nu a prezentat vreo semnificaţie statistică, după cum se observă în tabelul XXVII.

Tabel XXVII. Matricea de corelaţie a IMT cu undele potenţialului auditiv pe loturi de

studiu

Correlations Parkinson Martor

IMTstg IMTdr IMTstg IMTdr

Unda_I Pearson

Correlation .280(*) .093

-.026 .133

Sig. (2-tailed) .040 .505 .857 .358

N 54 54 50 50

Unda_II Pearson Correlation

.120 .101 -.166 .138

Sig. (2-tailed) .388 .471 .250 .338

N 54 53 50 50

Unda_III Pearson

Correlation -.023 .055

-.054 .088

Sig. (2-tailed) .868 .691 .710 .544

N 54 54 50 50

Unda_IV Pearson


-.091 .161

Sig. (2-tailed) .131 .782 .528 .264

N 54 54 50 50

Unda_V Pearson Correlation

-.167 .123 -.173 .105

Sig. (2-tailed) .233 .375 .229 .469

N 53 54 50 50

Interval_I_III Pearson


.008 -.053

Sig. (2-tailed) .174 .599 .958 .712

N 54 54 50 50

Interval_III_

V

Pearson


-.116 .053

Sig. (2-tailed) .170 .794 .421 .717

N 54 54 50 50

Interval_I_V Pearson Correlation

-.298(*) -.045 -.059 -.017

Sig. (2-tailed) .029 .747 .683 .906

N 54 54 50 50

* Correlation is significant at the 0.05 level (2-tailed).

** Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed).

VIII.4. Discutii

Ateroscleroza este o boală cronică a arterelor cu evoluţie îndelungată, decade,

caracterizată printr-o depunere lentă de lipide însoţită de o reacţie fibro-conjunctivă

progresivăcare îngroaşă peretele arterial şi determină o îngustare progresivă a lumenului acestuia, având ca rezultat, în final, obstruarea sa. Are ca leziune caracteristică placa de


36

aterom şi modificarea componentelor elastice ale arterelor. Este caracteristică vaselor cu

diametru mediu sau mare. Ȋ n cadrul procesului de ateroscleroză, primul semn de alterare a peretelui vascular ce

poate fi observat este creșterea grosimii intimă-medie (intima-media thickness- IMT)

substratul acestuia fiind reprezentat de hipertrofia fibrocelulară şi hiperplazia celulelor musculare netede din media arterială.

Măsurarea IMT-ului trebuie realizată în regiuni fără plăci aterosclerotice, de preferat

la nivelul arterei carotide comune, dar se poate efectua și pe artera carotidă internă și sinusul carotidian. Dacă este posibil, pentru măsurare trebuie utilizat peretele distal deoarece

evaluările la nivelul peretelui proximal sunt mai puțin concludente. Pentru determinarea IMT-ului se poate utiliza un sistem automat sau măsurători manuale. Măsurarea automată permite

evaluări repetate la nivelul unui sistem vascular predefinit (preferabil 10mm sau mai lung)

într-un timp scurt , în timp ce determinarea manuală necesită un control riguros pentru a evita variabilitatea interobsevator și intraobservator. Nu există un consens în ceea ce privește

utilizarea unui IMT maxim sau a unui IMT mediu. Deasemeni există unele controverse în

privința realizării unei medii între IMT-ul calculat pe partea dreaptă și cel calculat pe partea stângă deoarece se pare că valorile înregistrate pe stănga sunt mai mari. Determinările

realizate pe grupurile mari de populație au arătat că valorile IMT-ului sunt influențate de

vârstă , sex și rasă. Există unele studii care au arătat că terapia cu levodopa poate determina creșterea

grosimii peretelui arterial. Öncel a arătat într-un studiu pe 25 de pacienți cu BP că indicele

intimă-medie măsurat la nivelul arterei carotidei interne și externe este mai mare la pacienții care au urmat tratament cu levodopa comparativ cu pacienții care au urmat alte tratamente. În

acest studiu Öncel nu a găsit nici o corelație între stadiul Hoehn și nu a găsit nici o corelație

între stadiul Hoehn și Yahr și IMT. Pacienții aflați sub tratament cu levodopa au avut un stadiu mai mare al bolii comparativ cu lotul aflat sub tratament cu agoniști dopaminergici.

Vârsta, sexul și alți factori de risc au fost similari în cele două loturi.

Nasako și colab au raportat creșterea valorii IMT la pacienții cu BP tratați cu levodopa pe termen lung față de pacienții tratați cu alte clase de medicamente. Creșterea valorii

indicelui intimă medie s-a asociat și cu nivele plasmatice crescute ale homocisteinei. A fost

stabilită o corelație între durata tratamentului cu levodopa și gradul de hipertrofie al IMT. Stadiul bolii s-a corelat de asemeni pozitiv cu IMT-ul determinat la nivelul arterei carotide.

Studiul nu a elucidat însă dacă severitatea bolii Parkinson este o cauză sau o consecință a

îngroșării arteriale Pe de altă parte Jong-Moon Lee și colab a efectuat un studiu pe 43 de pacienți și 86 de

martori în care au arătat că dimpotrivă levodopa ar avea efect protector împotriva

aterosclerozei.. Astfel ei au constatat că o durată mai mare de tratament cu levodopa se asociază cu o incidență mai scăzută a aterosclerozei. Deasemenea cu cât stadiul BP a fost mai

avansat cu atât valoarea IMT a fost mai mică. Autorii au considerat că acest risc mai scăzut de

ateroscleroză se datoreză scăderii tensiunii arteriale fie prin disfuncțiile autonome din BP, fie ca urmare a efectului hipotensiv al levodopa.

În studiul nostru am constatat că IMT-ul a fost mai mare în cadrul lotului pacienţilor

cu boală Parkinson comparativ cu lotul martor la nivelul ambelor carotide comune, dar semnificaţia statistică a fost îndeplinită doar pentru valorile IMT de la nivelul arterei carotide

comune stângi (p=0,007).

Un alt obiectiv pe care l-am urmărit a fost să observăm dacă IMT-ul crescut şi, respectiv riscul crescut de ateroscleroză, influenţează severitatea bolii Parkinson. După unele

opinii un proces mai avansat de ateroscleroza cerebrală ar putea accelera procesul

neurodegenerativ din boala Parkinson, agravând astfel evoluţia bolii şi chiar mortalitatea. Mecanismele posibile prin care afectarea vasculară subclinică ar putea contribui la agravarea


37

evoluţiei bolii Parkinson ar consta în facilitarea unei hipoperfuzii cronice cerebrale sau în

favorizarea patologiei vaselor mici. În cazul nostru creşterea IMT nu s-a corelat semnificativ cu stadiul Hoehn şi Yahr al bolii Parkinson. De asemenea, nu s-au constatat concordanţe între

valorile IMT şi durata bolii. Astfel, în cadrul studiului de faţă, nu se poate afirma că

ateroscleroza subclinică contribuie la agravarea bolii. În studiul nostru am încercat să obiectivăm dacă există diferenţe între lotul de pacienţi

cu boală Parkinson şi lotul martor în privinţa fluxului sanguin prin arterele vertebrale şi dacă

acestea influenţează latenţele potenţialelor auditive. Evaluarea intervalelor potenţialelor evocate auditive relevă diferenţe semnificative ale

valorilor medii între grupurile analizate la intervalul I-V stânga (p=0,001) şi dreapta (p=0,002) precum şi a intervalului III-V atât pe stânga şi cât şi dreapta (p=0,001)

La lotul martor, fluxul sanguin la nivelul arterei vertebrale stângi evidenţiază puternice

corelaţii directe între fluxul sistolic şi cel diastolic (r=+0,829; R2=0,6838; p<0,001); acelaşi

aspect remarcându-se şi pe partea dreaptă (r=+0,821; R2=0,6738; p<0,001).

Evaluarea potenţialelor evocate auditive relevă următoarele aspecte:

- unda I localizare dreapta (p=0,216) şi stânga (p=0,162), unda II pe dreapa (p=0,671) şi pe stânga (p=0,336) şi unda III pe dreapta (p=0,723) şi pe stânga (p=0,778) nu

au fost modificate comparativ cu lotul martor;

- unda IV, atât pe partea stângă (p=0,009), cât şi pe partea dreaptă (p=0,021) a fost semnificativ mai crescută la parkinsonieni;

- valorile medii a undei V au fost semnificativ mai crescute la parkinsonieni atât pe

partea stângă (p=0,001), cât şi pe partea dreaptă (p=0,006). - La grupul de pacienţi parkinsonieni, pe partea stângă VS AVstg se corelează direct

cu intervalul I-III, moderat ca intensitate însă semnificativ din punct de vedere

statistic (r=+0,271; p=0,047). VD AVstg se corelează semnificativ cu intervalul III-V, asociind valori crescute ale fluxului sanguin VD AVstg cu valori reduse ale undei

potenţialului auditiv din intervalul III-V (r=-0,312; p=0,022).

- La lotul martor, pe partea stângă, fluxul sanguin sistolic / diastolic, la nivelul arterei vertebrale, nu se corelează semnificativ cu undele potenţialului auditiv.

La parkinsonieni, pe partea dreaptă, fluxul sanguin sistolic / diastolic, la nivelul arterei

vertebrale, nu se corelează semnificativ cu unda potenţialului auditiv. La lotul martor, pe partea dreaptă VSAVdr se corelează indirect cu unda I a

potenţialului auditiv (r=-0,293; p=0,039) şi direct cu intervalul III-V (r=+0,394; p=0,005) şi în

consecinţă cu intervalul I-V (r=+0,357; p=0,011). VD AVdr se corelează semnificativ cu intervalul III-V (r=+0,394; p=0,005) şi cu intervalul I-V (r=+0,314; p=0,026).

De asemenea, s-au corelat valorile medii ale IMT în cadrul loturilor de studiu,

observându-se o corelaţie înalt semnificativ statistică a IMT pe partea stângă cu un p=0,007. Nu s-au constatat diferenţe semnificative între vitezele medii la pacienţii parkinsonieni

şi la lotul martor. În privinţa concordanţei fluxului prin arterele vertebrale cu modificările

undelor potenţialelor auditive s-au înregistrat unele corelaţii unilaterale dar neconcludente.

VIII.5. Concluzii

1. Acest studiu a obiectivat o creştere a indicelui de grosime intimă medie măsurat la

nivelul carotidei comune stângi la pacienţii parkinsonieni comparative cu lotul martor

2. Această modificare nu se corelează semnificativ statistic cu severitatea sau durata bolii 3. Nu există diferenţe în privinţa fluxului sanguin prin arterele vertebrale între cele două

loturi

4. Valorile vitezelor fluxului sanguine la nivelul arterelor vertebrale şi a indicelui de grosime intimă medie nu influenţează latenţele undelor potenţialelor auditive.


38

IX. Concluzii generale

1. Potenţialele evocate auditive reprezintă o metodă utilă de investigare a patologiei

trunchiului cerebral 2. Procesele degenerative din boala Parkinson afectează subclinic inclusive calea

auditivă obiectivată prin alungirea undelor III, IV şi V şi a intervalului III-V

3. Sistemul auditiv este implicat atât pe partea dreaptă cât şi pe partea stângă, indiferent

de asimetria manifestarilor clinice

4. Aceste modificări nu sunt influenţate de durata bolii sau de vârsta pacienţilor

5. În boala Parkinson ar putea apare o usoară accelerare a procesului de ateroscleroză demonstrată prin creşterea indicelui de grosime intimă medie măsurat la nivelul

carotidei comune stângi

6. Nu există diferenţe în privinţa fluxului sanguin prin arterele vertebrale sau carotid între cele două loturi

7. Valorile vitezelor fluxului sanguine la nivelul arterelor vertebrale şi a indicelui de

grosime intimă medie nu influenţează latenţele undelor potenţialelor auditive.


39

X. Referințe bibliografice

1. Rektor I, Goldemund D, Sheardova K, Rektorova I, Michalkova Z, Dufek M. Vascular

pathology in patients with idiopathic Parkinson’s disease. Parkinsonism Relat Disord

2009;15:24–29. 2. I. Rektor, D. Goldemund, P. Bednarik, K. Sheardova, Z. Michalkova, S. Telecka, M.

Dufek, I. Rektorova : Impairment of Brain Vessels May Contribute to Mortality in

Patients With Parkinson’s Disease, Movement Disorders, Vol. 27, No. 9, 2012 3. J.M. Lee, K.W. Park, W.K.Seo, M. H. Park, C. Han, I. Jo, S. A. Jo : Carotid Intima-

Media Thickness in Parkinson’s Disease, Movement Disorders, Vol. 22, No. 16, 2007 4. Bots ML, Hoes AW, Koudstaal PJ, Hofman A, Grobbee DE.Common carotid intima-

media thickness and risk of stroke and myocardial infarction: the Rotterdam Study.

Circulation 1997;96:1432–1437. 5. Ryoo HL, Pierrotti D, Joyce JN. Dopamine D3 receptor is decreased and D2 receptor

is elevated in the striatum of Parkinson's disease. Mov Disord 1998; 13:788.

6. Gatev P, Darbin O, Wichmann T. Oscillations in the basal ganglia under normal conditions and in movement disorders. Mov Disord 2006; 21:1566.

7. Obeso JA, Rodríguez-Oroz MC, Rodríguez M, et al. Pathophysiology of the basal

ganglia in Parkinson's disease. Trends Neurosci 2000; 23:S8. 8. Calabresi P, Centonze D, Bernardi G. Electrophysiology of dopamine in normal and

denervated striatal neurons. Trends Neurosci 2000; 23:S57.

9. Moore H, Grace AA. A role for electrotonic coupling in the striatum in the expression of dopamine receptor-mediated stereotypies. Neuropsychopharmacology 2002;

27:980.

10. Huot P, Lévesque M, Parent A. The fate of striatal dopaminergic neurons in Parkinson's disease and Huntington's chorea. Brain 2007; 130:222.

11. Huot P, Parent A. Dopaminergic neurons intrinsic to the striatum. J Neurochem 2007;

101:1441. 12. Bezard E, Gross CE, Brotchie JM. Presymptomatic compensation in Parkinson's

disease is not dopamine-mediated. Trends Neurosci 2003; 26:215.

13. Adams JR, van Netten H, Schulzer M, et al. PET in LRRK2 mutations: comparison to sporadic Parkinson's disease and evidence for presymptomatic compensation. Brain

2005; 128:2777.

14. Pakkenberg B, Møller A, Gundersen HJ, et al. The absolute number of nerve cells in substantia nigra in normal subjects and in patients with Parkinson's disease estimated

with an unbiased stereological method. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1991; 54:30.

15. Porritt M, Stanic D, Finkelstein D, et al. Dopaminergic innervation of the human striatum in Parkinson's disease. Mov Disord 2005; 20:810.

16. Fearnley JM, Lees AJ. Ageing and Parkinson's disease: substantia nigra regional

selectivity. Brain 1991; 114 ( Pt 5):2283. 17. Henderson JM, Carpenter K, Cartwright H, Halliday GM. Degeneration of the centré

median-parafascicular complex in Parkinson's disease. Ann Neurol 2000; 47:345.

18. Camicioli R, Moore MM, Kinney A, et al. Parkinson's disease is associated with hippocampal atrophy. Mov Disord 2003; 18:784.

19. Murakami T, Shoji M, Imai Y, et al. Pael-R is accumulated in Lewy bodies of

Parkinson's disease. Ann Neurol 2004; 55:439. 20. Wakabayashi K, Engelender S, Yoshimoto M, et al. Synphilin-1 is present in Lewy

bodies in Parkinson's disease. Ann Neurol 2000; 47:521.


40

21. Wakabayashi K, Tanji K, Mori F, Takahashi H. The Lewy body in Parkinson's

disease: molecules implicated in the formation and degradation of alpha-synuclein aggregates. Neuropathology 2007; 27:494.

22. Popescu A, Lippa CF, Lee VM, Trojanowski JQ. Lewy bodies in the amygdala:

increase of alpha-synuclein aggregates in neurodegenerative diseases with tau-based inclusions. Arch Neurol 2004; 61:1915.

23. Bodner RA, Outeiro TF, Altmann S, et al. Pharmacological promotion of inclusion

formation: a therapeutic approach for Huntington's and Parkinson's diseases. Proc Natl Acad Sci U S A 2006; 103:4246.

24. Goedert M, Spillantini MG, Del Tredici K, Braak H. 100 years of Lewy pathology. Nat Rev Neurol 2013; 9:13.

25. Braak H, Del Tredici K. Invited Article: Nervous system pathology in sporadic

Parkinson disease. Neurology 2008; 70:1916. 26. Burke RE, Dauer WT, Vonsattel JP. A critical evaluation of the Braak staging scheme

for Parkinson's disease. Ann Neurol 2008; 64:485.

27. Jellinger KA. Neuropathology of sporadic Parkinson's disease: evaluation and changes of concepts. Mov Disord 2012; 27:8.

28. Savitt JM, Dawson VL, Dawson TM. Diagnosis and treatment of Parkinson disease:

molecules to medicine. J Clin Invest 2006; 116:1744. 29. Lang AE. The progression of Parkinson disease: a hypothesis. Neurology 2007;

68:948.

30. McNaught KSP, Jenner P, Olanow CW. Protein mishandling: Role of the ubiquitin proteasome system in the pathogenesis of Parkinson's disease. In: Parkinson's Disease

and Movement Disorders, 5th edition, Jankovic J, Tolosa E (Eds), Lippincott Williams

and Wilkins, Philadelphia 2007. p.33. 31. Pan T, Kondo S, Le W, Jankovic J. The role of autophagy-lysosome pathway in

neurodegeneration associated with Parkinson's disease. Brain 2008; 131:1969.

32. Jellinger KA. Cell death mechanisms in Parkinson's disease. J Neural Transm 2000; 107:1.

33. Tatton WG, Chalmers-Redman R, Brown D, Tatton N. Apoptosis in Parkinson's

disease: signals for neuronal degradation. Ann Neurol 2003; 53 Suppl 3:S61. 34. Feng J. Microtubule: a common target for parkin and Parkinson's disease toxins.

Neuroscientist 2006; 12:469.

35. Maragakis NJ, Rothstein JD. Mechanisms of Disease: astrocytes in neurodegenerative disease. Nat Clin Pract Neurol 2006; 2:679.

36. Logroscino G. The role of early life environmental risk factors in Parkinson disease:

what is the evidence? Environ Health Perspect 2005; 113:1234. 37. Z.L. Cai, Z.C. Zhang, J.Q. Ni, S.R. Xue, L.Z. Xu, F.P. Wu : The changes of

brainstem auditory evoked potentials (BAEP) after vertebrobasilar artery ischemia in

rabbits, Neurol Sci DOI 10.1007/s10072-012-0930-3, January 2012 38. C. Vitale, V. Marcelli, R. Allocca, G. Santangelo, P. Riccardi, R. Erro, M. Amboni,

M. T. Pellecchia, A. Cozzolino, K. Longo, M. Picillo, M. Moccia, V. Agosti : Hearing

Impairment in Parkinson’s Disease : Expanding the Nonmotor Phenotype, Movement Disorders, Vol. 27, No. 12, 2012

39. Nakaso K, Yasui K, Kowa H, Kusumi M, Ueda K, Yoshimoto Y, Takeshima T,

Sasaki K, Nakashima K : Hypertrophy of IMC of carotid artery in Parkinson's disease is associated with L-DOPA, homocysteine, and MTHFR genotype, J Neurol Sci. 2003

Mar 15;207(1-2):19-23.


41

40. Oncel C, Ince B, Apaydin H, Ozekmekçi S, Uludüz D : Hypertrophy of intima media

of the carotid artery due to L-dopa therapy in Parkinson's disease, Adv Ther. 2008 Mar;25(3):201-7.

41. Gorell JM, Johnson CC, Rybicki BA. Parkinson’s disease and its comorbid disorders:

an analysis of Michigan mortality data, 1970 to 1990. Neurology 1994;44:1865–1868. 42. Horner S, Niederkorn K, Ni XS, et al. : Evaluation of vascular risk factors in patients

with Parkinson syndrome. Der Nervenarzt 1997; 68:967–971.

43. Struck LK, Rodnitzky RL, Dobson JK. : Stroke and its modification in Parkinson’s disease. Stroke 1990;21:1395–1399.

44. Nataraj A, Rajput AH. : Parkinson’s disease, stroke, and related epidemiology. Mov Disord 2005;20:1476 –1480.

45. Papapetropoulos S, Ellul J, Argyriou AA, Talelli P, Chroni E, Papapetropulos T. : The

effect of vascular disease on late onset Parkinson’s disease. Eur J Neurol 2004;11:231–235.

46. Vidović M, Sinanović O, Smajlović D, Burina A, Hudić J : Doppler sonography

characteristics of vertebrobasilar circulation in patients with Parkinson's disease, Bosn J Basic Med Sci. 2008 Aug;8(3):251-3

47. Hughes AJ, Daniel SE, Kilford L, Lees AJ. : Accuracy of clinical diagnosis of

idiopathic Parkinson’s disease: a clinico-pathological study of 100 cases. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1992;55:181–184.

48. Jellinger KA. : The neuropathologic diagnosis of secondary parkinsonian syndromes.

In: Battistin L, Scarlato G, Caraceni T, Ruggieri S, eds. Advanced Neurology. New York, NY: Raven; 1996;69:293–303.

49. Rektor I, Rektorova I, Kubova D.: Vascular parkinsonism: an update. J Neurol Sci

2006;248:185–191. 50. Jellinger KA.: Vascular parkinsonism. Therapy 2008;5:237–255.

51. David Sulzer, James Surmeier : Neuronal Vulnerability, Pathogenesis, and

Parkinson’s Disease - Movement Disorders, Vol. 28, No. 1, 2013 52. Etienne C. Hirsch, Peter Jenner, Serge Przedborski - Pathogenesis of Parkinson’s

Disease - Movement Disorders, Vol. 28, No. 1, 2013

53. Bernard Biacabe, Jean Marc Chevallier, Paul Avan, Pierre Bonfils - Functional anatomy of auditory brainstem nuclei: application to the anatomical basis of brainstem

auditory evoked potentials, Auris Nasus Larynx 28 (2001) 85–94

54. Süleyman Yýlmaz, Elif Karalý, Abdurrahman Tokmak, et all - Auditory evaluation in Parkinsonian patients, Eur Arch Otorhinolaryngol (2009) 266:669–671

55. MJ Gawel, P Das, S Vincent, F Clifford Rose - Visual and auditory evoked responses

in patients with Parkinson's disease, Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry, 1981, 44, 227-232

56. Kurt A. Jellinger : Neuropathology of Sporadic Parkinson’s Disease- Evaluation and

Changes of Concepts, Movement Disorders, Vol. 27, No. 1, 2012 57. N. Mann, R. S. Sidhu, R. Babbar - Brainstem Auditory Evoked Responses in Different

Phases of Menstrual Cycle, Journal of Clinical and Diagnostic Research. 2012

December, Vol-6(10): 1640-1643 58. S. Gupta, P. Baweja, S. Mittal et all - Brainstem Auditory Evoked Potential

Abnormalities in Type 2 Diabetes Mellitus, N Am J Med Sci. 2013 January; 5(1): 60–

65. 59. R. Adalbert, M. P. Coleman - Axon pathology in age-related neurodegenerative

disorders, Neuropathology and Applied Neurobiology 39, 90–108 (2013)

60. O. Musumeci, N. Catalano, E. Barca, S. Ravaglia et all - Auditory system involvement in late onset Pompe disease, Molecular Genetics and Metabolism 107 (2012) 480–484

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Gupta%20S%5Bauth%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Baweja%20P%5Bauth%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Mittal%20S%5Bauth%5D


42

61. M. E. Shaw, M. S. Hämäläinen , A. Gutschalk : How anatomical asymmetry of human

auditory cortex can lead to a rightward bias in auditory evoked fields, NeuroImage 74 (2013) 22–29

62. F. M, Samet A, B.David , Podoshin L, Sharf B, Wajsbort J, Zellinger M, Pratt H. :

Brainstem auditory evoked potentials to different stimulus rates in parkinsonian patients, Eur Neurol. 1988;28(4):181-6.

63. Bathien N, Rondot P, Koutlidis RM. : Electrophysiological and pharmacological

analysis of L-dopa-induced dyskinesia and tardive dyskinesia, J Physiol . 1981 Apr;77(1):131-41.

64. Taravari A, Traubner P, Gortha S, Petrov I, Petrova V, Ismajli-Marku M. : Clinical, neurophysiologic, neuropsychological findings and short genetic analysis in patients

with idiopathic Parkinson's disease, Bratisl Lek Listy. 2010;111(3):156-9.

65. Deepak Prasher, Roger Bannister : Brain stem auditory evoked potentials in patients with multiple system atrophy with progressive autonomic failure, Journal of

Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry 1986;49:278-289

66. Chia LG, Cheng LJ, Chuo LJ, Cheng FC, Cu JS. : Studies of dementia, depression, electrophysiology and cerebrospinal fluid monoamine metabolites in patients with

Parkinson's disease, J Neurol Sci. 1995 Nov;133(1-2):73-8.

67. N. Monika; P. Beata; Z.Pniewska, R. Katarzyna : The Auditory System Involvement in Parkinson Disease: Electrophysiological and Neuropsychological Correlations,

December 2009 - Volume 26 - Issue 6 - pp 430-437

68. Muthane UB, Satishchandra P, Subhash MN. : Visual and auditory evoked potentials in early onset Parkinson's disease and their relationship to cerebrospinal fluid

monoamine metabolites, Mov Disord. 1993 Jul;8(3):344-8.

69. Robinson K, Rudge P. Abnormalities of the auditory systemin patients with multiple sclerosis. Brain 1977;100:19-40.

70. Ell JJ, Prasher DK, Rudge P. Neuro-otological abnormalitie in Friedreich's Ataxia. J

Neurol Neurosurg Psychiatry 1984;47:26-32. 71. Satya-Murti S, Cacace A, Hanson P. Auditory dysfunction in Friedreich's ataxia: result

of spiral gangliondegeneration. Neurology 1980;30: 1047-53.

72. Tsuji S, Muraoka S, Kuroiwa Y, Chen KM, Gadusc CD. Auditory brain stem evoked response (ABSR) of Parkinson-dementia complex, and amyotrophic lateral sclerosis in

Guam and Japan. Rinsho Shinkeigaku 198 1;21:37-41.

73. Chiappa K. Evoked Potentials in Clinical Medicine. New York: Raven Press, 1983. 74. Ehle AL, Stewart M, Lellelid NE, Leventhal NA. Normal checkerboard pattern

reversal evoked potentials in Parkinsonism. Electroencephalogr Clin Neurophysiol

1982;54:336. 75. J. Eggermont, “Electric and magnetic fields of synchronous neural activity- peripheral

and central origins of auditory evoked potentials,” in Auditory Evoked Potentials:

Basic Principles and Clinical Application, Chapter 1, LippincottWilliams Wilkins, Baltimore, Maryland, 2007.

76. R. Naatanen and T. Picton, “The N1 wave of the human electric and magnetic

response to sound: a review and an analysis of the component structure, Psychophysiology, vol. 24, no. 4, pp. 375–425, 1987.

77. C. J. Billings, K. L. Tremblay, P. E. Souza, and M. A. Binns, Effects of hearing aid

amplification and stimulus intensity on cortical auditory evoked potentials, Audiology and Neurotology, vol. 12, no. 4, pp. 234–246, 2007.

78. C. J. Billings, K. L. Tremblay, and C.W. Miller, Aided cortical auditory evoked

potentials in response to changes in hearing aid gain, International Journal of Audiology, vol. 50, no. 7, pp. 459–467, 2011.


43

79. V. Easwar, D. Glista, D. W. Purcell, and S. D. Scollie, “Hearing aid processing

changes tone burst onset: effect on cortical auditory evoked potentials in individuals with normal audiometric thresholds,” American Journal of Audiology, vol. 21, no. 1,

pp. 82–90, 2012.

80. S. Gatehouse and K. Robinson : Acclimatisation to monaural hearing aid fitting—effects on loudness functions and preliminary evidence for parallel

electrophysiological and behavioural effects, in Psychoacoustics, Speech and Hearing

Aids, Bad Zwischenahn, Germany, 1995 81. Martinu K, Degroot C, Madjar C, Strafella AP, Monchi O.: Levodopa influences

striatal activity but does not affect cortical hyper-activity in Parkinson's disease, Eur J Neurosci. 2012 Feb;35(4):572-83. doi: 10.1111/j.1460-9568.2011.07979.x.

82. Krones E, Zollner G, Petritsch W. : Knotting of percutaneous endoscopic jejunostomy

feeding tubes in two patients with Parkinson's disease and continuous Duodopa® treatment, Z Gastroenterol. 2012 Feb;50(2):213-6.

83. Merola A, Zibetti M, Angrisano S, Rizzi L, Lanotte M, Lopiano L. : Comparison of

subthalamic nucleus deep brain stimulation and Duodopa in the treatment of advanced Parkinson's disease, Mov Disord. 2011 Mar;26(4):664-70. doi: 10.1002/mds.23524.

84. Reichmann H, Emre M. : Optimizing levodopa therapy to treat wearing-off symptoms

in Parkinson's disease: focus on levodopa/carbidopa/entacapone, Expert Rev Neurother. 2012 Feb;12(2):119-31.

85. Isaias IU, Marzegan A, Pezzoli G, Marotta G, Canesi M, Biella GE, Volkmann J,

Cavallari P. : A role for locus coeruleus in Parkinson tremor, Front Hum Neurosci. 2011;5:179.

86. Rosengarten B, Deppe M, Kaps M, Klingelhöfer J. : Methodological aspects of

functional transcranial Doppler sonography and recommendations for simultaneous EEG recording, Ultrasound Med Biol. 2012 Jun;38(6):989-96..

87. von Reutern GM, Goertler MW, Bornstein NM, Del Sette M, Evans DH, Hetzel A,

Kaps M, : Grading carotid stenosis using ultrasonic methods , Stroke. 2012 Mar;43(3):916-21.

88. Kostic VS, Agosta F, Pievani M, Stefanova E, Jecmenica-Lukic M, Scarale A, Spica

V, Filippi M. : Pattern of brain tissue loss associated with freezing of gait in Parkinson disease, Neurology. 2012 Feb 7;78(6):409-16..

89. Liepelt-Scarfone I, Jamour M, Maetzler W : Co-occurrence of parkinsonism and

dementia in clinical practice: relevant differential diagnoses, Z Gerontol Geriatr. 2012 Jan;45(1):23-33.

90. Saito Y, Murayama S. : Neuropathology, Rinsho Shinkeigaku. 2011 Nov;51(11):1168-

71. 91. Esser P, Dawes H, Collett J, Feltham MG, Howells K. : Validity and inter-rater

reliability of inertial gait measurements in Parkinson's disease: a pilot study, J

Neurosci Methods. 2012 Mar 30;205(1):177-81. 92. Moreau C, Cantiniaux S, Delval A, Defebvre L, Azulay JP : Gait disorders in

Parkinson's disease: and pathophysiological approaches, Rev Neurol. 2010

Feb;166(2):158-67. Epub 2009 Jul 18. 93. Salarian A, Russmann H, Wider C, Burkhard PR, Vingerhoets FJ, Aminian K.:

Quantification of tremor and bradykinesia in Parkinson's disease using a novel

ambulatory monitoring system, IEEE Trans Biomed Eng. 2007 Feb;54(2):313-22. 94. Blandini F, Armentero MT.: Animal models of Parkinson's disease, FEBS J. 2012

Apr;279(7):1156-66. doi: 10.1111/j.1742-4658.2012.08491.x.

95. Kamagata K, Motoi Y, Abe O, Shimoji K, Hori M, Nakanishi A, Sano T, Kuwatsuru R, Aoki S, Hattori N. : White Matter Alteration of the Cingulum in Parkinson Disease

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Martinu%20K%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22304628

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Degroot%20C%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22304628

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Madjar%20C%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22304628

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Strafella%20AP%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22304628

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Monchi%20O%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22304628

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Krones%20E%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22298101

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Zollner%20G%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22298101

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Petritsch%20W%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22298101

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22298101

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Merola%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21469197

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Zibetti%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21469197

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Angrisano%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21469197

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Rizzi%20L%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21469197

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Lanotte%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21469197

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Lopiano%20L%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21469197


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Reichmann%20H%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22288667

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Emre%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22288667



http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Isaias%20IU%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22287946

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Marzegan%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22287946

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Pezzoli%20G%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22287946

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Marotta%20G%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22287946

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Canesi%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22287946

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Biella%20GE%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22287946

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Volkmann%20J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22287946

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Cavallari%20P%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22287946


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Rosengarten%20B%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22502885

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Deppe%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22502885

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Kaps%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22502885

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Klingelh%C3%B6fer%20J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22502885


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=von%20Reutern%20GM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22343647

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Goertler%20MW%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22343647

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Bornstein%20NM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22343647

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Del%20Sette%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22343647

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Evans%20DH%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22343647

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Hetzel%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22343647



http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Kostic%20VS%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22282641

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Agosta%20F%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22282641

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Pievani%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22282641

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Stefanova%20E%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22282641

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Jecmenica-Lukic%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22282641

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Scarale%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22282641

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Spica%20V%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22282641

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Spica%20V%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22282641

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Filippi%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22282641


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Liepelt-Scarfone%20I%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22278003

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Jamour%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22278003

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Maetzler%20W%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22278003


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Saito%20Y%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22277522

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Murayama%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22277522


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Esser%20P%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22269595

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Dawes%20H%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22269595

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Collett%20J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22269595

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Feltham%20MG%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22269595

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Howells%20K%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22269595



http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Moreau%20C%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19616816

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Cantiniaux%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19616816

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Delval%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19616816

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Defebvre%20L%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19616816

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Azulay%20JP%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19616816


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Salarian%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17278588

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Russmann%20H%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17278588

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Wider%20C%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17278588

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Burkhard%20PR%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17278588

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Vingerhoets%20FJ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17278588

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Aminian%20K%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17278588


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Blandini%20F%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22251459

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Armentero%20MT%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22251459


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Kamagata%20K%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22241380

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Motoi%20Y%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22241380

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Abe%20O%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22241380

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Shimoji%20K%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22241380

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Hori%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22241380

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Nakanishi%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22241380

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Sano%20T%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22241380

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Kuwatsuru%20R%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22241380

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Kuwatsuru%20R%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22241380

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Aoki%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22241380

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Hattori%20N%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22241380


44

with and without Dementia: Evaluation by Diffusion Tensor Tract-Specific Analysis,

AJNR Am J Neuroradiol. 2012 May;33(5):890-5. Epub 2012 Jan 12. 96. Alexandrov AV, Sloan MA, Tegeler CH, Newell DN, Lumsden A, Garami Z, Levy

CR, Wong LK, Douville C, Kaps M, Tsivgoulis G; for the American Society of

Neuroimaging Practice Guidelines Committee.: Practice Standards for Transcranial Doppler (TCD) Ultrasound. Part II. Clinical Indications and Expected Outcomes, J

Neuroimaging. 2010 Oct 26. doi: 10.1111/j.1552-6569.2010.00523.x

97. Mehnert S, Reuter I, Schepp K, Maaser P, Stolz E, Kaps M. : Transcranial sonography for diagnosis of Parkinson's disease, BMC Neurol. 2010 Jan 21;10:9.

98. Hagenah J, Seidel G. : Sonography of the parenchyma in Parkinson's disease, Nervenarzt. 2010 Oct;81(10):1189-95.

99. Burman JL, Yu S, Poole AC, Decal RB, Pallanck L. : Analysis of neural subtypes

reveals selective mitochondrial dysfunction in dopaminergic neurons from parkin mutants, Proc Natl Acad Sci U S A. 2012 Jun 12.

100. Alexandrov AV, Sloan MA, Tegeler CH, Newell DN, Lumsden A, Garami Z,

Levy CR, Wong LK, Douville C, Kaps M, Tsivgoulis G; for the American Society of Neuroimaging Practice Guidelines Committee.: Practice Standards for Transcranial

Doppler (TCD) Ultrasound. Part II. Clinical Indications and Expected Outcomes, J

Neuroimaging. 2010 Oct 26. doi: 10.1111/j.1552-6569.2010.00523.x. 101. Mehnert S, Reuter I, Schepp K, Maaser P, Stolz E, Kaps M. : Transcranial

sonography for diagnosis of Parkinson's disease, BMC Neurol. 2010 Jan 21;10:9.

102. Hagenah J, Seidel G. : Sonography of the parenchyma in Parkinson's disease, Nervenarzt. 2010 Oct;81(10):1189-95.

103. Bouwmans AE, Vlaar AM, Srulijes K, Mess WH, Weber WE. : Transcranial

sonography for the discrimination of idiopathic Parkinson's disease from the atypical parkinsonian syndromes, Rev Neurobiol. 2010;90:121-46.

104. Siderowf A, Jennings D, Eberly S, Oakes D, Hawkins KA, Ascherio A, Stern

MB, Marek K; PARS Investigators. : Impaired olfaction and other prodromal features in the Parkinson At-Risk Syndrome Study, Mov Disord. 2012 Mar;27(3):406-12. doi:

10.1002/mds.24892.

105. Baijens LW, Speyer R, Passos VL, Pilz W, Roodenburg N, Clavé P. : The Effect of Surface Electrical Stimulation on Swallowing in Dysphagic Parkinson

Patients, Dysphagia. 2012 Jan 12.

106. Anderer P, Saletu B, Semlitsch HV, Pascual-Marqui RD : Non-invasive localization of P300 sources in normal aging and age-associated memory impairment.

Neurobiol Aging 24: 463–479

107. Baudena P,Halgren E,Heit G,Clarke JM : Intracerebral potentials to rare target and distractor auditory and visual stimuli. III. Frontal cortex. Electroencephalogr Clin

Neurophysiol 94: 251–264

108. Blackwood D P300, a state and a trait marker in schizophrenia (In Process Citation). Lancet 355:771–772

109. Burock MA, Buckner RL, Woldorff MG, Rosen BR, Dale AM Randomized

event-related experimental designs allow for extremely rapid presentation rates using functional MRI. Neuroreport 9:3735–3739

110. Clark VP,Fannon S,Lai S,Benson R,Bauer L Responses to rare visual target

and distractor stimuli using event-relate fMRI. J Neurophysiol 83:3133–3139 111. Dierks T,Maurer K P300 evoked by an auditory and a visual paradigm and a

semantic task. Psychiatry Res 29:439–441

112. James ML, Husain AM Brainstem auditory evoked potential monitoring: when is change in wave V significant. Neurology (2005) 65(10):1551–1555


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Alexandrov%20AV%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20977531

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Sloan%20MA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20977531

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Tegeler%20CH%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20977531

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Newell%20DN%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20977531

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Lumsden%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20977531

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Garami%20Z%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20977531

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Levy%20CR%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20977531


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Wong%20LK%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20977531

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Douville%20C%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20977531


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Tsivgoulis%20G%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20977531

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=for%20the%20American%20Society%20of%20Neuroimaging%20Practice%20Guidelines%20Committee%5BCorporate%20Author%5D




http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Mehnert%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20089201

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Reuter%20I%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20089201

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Schepp%20K%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20089201

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Maaser%20P%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20089201

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Stolz%20E%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20089201



http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Hagenah%20J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20802993

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Seidel%20G%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20802993


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Burman%20JL%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22691499

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Yu%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22691499

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Poole%20AC%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22691499

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Decal%20RB%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22691499

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Pallanck%20L%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22691499


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Alexandrov%20AV%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20977531

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Sloan%20MA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20977531

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Tegeler%20CH%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20977531

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Newell%20DN%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20977531

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Lumsden%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20977531

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Garami%20Z%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20977531


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Wong%20LK%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20977531

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Douville%20C%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20977531


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Tsivgoulis%20G%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20977531





http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Mehnert%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20089201

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Reuter%20I%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20089201

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Schepp%20K%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20089201

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Maaser%20P%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20089201

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Stolz%20E%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20089201



http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Hagenah%20J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20802993

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Seidel%20G%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20802993


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Bouwmans%20AE%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20692498

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Vlaar%20AM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20692498

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Srulijes%20K%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20692498

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Mess%20WH%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20692498

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Weber%20WE%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20692498


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Siderowf%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22237833

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Jennings%20D%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22237833

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Eberly%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22237833

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Oakes%20D%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22237833

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Hawkins%20KA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22237833

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Ascherio%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22237833

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Stern%20MB%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22237833

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Stern%20MB%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22237833

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Marek%20K%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22237833

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=PARS%20Investigators%5BCorporate%20Author%5D


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Baijens%20LW%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22237722

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Speyer%20R%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22237722

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Passos%20VL%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22237722

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Pilz%20W%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22237722

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Roodenburg%20N%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22237722

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Clav%C3%A9%20P%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22237722



45

113. Freye E Cerebral monitoring in the operating room and the intensive care

unit—an introductory for the clinician and a guide for the novice wanting to open a window to the brain. Part II: Sensory-evoked potentials (SSEP, AEP, VEP). J Clin

Monit Comput (2005) 19(1–2):77–168

114. Young GB, Wang JT, Connolly JF Prognostic determination in anoxic-ischemic and traumatic encephalopathies. J Clin Neurophysiol (2004) 21(5):379–390

115. Jardim M, Person OC, Rapoport PB (2008) Brainstem auditory evoked

potentials as a method to assist the diagnosis of brain death. Pro Fono 20(2):123–128 116. Zeng-Lin Cai, Zheng-Chun Zhang, Jian-Qiang Ni, Shou-Ru Xue, Li-Zhen Xu,

Fang-Ping Wu : The changes of brainstem auditory evoked potentials (BAEP) after vertebrobasilar artery ischemia in rabbits, 2 January 2012 Springer-Verlag 2012

117. C.Mulert , O. Pogarell, G. Juckel, D.Rujescu, I. Giegling, D.Rupp,

P.Mavrogiorgou, P. Bussfeld, J. Gallinat, H. J.Möller, U.Hegerl, The neural basis of the P300 potential, Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci (2004) 254 : 190–198

118. Julian G. Simmons, Pradeep J. Nathan, Gregor Berger, Nicholas B. Allen :

Chronic modulation of serotonergic neurotransmission with sertraline attenuates the loudness dependence of the auditory evoked potential in healthy participants,

Psychopharmacology (2011) 217:101–110 DOI 10.1007/s00213-011-2265-9

119. Beyer CE, Cremers TI (2008) Do selective serotonin reuptake inhibitors acutely increase frontal cortex levels of serotonin? Eur J Pharmacol 580(3):350–354

120. disorder prevalence profiles in dystonia and Parkinson’s disease. J

Neuropsychiatry Clin Neurosci 2004; 16:29–36 121. Lauterbach EC: The neuropsychiatry of Parkinson’s disease and related

disorders. Psychiatr Clin North Am 2004; 27:801–825

122. Pluck GC, Brown RG: Apathy in Parkinson’s disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002; 73:636–642

123. Isella V, Iurlaro S, Piolti R, et al: Physical anhedonia in Parkinson’s disease. J

Neurol Neurosurg Psychiatry 2003; 74:1308–1311 124. Davis MH, Johnsrude IS: Hearing speech sounds: Top-down influences on the

interface between audition and speech perception. Hear Res 2007, 229:132-147.

125. Roman S, Canevet G, Lorenzi C, Triglia JM, Liegeois-Chauvel C: Voice onset time encoding in patients with left and right cochlear implants. Neuroreport 2004,

15:601-605.

126. Steinschneider M, Volkov IO, Fishman YI, Oya H, Arezzo JC, Howard MA III: Intracortical responses in human and monkey primary auditory cortex support a

temporal processing mechanism for encoding of the voice onset time phonetic

parameter. Cereb Cortex 2005, 15:170-186 Trebuchon-Da FA, Giraud K, Badier JM, Chauvel P, Liegeois-Chauvel C: Hemispheric lateralization of voice onset time (VOT)

comparison between depth and scalp EEG recordings. Neuroimage 2005, 27:1-14.

127. Sandmann P, Eichele T, Specht K, Jancke L, Rimol LM, Nordby H, Hugdahl K: Hemispheric asymmetries in the processing of temporal acoustic cues in

consonant-vowel syllables. Restor Neurol Neurosci 2007, 25:227-240.

128. Zaehle T, Wustenberg T, Meyer M, Jancke L: Evidence for rapid auditory perception as the foundation of speech processing: a sparse temporal sampling fMRI

study. Eur J Neurosci 2004, 20:2447-2456.27. Meyer M, Zaehle

Date post:	06-Feb-2018
Category:	Documents
Upload:	hoangcong
View:	222 times
Download:	1 times

Corelaţii clinice, electrofiziologice şi ultrasonografice ... Doctorat/rezumat... · amplifica...

Documents