Contracepia

Contracepia. Menopauza

A. Contraceptia

Introducere

Exista diferite tipuri de contraceptive, atat la barbat cat si la femeie. La femei putem face distinctie intre metodele de supresie a ovulatiei, cele de prevenire a fertilizarii, de prevenire a implantarii intrauterine a embrionului si drogurile abortive. La barbati se diferentiaza metode ce influenteaza formarea spermei si cele ce interfera fertilizarea.

Contraceptia hormonala orala

In prezent, cea mai utilizata metoda pentru inhibarea ovulatiei este contraceptia hormonala orala.

Progestativele sintetice continute in contraceptivele orale sunt:

Derivati de 17-hidroxiprogesteron si, in particular, ciproteron acetat, cu excellent efect antiandrogenic, utilizabil si in tratamentul hirsutismului;

Derivati de 19-nortestosteron ce au, dependent de doza, un efect androgenic residual, actualmente nedetectabil, in cazul derivatilor de ultima generatie (norgestimat, gestoden, desogestrel si dienogest)

Mecanism de actiune

Supresia ovulatiei de catre progestativele sintetice si estrogenul sintetic se produce prin inhibarea secretiei hipotalamice de GnRH si, consecutiv, a secretiei hipofizare de hormone gonadotropi. Au efecte aditionale, indirect asupra mucusului cervical, a endometrului si a functiei tubare.

CompoziieEstrogenul folosit este EE si nu 17--estradiol pentru c per os are slaba biodisponibilitate, 95% este degradat de enzime hepatice si are slab activitate antigonadotrop.

Etinilestradiolul are:

bun biodisponibilitate

putere biologic 80-100 ori > 17--EE

dar efecte negative prin afinitate periferic i metabolic, efecte vasculare

DE ACEEA, s-a redus doza.

EstrogeniiIn ultimele dou decade s-a dorit s se realizeze un echilibru ntre efectele secundare negative ale EE, controlul ciclului menstrual si eficacitatea contraceptiva.

Contraceptivele conin ntre 50-20 g, cele mai multe 30-35 g i 20 g.S-auadugat doua progestative de ultim generaie:Norgestimat i Desogestrel.n actualitate se caut noi estrogeni.

ProgestativeleProgesteronul natural nu poate avea o activitate antigonadotrop mare.

Figura nr 1. Structura spatiala a moleculei de progesteron

Progestativele de sintezsunt derivate de Nortestosteron si 17-OH-progesteron.Initial au fost dezvoltate Noretinrona, Levonorgestrel, Medroxiprogesteron i derivaii lor, dar care au ca dezavantaj selectivitate redus pe receptorii de progesteron i deci, activitate androgenic.

Figura nr 2. Structurile moleculare ale Nortestosteron si 17-OH-progesteron.

Evolutia a fost reducerea dozei cu scaderea efectelor androgenice, dar control deficitar al ciclului menstrual.

Apariia de progestative si mai selective, deci cu efecte androgenice si mai reduse au condus la a III-a generaie.

Figura nr 3. Structurile moleculare ale moleculelor de Norgestimat, Desogestrel si Drospirenon

Totui, un derivat de 17-OH-progesteronare efecte antiandrogene singure sau n asociere acesta fiindacetatul de cyproteron.

Figura nr 4. Structurile spatiala si moleculara ale moleculei de Norelgestromin.

Norgestimat (NGM) i derivaii lui (Norelgestromin) auefecte minime androgenice, deci efecte reduse pe metabolismul glucidic si nu reduc efectul favorabil al EE asupra lipidelor.

Figura nr 5. Structura moleculei de Desogestrel

Desogestrelul are androgenitate minimdar > dect NGM < LNG, ns controleaz ciclul mai bine.

Toate progestativele cresc riscul trombembolic.

Drospirenona este analog de 17--spironolacton, are activitate sczut mineral corticoid, este natriuretica, are activitate androgenic sczut si aciune pe sistem renin-angiotensin aldosteron, blocnd testosteronul s se lege de receptorii de androgeni.

Figura nr 6. Structura moleculei de drospirenona

Tendine n modul de administrareStandardul 21/7 format tinde s fie schimbat.Tradiionalul Sunday Start fcea ca femeia i cuplul s se bucure de weekend.Dorina utilizatorilor (comand) (noi produse) Companii farmaceutice,Dorinta pentru ciclu mai redus sau deloc.

Inelul vaginal

Figura nr 7. Inelul vaginal

Aprobat n 2001 de catre FDA (Food & Drug Administration), acesta se prezinta ca un inel flexibil, care elibereaz zilnic 120 g etonogestrel (un metabolit activ al DSG) i 15 g EEAciune: absorbie prin epiteliul vaginal

Avantaje:

ocolete pasaj hepatic

concentraia hormonal n snge este < dect la femei cu CO

uor de inserat i scos

bine tolerat de pacient i partener Rmne 3 sptmni. Se extrage n ultima sptmn a ciclului, apoi se reinser alt inel.

Dezavantaje:

cost

sngerri

expulzieImplantul hormonalreprezinta o nou form de implantare a 68 mg etonorgestrel si dureaza 3 ani.

Figura nr 8. Implantul hormonal

Mecanismul este reprezentat de inhibarea ovulaiei si modificarea mucusului cervical.

n primii 2 ani - fr ovulaie, n al 3-lea an - rare ovulaii.

Avantajele implantului hormonal:

fr efecte pe densitatea osoas

fr efecte pe metabolismul lipidic

efecte pozitive pe dismenoree, acnee

ciclul revine dup 3 luni de la extragereMetode mecanicecontraceptive la femeie

Metodele mecanice consacrate sunt: diafragma vaginala si obturatorul cervical.

Figura nr 9. Diafragma si pozitionarea sa

Metode mecanice contraceptive la barbat prezervativul.

Sterilizarea tubara este reprezentata de intreruperea mecanica (chirurgicala) a continuitatii trompelor uterine.

Spermicidele se utilizeaza sub forma de geluri, supozitoare sau spume si au drept mecanism de actiune inactivarea chimica a spermatozoizilor.

DISPOZITIVE INTRAUTERINE

Definitie

Dispozitivele intrauterine sunt obiecte produse dintr-un material solid care se introduce in cavitatea uterina in scopul prevenirii unei sarcini.

Denumire

Au fost denumite sterilete, apoi I.U.D. (din lb.engleza intrauterine devices) sau D.I.U. (din lb. franceza dispositive intrauterine).

Modalitatea de actiune a dispozitivelor intrauterine

Modul general de actiune a dispozitivelor intrauterine este producerea unor modificari la nivelul uterului, atat la nivelul cavitatii uterine cat si la nivelul colului. Modificarile se pare ca merg mai sus la nivelul jonctiunii utero-tubare si chiar la nivelul trompelor.

Figura nr . Modul de actiune a DIU

Mecanismul principal al actiunii D.I.U. este impiedicarea nidarii oului. Cercetarile actuale au aratat ca D.I.U. interfera in fapt, fecundatia si prin modificarea gametilor masculine si feminine implicate in acest process fiziologic.

Deci, efectul principal al D.I.U. este cel antinidatoriu realizat prin modificarile la nivel endometrial, adica acolo unde este introdus acest corp strain, steriletul.

Astfel endometrul sufera in contact cu acest corp strain, steriletul, diferite modificari:

Modificari biochimice:

- apare o reactie inflamatorie nespecifica, dovedita prin existent leucocitelor de diferite tipuri (polimorfonucleare, limfocite, plasmocite, macrophage) atat la nivelul endometrului cat si in secretiile endometriale si tubare;

apar modificari vasculare date de ischemie, reactive inflamatorie locala (de fapt sunt modificari de inflamatie), modificari de permeabilitate locala;

apar diferite substante si anume: histamine, prostaglandinele, activatori ai plasminogenului enzime proteolitice responsabile de cresterea activitatii fibrinolitice a endometrului

Modificari traumatice

D.I.U. produce modificari locale traumatice asupra endometrului care apare aplatizat, uneori strivit, atrofiat, exulcerat. Aceste modificari sunt reversibile, fiind cunoscuta capacitatea lunara de refacere a endometrului.

Modificari mecanice

D.I.U. ocupa cavitatea uterina si reduce astfel suprafata pe care eventual s-ar putea implanta oul.

Modificari imunologice

Modificarile imunoglobulinelor circulante sunt expresia unor perturbari imunologice importante la femeile purtatoare de D.I.U., care genereaza alterari ale tolerantei imunologice vis--vis de blastocist.

Modificari hormonale

Aceste modificari se produc la nivelul receptorilor hormonali endometriali. Se produc modificari, prin blocarea receptorilor estrogenici si progesteronici endometriali la femeile cu D.I.U. cu progesteron.

Acest endometru cu modificari mecanice, traumatice, inflamatorii, imunologice si de receptie hormonola, nu este propice implantarii. Chiar daca se produc modificari endometriale ciclice acestea sunt intarziate (printr-o maturatie intarziata cu cateva zile) facand endometrul impropriu nidarii. Se apreciaza ca endometrul este defazat.

Blastocistul nu gaseste un mediu propice implantarii (un endometru pregatit) si astfel se explica mecanismul antinidatoriu al D.I.U. Acest efect antinidatoriu este dovedit prin dozarile de -HCG. Absenta -HCG arata ca implantarea nu s-a produs la femeile purtatoare de D.I.U. Modificarile endometriale sunt atat de importante incat un ou care ajunge intr-un astfel de mediu sau nu se implanteaza, sau este eliminat imediat dupa implantare.

Dar mecanismul prin care actioneaza D.I.U. se reflecta si asupra gametilor cat si asupra fecundatiei.

Mediul endometrial nefavorabil activeaza si asupra spermatozoizilor in trecere spre trompe, locul fecundatiei.

Acesti spermatozoizi sunt fagocitati de catre un endometru cu modificarile inflamatorii anterior mentionate care ajung in cantitate redusa in trompe. Insasi migrarea spermatozoizilor este perturbata. Astfel in trompe s-au gasit spermatozoizi in cantitate mai mica la femeile cu D.I.U. decat la femeile din grupul de control fara D.I.U.

Ovulul pare sa fie si el afectat la femeile cu D.I.U.

Cavitatea uterina nu este izolata, ci este in legaturi anatomice si functionale stranse atat cu segmentul inferior, cervixul, cat si cu cel superior, trompele. Mucusul cervical care trebuie sa aiba proprietati de capacitare a spermatozoizilor, devine un mediu ostil troficitatii si motilitatii spermatozoizilor, le impiedica migrarea.

Modificari apar si la nivelul trompelor. Jonctiunea utero-tubara nu actioneaza doar intr-un singur sens fiind posibil si un reflux retrograd al fluidelor endometriale facand improprie migrarea gametilor dinspre uter in trompe. Un astfel de mediu tubar impropriu poate explica modificarile ovulului sau/si perturbarea mecanismului fecundarii.

S-au gasit modificari histologice inflamatorii ale epiteliului tubar in concordanta cu cele ale endometrului.

Eliberarea de prostaglandine prin mecanismul expus anterior duce la modificari contractile in exces atat la nivelul miometrului, cat si la nivelul trompelor.

Includerea in materialul inert (plastic) al D.I.U. a unui component activ: metal (Cu) sau hormonal (progesteron sau derivati) fac ca puterea lui contraceptiva sa creasca, in conditiile in care steriletul isi mentine dimensiunile sau chiar devine mai mic.

Cuprul mareste reactia inflamatorie a organismului fata de un corp strain prin. accentuarea modificarilor biochimice ale endometrului; produce modificari in sistemele enzimatice locale si la nivelul receptorilor hormonali endometriali, blocandu-i. Ionii de Cu au o actiune directa toxica asupra spermatozoizilor si a blastocistului, inhiba transportul spermei la nivelul cervixului prin alterarea calitatii mucusului. Cuprul produce si modificari in metabolismul glicogenului celular si al concentratiei de estrogeni de la nivelul endometrului.

D.I.U. cu impregnare hormonala isi maresc actiunea lor contraceptiva datorita existentei hormonilor.

D.I.U. care elibereaza progesterone produc:

1. modificari importante endometriale prin suprimarea proliferarii, cresterii normale a mucoasei si aparitia unei reactii pseudodeciduale a stromei cu atrofia marcata a glandelor;

2. progesteronul eliberat in situ, are un efect antiestrogenic continuu;

3. dilatarea capilarelor stromei endometriale (dovedit la microscopul electronic).

4. altereazasi mucusul cervical facandu-l ostil migrarii spermatozoizilor.

D.I.U. cu levonorgestrel produc aceleasi modificari endometriale, dar mai intense.B. Menopauza

Definitie

Termenul de menopauza se refera la perioada de timp mai mare de un an de zile care este consecutiva disparitiei menstruatiei.

Varsta medie de intrare in menopauza este de 51,5 ani, dar oprirea menstruatiei datorata prabusirii secretiei hormonale ovariene poate apare la orice varsta.

Figura nr.

Termenii mai vechi de perimenopauza sau climacteriu se refera la o perioada din ultimii ani reproductivi caracterizata prin cicluri menstruale neregulate; ea se extinde cu un an dupa oprirea menstruatiei.

Termenul corect pentru aceasta perioada este de tranzitie menopauzala. Aceasta tranzitie dureaza intre 4 si 7 ani, varsta medie de aparitie fiind 47 ani.

Figura nr. Evolutia hormonilor ovarieni spre menopauza

In timpul vietii reproductive e femeii GnRH-ul este secretat in mod pulsatil de catre nucleul arcuat al hipotalamusului. In functie de receptorii GnRH pituitari se moduleaza ciclic secretia de LH si FSH.

Tranzitia de la cicluri ovulatorii la menopauza incepe in jurul varstei de 42 ani; nivelurile de FSH cresc usor, aceasta conducand la un raspuns folicular ovarian reprezentat de nivele crescute de estrogeni.

De asemenea, in timpul acestei perioade foliculii ovarieni trec printr-o perioada de distrugere accelerata pentru ca, la sfarsitul perioadei de tranzitie, rezerva foliculara sa fie terminata. Aceste modificari, incluzand aici si cresterea nivelului FSH-ului, reflecta calitatea si capabilitatea scazuta a foliculilor imbatraniti de a secreta inhibina.

Pe masura ce scaderea foliculara continua, episoadele de anovulatie devin din ce in ce mai commune.

Modificari hormonale

Contrar a ceea ce se credea mai demult, nivelul de estradiol nu scade gradual in anii de dinainte de menopauza, ci ramane la un nivel normal, chiar usor ridicat pana la un an inainte ca dezvoltarea foliculara sa se opreasca.

Odata cu prabusirea ovariana din timpul menopauzei secretia de hormoni ovarieni dispare, determinand astfel, reglarea feedback negative; se secreta GnRH la frecventa si amplitudine maxima. Ca urmare, nivelurile de FSH si RH cresc pana la niveluri superioare celor din timpul perioadei reproductive.

Modificari ale nivelului steroizilor adrenalieni

Odata cu inaintarea in varsta productia de dehidroepiandrosteronsulfat (DHEAS) scade. La femeile intre 20 30 ani secretia de DHEAS creste foarte mult, dupa care incepe sa scada lent. La femeile intre 70 80 ani, nivelurile de DHEAS sunt diminuate cu 75%. Toti hormonii adrenalieni scad odata cu imbatranirea.

Modificari a SHBG

Principalii steroizi sexuali, estradiolul si testosteronul, circula in sange legati de o glicoproteina purtatoare produsa in ficat, cunoscuta drept SHBG (sex hormone binding globulin). Productia de SHBG scade dupa menopauza

Simptome asociate menopauzei

Modificari ale menstruatiei:

scurtarea perioadei;

prelungirea perioadei;

sangerari neregulate

Simptome vasomotorii:

bufeuri;

insomnia;

transpiratii nocturne.

Modificari fizice si mentale:

inrautatirea sindromului premenstrual;

depresie;

iritabilitate;

neliniste;

pierderea concentrarii;

tulburari de memorie.

Disfunctii sexuale:

uscaciune vaginala;

scaderea libidoului;

dispareunie.

Simptome somatice:

migrene;

palpitatii;

ameteala;

dureri de sani;

dureri de spate si de articulatii.

Alte simptome:

incontinenta urinara;

pile uscata;

crestere in greutate.

Figura nr . Simptome asociate menopauzei

Modificari endometriale

In timpul tranzitiei spre menopauza, endometrul sufera modificari datorate secretiei de estrogeni necontrabalansate de progesteron.

Dupa tranzitia la menopauza, endometrul devine atrofic datorita absentei stimularii estrogenice.

Modificari de menstruatie

In timpul perioadei de tranzitie catre menopauza, mai mult de jumatate dintre femei au tulburari de menstruatie. Cea mai comuna faza este anovulatia.

Simptome vasomotorii

Cele mai uzuale simptome vasomotorii sunt bufeurile, transpiratiile nocturne si tegumentele congestionate.

Modificarile de termoreglare care insotesc un bufeu sunt ridicarea temperaturii pielii si vasodilatatie periferica. Cresterea temperaturii la nivelul degetelor este de 10-15 grade. Cele mai multe femei simt un val de caldura care invaluie tot corpul in special, trunchiul si fata. La 90% dintre femeile cu bufeuri apare si transpiratie. Explicatia acestui symptom este disfunctia centrilor termoreglarii de la nivelul hipotalamusului (aria medial preoptica).

Osteoporoza si osteopenie

Osteoporoza este reprezentata de modificari osoase caracterizate prin reduceri progresive ale masei osoase (afecteaza in mod particular osul trabecular) si predispune la fracturi.

Osteoporoza primara se refera la pierderea osoasa asociata imbatranirii si deficientei de estrogeni din menopauza. Dupa scaderea nivelului de estrogeni, resorbtia osoasa este accelerata, fara a fi compensata de reformare osoasa. Aceasta pierdere osoasa accelerata este mai accentuata in primii ani dupa inceperea menopauzei.

Bibliografie selectiva

www.romedic.ro, accesat 16.09.2013