Consultul centrat pe pacient.

Comunicarea instrument important

n activitatea medicului de familie.

Consultaia n Medicina de Familie

Schimb social ntre doi experi egali

- Pacient expert n resimirea maladiei proprii (alte maladii), cu idei proprii, sentimente i fric legate de problema existent, ateptri, un plan posibil de soluionare a problemei

- Medicul expert n evaluarea aspectelor (bio-, psiho-, social) a problemei pacientului i expert n gestionarea problemei, aplicnd metode bazate pe dovezi i motivnd pacientul s creeze un nou plan de soluionare a problemei, s-i modifice comportamentul, etc.

Modele de consultaii MF

Model biomedical (centrat pe medic) Maladia/boala ca obiect al medicului

Accentuarea factorilor biologici

Metode si termeni cantitativi (anamneza, examen clinic, investigaii)

Model complex, biophsihosocial (centrat pe pacient) Persoana ca obiect al medicului (Eric Cassel, 1984)

Considerarea factorilor psihologici, sociali si culturali in evoluia maladiei (Georg Engel, 1977)

Modelul Popular (Helman, 1981)

Experiena pacientului privind propria boala: Ce s-a ntmplat?

De ce ?

De ce mi s-a ntmplat mie ?

De ce acum ?

Ce se ntmpl daca nu fac nimic ? Ce ar trebui sa fac ?

Cui s m adresez pentru ajutor ?

Notai dou "Voci"

Vocea medicului vocea medicinii...Ea vrea... Vrea s obin istoricul bolii. Pune ntrebri deschise-inchise pentru a colecta

fapte

Formuleaz diagnosticul differential.

Vocea pacientului vocea experienei: Vrea s spun istoria maladiei. Personific maladia (cum afecteaz maladia

persoana proprie, viaa social, familiala, spiritual) Rspunde la intrebrile deschise-inchise.

Abordarea bazat pe diagnoz

Simptom Simptom Simptom Simptom

Sindrom Sindrom

Diagnoza

Abordarea centrata pe pacient

Schema modelului biopsihosocial a bolii (dup George Engel)

Influena

factorilor

externi

sau

interni

Reacia de adaptare

Ereditatea

Vrsta

Biologici

Influene fizice, chimice

Mediul macrosocial

Mediu microsocial

Influene necunoscute

Rspunsul organismului

Semnificaia

senzaiilor proprii

Funcia de

comunicare

Maladia

Absena bolii

Consultaia complex

A Soluionarea problemei prezentate

B Schimbarea atitudinii privind

sntatea proprie i

ocrotirea sntii

D mbuntirea oportun a

sntii

C Soluionarea problemelor

suplimentare

Stott NCH, Davis RH. J Royal Coll Gen Pract 1979; 29

De a identifica ce crede pacientul despre maladia lui si ateptrile acestuia de la ntlnirea cu medicul

Grijile pacientului pentru problema sa de a identifica emoiile i de a reaciona n mod

corespunztor

De a identifica posibilul plan de aciuni al pacientului i de a-l ajuta s-i modifice

acest plan (nu este identic cu recomandrile)

Abordare bazata pe necesitile

pacientului

Sarcinile medicului n timpul consultaiei D. Pendleton

1) de a stabili motivul vizitei;

2) de a discuta alte posibile probleme de sntate;

3) de a selecta variantele corespunztoare pentru soluionarea problemei;

4) stabilirea n acord cu pacientul a celei mai bune metode de soluionare a problemei;

5) implicarea pacientului n soluionarea problemei;

6) utilizarea corect a timpului i altor resurse;

7) de a sprijini o strns colaborare pe viitor i relaii bune cu pacientul.

Sarcinile orientae spre pacient

Abordarea a patru dimensiuni a experienei

bolii:

Senzaiile pacienilor, n special temerile lor legate de probleme

Percepiile lor despre ceea ce nu merge bine

Efectul experienei de boal asupra activitii zilnice

Ateptrile lor de la medic

ngrijorrile pacientului anterior adresrii la medic

Gndurile pacientului: ce nu este n regul

cu mine?

Sentimentele pacientului n special teama

acestuia fa de problema existent

Ce ateapt pacientul de la medic

Cum poate maladia influena cursul vieii

ulterioare a pacientului

ngrijorrile pacientului n timpul bolii pn la

consultaia medicului

Percepiile pacientului despre ce se petrece ru cu el

Sentimentele pacientului, n special temerile, legate

de problema existent.

Ateptrile pacientului de la medic.

Care ar putea fi influena bolii asupra vieii

pacientului n continuare?

Sarcinile medicului n timpul consultaiei

De a afla ce gndete pacientul despre

problema lui (ideile pacientului i ateptrile lui

de la medic)

ngrijorrile pacientului n legtur cu

problema sa de a identifica emoiile i

reaciona corespunztor

De a identifica potenialul plan de aciuni i

de a-l ajuta pe pacient s ajusteze acest

plan (nu de a da recomandri)

Ghidul Calgary-Cambridge (revizia 2004)

Cinci scopuri de baz a interviului medical:

1. Iniierea sesiunii

2. Colectarea informaiei

3. Formarea relaiei

4. Explicarea i planificarea

5. ncheierea sesiunii

1. Iniierea sesiunii A. Stabilirea relatiei initiale:

Saluta pacientul, adresndu-te pe nume

Prezint-te; obine consimmntul pentru comunicare

Demonstreaz respect si interes fata de pacient; asigur confortul fizic

B. Identific motivul adresrii

Incepei cu intrebare deschis pentru a identifica problema care pacientul vrea s-o adreseze (ex: ce probleme v-au adus la mine?)

Ascult atent far a ntrerupe ori direciona rspunsul

Verific problemele adresate (asa dar....; nc ceva?)

Kurtz SM and Silverman JD (1996) Medical Education, 30, 83-9.

The Calgary Cambridge Referenced Observation Guides

Iniierea interviului - date (1)

Numai din pacieni termin gndul nceput (Beckman & Frankel, 1984; Marvel et al, 1999)

Majoritatea pacienilor incheie gndul in 60 sec. n caz c nu sunt ntrerupi (Beckman & Frankel, 1984), si folosesc in mediu numai cu 6 sec. mai mult dect cei care sunt ntrerupti (Marvel et al, 1999)

In mediu medicii intrerup pacientul dupa 18-23 sec (Marvel et al, 1999); rezidenii dup 12 sec. (Phoades, 2001)

n mediu pacientii prezint 1,2 3,9 probleme (Beckman & Frankel, 1984).

2. Colectarea informaiei A. Evaluarea problemei pacientului ncurajeaz pacientul s spun problema de la nceput pn

n prezent cu cuvinte proprii

Foloseste nterebri deschise/inchise corect

Ascult atent, fr a ntrerupe

Faciliteaz respunsul pacientului verbal si nonverbal (ncurajare, parafrazare, interpretare, tcere)

Citeste semnele nonverbale (expresia feei, limba corpului, vorbirea)

Clarific neclaritile enunate de pacient

Verific periodic ce ai ineles din povestirea pacientului

Foloseste limba simpl, neleas de pacient, evit jargonul

Noteaz consecutivitatea evenimentelor

Colectarea informaiei (2) B. nelegerea problemelor pacientului Determin si exploreaz activ: Ideile pacientului

Temerile pacientului referitor la problema in cauz

Asteptrile pacientului (scopul, ce ajutor pacientul asteapt pentru fiecare problem)

Efectul problemei de sntate asupra vieii pacientului

ncurajeaz pacientul s-si exprime sentimentele

Colectarea informaiei

Necesit abiliti de comunicare: Intrebri deschise/inchise

Ascultarea activ

Incurajarea

Tcerea

Verificare

Generalizare

Empatie

3. Formarea relaiei Foloseste comportament verbal si nonverbal

corespunztor Contactul vizual potrivit Postura, poziia si miscrile corpului potrivite Vicalizarea potrivit: volumul vocii, intonaia

Ia notie n asa fel ca s nu afecteze comunicarea Demonstreaz confiden potrivit Nu prejudeca

Demonstreaz empatie si suport

Demonstreaz tact n timpul discuiei temelor sensibile, si n timpul examinrii fizice

Implic pacientul (ia permisiunea pentru a-l examina)

Formarea relaiei date (3)

Comunicarea nonverbal eficient este

asociat cu satisfacia mult mai important a pacientului (Griffith et al, 2003)

Oricare ntrerupere a interviului

(telefonul, scrisul n timpul discuiei, intrarea altor persoane n sala de

examinare, etc.) afecteaz comunicarea

medic-pacient (Phoades et al, 2001)

4. Explicarea si planificarea

A. Informai pacientul oferindu-i explicatii Rspundei la ntrebrile pacientului Verificai nelegerea

B. Facei informaia usor de reinut Repetai si recapitulai informaia relevant Folosii limba usor neleas, diagrame, modele,

instruciuni sau buclete C. Implicai pacientul n procesul de luare de decizii Oferii sugestii si opiuni da nu directive ncurajai pacientul s participe n planificare si

decizii

Verificai dac pacientul accept planul de ngrijire

Explicarea si planificarea date (4)

n mediu, ntr-un interviu de 15 minute

medicii ofer pentru explicaii 1,3 minute (Makoul et al, 1995)

9 din 10 pacieni nu obin explicaii calitative referitor la teste si tratament

(Braddock et al, 2000)

80% din pacieni caut informaie, iar 20% evit (Miller&Mangan, 1983; Deber,

1994)

5. ncheierea sesiunii

Discutai posibilile efecte nedorite si cile de evitare sau rezolvare a lor

Recapitulai informaia obinut n interviu si planul de tratament

Planificai viitoarele vizite

Verificai nc odat aderena pacientului la planul de tratament, si clarificai ntrebrile aprute

ncheierea sesiunii date (5)

86% de finisare a interviului medical sunt

iniiate de medici (White et al, 1994)

n 21% de cazuri la ncheierea interviului

apar probleme noi, care au fost omise n

timpul consultului (White et al, 1994)

Riscul eurii consultaiei (1)

1. Insuficien de timp;

2. Asistenta medical n cabinet

3. Alt om ntrerupe consultaia;

4. Contact neeficient la nceputul consultaiei;

5. Consultarea a mai multor oameni (mama i copilul, soul i soia);

Riscul eurii consultaiei (2)

6. Pacientul vine suprat (medicul este iritat);

7. La consultarea pacienilor dificili;

8. Pacientul se atepta s fie consultat de alt

medic;

9. Consultaia se efectueaz seara;

10. Comunicarea este stnjenit de bariere

lingvistice.

mbuntirea competenelor pentru

consultare

Acordai timp comunicrii non-verbale

Identificai mai mult dect a fost spus (metacomunicare)

Stabilii ce se ascunde n spatele ntrebrii

pacientului.

Comunicarea instrument important n activitatea

medicului de familie.

Comunicarea cu un anumit scop, cu precizie, eficient, n atmosfer de suport toate contribuie la eficiena consultaiei.

Comunicarea este o deprindere ce poate fi nvat

Un ir de deprinderi ce pot fi nvate

Experiena este un profesor mai puin bun: este nevoie de observare (supraveghere), la care s se adauge conexiunea invers (feed-back) constructiv, bine intenionat, detaliat i descriptiv, plus repetiia pentru a atinge schimbarea dorit

?

Ce vrea pacientul?

Ce vrea pacientul?

3 A Accesibilitate

Afabilitate (din fr.- cordialitate, bunvoin)

Abilitate Joseph E. Scherger. MD. Orange, California

The Journal of Family Practice, February 2001

vol. 50. NO 2, p.137

Ce vrea pacientul? S fie ascultat

S nu fie grbit

S fie informat

Confidenialitate

nelegere

Sinceritate

S participe in luarea deciziilor

BAZELE RELAIEI MEDIC-PACIENT

EMPATIE

SINCERITATE

INCREDERE

CONFIDENIALITATE

INELEGERE

COMUNICARE

Despre comunicare:

Este un proces cu dublu sens:

de la tine spre altul

de la altul spre tine

Comunicm chiar i atunci cnd nu vorbim.

Este un proces prin care primim i

trimitem mesaje:

verbale nonverbale

intenionale non-intenionale

COMUNICAREA:

VERBAL

NONVERBAL

COMUNICAREA:

CUVINTE- 7 %

INTONAIE- 38 %

JESTURI- 55 %

Comunicarea non-verbal Apropiere

Atingere

Contactul vizual au privirea insistent

Expresia feei

Gesticulare

Postura corpului

Micarea capuli

Postura corpului (deschis-nchis; relaxat-tensionat)

Expresia feei i a corpului (fericirea, ngrijorarea, furia, scrba)

Schimbrile vocii- calitatea, volumul

Deprinderile de comunicare,

importante pentru consultaie

Pentru colectarea informaiei despre

pacient i despre problema lui

Reacia corespunztoare la emoiile

pacientului

Deprinderile verbale pentru

colectarea informaiei Evitai jargonul, exprimrile prea tehnice sau

neclare Folosii un limbaj pe nelesul pacientului. Respingei jargonul- de ex. folosirea de ctre pacient a

termenilor medicali. ntrebai Putei s-mi spunei ce nelegei prin...?

ntrerupei n momentul potrivit i redirecionai Acordai pacientului timp suficient s rspund dar readucei

pacientul la subiect cnd acesta ofer alte informaii.

O ntrebare - o dat Evitai ntrebrile lungi i complexe A fost durerea la fel ca i

nainte, cnd a nceput i unde spunei c a fost localizat?

Punei ntrebri scurte i la obiect.

Egalitate

A. Tehnica verbala in colectarea

informaiei I. ntrebri deschise Se folosesc in faza colectrii informaiei

Permit pacientului s-si formuleze gndurile, sentimentele

ncepei consultul cu ntrebri deschise: (ce, cum, cnd)

Abinei-v s interogai pacientul.

Nu folosii intrebarea de ce?

E X:

Ce problem te-a fcut s te adresezi la doctor?

Cum simi cefalea ta?

Spune-mi mai mult despre durerea pe care o simi.

Tehnica verbala in colectarea

informaiei . NTREBRI NCHISE (De precizare)

Necesit rspuns concret da, sau nu

Se pun atunci, cnd ai nevoie de o informaie concret

(ex. - vrsta pacientului)

Se folosesc in faza de colectare a informaiei n mai multe arii de interes: simptome, situaie familial, situaie social:

Apar dureri in abdomen? Se modific caracterul durerii? Folosii medicamente?

Nu prezentai meniu rspunsului:

Se transmite durerea in mina sting atunci cnd avei dureri in piept?

Corect: Cnd avei dureri in piept, mai apar i alte senzaii?

A. Tehnica verbala in colectarea

informaiei III. ncurajarea (facilitarea non verbal) Motiveaz pacientul s prelungeasc povestirea

Involuntar se pot descoperi probleme nchise ca alcoolismul, narcomanie, impoten, violen, etc.

Ex.: - Contactul vizual, ncuviinai din cap mm-hm..., aha, da-a, bine, neleg... repetai ultima afirmaie a pacientului (interlocutorului) Tcerea

Nu folosii fraza totul v-a fi bine scade ncrederea in medic, arata empatie insuficient

Tehnica verbala in colectarea

informaiei I V . Verificarea

Clarificai afirmaiile neclare, inconsistente.

Datele cronologice sau cantitative

Clarificai dac ai neles corect gndul pacientului

Ajutai pacientul s rentoarc la ideea nceput

Ex.: Dai-mi voie s apreciez puin mai bine despre ce ai spus.....

Ex.: Ai fi vrut s verific informaia ai spus c soul D-str se face agresiv cnd folosete alcool. Ai putea s spunei mai mult despre aceasta?

Tehnica verbala in colectarea informaiei V. Generalizarea (parafrazarea) Exprimarea in fraz scurta a informaiei deseori

lungi i nclcite. Ajut pacientul s sistematizeze tot ce a spus Ajuta s organizeze consultul n ordine consecutiv Se folosete la necesitate de a conecta nceputul

discuiei cu discuia precedenta Cnd se trece de la o tema de discuie la alta Cnd medicul vrea sa schimbe direcia discuiei La finele ntlnirii, subliniind temele cele mai

importante

Epictetus

Noi avem dou urechi i o gur i trebuie

s le folosim proporional

Ascultarea activ

Se iau notie

Privirea

Descoperirea scopului

Observarea reaciilor

Ascultarea

S auzi i s interpretezi limbajul vorbit

Privete n ochi persoana cu care vorbeti

S prinzi mesajul esenial

Nu ntrerupe

Nu anticipa

Dac asculi ntrebri,nu rspunde pn

nu eti sigur c ai neles ntrebarea

Buna ascultarea implic i ntrebri

Reaciile la emoiile pacientului Semnele nonverbale:

Postura corpului

Micrile corpului

Expresia feei

Tonul vocii

Viteza vorbirii

Atingerea

Distana dintre doctor i pacient

Contactul vizual

Reacia la emoiile pacientului

I. Oglindire (Reflectarea) - capacitatea medicului de a nelege starea emoional a pacientului la moment (suprare, furie, anxietate...)

Reafirmai starea exprimat verbal sau nonverbal de pacient:

EX.: Artai trist;

Prei suprat

Stiu ca e greu s vorbii despre asta

Ateptai rspunsul cu explicaiile: O, da...Stii...

Reacia la emoiile pacientului

II. Empatia nelegerea sentimentelor, emoiilor pacientului.

Doctorul pune ntrebrile adecvate, avnd reacii adecvate, dovedind c el/ea nelege natura suferinei pacientului, impactul bolii asupra vieii sale i modul n care pacientul i percepe propria problem.

Privire empatetic Pauz de tcere cu atenie la ce spune pacientul Atingere

Nu nvinuii

Niciodat nu exprimai suprare, iritare sau judeci negative despre sau fa de pacient.

Reacia la emoiile

pacientului

III. Legitimizare seamn mult cu reflectarea,

dar indic comunicarea specific a acceptrii i

validrii emoiilor pacientului.

Exprimai nelegere fa de emoiile pacientului: neleg ce simii....;

Trebuie s fie dificil pentru dvs.

Oricare s-ar simi la fel n situaia asta...

Reacia D-str este normal...

Eu neleg de ce suntei aa suprat

Reacia la emoiile pacientului IV. ndreptire (respect pentru atitudinea pacientului fa de

boal)

- ascultarea atent

- semne neverbale

- contactul vizual

- comentarii respectuoase

Exprimai respectul fa de pacient indiferent de acuze, sau cauza pentru care s-a adresat, intonaia cu care vorbete, dispoziia pe care o are.

Ajut pacientul s dirijeze situaia dificil, l ncurajeaz s adere la tratament, crete satisfacia pacientului. Trebuie s fie onest

Ex. (D):

- Sunt impresionat de cea cum v isprvii cu situaia n care ai nimerit

- Facei o treab grozav acceptnd astfel boala dvs.

- Indiferent de faptul c v simii asa ru, totui ai putut s prelungii lucrul, i acas v isprvii...E mare treab!

- Sunt impresionat de cea cum v inei...

Reacia la emoiile pacientului

?. Suport personal

Asigurai pacientul c vrei s-l ajutai:

Ex:

- Eu am s fac totul se pot ca s v ajut

- Spunei-mi ce pot s mai fac ca s v

ajut

Reacia la emoiile pacientului

V. Parteneriat cu pacientul:

Pacientul nu este un recipient pasiv a informaiei medicale

ntrebai opinia pacientului referitor la planul de tratament

Ex:

- Haidei s vedem mpreun ce e mai bine pentru D-str...

- Dup ce am discutat problema D-str, putem mpreun s gsim soluia cea mai potrivit

Iat! Da eu am crezut ca doctorul acesta mi

Bariere de comunicare

Ameninri

A da ordine

Insult

Interogarea

Lauda n scopul manipulrii

Scimbarea subiectului

Dirijarea

Tinuirea informaiilor

Punerea n prim plan a propriei persoane

Refuzul de a accepta problema aprut

Lipsa respectului fa de sine i fa de alii

Factorii ce influeneaz comunicarea: Subiectul comunicrii.

limba

necunoaterea limbii

frazeologisme neobinuite

maniera de vorbi

teme medicale complicate.

teme nedorite:

maladii sexuale maladii psihice

viaa sexual maladii oncologice

graviditate nedorit avort

sterilitate

Factorii ce influeneaz comunicarea:

Calitile personale a

pacientului Vrsta prea tnr sau prea

naintat

Sex opus

Dereglri de percepere, vorbire

Procesele acute i traumele

Particularitile psihologice i psihice:

Agresivitate, cerine exagerate

nemulmirea de medic sau de costul consultului

Demena, depresia, isteria, stri de fobie

Relaii de rudenie sau prietenie

Calitile personale a medicului

Vrsta prea tnr, sau prea naintat

Sex opus

Dereglri de percepere: scdere a auzului, vederii, etc.

Incompeten profesional

Manieri specifice

Stranieti n comportament

Relaii de rudenie sau prietenie

Factorii ce influeneaz comunicarea: Crearea unui mediu ambiant n care

individul se simte bine

ncrederea acordat

Flexibilitatea deschiderea

Respect reciproc

Acceptare

Contiina de sine

Obiectivitate

Bunvoin

Atitudine de aprobare

Dr. William Osler (1849-1919)

Este mult mai important s tii ce

fel de pacient are maladia dect

ce fel de maladie are pacientul