CONSILIUL JUDETEAN BUZAU Spitalul Judetean de Urgenta Buzau Str. Stadionului, nr. 7 ----------------------------------------- Certificat Nr. 306 Certificat Nr. 156 Certificat Nr. 137 Tel. 0238/724654 ISO 9001 ISO 14001 OHSAS 18001

Fax 0238/710989 e-mail: secretara@spitalulbuzau.ro

Nr.............../....................2013

PROTOCOL DE REANIMARE AL NOU NASCUTULUI

Aprobat Elaborat Manager Semnatura Dr. Gradinaru Antonina Semnatura Dr. Anastasiu Marius . Director medical Semnatura Dr. Ionita Victor Avizat : Consiliul Medical Semnatura Data aprobarii:

INDICATORUL REVIZIILOR Nr. ed/rev

cap./ subcap rev.

Pag. rev.

Data rev. Obiectul reviziei

LISTA DE DIFUZARE / RETRAGERE DOCUMENTE - anexa Compartimentul Data Nume si prenume Semnatura

Neonatologie Dr. Gradinaru Antonina

PROTOCOL DE REANIMARE A NOU-NǍSCUTULUI

OBIECTIVE

ASIGURAREA PERMEABILITĂŢII CĂILOR RESPIRATORII SUPERIOARE ASIGURAREA RESPIRAŢIEI SPONTANE ASIGURAREA CIRCULAŢIEI

PREGĂTIREA REANIMĂRII ECHIPAMENTUL NECESAR

MASĂ RADIANTĂ STETOSCOP SURSĂ OXIGEN SURSĂ ASPIRAŢIE SONDE ASPIRAŢIE 5-6-8 FRENCI BALON AUTOGONFLABIL CU MASCĂ ADECVATĂ

REANIMAREA PROPRIU-ZISĂ

1. MENŢINEREA HOMEOSTAZIEI TERMICE prin: preîncălzirea sălii de naştere preîncălzirea scutecelor sterile reanimarea sub radiant termic ştergerea nou-născutului şi îndepărtarea sutecelor umede

ACESTE MANEVRE SUNT VALABILE PENTRU TOŢI NOU-NĂSCUŢII

2. ECHILIBRAREA INIŢIALĂ

a) POZIŢIONAREA: decubit dorsal/ lateral cu gâtul în poziţie neutră pentru evitarea obstruării C R S

b) DEZOBSTRUAREA C R S întâi gura sondă de 8 Fr. apoi nasul presiune 100 mm Hg DUREAZĂ CINCI SECUNDE ŞI SE EFECTUEAZĂ LA INTERVAL DE CINCI SECUNDE

c) STIMULARE TACTILĂ -ştergerea tegumentelor

- masarea musculaturii paravertebrale - bobârnace la nivelul plantelor

Dacă după 10-15 secunde de stimuli tactili nou-născutul nu respiră, se instituie VENTILAŢIE CU PARA DE VENTILAT

NOU NĂSCUT FĂRĂ ASFIXIE LA NAŞTERE

Tegumente normal colorate Tonus normal Respiraţie eficientă A.V. normală Răspuns la stimulare tactilă

↓ ŞTERGEREA TEGUMENTELOR DEZOBSTRUCŢIE OROFARINGIANĂ ÎNFĂŞARE

↓ SE INTRERNEAZĂ ÎN COMPARTIMENTUL NOU –NĂSCUŢI

ASFIXIE GRAVA Scor Apgar 4-6

ASFIXIE/ HIPOXIE MEDIE S.A. 4-6 *Tegumente marmorate sau cianotice * Hipoton *Respiraţie superficială, neregulată *A.V. normală, >100/min *Reactivitate redusă

↓ ştergerea tegumentelor plasare sub radiant termic D.O.F. Stimuli tactili

↓ NU RĂSPUNDE

↓

SE REPETĂ D.O.F. sub O2 flux liber V.P.P. cu balon/ măscuţă *pres 25 mm H2O

*30-40 resp./min ↓ ↓ LIPSĂ RĂSPUNS/ DETERIORARE RĂSPUNS ADECVAT ↓ ↓ A.V. <100 Respiraţie ineficientă Cianoză progresivă

A.V.>100 Respiraţie spontană Color roz

↓ Se continua reanimarea ca pentru Scor Apgar 0-3

ASFIXIE/ HIPOXIE SEVERA – SCOR APGAR 0-3

Cianoză/ paloare generalizată Hipoton

↓ APNEE

A.V. < 100 Absenţa răspunsului la stimuli externi

↓ ŞTERGEREA TEGUMENTELOR

PLASAREA SUB RADIANT TERMIC

↓ D.O.F.

INTUBARE V.P.P. – FiO2 100% Frecv. 40-60/min.

Pres. 30 cm H2O ↓

MCE ↓

A V <100/min după 2 min ↓

MCE + VPP NaHCO3 – 3mEq sau SG10% lent >3 min Adrenalina sol. 1/10000 -0.1 – 0.2ml ET

↓ Răspuns inadecvat după 2 min

(AV<100/min, paloare, cianoză, perfuzie deficitară) ↓

MCE+VPP Adrenalina ET-doza dublă

Ca gluconic 10% - 1 mg/kgc lent i.v. Analiza gazelor sangvine NaHCO3 – a doua doză

Dopamina 5-10μg/kgc/min (pH<7,25) ↓ SOC HIPOVOLEMIC → TERAPIE INTENSIVA NEONATALA

Sânge OI Rh negativ 10 ml/kgc până la 20 ml/kgc Ser fiziologic / Ringer lactate 10-20 ml/kgc VENTILATIA CU BALON SI MASCA in :

a) apnee sau gaspinguri b) frecventa cardiaca <100 /min chair daca respira c) cianoza persistenta la FiO2 100 % flux liber

Frecventa ventilatorie 40-60/min Presiunea initiala de inflare 40 cmH2O Daca amplitudinea miscarilor toracelui nu e corespunzatoare se practica :

- se reaplica corect masca faciala - se repozitioneaza capul - se dezobstrueaza orofaringele - se ventileaza cu gurita deschisa - se creste presiunea de inflatie

RITMUL RESPIRATOR

RESPIRATIE – DOI –TREI – RESPIRATIE.............. MASAJUL CARDIAC EXTERN Daca AV<100/min dupa 30 secunde de ventilatie cu presiune pozitiva sau AV= 60-80/min si scade se practica MCE. EEFCTE -comprimarea cordului intre sterm si coloana vertebrala - creste presiunea toracica - imbunatateste circularia in toate organele DOUA TEHNICI DE PRACTICARE A MCE

- tehnica policelui – plasarea celor doua police in 1/3 inferioara stern sub linia orizontala care uneste cele doua mamloane iar celelalte se sprijina pe coloana.

- tehnica celor doua degete –degetele 2 si 3 amplasate perpendicular pe stern in 1/3 inferioara , cealalta mana sustine coloana.

AV se evalueaza la 30 si 60 secunde

- AV>60 /min → indicatie de intrerupere a MCE dar se continua ventilatia - AV>100 /min→indicatie de intrerupere a MCE si intrerupere gradata a

ventilatiei daca nou nascutul respira spontan - AV<60/min →adrenalina , MCE concomitent cu ventilatia.

COMPRESIUNE TORACICA / VENTILATIE = RITM 3/1

- frecventa ventilatorie 30/min - frecventa compresiuni toracice 90/min - total 120 de gesturi - ciclul 3 compresiuni/ 1 ventilatie dureaza 2 secunde

CADENTA : UNU SI DOI SI TREI SI VENTILATIE ............ INTUBATIA ENDOTRAHEALA in urmatoarele situatii :

- cand este necesara aspirarea continutului traheei ( LA meconial ) - cand este necesara VPP timp mai indelungat - cand ventilatia cu balon si mascuta este ineficienta - pentru administrarea adrenalinei pentru stimulare cardiaca - pentru maximizarea eficientei ventilatiei in concordanta cu masajul

acrdiac extern. ALEGEREA DIMENSIUNILOR SET IN FUNCTIE DE GREUTATE GREUTATE- grame Nr sonda endotraheala <1000g 2,5mm 1000-2000g 3 mm 2000-3000g 3,5mm >3000g 3,5-4mm Calcularea lungimii pe care se introduce SET Gr (Kg) x 6 = lungimea SET care se introduce Durata intubatiei = 20 secunde Verificarea pozitiei SET

- observarea simetriei si amplitudinea miscarilor toracice cu fiecare inflare - observarea condensului pe SET - observarea - AV -coloratiei - respiratii spontane

MEDICAŢIA ÎN REANIMAREA N.N. ADRENALINA 1/10000 U 0,1-0,3 ml/kgc i.v. rapid sau pe SET

- Indicaţii - AV<60/min după 30 sec. de MCE + VM VOLUM EXPANDER

- în lipsa răspunsului la reanimare -SÂNGE INTEGRAL 0 I Rh neg. 10 ml/kgc

Indicatii :sangerare clinica- paloare - puls scazut

-tahicardie sau brahicardie - circulatie deficiatra

- TRC > 4 secunde

-SER FIZIOLOGIC 0,9% 10 ml/kgc Indicatii : hipovolemie

BICARBONAT DE SODIU 4,2 % 2 mEq/kgc IV lent >2 min dacă n.n. este ventilat Indicaţie – acidoză metabolică severă NALOXONUL 1 mg/ml antagonist narcotic 0,1 mg/kgc rapid i.v. sau i.m. sau pe SET Indicaţii-depresie respiratorie sveră prin sedative administrate mamei cu 4 ore înainte în prezenţa hipotoniei şi absenţa respiraţiei ATENIŢE Orice n.n. reanimat la naştere se monitorizează şi se tratează încă 24 de ore în T.I. Ei au suferit un stres ce poate să le fi prdus leziuni organice, chiar dacă a fost reanimat cu succes.

ALIMENTAŢIA ENTERALĂ LA PREMATUR SCOPUL ALIMENTAŢIEI ENTERALE -asigurarea nevoilor nutritive -prevenirea deficienţelor nutriţionale -promovarea creşterii OBIECTIVELE CORPULUI MEDICAL

- obţinerea unei bune creşteri şi dezvoltări neonatale - prescrierea celui mai bun preparat de lapte - alegerea cantităţii, ritmului, tehnicii de alimentare

Nevoi hidrice la prematur <1000 g. 1000-1500 g. 1500-2000 g. ml/kgc I zi 100-120 80-100 60-80 A II-a zi 120-140 100-120 80-100 Din a III-a zi 160-180 140-160 100-120 DEBUTUL ALIMENTAŢIEI ENTERALE Prematur < 1500 g. – cât mai repede posibil Prematur > 1500 g. – în primele 24 de ore Prematur cu risc EUN (asfixie perinatală, sepsis, hTA) nu în primele 24 de ore -Alimentaţia enterală nu se iniţiază cu apă sterilă sau cu soluţii glucozate -Laptele de debut este cel de mamă nediluat -Formule de lapte pentru prematur: -izoosmolare (270-300 mOsm) -hipoosmolare (<270 mOsm)

-hiperosmolare (peste 300 mOsm) – pentru cei cu restricţie lichidiană CANTITĂŢI DE LAPTE Zi 1 2 3 4 5 6 7 <1000 g ml/kg - 10 20 30 40 50 60 nr.mese/24 ore 12 12 12 10 10 10 1000-2000g. ml/kgc 20 20 30 50 60 80 100 nr.mese/24ore 10 10 10 8 8 8 8 >2000g. ml/kgc 20 40 60 80 100 120 140 nr.mese/24ore 8 8 8 8 6 6 6 Mod de alimentaţie Nu există reguli. Gavaj continuu cu 1 ml/kgc/h Gavaj intermitent la 1, 2, 3 ore cu durata de ½ ore. La cei sub 800 g. se recomandă gastrocliza Dacă există probleme respiratorii sau reziduuri clare, gastrocliza continuă cât timp e necesar şi nu se creşte cantitatea în primele 7 zile. În a opta zi se creşte cu câte 10-20 ml/kgc/zi. După atingerea raţiei complete p.o. se trece la alimentaţia alternativă gavaj/sân. SUSPENDAREA ALIMENTAŢIEI ENTERALE -când reziduul gastric este mai mare decât cel al volumului administrat -semne de obstrucţie intestinală prezente -dacă alimentarea determină crize de apnee -boli acute în primele 24-48 de ore sau absenţa zgomotelor intestinale -EUN

-convulsii ATENŢIE -prematurul cu suspiciune de ileus va fi gavat din oră în oră cu volume mici, se creşte cu 1 ml/zi -laptele pentru gavajul continuu se schimbă la 6 ore -reziduul gastric se verifică la 3 ore -repausul digestiv poate dura 24-48 de ore. O creştere extrauterină ideală este cea similară cu cea intrauterină pentru VG corespunzătoare, adică 15-20 g/zi.

PROTOCOL DE PREGATIRE PRETRANSPORT AL NOU NACUTULUI DECIZIA DE TRANSPORT La momentul nasterii unui copil care va necesita transport,echipa de la centrul care trimite,are datoria de a lua legatura telefonic cu spitalul primitor in cel mai scurt timp,in maxim 6 ore. Spitalul care transfera,are responsabilitatea de a asigura echilibrarea copilului pana la venirea echipei de transfer. Spitalul care primeste transferul,are responsabilitatea efectuarii transportului.

Categorii de nou nascuti care se transfera: criterii fiziologice/fiziopatologice: -status neurologic alterat sau in curs de alterare; -insuficienta respiratorie:-sindrom de detresa respiratorie si complicatii -aspiratie de meconiu si complicatii -pneumonie congenitala -alte cauze de detresa respiratorie care nesesita ventilatie mecanica -detresa respiratorie care nu raspunde la tratamentul efectuat; -copii care necesita intubatie endotraheala si/sau protezare ventilatorie; -insuficienta cardiaca;

-malformatii cardiace;

alte criterii: -infectii cu pericol vital(sepsis,meningita); -urgente chirurgicale; -orice copil al carui medic considera ca exista un beneficiu posibil in cursul transferului de urgenta la un centru specializat in Terapie Intensiva Neonatala; -la cererea familiei.

Categorii de nou nascuti care nu se transfera: -malformatii evidente incompatibile cu viata; -prematur < de 26 de saptamani. STABILIZAREA PRE-TRANSPORT a)Asigurarea si mentinerea echilibrului termic; b)Asigurarea echilibrului respirator; c)Asigurarea echilibrului cardio-vascular; d)Asigurarea echilibrului metabolic si administrarea de solutii perfuzabile. a)ASIGURAREA ECHILIBRULUI TERMIC: Valori normale ale temperaturii nou nascutului(rectala,axilara)=36,5-37,5 grade celsius. -HIPOTERMIA=o temperatura centrala <34 grade celsius; -HIPERTERMIA=o temperatura centrala>38,5 grade celsius. PROTOCOL DE ECHILIBRARE TERMICA PRE-TRANSPORT La sala de nastere: Temperatura in sala de nastere/operatie,sa fie >de 25 grade celsius. -nou nascut la termen va fi preluat in scutece calde,se va sterge; -nou nascut prematur:-se va prelua dupa nastere sub radiant termic; -se va resuscita(daca este cazul)sub radiant termic; -nu se spala prematurii foarte mici. Transportul in sectie:

-se face cu incubator incalzit Ingrijirea in sectie: NN la termen:-temperatura in salon >24 grade celsius -baia cand nou nascutul este stabil termic,hemodinamic,cardio- respirator; -imbracat/invelit in patura de lana/bumbac; -sa se acopere capul. NN prematur 2500-2000 grame; -tepmeratura camerei >25 grade celsius -patut incalzit/incubator NN prematur <2000 grame: -temperatura aerului in camera >25 grade celsius -incubator cu pereti dubli Monitorizarea temperaturii: -continuu:-nou nascut prematur <1500 grame -nou nascut la termen cu temperatura centrala <34 grade celsius -asfixie severa la nastere -soc septic -hemoragie cerebrala -discontinuu-(intermitenta): -la fiecare ora pana la stabilirea temperaturii centrale in primele 24 de ore -din 4 in 4 ore din ziua 2-3 -la 4 ore din ziua 4-7 -dupa ziua a-8-a la 12 ore b)ASIGURAREA ECHILIBRULUI RESPIRATOR Detresa respiratorie-simptomatologie:-polipnee -tiraj intercostal si substernal -geamat expirator -batai de aripioare nazale -cianoza centrala in aer atmosferic

Se administreaza oxigen sub cort cefalic. Ventilatia asistata e necesara cand intervine insuficienta respiratorie asociata cu oricare din urmatoarele: -bradicardie(AV<100/min) -PaCO2>65mmHg -cianoza centrala la O2100% -apnee persistenta -PaO2<50mmHg la O2 100% Parametrii monitorizati la pacientii care primesc 02 sub cort cefalic: semne vitale:-frecventa respiratorie - frecventa cardiaca -tensiunea arteriala -temperatura. parametrii care tin de cantitatea O2primit:-saturatia in O2 a hemoglobinei -presiunea partiala arteriala a O2 -cantitatea de O2 administrata pentru a obtine saturatia normala c)ASIGURAREA ECHILIBRULUI CARDIO-VASCULAR Se evalueaza: -aliura ventriculara-AV -tensiunea arteriala-TA -examenul circulatiei:-coloratia tegumentelor -semne ale perfuziei cutanate -pulsul periferic -examenul cardiac:-inspectia regiunii precordiale -socul apexian -palparea -auscultatia zgomotelor cardiace si a suflurilor -examenul paraclinic:-testul la hiperoxie -radiografie cardio-pulmonara -analiza gazelor sanguine

Aliura ventriculara(AV) Valoarea normala AV la nou nascut =120-160/minut AV <70/min = bradicardie bradicardie sinusala cauze:-tonus vascular crescut prin aspirarea energica a secretiilor oro-fa faringiene bloc atrio-ventricular cauze:-hipoxie -acidoza -hipotensiune-soc Tratamentul bradicardiei este cel al cauzei. AV >180/min =tahicardie Tahicardie sinusala in -hipertermie -soc Tahicardie supraventriculara Anomalii ale perfuziei-SOCUL d)ASIGURAREA ECHILIBRULUI METABOLIC Monitorizarea glicemiei si tratamentul hipoglicemiei Statusul acido-bazic -acidoza respiratorie:-se corecteaza prin imbunatatirea ventilatiei -acidoza metabolica:-se corecteaza prin imbunatatirea perfuziei tisulare -se foloseste administrarea de substante alcaline Administrarea substantelor alcaline,se limiteaza la situatiile in care -s-a asigurat o ventilatie pulmonara adecvata -oxigenarea si perfuzia tisulara sunt maximizate si PH-ul ramane<7,2 iar deficitul de baze DB,>10

-in resuscitarea cardio-respiratorie cand este documentata sau suspectata prezenta acidozei metabolice DOZA DE BICARBONAT: (Greutatea in kilograme)x(Deficitul de baze)x(0,3)=mEq bicarbonat de sodiu. Aceasta doza se administreaza in 15-30 de minute. Administrarea de urgenta a bicarbonatului in tratamentul de urgenta al asfixiei severe sau a stopului cardiac=doza empirica=2mEq/Kgc in PEV. Nou nascutul se stabilizeaza si se monitorizeaza continuu pana la venirea echipajului de tarnsport.

SOCUL

DEFINITIE:Un sindrom clinic complex,determinat de o insuficienta circulatorie acuta si care se caracterizeaza prin perfuzie tisulara inadecvata a tesuturilor si organelor,deci o cantitate scazuta de oxigen si substante nutritive ajung la tesuturi si organe,iar produsii de catabolism nu se pot elimina pe cale circulatorie si se acumuleaza in tesuturi si organe.Ca urmare,apar disfunctii celulare pana la moarte celulara. Clasificarea socului: Soc hipovolemic-pierderi de sange in: -transfuzie feto-materna -transfuzie feto-fetala -hemoragie intra-uterina -decolare de placenta -sangerare placenta praevia -sangerare cordon ombilical -prolabare cordon ombilical -hemoragie in cursul nasterii - hemoragie postnatala Soc cardiogen-determina insuficienta cardiaca in: -acidoza -hipoxie -hipoglicemie -septicemii -aritmii -maladii congenitale de cord Socul septic-in septicemii.

TABLOUL CLINIC AL SOCULUI -tegumente palide,gri,marmorate -extremitati reci -timp de recolorare capilara-TRC->4 secunde -hipotensiune -diureza scazuta <1 ml/Kg/ora -hipo/hipertermie -acidoza metabolica severa persistenta(PH<7,2 ; DB>10) -cresterea efortului respirator -afectare cerebrala -afectare pulmonara - afectare renala -afectare digestiva Investigatii paraclinice: -hemograma:anemie/leucopenie -AGS-acidoza metabolica/mixta -glicemia-la 4 ore pana la normalizare apoi o data pe zi -hemocultura-pozitiva TRATAMENTUL SOCULUI Masuri generale: -asigurarea permeabilitatii cailor respiratorii -plasarea sondei gastrice pentru aspirarea secretiilor -pozitie decliva in socul septic si hipovolemic,si procliva in socul cardiogen -asigurarea comfortului termic -monitorizarea presiunii gazelor ganguine -monitorizarea tensiunii arteriale -monitorizarea pulsului central,periferic,saturatia oxigenului -abordul venos -medicatia in functie de tipul socului

Tratament etiologic: a)Socul hipovolemic: Masuri specifice daca nu sunt pierderi acute de sange: -volum-expander(ser fiziologic,ringer lactat) indicatii-creste volumul circulator doza-10ml/Kgc iv,in bolus,timp de 10 minute Pentru tratamentul socului sever,poate fi necesara administrarea a doua,trei si mai multe bolusuri de volum expander,dupa care se evalueaza raspunsul copilului la tratament. Masuri specifice in pierderi acute de sange: -albumina umana20%,plasma proaspat congelata,masa eritrocitara sau sange integral 10-20ml/Kgc,initial in 30 de minute pana la acoperirea pierderilor,ulterior,in 2-3 ore. b)Socul cardiogen -volum expander(ser fiziologic ringer lactat)-creste volumul circulator. DOZA- 10ml/Kgc in bolus -bicarbonat de sodiu-pentru corectia acidozei metabolice la PH<7,2 cu asigurarea ventilatiei adecvate. DOZA- 1-2mEq/Kgc(2-4 ml/Kgc de solutie 4,2%)timp de 30-60 de minute -dopamina-Indicatii-contractilitate cardiaca slaba DOZA-5-20mcg/Kgc/min,perfuzie continua pe linie venoasa separata -dobutamina-Indicatii-in cazul lipsei efectului Dopaminei la doza de 20mcg/Kgc/min. DOZA-se incepe de la 5mcg/Kgc/min pana obtinem efect clinic pozitiv. c)Socul septic De obicei se trateaza combinatia dintre socul hipovolemic si cardiogen+antibiotice. Obligatoriu trei antibiotice -Ampicilina 200mg/Kgc/24ore iv la 6 ore -Gentamicina 4mg/Kgc/24ore -Cefalosporine-Cefotaxim 150mg/Kgc/24ore iv la 8 ore

In coagularea diseminata intarvasculara-CID,se administreaza volum expander-plasma proaspat congelata sau masa trombocitara 10 ml/Kgc. In lipsa raspunsului,se administreaza HSH 10-20mg/Kgc sau Dexametasone 1mg/Kgc. Socul cardiogen din MCC si aritmii,necesita tratament chirurgical