ComaComa (cuv.grecesc “koma” – somn (cuv.grecesc “koma” – somn profund) reprezintă pierderea stării de profund) reprezintă pierderea stării de conştienţă, cu deprimarea accentuată conştienţă, cu deprimarea accentuată a reactivităţii, ajungîndu-se pînă la a reactivităţii, ajungîndu-se pînă la areactivitate, chiar în cazul aplicării areactivitate, chiar în cazul aplicării unor stimuli nociceptivi intenşi.unor stimuli nociceptivi intenşi.

După Plum şi Posner: coma este o După Plum şi Posner: coma este o stare patologică în care pacientul stă stare patologică în care pacientul stă cu ochii închişi, nu răspunde şi nu cu ochii închişi, nu răspunde şi nu prezintă reacţie motorie la nici un fel prezintă reacţie motorie la nici un fel de stimuli externi.de stimuli externi.

PATOGENIAPATOGENIA

Leziunea succesivă ascendentă a → Leziunea succesivă ascendentă a → măduvei spinării → bulbului rahidian → măduvei spinării → bulbului rahidian → cerebelului → şi porţiunilor inferioare a cerebelului → şi porţiunilor inferioare a punţii nu are acţiune asupra stării de punţii nu are acţiune asupra stării de conştienţă, pierderea căreia survine conştienţă, pierderea căreia survine începînd cu lezarea porţiunile începînd cu lezarea porţiunile superioare a punţii Varolio.superioare a punţii Varolio.

Substratul anatomic al comeiSubstratul anatomic al comeidisfuncţia sistemului reticulat activator disfuncţia sistemului reticulat activator ascendent (SRAA) de la nivelul ascendent (SRAA) de la nivelul porţiunilor rostrale a punţii pînă la porţiunilor rostrale a punţii pînă la creierul intermediarcreierul intermediar..lezarea masivă bilaterală la nivelul lezarea masivă bilaterală la nivelul cortexului cerebral cu abolirea cortexului cerebral cu abolirea influenţei acestuia asupra sistemului influenţei acestuia asupra sistemului reticulat.reticulat.leziunile masive situate la nivelul leziunile masive situate la nivelul emisferului cerebral dominant (de emisferului cerebral dominant (de obicei traumatice) cu acţiune mecanică obicei traumatice) cu acţiune mecanică asupra trunchiului cerebral.asupra trunchiului cerebral.

PATOGENIAPATOGENIA

Acţiune directă asupra metabolismului Acţiune directă asupra metabolismului neuronilor cortexului emisferelor şi neuronilor cortexului emisferelor şi trunchiului cerebral pot avea următorii trunchiului cerebral pot avea următorii factori:factori:hipoxiahipoxiahiper- şi hipoglicemiahiper- şi hipoglicemiahiper- şi hipoosmolaritatea plasmeihiper- şi hipoosmolaritatea plasmeiacidozaacidozaalcalozaalcalozahipocaliemiahipocaliemiahiperamoniemiahiperamoniemia

insuficienţa tiamineiinsuficienţa tiaminei

insuficienţa piridoxineiinsuficienţa piridoxinei

insuficienţa acidului nicotinicinsuficienţa acidului nicotinic

insuficienţa vitaminei B12insuficienţa vitaminei B12

În toate tulburările metabolice ce duc la În toate tulburările metabolice ce duc la instalarea comei, se constată instalarea comei, se constată diminuarea metabolismului cerebral cu diminuarea metabolismului cerebral cu menţinerea circulaţiei sanguine menţinerea circulaţiei sanguine cerebrale.cerebrale.

Clasificarea stărilor comatoase după Clasificarea stărilor comatoase după etiopatogenieetiopatogenie

1. 1. Comele neurologice (cauzate de o suferinţă directă a Comele neurologice (cauzate de o suferinţă directă a SNC exprimată):SNC exprimată):

- comele traumatice;- comele traumatice;- comele vasculare;- comele vasculare;- comele determinate de patologia infecţioasă - comele determinate de patologia infecţioasă

cerebrală;cerebrală;- comele determinate de tumori cerebrale;- comele determinate de tumori cerebrale;- coma epileptică.coma epileptică.

2. 2. Comele metabolice (apar secundar unui dezechilibru Comele metabolice (apar secundar unui dezechilibru metabolic major):metabolic major):

- coma hipoglicemică;- coma hipoglicemică;- coma uremică;- coma uremică;- comele diabetice;- comele diabetice;- coma hepatică.- coma hepatică.

3. 3. Comele toxice (determinate de o multitudine de Comele toxice (determinate de o multitudine de substanţe toxice → intoxicaţii acute):substanţe toxice → intoxicaţii acute):

- alcool etilic;- alcool etilic;- alcool metilic;- alcool metilic;- opiacee;- opiacee;- barbiturice- barbiturice- atropină- atropină- antidepresive triciclice- antidepresive triciclice- morfină- morfină- pesticide- pesticide- cianuri- cianuri- - lac, vopselelac, vopsele

4. 4. Comele endocrine:Comele endocrine:- coma addisoniană;- coma addisoniană;- coma mixedematoasă;- coma mixedematoasă;- coma tireotoxică.- coma tireotoxică.

APRECIEREA NIVELULUI STĂRII APRECIEREA NIVELULUI STĂRII DE CONŞTIENŢĂDE CONŞTIENŢĂ

1. 1. PROFUNZIMEA STĂRII DE COMĂ.PROFUNZIMEA STĂRII DE COMĂ.

Stadializarea profunzimii comelor (după Mollaret şi Goulon)Stadializarea profunzimii comelor (după Mollaret şi Goulon)Coma gr. I – coma uşoară (vigilă)Coma gr. I – coma uşoară (vigilă)

- prezintă reacţie verbală sau motorie la stimuli verbali sau - prezintă reacţie verbală sau motorie la stimuli verbali sau nociceptivi;nociceptivi;- tonusul muscular este normal;- tonusul muscular este normal;- reflexele sunt conservate (fotomotor, cornean, velo-palatin);- reflexele sunt conservate (fotomotor, cornean, velo-palatin);- absenţa tulburărilor vegetative.- absenţa tulburărilor vegetative.

Coma gr. II – coma propriu-zisă (tipică)Coma gr. II – coma propriu-zisă (tipică)- absenţa reacţiei la stimuli verbali;- absenţa reacţiei la stimuli verbali;- reacţie motorie la stimuli nociceptivi;- reacţie motorie la stimuli nociceptivi;- hipotonie sau hipertonie musculară;- hipotonie sau hipertonie musculară;- diminuarea reflexelor;- diminuarea reflexelor;- conservarea funcţiilor vegetative.- conservarea funcţiilor vegetative.

Coma gr. III – coma profundă (coma carus)Coma gr. III – coma profundă (coma carus)- abolirea reactivităţii;- abolirea reactivităţii;- reacţie motorie stereotipă;- reacţie motorie stereotipă;- abolirea reflexelor;- abolirea reflexelor;- abolirea reflexului cornean şi diminuarea celui - abolirea reflexului cornean şi diminuarea celui fotomotor;fotomotor;- tulburări vegetative variabile şi tranzitorii.- tulburări vegetative variabile şi tranzitorii.

Coma gr. IV – coma depăşită (ireversibilă, terminală)Coma gr. IV – coma depăşită (ireversibilă, terminală)- areactivitate totală;- areactivitate totală;- abolirea respiraţiei;- abolirea respiraţiei;- midriază fixă bilaterală;- midriază fixă bilaterală;- menţinerea vieţii numai prin mijloace artificiale;- menţinerea vieţii numai prin mijloace artificiale;(În acest stadiu se începe discuţia despre moartea (În acest stadiu se începe discuţia despre moartea creierului, fază în care se pot face prelevări de creierului, fază în care se pot face prelevări de organe).organe).

SEVERITATEA COMEI.SEVERITATEA COMEI.

Aprecierea gradului de severitate al Aprecierea gradului de severitate al comei se va face prin calcularea comei se va face prin calcularea scorului Glasgow.scorului Glasgow.

SCALA DE COMĂ GLASGOWReacţie la stimuli

Scorul obţinut

I. Deschiderea ochilor

Spontană 4

La comandă verbală 3

La stimul dureros 2

Absentă 1

II. Răspuns verbal

Orientat, coerent 5

Confuz 4

Neadecvat (cuvinte nepotrivite) 3

Nedesluşit (cuvinte de neînţeles) 2

Absent 1

III. Răspuns motor

Execută mişcările la comandă 6

Localizează stimulii dureroşi 5

Flexia extremităţilor la stimul dureros 4

Reacţie de decorticare (flexie patologică la excitare dureroasă) 3

Reacţie de decerebrare (extensie patologică la excitare dureroasă) 2

Absent (flasc) 1

CORELAŢIA ÎNTRE NIVELUL SUFERINŢEI NEUROLOGICE ŞI CORELAŢIA ÎNTRE NIVELUL SUFERINŢEI NEUROLOGICE ŞI SCORUL GLASGOWSCORUL GLASGOW

Nivelul suferinţei neurologice

Scorul Glasgow

Fără suferinţă neurologică (conştient)

14-15

Obnubilare 9-13

Coma gr. I 7-8

Coma gr. II 6-7

Coma gr. III 4-5

Coma gr. IV < 4

CORESPUNDEREA SCĂLII GLASGOW CORESPUNDEREA SCĂLII GLASGOW CU CLASIFICAREA COMEI CU CLASIFICAREA COMEI DUPĂ MOLLARET-GOULONDUPĂ MOLLARET-GOULON

Scor

Coma gr. I (vigilă) 7-8

Coma gr. II (tipică) 5-6

Coma gr. III (profundă) 4

Coma gr. IV (terminală) 3

TABLOUL CLINICTABLOUL CLINIC

Comele de diverse etiologii au:Comele de diverse etiologii au:

1. 1. Simptomatică comună, ce se manifestă Simptomatică comună, ce se manifestă prin:prin:

- pierderea stării de conştienţă;- pierderea stării de conştienţă;

- diminuarea sau abolirea sensibilităţii;- diminuarea sau abolirea sensibilităţii;

- diminuarea sau abolirea reflexelor;- diminuarea sau abolirea reflexelor;

- diminuarea sau abolirea tonusului - diminuarea sau abolirea tonusului muscular;muscular;

- tulburări vegetative.- tulburări vegetative.

2. 2. Semne, caracteristice pentru maladia Semne, caracteristice pentru maladia de bază (semne de focar neurologice, de bază (semne de focar neurologice, icter, etc.)icter, etc.)

SEMNELE DE DIAGNOSTIC ÎN STĂRILE COMATOASESEMNELE DE DIAGNOSTIC ÎN STĂRILE COMATOASE

ETIOLOGIA SEMNE DE DIAGNOSTIC

I. Patologie cerebrală

1. Traumatism Lezarea ţesuturilor moi şi osoase ale craniului, rinoree, licvoree

2. Accidente vasculare cerebrale acute

Hemiplegie (hemipareză), rigiditate occipitală

3. Tumori cerebrale Semne de focar, edem papilar pe partea afectată, anizocorie

4. Infecţii SNC Rigiditate occipitală Febră

5. Epilepsia Convulsii, prezenţa leziunilor la nivelul limbii

II. Patologie metabolică

1. Uremia Miros de amoniac, dehidtratare, fibrilaţii musculare; retinopatie; proteinurie;

2. Diabet Miros de migdale (acetona) dehidratare, retinopatie, glucozurie, cetonurie

3. Hipoglicemia Transpiraţii, tremor , semnul Babinschi (+; - )

4. Coma hepatică Icter, splenomegalie, vomă hematemeză, tremor

III. Intoxicaţii

1. Alcool Miros de alcool, hiperemia feţii (Atenţie TCC!)

2. Psihotrope Dereglări de respiraţie; hipersalivare

3. Oxid de carbon Dereglări de respiraţie; hiperemie difuză

DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL AL COMEIDIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL AL COMEI 1. 1. Tulburările stării de conştienţă Tulburările stării de conştienţă

- - ConfuziaConfuzia – o stare caracterizată prin – o stare caracterizată prin dezorientarea temporo-spaţială şi afectarea atenţiei, dezorientarea temporo-spaţială şi afectarea atenţiei, pacientul nefiind capabil să reproducă anumite pacientul nefiind capabil să reproducă anumite fraze sau să descrie un anumit eveniment într-o fraze sau să descrie un anumit eveniment într-o ordine cronologică. ordine cronologică. - - Delirul Delirul – o stare mentală anormală caracterizată – o stare mentală anormală caracterizată prin dezorientare, tulburări de memorie, instabilitate prin dezorientare, tulburări de memorie, instabilitate emoţională, halucinaţii, însoţite de multe ori de o emoţională, halucinaţii, însoţite de multe ori de o stare de agitaţie. stare de agitaţie. - O- Obnubilarea bnubilarea – o combinaţie între stupor şi – o combinaţie între stupor şi confuzie; pacientul se află într-o stare de confuzie; pacientul se află într-o stare de somnolenţă avansată, iar la aplicarea de stimuli somnolenţă avansată, iar la aplicarea de stimuli dureroşi vorbeşte incoerent şi este dezorientat dureroşi vorbeşte incoerent şi este dezorientat temporo-spaţial.temporo-spaţial.

- - Stuporul Stuporul – o stare de somnolenţă din – o stare de somnolenţă din care pacientul poate fi trezit atât care pacientul poate fi trezit atât spontan cât şi la stimuli externi; spontan cât şi la stimuli externi; pacientul se trezeşte, vorbeşte şi dă pacientul se trezeşte, vorbeşte şi dă răspunsuri corecte, complete sau răspunsuri corecte, complete sau incomplete sau întârziate. La aplicarea incomplete sau întârziate. La aplicarea stimulilor dureroşi (compresiunea stimulilor dureroşi (compresiunea patului unghial) localizează corect patului unghial) localizează corect durerea, iar la încetarea stimulării durerea, iar la încetarea stimulării recade în starea de somnolenţă.recade în starea de somnolenţă.

2. 2. Stările de “non răspuns”Stările de “non răspuns”

- - Mutismul akineticMutismul akinetic (descris de Cairus în 1941). (descris de Cairus în 1941). Pacientul deşi se află în stare de veghe este inert, Pacientul deşi se află în stare de veghe este inert, prezintă imposibilitatea de a vorbi sau de a se prezintă imposibilitatea de a vorbi sau de a se mişca, de a avea mişcări spontane.mişca, de a avea mişcări spontane.Cauza – lezarea bilaterală a căilor reticulo-corticale Cauza – lezarea bilaterală a căilor reticulo-corticale sau limbico-corticale de la nivelul trunchiului sau limbico-corticale de la nivelul trunchiului cerebral până la nivelul ariilor frontale:cerebral până la nivelul ariilor frontale:

- hemoragie subarahnoidiană după - hemoragie subarahnoidiană după TCC)TCC)

- - ocluzia art. cerebri anteriorocluzia art. cerebri anterior- - hemoragie în lobul frontal, hemoragie în lobul frontal,

determinată determinată de ruperea aneurismului art. de ruperea aneurismului art. comunicante comunicante anterioranterior

- - Catatonia Catatonia – o stare patologică, ce apare în – o stare patologică, ce apare în patologia psihiatrică. Pacientzul ţine ochii patologia psihiatrică. Pacientzul ţine ochii deschişi dar fără a clipi, pupilele sunt dilatate deschişi dar fără a clipi, pupilele sunt dilatate şi reactive. Pacienţii nu se mişcă spontan, şi reactive. Pacienţii nu se mişcă spontan, par areactivi la tot ce-i înconjoară, dar par areactivi la tot ce-i înconjoară, dar aparent sunt conştienţi. Mişcările pasive ale aparent sunt conştienţi. Mişcările pasive ale membrelor au o flexibilitate ca de “ceară”. membrelor au o flexibilitate ca de “ceară”. - - Sindromul de deaferentare (locked – in Sindromul de deaferentare (locked – in syndrome) syndrome) – o stare patologică caracterizată – o stare patologică caracterizată prin pierderea controlului motor voluntar prin pierderea controlului motor voluntar (tetraplegie), pacientul fiind incapabil de a (tetraplegie), pacientul fiind incapabil de a comunica, cu excepţia clipitului şi a comunica, cu excepţia clipitului şi a mişcărilor verticale ale ochilor, aflându-se în mişcărilor verticale ale ochilor, aflându-se în stare de veghe.stare de veghe.

Cauza - lezarea căilor cortico- spinale şi Cauza - lezarea căilor cortico- spinale şi cortico- nucleare: cortico- nucleare:

- infarct- infarct

- hemoragie- hemoragie la nivelul punţii la nivelul punţii

- tumoare - tumoare

- ocluzia arterei bazilare - ocluzia arterei bazilare

Sistemul reticulat este intact!Sistemul reticulat este intact!

- - Hipersomnia Hipersomnia - reprezintă o stare de somn - reprezintă o stare de somn prelungit, în care pacientul doarme toată prelungit, în care pacientul doarme toată ziua, putând fi trezit uşor din această stare şi ziua, putând fi trezit uşor din această stare şi orientându-se imediat temporo-spaţial după orientându-se imediat temporo-spaţial după ce este trezit.ce este trezit.

- S- Starea tarea vegetativă persistentăvegetativă persistentă – o stare de – o stare de inconştienţă în care pacientul poate ţine inconştienţă în care pacientul poate ţine ochii deschişi, nu are nici un fel de mişcări ochii deschişi, nu are nici un fel de mişcări spontane, este complet incapabil să spontane, este complet incapabil să comunice, nu are nici un fel de reacţie la comunice, nu are nici un fel de reacţie la mediul înconjurător şi nu este receptiv la nici mediul înconjurător şi nu este receptiv la nici un fel de stimuli, stare care persistă mai mult un fel de stimuli, stare care persistă mai mult de 3 luni. Funcţiile vegetative sunt păstrate de 3 luni. Funcţiile vegetative sunt păstrate precum şi multe reflexe ale nervilor cranieni. precum şi multe reflexe ale nervilor cranieni. Se instalează ca urmare ale leziunilor Se instalează ca urmare ale leziunilor corticale întinse rezultate în urma hipoxiei corticale întinse rezultate în urma hipoxiei cerebrale prelungite sau a leziunilor cerebrale prelungite sau a leziunilor subcorticale secundare TCC severe.subcorticale secundare TCC severe.

Criterii clinice: Criterii clinice: (stare vegetativă persistentă)(stare vegetativă persistentă)

1. 1. absenţa oricărui răspuns verbal sau voluntar absenţa oricărui răspuns verbal sau voluntar la stimuli vizuali, auditivi, tactili sau la stimuli vizuali, auditivi, tactili sau dureroşi;dureroşi;

2. 2. prezenţa unor perioade în care pacientul ţine prezenţa unor perioade în care pacientul ţine ochii deschişi sau închişi, care pot simula ochii deschişi sau închişi, care pot simula starea de veghe sau somnul;starea de veghe sau somnul;

3. 3. prezenţa respiraţiei spontane şi a circulaţieiprezenţa respiraţiei spontane şi a circulaţiei

- - Coma isterică Coma isterică (Psihogenă) – la pacienţii cu (Psihogenă) – la pacienţii cu tulburări psihice (schizofrenie, psihoze).tulburări psihice (schizofrenie, psihoze).

Examenul clinic:Examenul clinic:

tonus muscular normaltonus muscular normal

reflexe păstratereflexe păstrate

reflexe oculocefalice păstrate reflexe oculocefalice păstrate

Pacientul ţine ochii închişi, clipeşte la Pacientul ţine ochii închişi, clipeşte la aplicarea de stimuli externi şi opune aplicarea de stimuli externi şi opune rezistenţa în momentul în care dorim rezistenţa în momentul în care dorim să-i deschidem.să-i deschidem.

Semnele de focalizare neurologicăSemnele de focalizare neurologică

a. a. Răspuns motor asimetric la stimuli Răspuns motor asimetric la stimuli nociceptivi;nociceptivi;

b. b. Evidenţierea unei paralizii faciale de tip Evidenţierea unei paralizii faciale de tip central; central;

c. c. Evidenţierea tulburărilor asimetrice de Evidenţierea tulburărilor asimetrice de tonus muscular (hemiplegie);tonus muscular (hemiplegie);

d. d. Modificări ale reflexelor osteo-Modificări ale reflexelor osteo-tendinoase şi cutanate plantare tendinoase şi cutanate plantare (semnul Babinski).(semnul Babinski).

Modificările pupilare în stările comatoaseModificările pupilare în stările comatoase Anomaliile pupilare Etiologia comei

Midriază fixă bilaterală - coma toxică (alcaloizi, cocaină, atropină, simpatomimetice, alcool metilic);- coma neurologică (leziunile la nivel mezencefalic bilateral);- coma postanoxică severă).

Midriază fixă unilaterală - come neurologice (structurale);- coma postcritică;- coma anoxică;- traumatism ocular.

Mioză fixă bilaterală - come neurologice (în leziunile care comprimă regiunea hipotalamo-diencefalică sau sunt localizate în punte);- coma morfinică.

Anizocorie - coma oxicarbonică;- come neurologice.

EXAMENUL CLINIC GENERALEXAMENUL CLINIC GENERAL 1. 1. La nivelul tegumentelor şi mucoaselor La nivelul tegumentelor şi mucoaselor - - prezenţa transpiraţiilorprezenţa transpiraţiilor

coma hipoglicemică;coma hipoglicemică;coma toxică (pesticide, salicilaţi);coma toxică (pesticide, salicilaţi);coma tireotoxică.coma tireotoxică.

- - prezenţa semnelor de deshidratare prezenţa semnelor de deshidratare coma metabolică (diabetică, uremică);coma metabolică (diabetică, uremică);coma endocrină (addisoniană).coma endocrină (addisoniană).

- - prezenţa congestiei faciale prezenţa congestiei faciale coma toxică (alcoolică, atropinică, coma toxică (alcoolică, atropinică, oxicarbonică);oxicarbonică);coma determinată de o hemoragie coma determinată de o hemoragie cerebrală.cerebrală.

- - prezenţa cianozeiprezenţa cianozeicoma toxică;coma toxică;coma hipoxică.coma hipoxică.

--prezenţa ictusului tegumentarprezenţa ictusului tegumentarcoma hepatică.coma hepatică.

- - prezenţa purpurei prezenţa purpurei coma din sindromul Waterhouse-Friderichson.coma din sindromul Waterhouse-Friderichson.

- - prezenţa leziunilor la nivelul limbii (în urma prezenţa leziunilor la nivelul limbii (în urma convulsiilor)convulsiilor)

coma postcritică (în urma convulsiilor);coma postcritică (în urma convulsiilor);coma toxică (pesticide; stricnină);coma toxică (pesticide; stricnină);coma metabolică (uremică, hipoglicemică);coma metabolică (uremică, hipoglicemică);come neurologice (tumori cerebrale, aneurisme, come neurologice (tumori cerebrale, aneurisme, TCC).TCC).

- - prezenţa semnelor cutanate de puncţionare prezenţa semnelor cutanate de puncţionare venoasăvenoasă

coma toxică (heroină, opiacee, etc).coma toxică (heroină, opiacee, etc).- - prezenţa cicatricilor multiple de automutilareprezenţa cicatricilor multiple de automutilare

coma toxică cu tentativă de suicid.coma toxică cu tentativă de suicid.- - prezenţa hiperpigmentării cutanateprezenţa hiperpigmentării cutanate

coma endocrină (boala Addison);coma endocrină (boala Addison);coma hepatică .coma hepatică .

- - prezenţa febreiprezenţa febreimeningită;meningită;hemoragie intracerebrală.hemoragie intracerebrală.

- - prezenţa hipotermiei prezenţa hipotermiei coma toxică (alcool, barbiturice);coma toxică (alcool, barbiturice);coma metabolică (addisoniană).coma metabolică (addisoniană).

SEMNELE DE “MARCĂ TRAUMATICĂ”SEMNELE DE “MARCĂ TRAUMATICĂ”

1.1. Escoriaţii la nivelul scalpului;Escoriaţii la nivelul scalpului;

2.2. Plăgi ale scalpului;Plăgi ale scalpului;

3.3. Denivelări ale craniului;Denivelări ale craniului;

4.4. Fracturi deschise ale craniului;Fracturi deschise ale craniului;

5.5. Exteriorizarea substanţei cerebrale la Exteriorizarea substanţei cerebrale la nivelul fracturii;nivelul fracturii;

6.6. Prezenţa corpilor străini;Prezenţa corpilor străini;

7.7. Echimoze periorbitale sau mastoidiene;Echimoze periorbitale sau mastoidiene;

8.8. Rinoragie sau rinolicvoree;Rinoragie sau rinolicvoree;

9.9. Otoragie sau otolicvoree.Otoragie sau otolicvoree.

EXAMENUL CLINIC GENERALEXAMENUL CLINIC GENERAL 2. 2. La nivelul aparatului cardiovascularLa nivelul aparatului cardiovascular

Modificări ale TAModificări ale TA- - valori crescutevalori crescute

come neurologice (hemoragie cerebrală; come neurologice (hemoragie cerebrală; ruperea aneurismului intracerebral);ruperea aneurismului intracerebral);coma uremică;coma uremică;coma toxică (cocaină, amfetamina, coma toxică (cocaină, amfetamina, anticolinergice).anticolinergice).

- valori scăzute - valori scăzute come neurologice (etilico-traumatică, come neurologice (etilico-traumatică, accidente vasculare cerebrale, ischemice);accidente vasculare cerebrale, ischemice);coma diabetică;coma diabetică;coma endocrină (addisoniană, coma endocrină (addisoniană, mixedematoasă);mixedematoasă);coma toxică (barbiturice, betablocante).coma toxică (barbiturice, betablocante).

Modificări ale frecvenţei cardiace Modificări ale frecvenţei cardiace

- - tahicardiatahicardia

comă neurologică (meningită, encefalită, stare comă neurologică (meningită, encefalită, stare septică);septică);

coma etilico-traumatică;coma etilico-traumatică;

coma toxică (alcoolică, antidepresivă).coma toxică (alcoolică, antidepresivă).

- bradicardia- bradicardia

coma neurologică cu fenomene de coma neurologică cu fenomene de hipertensiune intracraniană;hipertensiune intracraniană;

coma mixedematoasă.coma mixedematoasă.

- aritmii - aritmii

coma neurologică (accident vascular cerebral coma neurologică (accident vascular cerebral ischemic);ischemic);

coma toxică.coma toxică.

EXAMENUL CLINIC GENERALEXAMENUL CLINIC GENERAL 3. La nivelul aparatului respirator:3. La nivelul aparatului respirator:

Tipurile de halenă sugestive pentru etiologia comeiTipurile de halenă sugestive pentru etiologia comei Tipul halenei Etiologia comei

De alcool Coma alcoolică;Coma etilicotraumatică.

De acetonă Coma diabetică cetoacidozică;Come toxice însoţite de acidoză metabolică.

De “migdale” Coma din intoxicaţia cu cianuri.

De “insecticid” Coma din intoxicaţia cu insecticid.

De “pere” Coma din intoxicaţia cu cloralhidrat.

De “usturoi” Coma din intoxicaţia cu arsen.

De “amoniac” Coma uremică.

De “ficat crud” Coma hepatică.

Numărul de respiraţii pe minut Numărul de respiraţii pe minut

- - bradipneeabradipneea

coma endocrină (mixedematoasă);coma endocrină (mixedematoasă);

coma toxică (morfinică, barbiturică, β-coma toxică (morfinică, barbiturică, β-blocante);blocante);

comă neurologică.comă neurologică.

- tahipneea - tahipneea

coma toxică (atropinică, salicilică);coma toxică (atropinică, salicilică);

coma hipercapnică;coma hipercapnică;

coma neurologică (meningite, encefalite).coma neurologică (meningite, encefalite).

SCHEMA EXAMINĂRII PACIENTULUI COMATOSSCHEMA EXAMINĂRII PACIENTULUI COMATOS

Tegumentele umede, uscate, hiperemiate, cianotice, icterice.

Cap şi faţa prezenţa semnelor de traumă.

Ochii conjuctiva (hemoragii, icter), reacţia pupilelor la lumină, fundul de ochi (edem papilar, retinopatie diabetică, hipertonică).

Nas, urechi rinoragie, rinolicvoree, otoragie, otolicvoree, acrocianoză.

Limba leziuni în urma muşcării, cicatricii.

Respiraţia halena (alcool, migdal, aceton etc.).

Gâtul rigiditate occipitală, pulsaţia art. carotide.

Cutia toracică frecvenţa, profunzimea, ritmul.

Inima dereglările de ritm cardiac.

Abdomenul mărirea – ficatului, splinei, rinichilor.

Membrele superioare

TA, hemiplegie, urme de puncţionare venoasă.

Mîini pulsul – frecvenţa, ritmul, amplitudinea.

Membrele inferioare

hemiplegie, reflexe plantare, patologice.

Urina incontinenţă, retenţie, proteine, aceton, glucozurie.

PRINCIPIILE DE TRATAMENT ÎN STĂRILE PRINCIPIILE DE TRATAMENT ÎN STĂRILE COMATOASE LA ETAPA DE PRESPITALCOMATOASE LA ETAPA DE PRESPITAL

1.1. Asigurarea oxigenării cerebrale adecvate Asigurarea oxigenării cerebrale adecvate (înlăturarea factorilor mecanici, ce (înlăturarea factorilor mecanici, ce determină obturarea căilor respiratorii, determină obturarea căilor respiratorii, aspiraţia traheobronşică).aspiraţia traheobronşică).

2.2. Stabilizarea circulaţiei sanguine.Stabilizarea circulaţiei sanguine.

3.3. Imobilizarea cervicală.Imobilizarea cervicală.

4.4. Lupta cu edemul cerebral.Lupta cu edemul cerebral.

5.5. Administrarea i/v Sol. Glucosae 40% 40-60 Administrarea i/v Sol. Glucosae 40% 40-60 ml (în cazul hipoglicemiei-pacientul îşi ml (în cazul hipoglicemiei-pacientul îşi revine rapid, în caz contrar – va servi ca revine rapid, în caz contrar – va servi ca material energetic).material energetic).

6.6. Administrarea i/v Sol. Vit. B1 (Tiamina are Administrarea i/v Sol. Vit. B1 (Tiamina are efect cardiotrofic şi neuroprotectiv).efect cardiotrofic şi neuroprotectiv).

7.7. Stoparea crizelor convulsive (Sol. Stoparea crizelor convulsive (Sol. Diazepam 20-40 mg).Diazepam 20-40 mg).

8.8. Lupta cu infecţia (la prezenţa semnelor de Lupta cu infecţia (la prezenţa semnelor de meningită, otită purulentă).meningită, otită purulentă).

9.9. Corecţia echilibrului acido-bazic, Corecţia echilibrului acido-bazic, echilibrului electrolitic.echilibrului electrolitic.

10.10. Normalizarea toC corpului.Normalizarea toC corpului.11.11. Administrarea antidotului (în comele Administrarea antidotului (în comele

toxice).toxice).12.12. Jugularea agitaţiei.Jugularea agitaţiei.13.13. Protecţia ochilor (Sol. Albucid, pentru a Protecţia ochilor (Sol. Albucid, pentru a

umezi periodic corneea).umezi periodic corneea).

PRONOSTICPRONOSTIC

În funcţie de intensitatea comei În funcţie de intensitatea comei punctajul este între 8-3 punctepunctajul este între 8-3 puncte

Evaluările statistice ale scorului din scala Evaluările statistice ale scorului din scala Glasgow au arătat cota mortalităţii:Glasgow au arătat cota mortalităţii:

80% - la scorul 3-4 puncte80% - la scorul 3-4 puncte

54% - la scorul 5-7 puncte54% - la scorul 5-7 puncte

27% - la scorul 8-10 puncte27% - la scorul 8-10 puncte