CAPITOLUI IANATOMIA SI BIOMECANICA COLOANEI VERTEBRALE

Coloana vertebrală este formată din 33-34 vertebre suprapuse, având fiecare

caracteristici speciale. Se disting 5 vertebre lombare, 7 vertebre cervicale, 12

vertebre toracale, 5 vertebre sacrale sudate într-un singur os – osul sacru şi 4 sau 5

vertebre involuate şi sudate între ele, formând osul coccis.

fig.1 Coloana vertebrală

Nervii

Canalul osos format de inelele osoase a coloanei vertebrale, înconjoară măduva

spinării. Măduva spinării este ca un fir construită

din milioane de fibre nervoase. Așa cum craniul

protejează creierul, la fel și coloana vertebrală

apără măduva spinării.

Măduva spinării se extinde în jos până la vertebra L2. Mai jos de acest nivel,

canalul vertebral îngrădește un mănunchi de nervi care pleacă spre membrele

inferioare și organele pelviene. Termenul latin al acestui mănunchi de nervi este

cauda equina, ceea ce înseamnă coada calului.

Între vertebre, două ramuri nervoase mari se separă de măduva spinării, una în

partea stângă și alta în partea dreaptă. Nervii trec prin orificiul intervertebral al

fiecărei vertebre. Acești nervi spinali se grupează împreună și formează nervii

principali care pleacă spre organe și membre. Nervii regiunii lombare (cauda

equina) merg spre organele pelviene și membrele inferioare.

Considerând coloana vertebrală ca axul central de susţinere a corpului omenesc, rahisul lombar

prin situaţia sa bazală ocupă o poziţie importantă şi foarte solicitată mecanic, solicitare reflectată

în structura anatomică a elementelor componente ale coloanei lombare.

Vertebrele lombare

Vertebra lombară are ca

înălţime şi suprafaţă de

secţiune dimensiunile cele

mai mari dintre toate

vertebrele. Dacă în înălţime

nu există diferenţe

semnificative între vertebrele

lombare, suprafaţa de secţiune

creşte apreciabil de la L1 la

L5.

Corpul vertebrei: cel mai vouminos, reniform, cu concavitatea posterior.

Proc. transvers și spinos: de dimensiuni reduse, se numește proces accesor

(processus accesorius), anterior de care se găsește procesul costal (processus

costarius), de dimensiuni mai mari, reprezentând fostele coaste lombare.

Proc. articular: cu fețele articulare cilindrice, concaave la cele superioare și

cilindrice la cele inferioare; postero-lateral de procesul articular superior se găsește

procesul mamilar (processus mamilaris).

Dacă coloana vertebrală ar avea aceeaşi secţiune pe toată lungimea, acumularea

progresivă a solicitărilor de împovărare şi mişcare ar crea un punct de minimă

rezistenţă, situat cam la nivelul discului L5, punct în care coloana ar fi mereu

ameninţată să se fractureze.

Integrarea corpurilor vertebrale într-un plan unic, se va face atât prin intermediul

articulaţiilor directe (artodiale) între suprafeţele articulare cât şi prin intermediul

discurilor intervertebrale (articulaţii amfiartrodiale). Suprafeţele apofizelor

articulare sunt situate pentru vertebre lombare în plan aproape sagital. Suprafeţele

articulare ale vertebrei L5 fac excepţie, planul lor fiind coronar. Orientarea

suprafeţelor articulare este importantă pentru că determină felul şi axul mişcării.

În regiunea toracală, suprafeţele articulare sunt situate în axul mişcării de rotaţie a

unui corp vertebral pe celălalt, pe când în regiunea cervicală şi lombară planul

articulaţiilor este situat perpendicular pe axul de rotaţie, mişcare care nu mai este

posibilă în aceste segmente. Suprafeţele articulare ale vertebrei L5 prezintă variaţii

anatomice foarte numeroase, fie bilaterale, fie unilaterale; fără a mai vorbi de

situaţiile particulare oferite de numeroase variante ale sacralizării. Toate aceste

anomalii creează condiţiile anatomice ale aşa numitului weak leak (spate slab)

generator prin sine însuşi al unor sindroame lombosciatice.

Articulaţiile intervertebrale determină sensul şi amplitudinea mişcărilor.

Delimitează posterior foramenul intervertebral, anterior corpul vertebral şi partea

laterală a discului, iar superior şi inferior, pediculii. Foramenul intervertebral poate

deveni sediul compresiunii radiculare, printr-un defect de perete anterior sau

posterior, ale căror deformaţii produc suferinţa rădăcinii nervului sciatic la acel

nivel şi implicit, apariţia semnelor clinice iritative sau compresive.

Cu excepţia canalului intervertebral pentru rădăcina S1, găurile de conjugare

lombare suferă variaţii de diametru: se micşorează în extensie şi lateroflexie, se

măresc în anteflexie. Aceasta determină variaţii ale sindromului dureros în funcţie

de mişcare, variaţii utilizate şi în scop diagnostic.

S-au descris prelungiri lamelare ale pediculilor (schiţând formarea unui canal osos

intervertebral), congenitale, care pot constitui cauza unor sindroame lombosciatice.

Orificiile Intervertebrale

Pe partea stângă și dreaptă a fiecărei vertebre se află un mic tunel numit orificiu

intervertebral. Nervii care părăsesc coloana vertebrală merg prin orificiile

intervertebrale, unul în partea stângă și celălalt în partea dreaptă.

Discul intervertebral (descris mai târziu) este situat direct anterior de orificiul

intervertebral. Un disc inflamat sau herniat poate îngusta orificiul și comprima

nervii spinali. O față articulară este situată posterior de orificiul intervertebral.

Apofizele osoase care formează fețele articulare se pot proiecta în interiorul

tunelului pe care-l îngustează și pot comprima nervul.

Discul intervertebral

Discul intervertebral este un element de

integrare a corpurilor vertebrale în

pilonul ventral al rahisului, atinge

regiunea lombară ca şi verterbrele

respective, dimensiunile cele mai mari.

Înălţimea discurilor este din ce în ce

mai mare de la L1 la L5 cu excepţia

discului lombosacrat care este mai puţin înalt decât discul L1-L5.

Înălţimea discurilor nu este egală anterior şi posterior, ele intervenind în formarea

cuburilor rahisului: pentru cuburile primare (toracală şi sacrală) elementul

primordial este cel osos – înălţimea vertebrei este mai mare posterior decât anterior,

pentru cuburile secundare (cervicală şi lombară), elementul primordial este discal,

înălţimea lui este mai mare anterior decât posterior.

Din punct de vedere anatomic, discului i se descriu trei părţi: nucleul pulpos, inelul

fibros şi plăcile cartilaginoase, care îl separă şi în acelaşi timp, îl unesc de

suprafeţele vertebrale şi subdiacente.

Nucleul pulpos este o masă rotundă de 1,5-2 cm diametru la etajul lombar, situat nu

în centrul inelului fibros, care se face prin apariţia de noi lamele, mai ales în

porţiunea anterioară şi laterală, urmând prin aceasta procesul de creştere vertebral

(Knutsson). Arta mişcărilor coloanei lombare corespunde unei linii care uneşte

nucleii pulpoşi. Pe secţiunea discală, nucleul apare înconjurat de o cavitate umplută

cu un gel fluid, în care-şi trimite numeroasele prelungiri cu aspect de vilozităţi8.

Nucleul este constituit din celule rare:

filoblaşti rotunzi şi celule physalliphorme

Wirehan, relicve notocordale, grupate în

grupuri de 2-3, situate într-un ansamblu

fibromatricial. Multe dintre fibre se

prelungesc în plăcile cartilaginoase.

Matricea este bogată în mucopolizaharide acide şi săracă în mucopolizaharide

neutre.

Inelul fibros este format din lamele concentrice, în număr de 15-20 anterior de

nucleu şi 7-10 posterior de el. Grosimea variază între 0,75 şi 1,50 mm (1 mm

medie),

variind mult de la o lamelă la alta şi chiar de-a lungul aceleiaşi lame. Lamelele se

inserează prin cele două margini de plăci cartilaginoase şi sunt solidarizate între ele

de fibre transversale. Structura lamelară a inelului fibros nu există decât în partea

antero-laterală a discului. Partea posterioară seamănă ca aspect şi structură cu

nucleul pulpos (structura fibrocartilaginoasă nediferenţiată). Trecerea între zona

antero-laterală şi cea posterioară a inelului fibros este bruscă, realizând în aceste

porţiuni punctele slabe postero-laterale ale nucleului. Al treilea punct slab este

situat postero-median, unde grosimea inelului fibros este mai mică.

Anterior şi lateral, inelul fibros este puternic ataşat de inelul epifizei vertebrale şi

fibrele sale se continuă cu cele ale ligamentului vertebral anterior. Posterior,

inserţia inelului fibros pe vertebrele adiacente şi aderenţa la ligamentul longitudinal

posterior este mult mai laxă, formându-se astfel o zonă de minimă rezistenţă cu

consecinţele semnificative în morfopatologia lombosciaticii.

Plăcile cartilaginoase delimitează discul superior şi inferior. Aplicate pe suprafeţele

respective ale vertebrelor adiacente, ele aderă antero-lateral de inelul epifizei.

Posterior, unde acest inel lipseşte, ele depăşesc puţin marginea capului vertebral.

Fasciculele de fibrile unesc nucleul pulpos cu plăcile cartilaginoase, iar fibrilele din

lamele se continuă cu structura acestor plăci, astfel încât elementele discului sunt

excepţional solidarizate între ele. În afară de aderenţa la inelul epifizar, placa

cartilaginoasă şi straturile superficiale ale inelului fibros mai sunt fixate de

vertebrele Sharpe care unesc inelul fibros al discului cu periostul feţelor antero-

laterale ale vertebrei supra şi subadiacente.

Nutriţia discului, organ avascular, se face prin difuziune din structurile învecinate.

Se consideră ca loc de elecţie a acestei difuziuni, zonele centrale ale plăgilor

cartilaginoase, corespunzând unei zone din platoul vertebral plină de orificii. Prin

aceste orificii limfe spongioasei vertebrale difuzează în disc, nutrindu-l.

Inserţia discului este importantă deoarece reprezintă suportul fenomenului durere,

principalul sindrom al lombosciaticii din cauza discală.

Studiul inseraţiei discului şi structurilor perivertebrale, a dus la următoarele

rezultate:

-singurele porţiuni ale discului inervate prin fibre subţiri cu terminaţie liberă sunt

lamelele periferice ale inelului fibros;

-fibrele mijlocii, ramificate, cu terminaţia prevăzută cu o umflătură se găsesc în

periostul vertebral, ligamentele longitudinale şi în sinoviala articulaţiilor

interapofizare;

-corpusculii Vater-Paccini se găsesc în sinoviala articulaţiilor interapofizare.

De aceea este posibil ca lombagia în hernia de disc şi în lombosciatica de cauză

discală, să fie dată, la început, de distensia straturilor poeriferice ale inelului fibros,

apoi de compresiunea ligamentului longitudinal posterior, a ţesutului conjunctiv

perivertebral.

Originea comună a inervaţiei face ca procesele patologice ale zonelor învecinate

discurilor – articulaţiilor interapofizare să determine dureri asemănătoare herniei de

disc. Originea inervaţiei discale şi a zonelor perivertebrale adiacente este nervul

sinuvertebral Lushka, care ia naştere din rădăcina posterioară după ieşirea prin

gaura de conjugare, reintră în canalul spinal prin acelaşi orificiu şi coboară prin

ţesutul extradural, distribuindu- se discului şi ligamentului longitudinal posterior,

situate cu două segmente mai jos. De aceea în compresiunile spinale se consideră

că în localizarea procesului patologic pe baza durerii la presiune a apofizelor

spinoase trebuie făcută corecţia cu două vertebre mai sus.

Segmentul lombar al coloanei vertebrale se descriu două porţiuni principale:

pilonul ventral (coloana corpurilor vertebrale, articulate prin discurile

intervertebrale şi întărite de ligamentele longitudinale anterior şi posterior) la care

se adaugă coloana arcurilor vertebrale (lamele vertebrale solidarizate de

ligamentele galbene şi de sistemul ligamentar al apofizelor spinoase). Unirea dintre

cele două porţiuni se face prin intermediul pediculilor vertebrali, creându-se astfel

un spaţiu închis – canalul spinal – prevăzut doar cu orificiile de ieşire a rădăcinilor

– găurile intervertebrale.

Pe secţiune, canalul lombar se poate înfăţişa fie ca un oval cu axul mare orizontal,

fie ca un triunghi, fie cu formă de trifoi. Colţurile laterale ale trifoiului realizează

anatomic aşa numitul defileu interdiscoligamentar sau recesul lateral Schlesinger,

porţiunea cea mai externă a canalului prin care rădăcina parcurge ultimii centimetri

înainte de a ieşi din gaura de conjugare. Fiind spaţiul cel mai îngust parcurs de

rădăcină, aici se creează posibilităţile cele mai mari de compresiune de unde şi

frecvenţa sindromului lombosciatic la indivizii prezentând acest tip de canal

lombar.

Oricare dintre elementele componente ale pereţilor defileului (anterior: porţiunea

dorso-laterală a discului; posterior şi medial: ligamentul galben şi articulaţia

interpofizară) poate produce compresiunea dar se înţelege că frecvenţa cea mai

mare aparţine patologiei discale cu atât mai mult cu cât zona respectivă a discului

reprezintă un punct slab întărit numai de ligamentul longitudinal posterior care la

acest nivel este redus la o bandă subţire, situată pe linia mediană şi este în contact

slab cu corpurile vertebrale.

Foarte importantă este cunoaşterea raporturilor între fiecare rădăcină a cozii de cal

şi discurile lombare:

-Rădăcinile L1 şi L2 au o traiectorie aproape orizontală şi nu intră în contact cu

discul intervertebral decât la nivelul găurii de conjugare;

-Rădăcina L3 părăseşte sacul dural la nivelul porţiunii superioare a corpului

veterbral L3 şi iese prin gaura de conjugare dintre vertebrele L3 şi L4;

-Rădăcina L4 părăseşte sacul dural la nivelul porţiunii inferioare a discului

intervertebral L3, încrucişează corpul vertebral L4 şi apoi iese prin gaura de

conjugare L5- S1.

-Rădăcina S1 părăseşte sacul radicular la nivelul părţii inferioare a corpului

vertebral L5, intersectează discul L5, iese prin gaura de conjugare dintre S1 şi S2.

Mușchii regiunii lombare

Mușchii regiunii lombare sunt aranjați pe straturi. Cel mai apropiat de suprafața

pielii – stratul superficial, este acoperit de un țesut gros numit fascie. Stratul

mijlociu, numit mușchiul erector al spatelui, are o structură asemănătoare unei

centuri, care se întinde peste coastele inferioare, piept și regiunea lombară. Ei se

unesc cu vertebrele lombare și formează un tendon gros care leagă oasele din partea

inferioară a spatelui, oasele bazinului, şi osul sacral. Cel mai profund strat de

mușchi se atașează de-a lungul suprafeței posterioare a vertebrelor, conectând

regiunea lombară, bazinul şi osul sacral.  Acești cei mai profunzi mușchi își

coordonează acțiunea cu mușchii abdomenului pentru a stabiliza coloana vertebrală

în timpul activităților.

Rolul coloanei vertebrale

1.Protecţia măduvei învelita de meninge se realizează anterior de corpurile

vertebrale iar posterior de arcurile vertebrale.

2.Rolul static

În ortostatism coloana vertebrală reprezita un ax ce susţine capul, trunchiul şi

membrele superioare; ea transmite apoi greutatea la bazin şi membrele inferioare.

Marea dezvoltare a vertebrelor lombare se explica deci prin greutatea pe care

trebuie să o susţină. Curburile sagitale au rolul de a marii rezistenta coloanei

vertebrale.Coloana vertebrală poate prezenta şi curburi patologice ca urmare a

exagerării curburilor normale. Cifoza patologică se caracterizează prin accentuarea

convexităţii posterioare, iar lordoza patologică prinaccentuarea convexităţii

anterioare. Scolioza este exagerarea curburilor în plan frontal. Curburile patologice

pot fi congenitale sau dobândite, pot influenţa negativ

dezvoltarea şi funcţionarea unor viscere.

3. Rolul biomecanic

Coloana vertebrală este antrenată în mişcări numeroase

şi ample; datorită acestora corpul are o mare

mobilitate. Aceste mişcări au fost discutate anterior.

CURBURILE COLOANEI

Fig.2 Curburile coloanei vertebrale

Din profil, se formează trei curburi. Gâtul numit regiune cervicală a coloanei

vertebrale se curbează puțin în anterior. Segmentul mediu al coloanei, sau regiunea

toracică a coloanei vertebrale se curbează spre posterior. Curbura în posterior a

regiunii toracice este numită cifoză. Partea inferioară a spatelui numită regiunea

lombară a coloanei vertebrale se curbează puțin spre anterior. Curbura în anterior a

coloanei vertebrale este numită lordoza

În ortostatism şi în repaus coloana vertebrală are o direcţie verticală şi o formă uşor

sinuoasa mai ales în plan sagital. Curburile atenuează şocurile şi favorizează

menţinerea echilibrului coloanei pe bazin, uşurând deci eforturile centurii

musculare a coloanei.

Această atitudine şi această formă se menţin datorită jocului tonicităţii musculare,

elasticităţii ligamentelor şi discurilor, precum şi datorită îmbinării anatomice a

celor 24 de segmente osoase din care este compusă coloana vertebrală, segmente

care îşi adaptează unul altuia diferitele suprafeţe articulare.

Atitudinea coloanei vertebrale depinde de vârstă, sex, profesiune, stare de oboseală,

stare psihică, stare de sănătate, etc.

Pentru păstrarea echilibrului în staţiune bipedă se instalează, la începutul celui de al

doilea an de viaţă, curbura lombară cu convexitatea înainte (lordoza

compensatorie).

Echilibrul intrinsec. La adult, în staţiune verticală, linia gravitaţiei trece prin tragus,

deci înaintea articulaţiei atlantooccipitale, prin partea anterioară a umărului, uşor

posterior faţă de o linie care ar uni cele două capete femurale, prin mijlocul feţei

externe a marelui trohanter, anterior axului transversal al articulaţiei genunchiului

şi puţin posterior celui tibiotarsian.

Datorită curburilor coloanei, proiecţia centrilor de greutate ai diferitelor segmente

nu se găseşte pe linia proiecţiei centrului general de greutate al corpului. De aceea,

acţiunea gravitaţiei determina de la o vertebră la alta, solicitări rotaţionale, care tind

să accentueze curburile şi care trebuie neutralizate, deoarece altfel coloana s-ar

prăbuşi.

Elementele care se opun solicitărilor rotaţionale sunt ligamentele. La coloană

dorsală proiecţia centrului de greutate trece anterior coloanei. Aceasta s-ar prăbuşi

înainte dacă nu ar interveni forţa ligamentului vertebral comun posterior, a

ligamentelor interspinoase şi a ligamentelor galbene. Situaţia este inversă la

coloană lombară şi cervicală; proiecţia centrului de greutate trece posterior

coloanei, iar forţele care se opun prăbuşirii sunt reprezentate de rezistenta

ligamentului vertebral comun anterior. Ligamentele vertebrale au deci rolul de a

absorbi o bună parte din solicitări.

Alte elemente care au rolul de a absorbi solicitările sunt discurile intervertebrale.

Ele nu stau în tensiune că ligamentele, ci sub presiune. Între aceste două categorii

de elemente anatomice, ligamentele pe de o parte şi discurile de alta, supuse unor

forţe contrare, se stabileşte o anumită stare de echilibru, denumită echilibru

intrinsec.

În afara echilibrului intrinsec coloana dispune (după cum am menţionat) de un

mare număr de grupe musculare, care prin tonicitatea lor îi asigura şi un echilibru

extrinsec, corsetul muscular.

Biomecanica coloanei vertebraleColoana vertebrala este o structura cu doua functii: stabilitate, asigurand statica si

dinamica corpului, asigurand flexibilitatea trunchiului si gatului. Sub raportul

stabilitatii, coloana determina posturile de baza: decubit, sezand, ortostatica. Din

punct de vedere dinamic, rolul coloanei depaseste propria capacitate de miscare,

implicandu-se si in miscarile controlate ale membrelor superioare si inferioare.

1. Stabilitatea pasiva a coloanei este realizat de structurile pasive ale

coloanei( vertebre, curburi, articulatii, ligamente), dar este determinata de

structurile dinamice, prin contractia musculaturii trunchiului, abdomenului si

centurilor.

Rolul curburilor:

Aprecierile biomecanice au calculat ca existenta curburilor realizeaza o scadere

a fortelor gravitationale sau altor forte externe exercitate asupra coloanei cu

aproape 10 ori comparativ cu o coloana care ar fi perfect dreapta si rigida.

Rolul vertebrelor:

a) Static: in pozitia verticala ( ortostatism) coloana vertebrala reprezinta un ax

solid ce sustine capul, trunchiul si membrele superioare; ea transmite apoi greutatea

la pelvis si la membrele inferioare. Marea dezvoltare a vertebrelor lombare explica

astfel prin greutatea pe care trebuie sa o sustina.

b) Biomecanic: coloana vertebrala este antrenata in miscari numeroase si ample;

gratie acestora, corpul are o mare mobilitate.

Rolul articulatiilor este acela de a prelua presiunile de incarcare ale coloanei.

Rolul ligamentele:

Ligamentele prezinta o importanta structura care asigura stabilitatea intrinseca a

coloanei, limitand excesul de miscare.

Fascia toracolombara este o formatiune fibrotendinoasa puternica cu rol

important in stabilitatea coloanei inferioare si a pelvisului, realizand o intarire a

sistemului ligamentar posterior nepermitand exagerarea flexiei coloanei lombare si

a bascularii posterioare a pelvisului. Fascia toracolombara ofera suport de insertie

pentru o serie de muschi paravertbrali si contribuie prin intermediul acestora la

stabilitatea coloanei.

Grilajul costal poate fi considerat si el ca o componenta a stabilitatii pasive, a

coloanei toracale, limitand excesele de lateralitate si rotatie ale acesteia.

2. Stabilitatea activa a coloanei

Este reprezentata de contributia tonusului si contractie musculare, sta de fapt la

baza realizarilor diverselor posturi ale trunchiului ce asigura activitatea libera a

membrelor. In absenta musculaturii trunchiului, factorii stabilitatii pasive nu pot

nici fixa coloana pentru a

deveni punct de sprijin al musculaturii membrelor si nici nu pot mentine posturi.

Kinematica coloanei vertebrale Miscarile coloanei vertebrale sunt miscari complexe si ample, care se realizeaza

prin cumularea usoarelor miscari si deplasari de la nivelul discurilor intervertebrale

si a articulatiilor dintre vertebre.

1. Flexia si extensia

Prin fixarea sacrului coloana poate executa in ansamblu o miscare de flexie,

variabila pe diferite segmente, cea mai ampla avand loc la nivelul regiunilor

cervicala si lombara. In flexie, ligamentul longitudinal anterior se relaxeaza, iar

portiunile anterioare ale discurilor intervertebrale sunt apasate si muschii extensori

sunt pusi sub tensiune. La limitarea miscari participa ligamentul longitudinal

posterior, ligamentele galbene, ligamentele supraspinoase si interspinoase ca si

fibrele posterioare ale discurilor intervertebrale. Muschii care executa miscarea de

flexie sunt: muschii peretelui abdominal, psoasi, muschii lungi ai gatului, scaleni si

sternocleidomastoidieni.

In extensie are loc un mecanism invers celui de flexie, sunt apasate portiunile

posterioare ale discurilor, miscarea fiind limitata de intinderea ligamentului

longitudinal anterior cat si de apropierea apofizelor spinoase. Cea mai mare

amplitudini ai extensiei se afla tot in regiunea cervicala. Muschii care executa

miscarea sunt situati in jighiaburile vertebrale: sacrospinalul, interspinalul si

muschii cefei.

2. Inclinarile laterale

In inclinarile laterale, portiunile laterale ale discurilor intervertebrale sunt

apasate, iar muschii antagonisti, prin rezistenta lor la intindere, limiteaza miscarea.

Cand miscarea de latero-flexie este insotita de rotire trunchiul se inclina si mai mult

lateral. Cand coloana vertebrala este flectata, inclinarea segmentului lombar este

aproape nula. Muschii care executa miscarea sunt intertransversalii, patratul

lombar, psoasul, supracostali, ridicatorul unghiului omoplatului de partea miscari.

Intervin prin contractie unilaterala si flexori si extensori coloanei vertebrale.

3. Miscarea de rotatie

Isi are amplitudinea maxima in regiunea cervicala fiind aproape nula in regiunea

lombara. Muschii rotatori sunt grupati in doua categorii: cei car rotesc coloana prin

contractie unilaterala de partea lor si cei care o rotesc prin rotatie unilaterala de

partea opusa lor. In prima categorie se incadreaza: micul oblic abdominal,

portiunea superioara a lungului gatului, muschiul splenius etc. Din cealalta

categorie fac parte: sistemul transversospinal, oblicul mare abdominal, portiunea

inferioara a lungului gatului, sternocleidomastoidianul, supracostali, psoasul etc.

Deosebirile individuale ale amplitudinilor de miscare pot fi foarte mari, ele fiind

influentate atat de varsta cat si de antrnamentul sportiv.

Segmentul Flexia Extensia Inclinarea Rotatia

Cervical

Dorsal

Lombar

TOTAL:

70°

50°

40°

160°

60°

55°

30°

145°

30°

100°

35°

165°

75°

40°

5°

120°

Muschii

care

executa

miscarea

Drepti

abdominali, marii

si mici oblici

abdominali,

psoasii, scalenii,

sternocleidomast

oi-dian,

lungii gatului;

Sacrospinal

ul cu cele 3

coloane ale

sale,

multifizii,

semispinalii

,

interspinosii

, muschii

cefei;

Intertransversal

ii, patratul

lombar,

supracostalii,

psoasul,

ridicatorul

unghiului

omoplatului,

contractiile

unilaterale ale

flexorilor si

extensorilor

coloanei

vertebrale.

De partea

muschilor: micul

oblic abdominal,

lungul gatului,

splenius, si alti

muschi a cefei.

De partea opusa

muschilor:

sistemul

transversospinal,

supracostalii,

psoasul, marele

oblic abdominal,

lungul gatului,

sternocleidomast

oi-dianul,

trapezul, unii

muschii ai cefei.

Formatiuni Ligamentul Ligamentul In special In special

le care

limiteaza

miscarea

longitudinal

posterior,

ligamentele

galbene,

interspinoase si

supraspinoase si

musculatura

antagonista.

longitudinal

anterior,

apropierea

apofizelor

spinoase,

musculatura

antagonista.

muschii

antagonisti si

asezarea

apofizelor

articulare.

muschii

antagonisti si

asezarea

apofizelor

articulare.

CAPITOLUL AL II LEA

HERNIA DE DISC LOMBARA

GENERALITĂŢI – definiţie, clasificare, date epidemiologice.

Este o boală cauzată de degenerarea fibroasă a discului intervertebral cu

pierderea elasticităţii sale. Consecutiv acestor leziuni, cu ocazia unui traumatism,

de cele mai multe ori produs de o reducere bruscă a coloanei vertebrale flectate,

apare hernia nucleului pulpos printr-un spaţiu creat în ligamentul vertical posterior.

Porţiunea herniată a nucleului pulpos apăsând asupra măduvei spinării sau

asupra rădăcinilor nervoase ale acesteia determinând fenomene de compresiune.

Aceste procese patologice stau la baza aşa ziselor nevralgii sciatice, a crizelor de

lumbago, etc.

Discul intervertebral este responsabil de legarea vertebrelor între ele, oferind

flexibilitate, absorbind şi distribuind greutatea aplicată pe coloana vertebrală.

Odată cu înaintarea în vârstă, discul îşi modifică volumul şi forma şi de

asemenea îşi modifică compoziţia biochimică şi proprietăţile biomecanice. HDL ar

rezulta din degenerarea inelului fibros ceea ce duce la o slăbire a sa cu posibilitatea

apariţiei herniei.

Hernia de disc poate apărea la orice vârstă de la 15 la 70 de ani şi la orice sex,

dar perioada de vârstă cu incidenţa cea mai mare este decada 40 – 50 ani, mai ales

la femei.

Cauze

distrugerea discului sau degenerarea lui. Omul imbatraneste, discurile

vertebrale pierd o parte din lichidul care le mentine flexibilitatea

raniri la nivelul coloanei vertebrale, dezvoltandu-se astfel fisuri la nivelul

stratului exterior al discului. Materialul gelatinos din interiorul discului

(nucleul), poate fi impins in afara prin fisurile din capsula sau se poate rupe

in bucati

o tensionare puternica sau o presiune crescuta la nivel lombar

activitatile zilnice care supun spatele unui stres, ridicari vicioase, expuneri

prelungite la vibratii sau accidentari la sport

Diagnostic

Medicul examinator va evalua simptomele de durere de spate si de picior, printr-o

examinare fizica si anamnestica.

Testele imagistice vor ajuta la confirmarea diagnosticului de hernie de disc :

rezonanta magnetica nucleara (RMN) confirma diagnosticul, localizarea si

severitatea herniei de disc, aducand si imagini detaliate ale tesuturilor moi

ale coloanei vertebrale

tomografia computerizata (CT) poate confirma diagnosticul si determina

localizarea si severitatea herniei de disc. CT-ul dezvaluie imagini detaliate

ale structurilor osoase ale coloanei vertebrale

RMN-ul este preferat de obicei CT-ului pentru diagnosticarea herniilor de disc

situate in regiunea lombara.

Radiografiile osoase, in general nu sunt necesare pentru diagnosticarea herniilor de

disc.

Alte analize de genul testarilor de sange se pot realiza pentru a exclude alte conditii

medicale.

Clasificare

Clasificare anatomică:

-Hernie de disc simplă, în care ligamentul vertebral dorsal nu este rupt.

-Hernierea de disc intraspinală, în care ligamentul vertebral dorsal este rupt şi o

porţiune de disc şi din nucleul pulpos predomină în canalul rahidian este de două

feluri:

-Hernia de disc liberă( prin efracţie: conţinutul discal trece prin ligamentul

vertebral dorsal, dar rămâne parţial fixat în zonele din discul intervertebral, încă

neterminat, sau de platonul vertebral corespunzător);

-Hernia migratoare (nu mai are nici o legătură cu spaţiul interverebral ci se mişcă

liberă în canalul rahidian).

-Hernia de disc intermitentă ţine de solicitarea mecanică puternică sau de o

hipertensiune puternică a coloanei, retrăgându-se după dispariţia hipersolicitării,

deşi mediul pulpos poate definitiv luxat56.

Clasificare topografică:

-Hernia de disc intraspinală e situată în canalul vertebral, provine din porţiunea

mediană a discului şi poate ocupa trei porţiuni:

-Dorso-mediană (determină ocompresiune medulară sau a cozii de cal);

-Paramediană (produce o compresiune medulară uni sau bilaterală);

-Dorso-laterală (comprimă măduva cu rădăcinile intraspinal sau pe partea laterală a

lamei vertebrale uni sau bilateral; este cea mai frecventă, deoarece la acest nivel

există în disc un punct slab, ligamentul vertebral dorsal fiind redus la câteva fibre în

părţile laterale).

-Hernia de disc intraforaminală provine din porţiunea externă a discului şi

comprimă rădăcina corespunzătoare pe procesul articular.

-Hernia de disc laterală provine din porţiunea cea mai laterală a discului şi poate

provoca simptome numai dacă este situată în regiunea cervicală inferioară, putând

comprima la acest nivel artera şi nervul vertebral.

-Hernia de disc vertebrală provine din marginea vertebrală şi nu dă simptome.

Uneori se combină 2 sau mai multe tipuri e hernii de disc.

Etiologie

Vârsta de predilecţie a herniei de disc este între 30-40 ani. La copii se produc mai

rar deoarece discul nu este degenerat. Excepţional se observă hernii de disc la copii

sub 10 ani şi la bătrâni.

Este mai frecventă la bărbaţi (raport 2:1). Aproximativ 70% din herniile de disc

apar la cei care depun eforturi fizice mari. Frecvent unică, hernia de disc este

localizată mai ales lombar, apoi cervical şi rareori dorsal. Se pot găsi la acelaşi

bolnav hernii lombare şi cervicale. Uneori pot exista hernii multiple în aceeaşi

regiune sau în regiuni diferite ale coloanei vertebrale (1%). Prezenţa mai multor

hernii în aceeaşi regiune explică persistenţa durerilor după operaţie58.

Regiunea lombară şi mai ales ultimele 2 discuri lombare prezintă sediul de

predilecţie al herniei posterioare de disc din următoarele cauze: şocurile traumatice

sunt transmise mai ales în segmentul lombar; ligamentul vertebral dorsal, îngust în

regiunea lombară şi redus la o bandă subţire situată pe linia mediană, este mai slab

dezvoltat la L4- L5 şi într-un contact slab cu corpurile vertebrale; discurile lombare

au aici înălţimea maximă şi un nucleu pulpos voluminos iar fibrele inelului fibros

sunt lungi şi subţiri; coloana vertebrală prezintă o lordoză mare şi o mobilitate

deosebită.

Poziţia laterală a herniei este frecventă (65%), (mai rar median - 33% şi excepţional

bilateral - 2%), astfel că se produce în regiunea de mai mică rezistenţă a

ligamentului comun posterior comprimând rădăcina nervoasă subiacentă, cu dureri

vii prin dereglarea circulaţiei venoase59.

Hernia de disc lombară e mai frecventă pe partea stângă pentru că în cursul

mişcărilor obişnuite, se realizează flexia coloaneispre dreapta, astfel că tracţiunile

cele mai mari le suportă muşchii vertebrali şi segmentul lombar în stânga.

Patogenie

Patogenic,se disting trei tipuri de factori, predispozanţi şi favorizanţi:

-factori predispozanţi:

-anomalii congenitale (sacralizări, lombazări, etc.);

-constituţia individului - sunt predispuşi la hernie de disc obezii, persoane cu viaţă

sedentară şi cele neobişnuite cu efortul;

-insuficienţa ţesutului conjunctiv de susţinere;

-factori favorizanţi: modificările fiziologice şi patologice ale discului, herniile

imature, puncţia lombară, sarcina şi naşterea, poziţii ocupaţionale ale individului;

-factorii determinanţi: traumatismul (existent în antecedente la 70% din cazurile

bolnavilor cu hernie de disc).

Puncţia lombară favorizarea producerea herniei de disc prin puncţionarea inelului

fibros. Astfel, se creează un loc de minimă rezistenţă, iar eventuale eforturi

ulterioare pot determina hernia la acest nivel.

Sarcina produce accentuarea lordozei lombare, cu micşorarea spaţiilor vertebrale

lombare în partea posterioară (tasarea discului) la care se adaugă factorii

predispozanţi şi factorul determinat (traumatisme sau eforturi prelungite în cursul

travaliului), toate acestea evoluând spre o hernie de disc.

Traumatismele de diferite tipuri şi intensităţi pot fi dăunătoare coloanei vertebrale.

Acestea pot fi puternice şi aplicate direct pe coloana vertebrală (cădere, ridicarea

unei greutăţi mari, eforturi în timpul naşteri etc.) sau mai slabe, dar repetate (tuse,

strănuturi sau mişcări greşite), ce produc procese degenerative indirecte

posttraumatice ale discului vertebral, în timp pot evolua spre o hernie de disc chiar

la un efort următor.

Orice traumatism exercitat vertical asupra rahisului are drept consecinţă exagerarea

curburilor coloanei. De câte ori se produce o flexiune sau o extensie fiziologică

liberă (neînsoţită de o contracţie a muşchilor antagonişti), nucleul se deplasează şi

astfel se eliberează presiunea corpului situat deasupra lui , jucând rolul lui

fiziologic de rulment. Din punct de vedere mecanic se realizează adevărate pârghii,

în care rezistenţa se află la nivelul nucleului pulpos, menţinut între pereţii ce îl

cuprind şi nu se poate elibera de presiune decât herniind. Astfel intr-o flexiune

exercitată asupra unui rahis cu extensorii contractaţi, nucleul tinde să fie împins

înapoi, iar partea anterioară a discului se micşorează. Nucleul, nefiind compresibil,

herniază prin pereţii care îl înconjoară sau împinge ţesutul discal în canalul

rahidian.

O hernie de disc este de origine traumatică atunci când, imediat la câteva ore sau

zile după traumatism au apărut simptomele clinice ale herniei de disc iar pe

radiografii găsim fragmente mici de os din marginea vertebrei.

Funcţionarea normală a discului intervetebral este rezultantă a două forţe mecanice

care se opun reciproc: rezistenţa aparatului de contenţie reprezentat de inelul fibros

şi presiunea la care nucleul pulpos este supus în inel.

Mecanismul acţiunii discului migrat asupra sacului dural şi asupra rădăcinilor este

în funcţie de sediu; hernia comprimă sacul dural (hernia mediană, care dă dureri

locale, lombalgii), sau rădăcina (hernia posterolaterală, care dă dureri radiculare

sciatice), cea din urmă fiind cea mai frecventă. Hernia comprimă de obicei o

singură rădăcină, rareori două rădăcini în acelaşi timp (hernia discului L4-L5

comprimă rădăcina L5 şi mai puţin rădăcina S1).

Factorul vascular joacă un rol eficient în mecanismul durerii. Hernia de disc

produce congestie radiculară duramater şi în formaţiunile anatomice peridurale,

care dă staza în venele mari epidurale şi perimedulare: comprimă artera radiculară

şi astfel se produc tulburări circulatorii pe rădăcini şi chiar în conul terminal. În

consecinţă, durerile radiculare se accentuează şi apar simptome neurologice date de

suferinţa teritoriilor care prezintă tulburări vasculare. Din cauza radiculitei de stază,

durerile sciatice pot persista multă vreme după operaţie.

Dacă hernia de disc evoluează de multă vreme, se produce arahnoidita traumatică

aseptică, care accentuează durerile şi uneori o face să devină chiar continuă şi să

persiste după operaţie. Procesul congestiv dural produce o îngroşare a ligamentului

galben care contribuie la accentuarea durerii, durere ce se datorează modificărilor

locale (strâmtarea găurii de conjugare) şi se tratează medical.

Intermitenţa durerilor este dată de tulburări vasculare, de poziţia discului şi de

integritatea rădăcinii senzitive. Există un plex venos intra şi extradural al

rădăcinilor. O hernie este tolerată atâta timp, cât circulaţia arterială şi venoasă a

rădăcinii este normală. Staţiunea bipedă prelungită, frigul, umezeala, pot determina

o congestie în acele plexuri venoase. Congestia produce un edem în disc, care brusc

poate provoca o ştrangulare a rădăcinii.

Prin dezagregarea nucleului pulpos se pune în libertate acid hialuronic, care

ajungând la periferia discului, vine în contact cu celulele conjunctive

subligamentare şi exercită asupra acestor celule o acţiune stimulantă, ajungând să

formeze osteofiţi.

Leziunile trunchiului sciatic, cu etiologie foarte variată, pot fi de cauză vertebrală

(cele mai frecvente hernii discale, însă şi morbul Pott, tumori primitive sau

metastazice, traumatisme, de multe ori în cadrul sindromului de coadă de cal),

luxaţii coxofemurale sau apărute în urma manevrelor de reducere a luxaţiei,

osteoartrite sacroiliace, fracturi ale bazinului, compresiuni exercitate de capul fetal

sau de forceps, răniri directe (cuţit sau glonţ), elongare (la sportivi sau în caz de

tracţiune a membrelor inferioare la nou născuţi), injectări în trunchiul sciatic al

unor substanţe medicamentoase, unele nevrite toxice sau virotice.

Simptomatologia herniei de disc lombare

Medicul examinator va evalua simptomele de durere de spate si de picior, printr-o

examinare fizică si anamnestică. Diagnosticul se va baza pe c a r a c t e r i s t i c i l e

c a r e i n d i c ă i r i t a r e a u n u i a s a u a m a i m u l t o r n e r v i s p i n a l i ,

a  pierderii puterii, a sensibilităii i reflexelor, asociate cu lezarea

rădăcinilor  nervoase.D a c ă a n a m n e z a s i e x a m e n u l f i z i c v o r s u g e r a

e x i s t e n a h e r n i e i d e d i s c  probabil că se vor efectua teste adiionale.

Debutul hernie i de d isc es te bruta l , l egat de un fac to r declanator

(e for t  fizic mare, frig etc) sau insidios, progresiv.Simptomele depind de poziţia si

de mărimea herniei. Dacă discul herniat:

- nu face presiunea asupra unui nerv, pot să nu fie dureri sau poate

existao durere lombară joasă surdă

- face presiuni asupra unui nerv, va exista durere, amoreală sau

slăbiciune în zona prin care trece nervul.

- dacă hernierea va f i la n ivel lombar , va apărea sc ia t ica . Scia t ica

es te durerea care trece prin sezut spre gambă i articulaţia piciorului i se

datorează presiunii asupra nervului sciatic. Această durere poate fi acompaniată de

odurere lombară joasă.- dacă hernierea apare la n ivelu l lombar

super ior , imedia t sub coas te , durerea va apărea la nivelul anterior al

coapselor - dacă hernierea apare la nivel cervical, durerea i amoreala vor

apărea înumeri , b ra te sau p iept .

Durerea de picior cauzată de hernia de disc are următoarele caracteristici:

- de obicei apare doar pe un picior

 - debut brusc sau gradat- poate fi constantă sau intermitentă

- s e p o a t e a c c e n t u a î n a n u m i t e c o n d i t i i d e g e n u l s t r ă n u t u l u i ,

t u s e i s a u  efortul din timpul defecatiei

- s e p o a t e a g r a v a d a t o r i t ă s e z u t u l u i , p o z i t i e i b i p e d e

p r e l u n g i t e s a u  răsucirilor

 - se ameliorează în timpul mersului, pozitiei întinse sau a altor pozitii

carerelaxează coloana vertebrală si scad presiunea asupra discului herniat.

Simptome legate de lezarea nervilor prin hernia de disc

- F u r n i c ă t u r i ( s e n z a t i e d e i n j e c t i e c u m u l t e a c e )

s a u a m o r t e a l a p e u n picior, care începe la nivelul sezutului sau în

spatele genunchiului si se extinde spre sold, gleznă sau picior

- slăbiciune într-o anumită grupă musculară sau în ambele picioare

- durere la nivelul anterior al coapsei

- slăbiciune în ambele picioare si pierderea controlului vezicii urinare

si /sau a colonu lui , ceea ce se num este s indromul de coadă de ca l ,

o formă severă de compresiune a rădăcinilor nervoase.Al te s imptome a le

hernie i de d isc sun t durerea musculară profundă s i spasmele

musculare.

Stadializare herniei de disc lombareFaza I

Este faza de instabilitatea discală cu usoară laxitate a nucleului pulpos în

inelul fibros, determinând dureri lombare cronice intermitente, de tip

postural.De cele mai multe ori, la încetarea efortului si la repaus, aceste

dureri dispar,pentru a reapare în conditii variate de solicitare a segmentului

lombar.

Faza II

F a z a d e l e z i u n e a d i s c u l u i , c u r u p e r e a i n e l u l u i f i b r o s s i c u

p r o t r u z i a  postero-centrală a nucleului pulpos, determinând un lumbago acut sau

supraacut de tip discogen, a cărui manifestare clinică se prezintă astfel:

Subiectiv:

- debut brusc

- dureri lombosacrate uni-sau bilaterale- caracter mechanic

- durerea nu coboară pe membrele inferioare, sau dacă o face, nu trece de

Genunchi

Obiectiv:

- deformarea lombară cu diminuarea lordozei lombare fiziologice adesea

fără scolioză

- limitarea dureroasă a flexiei trunchiului (indice Schöber mic)- semnul Lasegue

pozitiv bilateral

 

Faza III

Se mai numeste si faza radiculară si apare prin protruzia postero-laterală

a d iscului hernia t , care va in tercepta în ca lea sa o rădăcină

nervoasă . Din acest motiv simptomatologia va apare unilateral.Această fază

are trei stadii:

Stadiul I - Iritativ

Discul herniat ajunge la rădăcina, pe care doar o atinge, fără a o comprimasau leza

în vreun fel. De aceea în acest stadiu bolnavii acuză durere pe

traiectulrădăcinii, dar fără să apară semne neurologice.

Subiectiv:

- durere lombo-sacrată unilaterală

- i r a d i e r e î n m e m b r u l i n f e r i o r d e - a l u n g u l u n u i

d e r m a t o m ( L 5 , S1,L4,L3,L2)- caracter mecanic al durerii care de obicei

este calmată de repaus

Obiectiv:

- sindrom vertebral static cu:

- scolioză lombară- diminuarea lordozei lombare

- contractura musculară paralombară

- sindrom vertebral dinamic cu:

- indice degete-sol înalt

- indice Schöber mic

- semnul Lasegue pozitiv de partea afectată

Stadiul II - Compresiv

Materialul herniat ajunge la rădăcine nervoasă, pe care desi nu o

lezează, o comprimă. Acum se adaugă la s imptomatologia de ja

ment ionată pares tez i i le  pe traiectul durerii. La examenul obiectiv vor apare

hipoesteziile pe traiectul unei rădăcini, diminuările sau disparitiile unor

reflexe osteotendinoase: reflexul rotulian în afectarea rădăcinii L4 si reflexul

achilian în afectarea rădăcinii S1.

Stadiul III - De întrerupere

În acest stadiu se manifestă, pe lângă semnele si simptomele prezente în

stadiul I si II si semnele rezultate din sectionarea unor axoni din rădăcină,

sau a întregii rădăcini prin conflictul cu discul herniat. Pareza, respectiv paralizia

care se instalează, se obiectivează prin prezena deficitului motor în

neuromiotomul respectiv. Vom constata astfel că bolnavul nu poate sta pe

vârfuri în paraliziarădăcinii S1, sau că nu poate sta pe călcâie în paralizia

rădăcinii L5.

Faza IV

Este faza modificărilor de tip degenerativ, cu aparitia discartrozei si a

ar t rozei in terapof izare , după vârs ta de 40 de ani . Odata cu vârs ta ,

nucleul  pulpos îsi pierde imbibatia normală cu apă, se ratatinează si devine

friabil. În acelasi timp, inelul fibros suferă si el modificări importante în

urma repetatelor solicitări mecanice la care a fost supus. Acestei faze si

se potrivete probabil mai bine termenul generic de discopatie lombară, si

aceasta datorită multiplelor sale forme de manifestare.În această fază vom pute

întâlni următoarele aspecte clinice:

- f ă r ă a c u z e s u b i e c t i v e ; 6 0 - 7 0 % d i n s u b i e c t i s u n t

p u r t ă t o r i a i u n e i discopatii lombare de fază IV asimptomatice;

- lombalgie cronică, cu noduli de miogeloză si puncte trigger

paralombare si p a r a s a c r a t e , a c ă r o r a c t i v i t a t e a r e u n n e t

c a r a c t e r p s i h o e m o t i o n a l s i meteorotrop;

- lumbabo acut după 40 de ani, lumbago de tip musculo

-ligamentar, cu pseudo-sciatică (durere difuză în membrul inferior, fără caracter

dermatomal).S i m p t o m a t o l o g i a a p a r e d e o b i c e i b r u s c , d u p ă u n

e f o r t f i z i c c u r i d i c a r e d e g r e u t ă t i , f i i n d î n s o t i t ă d e

l i m i t a r e a m o b i l i t ă t i i c o l o a n e i l o m b a r e î n s p e c i a l p e

înclinatiile laterale, care sunt intens dureroase;

- sc ia t ica pr in pr inderea rădăcini i în procesul degenera t iv de la

n ivelu l f o r a m e n u l u i . E s t e a s a - n u m i t a " s c i a t i c a v a r s t n i c u l u i " ,

c u s e m n u l L a s e g u e negativ;

- s t e n o z a d e c a n a l v e r t e b r a l , m u l t m a i p u t i n

d i a g n o s t i c a t ă , s e p o a t e  manifesta polimorf, de la simpla

lombalgie cu sciatalgie până la sindromul decoadă de cal.

Tulburări la nivel sistemic

Tulburări de sensibilitate obiectivă interesând rădăcina comprimată, apar în 50-605

din cazuri şi ne dau indicii asupra segmentului topografic unde are loc

compresiunea. Sensibilitatea tactilă e frecvent interesată, cea termică poate fi

conservată, iar cea dureroasă exagerată. Hipoesteziile sunt mai ales distale la

gambă şi plantă, după rădăcina interesată. Anestezia apare rareori. Hiperestezia,

excepţional întâlnită, poate cuprinde fata extremă a plantei dar alteori interesează

tot membrul inferior, până la plica inghinală. Sensibilitatea vibratorie este

diminuată până la maleola inervată e rădăcina comprimată, indiferent de mărimea

şi poziţia ei. Schemele de sensibilitate, îngeneral, respectă complet dermatoamele

clasice, existând mai multe variante.

Tulburări de reflexe. Reflexele ahilian şi rotulian sunt diminuate sau abolite în

funcţie de rădăcina comprimată. Reflexul medioplanetar poate fi uneori sciatică în

diminuarea reflexului cutanat planetar. Reflexul rotulian e modificat de herniile de

disc L2- L3, iar reflexul ahilian e modificat de hernia L5.

Tulburări de mobilitate. Frecvent se observă scăderea forţei segmentare a halucelui.

Pareza flexorilor apare în hernia discului L5. În hernia la L5, trebuie cercetate

reacţiile electrice ale muşchiului extensor lung al halucelui şi ale lungului peronier

şi al gastrocnemianului. Examenul electric pentru herniile L2-L3 la cvadricepsului

femural.

Tulburări de tonus muscular. Se poate observa hipotonia fesei, coapsei şi gambei.

Plica fesieră este mai coborâtă pe partea bolnavă. La gambă, tendonul ahilian apare

lăţit, iar şanţurile retromaleolare şterse. Datorită hipotoniei musculare, articulaţia

coxo-femurală prezintă o mobilitate exagerată, astfel şoldul paremai proieminent de

partea bolnavă.

Tulburări sfincteriene, rare sub hernia de disc lombară sunt produse de herniile

mediane sau paramediane, care comprimă rădăcinile sacrate inferioare.

Tulburările potenţei sexuale sunt rare, ales la herniile de disc lombare joase.

Tulburări vegetative pot fi vasomotorii (paloare, ceanoza, roşeaţa) şi termice

(hipotermie cutanată) în domeniul membrului respectiv şi mai ales la extremitatea

distală.

Pielea poate fi lucioasă, intinsă, uscată sau umedă. Indicele oscilometric poate fi

diminuat. Hipotermia poate fi produsă de un reflex vasoconstrictor superficial, dat

de durere. Se mai pot observa mioclonii sau mioritmii, crampe dureroase în

muşchii gambei şi coapsei, prin iritaţia mecanică a rădăcinii motorii, comprimată

de hernia de disc.

Examen clinic obiectiv

La examenul clinic obiectiv trebuie avută în vedere în primul rând durerea, aceasta

fiind una din principalele simptome în cadrul acestei patologii. Trebuie urmărit

sediul durerii, caracterul acesteia, eventuale iradieri pe anumite traiecte nervoase,

intensitatea şi durata durerii. Toţi aceşti parametri vor fi descrişi în cele ce urmează.

Durerea lombară poate fi mediană sau laterală (în regiunea sacro-lombară sau

lombo-sacro-iliacă). Intensitatea este variabilă, de la simpla jenă până la dureri

insuportabile. Lombalgia poate fi singura manifestare a unei hernii de disc (hernia

se află la nivelul vertebrelor lombare superioare). Mai târziu, lombalgia se poate

însoţi de dureri radiculare la L2-L370.

Alteori la o lombalgie se adaugă şi sciatica, în caz de hernie la L4-L5. Trecerea de

la lombalgie la lombosciatică se poate face de la câteva zile până la câţiva ani. De

obicei după un efort apare o criză de lombalgie, de intensitate variabilă, care poate

dura câteva zile sau mai mult. După mai multe crize separate de intervale de timp

din ce în ce mai scurte, în care durerile au o durată şi o intensitate din ce în ce mai

mare, apare după un mic efort o nouă criză de lombalgie, urmată imediat sau la

câteva zile de o sciatică. Rareori, lombalgia dispare, păstrându-se sciatica.

Sciatalgia este durerea iradiată în membrul inferior, datorită compresiunii unuia sau

mai multor rădăcini ale sciaticului. Durerea creşte de la o zi la alta, întinzându-se în

jos spre regiunea fesieră, apoi pe toată faţa posterioară a membrului inferior până la

extremitatea lui distală. Predomină în regiunea fesieră şi la nivelul rădăcinii

coapsei. După această fază extensivă urmează faza regresivă, în care durerea se

retrage, fixându-se în teritoriul superior sau inferior al sciaticului.

Traiectul durerii este diferit, în funcţie de sediul herniei. Dacă durerea iradiază în

partea anterioară a coapsei, oprindu-se pe fată internă şi deasupra genunchiului

(mai rar trece puţin şi pe faţa internă şi superioară a gambei, uneori în plica

inghinală şi scrot),aceasta pledează pentru o hernie la nivelul L2-L4 mai ales dacă

există şi diminuarea reflexului rotulian.

Durerea iradiată în regiunea sacro-iliacă, în fesa şi pe faţa posterioară a membrului

inferior este caracteristică pentru herniile ultimelor două discuri (L4-L5) mai ales

dacă reflexul ahilian este diminuat. Iradierea durerii la nivel plantar depinde, de

asemenea, de localizarea acesteia la nivel lombar.

Durerile pot avea o intensitate variabilă, pot fi continue (hernie mare) sau

intermitente (hernie mică). Durerea intermitentă are caracter de fulger, iar cea

continuă este lancinantă, constructivă. Alteori are caracterul unei senzaţii de

amorţeală dureroasă proiectată mai ales în plante şi în degete. În timpul crizei,

bolnavul poate percepe o durere surdă continuă, pestecare uneori se suprapun

dureri vii, în crize.

Factorii ce pot reactualiza sau accentua durerea sunt: eforturile, tusea, strănutul.

Durerea e rebelă la tratamentul conservator. Un caracter al herniei de disc lombare

îl constituie evoluţia în două etape a sindromului dureros: lombalgie şi sciatalgie

(simptomatologie bipolară Seze).

Intermitenţa durerilor este un alt caracter al herniei de disc lombare. Când există

numai dureri lombare, fazele de acalmie sunt scurte, crizele dureroase se

prelungesc şi apoi devin continue. Declanşarea crizelor nu se poate atribui

totdeauna unei singure cauze. Uneori se găseşte cauza, dar alteori nu se poate pune

în evidenţă.

Un alt caracter al durerii în hernia de disc lombară este modificarea ei în anumite

poziţii ale corpului, în faza incipientă. Mersul, staţiunea prelungită, poziţii şezând,

decubit dorsal sau ventral, schimbarea de poziţie, accentuează durerile, pentru că se

accentuează protruzia discului. Decubitul lateral în cocos de puşcă şi poziţia de

supra-repaus determină coloana lombară să devină cifotică şi să ameliorezedurerea.

Staţiunea bipedă provoacă dureri, deoarece în această poziţie greutatea corpului se

transmite aproape integral ultimelor discuri lombare, comprimând şi mai mult

rădăcinile, astfel încât durerea se accentuează. În poziţie şezând prelungită,

greutatea corpului se transmite în special asupra ultimelor discuri lombare. Când

bolnavul încearcă să se ridice, el tinde să aşeze coloana lombară în lordoză, ceea ce

duce la accentuarea pensării posterioare a discului. Decubitul ventral poate da

uneori dureri, deoarece în această poziţie, lordoza lombară se exagerează la

maximum, fapt ce accentuează hernia discului şi compresiunea pe rădăcină.

Durerile în raport cu unele mişcări şi cu poziţia corpului variază, în funcţie de tipul

şi localizarea herniei.

Poziţia de supra-repaus (decubit dorsal cu gambele flectate, perna sub genunchi,

pentru a produce cifoza lombară), scoate ultimele vertebre sub greutatea corpului,

aduce coloana lombară în poziţie de repaus complet şi produce o cifoză moderată;

din această cauză spaţiile intervertebrale se îngustează în partea lor posterioară şi în

consecinţă hernia se reduce spontan (se produce astfel ameliorarearapidă, darpuţin

durabilă a durerilor).

Paresteziile traduc un proces de compresiune radiculară şi constituie un simptom

precursor parezei; apariţia lor indică urgenţa interven iilor chirurgicale.75

Durea provocată. Durerea poate fi provocată sau accentuată prin presiunea şi

percuţia vertebrală şi paravertebrală, prin presiunea sau percuţia pe anumite puncte

de pe traiectul nervului, prin diverse manevre pentru alungirea nervului

(hiperflexiunea coloanei vertebrale sau a membrelor inferioare).

Limitarea dureroasă a mişcărilor rahismului (limitare algică). Mobilizarea coloanei

lombosacrale provoacă dureri. Mişcările de anteflexiune de hiperextensiune

provoacă o durere vie lombară sau lombosacrată. Aceste mişcări exagerează

compresiunea pe care o exercită hernia asupra rădăcinii în spaţiul

interdiscoligamentar şi astfel accentueazădurerile76.

Contractura muşchilor paravertebrali asociată cu limitarea dureroasă a mişcărilor

rahisului poate fi uni/sau bilateral. Se evidenţiază cel mai bine atunci când bolnavul

îşi reflectează ventral coloana.

Durerea la apofiza spinoasă. Percuţia sau presiunea apofizelor spinoase ale

vertebrelor L4-L5 pot determina, când masele musculare lombare sunt

necontractate, o durere locală sau o durere iradiată în membrul inferior, iar heniile

de disc intraspongioase apar, de asemenea, dureri localizate în dreptul vertebrei

respective. Uneori, punctele dureroase prin presiune sau percuţie sunt localizate în

regiunea laterovertebrală.

Zonele cel mai frecvent dureroase sunt punctele fesiere, punctele femurale, punctul

situat înapoia capului peronier, punctul ahilian, punctul medio-planetar.

Teoria elongaţiei nervului nu e suficientă pentru a explica durerea în astfel de

cazuri, care este provocată prin următorul mecanism: tracţiunea exercitată asupra

rădăcinii nervului, ca şi imobilizarea sacului dural au răsunet asupra rădăcinii

comprimate de hernie.

Din această cauză fie ca tracţiunea se face pe partea dureroasă fie se face pe partea

sănătoasă, rezultatul va fi uneori acelaşi.

Semnul Laseque controlateral. Uneori apare duri în regiunea fesiră sau în coapsa de

partea bolnavă, prin executarea manevrei Laseque, pe partea sănătoasă. Această

manevră se întâlneşte în herniile mediene sau în herniile duble sau cele laterale care

au depăşit linia mediană. Prezenţa acestui semn indică urgenţa operaţiei.

Semnul Laseque bilateral. Când semnul Laseque este bilateral, chiar dacă

mielografia arată un defect unilateral trebuie efectuată o laminectomie şi controlat

discul şi partea opusă deoareceadesea se poate găsi o hernie dublă78.

Semnul Bonnet constă în limitarea aducţiei coapsei, gamba fiind reflectată pe

coapsă (durerea apare retrotrohanterian, localizarea în regiunea fesieră sau

lombară).

Semnul Neri (dureri în regiunea lombară şi în membrul inferior la anteflexia

capului), semnul Naffzier (dureri lombare în membrul inferior la compresiunea

jugularelor), semnul Wassermann (limitarea extensiei, bolnavul fiind în decubit

ventral, întâlnit în herniile L2-L3) pot fi întâlnite în hernia de disc.

Atitudinea antalgică e manifestarea comună a tuturor articulaţiilor bolnave, având

valoarea unei poziţii de apărare contra durerilor, dar şi a unui mecanism

fiziopatologic cu caracter general şi propriu artopaţiilor.

Cifoza lombară antalgică. Pe lângă modificările rahismului în sens transversal,

există modoficari ale curburilor în sens antero-posterior. Lordoza lombară poate

şterge, fiind înlocuită cu un spate drept şi uneori cu o scifoză lombară. Ştergerea

lordozei diminuează presiunea exercitată pe partea posterioară a discului şi are ca

rezultat decomprimarea rădăcinii prin mărirea defileului interdisco-ligamentar.

Aceste atitudini se

însoţesc des de contractura paravertebrală, simptom destul de frecvent întâlnit în

herniile lombare, asociate în limitarea dureroasă a mişcărilor rahisului. În

anteflexie, această contractură iese bine în evidenţă. Contractura paravertebrală

poate fi uni/sau bilaterală. Redoarea coloanei lombare este importantă, deoarece

constituie un factor de invaliditate. Redoarea, ca şi scolioza dispare de obicei după

extinderea herniei.

Atitudinea şoldului. Din cauza hipotomiei musculaturii pelvitrohanteriene, şoldul

poate prezenta uneori atitudini particulare, părând mai proieminent de partea

bolnavă, ceea ce accentuează tulburările de mers ale bolnavilor.

Examene paraclinice

Lichidul cefalorahidian obţinut prin puncţie lombară între L5-S1, este adesea

normal, rareori se constată hiperalbuminoza.

Examenul radiologic evidenţiază două categorii de modificări ce pot coexista cu

hernia (sacralizări spina bifidă, spondilolistezia) şi semne de prezumţie (scolioza,

dispariţia curburii lombare, pensarea globală a discului paravertebral) care pledează

pentru o hernie intrarahidiană. Absenţa acestor modificări nu elimină însă

posibilitatea unei hernii de disc. În acelaşi timp, acest examen ajută la excluderea

morbului Pott sau cancerului vertebral, care adesea se manifestă clinic printr-o

sciatică sau o lombalgie, uşor de confundat cu hernia de disc81.

Examenul radiologic cu ajutorul substanţelor de contrast (mielografia şi

radiculografia) arată, în cazul herniilor de disc, semne de certitudine , care în

acelaşi timp permit şi localizarea leziunii.

Se vor face radiografii simple din faţă şi din profil, a întregii coloane vertebrale

lombare pentru a elimina unele afecţiuni ale coloanei vertebrale şi pentru a

confirma diagnosticul. Identificarea vertebrelor şi a discurilor se face luând în

considerare eventualele anomalii vertebrale (sacralizarea vertebrei L5, lombalizarea

primei vertebre sacrate, existenţa coastei a XIII-a), care pot face să se considere

eronat prima vertebră lombară drept a XII-a toracală, localizarea determinată a

herniei, fiind astfel greşită.

Examenul radiologic simplu arată modificările care indică o hernie de disc; astfel,

scolioza, dispariţia curburii lombare şi pensarea globală a discului intervertebral

constituie triada Barr care în forma să completă se întâlneşte mai rar (maxim 15%),

cazuri în care diagnosticul radiologic de hernie este aproape sigur. De obicei,

semnele care alcătuiesc triada se întâlnesc fie izolate, fie asociate câte două. La

această triadă trebuie să se adauge şi modificările reactive osoase vertebrale

adiacente herniei. Demineralizarea spongioasei şi atrofia unghiului posterior al

vertebrelor adiacente discului herniat pot fi puse în evidenţă radiografic.

Pensarea discului intervertebral este foarte frecventă; de cele mai multe ori e

globală, uneori este numai unilaterală (de partea herniei), din cauza scoliozei,

alteori există pensări multiple cu o herniere unică, iar rareori se constată pensări

multiple ale discurilor vecine, spaţiul intervertebral de la nivelul herniei de disc

fiind normal. Vertebrele adiacente pot apărea normale sau modificate în ceea ce

priveşte conturul. Pensarea discului poate fi însoţită şi de: osteofiţi pe marginea

dorsală a vertebrelor, margini neregulate ale interliniei articulare datorită unei

rupturi provocate de hernie, fractura parţială a marginii dorsale a vertebrei cu un

fragment osos împins în canalul vertebral şi calcificări ale herniei. Pensarea

discului intervertebral poate fi asociată cu imaginile caracteristice ale nodulilor

Schmorll. Absenţa pensării discului nu exclude hernia de disc.

Examenul radiologic simplu poate arăta diverse modificări vertebrale care din

greşeală pot face să se excludă o hernie de disc. Printreaceste modificări se numără:

-sacralizarea uni/bilaterală (des cea unilaterală este de partea opusă herniei);

-osteofiţi pe faţa dorsală a marginilor vertebrale;

-modificări în cadrul reumatismului vertebral;

-artrite şi artroze;

-conuri neregulate ale marginilor vertebrale (ruptura provocată de hernie);

-spina bifidă;

-lombalizarea;

-fracturi vertebrale (fractura parţială a marginii dorsale a vertebrei cu un fragment

osos împins în canalul vertebral, în herniile cu fractura corpului vertebral);

-hernii intraspongioase, hernii calcificate;

-pseudopondilolistezis;

Aceste modificări asociate se întâlnesc în 80% din cazuri83.

Metode de tratament

Tratament igieno-postural

Repaosul absolut se recomanda în suferintele acute, fiind suficiente de obicei 2-4

zile.

În formele comune se recomanda repaos relativ, pe pat tare, în asa-numitele posturi

delordozante: decubit dorsal sau lateral cu membrele inferioare flectate.

Alimentatia va cuprinde toate principiile alimentare, recomandîndu-se regim

hipocaloric la bolnavii cu plus ponderal.

În cazul folosirii medicatiei antiinflamatorii, se indica regim hiposodat.

Tratamentul ambulatoriuTratamentul ambulator poate reduce simptomele produse de hernia de

disc. De asemenea acest tratament va ajuta la întărirea musculaturii

spatelui.Pasi i ce t rebuie urmat i pen t ru reducerea du re r i i :

- evi tarea ac t iv i tă t i lor s au micărs i lor ce c resc durerea

- l imi tarea ac t iv i tă t i lor s i odihni rea spate lu i dacă durerea es te

severă . Se

v o r r e a l i z a l a î n c e p u t p l i m b ă r i i s i a c t i v i t ă t i u s o a r e , c a r e n u

c a u z e a z ă d u r e r e . Apoi graduat se a junge la rea l izarea

ac t iv i tă t i lor regu la te . Dacă durer i l e sun t  severe, repausul la pat nu

trebuie efectuat mai mult de câteva zile, deorece acest repaus va duce la slăbirea

musculaturii

- s e f o l o s e s t e t e r a p i a t e r m i c ă . S e a p l i c ă g h e a t ă d e 3 o r i p e

z i . N u s e v a  folosi gheată mai mult de 15-20 de minute odată. Căldura

reduce durerea, însă nu trebuie folosită imediat după accidentare. Pentru

folosirea terapiei termicetrebuie întrebat medicul specialist- a d m i n i s t r a r e a

d e m e d i c a m e n t e a n t i a l g i c e s i a n t i i n f l a m a t o a r e . D e exemplu se

poate folosi aspirina, paracetamolul, ibuprofen sau naproxen.Medicatia este

folosită pentru reducerea durerii cauzate de hernia de disc. Această

medicatie nu are rol cert în hernia de disc, însă reduce inflamatia si

d u r e r e a , p e r m i t â n d a s t f e l r e a l i z a r e a u n u i p r o g r a m d e

e x e r c i t i i f i z i c e p e n t r u întărirea abdomenului si al spatelui.

Otpiuni medicamentoase :

- antialgice de genul paracetamolului, aspirinei- miorelaxante- corticosteroizi cu

administrare intramusculară si intravenoasă

- opioide,Injectarea de enzime într-un disc distrus, se poate realiza cu

scopul d izolvăr i i ace lu i d isc . Această procedu ră însă es te fo los i t ă

mai put in deoarece este înlocuită cu succes mai mare de către intervenia

chirurgicală.

Tratamentul conservator

Indicaţiile acestui tratament sunt: hernia de disc în faza lombalgie; hernia de disc în

faza de lombosciatică în primele trei sau patru puseuri, şi atunci când nu sunt

tulburări de sensibilitate sau de motilitate, iar intervalul dintre acestea a fost mare

(luni sau ani).

Tratamentul medicamentos

Se vor administra analgezice sau antiinflamatori. Acestea sunt eficiente datorită

fenomenelor congestive periherniare şi radiculare. Se folosesc atât antiinflamatoare

nesteroidiene ca Aspirina, Indometacin, Naproxen, Ibuprofen, cât şi glucocorticiozi

administraţi oral (Prednison 30-40 mg/zi) sau local (paravertebral sau epidural). Se

mai pot administra decontracturante precum: Clorzoxazona, Mydocalm, Myolastan.

Aspirina este un antiinflamator foarte folosit datorită eficienţei mari şi a toxicităţii

reduse. Efecte adverse: Aspirina în doze mici are efect antiagregant plachetar, adică

prelungeşte timpul de sângerare, se indică întreruperea tratamentului cu 4-7 zile

înaintea intervenţiilor chirurgicale. Cel mai frecvent efect advers este iritaţia

gastrică, fenomen ce poate fi atenuat prin administrarea medicamentului

postprandial, dizolvat în lichid.

Se poate practica o anestezie rahidiană (cu 1,5 ml. Novocaina 8% pentru adulţi), cu

repaus total pe pat tare timp de 3 zile în poziţie de relaxare musculară completă.

Rahianestezia face să dispară contractura lombară, să cedeze edemului rădăcinii şi

a discului, ameliorează tulburările vasculare. Criza poate trece complet, parţial sau

poate persista neinfluenţată. Dacă unele simptome persistă se aşteaptă câteva zile în

repaus, deoarece acestea pot ceda treptat. Dacă o parte din simptome persistă, se

recomandă poziţia de supra-repaus (cu genunchi flectaţi), adică o poziţie de lordoză

minimă sau chiar de cifoză lombară. Aceasta este poziţia de relaxare minimă a

muşchilor lombari şi o deschidere a spaţiilor lombosacrate. Pentru a obţine

dispariţia contracturii musculare, se fac infiltraţi paravertebrale cu Novocaină (40-

100 ml., soluţie 1%) de 2-3 ori pe săptămână Novocaina soluţie 1% în rădăcina

suspectată de compresiune la 2 zile (în total 4-6 injecţii). Novocaina se poate asocia

cu iod şi sulf (Thyiodocain). Injecţiile paravertebrale cu Novocaină au drept scop

blocajul fibrelor nervoase. Se mai administrează: antinevralgice, vitamina B1 -

200mg, hidrocortizon intramuscular epidural, sau în disc.

Tratament ortopedic

În hernia de disc fără semne neurologice, în primele trei puseuri cu durată scurtă, se

poate face vertebroterapie. Vertebroterapia precoce se face prin tracţiuni lente

intermitente (în axul corpului), pe o masă specială pentru a extinde un segment

vertebral, reglementând forţa şi viteza de tracţiune. Tracţiunea este progresivă

pentru ca în 10 min. să se ajungă la 250 kg. Se va menţine această greutate 10

minute, apoi se va relaxa lent în decurs de alte 10 minute. Se renunţă la

vertebroterapie dacă bolnavul prezintă dureri în timpul acesteia, sau dacă după

prima şedinţă nu s-a obţinut nici o ameliorare.

Vertebroterapia se mai poate face continuu, progresiv, pe pat înclinat. După

extensie se pune un corset gipsat sau lombostat, care va fi purtat trei luni, dacă

bolnavul nu mai are dureri. Centura ortopedică are ca scop limitarea mişcărilor

segmentului lombosacrat şi corectarea hiperlordozei lombare. Nu se face

extensiune în cazurile vechi deoarece nu dau rezultate favorabile; aceste manopere

sunt contraindicate în hernia de disc cu semne neurologice88.

După cedarea durerilor, bolnavului i se va permite să meargă, dar va sta în repaus

4-6 săptămâni, timp în care va evita mişcările bruşte ale coloanei vertebrale, frigul,

umezeala, trepidaţiile. Timp de 6 luni va evita efortul fizic în activitatea

profesională, care va fi reluată lent şi progresiv. În caz de dureri suportabile, fără

complicaţii neurologice, tratamentul medical se poate prelungi 3 luni.

Tratamentul chirurgical

Indicaţia intervenţiei chirurgicale se pune atunci când bolnavul este invalid prin

suferinţa sa. Indicaţiile operatorii absolute sunt: hernii de disc acute sau cronice cu

semne de compresiune sau de întrerupere uni sau pluriradiculare (deci cu semne

neurologice extinse: sindrom de coadă de cal, sindrom motor senzitiv, mixt); hernii

de disc cu tulburări sfincteriene; hernii de disc cu parestezii plantare; hernii de disc

cu semnul Laseque controlateral; hernii de disc cu sindrom de iritaţie radiculară, cu

dureri mari, contracturi şi cu imobilizarea coloanei, scolioză dar fără semne

neurologice.

Indicaţiile operatorii relative sunt: hernii de disc după 3-4 puseuri dureroase; hernii

de disc în faza de lombalgie cu contractură, fără alte semne neurologice, care

rezistă la tratament şi redoare, care a persistat după un puseu accentuat de

lombosciatică.

Contraindicaţii: nu se operează herniile de disc cu leziuni anatomice vechi,

ireversibile, deficit motor, atrofie musculară, tulburări sfincteriene.

După 3 săptămâni de la operaţie bolnavul începe să facă mişcări dese ale coloanei

vertebrale timp de o lună, supravegheate de un specialist kinetoterapeut, pentru a

evita redoarea coloanei. După 3 luni poate relua munca de birou, însă ridicarea

greutăţilor timp de un an.

Complicaţiile postoperatorii sunt minime. Mortalitatea operatorie este nulă.

Recidivele apar în 5-10% din cazuri.

Rezultatele operatorii depind de:

-vârsta bolnavului (rezultate favorabile în 60% din cazuri sub 40 de ani şi în

30% din cazuri peste 50 de ani) ;

-sexul (la femei în climacteriu se obţin rezultate slabe);

-durata bolii (rezultate slabe dacă debutul e sub un an, sau peste 10 ani în forme

cronice, când leziunile de vecinătate persistă şi după extirparea herniei);

-forma clinică (rezultate foarte slabe în forma de lombalgie, iar în forma de sciatică

rezultatele sunt bune);

-leziunile anatomopatologice (herniile mari cu rădăcini libere sau nu, dau rezultate

bune; herniile multiple, calcificate, cu arahnoidita secundară dau rezultate slabe);

-sediul herniei (rezultatele operatorii la L4 sunt mai slabe faţă de L5).

Tratamentul recidivelor

Este acelaşi ca în hernia primară. Există bolnavi (10-15%) în special femei, care

după operaţie, timp de 6-12 luni, au dureri medio-dorsale sau cervico-dorsale, care

iradiază într-un membru superior, din cauza unei discopatii dorsale sau cervicale,

produsă de schimbarea potoperatorie a staticii vertebrale. În aceste cazuri se aplică

un tratament conservator, repaus, radioterapie, injecţii locale şi tratament etiologic.

După operaţie bolnavii pot avea crampe musculare diurne sau nocturne, localizate

în special în gambe.

CAPITOLUL AL III LEA

1. PRINCIPIILE ŞI OBIECTIVELE TRATAMENTULUI BFT.

Recuperarea în hernia de disc lombară se face pe baza a trei stadii de suferinţă:

Stadiul acut,

Stadiul subacut,

Stadiul cronic.

Tratamentul balneofizioterapeutic are ca scop modificări ale excitabilităţii şi

conductibilităţii nervului suferind, pe deoparte pentru a restabili funcţionalitatea lui

normală, pe de altă parte pentru a inhiba reflexe nociceptive dureroase care întreţin

iritarea. Mai putem să influenţăm şi mecanismele patogenice vasomotorii sau

inflamatoare locale care întreţin iritaţia.

Tratamentul BFT. mai are ca obiective:

Diminuarea durerii,

Mărire a circulaţiei venoase,

Creşterea metabolismului celular,

Vasodilataţie a capilarelor.

2. TRATAMENTUL PRIN HIDRO-TERMOTERAPIE.

Hidroterapia-este aplicarea în scop profilactic si curativ al unui număr variat de

proceduri care au la bază apă la diferite temperaturi şi sub diverse stări de agregare

ca şi unele tehnici strâns legate de acestea.

În hernia de disc lombară se pot folosi următoarele proceduri:

Împachetarea cu nămol. Se pregăteşte nămolul prin amestecarea lui cu apă

fierbinte până ce se realizează o masă vâscoasă.

La temperaturi de 30-400 C se aplică nămolul pe cearşaf, într-un strat gros de 2-

3 cm. Se aplică nămolul pe părţile laterale şi anterioare ale corpului evitând

regiunea precordială.

Pentru evitarea congestiei cerebrale se pune o compresă rece pe frunte. Durata

este de 20-40 min. După terminarea procedurii, bolnavului i se aplică un duş cald.

Acţiunea nămolului:

Acţiunea mecanic- producând excitaţia pieli datorită micilor particule

componente.

Efect fizic- temperatura crescută a corpului cu 2-30 C.

Efect chimic- prin resorbţia unor substanţe pe care le conţine nămolul.

Nămolul activează producerea de histamină în piele, apare o transpiraţie

abudentă cu eliminarea crescută de acid uric din metabolismul proteic. Sunt

mobilizate depozite sancvine producându-se intensificarea circulaţiei în anumite

teritorii.

Băile de abur. Se foloseşte caldura umedă sub formă de vapori, ele aduc un aport

mare de caldură ridicând într-un timp relativ scurt temperatura corpului.

Pentru ca băile de abur să fie mai uşor suportate se pleacă de la o temperatură

iniţiala de 38-420 C. şi se urcă treptat la 50-550 C.

Durata lor variază în raport cu boala şi rezistenţa organismului de la 5-30 min,

iar dacă dorim să mărim transpiraţia dăm bolnavului 250-500 ml ceai sau apă.

În timpul procedurii se pune o compresă la cap, ceafă, inima. Baia de abur se

termină cu o procedură de răcire, baie sau duş rece.

Băile de abur fiind proceduri puternice nu se pot aplica la un pacient mai mult de

2-3 ori pe săptămână.

Baia de abur este intens hipertermică şi intens diaforetică, dar transpiraţia nu se

poate evapora.

Baia de lumina cu becuri electrice. Utilizează razele infraroşi în spaţii închise şi

sunt şi proceduri de sudaţie – de traspiraţie. Celelalte băi se utilizează mai ales în

cadrul activoterapice adică terapia de bronzare.

Baia de lumină cu becuri se efectuează: complete în dulapuri de lemn cu becuri,

iar parţial în dispozitive adaptate. Durata este de 5-20 min. iar după terminarea lor

se face o procedura de răcire.

Caldura radiantă produsă de băile de lumina este mai penetrantă decât cea

produsă prin băile de abur sau aer cald iar transpiraţia începe mai devreme.

Băile de lumină scad tensiunea arteriala prin vazodilataţia produsă treptat.

Împachetările cu parafină. Tehnica de aplicare: se topeşte într-un vas o cantitate

de parafină albă în aşa fel încât să mai rămână câteva bucăţi neâncălzite, în scopul

evitării supraâncălzirii.

Cu ajutorul unei pensule late se pensulează repede regiunea interesată de mai

multe ori până ce se realizează un strat de parafină de 0,5-1cm grosime.

Peste stratul de parfină se pune o bucată de flanelă şi se acoperă regiunea cu

pătura.

Durata este de 30 min. Regiunile păroase se rad sau se ung cu ulei înainte de

aplicarea parafinei. Pe regiunile nepăroase înlăturarea parafinei se realizează foarte

uşor din cauza transpiraţiei produsă de parafină.

Se repetă manevra de 2-3 ori introducând de fiecare dată segmentul la un nivel

inferior faţă de precedentul. Când temperatura devine suportabilă extremitatea se

lasă în parafină un timp mai îndelungat.

Acţiune-parafina provoaca o supraâncălzire profundă şi uniformă a ţesuturilor.

Pielea se încălzeşte la 38-400 C provocând o transpiraţie locală abundentă.

Aplicaţia lombară de parafină este adesea utilizată după depăşirea perioadei

acute.

Baia de jumatate sau halbbad. Tehnica de aplicare-această baie se efectuează

într-o cadă mai mare decât cele obişnuite cu apă la temperatura de 32 grade C.

Se umple cada până la înalţimea de 28-30cm, apa trebuie să acopere jumatatea

inferioară a bolnavului până la ombilic. Bolnavul se aşează în aşa fel încât în baie

în spatele lui să rămână un spaţiu suficient pentru manipulaţiile tehnicianului.

Bolnavul este invitat să-şi spele faţa şi să se fricţioneze uşor pe mâini, torace şi

abdomen.

Tehnicianul se aşează la stânga şi puţin în spatele bolnavului ia în mâna dreaptă

un vas special cu capacitate de 1,5l şi face 10-15 turnării rapide asupra spatelui şi

umerilor bolnavului, realizate prin lovirea şi proiectarea în acelaşi timp a apei din

cadă asupra corpului pacientului. După aceea execută fricţiuni rapide cu apă pe

spate şi parţile laterale ale toracelui în direcţie verticală de sus în jos şi invers.

Tehnicianul se mută apoi şi execută aceleaşi turnării şi fricţiuni şi pe faţa anterioară

a corpului.

Halbbadul poate fi completat cu o turnare energică executată de la 1-1,5m asupra

toracelui şi abdomenului în scopul stimulării respiraţiei, circulaţiei şi creşterii

tonicităţii muschilor din regiunea interesată. Durata băii este de 3-5 minute.

Modul de actiune- factorul termic si mecanic. Acţiunea este excitantă ,

tonifiantă, sedativă şi antitermică.

Baia caldă simplă. Tehnica de aplicare-se execută într-o baie obişnuită cu apă la

temperatura de 36-370 C şi cu durată totală de 15-30 sau 60 min. Modul de actiune-

factorul termic şi presiunea hidrostatică a apei.

Acţiunea -antispastică şi sedativă generală. Se recomandă în suferinţele

miofasciale, spondilogene, în radiculopatiile reziduale.

3. TRATAMENTUL PRIN ELECTROTERAPIE.

Electroterapia este aceea parte a fizioterapiei, care studiază utilizarea acţiunii

diverselor forme ale energiei electrice asupra organismului, cu scop curativ sau

profilactic.

Principalele efecte favorabile ale diferitelor forme de curenţi electrici în

discopatiile lombare sunt:

Antialgic,

Antiinflamator,

Hiperemiant,

Decontracturant.

Curenţii diadinamici – au efecte spectaculoase în lumbago nediscogen, dar

efectul lor în formele discogene este moderat. Se poate prescrie curenţii

diadinamici în aplicaţi transversale lombare cu schimbare de polaritate, în formula

difazat fix 2' + 2'; perioadă lungă 2' + 2'. În durerile herniei de disc vom prescrie

curentul diadinamic cu polul negativ pe punctul dureros şi polul pozitiv proximal,

difazat fix 4' ; perioadă lungă 4'.

În general durata proceduri este de 4-8 min. dacă depăşim această durată se

diminuă eficacitatea analgetică.

Ritmul sedinţelor-este determinat de stadiul afecţiuni dacă intensitatea dureri este

mare aplicăm de 2 ori pe zi, dacă este mai mică 1 procedură pe zi.

Numărul şedinţelor-pentru acţiune analgetică sunt utile 8-10 sedinţe consecutive

eventual cu o pauză de 7-10 zile după care se reiau. În scop dinamogen putem

folosi peste 10 sedinţe.

Curentul galvanic – cu intensităţi de 8-15 mA, cu durata de 10-30 minute, zilnic

o şedinţă, 10-15 şedinţe pe serie.

Curentul galvanic este foarte mult folosit în sciatalgii sub forma galvanizărilor

simple longitudinale sau a ionogalvanizărilor cu CaCl2 cu polul pozitiv paralombar

şi polul negativ pe laba piciorului. În formele cu tulburări de sensibilitate există

riscul de arsură locală.

Sub forma băilor galvanice bicelulare sau 4-celulare, curentul galvanic este

eficient în suferinţele radiculare reziduale sau când există coafectări de tipul HTA,

nevroză, tulburări de climax, tulburări vasomotorii.

Curentul Träbert – Sunt curenti cu impulsuri de fregventa 140 Hz, impuls 2 ms,

pauza 5 ms, la care tot catodul este electrodul activ antalgic. Durata tratamentului

este de 15-20 minute, cu creştere treptată a intensităţii. Se repetă de 1-2 ori pe zi. Se

recomandă următoare doză de intensitate: 15-20 mA, 6-8 şedinţe

Atât curentul diadinamic, cât şi curentul Träbert determină o puternică senzaţie,

cu aspect vibrator, o excitaţie a mecanoreceptorilor ţesuturilor de sub electrozi.

Efectele antalgice se explică tocmai prin această senzaţie.

Aplicat cu polul negativ pe punctul dureros, are un efect antialgic comparabil cu

al curenţilor diadinamici.

Curenţii interferenţiali – are un bun efect decontracturant. Se aplică sub forma a

două seturi de electrozi în cruce pe regiunea lombară, Manual 100 Hz 10 minute;

Spectrum 0-100 Hz, 10 minute. Aplicaţiile se pot face zilnic sau la 2 zile, 6-8

şedinţe.

Efecte: excitomotorii pe fibrele musculare striate cu inervaţie normală şi pe

musculatura netedă, analgetic, miorelaxant, termic superficial şi profund.

Ultrasunetul – se foloseşte în formele subacute sau cronice recidivante, cu

suferinţe musculo-tendinoase, sau cu manifestări vasculo-vegetative. Se indică

ultrasunet cu hidrocortizon paravertebral lombar 0,4-0,6 W/cm2, 4-6 minute.

Aplicaţiile se pot face zilnic sau la 2 zile, 6-15 şedinţe.

Ultrasunetul determina efect caloric dar si o excitatie vibratorie, care actioneaza

asupra proprioreceptotilor si curentii de joasa frecventa.

Curenţii exponenţiali – se folosesc pentru stimularea musculaturi total sau parţial

denervate în herniile de disc cu deficit motor.

4. TRATAMENTUL PRIN MASAJ:

DESCRIEREA ANATOMICĂ A REGIUNII

REGIUNEA LOMBO-SACRO-FESIERĂ

Este formată din:

Coloana vertebrală lombară, care are cinci vertebre;

Coloana vertebrală sacrală, formată tot din cinci vertebre;

Regiunea coccigiană formată din 4-5 vertebre rudimentare formând osul

coccis.

Osul sacru se articulează cu osul coxal format din ilion, ischion şi pubis, formând

bazinul.

Muşchii care acoperă această regiune sunt:

Masa comună spinală din care derivă marii dorsali,

Psoasul iliac,

Pătratul lombar,

Muşchii fesieri (micul, marele şi mijlociul fesier).

Inervaţia: nervii sacrali şi nervul sciatic.

Sciaticul este cel mai lung şi cel mai mare nerv din organism. El porneşte din

plexul sacrat şi este format din a -V - a rădăcină lombară şi din rădăcinile sacrate I,

II, III. Acestea se unesc în bazin, ies prin gaura sciatică şi pătrund pe faţa

posterioară a coapsei, împărţindu-se în regiunea poplitee în sciaticii poplitei

(externi şi interni).

Nervii centurii pelviene sunt: nervul gemen inferior, nervul pisiform, nervul

fesier superior şi inferior.

Această regiune este irigată de ramura lombară a aortei abdominale, vena cavă

inferioară, vena iliacă comună, vena iliacă lombară, vena sacrală laterală.

TEHNICA MASAJULUI

Prin noţiunea de masaj se înţelege o serie de manipulaţii manuale variate aplicate

sistematic pe suprafaţa organismului în scop terapeutic sau profilactic (de

prevenire).

Pentru efectuarea masajului se foloseşte:

Pudră de talc,

Diferite unguente (care conţin medicamente),

Uleiuri,

Săpun.

Se controlează starea tegumentului, eventuale echimoze. Se evită masarea

aluniţelor.

Regiunea lombo-sacro-fesiere

Masajul începe cu netezirea cu palmele întinse, pornind de la partea inferioară a

feselor pe muşchii paravertebrali, lombari şi sacrali până la regiunea dorsală. A

doua direcţie a acestei neteziri este: pe muşchii fesieri, muşchii dinţaţi făcând

terminaţia D12.

Următoarele forme ale netezirii sunt:

Netezirea pe coloană cu 2 degete depărtate de la coccis la T12;

Netezirea cu policele pe traiectul coccis - şanţul superior al muşchilor

fesieri – creasta iliacă

Netezirea pieptene pe muşchii fesieri;

Netezirea specifică zonei lombare este netezirea romb,

Prin efectul ei sedativ netezirea pregăteşte organismul pentru manevrele

următoare ea fiind de asemenea o manevră de intercalare.

Cea de a doua manevră este frământarea. Frământarea cu o mână, se execută pe

2 - 3 straturi, mai întâi pe partea opusă, începând de la partea inferioară a muşchilor

fesieri - pe paravertebrali până la regiunea dorsală. Frământarea cu 2 mâini şi

contratimpul se execută pe aceleaşi direcţii.

Geluirea se face cu două degete depărtate pe coloană, pornind de la coccis până

la T12. Altă direcţie a geluirii: cu două degete apropiate pornind de la coccis -

şanţul superior al muşchilor fesieri până la creasta iliacă.

Fricţiunea este cea mai importantă manevră a regiunii şi se face pe coloană cu 2

degete depărtate pe direcţia coccis - T12, având grijă să insistăm la găurile sacrale

unde-şi are originea nervul sciatic. Altă formă a fricţiunii se execută cu 2 degete

apropiate pornind de la coccis pe şanţul superior al muşchilor fesieri până la creasta

iliacă. Deoarece muşchii fesieri sunt foarte dezvoltati în această regiune se execută

fricţiuni cu pumnul.

Tapotamentul nu se execută în hernia de disc lombară.

Vibraţia se execută pe toată suprafaţa musculară pornind de la partea inferioară a

muşchilor fesieri, pe paravertebrali până la regiunea dorsală.

Masajul se termină cu netezirea finală.

MOBILIZAREA ARTICULAŢIILOR (Kinetoterapia).

Pentru asuplizarea trunchiului inferior prin exerciţii de remobilizare a coloanei

vertebrale lombare, basculări ale bazinului, întinderea musculaturii paravertebrale

ale muşchiului psoasiliac, cel mai frecvent se utilizează programul Williams. Se

execută în 3 stadii:

În stadiul acut se aplică metode de relaxare generală şi de relaxare a musculaturii

lombare.

În stadiul subacut începe adevăratul program de kinetoterapie. Pe lângă tehnicile

de relaxare, acum se vor aplica şi tehnici de asuplizare a trunchiului inferior.

În stadiul cronic se poate începe şi tonifierea musculaturii slabe.

FAZA I.

Exerciţiul 1. Decubit-dorsal: se flectează şi se extind genunchii.

Exerciţiul 2. Decubit-dorsal: se trage un genunchi cu amândouă mâinile la piept,

încercând atingerea lui cu fruntea; se procedează apoi la fel cu celălalt.

Exerciţiul 3. Ca la exerciţiul 2, dar concomitent cu ambii genunchi.

Exerciţiul 4. Decubit-dorsal, cu mâinile sub cap: se trage un genunchi la piept cât

mai mult, apoi celălalt, apoi ambii.

Exerciţiul 5. Decubit-dorsal cu braţele ridicate pe lângă cap în sus, genunchii

flectaţi la 900, tălpile pe pat: se împinge lomba spre pat, se contractă abdominalii,

se saltă uşor sacrul de pe pat; se revine, apoi se repetă.

Exerciţiul 6. În şezând pe scaun, cu genunchii mult depărtaţii: se apleacă mult

înainte, astfel încât să atingă cu mâinile solul de sub scaun; se menţine această

poziţie 4-5 secunde, se revine, apoi se repetă.

Fiecare exerciţiu al fazei I se execută de 3-5 ori, repetându-se de 2-3 ori pe zi.

După 2 săptămâni, acestor exerciţii li se adaugă cele din faza aII-a.

FAZA A II-A.

Exerciţiul 1. Decubit-dorsal, cu genunchii flectaţi, tălpile pe pat: se apleacă

ambii genunchi spre dreapta, apoi spre stânga, până ating patul.

Exerciţiul 2. Decubit-dorsal: călcâiul drept se aşează pe genunchiul stâng; se

execută o abducţie cât mai internă a şoldului drept, până se atinge cu genunchiul

drept planul patului, apoi se inversează.

Exerciţiul 3. Decubit-dorsal: se ridică alternativ cât mai sus câte un membru

inferior extins.

Exerciţiul 4. În ortostatism: genuflexii cu mâinile în sprijin pe spătarul scaunului,

spatele perfect drept, călcâiele rămânând pe sol.

Exerciţiul 5. Poziţia de „cavaler servant”, corpul aplecat pe coapsa ridicată la

900, sprijin şi pe sol cu mâinile: se întinde genunchiul de sprijin, executând şi o

balansare care trebuie să întindă psoas-iliacul.

Tot în acest program se asociază şi o serie de exerciţii din pozitia atârnat:

Poziţia 1. Cu spatele la spalier, mâinile deasupra capului, prinde cu ambele mâini

bara şi se execută:

Ridicarea genunchilor la piept;

Rotarea truchiului stânga/dreapta cu genunchii flexaţi;

Balans stânga-dreapta a membrelor inferioare întinse (ca un pendul);

Semisuspendare, sprijin şi pe picioare la sol (şoldurile şi genunchii flexaţi la

90°): se fac basculări înainte-înapoi şi în lateral ale bazinului;

Poziţia 2. Cu faţa la spalier, mâinile prind bara cu palmele spre zid şi se execută:

Redresarea bazinului;

Pendularea bazinului şi a membrelor inferioare întinse spre stânga-dreapta.

Poziţia 3. Cu picioarele pe o bară se execută cifozări repetate ale coloanei

vertebrale lombare.

FAZA A III-A

Exerciţiul 1. Din decubit dorsal cu genunchii flexaţi la 90°, tălpile pe pat. Se

încearcă împingerea cu forţă a genunchilor în sus în timp ce kinetoterapeutul se

opune mişcării, tot timpul lomba rămânând în contact cu patul. Este exerciţiul care

determină cea mai bună contracţie a musculaturii lombare şi abdominale.

Exerciţiul 2. Aceeaşi poziţie de plecare, ridică capul, umerii şi trunchiul, braţele

întinse anterior, până când palmele ajung deasupra genunchilor. Se revine şi se

repetă. Tonifică selectiv muşchii abdominali.

Exerciţiul 3. Din poziţie de cvadrupedie pentru corectarea lordozei lombare, se

suge puternic peretele abdominal şi se menţine 5 secunde. Se relaxează şi se repetă.

Tonifică selectiv transferul abdominal.

Exerciţiul 4. Se desfaşoară în patru timpi, din decubit dorsal cu genunchii flectaţi

la 90° şi tălpile pe pat:

Se duce lomba în jos, presând planul patului. Asistentul controlează plasând

o mână sub lomba bolnavului;

Se basculează sacrul şi coccisul în sus, lomba rămânând însă presată pe pat;

se contractă izometric fesierii mari;

Se ridică capul-trunchiul cu braţele întinse spre coapse;

În mâini un cordon elastic dur de care se trage înspre lateral (mâinile cu

palmele în sus).

Exerciţiul 5. Decubit dorsal, genunchii flectaţi la 90°, lipiţi unul de altul,

bolnavul încearcă să-i ducă lateral spre planul patului. La execuţia maximă a

mişcării se opune rezistenţă din partea terapeutului, realizându-se astfel izometria.

Exerciţiul 6. Aceeaşi poziţie de plecare, bolnavul îşi trage cu forţă genunchii la

piept, iar kinetoterapeutul se opune.

Exerciţiul 7. Decubit dorsal cu membrele inferioare întinse (se menţine activ

pozitia delordozantă). Terapeutul încearcă să ridice ambele membre inferioare, dar

bolnavul se opune.

Exerciţiul 8. Decubit lateral cu coapsele uşor flectate. Terapeutul cu o mână

împinge înainte pelvisul şi cu cealaltă trage înapoi umărul. Bolnavul se opune

acestor forţe. Imediat, fără pauză, terapeutul inversează prizele (umăr posterior şi

pelvis anterior) şi pacientul se relaxează.

Exerciţiul 9. Executarea "podului" din decubit dorsal cu genunchii flectaţi,

sprijin pe umeri-spate şi picioare, se ridică bazinul şi lomba (fără să se lordozeze

coloana), kinetoterapeutul se opune apăsând pe crestele iliace. Astfel se tonifică

musculatura extensoare lombară.

Exerciţiul 10. Din poziţia "pod", bolnavul încearcă o rotare a bazinului la care

terapeutul opune rezistenţă spre sfârşitul cursei mişcării. Se alternează

stânga/dreapta.

Exerciţiul 11. Din aceeaşi poziţie se face translatarea laterală a bazinului la care,

spre sfârşitul cursei mişcării terapeutul opune rezistenţă.

Exerciţiul 12. Din ortostatism, lângă o masă, pacientul se sprijină uşor de ea şi

face o uşoară flexie din şolduri menţinând coloana lombară delordozantă;

kinetoterapeutul cu o mână pe scapulă şi cu cealaltă anterior, pe creasta iliacă

opusă, împinge, respectiv trage înapoi. Bolnavul se opune acestor forţe. Se schimbă

apoi poziţia mâinilor.

Alte exerciţii indicate în hernia de disc sunt exerciţiile executate la:

Covorul rulant;

Bicicleta ergometrică;

Spalier;

Urcatul şi coborâtul scărilor.

EFECTELE FIZIOLOGICE ALE MASAJULUI:

Masajul este o prelucrare metodică a părţilor moi ale corpului, prin acţiuni

manuale sau mecanice în scop fiziologic sau curativo-profilactic. Spunem că

masajul este o „prelucrare”, deoarece se acţionează din afară asupra corpului,

subiectul masat nu cheltuieşte energie şi nu i se cere o participare activă la

efectuarea lui.

Efectele fiziologice ale masajului sunt de 2 feluri:

1. Locale:

Acţiunea sedativă-asupra durerilor de tip nevralgic muscular articular

(calmarea).

Acţiunea hiperemiantă- îmbunătăţirea circulaţiei locale care se manifestă

prin înroşirea şi încălzirea tegumentului, asupra căruia se execută masajul.

Acţiunea înlăturări lichidelor interstiţiale de stază- cu accelerarea

proceselor de rezorbţie în regiunea masată.

Acţiunile directe, mecanice - influenţează ţesuturile subcutanate conjunctive

şi grăsoase, favorizând schimburile nutritive, prin sporirea aportului de

sânge.

Îmbunătăţeşte şi proprietăţile funcţionale ale muşchilor (excitabilitatea,

conductibilitate, contractibilitatea) şi ale nervilor motori, făcând să crească

impulsul motor şi capacitatea de contracţie a muşchilor.

2. Generale:

Stimularea funcţiilor aparatului circulator - îmbunătăţeşte circulaţia venoasă,

creşte cantitatea de hemoglobină din sânge, sporirea numărului de leucocite

şi hematii.

Stimularea funcţiilor aparatului respirator - uşurează schimburile de gaze.

Creşterea metabolismului bazal

Alte efecte ale masajului sunt:.

Efecte favorabile asupra: stări generale a pacientului, îmbunătăţirea

somnului, îndepărtarea oboseli musculare.

Efectul mecanic- produs de manevrele mai dure ca frământarea:

contratimpul, mângăluirea, rulatul, ciupitul, tapotamentul care se face

transversal pe fibrele musculare ceea ce duce la tonifierea musculaturii,

îmbunătăţirea funcţiei şi forţei musculare care participă la mişcarea într-o

articulaţie.

Mecanismul reflex- în piele există numeroase terminaţi nervoase (numite

exteroceptori) în muşchi, ligamente şi tendoane, proprioceptori la nivelul

cărora iau naştere stimuli de diferite intensităţi care pornesc spre sistemul

nervos central.

5. TERAPIE OCUPAŢIONALĂ (Ergoterapie).

Este o metodă de reeducare activă care completează kinetoterapia folosind

diverse activităţi adaptate la tipul de deficienţe motorii ale individului cu scop

recreativ şi terapeutic, ajutând bolnavul să folosescă mai bine muşchii rămaşi

indemni şi recuperând funcţia celor afectaţi de boală, contribuind astfel la

readaptarea funcţională la gesturile vieţii curente.

Prin această terapie se evită pasivitatea în care se fixează bolnavul spitalizat pe

perioade mai lungi, trezindu-i interesul pentru diverse mişcări utile şi contribuind

astfel la readaptarea funcţională la efort.

Principalele efecte pe care le urmărim prin aplicarea terapiei ocupaţionale sunt:

Mobilizarea unor articulaţii şi creşterea amplitudinii lor;

Dezvoltarea forţei musculare;

Restabilirea echilibrului psihic.

Bolnavul poate executa unele exerciţii cum ar fi:

Urcatul şi coborâtul scărilor;

Maşina de cusut;

Roata olarului;

Săritul cu coarda;

Mersul pe plan înclinat;

Mersul pe teren accidentat.

Se mai pot include şi unele activităţi sportive:

Unele jocuri cu mingea;

Patinajul;

Hochei.

Rezultatele depind de gradul de stabilizare a evoluţiei bolii şi de încadrarea

raţională a ergoterapiei în complexele de recuperare şi readaptare funcţională.

6. TRATAMENTUL BALNEAR (Staţiunile Balneoclimaterice).

Curele balneare pot fi recomandate încă de la sfârşitul perioadei subacute, când

au rolul de a continua tratamentul început în spital cu amplificarea metodelor de

hidrotermoterapie şi kinetoterapie.

Rolul esenţial al curelor balneare este acela de prevenire a recidivelor. În acest

sens se recomandă 1-2 cure balneare pe an în staţiuni în care este posibilă

hidrotermoterapia în bazine cu apă termală, alături de aplicaţia de nămol, folosirea

factorilor contrastanţi de călire.

Staţiunile recomandate în discopatiile lombare sunt:

Băile Felix-sunt băi oligo-metalice slab mineralizate şi radio-ionice;

Băile Herculane, Pucioasa, Vulcana-sunt băi termale si sulfuroase;

Govora-sunt băi sulfuroase, iodate şi sărate; (nămol silicos şi iodat);

Bazna-sunt băi iodate şi sărate;

Sovata, Amara, sunt băi sărate şi cu nămoluri de lacuri sărate.

Litoralul (Eforie siTechirghiol) - băi sărate şi cu nămol sapropelic

În staţiunile de tratament se aplică o gamă largă de proceduri balneofizioterapice.

Pe lângă aceste proceduri cel mai important factor îl constituie climatoterapia ce

are un deosebit rol asupra psihicului bolnavului.