Dintre investiga iile imagistice ar mai fi fost utile pentru diagnosticul pozitiv:

tomografia computerizat ,

tranzitul baritat.De i diagnosticul pozitiv este bine sus inut de trepiedul:

sindrom clinic sugestiv,

cre terea semnificativ a amilazei i

existen a modific rilo r pancreatice morfologie eviden iate imagistic (ecografic), pot intra în discu ie urm toarele elemente

de diagnostic diferen ial:

ulcer perforat,

ocluzie intestinal ,

infarct enteromezenteric,

sarcin extrauterin rupt ,

anevrism de aort rupt.Evolu ie i

complica ii (f r tratament prezint un pronostic nefavorabil ± mortalitatea fiind de 40-80% în pancreatitele acute necroticohemoragice):

sechestru pancreatic,

 pseudochist pancreatic,

abcesul pancreatic,

hemoragii pancreatice,

tromboze vasculare,

necroza c ilor biliare,

fistule pancreatice,

fistule digestive,

stenoze duodenale,

encefalopatia pancreatic ,

insuficien a hepatorenal ,

celulita retroperitoneal . TratamentulMedical intr în discu ie sub forma preg tirii preoperatorii, sus inerii intraoperatorii i a recuper rii postoperatorii:

analgezia,

refacerea i men inerea volemiei (sechestrul lichidian de peste 6 litrii constituind element de gravitate în cadrulscorului Ranson la 48 de ore),

antibioterapie cu spectru larg,

antienzimatic (Trasylol, Gordox),

antispastic,

 profilaxia ulcerului de stress,

tratamentul deregl rilor metabolice (insulina în cazul glicemiilor mai mari de 200 mg/dl),

 punerea in repaus a pancreasului prin absten ia alimentar absolut i aspira ie nazogastric continu ,

corticoterapie pentru protec ia membranelor celulare, ca antiinflamator, antitoxic i antialergic.ChirurgicalS

e decide interven ia chirurgical la 14 ore de la internare (în urgen amânat ) sub AG-IOT.S-a optat pentru incizia Mayo-Robson.La p trunderea în cavitatea peritoneal s-a eviden iat lichid sero-sanguinolent, colecist m rit de volum, cu intens proces

de pericolecistit si litiazic la palpare, pancreas dur m rit de volum cu zone de necroz i pete de citosteatonecroz .Se decide i se practic colecistectomie retrograd , drenaj biliar extern transcistic, necrectomie, decapsularea pancreasul

ui, lavajul i drenajul multiplu (subhepatic, al bursei omentale i al fundului de sac Douglas).La disec ia colecistului ± calcul de 2/3 cm i multipli calculi mici.Evolu ia postoperatorie grav , cu ascensiuni febrile (39,3C) de tip septic, cu p strarea

leucocitozei (valoriajungând pân la 30.000/mmc), sc derea hemoglobinei (9 g/dl), amilazemia în u oar sc dere de la 338 U/L postoperator la valori normale în 12 zile), drenaj peritoneal - de la 600 ml serosanguinolent postoperator, la 100 ml

seros în ziua 10-12dup opera ie i crescând iar la 200-300 ml cu aspect purulent în zilele 19-20 dup prima opera ie, drenaj transcistic - de lacca 400-500 ml la 100 ml, acesta suprimându-se la 10 zile postoperator.

 

În ziua a 12-a postoperator se dozeaz amilaza din lichidul peritoneal aceasta având valoarea 39.200 U/L, ceea cedemonstreaz existen a unei fistule pancreatice externe.La 20 de zile dup opera ie se efectueaz

antibiograma din secre ia purulent ce se exteriorizeaz pe tubul de dreneviden iind u-se Stafilococ patogen respectiv Proteus pentru care se instituie antibioterapie

intit . Ecografiile seriate pun în eviden imagine de

colec ie pancreatic i peripancreatic cu

aspect de sechestru.Tomografia computerizat efectuat pe 19 decembrie 2003:

leziuni pulmonare de tip alveolar bazal drept,

 pancreas corp i coad p strate,

dispari ia practic complet a elementelor iodofile pe segmentul corp-istm-cap pancreatic de unde porne te ovoluminoas colec ie fluid tip fuzee ce ocup spa iul pararenal posterior stâng, spa iul pararenal

anterior bilateral,mezocolonul transvers, r d cina mezenterului, firida colic dreapt . Concluzie ± pancreatit acut necrotic cu fuzee peripancreatice.Evolu

ia c tre supura ie peripancreatic obiectivat i de

investiga iile paraclinice, impune reinterven ia pe data de22 decembrie 2003 - la 23 de zile dup prima opera ie. Se g se te o colec ie peripancreatic i retropancreatic cu

esuturi pancreatice necrozate pentru care se practicdrenajul

cavit ii peritoneale i a colec iei

retroperitoneale.Drenajul peritoneal de la 200 ml serosanguinolent în primele zile postoperator la 300-350 ml purulent din a patrazi dup opera ie.În aceast perioad se efectueaz drenaje aspirative, toaleta

pl gii postoperatorii supurate.Evolu ia dup reinterven i a chirurgical este lent favorabil cu ameliorarea st rii generale, sc derea febrei dar cu p strarea drenajului purulent.Se externeaz , dup 83 de zile de spitalizare net ameliorat dar cu un

traiect de fistul pancreatic la polul superior al pl gii (amilaza în lichidul secretat fiind de 23.700 U/L), eviscera ie blocat i o sc dere ponderal de aproximativ 24 deKg. Revine la control regulat i pentru pansamente. Se

evalueaz ecografic periodic cazul.Particularitatea cazului în aceast etap a sa a fost:

colecistopancreatit acut necroticohemoragic grav survenit la 9 luni dup o na tere

i respectiv la 6 luni de ladiagnosticarea

unei colecistite acute litiazice.

constituirea unei fistule pancreatice externe care în perioada de dispensarizare s-a închis spontan cu constituireaulterioar a unui pseudochist de pancreas.

CT efectuat dup reinterven ie eviden iaz dispari ia practic complet a esutului pancreatic cu excep ia unui micfragment din coada pancreasului (f r dezvoltarea DZ secundar).Bolnava se reinterneaz în clinic

în data de 19 ianuarie 2005 (13 luni de la prima internare) cu diagnosticul de pseudochist de pancreas, eventra ie supraombilical gigant . Diagnosticul este sus inut clinic:

abdomen suplu, mobil cu mi c rile respiratorii,

la palpare ± forma i une tumoral în etajul abdominal superior de consisten chistic

i suprafa neted , cu u oar jen dureroas la palparea profund , defect parietal mare cu cicatrice postoperatorie cheloid ,Paraclinic:

ecografic ± pseudochist de pancreas gigant de cca. 10-15 cm, cu peretele gros de 7 mm, cu sept mic în interior,

analizele de laborator nu relev modific ri notabile.Evolu ia pseudochistului de pancreas este c tre:

remisiune spontan prin drenaj wirsungian, în special a pseudochisturilor de dimensiuni mici, cu diametru ecografic sub5 cm ± în aceste cazuri se poate opta pentru tratament conservativ,

complica ii:

suprainfectarea pseudochistului,

ruptura intradigestiv sau intraperitoneal ,

compresiuni digestive, biliare sau spleno-portale,

hemoragie intrachistic .

matura ie parietal .

 

Tratamentul este chirurgicalÎn cazul de fa fiind vorba de un pseudochist pancreatic ce a atins faza de matura ie parietal , acesta se rezolv eficient printr-o anastomoz cu segmentul digestiv învecinat:

 pseudochistojejunostomie pe ans exclus montat în ÄY´ a la Roux sau în Ä ´ Henle ± metoda considerat de elec ie,ea evitând umplerea cu con inut digestiv a cavit ii pseudochistului,

 pseudochistogastrostomie

Jedlicka ± anastomoz direct a pseudochistului cu o por iunue corespunz toare i accesibil a stomacului(curbura mare sau peretele posterior),

transgastric dup procedeul Jurasz ±

printr-o gastrotomie anterioar i o chistogastrostomie cu fa a posterioar al stomacului. Ambele variante expun uneori la constituirea unui abces în cavitatea restant i la hemoragii prinerodarea peptic a vaselo r contingente.

 pseudochistoduodenostomie (mai rar) ± este de realizare similar extra sau transduodenal , tehnic mai dificil si cuindica ii rezervate numai pseudochisturilor cefalice.Intra în discu ie în cazul matur rii incom plete drenajul extern i

marsupializarizarea sau drenajul combinat intern i extern ± procedeu Völker.Pentru chisturile corporeocaudale maligne sau malignizate poate fi luat în discu ie splenopancreatectomia stângiar în cazul chisturilor cefalice,

duodenopancreatectomie dreapt . Incidente

i accidente intraoperatorii posibile:

leziuni ale organelor cavitare de vecin tate care impun sutura,

compromiterea vasculariz rii acestora (a colonului transvers, leziuni ale vaselor de

vecin tate - mezenteric superioar , a. splenic

i v. port ).Complica ii postoperatorii posibile:

generale: stop cardiac i IMA, embolie

pulmonar , bronhopneumonie, boal trombembolic , etc.

locale: supura ia pl gii, fistula anastomotic , dezvoltarea unor colec ii în cavitatea abdominal , etc. S-a optat pentru incizia median xifoombilcal în scopul rezolv rii i a eventra iei gigante.Dintre

procedeele de drenaj al cavita ii chistului s-a practicat pseudochistojejunostomie pe ans exclus montatîn ÄY´ a la Roux.Evolu ie postoperatorie favorabil cu reluarea tranzitului la 4 zile postoperator i externare la 10 zile

vindecatchirurgical.Bolnava poate dezvolta o insuficien pancreatic exocrin , mixt sau o recidiv a pseudochistului de pancreas; ea va treb dispensarizata in continuare