+ All Categories
Home > Documents > colecistectomie laparoscopica

colecistectomie laparoscopica

Date post: 13-Aug-2015
Category:
Upload: andrei-asavei
View: 223 times
Download: 1 times
Share this document with a friend
Description:
proiect
84

Click here to load reader

Transcript
Page 1: colecistectomie laparoscopica

UNIVERSITATEA DE VEST VASILE GOLDIS ARAD

FACULTATEA DE MEDICINĂ GENERALĂ

SPECIALITATEA ASISTENTA MEDICALA

LUCRARE DE DIPLOMĂ

INGRIJIR EA PACIENTULUI CUCOLECISTECTOMIE LAPAROSCOPICA

COORDONATOR ŞTIINŢIFIC,

prof.univ.dr. IOAN CRÎSNIC

ABSOLVENT,

MALOS(GHATAS)I.FELICIA-GABRIELA

1

Page 2: colecistectomie laparoscopica

MOTTO:

“Nimeni in lume nu are o raspundere mai mare decat cel chemat sa dispuna de viata semenului sau”, ne dam seama ca orice inatarziere sau necunoastere a situatiei, este platita de bolnav cu

“VIATA”, DARUL cel mai de pret pe care l-a primit la nastere.

2

Page 3: colecistectomie laparoscopica

MOTIVATIE

“Medicina este arta vindecarii, care teoretic nu are nici o limita”.(Petre Tutea)

“ Delicatetea este calitatea suprema si cea mai rara a sufletului omenesc. Ea le presupune pe toate celelalte; inteligenta, bunatatea, altruismul, generozitatea, discretia, marinimia... un om lipsit de o singura calitate a sufletului nu are delicatetea completa. Atunci ea este cu lacune si eclipse.” (Garabet Ibraileanu)

“ Sunt un om sensibil pe care viata îl raneste sau îl bucura ; n-am sângele rece al observatorului indifferent .” ( J. Renard )

„Se pierd in viata ani , iar la moarte cersim o clipa „ ( N. Iorga ) .

Obiectivele pe care mi le-am propus sa le urmăresc in aceasta lucrare sunt:

1. Aprecierea interrelatiei intre vârsta, sex si factori de risc.

2. Monitorizare principalilor parametrii clinico-biologici

3. Identificarea cauzelor care au impus reconversia si reinterventia chirurgicala.

4. Prezentarea principalelor complicaţii postcolecistectomie celioscopice

5. Aprecierea evoluţiei pacienţilor sub terapie chirurgicala si medicamentoasa.

6. Prezentarea detaliata a unor cazuri clinice mai importante.

3

Page 4: colecistectomie laparoscopica

CUPRINS

1. MOTTO...........................................................................................2. MOTIVATIE...................................................................................3. INTRODUCERE.............................................................................4. VARIANTE SI ANOMALII ALE CAILOR BILIARE EXTRAHEPATICE..............................................................................5. LITIAZA BILIARA........................................................................6. INDICATIILE SI AVANTAJELE COLECISTECTOMIEI LAPAROSCOPICE..............................................................................7. CONTRAINDICATIILE COLECTISTECTOMIEI LAPAROSCOPICETEHNICA OPERATORIE..................................................................8. COMPLICATIILE COLECITECTOMIEI LAPAROSCOPICE...9. CAZURI CLINICE.........................................................................10. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN INGRIJIREA BOLNAVULUI..11. MOTIVATIILE SI OBIECTUL STUDIULUI..............................12. MATERIAL SI METODA.............................................................13. STUDIUL STATISTIC .................................................................14. CONCLUZII...................................................................................15. BIBLIOGRAFIE.............................................................................

4

Page 5: colecistectomie laparoscopica

CAPITOLUL I

INTRODUCERE

Progresele tehnice remarcabile de la sfârşitul secolului nostru au favorizat apariţia unei metode

noi chirurgicale - colecistectomia laparoscopica. Deşi atât de tanara, aceasta ultima ramura a chirurgiei

cunoaşte o lunga evoluţie.

O prima etapa care trebuie luata in considerare este dezvoltarea laparoscopiei diagnostice, al

cărei act de naştere ii semnează in anul 1901 George Kelling (Dresda) care face prima celioscopie cu

ajutorul unui cistoscop. Metoda viza explorarea regiunilor anatomice, care la examenul clinic si cele

paradinice nu oferea date concludente.

Primul pas de la laparoscopia diagostica la cea terapeutica s-a făcut in ginecologie. S-a pornit de

la intenţia de a realiza intervenţii mici, ca de exemplu , ligatura trompelor, prin procedee cat mai puţin

invazive. Astfel s-au imaginat numeroase aparate si instrumente, realizandu-se intervenţii anexiale,

chistectomii ovariene intraperitoneale, salpingectomii exploratorii, etc.

Un pionier de al cărui nume va ramane legata lansarea chirurgiei laparoscopice, este Kurt Semn

din Kiel (Germania). In anul 1944 el pune la punct primul sistem de insuflare automata a gazului in

peritoneu, care permitea monitorizarea acestuia precum si a presiunii intrabdominale. Tot el concepe

trocarele conice, microfoarfecele, aplicatoarele de clipuri, diversele tipuri de pense.

Un alt pas important in laparoscopie s-a realizat in anul 1960 prin introducerea sursei de "lumina

rece", eliminandu-se astfel riscul arsurilor viscerale abdominale.

In anul 1988, Dubois adaptează I apară scop ui ui o camera video, ce permitea vizualizarea

cavităţii abdominale pe un monitor T.V., astfel incepand etapa chirurgiei laparoscopice video-ghidate,

care s-a impus într-un timp record.

Odată cu apariţia si perfecţionarea instrumentelor de laparoscopie, aceasta tehnica chirurgicala a

devenit din ce in ce mai uşor de realizat, ajungând o metoda aplicata tot mai frecvent in chirurgia

digestiva.

Practicarea in anul 1982 in Germania a primei apendicecomii (Semn si Gutz) si in anul 1987 a

primei colecistectomii de Mouret, reprezintă începuturile aplicării laparoscopiei in chirurgia digestiva.

Lărgind paleta intervenţiilor laparoscopice, in prezent pot fi realizate, pe langa colecistectomie,

apendicectomie si rezolvarea sindromului aderential, cura herniilor inghinale prin clip sau proteza,

tratamentul ulcerului perforat prin sutura si epiploonoplastii si chiar intervenţii esofagiene prin abordare

5

Page 6: colecistectomie laparoscopica

pe cale cervicala.

La aceasta evoluţie spectaculoasa a chirurgiei laparoscopice au concurat mai mulţi factori cum ar fi:

- popularizarea eficienta a procedeului la debut, prin prezentări de videofilme la congresele de

chirurgie;

- emisiunile de radio si televiziune precum si informaţiile privind progresele senzaţionale din

domeniul chirurgiei laparoscopice, ce au avut un larg impact la public;

- concurenta dintre diversele echipe chirurgicale ce a dus la o adevărata explozie de procedee

ingenioase, care au perfecţionat si au diversificat gama de posibilităţi a acestei chirurgii; beneficiile mari

înregistrate de industria biomedicala prin fabricarea si perfecţionarea echipamentelor de chirurgie

laparoscopica.

Colecistectomia celioscopica reprezintă cea mai răspândita intervenţie laparoscopica. In tara

noastră prima colicistcctomie a fost efectuata la Constanta (3 decembrie 1991) de către Prof. Bernard

Descot - Franţa, impreuna cu Conf. V Sarbu si Dr. Botnarciuc, iar in anul 1992, la clinica-Chirurgie III

din Cluj, procedeu! este executat de prima echipa autohtona formata din Prof. S.Duca, Dr. C.Puia, Dr.

C.lancu si ca anestezist Prof. I. Ascalovschi

Din anul 1993, tot mai multe servicii intra in posesia echipamentelor de chirurgie laparoscopica,

astfel ca la finele anului 1996 metoda s-a practicat in 24 de oraşe ale tarii, iar ca o expresie a progreselor

realizate in acest domeniu, in perioada 19-21 septembrie 1996, a avut loc la Sinaia primul "Congres

National de Chirurgie Laparoscopica", la care au participat cu lucrări peste 100 de chirurgi romani si

personalităţi din 12 tari

6

Page 7: colecistectomie laparoscopica

CAPITOLUL II

VARIANTE SI ANOMALII ALE CAILOR BILIARE EXTRAHEPATICE

1. Variante si anomalii ale vezicii biliare

1.1 Variante de număr

1.1.1. Agenezia veziculei biliare este o anomalie rara ce se asociază adeseori cu litiaza sau cu

dilatatia cailor biliare.

1.1.2. Vezicula biliara dubla- doua vezicule distincte care se drenează separat in caile biliare prin

cate un canal ci st ic distinct, iar vascularizatia este asigurata de cate o artera cistica proprie fiecărui

colecist. Varianteţ după Anson si Mc Vay-fig.1):

a) Ambele vezicule sunt localizate in poziţia anatomic obişnuita (fig.1 A), iar cele doua canale

cistice se unesc printr-un cistic comun care se varsă in caile biliare.

In cazul arătat in fig.1B lipseşte cisticul comun, cele doua duete varsandu-se separat in caile

biliare, iar in cel din fig.1 C, unul dintre duetele cistice se varsă in caile biliare intrahepatice.

b) Una dintre veziculele biliare se conformează regulilor anatomiei normale, in schimb colecistul

accesor se deschide in canalul hepatic comun.

fig.1

c) Pe langa un colecist normal, mai exista unul accesor pe fata inferioara a lobului stâng

hepatic.

d) Pe langa colocistul normal, mai exista unul accesor, mult mai mic, in grosimea micului

epiploon, care se deschide in duetul coledoc.

1.1.3. Vezicula biliara tripla-consta in prezenta a doua colecisturi localizate pe partea dreapta a 7

Page 8: colecistectomie laparoscopica

CPB, in timp ce al treilea se afla pe partea stânga

1.2 Variante de forma

1.2.1. Vezicula bilobata(fig.2) se caracterizează printr-o impartire incompleta a cavităţii

colecistului si exista un singur duet cistic si o singura artera cistica.

a) Tipul septal se caracterizează prin delimitarea incompleta a doua cavităţi de către un sept

axial.

b) Tipul bilobar propriu zis alcătuit din doua vezicule biliare, insa deţin o singura porţiune

infundibulara comuna si un singur canal cistic.

1.2.2. Vezicula septata se caracterizează prin prezenta unor septe transversale care

compartimenteaza cavitatea colecistului. Septul este alcătuit din tunica medie a organului si poate avea

localizări variate: infundibulo corporeal. mediocorporeal, sau la nivelul fundului. Intre pungile astfel

delimitate apare un dissinergism contracţii, care creează condiţii de staza biliara favorabile infecţiei si

litogenezei. Din acest motiv, prezenta septelor constituie o indicaţie chirurgicala, chiar in absenta calcul

Hor.

1.2.3. Diverticulii vezicii biliare(fig.3) au o forma pediculata sau sânt sesili. Din cauza lipsei de

sinergism cu contracţiile colecistului, in diverticuli se creează condiţii de staza care favorizează

litogeneza.

Fig.2

8

Page 9: colecistectomie laparoscopica

După localizarea lor , diverticulii se impart in diverticuli ai colului vezicular, ai corpului si ai

fundului. Dintre cei corporeali, o menţiune aparte o merita diverticulul fetei superioare a vezicii biliare

care se dezvolta intrahepatic. In cursul colecistectomiei el trebuie indepartat.

Fig.3

1.2.4. Punga Hartmann( fig.4) reprezintă o dilatatie sacciforma a infundibulului. Punga este

congenitala, dar frecvent se dezvolta prin presiunea ce o dezvolta un calcul infundibular de dimensiuni

medii.

1.2.5. Colecistul in "boneta frigiana" se consemnează la circa 1/6 din pacienţi. Aceasta varianta

apare si in cazul unui colecist lung, care depăşeşte marginea anterioara a ficatului prin fundul sau, si

pana la 1/3 din corp. Aceasta porţiune "libera" atârna in cavitatea peritoneala si daca dimensiunile ei

depăşesc proporţiile amintite, iar unghiul de cudura este ascuţit, evacuarea porţiunii declive devine

dificila si astfel apar condiţii favorabile stazei si litogenezei. Mai rar, apare torsiunea ei axiala.

1.3. Variante de poziţiei fig.5)

1.3.1. Colecistul intrahepatic ii intalnim in doua variante:

Vezicula intraparenchimatoasa este acoperita complet de o lama de ţesut hepatic. Vezicula

parţial ingropata in ficat

1.3.2. Colecistul in poziţie mijlocie este situat in imediata vecinătate a ligamentului rotund.

Patul colecistului este plasat in segmentul IV in partea anterioara a lobului pătrat.

1.3.3. Colecistul in sinistropozitie defineşte poziţia veziculei biliare la stânga ligamentului

rotund pe segmentul III hepatic. Duetul cistic poate fi scurt, deschizandu-se pe marginea stânga a CBP,

sau poate fi lung si sa înconjoare in spirala hepato-coledocul, deschizandu-se pe marginea sa dreapta.

Artera cistica este lunga si tortuasa

9

Page 10: colecistectomie laparoscopica

Fig5

1.3.4. Vezicula in poziţie posterioara ocupa in parte porţiunea dorsala a septului sagital drept.

Drenajul colecistului se face in canalele intrahepatice

1.3.5. Vezicula in "interpozitie pediculara" este orientata vertical intre CBP si artera hepatica

proprie.

1.3.6 Vezicula in poziţie transversala este foarte asemănătoare cu dilatatia chistica congenitala

a coledocului. Dar colecistul lipseşte din sediul sau obişnuit, iar dilatatia situata in septul transversal al

hilului are structura histologica a colecistului. In fata sa superioara se varsă separat canalele hepatice, iar

din fata sa inferioara pleacă duetul coledoc. Artera cistica lipseşte, in schimb vascularizatia este

asigurata de mici ramuri care isi au originea in artera hepatica.

1.3.7 Vezicula flotanta

Mezocolecistul este adeseori prezent, asigurând suspendarea colecistului de fata inferioara a

ficatului. Când depăşeşte o anumita lungime, vezicula devine mobila, "flotanta" in cavitatea peritoneala.2. Variante si anomalii ale canalului cistic

Anomaliile canalului cistic sunt importante pentru chirurg pentru a evita lezarea CBP in timpul

cotecistectomiei cat si pentru a cunoaşte particularităţile acestui canal, importante in diversele explorări

intraoperatorii: cotangiografia, coledoscopia si extragerea calculilor coledocieni pe cale transcistica.

2.1. Variante de număr

Absenta duetului cistic este o anomalie rara. Infundibulul veziculei biliare se deschide direct in

coledoc. Atunci când absenta cisticului este recunoscuta, se impune convertirea colecistectomiei la

tehnica convenţionala.

10

Page 11: colecistectomie laparoscopica

2.1.1. Cisticul bifurcat pleacă din vezicula biliara sub forma unui canal unic care după un scurt

traiect se divide in ramuri a căror deversare este variabila.

2.2 Variante de traiect si deversare

Recunoaşterea tipului de joncţiune, este esenţiala in tentativele de abord transcistic a CBP atât in

chirurgia clasica cat si in cea laparoscopica.

2.2.1. Cisticul cu traiect ascendent se poate deversa după cum urmează: - in canatul hepatic drept

astfel hepaticul drept de sub joncţiune poate fi

- uneori cisticul pătrunde in ficat pentru a se termina intr-un canal segmentar

2.2.2. Cisticul cu deversare joasa in "ţevi de puşca"

De obicei joncţiunea reala hepato-cistica isi are sediul la nivelul pediculului hepatic. Uneori insa,

cisticul coboară alături de CBP si se deschide in porţiunea sa retroduodeno-pancreatica. Cele doua duete

au un traiect paralel si sunt solidarizate intre ele prin tradusuri fibroase.

2.2.3. Cisticul in spirala se varsă pe versantul stâng sau posterior al CBP

2.2.4. Cisticul in "gat de lebăda" descrie mai intai un traiect ascendent, după care se incurbeaza

coborând alături de CBP in care se varsă la un nivel variabil.

3. Canale hepatice accesorii

11

Page 12: colecistectomie laparoscopica

Atunci când canalele hepatice accesorii drenează un teritoriu hepatic limitat, sacrificarea lor nu

implica multe probleme. Atunci când ele sunt secţionate incidental, fara a fi in prealabil ligaturate,

evoluţia postoperatorie se complica cu o biliragie abundenta si prelungita care poate duce la constituirea

coleperitoneului.

Se descriu următoarele variante.

3.1. Canale deschise direct in colecist: acestea provin din canalele intrahepatice de ordinul 2

si 3, traversează ţesutul hepatic si se deschid in colecist la nivelul patului hepatic.

3.2. Canalul ascensor segmentar drept provine din segmentul paramedial sau din cel lateral

drept anterior. El are un diametru de 2-3mm si iese din ficat in apropierea infundibulului colecistului.

După ce stabate triunghiul lui Calot, se termina in mod variabil

- la nivelul duetului cistic;

- la nivelul CBP;

- mai rar, se deversează in prima porţiune a duodenului.

3.3. Canalul accesor dublu provine din lobul drept Deversarea are loc in CBP.

12

Page 13: colecistectomie laparoscopica

4. Variante ale arterei hepatice

4.1. Variante de origine

In mod normal artera hepatica proprie isi are originea in trunchiul celiac, dar mai poate avea si

alte origini din:

- artera mezenterica superioara

- artera gastrica stânga

- artera gastroduodenala

- artera aorta

4.2. Variante de număr

4.2.1. Pot exista separat doua artere hepatice: una stânga, cu originea in artera gastrica stânga,

care se distribuie lobului hepatic stâng; alta dreapta, cu originea in artera mezenterica superioara, care se

distribuie lobului hepatic drept.

4.2.2. Pe langa o artera hepatica de conformaţie obişnuita, mai poate exista o artera hepatica

dreapta accesorie, cu origine in artera mezenterica superioara. Ea se distribuie lobului hepatic drept care

va deţine astfel o dubla vascularizatie

4.2.3. O situaţie similara exista uneori pentru lobul hepatic stang( dubla irigaţie) Originea

arterei este din artera gastrica stânga

4.2.4. Cvadrupla irigaţie se caracterizează prin prezenta arterei hepatice proprii normal

conformată, însoţita de doua artere accesorii

5. Variante ale arterei hepatice drepte

5.1.Variante ale originii arterei hepatice drepte(fig 7)

Fig7

13

Page 14: colecistectomie laparoscopica

B. Uneori ea provine din artera mezenterica superioara.

C. In 3% din cazuri exista o artera provenita din hepatica proprie si alta accesorie cu originea in

mezenterica superioara.

5.2. Anomalii de traiect

Artera hepatica dreapta se afla in raporturi de vecinătate cu zona infundibulara a colecistului, iar

orice anomalie de traiect sau remanierele inflamatorii din triunghiul lui Calot, pot modifica raporturile

sale normale. Lezarea arterei hepatice drepte este un accident major, insotit de obicei de sangerare

abundenta care favorizează leziunile iatrogene ale duetelor biliare.

5.2.1 In 20% din cazuri, artera hepatica dreapta descrie brusc o curba spre dreapta, prin care se

apropie mult de vezicula biliara. Ea poate fi confundata cu artera cistica si poate fi ligaturata in cursul

colecistectomiei.

5.2.2. Când artera hepatica dreapta are o origine joasa din artera hepatica proprie, ea va urca

alipită de regiunea infundibulo-cistica, putând fi confundata cu artera cistica.

5.2.3 In cazul unei artere hepatice drepte accesorii, aceasta va urca in spatele CBP si adeseori da

naştere unei artere cistice.

14

Page 15: colecistectomie laparoscopica

Variante ale arterelor hepatice

6. Artera cistica

6.1. Variante de origine- exista patru categorii de variante:

6.1.1. Variantele arterei cistice cu originea in diferite segmente ale arterei hepatice.

a. Din bifurcatia arterei hepatice proprii.

b. Din artera hepatica stânga

c. Din artera hepatica proprie

15

Page 16: colecistectomie laparoscopica

6.1.2. Variantele arterei cistice din artera gastroduodenala sau ramurile sale:

d. Din artera gastroduodenala

e. Din artera pancreatico-duodenala superioara.

6.1.3. Artera cistica provine dintr-o artera hepatica care nu-si are originea in trunchiul celiac, ci

in artera mezenterica superioara:

f. Artera cistica provine dintr-o artera hepatica de tip accesor( este prezenta si artera hepatica a

trunchiului celiac

g. Artera cistica provine dintr-o artera hepatica unica, cu originea in artera mezenterica

superioara.

6.1.4. Alte variante(rare):

h. Din artera gastrica dreapta.

i. Artera hepatica, in apropierea originii acesteia.

j. Direct din trunchiul celiac.

k. Artera mezenterica superioara.

l. Foarte rar, direct din aorta.

6.2. Variante de număr. In circa 12% din

cazuri se poate întâlni o artera cistica accesorie cu

diferite origini: din artera hepatica dreapta , artera

gastroduodenala, artera hepatica comuna, artera

hepatica stânga, artera mezenterica superioara.

6.3. Variante ale traiectuluiţ fig.8). Numai

in circa 55-60% din cazuri, artera cistica străbate

triunghiul lui Calot, paralel cu canalul cistic.

Nerecunoasterea arterei duce la lezarea ei si la

hemoragii intraoperatorii.

Exista 5 tipuri de traiecte ale arterei cistice

Tipul I( 60%)-artera cistica are un traiect

normal

Tipul II (10%) are doua subdiviziuni:

a) Artera se divide cu un Y la originea duetului cistic.iar ramurile îmbrăţişează colul vezicular,

una anterior, alta posterior

b) In aceasta varianta, ramura posterioara, isi are emergente in apropiere de originea cisticei,

străbate in profunzime atmosfera celulo-adipoasa din triunghiul lui Calot si trece pe fata ascunsa a

16

Page 17: colecistectomie laparoscopica

colecistului.In 20% din cazuri, artera hepatica dreapta, descrie o curbura spre dreapta. Din aceasta se

desprinde artera cistica, care in raport cu triunghiul lui Calot va avea o poziţie inalta(fig.8a).

mijlocie( fig 8b), joasa( fig.8c), anterioara( fig 8d).

Tipul IV(9%)- este caracterizat prin existenta a multiple artere cistice.

Tipul V se caracterizează prin absenta arterei cistice in triunghiul lui Calot

6.4. Variante de distribuţie

Modul "clasic" de bifurcatie al arterei cistice, la contactul ei u vezicula biliara, se intalneste in

aproximativ 40% din cazuri. Alte variante:

6.4.1.Brfurcatii cu ramuri lungi: in plin triunghi al lui Calot, la o anumita distanta de colecist,

artera se bifurca, intr-un ram anterior si unul posterior.

6.4.2. Ramura posterioara se poate bifurca, una dintre diviziuni distnbumdu-se zonei zise

"avasculare" a colecistului.

6.4.3. Ramura canalului cistic este aderenta la marginea dreapta a duetului cistic si uneori

sângerează când canalul este incizat pentru colangiografia intraoperatorie trans-cistica

6.4.4. Ramurile scurte: ramura anterioara, in loc sa devină dicotomie, emite numeroase ramuri

scurte care pătrund perpendicular in peretele colecistului

17

Page 18: colecistectomie laparoscopica

18

Page 19: colecistectomie laparoscopica

CAPITOLUL III

LITIAZA BILIARA

1. Epidemiologie

Litiaza biliara reprezintă o patologie frecventa, iar complicaţiile sunt grave si uneori mortale.

In SUA studiii autopsice au relevat litiaza biliara la 20% din femei si 8% din bărbaţi, cu vârsta

de peste 40 de ani. Frecventa creste cu vârsta:

-la femei frecventa maxima este la 50-60 ani;

-la bărbaţi frcventa maxima este la 65~70ani.

2. Etiologie

După compoziţia chimica exista trei tipuri de calculi biliari:

a) Calculi bogaţi in colesteroliţi 80-85% din cazuri)

-uneori mai conţin săruri calcare si bilirubina;

-sunt cei mai frecvenţi in tarile industrializate.

b) Calculi pigmentari

-formaţi din bilirubina neconjugata si săruri de calciu(fosfati, carbonaţi, săruri de calciu ale

acizilor graşi);

-apar mai frecvent in hemolizele cronice.

c) Calculi micsti

Calculii colesterinici reprezintă un interes deosebit. Colesterolul este insolubil in apa prin

formarea de micelii. Acestea necesita anumite proporţii intre fosfolipide (lecitina) si sărurile biliare, ce

formează un invelis hidrofil in jurul colesterolului insolubil.Modificarea proporţiilor duce la precipitarea

de cristale de colesterol.Ca măsura a solubilitatti se utilizează indicele litogen, calcularea lui dupa

Admirând si Small 1968), necesitând dozarea colesterolului, a fosfolipidelor si acizilor biliari in

bila.

3. Fiziopatologie

Pincipalele mecanisme ce determina precipitarea cristalelor de colesterol:

-suprasaturarea de colesterol- când proporţia de colesterol in bila este crescută si aceasta nu mai

poate fi menţinută in suspensie. Cauze:

-hipersecretia de colesterol din ficat;

-hpersecretia de acizi biliari sau ambele.

-hipomotilitatea vezicii biliare- duce la staza, care prelungeşte prezenta bilei in vezica biliara si

19

Page 20: colecistectomie laparoscopica

facilitează formarea nucleelor de cristalizare precum si retentia cristalelor de colesterol rnonohidrat.

-formarea nucleelor de cristalizare -se produce prin suprasaturarea cu colesterol. Fuzionarea

veziculelor formate din colesterol si fosfolipide, constituie prima treapta in formarea cristalelor de

monohidrat Acestea accelerează considerabil precipitarea colesterolului.

-hipersecretia de mucina si arahidonil-lecitina-care duc la formarea unui gel in vezica

biliara.Cristalele si mucina sunt elemente de baza ale caiculilor.

4. Factori predispozanti si grupuri de risc

- frecventa litiazei biliare este mai crescută in Europa de Nord, America de Nord si de Sud, mai

puţin in Orient.

-studiile Grepco evidenţiază o frecventa mai mare la femei din mediu rural(indica rolul factorilor

genetici, de mediu si stil de viata);

-frecventa litiazei biliare creste cu vârsta, este mai mare la femei (influienta estrogenilor).

Progesteronii nu au inca un rol bine definit in litiaza biliara.Estrogenii au efect Htogen prin scăderea

secreţiei de acizi biliari, de unde riscul crescut pentru litiaza biliara in timpui sarcinii, consumul crescut

de anticoncepţionale sau alte moduri de administrare a estrogenilor- ca in menopauza, tratamentul unor

tumori.

- alimentaţia hipercalorica cu aport crescut de lipide(trigliceride si colesterol).

Exista o corelaţie pozitiva intre cantitatea totala de proteine si formarea de cristale.

Diabeticii au predispozitie pentru litiaza biliara.

Supraponderea si obezitatea au un rol important.Consumul de dulciuri rafinate si lipsa unor

substanţe de balast(fibre vegetale), pot accentua suprasaturarea cu colesterol.

Regimurile hipocalorice precum si alimentaţia parenterala prelungita, favorizează litiaza biliara.

-intervenţii chirurgicale abdominale.

-secreţia scăzuta a acizilor biliari in sindroamele de malabsorbtii, bolile intestinului subtire

(ileonul) si rezectia intestinala sau in hepatopii sunt asociate cu incidenţa crescută a litiazei biliare.

-consumul unor medicamente -clofibrat.

5. Simptomatologie clinica

a) Majoritatea calculilor biliari sunt asimptomatici-82%, 22% -durere tip biliar. Simptomatologia

este determinata de inflamatie sau obstrucţie,rezultând durere si icter.

b) Colica biliara- prin obstrucţia cistecului sau coledocului, vezica biliara se contracta, cu

creşterea presiunii intraluminale si a volumului veziculei biliare.Rezulta o durere viscerala localizata in

epigastru sau hipocondrul drept, care iradiază la nivelul umărului drept sau scapulei drepte.

Debutul este brusc, intensitatea durerii creste, pe o durata de 1 - 4 ore asociata de greţuri,

vărsaturi, meteorism, scăderea peristalticii intestinale.In 25% din cazuri s-a constatat o uşoara creştere a

20

Page 21: colecistectomie laparoscopica

bilirubinei ( <5mg% ) cu icter sclero-tegumentar, prurit, urini hipercrome (prin bilirubina conjugata).

c) Sindrom diseptic - varianta clinica ce se manifesta prin senzaţia de plenitudine gastrica,

eructatii, meteorism, in special după alimente bogate in lipide.

6. Metode de investigaţii in litiaza biliara

Uzual - anamneză, examen clinic, echo abdominal, colecistografia locala.

Echografia are o sensibilitate mai crescută (98,5%) după Seitz) fata de colecistografie.

Radiografia abdominala pe gol, sau mai bine colecistografia evidenţiază calcificari ale calculilor

ERCP(Colangio pancreatografie endoscopica retrograda)- permite controlul permeabilităţii cailor

biliare, coiecistului si pancreasului.

7. Complicaţii

Litiaza biliara se anunţa prin febra, frisoane si are următoarele complicaţii:

- Complicaţii inflamatorii-colecistita acuta si cronica, edemul, gangrena, colangita care au

mecanism mecanic sau bacterian.

- Complicaţii obstructive :

- litiaza coledociana si colangita;

- pancreatita acuta;

- sindromul Mirizzi- compresiunea duetului hepatic comun cu colestaza si colangita

cronica

- Perforaţia- veziculei biliare cu peritonita are cel mai prost prognostic;

-Perforaţia acoperita duce la formarea de fistule colecisto-duodenale prin care se pot elimina

calculii, cu posibil ileus biliar consecutiv.

-Carcinomul biliar - este mai frecvent in litiaza biliara.

8. Evoluţia litiazei biliare

- Asimptomatica în 50% din cazuri.

De obicei litiaza biliara este descoperita intamplator (echografie abdominala) sau intra-operator,

in timpul unei laparatomii dintr-un alt motiv.

- Litiaza non complicata simtomatica in 30% din cazuri

Crize de colica hepatica sunt mai mult sau mai puţin frecvente la femeile adulte, obeze si sunt

calmate de antispasticele clasice

- Litiaza complicata in 20% din cazuri Complicaţiile sunt cu atât mai frecvente cu cat:

- pacientul este mai in vârsta;

- manifestările clinice ale litiazei sunt mai vechi.

21

Page 22: colecistectomie laparoscopica

CAPITOLUL IV

INDICAŢIILE SI AVANTAJELE COLECISTECTOMIEILAPAROSCOPICE

1. Indicaţiile colecistectomiei celioscopice

Ca si metoda clasica , colecistectomia laparoscopica este recomandata in litiaza veziculara

simptomatica. Indicaţia ideala o reprezintă formele necomplicate , cu calculi sub un anumit diametru, cu

o vezicula funcţionala ( pereţi supli) si cu calea biliara principala libera.

In situaţii de excepţie, indicaţiile pot fi extinse si pentru litiaza veziculara asimptomatica.Astfel ,

la pacienţii cu acromegalie care fac tratament indefinit cu somatostatin( agent litogen) , endocrinologii

recomanda colecistectomie laparoscopica profilactica.

Studii recente sugerează ca cel puţin 20% din purtătorii de calculi dezvolta simptome si

complicaţii după o lunga perioada de timp, astfel încât colecistectomia laparoscopica profilactica este

benefica.

O indicaţie majora o reprezintă pancreatita biliara in faza de rezoluţie .Alte indicaţii:

colesterotoza veziculara, polipii veziculari.

2. Avantajele colecistectomiei celioscopice

Incizia peretelui abdominal este minima in locul inciziilor de 15-20 cm, apar doar cele patru

puncte de inserţie a trocarelor. Rezultatul acestui abord mini-invaziv este ca acuzele dureroase

postoperatorii sunt mult atenuate in comparaţie cu procedeul clasic.

2.1) Manevrele operatorii reduc mult excitarea receptorilor peritoneali: nu este incizat peritoneul

parietal , nu se pătrunde cu mana si cu comprese de tifon , intre viscerele abdominale. Lucrandu-se intr-

un spaţiu închis , cavitatea peritoneala nu este expusa la pierderea de temperatura la deshidratarea si la

contaminarea microbiana. Asfel datorita acestei chirurgii miniagresiva, tranzitul intestinal se reia rapid,

adeseori in primele 24 ore.

2.3) Timpul de expunere a intervenţiei este in medie de 50 de minute pentru cazurile obişnuite

(mai mult sau mai puţin cu 30 de minute) la care se mai adaugă 20 de minute in caz de efectuare a col

angiografiei intraoperatorii laparoscopice.

2.4)Prejudiciul estetic este minim .Multiple incizii mici sunt din punct de vedere cosmetic de

preferat unei incizii mari ca aceea practicata in timpul colecistectomiei tradiţionale.

22

Page 23: colecistectomie laparoscopica

2.5) Mobilizarea postoperatorie se face la câteva ore postoperator deoarece leziunile minime ale

peretelui abdominal nu obliga pacientul a un repaus prelungit si nu creează disconfort la mişcări.

2.6) Riscul evisceratiîlor si al eventratiilor este practic exclus avantaj important in special pentru

pacienţii obezi.

2.7) lncidenta aderentelor postoperatorii este extrem de scăzuta .

2.8) Calitatea imaginii este remarcabila .Videocamera are valoarea unui adevărat microscop

chirurgical .deoarece măreşte pana la de zece ori dimensiunile diverselor structuri

2.9) Timpul de spitalizare redus: trei zile după Cuschieri, iar după 7-10 zile 90% dintre pacienţi

se pot reintegra in munca

2.10) Pretul de cost considerat in ansamblul tratamentului este mai scăzut in raport cu chirurgia

clasica.

2.11) Absenta hematoamelor sau a colecţiilor parietale.

23

Page 24: colecistectomie laparoscopica

CAPITOLUL V

CONTRAINDICATIILE COLECISTECTOMIEI LAPAROSCOPICE

1. Contraindicaţii absolute

a- Contraindicatiile anesteziei generale .

- insuficienta coronariană , tulburările de ritm cardiac ( pe care pneumo-peritoneul si poziţia pe

masa de operaţie te agravează); -hipertensiunea intracraniana; -glaucomul!

b-Colecistita acuta severa, gangrenoasa ,cu edem, cu bloc subhepatic sau perforata.

c-Colangiocolita acuta

d- Fistula bilio-diaestiva severai necrotico-hemoragica)in plin puseu

e - Peritonita acuta

f- Ocluzia cu distensie intestinala , in care spaţiul mic de manevrare a instrumentelor măreşte

mult riscul perforării intestinului si de asemenea reduce vizibilitatea.

g- Tumorile abdominale voluminoase se insotesc de aceleaşi riscuri.

h- Discrazii sangv ine severe

I- Bolnavii cardiaci purtă tori de pace-maker sunt expuşi la dereglări grave prin utilizarea

curentului dr coagulare-sectionare.

2. Contraindicaţii relative si dificultăţi ce pot apare in cadrul colecistectomiei laparoscopice

a- Colecistita acuta in plin puseu.face dificila identificarea elementelor ductale si vasculare si

creste riscul complicatiilor.Din acest motiv unii chirurgi prefera sa intervină dupa 1-2 săptămâni de la

debut, interval de timp in care congestia si edemul retrocedează in mare parte.

b- Aderente postoperatorii in etajul supramezocolic (in special dupa rezectia gastrica) ceea ce

implica riscul lezării viscerelor la introducerea trocarelor.Aceasta dificultate poate fi depăşita print-o

mini-laparatomie sau prin chirurgia laparoscopica deschisa.

c- Tulburări de coagulare minore

d- Afecţiuni maligne ale organelor abdominale

e- Afecţiunile pulmonare cronice cu insuficienta respiratorie ridica probleme mai ales prin riscul

anesteziei: nivelul de dioxid de carbon din sânge creste , echilibrul acido-bazic este perturbat. Pentru a

reduce aceste efecte secundare ale pneumoperitoneului se poate insufla o cantitate mai mica de gaz

decât cea uzuala, in schimb ascensionarea peretului abdominal anterior va fi ameliorata prin tracţiunea

mecanica.In schimb evoluţia postoperatorie , lipsita de dureri si de meteorism, este mult mai buna decât

24

Page 25: colecistectomie laparoscopica

dupa colecistectomia clasica.

f- Ciroza hepatica din cauza ficatului mare si ferm face dificila ridicarea fundului colecistului si

astfel rezulta o expunere insuficienta a triungiului lui Calot Pe de alta parte , vezicula biliara poate fi

înconjurata de noduli de regenerare , iar fibroza sa cuprindă patul colecistului— ceea ce produce

dispariţia patului de clivaj si face dificila decolarea colecistului.Cand afecţiunea a ajuns in stadiul de

hipertensiune portala, riscul hemoragiei constituie o contraindicase majora a metodei,

g- Obezitatea morbida ridica dificultăţi atât prin grosimea peretelui abdominal( care necesita

utilizarea unor instrumente mai lungi decât cele uzuale) , cat si prin infiltraţia grasa a viscerelor.

h- Litiaza cai biliare principale nu mai reprezintă o contraindicatie in cazul in care exista

posibilitatea abordării laparoscopice a coledocului.Când este prezenta colangita se efectuează mai intai

sfincterotomia endoscopica si extragera calculilor. Deoarece după 24 ore se instalează un edem al

pedicului hepatic,este recomandabil ca numai după doua săptămâni sa se practice colecistectomia

laparoscopica.La pacienţii la care nu exista semne de colangita , extragerea calculilor coledocieni pe

cale endoscopica poate fi urmata la scurt timp de colecistectomia laparoscopica.De asemenea , se mai

poate opta pentru alte doua alternative:calculii coledocieni sa fie extrasi pe cale laparoscopica , in

acelaşi timp cu colecistul; sau pe cale endoscopica , la câteva zile după colecistectomiei laparoscopice.

25

Page 26: colecistectomie laparoscopica

CAPITOLUL VI

TEHNICA OPERATORIE

1) Principiul chirurgiei laparascooice

Se realizează un pneumoperitoneu prin insuflarea a cea 3-6I de CO2. Astfel, intre peretele

abdominal anterior si viscere se creează in mod artificial spaiul necesar manevrării instrumentelor.

Acest spaţiu este caracteristica esenţiala a chirurgiei laparoscopice

La nivelul ombilicului se pătrunde cu un trocar de 10mm diametru, prin care se introduce apoi

laparascopul cuplat la o videocamera miniaturala. Astfel, pe un monitor IV se vizualizează organele

abdominale si toate manevrele chirurgicale care se vor efectua in continuare sub control video.

Pin alte trei trocare plasate in puncte diferite, se vor introduce instrumente speciale unele cuplate

la reţeaua electrica). Cu ajutorul acestora se va diseca pediculul cistic, colecistul si in cele din urma se

va extrage vezicula biliara.

Modul in care sunt concepute atât instrumentele, cat si tehnica chirurgicala, corespunde

menţinerii "cavităţii închise"- toate caile de acces sunt etanşe, deoarece pierderea necontrolata a gazului

din peritoneu face imposibila continuarea intervenţiei. Pe de alta parte, sistemul de insuflare prevăzut cu

dispozitiv electronic de control, asigura compensarea imediata a cantităţilor de gaze pierdute, astfel incat

presiunea mraabdominala si spaţiul de manevra sunt menţinute nemodificabile.

2) Pregătirea pacientului:

a) Regiunea ombilicului trebuie sa fie libera de orice infecţie sau iritare cutanata Se poate

aseptiza ombilicul prin aplicarea unui tampon cu soluţie de rivanol 3% cu 12 ore inaintea intervenţiei.

b) O sonda nazo-gastrica se aplica imediat după instituirea narcozei, pentru a decomprima

stomacui, cu următoarele avantaje:

- evita prezenta stomacului in aria de introducere a trocarelor, prevenind astfel lezarea sa;

- se asigura o vizibilitate mai buna asupra colecistului;

- reduce incidenţa vărsaturilor postoperatorii.

c) O sonda vezicala este aplicata de regula de cea 55% dintre chirurgi. Dar daca ea este

obligatorie in special in operaţiile ginecologice ,in chirurgia etajului supramezocolic, este suficient daca

bolnavul urinează înainte de a fi introdus in sala de operaţii. Operatorul trebuie insa sa verifice prin

percutarea zonei lipogastrice, vacuitatea vezicii urinare înainte de a insera acul Veress.

d) Tratamentul preoperator cu antibiotice va fi rezervat pacienţilor cu episoade recente de

colecistita acuta, precum si celor cu risc pulmonar.

26

Page 27: colecistectomie laparoscopica

e) Ambele gambe sunt înfăşate cu fese elastice , pentru a preveni staza venoasa favorizata de

pneumopeitoneu si de poziţia picioarelor anti- Tredelenburg.

3) Ane stezia in colecistectomia laparoscopica

3.1 Condiţii

Din punctul de vedere al chirurgului, anestezia trebuie sa respecte câteva condiţii cum ar fi:

- sa se menţină pe toata durata intervenţiei;

-sa asigure o relaxare musculara completa, pentru a permite instalarea pneumoperitoneului in

condiţii optime;

-sa fie profunda, trezirea pe parcursul intervenţiei este foarte periculoasa, intrucat deplasarea

viscerelor poate fi urmata de lezarea lor de către instrumentele introduse in cavitatea peritoneala. De

aceea, la orice trezire intepensiva se vor extrage toate instrumentele din cavitatea perioneala si se va

evacua pneumoperitoneul, pentru a se evita accidente grave.

3.2 Alegerea tehnicii anesteziei

In cazul colecistectomiei laparoscopice, anestezistul este pus in situaţia sa aleagă intre anestezia

generala si o anestezie peridurala toracica.

a). Anestezia peridurala toracica

Realizarea unui bloc anestezic intre T2 si L1 are avantajul ca bolnavul ramane treaz, cu reflexele

de protecţie a caii aeriene intacte, iar recuperarea postanestezica este rapida. Insuflarea de CO2 poate

insa, prin iritatia diafragmului, sa provoace durere in teritoriul de distribuţie al nervului frenic( regiunea

subclaviculara, umeri si gat), greu de blocat numai prin anestezie peridurala, impunând suplimentare

intravenoasa.

Pentru o anestezie peridurala toracica se utilizează 6ml bupivacaina 0,5%, după o doza de 3ml

xilina 1,5% cu adrenalina, cu reinjectari la nevoie.

b) Anestezia generala

Anestezia generala pin intubatie endotraheala, prezintă o serie de avantaje fata de tehnicile

regionale cum ar fi:

- permite controlul caii aeriene si protecţiei contra aspiraţiei conţinutului gastric;

- se poate asigura o relaxare musculara de buna calitate, necesara vizualizării laparoscopice a

câmpului operator, cu reducerea cantităţii de CO2 insuflat;

- modificările cardio-respiratorii produse de insuflarea de CO2 in peritoneu, pot fi corectate mult

mai eficient prin menţinerea unei ventilaţii si oxigenări adecvate si prin hidratarea bolnavului;

- utilizarea miorelaxantelor si o profunzime adecvata a anesteziei diminuează mişcările de la

nivelul câmpului operator si poate scurta durata operaţiei.

Oricare ar fi tehnica aleasa, obiectivele anesteziei generale pentru colecistectomia laparoscopica

27

Page 28: colecistectomie laparoscopica

trebuie sa fie următoarele:

- menţinerea stabilităţii hemodinamice si respiratorii;

- o buna relaxare musculara;

- controlul excursiilor diafragmatice;

- o buna analgezie intra si postoperatorie;

- trezirea rapida a pacientului

4) Modificările sistemice din cursul colecistectomiei laparoscopice

Laparoscopia presupune realizarea unui pneumoperitoneu care de obicei se obţine prin insuflarea

de CO2.Introducerea unor cantităţi mari de CO2 in peritoneu poate avea drept consecinţa alterarea

funcţiilor respiratorii, cardiovasculara si digestiva. Amploarea modificărilor este proporţionala cu

presiunea de insuflare, care este mai redusa in cursul colecistectomiei laparoscopice( 10-14mmHg)

decât in chirurgia ginecologica (20-40mmHg).

4.1. Modificări respiratorii

Insuflarea CO2 poate fi urmata de atelectazie pulmonara, scăderea capacităţii reziduale

pulmonare si creşterea presiunii din caile respiratorii.

Datorita presiunii intraabdominale ridicate si absorbţiei de CO2, creste presiunea parţiala a

gazului in sângele arterial(cu pana la lOmmHg) si in aerul alveolar( cu pana la 8mmHg).ln absenta

hiperventilatiei compensatorii, bolnavul va prezenta hipercapnie, acidoza respiratorie si hipoxie,

consecinţa absorbţiei crescute a CO2, creşterii presiunii intraabdominale si scăderii capacităţii reziduale

funcţionale.

Posibilitatea alterării funcţiei respiratorii impune alegerea tehnicii anesteziei generale, cu

controlul ventilaţiei pacientului.

Se recomanda monitorizarea continua a CO2 exhalat de pacient mai ales la bolnavul cu rezerva

pulmonara limitata.

4.2. Complicaţii cardiovasculare

Pneumoperitoneul cu CO2 determina o absorbţie transperitoneala semnificativa a gazului

insuflat, cu hipercapnie si acidemie secundara.Acumularea de C02 se asociază cu creşterea tensiunii

arteriale sistolice si tensiunii arteriale pulmonare. Frecventa cardiaca creste pentru a compensa scăderea

debitului pe bătaie determinata de creşterea rezistentei periferice si reducerea intoarcerii venoase.

Acidoza respiratorie si hipoxia favorizează apariţia aritmiilor in timpul laparoscopiei.

Bradicardia apare frecvent, urmata uneori de stop cardiac tranzitor, complicaţie atribuita stimulării

vagale reflexe declanşate de distensia peritoneului.

Modificările hemodinamice pot sa apară si datorita poziţionării bolnavului pe masa de operaţii.

Poziţia anti-Trendelenburg, utilizata pentru colecistectomia laparoscopica, favorizează dezvoltarea unui

28

Page 29: colecistectomie laparoscopica

pooling venos cu scăderea intoarcerii venoase de cord, reducerea debitului cardiac si hipotensiunea

arteriala consecutiva. Exista si posibilitatea compresiunii aortei, printr-o insuflare intraabdominala

excesiva de C02.

4.3. Complicaţii digestive

Creşterea presiunii intraabdominale, consecinţa a pneumoperitoneuiui , poate favoriza reflexul

pasiv al conţinutului gastric, cu aspirarea acestuia in caile respiratorii.Complicaţia survine mai frecvent

la bolnavii cu diabet si gastropareza, hernie hiatala. obezitate. Pentru profilaxia regurgitării se impune

introducerea unei sonde in stomac, imediat după intubatia traheei si umflarea manşetei tubului traheal.

Decomprimarea stomacului are si avantajul de a imbunatati vizibilitatea laparoscopica si de a

reduce riscul de punctionare a viscerelor.

O alta măsura de profilaxie consta in administrarea preoperatorie de metoclopramid sau

domperidona, care cresc tonusul sfincterului esofagian inferior si favorizează evacuarea stomacului.

Aceasta ar putea contribui si la reducerea incidenţei greturilor si vărsaturilor ce pot apare.

4.4. Embolia cu CO2- reprezintă complicaţia cea mai grava, potenţial letala, a

colecistectomiei laparoscopice.

Deoarece CO2 este rapid absorbit in circulaţia splenica, pătrunderea unor cantităţi mici din acest

gaz in circulaţia centrala nu are consecinţe.

Exista insa posibilitatea ca in circulaţia venoasa centrala sa pătrundă cantităţi mari de CO2 prin

canalele venoase deschise de traumatismul operator sau ca fluxul sanguin splenic sa fie redus printr-o

presiune intraabdominala excesiva. Accidentul e favorizat de augmentarea presiunii abdominale prin

contracţia musculaturii abdominale in urma unei curarizari insuficiente a pacientului.

Asocierea acestor condiţii in urma insuflarii cu cantităţi mari de CO2 va produce embolia

gazoasa cu tabloul caracteristic, hipotensiune arteriala, tahiaritmie, dispnee: cianoza, edem pulmonar.

Urmare a hipoxemiei si creşterii bruşte a rezistentei in circulaţia pulmonara, bolnavul dezvolta o

insuficienta ventriculara dreapta, care poate fi urmata de oprirea cordului si deces.

Instalarea emboliei impune ventilaţia cu oxigen 100%, exsuflarea imediata a

pneumoperitoneului, plasarea bolnavului in decubit lateral stâng, cu capul sub nivelul atriului drept si

realizarea unui acces venos central, pentru aspirarea gazului din ventriculul drept.

29

Page 30: colecistectomie laparoscopica

CAPITOLUL VII

COMPLICAŢIILE COLECISTECTOMIEI LAPAROSCOPICE

Colecistectomia laparoscopica a devenit o intervenţie curenta in numeroase servicii de chirurgie

din întreaga tara Acumularea progresiva a experienţei a determinat creşterea abilitaţii operatorilor de a

finaliza laparoscopic marea majontate a coiecistectomiilor. Cu toate acestea exista o serie de incidente

intraoperatorii si postoperatorii de care trebuie sa se tina seama.

Complicaţiile coiecistectomiei laparoscopice datorate

1) lnsertiei acului Veress si a trocarului:

- leziuni vasculare

- leziuni viscerale

2) Folosirii electrocauterului

3) Pneumoperitoneului:

- acidoza

- modificări cardio-vasculare

- insuflatie extraperitoneala

- pneumotorax

4) Leziunile biliare din cursul colecistectomiei laparoscopice

5) Biliragia

6) Perforarea vezicii biliare si pierderea calculilor

7)Plagii chirurgicale:

-hernie

-infecţie

-recurenta tumorilor.

1. Leziuni determinate de introducerea acului Veress si trocar

Acul Veress si trocarul sunt unice in chirurgia laparoscopica. Ele sunt introduse "orbeste"in

abdomen si pot sa determine lezarea intestinului, a stomacului, a vezicii urinare sau leziuni ale vaselor

sanguine. Deasemenea, spre deosebire de operaţia deschisa care ii permitea chirurgului un control

permanenet asupra câmpului operator, in chirurgia laparoscopica chirurgul are o vedere limitata asupra

acestuia datorita camerei de luat vederi. Acest lucru împreuna cu pierderea percepţiei tridimensionale,

pierderea percepţiei tactile precum si dificultăţii in controlul micilor sangerari, necesita o mai mare

atenţie in comparaţie ou procedurile deschise.

30

Page 31: colecistectomie laparoscopica

1.1.Leziuni vasculare:

De obicei sunt lezate vasele mari retro peritoneale: aorta, vena cava inferioara, vasele iliace. Spre

deosebire de operaţia clasica unde leziunile vasculare sunt imediat recunoscute, in chirurgia

laparoscopica leziunile vasculare se recunosc greu si de obicei atunci când pacientul este in soc.

Pentru a evita apariţia complicaţiilor ca urmare a acestor leziuni vasculare este foarte important

recunoaşterea lor precoce si instituirea unui tratament cat mai precoce. De aceea, după inserţia acului

Veress ar trebui sa se facă, preventiv, aspirarea pentru a identifica sau nu, apariţia sângelui roşu arterial.

1.2.Leziunile gastrointesttnale

In urma introducerii acului Veress si a trocarului s-au raportat, la un procent mic de pacienţi,

leziuni intestinale sau leziuni la nivelul stomacului. Un număr mare de astfel de leziuni nu s-au

recunoscut datorita capacităţii mucoasei intestinale si stomacale sa se refacă după leziuni mici.

Identificarea unei leziuni la nivelul intestinul gros cat mai precoce este deosebit de importanta

deoarece astfel se reduce riscul de apariţie a mortalităţii postoperatorie.

Astfel de pacienţi pot prezenta septicemie sau peritonita. Abcese intraabdo-minale sau fistule pot

apărea mai târziu.

Un procent important din leziunile intestinului gros sunt ca urmare a unor arsuri termice iniţiale,

nerecunoascute la timp. In orice caz, când o leziune apare târziu este dificil sa se precizeze cauza directa.

Tratamentul unei leziuni intestinale depinde de etiologie si de severitate. Leziunile termice

cauzate de laser sau de electrocauter sunt de obicei mai severe decât ar părea si zonele inconjuratoare

leziunii intestinale se pot necroza după câteva zile. De aceea se recomanda rezectia zonei afectate. In

cazul leziunilor mecanice, datorate acelor si trocaruiui sau al oricărui alt instument, se poate face o

reparaţie primara sau rezectie.

7.3. Leziuni genito-urinare:

Sunt puţine informaţii referitoare la leziunile genito-urinare. In orice caz, lezarea vezicii urinare

poate apărea in timpul introducerii trocaruiui si de aceea intoducerea in prealabil a unei sonde urinare

poate micşora o astfel de complicaţie.

2. Complicaţii determinate de folosirea electrocauterului

Spre deosebire de operaţia clasica unde hemostaza este realizata prin presiune si prin aplicaţia cu

atenţie a ligaturilor, operaţia laparoscopica trebuie sa se bazeze pe electocauter pentru a realiza

hemostaza.

Electocauterul poate cauza arsuri si deseori produce leziuni ale organelor adiacente sau ale

organelor de la distanta. Fumul împreuna cu electrocauterul poate permite apariţia unor scântei ce

determina leziuni peretelui intestinal din apropiere. Vederea bi-dimensionala spre deosebire de vederea

31

Page 32: colecistectomie laparoscopica

tri-dimensionala din operaţia deschisa, limitează capacitatea de apreciere a adâncimii câmpului si sa

poată observa tot acul cauterului in timpul folosirii lui. Acest lucru poate duce la apariţia unui contact

intre electrod si intestinul adiacent. O arsura mica a peretelui intestinal in timpul operaţiei clasice este

rapid depistata si reparata, dar in chirurgia laparoscopica o leziune mica nedepistata duce la apariţia,

după aproximativ 5 zile, la perforarea intestinului care, uneori este fatala.

3. Complicaţii ale peritoneului

3.1. lnsuflatia extraperitoneala

Insufiatia extraperitoneala poate apărea ca urmare a unei incorecte poziţionări a acului Veress si

rezultând ol insuflatie preperitoneala si emfizem subcutanat.Emfizemul subcutanat rareori determina

sechele severe..

Structurile intraabdominale pot deasemeni sa fte incorect insuflate crescând astfel şansa de a fi

lezate.

3.2. Modificări cardio-vasculare

Absortia CO2 duce la hipercapnie si la acidoza. Acest lucru poate determina o iritabilitate

miocardica ce se poate manifesta prin o creştere a frecventei aritmiilor, cel mai frecvent ectopiilor

ventriculare.

Insuflarea CO2 mai poate determina pătrunderea CO2 in pleura sau pericard. iar creşterea

presiunii intraabdominale asociata cu poziţia corpului creste intoarcerea sângelui la inima. Aceasta

rapida autotransfuzie poate sa copleşească capacitatea inimii de a primi si de a pompa sângele si duce la

insuficienta inimii mai ales la pacienţii cu probleme cardiace anterioare, cu afectarea consecutiva a

funcţiilor renale si hepatice.

In plus CO2 stimulează eliberarea a o serie de modificari hormonice au efecte adverse asupra

inimii. Printre aceştia se număra catecol am inele, care de obicei se eliberează in timpul stresului,

vasopresina care are efecte asupra circulaţiei hepatice si alţi mediatori vaso-vagali cu efect stimulator

asupra inimii. Aceste efecte adverse sunt responsabile de colapsul circulator ce poate apărea in timpul

colecistectomiei laparoscopice.

3.3 Pneumotorax

Pneumotoraxul poate apărea in timpul procedurilor chirurgicale efectuate in abdomenul superi

or. Lezarea diafragmului este urmata de colapsul funcţiei plămânului de aceasi parte cu leziunea.

Ocazional .pneumotoraxul poate apărea si fara lezarea diafragmului prin difuziunea retroperitoneala a CO2.

4. Leziunile biliare din cursul colecistectomiei laparoscopice

Leziunile produse la nivelul caii biliare principale in cursul colecistectomiei laparoscopice (0,1

—2,9%dupa Zucker )mai frecvente decât pentru colecistectomia clasica (0,125%cazuri:sub 0,07 %dupa

Andren-Sandberg) determina o creştere a morbidităţii, prelungirea duratei de spitalizare (cost mai

32

Page 33: colecistectomie laparoscopica

ridicat) si, uneori sechele grave.

Acest nou capitol de patologie iatrogena este foarte important, numeroase lucrări abordând acest

subiect. Cel puţin teoretic, incidenţa leziunilor iatrogene ale caii biliare principale este in corelaţie cu

experienţa chirurgului laparoscopist, dar in majoritatea cazurilor nu depăşeşte 1 %; statisticile arata un

raport de 4/3 al frecventei leziunilor caii biliare principale din cursul colecistectomiei laparoscopice fata

de cea din cursul intervenţiei clasice.

Cuschierl, care are o mare experienţa in chirurgia laparoscopica a cailor biliare, raportează o

cifra de 0,3 % leziuni traumatice ale caii biliare principale si o cifra de 3,6% pentu conversii.

Cel mai des sunt utilizate criteriile Bismuth de clasificare a leziunilor majore ale cailor biliare,

care se bazează in principal pe dimensiunea segmentului restant al caii biliare principale si nu iau in

considerare pierderile de bila de la nivelul bontului cistic sau patului hepatic; totuşi aceste leziuni sunt

mai frecvente in cursul colecistectomiei laparoscopice si, in aceste condiţii, mai utila devine clasificarea

Soper, care descrie leziuni minore si majore.

Leziunile minore nu interesează calea biliara principala, care ramane intacta, si sunt de trei tipuri:

TIPUL A —cuprinde leziuni rezultate din deschiderea unui canal biliar aberant in patul vezicular

sau deraparea clipului de pe cistic; leziunea este dispusa lateral de calea biliara principala, iar

comunicarea dintre parenchimul hepatic si duoden nu este intrerupta;

TIPUL B—se caracterizează prin obturarea unei parti a arborelui biliar; de obicei se secţionează

un canal biliar accesoriu al lobului drept sau un hepatic drept aberant (in 2% din cazuri cisticul se varsă

in hepaticul drept), care este clipsat si rezecat impreuna cu cisticul si vezicula biliara

TIPUL C—este similar cu precedentul -secţionarea unui canal biliar accesoriu al lobului drept in

care extremitata distala nu este ligaturata, insotindu-se de coleperitoneu dcare apare precoce

postoperator

Leziunile majore interesează calea biliara principala si sunt de trei tipuri TIPUL D —cuprinde

leziunile laterale, tangenţiale ale caii biliare principale in care ficatul comunica cu duodenul; sunt mai

grave decât leziunile tip A trebuie recunoscute intraoperator, impun laparatomia si au un risc stenozant.

TIPUL E —interesează circumferinţa caii biliare principale, cu sau fara deficit parietal si

întrerup pasajul bilei in duoden. După Bismuth exista trei tipuri

•E1 — leziune coledociana circumferentiala joasa, la mai mult de doi centimetrii sub confluentul cistico-hepatic

• E2 — leziune coledociana situata imediat sub confluent

• E3 — leziunea canalului hepatic deasupra confluentului

• E4 — leziunea celor doua canale hepatice

• E5 — leziunea hepaticului drept in care cisticul se varsă înalt in acesta, însoţita sau nu de

33

Page 34: colecistectomie laparoscopica

lezarea celuilalt canal hepatic

Leziunile ce pot interesa unul sau mai multe canale, sunt cele mai grave si se însoţesc de o mare

morbiditate si mortalitate Cauzele cele mai frecvente care determina lezarea cailor biliare in cursul

colecistectomiei laparoscopice sunt legate de identificarea greşita a unei structuri anatomice

■ când coledocul este confundat cu cisticulţ 75% cazuri) se produc leziuni de tip D sau E,

iar confuzia asupra unui canal hepatic dreptaberant este urmata de leziuni de tip B sau C

■ pot apare, deasemenea, situaţii in care un clip plasat pe calea biliara principala este greşit

interpretat ca fiind plasat pe capătul distal al canalului cistic sau un clip, despre care se crede ca este

plasat la capătul proximal al cisticului, se afla in realitate pe calea biliara principala.

Davidoff descrie cea mai comuna leziune care survine in urma interpretării caii biliare principale

ca fiind canalul cistic si, prin urmare, pe acesta se vor monta un clip proxima! si doua distal, după care

coledocul este secţionat, situaţie care deseori poate fi asociata cu lezarea arterei hepatice drepte

Alte condiţii care pot determina o identificare eronata a structurilor anatomice la acest nivel

sunt: un cistic scurt, sindromul Mirizzi, calibru mic al caii biliare principale, fixarea infundibulului

vezicular la calea biliara principala prin proces de pediculita sau prezenta unui calcul voluminos in

punga Hartmann.

Cauzele care duc la aceste leziuni grave pot fi sistematizate astfel: patologie periculoasa,

anatomie periculoasa si chirurg periculos.

Prevenirea producerii leziunilor biliare se face prin training adecvat, prin experienţa si intelegand

necesitatea conversiei când condiţiile o impun. Nu se va elipsa sau ligatura nici o structura vasculo-

biliara decât daca a fost corect diagnosticata anatomic sau colangiografic.

S. Duca a sintetizat perfect 10 reguli "de aur" ale colecistectomiei laparoscopice ce previn

leziunile biliare

- O buna vizibilitate a pedicului cistic prin ridicarea fundului vezicular.

- Tractionarea pungii Hartmann spre dreapta pentru a evidenţia triunghiul Calot si a deschide

unghiul dintre calea biliara principala si cistic, evitând suprapunerea lor.

- Se va identifica joncţiunea infundibulo-cistica, disecţia incepand de la nivelul veziculei biliare

spre calea biliara principala.

- Canalul cistic va fi disecat intr-un plan tangent pe toata circumferinţa izolandu-l de elementele

din jur, realizând o "fereastra "in triunghiul Calot.

- In caz de pediculita, fereastra se realizează intre coletul vezicular si patul sau, disecţia

conţinând spre cistic după identificarea joncţiunii infundibulo-cistice.

- Prepararea triunghiului Calot permite identificarea corecta a hepaticului comun atunci când

34

Page 35: colecistectomie laparoscopica

acesta este aderent la infundibul, evitând confuzia intre cistic si coledoc.

In caz de hemoragie , hemostaza laparoscopica se va efectua sub contol vizual prin aplicarea de

clipuri, evitând electrocoagularea excesiva.

Se va lasă o porţiune de siguranţa intre clipul de pe cistic si calea biliara principala, chiar daca

bontul cistic este mai lung si se va controla daca cele doua capete ale clipului nu intereseza si calea

biliara principala.

- Disecţia pedicului cistic se face in plan tangenţial la vezicula, la distanta de calea biliara

principala si hilul hepatic; calea biliara principala nu trebuie vizualizata;electocoagularea se face la

distanta de clipurile de pe cistic evitand leziunile electrice prin propagare.

- In cazurile cu anatomie neclara se va efectua colangiografia intraoperatorie.

Simptomatologia leziunilor biliare este diferita in funcţie de fiecare tip.

Leziunile de tipA se manifesta, cel mai frecvent, in prima săptămâna post-operator, bolnavii

prezentând fie dureri abdominale spontane si la palpare, febra produse prin acumularea localizata sau

generalizata a bilei in cavitatea abdominala (cca66% cazuri ), fie o scurgere externa de bila print-un tub

de dren sau prin plaga, mai rar, pacienţii acuza doar o simptomatologie puţin sugestiva( inapetenta sau

anorexie, alterarea uşoara stării generale ) care pote orienta diagnosticul spre o alta direcţie si intarzie

tratamentul. In leziunile de tip A, icteul este aproape in toate cazurile absent, in timp ce valorile

bilirubmei sunt moderat crescute si nivelul fosfatazei alcaline este crescut.

Leziunile de tip E se manifesta clinic in cursul primelor 4 săptămâni postoperator In puţine

cazuri se pot constata după mai multe luni; intraoperator, pot fi recunoscute prin apariţia bilei in câmpul

operator ca urmare a secţionării unei cai biliare sau datorita a unei anomalii a tractului biliar identificata

pe colangiografie. Clinic, pacienţii prezintă fie icter sclerotegumentar asociat cu dureri abdominale, fie

icter; in situaţii mai rare, bolnavii se internează pentru febra, dureri abdominale stare septica sau când

constata o scurgere externa de bila pe tubul de dren sau prin plaga.

Pacienţii cu leziuni de tip B, in care se produce stenoza parţiala (segmentară) a tractului biliar,

pot prezenta, in evoluţia la distanta, dureri sau simptome de colangita (localizata la nivelul segmentului

stenozat), mai rar sunt asimptomatici, dar cu prezenta atrofiei hepatice .

Leziunile de tip C sau D , daca nu sunt recunoscute intraoperator printr-o scurgere de bila, au

caracteristici clince asemănătoare leziunilor de tip A.

Tratamentul leziunilor biliare

1 Leziunile recunoscute in cursul operaţiei primare sunt mai uşor de tratat Leziunile tip C,

D ,E, cel mai frecvent recunoscute, se vor corecta in acelaşi timp operator, după conversie : drenaj Kehr

sau anastomoza bitio-jejunala pe canale nedilatate .

2 .Leziunile decoperite postoperator:

35

Page 36: colecistectomie laparoscopica

Leziu nile de tip A necesita drenarea colecţiei biliare intraabdominaie, iar daca biliragia nu este

controlata, se efectuează colangiografie retograda endoscopica si sfinctero-tomie endoscopica. Se poate

reinterveni pentru ligatura clasica a cisticului

Leziunile de tipB sunt, deseori, asimptomatice sau se manifesta după mulţi ani de la interentie

prin durere sau semne de colangita. Tratamentul consta in hepatojejuno- stomie, iar daca aceasta

anastomoza nu se poate practica, se recurge la rezectie hepatica segmentară.

Leziunile de tipC necesita drenajul intracanalicular al colecţiilor biliare printr-o anastomoza

biliodigestiva sau ligatura canalului secţionat (când diametrul acestuia este mai mic de 2 mm).

Leziunile de tip D care nu sunt recunoscute in timpul intervenţiei iniţiale sunt tratate prin sutura

canalului biliar pe un tub in T care este exteriorizat la nivelul leziunii (când localizarea si dimensiunea

leziunii sunt asemănătoare cu o coledectomic, iar leziunea este recenta ) sau prin contraincizie. Pentru

leziunile de dimensiuni foarte mici se poate institui drenajul extern sau se practica sutura izolata pentru

inchiderea soluţiei de continuitate

Leziunile de tipE , reprezentate de stenoze prin plasarea clipurilor, pot benificia uneori de

tratament nechirurgical (dilatatie cu balon sau plasarea de proteze prin colangio-pancreatografie

retrograda endoscopica sau colangiografie percutanata transhepatica) dar, daca acest tratament este

ineficient sau daca exista discontinuitate la nivelul caii biliare, se recomanda intervenţia chirurgicala.

Factorii de risc in lezarea caii biliare principale:

1. vizibilitatea si expunerea slaba a componentelor anatomice

2. fibroza in triunghiul lui Calot

3. colecistita acuta.

4. hemoragie locala

5. colangita sclerozanta

6. colecist cu calculi multiplii

7. variante anatomice arteriale sau biliare.

Lezarea caii biliare principale duce la apariţia in timp a stricturilor canalului biliar, a cirozei

biliare si favorizează apariţia colangitei recurente.

5. Biliragia

Studiile realizate cu ajutorul investigaţiilor radioscintigrafice au evidenţiat scurgerea bilei

postoperator, atât la pacienţii asimptomatici, cat si simptomatici, sugerând faptul ca colecţiile

perihepatice sunt frecvente.

Pentru depistarea scurgerilor de bila, in afara de radioscintigrafie se poate folosi computer

tomografia, in special pentru a detecta colecţiile mat mari din abdomen, dar aceasta nu poate face

diferenţierea intre bila, serum si sânge, si, deasemeni, nu poate specifica daca colecţiile fluidice

36

Page 37: colecistectomie laparoscopica

comunica cu arborele biliar

Cauzele biliragiei: 'lezarea caii biliare principale 'lezarea unui canal biliar aberantin patul

vezicular "secţionarea unui canal biliar accesoriu al lobului drept sau un hepatic drept aberant "scurgeri

din bontul canalului cistic:- clipul este incorect aplicat

—deraparea clipului de pe cistic -bontul cistic este mai mare decât clipul aplicat. Principaleie

consecinţe ale unei scurgeri importante de bila sunt:

1) formarea abceselor

2) peritonita biliara, care la bolnavii taraţi prezintă o gravitate deosebita si unde evoluţia poate fi

spre deces.

Biliragia se poate corecta prin :

- "drenaj percutanat laparatomie pentru reparare sau bypass daca canalul biliar comun a fost

lezat.

6 Perforarea vezicii biliare si pierderea calculilor in timpul colecistectomiei laparoscopice:

Perforarea vezicii biliare in timpul colecistectomiei laparoscopice apare datorita:

• rupturii vezicii biliare gangrenoase

• ruptura vezicii biliare de către forceps

• străpungerea fundului vezicii biliare in timpul disecţiei ei de ficat.

Pierderea calculilor este mai puţin frecventa decât perforarea vezicii biliare. In afara de ruptura

vezicii biliare, pierderea calculilor mai poate apărea in timpul tragerii unei vezici biliare mari si

tensionate printr-un orificiu abdominal ingust.

Pierderea calculilor in timpul colecistectomiei laparoscopice apare in aproximativ 5%din

proceduri.Calculii lasati in cavitatea abdominala erau consideraţi iniţial fara nici un pericol, dar cercetări

recente au demonstrat ca aceşti calculi pierduţi sunt o sursa infrecventa, dar serioasa, de complicaţii ale

colecistectomiei laparoscopice. In cele mai multe cazuri pacienţii solicita operaţia deschisa pentru

rezolvarea acestor complicaţii. S-au raportat doua astfel de complicaţii:

• obstrucţia mecanica a intestinului subţire secundar calculilor vărsaţi si care necesita

laparatomie.

• formarea de abcesse care se formează, de obicei, in locul unde calculii incearca sa treacă prin

peretele abdominal.

Ambele complicaţii necesita operaţie deschisa.

7. Reconversia colecistectomiei laparoscopice in operaţie deschisa

Transformarea unei colecistectomii laparoscopice intr-o operaţie deschisa poate fi necesara in

mai multe situaţii:

«sangerare

37

Page 38: colecistectomie laparoscopica

«colecistita acuta asociata cu plastron

«lezarea canalului biliar comun

«lezarea canalelor hepatice

«lezarea duodenului sau a colonului

«prezenta leziunilor maligne

«asocierea litiazei biliare cu pancreatita

B. Hernie ombilicala in urma colecistectomiei laparoscopice

In literatura de specialitate s-au raportat hemii infraombilicale la locuf de insertie al trocarului.

după colecistectomii laparoscopice. Aceste hemii pot apare in următoarele/zile după procedura

laparoscopica si acest lucru poate determina obstrucţia sau necroza intestinului subţire.

Deşi rara, hernia poate apărea când sunt prezente mici defecte ale fasciei după colecistectomia

laparoscopica, in special la un orificiu de introducere a trocarului de lOmm sau mai mare.

38

Page 39: colecistectomie laparoscopica

CAPITOLUL VIII

CAZURI CLINICE

CAZUL 1

Pacienta D.E., in virsta de 55 ani , sex feminin, s-a internat pentru greturi, varsaturi, durere in hipocondrul drept, gust amar, simptomatologie ce a sugerat un diagnostic de litiaza biliara. Din antecedentele personale patologice am retinut: -1993 apendicectomie -1995 mastita san sting Istoricul bolii: pacienta a afirmat ca de aproximativ 5 ani a prezentat numeroase colici biliare. In ultima perioada a aparut dureri in hipocondriul drept, gust amar, greturi, motiv pentru care se interneaza in sectia de Chirurgie II pentru investigatii si tratament de specialitate. Examenul clinic local releva un abdomen suplu, mobil cu miscarile respiratorii, dureros spontan si la palpare in hipocondriul drept,fara semne de iritare peritoneala. Ficatul de dimensiuni normale , splina nepalpabila, tranzit intestinal prezent.

Examene paraclinice: VSH= 32 diviziuni/ora PLT=336000/mmc Trombocite=15900/mmc Hb=13,2g%

Ecografia abdominala releva prezenta a multiple imagini hipereogene (calculi multipli veziculari)

Tratament cirurgical: pe data de 30.08.2008 s-a practicat o interventie chirurgicala de tipul colecistectomie celioscopica, in timpul careia s-a observat un colecist mare , in tensiune, cu pereti ingrosati si aderente in jur.

Evolutia postoperatorie a fost marcata de aparitia unei peritonite postoperatorie precoce ce a necesitat o reinterventie chirurgicala pe data de 01.09.2008 la care s-a decelat o peritonita subhepatica si o efractie la nivelul bulbului duodenal, practicindu-se duodenografie, toaleta cavitatii peritoneale si drenaj.

Examenul anatomo-patologic al piesei chirurgicale releva un colecist cu ulcerarea epiteliului, inflamatie granulomatoasa la nivelul mucoasei, fibroza, hemoragie si inflamatie granulocitara in perete. Tratamentul postoperator a constat in administrarea de Clexane, Plegomazin, Propanolol, Mialgin, Metornidazol, Kefurox.In continuare evolutia a fost favorabila, pacienta fiind externata pe data de 03.09.2000.

39

Page 40: colecistectomie laparoscopica

PLAN DE NURSING

Culegerea de date(prima etapa a procesului de nursing)Numele şi prenumele: D.E

Data naşterii: 03.05.1953Domiciliul: localitatea A.Greutatea: 70 kgDiagnostic la internare: Litiaza Biliara

Antecedente: : -1993 apendicectomie -1995 mastita san sting

Primul examen medical:

Starea generală: precarăActivitate motrică: diminuatăTegumente; mucoase: icterice

Cap: normal conformatOchi: aspect normalUrechi: normal conformateGura şi palatul: relaţii normaleCord: zgomote cardiace ritmice în stânga, AV 78b/min.Aparat respirator: murmur vezicular prezent, FR 36/min.Abdomen: usor meteorizat, durere in hipocondrul drept, varsaturi bilioase,greturiRegiunea dorsală(spatele): aspect normalAnus: permeabilOrgane genitale externe: sex feminin, normalMembre superioare: normal conformateMembre inferioare: normal conformate Sistem nervos central: ROT prezente, orientata temporo-spatial

Concluzii examen clinic: examenul clinic local releva un abdomen suplu, mobil cu miscarile respiratorii, dureros spontan si la palpare in hipocondriul drept,fara semne de iritare peritoneala. Ficatul de dimensiuni normale , splina nepalpabila, tranzit intestinal prezent.

DIAGNOSTICE DE NURSING precizate la pacienta D.E., in virsta de 55 ani:

-risc privind incapacitatea de a se alimenta si hidrata;-risc de hipoxie cerebrala;

-risc de deshitratare;-risc de infecţie;-durere;-anxietate.

40

Page 41: colecistectomie laparoscopica

PLAN DE NURSINGZIUA X

Data Aprecierea Diagnostic de nursing Obiective Intervenţii Evaluare►Autonome●Delegate

28.08.2008 ora 900

-G=70 Kg-stare generala precara ;- tegumente usor icterice ;-respiratii ample, ritmice ;- zgomote cardiace ritmice AV= 78 B/min ;- TA = 11/6 mm Hg ;-abdomen usor meteorizat, durere in hipocondrul drept, fara semne de iritare peritoneala

- risc privind incapacitatea de a se alimenta si hidrata

-risc de hipoxie cerebrala

-risc de deshitratare

-risc de infecţie

-durere

-anxietate

administrarea de solutii hidroelectrolitice si hipertone;-combaterea varsaturilor

-asigurarea aportului de oxogen necesar.

-asigurarea necesarului de lichide

- diminuarea procesului inflamator de la nivelul colecistului

-diminuarea acesteia

-asigurarea unui microclimat corespunzator;-culegerea

-pacienta este informata asupra procedurilor ce vor fi efectuate ;

-catetirizarea unei vene periferice ;-igienizarea cavitatii bucale ;-instituirea sondei nazo-gastrice ;-administrare de glucoza 10%, ser fiziologic 9/1000, antivomitive = Metoclopramid ; --local punga cu gheata pe hipocondrul drept .

-oxigenoterapie cu intermitente

-administarea I.V. de solutii hidroelectrolitice = Ringer, Na Cl

- local punga cu gheata in zona hipocondrului drept ;- administrare de antibiotic I.V. = Ampicilina

-administarea I.V.

- administrare de antispastice = No-spa, antialgice = Algocalmin

-aerisirea incaperii ;-asigurarea unei temperaturi de 22 grade C

-pacientul accepta administrarea tratamentului ;-nu apar riscuri si reactii secundare ;-aspiratul gastric este bilios in cantittate de aproximativ 500 ml ;-durerea cedeaza ca intensitate.

-dispare senzatia de greata

-pacienta este echilibrata volemic si respirator;-TA in limite normale

-diminuarea durerii la palpare hipocondrului drept;-colecist este mai putin voluminos la palpare

-durerea a diminuat ca intensitate

-pacienta accepta interventia chirurgicala

41

Page 42: colecistectomie laparoscopica

antecedentelor personale si obtinerea acceptului in vederea interventiei chirurgicale

-explicarea necesitatii interventiei chirurgicale si a riscurilor acesteia

In urma interventiilor de mai sus simptomatologia clinica s-a ameliorat, pacienta fiind pregatita pentru interventie.

In urma coroborarii examenului clinic si paraclinic se decide interventia chirurgicala.

Tratament cirurgical: pe data de 30.08.2008 s-a practicat o interventie chirurgicala de tipul colecistectomie celioscopica, in timpul careia s-a observat un colecist mare , in tensiune, cu pereti ingrosati si aderente in jur.

Evolutia postoperatorie a fost marcata de aparitia unei peritonite postoperatorie precoce ce a necesitat o reinterventie chirurgicala pe data de 01.09.2008 la care s-a decelat o peritonita subhepatica si o efractie la nivelul bulbului duodenal, practicindu-se duodenografie, toaleta cavitatii peritoneale si drenaj.

Examenul anatomo-patologic al piesei chirurgicale releva un colecist cu ulcerarea epiteliului, inflamatie granulomatoasa la nivelul mucoasei, fibroza, hemoragie si inflamatie granulocitara in perete. Tratamentul postoperator a constat in administrarea de Clexane, Plegomazin, Propanolol, Mialgin, Metornidazol, Kefurox.In continuare evolutia a fost favorabila, pacienta fiind externata VINDECAT.

42

Page 43: colecistectomie laparoscopica

CAZUL 2

Bolnava T.S. , in virsta de 57 ani , sex feminin, s-a internat pentru dureri in hipocondrul drept ce au radiat in lomba dreapta , greturi, varsaturi, gust amar, ceea ce au sugerat un diagnostic de internare la litiaza biliara.

Din istoricul bolii reiese ca debutul aparent al bolii a fost in urma cu 18 luni prin numeroase colici biliare, care au cedat la tratament medicamentos cu antispastice si antialergice . Se interneaza in urma accentuarii sindromului dispeptic in vederea tratamentului de specialitate.

Examenul clinic local a relevat un abdomen suplu, mobil cu miscari respiratorii, dureros spontan si la palpare in hipocondrul drept, fara semne de iritare peritoneala.

Ecografia abdominala a evidentiat un meteorism abdominal accentuat, ficatul marit de volum cu ecostructura omogena, hiper-ecogen(steatoza hepatica), iar la nivelul vezicii biliare se observa prezenta unei imagini hiper-ecogene cu con de umbra posterior, de dimensiune 2,2 cm(calcul).

Tratament: s-a decis efectuarea colecistectomiei laparoscopice, dar cu ajutorul camerei video s-a vizualizat un ficat de o culoare modificata ( tenta galbuie steatozica, colecistul fixat pe calea biliara principala si un canal cistic foarte scurt si prezenta unui calcul in zona cistico-coledociana. Prin urmare s-a decis reconvertirea in operatie clasica.

Examenul anatomo-patologic al piesei chirurgicale a relevat un colecist cu mucoasa ulcerata, cu noduli de adenomiozina si displazie simpla a epiteliului cilindro-cubic de acoperire,infiltrat inflamator limfoplasmocitar difuz si nodular, fibroza in perete, hemoragie in seroasa.

Evolutia postoperatorie a fost favorabila si astfel pacienta a fost externata cu diagnosticul de colecistita cronica litiazica cu calculi inclavati in regiunea cistica-coledociana.

43

Page 44: colecistectomie laparoscopica

PLAN DE NURSING

Culegerea de date(prima etapa a procesului de nursing)Numele şi prenumele: T.S

Data naşterii:Domiciliul: localitatea A.Greutatea: 68 kgDiagnostic la internare: Litiaza Biliara

Antecedente: : - fara importanta;- neaga boli infecto-contagioase

Primul examen medical:

Starea generală: precarăActivitate motrică: diminuatăTegumente; mucoase: ictericeCap: normal conformatOchi: aspect normalUrechi: normal conformateGura şi palatul: relaţii normaleCord: zgomote cardiace ritmice în stânga, AV 78b/min.Aparat respirator: murmur vezicular prezent, FR 36/min.Abdomen: meteorism abdominal accentuat, durere in hipocondrul drept, varsaturi bilioase,greturi, hepatomegalie, colecist palpabil-marit in volumRegiunea dorsală(spatele): aspect normalAnus: permeabilOrgane genitale externe: sex feminin, normalMembre superioare: normal conformateMembre inferioare: normal conformate Sistem nervos central: ROT prezente, orientata temporo-spatial

Concluzii examen clinic: Examenul clinic local a relevat un abdomen suplu, mobil cu miscari respiratorii, dureros spontan si la palpare in hipocondrul drept, fara semne de iritare peritoneala.

DIAGNOSTICE DE NURSING precizate la pacienta T.S., in virsta de 57 ani:

-risc privind incapacitatea de a se alimenta si hidrata;-risc de hipoxie cerebrala;

-risc de deshitratare;-risc de infecţie;-durere;-anxietate.

44

Page 45: colecistectomie laparoscopica

PLAN DE NURSINGZIUA X

Data Aprecierea Diagnostic de nursing Obiective Intervenţii Evaluare►Autonome●Delegate

09. 10.2008 ora 900

-G=68 Kg-stare generala precara ;- tegumente usor icterice ;-respiratii ample, ritmice ;- zgomote cardiace ritmice AV= 76 B/min ;- TA = 12/6 mm Hg ;-abdomen suplu, durere in hipocondrul drept, fara semne de iritare peritoneala

- risc privind incapacitatea de a se alimenta si hidrata

-risc de hipoxie cerebrala

-risc de deshitratare

-risc de infecţie

-durere

-anxietate

administrarea de solutii hidroelectrolitice si hipertone;-combaterea varsaturilor

-asigurarea aportului de oxogen necesar.

-asigurarea necesarului de lichide

- diminuarea procesului inflamator de la nivelul colecistului

-diminuarea acesteia

-asigurarea unui microclimat corespunzator;-culegerea antecedentelor personale si

-pacienta este informata asupra procedurilor ce vor fi efectuate ;

-catetirizarea unei vene periferice ;-igienizarea cavitatii bucale ;-instituirea sondei nazo-gastrice ;-administrare de glucoza 10%, ser fiziologic 9/1000, antivomitive = Metoclopramid ; --local punga cu gheata pe hipocondrul drept .

-oxigenoterapie cu intermitente

-administarea I.V. de solutii hidroelectrolitice = Ringer, Na Cl

- local punga cu gheata in zona hipocondrului drept ;- administrare de antibiotic I.V. = Ampicilina

-administarea I.V.

- administrare de antispastice = No-spa, antialgice = Algocalmin

-aerisirea incaperii ;-asigurarea unei temperaturi de 22 grade C-explicarea necesitatii

-pacientul accepta administrarea tratamentului ;-nu apar riscuri si reactii secundare ;-aspiratul gastric este bilios in cantittate de aproximativ 500 ml ;-durerea cedeaza ca intensitate.

-dispare senzatia de greata

-pacienta este echilibrata volemic si respirator;-TA in limite normale

-diminuarea durerii la palpare hipocondrului drept;-colecist este mai putin voluminos la palpare

-durerea a diminuat ca intensitate

-pacienta accepta interventia chirurgicala

45

Page 46: colecistectomie laparoscopica

obtinerea acceptului in vederea interventiei chirurgicale

interventiei chirurgicale si a riscurilor acesteia

In urma interventiilor de mai sus simptomatologia clinica s-a ameliorat, pacienta fiind pregatita pentru interventie.

In urma coroborarii examenului clinic si paraclinic se decide interventia chirurgicala laparoscopica, dar cu ajutorul camerei video s-a vizualizat un ficat de o culoare modificata ( tenta galbuie steatozica, colecistul fixat pe calea biliara principala si un canal cistic foarte scurt si prezenta unui calcul in zona cistico-coledociana. Prin urmare s-a decis reconvertirea in operatie clasica.

Examenul anatomo-patologic al piesei chirurgicale a relevat un colecist cu mucoasa ulcerata, cu noduli de adenomiozina si displazie simpla a epiteliului cilindro-cubic de acoperire,infiltrat inflamator limfoplasmocitar difuz si nodular, fibroza in perete, hemoragie in seroasa.

Evolutia postoperatorie a fost favorabila si astfel pacienta a fost externata cu diagnosticul de colecistita cronica litiazica cu calculi inclavati in regiunea cistica-coledociana.

46

Page 47: colecistectomie laparoscopica

CAZUL 3

Bolnavul S.V.,in virsta de 34 ani,sex masculin,s-a internat pentru cefalee,oboseala,varsaturi biliare,dureri la nivelul hipocondrului drept cu iradiere interscapulo-vertebrale.

Antecedente personale patologice: in1996 o apendicectomie Din istoricul bolii am aflat ca pacientul prezenta de aproximativ 3 ani tulburari dispeptice de tip

biliar, dureri intense la nivelul hipocondrului drept, simptomatologie ce nu a cedat la tratament medicamentos antialgic si antispastic.Cu cateva saptamini inainte de internare simptomatologia se accentueaza, motiv pentru care s-a internat pentru investigatii si tratament de specialitate.

Examenul clinic local releva in abdomen suplu , mobil cu respiratia, dureros spontan si la palpare in hipocondru drept, cu iradiere interscapulo-vertebral. Fara semne de iritatie peritoneala. Ficat, splina in limite normale.

Examene paraclinice :-fibrinogen=414mg/dl(NORMAL ;200-400mg/dl) -VSH=80m/h

Ecogrfia abdominala releva un ficat cu ecostructura si dimensiuni normale, vezica biliara cu diametru de 6/3,5Cm, grosime perete 5cm si deasemeni confirma prezenta unui calcul cu diametrul de 2,3cm/0,8 situat decliv, cu con de umbra posterior.

Tratament : s-a intervenit chirurgical efectuindu-se colecistectomie celioscopica, dar la explorarea cavitatii peritoneale cu ajutorul camerei video, s-a observat un intens proces de pericolecistita la care participa colecistul, micul epiploon si duodenul.S-a practicat visceroliza si s-a disecat pediculu cistitic constatindu-se aici un intens proces inflamator cu remanieri partial sclerogene.Calculul la nivelul infudibulului determina sustinerea peretelui colecistic care se desira la incercarile de compresiune cu pensa.Datorita riscului crescut de disectie s-a decis reconversia operatiei ,efectuandu-se colecistectomia pe cale clasica .

Examenul anatomo-patologic al piesei chirurgicale a evidentiat un colecist cu ulcerarea si necroza epiteliului glandular ,celulei xantomatoase in mucoasa,infiltrat inflamator glanulocitar abcedat si hemoragie disecanta in perete.

Tratament postoperator a constat in administrare de Mialgin ,Peflacin ,Propanolol,Clexane, Kefurox.

Evolutia postoperatorie a bonavei a fost favorabila ,dupa a treia zi postoperatorie ,fiind externata cu diagnosticul de colesticita acuta litiazica flegmonoasa,pericolecistita si pediculita hepatica.

47

Page 48: colecistectomie laparoscopica

PLAN DE NURSING

Culegerea de date(prima etapa a procesului de nursing)Numele şi prenumele: S.V

Data naşterii:Domiciliul: localitatea A.Greutatea: 84 kgDiagnostic la internare: Litiaza Biliara

Antecedente: : - in1996 o apendicectomie

Primul examen medical:

Starea generală: precarăActivitate motrică: diminuatăTegumente; mucoase: icterice

Cap: normal conformatOchi: aspect normalUrechi: normal conformateGura şi palatul: relaţii normaleCord: zgomote cardiace ritmice în stânga, AV 80b/min.Aparat respirator: murmur vezicular prezent, FR 36/min.Abdomen: usor meteorizat, durere in hipocondrul dreptcu iradiere interscapulo-vertebral, , varsaturi bilioase,greturi,Regiunea dorsală(spatele): aspect normalAnus: permeabilOrgane genitale externe: sex feminin, normalMembre superioare: normal conformateMembre inferioare: normal conformate Sistem nervos central: ROT prezente, orientata temporo-spatial

Concluzii examen clinic: examenul clinic local releva un abdomen suplu, mobil cu miscarile respiratorii, dureros spontan si la palpare in hipocondriul drept,fara semne de iritare peritoneala. Ficatul de dimensiuni normale , splina nepalpabila, tranzit intestinal prezent.

DIAGNOSTICE DE NURSING

-risc privind incapacitatea de a se alimenta si hidrata;-risc de hipoxie cerebrala;

-risc de deshitratare;-risc de infecţie;-durere;-anxietate.

48

Page 49: colecistectomie laparoscopica

PLAN DE NURSINGZIUA X

Data Aprecierea Diagnostic de nursing Obiective Intervenţii Evaluare►Autonome●Delegate

28.08.2008 ora 900

-G=70 Kg-stare generala precara ;- tegumente usor icterice ;-respiratii ample, ritmice ;- zgomote cardiace ritmice AV= 78 B/min ;- TA = 11/6 mm Hg ;-abdomen usor meteorizat, durere in hipocondrul drept, fara semne de iritare peritoneala

- risc privind incapacitatea de a se alimenta si hidrata

-risc de hipoxie cerebrala

-risc de deshitratare

-risc de infecţie

-durere

-anxietate

administrarea de solutii hidroelectrolitice si hipertone;-combaterea varsaturilor

-asigurarea aportului de oxogen necesar.

-asigurarea necesarului de lichide

- diminuarea procesului inflamator de la nivelul colecistului

-diminuarea acesteia

-asigurarea unui microclimat corespunzator;-culegerea antecedentelor

-pacienta este informata asupra procedurilor ce vor fi efectuate ;

-catetirizarea unei vene periferice ;-igienizarea cavitatii bucale ;-instituirea sondei nazo-gastrice ;-administrare de glucoza 10%, ser fiziologic 9/1000, antivomitive = Metoclopramid ; --local punga cu gheata pe hipocondrul drept .

-oxigenoterapie cu intermitente

-administarea I.V. de solutii hidroelectrolitice = Ringer, Na Cl

- local punga cu gheata in zona hipocondrului drept ;- administrare de antibiotic I.V. = Ampicilina, Metronidazol

-administarea I.V.

- administrare de antispastice = No-spa, antialgice = Algocalmin

-aerisirea incaperii ;-asigurarea unei temperaturi de 22 grade C

-pacientul accepta administrarea tratamentului ;-nu apar riscuri si reactii secundare ;-aspiratul gastric este bilios in cantittate de aproximativ 500 ml ;-durerea cedeaza ca intensitate.

-dispare senzatia de greata

-pacienta este echilibrata volemic si respirator;-TA in limite normale

-diminuarea durerii la palpare hipocondrului drept;-colecist este mai putin voluminos la palpare

-durerea a diminuat ca intensitate

-pacienta accepta interventia chirurgicala

49

Page 50: colecistectomie laparoscopica

personale si obtinerea acceptului in vederea interventiei chirurgicale

-explicarea necesitatii interventiei chirurgicale si a riscurilor acesteia

In urma interventiilor de mai sus simptomatologia clinica s-a ameliorat, pacientul fiind pregatit pentru interventie.

In urma coroborarii examenului clinic si paraclinic se decide interventia chirurgicala laparoscopica, dar la explorarea cavitatii peritoneale cu ajutorul camerei video, s-a observat un intens proces de pericolecistita la care participa colecistul, micul epiploon si duodenul.S-a practicat visceroliza si s-a disecat pediculu cistitic constatindu-se aici un intens proces inflamator cu remanieri partial sclerogene.Calculul la nivelul infudibulului determina sustinerea peretelui colecistic care se desira la incercarile de compresiune cu pensa.Datorita riscului crescut de disectie s-a decis reconversia operatiei, efectuandu-se colecistectomia pe cale clasica.

Examenul anatomo-patologic al piesei chirurgicale a evidentiat un colecist cu ulcerarea si necroza epiteliului glandular ,celulei xantomatoase in mucoasa,infiltrat inflamator glanulocitar abcedat si hemoragie disecanta in perete.

Tratament postoperator a constat in administrare de Mialgin,Peflacin,Propanolol,Clexane, Kefurox.

Evolutia postoperatorie a bonavei a fost favorabila ,dupa a treia zi postoperatorie,fiind externat cu diagnosticul de colesticita acuta litiazica flegmonoasa,pericolecistita si pediculita hepatica.

50

Page 51: colecistectomie laparoscopica

CAPITOLUL IX

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN INGRIJIREA BOLNAVULUI

Asistenta medicala este persoana care poate acorda ingrijiri calificate, cu devotament,posedand cunostinte tehnice necesare si avand un simt al responsabilitatii foarte dezvoltat.Functiile ei se concretizeaza in acordarea acestor ingrijiri competente persoanelor a caror stare o necesita, tinand cont de nevoile afective, spirituale si fizice si in observarea si comunicarea catre ceilalti membri ai echipei de ingrijire a conditiilor ce exercita un efect important asupra sanatatii pacientului.Rolurile asistentei medicale constau in:rol de ingrijire;promovarea igienei spitalicesti;organizarea si gestionarea ingrijirilor;pregatirea si perfectionare elevelor asistente medicale, asistentelor medicale debutante si cadrele auxiliare;educarea sanitara a pacientilor si persoanelor sanatoase, avand ca scop promovarea sanatatii, prevenirea imbolnavilor, ajutorul vindecarii si recuperare.

4.1. Participarea asistentei medicale la examenul clinic

Asistenta medicala participa la examenul clinic al bolnavului cu colecistita acuta. Ea va realiza de la inceput un climat de intelegere intre medic si bolnavi.Va pregati psihic bolnavul, linistindu-l, explicandu-i cu solicitudine si fermitate in ce consta examenul si importanta lui. Il ajuta sa se dezbrace, cu mult tact si finete, pentru a nu provoca miscari inutile si dureroase. Ea are grija ca in timpul examinarii geamurile sa fie inchise si sa nu se circule prin camera. Pentru a tine seama de simtul pudorii bolnavului ea va izola patul unde are loc examenul cu un paravan.Inaintea palparii va sfatui bolnavul sa urineze. Asistenta medicala il va aduce in pozitia adecvata examinarii: decubit dorsal cu bratele intinse si relaxate de-a lungul corpului, membrele inferioare indoite din genunchi, cu musculatura abdominala relaxata. La cererea doctorului il va rasuci in decubit lateral drept si decubit lateral stang, aducand in acelasi timp mana la ceafa. Ea va sta in fata doctorului, de cealalta parte a patului si il va servi cu tot ce are nevoie. La terminarea examenului va ajuta bolnavul sa se imbrace si sa se aseze in pozitia preferata (antalgica).

4.2. Conduita de urgenta a asistentei medicale la internarea unui bolnav cu colica biliara

Asistenta medicala va aseza bolnavul in repaus la pat. Va recolta sange pentru examenele urgente: numaratoarea leucocitelor, bilirubinemia, TGO, TGP, ionograma sanguina, rezerva alcalina, amilazemie, glicemie si urina pentru urobilirogen si pigmenti biliari.Va pregati medicamente pentru calmarea durerii si instrumentarul steril necesar, dar nu va administra bolnavului nici un calmant fara indicatia doctorului, pentru a nu masca evolutia acuta a bolii sau o perforatie.Asistenta medicala va administra:antalgice: Algocalmin 4 fiole/zi sau 1 fiola Fortral. Daca colica nu cedeaza va administra Mialgin 100-150 mg la 6-8 ore;

51

Page 52: colecistectomie laparoscopica

antispastice: Scobutil compus 2-3 fiole/zi, sulfat atropina 0,5 mg s.c. de 2-3 ori/zi, Papaverina 4 fiole/zi, Nitroglicerina sublingual sau injectabil 1-2 mg (2-4 tablete) la 15-20 minute;antiemetice: Emetiral supozitoare, Torecan si Plegomazin injectabil;antibiotice pentru combaterea infectiei: Ampicilina injectabila 2 g la 4 ore.Pentru corectarea tulburarilor hidroelectrolitice si acidobazice (in functie de rezultatele de laborator) asistenta medicala va administra lichide per oral in formele usoare (ceai de musetel, sunatoare) si in formele medii si grave va instala perfuzie cu glucoza 5% sau 10%, tamponata cu 1 U insulina ordinara la 2 g glucoza, in care va introduce: vitaminele B1, B6, C500, 2 fiole/zi si solutii de electroliti (K+, Na+, Cl-).Deoarece bolnavul aflat in criza acuta de colecistita este foarte agitat, asistenta medicala va administra sedative: Hidroxizin, Diazepam, barbiturice, bromuri, iar pentru reducerea inflamatiei va aplica punga cu gheata la nivelul hipocondrului drept.

4.3. Rolul asistentei medicale in recoltarea produselor biologice

Produsele biologice sunt examinate la laborator, iar rezultatele obtinute au o mare importanta in confirmarea diagnosticului clinic si aprecierea: gravitatii evolutiei, aparitiei complicatiilor, eficacitatii tratamentului si confirmarea vindecarii. De aceea asistenta medicala care lucreaza la patul bolnavului trebuie sa aiba cunostinte teoretice precise si manualitatea corespunzatoare. Asistenta medicala va pregati psihic bolnavul, explicandu-i ca orice recoltare se face in interesul lui si dandu-i informatii asupra modului de desfasurare a tehnicii. Ea va avea o evidenta precisa a bolnavilor care urmeaza sa faca recoltari si ii va urmari indeaproape sa respecte conditiile necesare: sa nu manance, sa nu fumeze. La recoltarea produselor asistenta medicala va respecta strict toate masurile de asepsie, folosind un instrumentar steril: seringi si ace de unica folosinta, sonde sterilizate, eprubete curate cu dop sau capac steril. Orice produs va fi recoltat in cantitate suficienta. La fiecare eprubeta asistenta medicala va face un bon care va contine: numele bolnavului, numarul salonului si patului, diagnosticul clinic, natura produsului, analiza ceruta si data recoltarii.Toate produsele le va transporta cat mai rapid si cu mare grija la laborator.

Recoltarile efectuate de asistenta medicala. Produsul si modul de recoltare :

Hemoleucograma completasange, punctie venoasa: 2 ml in sticluta EDTAVSHsange, punctie venoasa fara staza: 1,6 ml pe 0,4 ml citrat de sodiuEnzimele serice TGO si TGPsange, punctie venoasa: 5 ml sange simpluAmilaze sericesange, punctie venoasa: 5 ml sange simpluBilirubinemiesange, punctie venoasa: 2 ml sange simpluColesterol + lipide totalesange, punctie venoasa: 5 ml sange simpluFibrinogen

52

Page 53: colecistectomie laparoscopica

sange, punctie venoasa: 4,5 ml sange pe 0,5 ml citrat de sodiuAmilaze urinare50-100 ml urina de dimineataPigmenti biliari, urobilinogen

Tubaj duodenalprobe bila A, B, C

4.4. Rolul asistentei medicale in pregatirea explorarilor functionale

Asistenta medicala va pregati psihic bolnavul explicandu-i ca aceste examene nu-i fac rau si sunt importante pentru confirmarea diagnosticului si instituirea unui tratament corespunzator. Asistenta medicala ii va explica in ce consta fiecare examen si ca va trebui sa stea linistit in timpul desfasurarii lor. Il va insoti la sala unde au loc, il va ajuta sa se dezbrace si sa se intinda comod pe masa de examinare. La sfarsit il va ajuta sa se imbrace si-l va insoti inapoi la salon. Pentru realizarea colecistografiei, asistenta medicala va pregati bolnavul administrandu-i cu doua-trei zile inainte carbune medicinal 2-3 tablete/zi si ii va efectua doua clisme evacuatoare cu ser fiziologic cu 12 si respectiv 3 ore inainte de examen (la indicatia doctorului). Asistenta medicala va testa toleranta pacientului la Razebil si daca nu sunt probleme il va pune sa inghita tabletele cu putin ceai. A doua zi pacientul va face primul film radiologic, asistenta ii va servi la ora 12 pranzul Boyden (5 g ciocolata cu doua galbenusuri de oua frecate cu zahar). Il va insoti la sala de radiologie unde pacientul va face restul de filme la intervale de 30-60-90 minute. Pentru realizarea colangiografiei asistenta ii va face pacientului doua clisme evacuatoare cu 12 si respectiv 3 ore inainte. Va testa toleranta pacientului la Pobilan, urmarind cu atentie aparitia unor efecte secundare si avand pregatite la indemana: glucoza, hemisuccinat de hidrocortizon, romergan, noratrinal si aparat de oxigen. Daca pacientul tolereaza substanta asistenta o va administra in perfuzie lenta, supravegand permanent starea pacientului. Il va conduce la sala de radiologie unde va face 4 filme la 30-60-90-120 minute. Apoi asistenta ii va servi pranzul Boyden dupa care pacientul va face ultimul film.Pentru realizarea tubajului duodenal asistenta va pregati psihic pacientul cu deosebita atentie, obtinand colaborarea lui in timpul tehnicii. De asemenea il va pregati si fizic, recomandandu-i sa nu manance cu 12 ore inainte, iar in dimineta examenului sa scoata proteza dentara si sa ocupe pozitia sezand pe marginea patului. Asistenta va pregati si materialele necesare: sonda Einhorn, doua seringi sterile de 10-20 ml, stativ cu eprubete sterile, tavita renala, musama si traversa, o perna cilindrica, solutie de sulfat de Mg 33%, Novocaina 2% si 20 ml Bicarbonat de sodiu.Asistenta va efectua tubajul duodenal, supravegand permanent comportamentul fizic si psihic al pacientului: la aparitia accidentelor sau incidentelor va interveni prompt.Daca examenul nu reuseste in maxim trei ore, asistenta va reprograma pacientul pentru doua zi. Dupa tehnica asistenta va indemna bolnavul sa-si clateasca gura cu apa, il va conduce inapoi la salon si ii va recomanda sa stea restul zilei in repaus la pat. Asistenta medicala isi va reorganiza locul de munca, ducand probele de bila la laborator si pregatind instrumentele folosite pentru sterilizare.

53

Page 54: colecistectomie laparoscopica

4.5. Rolul asistentei medicale in realizarea unui protocol educativ pacientului cu colecistita acuta

In timpul spitalizarii si la externare asistenta va explica faptul ca pentru prevenirea aparitiei complicatiilor si a recaderilor el trebuie sa detina o suma de cunostinte care ii vor permite sa se ingrijeasca singur si sa-si rezolve astfel problema de sanatate.Initial asistenta va evalua cunostintele pe care le are pacientul in momentul respectiv, discutand cu acesta. Apoi va evalua motivatia pe care o are bolnavul si va gasi un moment propice pentru realizarea unui plan de educatie. Asistenta medicala va stabili cu pacientul obiective foarte precise pe care, pana la iesirea din spital, acesta le va atinge in intregime. Pentru aceasta asistenta medicala va utiliza discutia cu pacientul si familia, pliante, reviste si demonstratia practica.

Pacientul cu colecistita acuta va cunoaste:evolutia, tratamentul si complicatiile bolii;regimul dietetic in cursul spitalizarii;regimul dietetic de crutare dupa externare cu durata de 6 luni 1 an si necesitatea unei cure de balneoterapie de 2 ori/an;respectarea unui program De odihna de 8 ore/noapte;evitarea efortului fizic prelungit;renuntarea la fumat si la alcool;revenirea la control de doua ori/an si ori de cate ori starea lui o necesita:

Asistenta medicala va comunica si pacientilor ce nu sufera de colecistita acuta modalitatile si conduita de prevenire a acestei afectiuni.

4.6.Rolul asistentei medicale in administrarea medicamentelor

Asistenta medicala va respecta intocmai toate medicamentele prescrise de doctor. Ea va cunoaste medicamentele pe care le administreaza dupa inscriptie, culoare, forma; fiolele ramase goale de la injectii le va pastra pana la desfasurarea efectelor lor.Inainte de administrare, asistenta medicala va verifica calitatea fiecarui medicament, aspectul, termenul de valabilitate si integritatea ambalajului.Asistenta va respecta cu strictete calea de administrare, dozajul prescris si va evita incompatibilitatea intre medicamente. Ea va administra bolnavului doze mici din orice medicament, pe care acesta le va lua in prezenta ei. Il va informa pe bolnav asupra efectului si reactiilor adverse ale medicamentelor pe care le are de luat.La administrarea parenterala asistenta va lucra in conditii de stricta asepsie, folosind materiale si instrumente de unica folosinta sau sterilizate. Asistenta va taia si va aspira in seringa toate fiolele in fata bolnavului. Ea va semnala orice intoleranta si reactii adverse medicului.

4.7. Rolul asistentei medicale in pregatirea preoperatorie a pacientului pentru colecistectomie

Asistenta medicala va pregati psihic pacientul, explicandu-i cu cuvinte simple tot ce se va intampla cu el in timpul transportului si la sala de preanestezie, unde va fi dus dupa operatie, cand va putea manca, primi vizite, parasi patul. Asistenta va linisti bolnavul, asigurandu-l ca anestezia si operatia sunt

54

Page 55: colecistectomie laparoscopica

benigne si ii va da exemplu de bolnavi operati cu evolutie favorabila. Ii va comunica lui si familiei data si ora exacta a operatiei si il va asigura pe pacient de prezenta ei permanenta langa el.

Asistenta medicala va pregati bolnavul prin:

Pregatirea generala

Asistenta medicala va nota in foaia de observatie bilantul clinic si paraclinic al bolnavului.

Bilantul clinic va contine: antecedente familiale, patologice si chirurgicale, varsta, greutatea, temperatura, starea de hidratare, starea diferitelor aparate, afectiunile prezente, valoarea tensiunii arteriale si a pulsului.

Bilantul paraclinic reprezinta explorarea tuturor aparatelor.

Explorare/AnalizaMod de realizareValori normaleSistemul de coagulare:Timp de sangerare

Timp de coagulare

Timp Quick (de protrombina)

Timp Howell

Punctie pe fata anterioara a lobului urechiiPunctie venoasa 3 ml sange simpluPunctie venoasa 4,5 ml sange pe 0,5 ml oxalat Na

2’-4’

6’-12’

12’’-16’’

60’’-120’’Elemente figurate ale sangelui:LeucociteHematiiTrombociteHematocrit

55

Page 56: colecistectomie laparoscopica

Punctie venoasa 2 ml sange in sticluta EDTA

4.000-10.000/mm34-5 mil./mm3250.000-400.000/mm36-46%VSHPunctie venoasa fara staza 1,6 ml sange pe 0,4 ml citrat de Na3-5 mm la 1 ora5-10 mm la 2 oreGrup si Rh sanguinPunctie venoasa 2 ml sange simplu sau pe fluorura de Na

Aparat respirator:Radiografie pulmonara

Aparat renal:UreeCreatininaAcid uricGlicemieSumar urina

Punctie venoasa 4,5 ml sange pe 0,5 ml fluorura de Na

50-100 ml urina de dimineata

20-40 mg%0,6-1,3 mg%3-7 mg%Aparatul cardiovascular:EKG

Functie hepatica:TGOTGPTimolSulfat Zn

Punctie venoasa 5 ml sange simpluPunctie venoasa 2 ml sange simplu

4-13 U.I.5-17 U.I.1,5 U.MacLagan10-40 U.VernesElectroforeza proteinelorPunctie venoasa 3 ml sange simplu

56

Page 57: colecistectomie laparoscopica

Albumine 60%Globuline: a1= 3-4%

a2=9-11%b=12-14%g=15-18%Fibrinogen

Colesterol totalLipide totaleTubaj duodenalEcografie hepatoabdominalaColecistografieColangiografie Punctie venoasa: 9ml sange + 1 ml citrat de NaPunctie venoasa: 5 ml sange simpluBila A, B, C.200-400 mg%

150-250 mg%400-800 mg%Alte constante:Ionograma sanguina

pH-ul sanguin

rezerva alcalina

Punctie venoasa

Punctie venoasa fara garou: sange pe heparina in conditii de stricta anaerobioza sau in seringi perfect etanse aduse pe ulei de parafina.Punctie venoasa: 10 ml sange pe 50 mg oxalat de K

Na+=135-150mEq/1K+=3,5-5 mEq/1Ca+2=5-5,5 mEq/1Cl-=95-110 mEq/1 7,3-7,457-75 vol CO2%

57

Page 58: colecistectomie laparoscopica

Pregatirea locala

Cu o zi inaintea interventiei, asistenta medicala va obliga bolnavul sa stea in repaus la pat, sa consume un regim usor digerabil, bogat in lichide. Seara asistenta medicala ii va efectua o clisma evacuatoare dupa care el va face un dus. Asistenta va rade regiunea abdominala, daca este paroasa si o va badijona cu antiseptic colorat sau alcool iodat. La indicatia medicului va administra bolnavului un sedativ (Diazepam, Fenobarbital). In ziua operatiei asistenta va verifica ca dosarul bolnavului sa fie corect: foaia de observatie, analize, radiografie. Va supraveghea bolnavul sa nu bea, sa nu manance, sa nu fumeze. Il va pune sa urineze sau il va sonda vezical (la indicatia medicului). Va rebadijona regiunea rasa cu antiseptic colorat, dupa care il va ajuta sa se imbrace o camasa si sosete in picioare. Va verifica daca bolnavul si-a scos protezele si bijuteriile. Ii va verifica pulsul, tensiunea arteriala, temperatura si-l va instala confortabil pe brancarda, cu perna sub cap si acoperit cu patura. Asistenta medicala verifica a doua oara daca are plicul cu toate documentele si va insoti bolnavul la sala de preanestezie.

4.8. Rolul asistentei medicale in supravegherea postoperatorie a bolnavului colecistectomizat

Dupa terminarea operatiei, asistenta se va interesa cum a decurs interventia. Va supraveghea trezirea bolnavului dupa anestezie si functiile vitale: masoara la fiecare 15 minute pulsul, tensiunea arteriala, de asemenea respiratia (ritm si amplitudine), temperatura, culoarea mucoaselor si a tegumentelor, diureza si le noteaza in foaia de observatie. Permanent va observa aspectul si comportamentul bolnavului.Asistenta va supraveghea sonda nasogastrica. La sosirea bolnavului de la sala, ea va bransa sonda la sursa de aspiratie continua si la borcanul gradat. Va verifica buna functionare a sursei de aspiratie, daca sonda este bine fixata si aspectul narinei, permeabilitatea sondei (aspira cu o seringa lichid din cavitate: daca este infundata asistenta va introduce ser fiziologic pe sonda dupa care aspira). Ea va nota in foaia de observatie volumul si aspectul lichidului aspirat. Va observa permanent confortul fizic si psihic al bolnavului. Asistenta va supraveghea sonda vezicala a bolnavului: sa fie bine fizata cu leucoplast pe coapsa si tubul sa nu fie comprimat de membrele inferioare ale bolnavului, sacul colector va fi plasat sub nivelul vezicii. Ea il va goli la 6-8 ore, notand in foaia de observatie cantitatea si aspectul urinii, anuntand doctorului orice semne ale unei eventuale infectii (hematurie, urina tulbure, temperatura). Asistenta va efectua de mai multe ori pe zi toaleta genitala externa, respectand conditiile de asepsie. La indicatia doctorului asistenta va scoate cat mai precoce sonda pentru a preveni infectia urinara.Asistenta medicala va supraveghea tubul de dren si plaga operatorie. Va verifica tubul sa nu fie cudat si sa fie permeabil, notand in foaia de observatie volumul si aspectul lichidului scurs. Dupa 3 zile asistenta medicala va lua tubul si-l va retrage cativa cmm/zi pana in ziua 6 cand il va scoate complet la indicatia medicului. Asistenta medicala va observa zilnic plaga, semnaland doctorului orice semn de complicatie si va efectua pansamentul steril al plagii si al orificiului din jurul tubului. Asistenta va observa de mai multe ori pe zi starea venelor si va recolta sange, menajandule pentru a repeta: hemoleucograma, VSH, probele hepatice si in functie de starea bolnavului ionograma saguina.Asistenta medicala va prepara toate substantele medicamentoase ce intra in cadrul tratamentului, executa injectiile si monteaza perfuziile. Va urmari ca perfuzia sa nu se opreasca, sa aiba un debit in jur de 30-40 picaturi/minut, va observa starea bolnavului in timpul perfuziei, aparitia unor accidente locale sau fenomene generale, intervenind prompt in functie de situatie. Asistenta va calcula bilantul hidric al bolnavului.

58

Page 59: colecistectomie laparoscopica

CAPITOLUL X

MOTIVATIILE SI OBIECTUL STUDIULUI

De la introducerea in clinica a tehnicii laparoscopice, o proporţie crescânda de colecistectomii,

ajungând la peste 80%, au fost efectuate pe aceasta cale.. Sunt prezentate atât un tablou general al

numărului acestor cazuri, cat si o analiza amănunţita a cauzelor care au impus adoptarea unei astfel de

decizii si a soluţiilor la care s-a apelat.

Obiectivele pe care mi le-am propus sa le urmăresc in aceasta lucrare sunt:

7. Aprecierea interrelatiei intre vârsta, sex si factori de risc.

8. Monitorizare principalilor parametrii clinico-biologici

9. Identificarea cauzelor care au impus reconversia si reinterventia chirurgicala.

10. Prezentarea principalelor complicaţii postcolecistectomie celioscopice

11. Aprecierea evoluţiei pacienţilor sub terapie chirurgicala si medicamentoasa.

12. Prezentarea detaliata a unor cazuri clinice mai importante.

Material si metoda

Pentru realizarea scopului acestei lucrări am luat in studiu un lot de 746 de pacienţi diagnosticaţi

cu colecistita litiazica sau alitiazica si care au fost trataţi chirurgical prin colecistectomie celioscopica.

Au fost analizate protocoalele operatorii ale tuturor pacienţilor la care s-a efectuat

colecistectomie celioscopica, precum si protocoalele operatorii ale pacienţilor cu colecistectomie

celioscopica, dar la care s-a impus conversia in operaţie deschisa sau la reinterventie chirurgicala. Am

mai folosit pentru documentare si foile de observaţie ale acestor pacienţi din care am extras

următoarele date: nume si prenume, vârsta, sex, mediul de provenienţa, diagnostic de trimitere,

antecedente personale patologice, simptomatologie, analize de laborator, diagnostic pozitiv, tratament,

evoluţie.

Studiul statistic rezultate si discutii

59

Page 60: colecistectomie laparoscopica

1 .REPARTIŢIA CAZURILOR DE COLECISTECTOMIE CELIOSCOPICA

In urma studiului retrospectiv efectuat am totalizat 746 de cazuri la care s-au efectuat intervenţia

chirurgicala de tipul colecistectomiei laparoscopice. Dintre acestea am totalizat 30 de cazuri (4,02%) la

care s-a impus reconversia in operaţie clasica, 9 cazuri (1,21%) care au necesitat reinterventie

chirurgicala. Deasemenea am totalizat şapte cazuri (0,94%) care au prezentat diferite incidente

mtraoperatorii, dar care nu au necesitat reconversie si 22 de cazuri (2,95%) care au prezentat complicaţii

postoperatorii ce s-au rezolvat fara a se reinterveni chirurgical.

Operaţia Număr de cazuri Procent

Coecisîectomii celioscopice 746 100%

Colecistectomii laparoscopice reconvertite 30 4,02%

Reinterventii postcolecistectomîe celioscopica 9 1,21%

Incidente intraoperatorii ce nu au necesitat reconversie 7 0,94%

Complicaţii ce nu au impus reinterventie chirurgicala 22 2,95%

60

Page 61: colecistectomie laparoscopica

61

Page 62: colecistectomie laparoscopica

2. EVOLUŢIA CAZURILOR DE COLECISTECTOMIE LAPAROSCOPICA

Ani 2000 Total

Colecistectomiî celioscopice156

(20,92%)

230

(30,83%)

360(48,25

%)

74

6 (100%)

Colecistectomii celioscopicereconvertite / reinterventii

7

(17,94%)

13

(33,33%)

19

(48,71%)

39

(100%)

62

Page 63: colecistectomie laparoscopica

Din tabelul de mai sus se observa ca numărul de cazuri la care s-a intervenit chirurgical prin

colecistectomie celioscopica a crescut de la an la an, pe măsura ce experienţa chirurgilor a crescut.

Astfel au fost 156 de cazuri (20,92%) in 1998, 230 de cazuri (30,83%) in 1999 si 360 de cazuri

(48,25%) in anul 2000. Deasemenea au crescut si numărul cazurilor care au necesitat reconversii sau

reinterventii chirurgicale. Astfel in1998 au fost 7 cazuri (17,94%), in 1999 -13 cazuri (33,33%) si in

anul 2000 au fost 19 cazuri (48,71%).

3. REPARTIŢIA CAZURILOR DE COLECISTECTOMIE CELIOSCOPICA IN FUNCŢIE DE

63

Page 64: colecistectomie laparoscopica

VÂRSTA SI SEX

ani <29 ani 30-59 60-69 >70 total

1998 femei 10 114 17 2 143

1998 bărbaţi 1 5 6 1 13

1999 femei 14 133 45 2 194

1999barbati 2 21 9 4 36

2000femei 13 232 51 19 315

2ooobarbati 2 25 13 5 45

Total j 42 520 141 32 746

In urma studiului statistic efectuat am observat ca exista o incidenţa mai mare a intervenţiilor

chirurgicale de tipul colecistectomiei celioscopice la sexul feminin (652 de cazuri din 746 de

colecistectomii celioscopice), fata de sexul masculin (94 de cazuri). Deasemenea se observa o incidenţa

64

Page 65: colecistectomie laparoscopica

crescută a colecistecomiilor celioscopice pentru perioada de vârsta 30-59 de ani (79 femei si 51 bărbaţi).

4. REPARTIŢIA PE GRUPE DE VÂRSTA A CAZURILOR DE COLECISTECTOMIE

CELIOSCOPICA RECONVERTITE SAU CARE AU NECESITAT REINTERVENTII

Asa cum se observa din tabelul si graficul de mai sus, exista o incidenţa crescută a

colecistectomiilor celioscopice pentru perioada de vârsta 40-59 de ani - din 33 de cazuri 19 (57,57%) se

incadreaza in aceasta perioada de 40-59 de ani. Pentru perioada de vârsta 60-69 de ani, numai 9 cazuri din 141 de

colecistectomii celioscopice au prezentat diferite incidente intraoperatorii sau complicaţii postoperatorii. Deasemenea din 32

de cazuri cu vârsta de peste 70 de ani, numai doua cazuri au prezentat complicaţii postoperatorii (6,07% din colecistectomiile

celioscopice complicate).

5. REPARTIA PE SEX A CAZURILOR DE COLECISTECTOMIE CELIOSCOPICA

65

Page 66: colecistectomie laparoscopica

Din tabelul de mai sus se observa o incidenţa crescută a operaţiilor de colecistectomie

celioscopica pentru sexul feminin-652 de cazuri(87,4%)--ca si a cazurilor de colecistectomie

celioscopica reconvertite sau care au prezentat complicaţii postoperatorii: 32 de cazuri (82,05%), fata de

sexul masculin unde exista 94 de cazuri(12,6%) de colecistectomii celioscopice si numai 7(17,94%)

cazuri de cole-cistectomii celioscopice reconvertite sau care au necesitat reinterventii chirurgicale.

66

Page 67: colecistectomie laparoscopica

6. REPARTIŢIA CAZURILOR DE COLECISTECTOMIE LAPAROSCOPICA IN FUNCŢIE

DE AFECŢIUNILE ASOCIATE

67

Page 68: colecistectomie laparoscopica

In ceea ce priveşte bolile asociate ele au importanta mai ales in aprecierea riscului operator si a

evoluţiei postoperatorii. Din tabelul de mai sus reiese ca pacienţii cu colecistectomie celioscopica care,

pe langa afecţiunile vezicii biliare au asociat diferite afecţiuni cardio-vasculare si hepatita cronica sau

ciroza, prezintă o incidenţa mai crescută a colecistecomiilor celioscopice reconvertite sau a

reinterventiilor chirurgicale. Astfel din 30 de pacienţi cu boţi cardiovasculare (4,02% din

colecistectomiile laparoscopice), la 7 cazuri (23,33%) a fost necesara reinterventia chirurgicala sau

reconversia, iar din 16 pacienţi cu ciroza hepatica sau cu hepatita cronica (2,14% din CL), la 6 cazuri

(37,50%) a fost necesara reconversia sau reinterventia chirurgicala.

Pe următorul loc se situează obezitatea. Astfel din 746 de CL. 32 de pacienţi (4,29%) au

prezentat diferite grade de obezitate, iar din aceştia numai la 4 pacienţi (12,50%) a fost necesara

reconversia sau reinterventia chirurgicala.Totuşi ea nu constituie prin sine insasi un factor de mare

dificultate. Mai mult chiar, prin asocierea frecventa dintre obezitate si litiaza si prin caracterul

miniinvaziv al CL, obezii sunt unii dintre principalii beneficiari ai metodei.

O alta afecţiune care se asociază destul de frecvent este diabetul. Astfel, din 14 pacienţi cu diabet

(1,88%din CL) in 4 cazuri (28,57%) a fost necesara reconversia sau reinterventia chirurgicala

Din 746 de cazuri de colecistectomie laparoscopica - 43 au prezentat diferite intervenţii

chirurgicale abdominale anterioare de tipul apendicectomie, ulcer gastric sau duodenal, histerectomii,

dar care nu au influenţat operaţia. In cazurile colecistectomiilor celioscopice reconvertite sau la care s-a

impus reinterventia chirurgicala, 5 pacienţi au prezentat reinterventii chirurgicale abdominale anterioare

dar acestea nu au constituit o cauza de reconversie sau reinterventie.

68

Page 69: colecistectomie laparoscopica

7.REPARTITIA CAZURILOR DE COLECISTECTOMIE LAPAROSCOPICA IN FUNCŢIE

DE SEMNELE SI SIMPTOMELE ASOCIATE

Din tabelul de mai sus se observa ca manifestările clinice ale cazurilor de colecistectomie

celioscopica sunt polimorfe. Astfel, cea mai frecventa manifestare dinu—i fost durerea in hipocondrul

drept (85% din cazuri), urmata de greţuri si varsaturI bioalimentare (73% din cazuri), apoi gust amar

(45% din cazuri),colici biliare (32% din ca ) Zebra, icter si scădere ponderala.

8 .REPARTITA CAZURILOR DE COLECISTECTOMIE LAPAROSCOPICA IN FUNCŢIE

DE REZULTATELE CLINICE SI PARACLINICE

69

Page 70: colecistectomie laparoscopica

Din analiza datelor obţinute, rezulta ca nu exista nici un criteriu (sau grupa de criterii) care sa

permită o prognoza certa a conversiunii sau a complicaţiilor.In schimb , dificultăţile tin de prezenta

sindromului inflamator. Astfel s-a observat ca complicaţiile au survenit la 38,46% din pacienţii febrili,

82% dintre cei cu sensibilitate vie in punctul lui Murphy sau 12,82% cu vezicula biliara palpabila,

71,7% dintre pacienţii cu leucocitoza si 74,35% dintre cei cu VSH crescut. In ceea ce priveşte ecografia,

ea a decelat la 16,32% dintre aceşti pacienţi un perete mai gros de 3mm.

9. REPARTIŢIA CAZURILOR DE COLECISTECTOMIE CELIOSCOPICA RECONVERTITE SAU

CARE AU PREZENTAT COMPLICAŢII POSTOPERATORII

Colecistecomii laparoscopice Număr de cazuri Procent

Incidente intraoperatorii ce nu au necesitat reconversia

in operaţie clasica

7 10,29%

Incidente intraoperatorii ce au necesitat reconversia in

operaţie clasica

30 44,12%

Complicaţii postoperatorii ce nu au necesitat

reinterventii chirurgicale

22 32,35%

Complicaţii postcolecistectomie laparoscopica ce au

necesitat reinterventii chirurgicale

9 13,24%

Total 68 100%

70

Page 71: colecistectomie laparoscopica

In urma studiului efectuat am totalizat 68 cazuri de colecistectomii cetioscopice reconvertite sau

reinterventii sau care au prezentat diferite incidente intraoperatorii sau postoperatorii dar care nu au mai

necesitat reconvesie sau reinterventie chirurgicala Din aceste cazuri se observa o predominanata a

cazurilor ele colecistectomii celioscopice reconvertite- (44,12%), iar pe următorul loc se situează

cazurile ce au prezentat diferite complicaţii postoperatorii dar care s-au rezolvat tara sa se intervină

chirurgical (22 cazuri-32,35%).

10. SITUAŢII INTRAOPERATORII CE AU DETERMINAT RECONVERSIA

71

Page 72: colecistectomie laparoscopica

COLECISTECTOMIEI LAPAROSCOPICE

Situaţii intraoperatorii ce au impus reconversia

In urma studiului retrospectiv efectuat in perioada ianuarie 1998-decembrie 2000, din 746 de

colecistectomii celioscopice efectuate, 30 de cazuri au prezentat diferite incidente intraoperatorii ce au

impus reconversia in operaţie deschisa.

Astfel, cauza cea mai frecventa de reconversie a unei operaţii de colecistectomie celioscopica o

constituie pericolecistita si multiplele aderente in jur, aceasta intalnindu-se la 6 cazuri din cauzele de

reconversie{ 20%) si prezenta de calculi in canalele biliare principale (6 cazuri din colecistectomiile

laparoscopice reconvertite- 20%): intr-un caz reconversia s-a efectuat datorita prezentei unui calcul

restant in coledoc, iar in 3 cazuri reconversia s-a datorat inclavarii unui calcul la joncţiunea cistico-

coledociana si 2 cazuri in care calculul era inclavat in regiunea infundibulo-cistica.

O alta cauza frecventa de conversie o reprezintă hemoragia din patul hepatici extirparea

colecistului - 4 cazuri (13,33% din colecistectomiile celioscopice reconvertite), hemoragie ce nu a putut

fi oprita prin electrocoagulare.

Deasemenea, multe incidente introperatorii sunt legate de probleme ce tin de vezica biliara: in 3

cazuri de conversie vezica biliara era sclero-atrofica, iar in 2 cazuri cu aspect neoplazic. Conversia a

fost necesara si in3 cazuri in care colecistul era inclavat in ficat „ puţin exteriorizat, eliberarea

72

Page 73: colecistectomie laparoscopica

colecistului din ficat fiind dificila, cu risc de sangerare greu de controlat prin electrocauterizare.

La o pacienta conversia s-a realizat in urma observării, cu ajutorul camerei video, a unui colecist

mulat pe calcul si blocat pe duoden., sugestiv pentru o fistula veche colecisto-duodenala iar int-un alt

caz s-a descoperit intraoperator o fistula interna colecisto-coledociana

O alta cauza de conversie o reprezintă anatomia neclara — 3 cazuri (10% din colecistectomiile

celioscopice reconvertite}. Astfel, intr-un caz conversia s-a efectuat datorita suspiciunii existentei bursei

Hartmann ( intraoperator s-a dovedit a fi un chist pe coledoc, nelocuit de calculi), in doua cazuri datorita

unui canal cistic scurt, iar intr-un caz datorita ageneziei de canal cistic.

Intr-un singur caz decizia de reconvesie s-a luat datorita existentei atât a dificultăţilor de disecţie

cat si datorita unor defecte de iluminare.

11. CALEA DE ABORD CHIRURGICAL IN CAZURILE DE COLECISTECTOMIE

CELIOSCOPICA LA CARE S-A IMPUS RECONVERSIA.

Calea de abord chirurgical Număr cazuri Procentaj

Incizie subcostala dreapta 23 76,67%Minilaparatomie 5 16,67%

Incizie mediana supraombilicala 2 6,67%

Total 30 100%

Din totalul de 30 de cazuri de colecistectomii celioscopice reconvertite, in 23 de cazuri (76,66%)

73

Page 74: colecistectomie laparoscopica

s-a fatosit o cale de abord dwgffial te tiţ>U\ Vrâfe ^UtoSlSlS dreapta, iar la 5 cazuri ( 16,67%) s-a

realizat minilaparatomie si numai in doua cazuri (6,67% ) a fost necesara realizarea unei incizii mediane

supraombilicale.

12. REPARTIŢIA CAZURILOR DE COLECISTECTOMIE LAPAROSCOPICA RECONVERTJTE

IN FUNCŢIE DE DIAGNOSTICUL OPERATOR

In urma studiului efectuat, din cele 30 de cazuri de colecistectomie laparoscopica reconvertite pe

care le-am totalizat, in 11 cazuri (36,66%) diagnosticul operator a fost de colecistita acuta si la 6 cazuri

(20%) diagnosticul a fost de colecistita acuta cu oer.cofecistita. acest lucru demonstrând faptul ca

dificultăţile legate de colecistectomia celioscopica, apar mai frecvent in cazul proceselor inflamatorii. In

alte trei cazuri(10%) diagnosticul a fost de hidrops vezicular, in doua cazuri (20%) -colecistita sclero-

atrofica, in doua cazuri (6,66%) - neoplasm de vezica biliara, in 5 cazuri (16,66%) - colecistita cronica.

13. INCIDENTE INTRAOPERATORII CE NU AU NECESITAT RECONVERSIA IN

OPERAŢIE DESCHISA

Incidente intraoperatorii Număr cazuri Procentaj

Pneumotorax drept intraoperator

1 14,28%

Hernie ombilicala 2 28,57%

Sangerare clin artera cistica 4 57,14%

Diagnostic Numarde cazuri ProcentajColecistita acuta 11 36,66%Colecistîta acuta asociata cu 6 20%Colecistita sclero-atrofica 3 10%Neoplasm de vezica biliara 2 6,66%Hidrops vezicular 3 10%Colecistita cronica 5 16,66%

Total 30 100%

74

Page 75: colecistectomie laparoscopica

Total 7 100%

75

Page 76: colecistectomie laparoscopica

1. Pnaumotorax dr.2 -Hemta ombilicala3 -Sangerare din artera cistica

In urma studiului retrospectiv am totalizat 7 cazuri ce au prezentat diferite incidente

intraoperatorii, dar care nu au mai necesitat reconversia in operaţie clasica. Dintre acestea, in patru

cazuri (57,14%) a existat o sangerare din artera cistica datorita lezării acesteia in timpul secţionării

cisticului si care s-a rezolvat prin electrocoagulare. In doua cazuri (28,57%) a survenit hernie

ombilicala, iar intr-un singur caz pneumotorax drept pentru care s-apracticat pleurotomie minima LAP

dreapta.

14. COMPLICAŢII POSTCOLECISTECTOMIEI CELIOSCOPICE CE AU IMPUS

REINTERVENTIE

76

Page 77: colecistectomie laparoscopica

Din 746 de

colecistectomii celioscopice, in noua cazuri a fost necesara reinterventia chirurgicala ca urmare a

diferitelor compicatii apărute postoperator.

1. Cea mai frecventa cauza de reconversie a fost biliragia . prezenta in trei cazuri de reinterventie

chirurgicala.:

a) Intr-un caz biliragia a survenit precoce si s-a reintervenit chirurgical a doua zi după efectuarea

colecistectomiei celioscopice descoperindu-se, intraoperator, o fistula colecisto-hepatica, ignorata la

intervenţia laparoscopica, ce s-a cateterizat cu tub Kehr; evoluţia postoperatorie fiin favorabila.

b. In cel de-al doilea caz biliragia a apărut la doua zile după colecistectomia celioscopica,

reinterventia chirurgicala efectuandu-se după cinci zile. S-a disecat coledocul supraduodenal si s-a

observat ca acesta se continua cu un canal intrahepatic drept care, in urma cateterizani nu prezenta

scurgere de bila. De asemenea, s-a mai descoperit intraoperator existenta unui canal hepatic aberant

care avea un diametru de aproximativ 3 mm si care in urma cateterizani prezenta scurgere de bila, intre

acesta si canalul hepatic comun neexistand o comunicare directa. S-a efectuat un drenaj dublu al

cavităţii abdomiale, s-a restabilit continuitatea CBP prin hepatico-coledoco-anastomoza termino-

terminala si drenajul canaliculo-coledocian al canalului biliar aberant. Ulterior evoluţia pacientului a

fost favorabila.

c. In cel de-al treilea caz pacienta a prezentat biliragie imediat după colecistectomia

celioscopica, iar in urma reinterventiei chirurgicale s-a dovedit faptul ca biliragia s-a datorat unui canal

biliar intrahepatic aberant.

d. Intr-un alt caz reinterventia chirurgicala s-a datorat apariţiei imediat după colecistectomia

celioscopica a unei peritonite seroase precoce prin efracţie de duoden ce a necesitat sutura plăgii de 77

Page 78: colecistectomie laparoscopica

duodenotomie, toaleta cavităţii peritoneala si drenaj subhepatic.

O pacienta colecistectomizata laparoscopic a prezentat după aproximativ 7 zile icter sclero-

tegumentar, motiv pentru care s-a reintervenit chirurgical practicandu-se controlul cailor biliare

principale cu eliminarea unui calcul restant pe coledoc si drenajul cailor biliare cu tub Kehr. Ulterior

starea clinica a pacientei a fost buna pentru câteva zile, dar la aproximativ opt zile de la reinterventia

chirurgicala pacienta a prezentat din nou subicter sclero-tegumentar insotit de dureri intense in etajul

abdominal superior si greaţa, motiv pentru care s-a reîntemat din nou. Ecografia abdomianala a decelat o

mica colecţie 5cm/6cm in patul colecistului, iar pancreasul cu structura neomogena la nivel cefalic. Sub

tratament antispastic, antialgic, antiemetic evoluţia a fost favorabila, sindromul icteric remitandu-se

treptat.

Intr-un alt caz reinterventia chirurgicala a fost necesara după 10 zile de la colecistectomia

celioscopica datorita apariţiei unui abces subfrenic si a coleperitoneului manifestate prin prezenta unor

dureri la nivelul hipocondrului drept, febra 38°C si frisoane, iar examenul local a decelat prezenta unui

abdomen dur la palpare in hipocondrul drept, ta acest nivel existând si o reacţie de apărare musculara.

Intraoperator s-au verificat clipurile de pe canalul cistic si de pe artera cistica, acestea fiind in poziţie

normala, prezenta bilei in cavitatea abdominala explicandu-se prin prezenta probabila a unui canal

biliar intrahepatic aberant S-a realizat toaleta minuţioasa a cavităţii abdominale si a spaţiului

subhepatic. Postoperator pacienta a urmat tratament cu antialgice, antispastice .evoluţia in continuare

fiind favorabila.

Un caz mai special a avut loc când o pacienta a fost internata in spital pentru 71 de zile,

prezentând in urma colecistectomiei celioscopice o serie de complicaţii de o mare gravitate. Iniţial

pacienta, in vârsta de 64 de ani s-a internat cu diagnosticul de colecistita acuta litiazica confirmata

ecografic. Intervenţia chirurgicala a constat in colecistectomte celioscopica recon-vertita datorita unei

anatomii neclare - aaenezie de canal cistic. intre coledoc si colecist existând o comunicare directa.

Evoluţia postoperatorie a fost favorabila timp de 5 zile când, pe tubul de dren Kehr si subhepatic a

apărut lichid bilios , respectiv bilio-sanghinolent, iar după 14 zile de la operaţie a intervenit si supuratia

plăgii subombilicale, ce a luat amploare extinzandu-se către lomba dreapta .După o sapta-mana de

tratament antibiotic, gidat de antibiograma, supuratia plăgii a fost controlata. Ulterior, după 22 de zile de

la operaţie, pacienta a dezvoltat o fistula biliara externa.ce a necesitat introducerea unui tub de dren. De

asemenea, s-au asociat fenomene de insuficienta renala ,cu scăderea diurezei si valori crescute ale ureii

si ale creatininei. După aproximativ doua săptămâni de fistula biliara externa s-a decis reinterventia

chirurgicala, realizandu-se o anastomoza jejunala cu ansa in Y. Intraoperator s-a descoperit si o

pancreatita necrotica supurată ,cu prezenta unei supuratii retrocolice drepte. Postoperator evoluţia nu a

fost favorabila, starea generala agravandu-se prin insuficienta respiratorie, fapt ce a necesitat intubare

78

Page 79: colecistectomie laparoscopica

orotraheala si suport ventilator. Astfel după 6 zile de la reinterventia chirurgicala pacienta prezenta soc

toxico-septic in faza de MSOF (insuficienta organica multipla). Ulterior sub tratament medicamentos si

in urma spălaturilor retroperitoneaie pe tuburile de dren cu metronidazol de doua ori pe zi, problemele

chirurgicale s-au remis, la fel si supuratia retroperitoneala. Detubarea orotraheala s-a putut face după

aproximativ o luna, când din punct de vedere respirator starea clinica a pacientei s-a ameliorat, iar

pacienta a fost externata pe data de 18 septembrie 2000, starea clinica generala fiind ameliorata.

15. COMPLICAŢII POSTCOLECtSTECTOMIE LAPAROSCOPICA CE NU AU IMPUS

REINTERVENTIE CHIRURGICALA

Din 746 de colecistectomii celioscopice am totalizat 22 de cazuri ce au prezentat diferite

complicaţii postoperatorii care s-au remis fara a se mai interveni chirurgical. Cauza cea mai frecventa de

complicaţii o constituie supuratia parietala-15 cazuri (68,18%) dar care se remite in câteva zile sub

tratament antibiotic si antialgic.O alta cauza este reprezentata de apariţia hematomului subhepatic - 4

cazuri (18,18%), care se remite in urma instituirii unui drenaj subhepatic. In doua cazuri s-a semnalat

apariţia biliragiei pe tubul de dren si care s-a remis după câteva zile. Intr-un singur caz s-a semnalat

apariţia unei cellulite parieto-abdominale ce s-a remis sub tratament specific.

79

Page 80: colecistectomie laparoscopica

16. DIAGNOSTICUL POSTOPERATOR AL COLECISTECTOMIILOR CELIOSCOPICE

Hidropusul vezicular reprezintă si el o cauza destul de frecventa de reconversie datorita faptului

ca la, încercarea de comprehensiune cu pensele, exista pericolul de rupere a vezicii biliare st de vărsare a

conţinutului biliar in cavitatea peritoneala.

O alta cauza frecventa de reconvertire a colecistectomiei celioscopice in operaţie clasica este

cotecistita sclero-atrofica (36,37) si neoplasmul de vezica biliara.fi5,0G%).

80

Page 81: colecistectomie laparoscopica

CONCLUZII

1. Colecistectomia laparoscopica, introdusa acum un deceniu, a inlocuit colecistectomia clasica,

devenind standardul de aur in tratamentul litiazei biliare.

2. Indicaţia pentu colecistectectomie laparoscopica este aceeaşi ca pentru operaţia clasica, si

anume litiaza biliara

3. In prezent nu dispunem de nici un test care sa permită prognosticarea conversiunii de la

colecistectomie celioscopica la colecistectomie clasica. întrucât dificultăţile maxime sunt legate de

remanierile inflamatorii, testele care releva prezenta inflamatiei (febra, palparea vezicii biliare, VSH,

leucocitoza, ecografia ) sunt cele care in ansamblu permit o evaluare relativa a indicelui de gravitate.

4. Cele mai mari dificultăţi tehnice, incidente si complicaţii postoperatorii sunt legate de

colecistita scleroatrofica si de colecistita acuta.

5. Dintre bolile asociate, ciroza hepatica sau hepatita cronica sunt cele care sporesc semnificativ

dificultăţile tehnice si riscul operator, in special datorita sangerarilor din patul hepatic.

6. Pacienţii obezi nu implica un risc crescut si trebuie consideraţi ca unii dintre principalii

beneficiari ai tehnicii laparoscopice.

7. Recunoaşterea si repararea imediata a leziunilor biliare este cheia rezolvării leziunilor biliare,

vindecarea realizandu-se fara sechele.

8. In 5-10% din cazuri operaţia laparoscopica trebuie reconvertita in operaţie clasica datorita

prezentei leziunilor inflamatorii in triunghiul Buddi, datorita dificultăţilor de evidenţiere a elementelor

anatomice (in principal a arterei cistice, a canalului cistic si a coledocului), datorita existentei unor

fistule interne (colecisto duodenala sau colecisto-duodenala), a neoplasmului de vezica biliara, precum

si datorita dificultăţilor de disecţie a colecistului din patul hepatic.

9. Reconversia nu este o complicaţie a colecistectomiei celioscopice, ci este o dovada de

maturitate chirurgicala. Absolut toţi autorii cu experienţa semnificativa in colecistectomia celioscopica,

apreciază ca in fata oricărei dificultăţi majore trebuie făcut apel la reconversie.

10. Reinterventiile au loc in principal datorita unor factori neevidentiati anterior cum ar fi:

prezenta unor canale biliare aberante, anatomie neclara.

11. Riscul evisceratiilor si al eventratiilor este practic exclus, avantaj important mai ales pentru

pacienţii obezi.

12. Incidenţa aderentelor postoperatorii este extrem de scăzuta, ca si prezenta hematoamelor sau

a colecţiilor parietale.

13. Pot apare dureri in umărul drept si / sau interscapulo-vertebral prin iritarea nervului frenic,

datorita pneumotoraxului.

81

Page 82: colecistectomie laparoscopica

14. Colecistectomia celioscopica se asociază cu reducerea durerilor postoperatorii, a duratei

spitalizării, reluarea precoce a activităţii, rezultate estetice excelente, in comparaţie cu operaţia clasica.

15. Experienţa in colecistectomia celioscopica acumulata in Clinica II de Chirurgie generala a

Spitalului Clinic Judeţean Constanta a demonstrat ca metoda este sigura si pe deplin acceptabila,

procentele de 4,02% pentru reconversii si de 1,20% pentru reinterventii demonstrând acest lucru.

82

Page 83: colecistectomie laparoscopica

BIBLIOGRAFIE

1.Himal HS - Minimally invasive (laparoscopic) surgery, Surg Endosc, 2002, 16, 1647 - 1652.

2. Uchiyama K, Onishi H si colab. - Timing of Laparoscopic Cholecystectomy for acute Cholecystitis with Cholecystolithiasis, Hepatogastroenterol, 2004, 51. 346 - 348.

3. Bingener J, Richards ML si colab. - Laparoscopic cholecystectomy for biliary dyskinesia, Surg Endosc, 2004, 18, 802-806.

4. Dragomirescu C, Litescu M, Iordache N, Turcu Fl, Pento V, Iorgulescu R, Copaescu C, Vizeteu R, Munteanu R - Conversii si reinterventii in colecistectomia laparoscopica, Chirurgia, 1998, 93, 279-284.

5. Dragomirescu C, Copaescu C, Munteanu R, Draghici L - Reinterventii laparoscopice, Chirurgia, 2001, 96, 467 - 477.

6. Pampinuneas S, Kanyaprasit K - Complications of Laparoscopic Cholecystectomy and their Management, Hepatogastroenterol, 2004, 51, 12-14.

7. Mahatharadol V - Bile Duct Injuries during Laparoscopic Cholecystectomy, an Audit of 1522 Cases, Hepatogastroenterol, 2004, 51, 12-14.

8. Juvara I, Radulescu D, Priscu Al - Boala hepato-biliara postoperatorie. Editura Medicala, Bucuresti, 1972.

9. Sekido H, Matso K si colab. - Surgical Strategy for the Management of Biliary Injury in Laparoscopic Cholecystectomy, Hepatogastroenterol, 2004, 51, 357-361.

10. Tsukamoto T si colab. - Self - expanding Metallic Stent for Benign Biliary Stricture: Seven year follow-up, Hepatogastroenterol, 2004, 51, 658-660.

11. Icihara T, Takada M si colab. - Tape Ligature of the Cystic Duct and Fundus-down Approach for Safety Laparoscopic Cholecystectomy: Outcome of 500 Patients, Hepatogastroenterol, 2004, 51, 362-364.

12. Gentileschi P si colab. - Bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy, Surg Endosc, 2004, 18, 232-236.

13. Moorthy K, Muntz Y si colab. - Dexterity enhanced with robotic surgery, Surg Endosc, 2004, 18, 790-795.

14. Stylopoulos N - Computer-enhanced laparoscopic tranining system, Surg Endosc, 2004, 18, 782-789.

83

Page 84: colecistectomie laparoscopica

15. Nio D, Bemelman WA si colab. - Robot-assisted laparoscopic Cholecystectomy versus conventional laparoscopic cholecystectomy, Surg Endosc, 2004, 18, 379-382.

16. Kakizoe S si colab. - Personal Experience of Laparoscopic Cholecystectomy, Hepatogastroenterol, 2004, 51, 934-936.

17. Ebner S, Rechner J si colab. - Laparoscopic management of common bile duct stones, Surg Endosc, 2004, 18, 762-765.

18. Turcu F, Copaescu C, Munteanu R, Iordache N, Ghiga D - Litiaza colecistoledociana - tehnica "rendez-vous", Chirurgia, 2000, 95, 463-467.

19. Enachsson L, Lindberg B si colab. - Intraoperative endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) to remove common bile duct stones during routine laparoscopic cholecystectomy does not prolong hospitalization, Surg Endosc, 2004, 18, 367 - 371.

20. Watanabe H si colab. - Endoscopic Papillary Baloon Dilatation for Treatment of Common Bile Duct Stones, Hepatogastroenterol, 2004, 51, 652-657.

21. Skattum J, Edwin B si colab. - Outpatient laparoscopic surgery: fesability and consequences for educational and health care costs, Surg Endosc, 2004, 18, 796-801.

22. Satava RM - Disruptive vision. Surgical Education, Surg Endosc, 2004, 18, 779-781.

84


Recommended