Universitatea Andrei SagunaMaster Psihologie clinica

Anul I, sem. II

Principii etice privind inseminarea

artificiala

Lect. Univ. Dr.

Masterand,

Aurelia Moraru

Cobzariu Maria-Patricia

-2014-

Cuprins

Capitolul 1. Inseminarea artificiala delimitari conceptuale

1.1. Inseminarea intracorporala

1.2. Fertilizarea in Vitro

1.3. Fecundarea introspecifica

Capitolul 2. Probleme de etica

2.1. Consimtamantul

2.2. Recrutarea si selectionarea donatorilor

2.3. Confidentialitatea

2.4. Etica tehnologiilor reproductive

2.5. Donarea de ovocito

2.6. Donarea de embrin

2.7. Maternitatea de substitutie

2.8. Filiatia copilului

Capitolul 3. Drepturile embrionului

Capitolul 1. Inseminarea artificiala delimitari conceptuale

Fertilizarea, in termeni medicali, reprezinta actul prin care este adusa pe lume o noua fiinta. Folosirea acestui termen, in cazul omului, este incorecta. In actul uman, in prezenta sotilor, se afla Creatorul insusi. De aceea, termenul potrivit ar fi procreare. Cand doi soti sufera de sterilitate, ei au o cale consacrata de a-si aduce in preajma lor un copil. Pot apela la adoptie si in felul acesta au sansa de a-si implini vocatia lor de parinti. Stiinta moderna a venit insa cu o noutate pentru a-l face pe om sa treaca peste acest obstacol, propunand solutia fecundarii artificiale. Actul presupune insa mari probleme de natura morala. El ar putea fi inteles mai degraba ca un tratament in cazul fertilitatii, argument foarte des invocat de cei care-l pun in aplicare. In acest caz, intervine o a treia persoana, care este medicul terapeut si care are un rol foarte important din punct de vedere al aplicarii tehnicilor medicale. Pornind numai de la acest amanunt, putem conchide ca procreatia medicala asistata ramane un act substitutiv manipulator. Tehnologiile moderne, pe care se sprijina si fertilizarea artificiala in ansamblu, il imping pe om sa depaseasca ordinea naturala.

Tehnicile de fecundare artificiala sunt folosite atunci cand tratamentele obisnuite, hormonale, medicamentoase sau chirurgicale nu dau nici un rezultat. In general, comunitatea stiintifica mondiala isi propune sa nu depaseasca anumite limite. Nasterea unui om constituie un eveniment unic si ireparabil. De aceea el trebuie sa aiba loc in mod uman. Biotehnologiile de ultima generatie, specifice ingineriei genetice, depasind limitele, transforma actul de procreare intr-unul de fabricare. In asemenea conditii, un copil apare pe lume dupa un program prestabilit, ceea ce arata ca omul traieste sub imperativele multor riscuri. Si viata o intelege ca pe un risc si atunci recurge la avort. In alte conditii, dorindu-si o sarcina cu orice pret, intervine cu un tratament medical. Apeland la inovatiile ingineriei genetice, reiese ca omul, cucerit total de inclinatii egocentriste, vrea sa-si fabrice copii la "comanda", dupa propriile sale retete. Aceste inclinatii il conduc la acte imorale, care aduc atingere demnitatii persoanei umane. Curentul opiniilor scientiste, care atenteaza la fundamentele umane, devine tot mai puternic. Multi reprezentanti ai comunitatii stiintifice internationale, dandu-si seama ca au fost depasite anumite frontiere, cer interventia statului. Este incurajator faptul ca peste tot in lume comunitatile crestine si societatile inspirate de mesajul crestin activeaza pentru orientari favorabile vietii si demnitatii persoanei umane.

Literatura de specialitate arata ca exista mai multe metode de fertilizare artificiala. Diferentele sunt date atat de numarul persoanelor implicate in realizarea acestor tehnici, cat si de locul unde are loc fecundarea. In general, metodele cunoscute, pana acum, presupun implicarea sotilor, a medicului terapeut, a donatorului, a "mamei de imprumut" sau a familiei adoptive. Diferentele dintre aceste tehnici presupun fireste si aparitia unor deosebiri de abordare etica.1. 1. Inseminarea intracorporala

Metoda numita inseminare artificiala (intravaginala, intracervicala sau intrauterina) se foloseste mai rar. In acest caz, sperma este transferata de medicul terapeut in organul genital feminin. Fecundarea are loc prin intermediul medicului terapeut. Sperma poate apartine sotului sau unui donator. Se foloseste sperma prelevata cu putin timp inainte de transferarea ei in caile genitale feminine sau sperma conservata. La aceste metode apeleaza cei care "isi propun" sa evite transmiterea unor boli genetice. Succesele acestei tehnici nu sunt prea mari, atingand o maxima de 25%.Pot aparea dificultati in legatura cu optiunile copilului. Este incalcat dreptul sau natural de a-si cunoaste propriii parinti. Nu pot fi rezolvate, de asemenea, unele probleme de natura psihologica. Tatal copilului stie ca nu este si tatal biologic, ci doar tata din punct de vedere juridico-afectiv. In acelasi timp, apar dezechilibre la celalalt partener. Femeia isi dezvolta narcisistic functia de mama, defavorizandu-l fireste pe tata.

1. 2. Fertilizarea in vitroFertilizarea in vitro (din latina, "in eprubeta") presupune fecundarea oului in afara organismului. Este cea mai cunoscuta metoda folosita in cazul infertilitatii din diverse cauze (absenta trompelor, obstructie tubara, endometrioza, cauze imunologice etc.). Prin laparoscopie, se preleveaza ovocitul de la femeie. Ovulatia poate fi stimulata prin tratament hormonal. Sperma se obtine fie direct de la barbat, fie, in foarte multe cazuri, de la bancile de sperma, unde materialul seminal este congelat. Pe un teren de cultura, se provoaca fecundarea ovulului de catre spermatozoizi. Zigotul uman, adica prima celula care se creeaza, va fi pastrat la "germinat", pana in momentul in care se transforma intr-o minge de celule ingramadite, cunoscuta in termeni medicali ca blastocist. Dupa 36-56 de ore, embrionul se divide in 4-8-16 celule s.a.m.d. si, intr-un asemenea moment, blastocistul poate fi transferat in uter, cu sanse de supravietuire. Cu cat creste mai mult in eprubeta, cu atat sansele de implantare cresc. Primul copil conceput in eprubeta s-a nascut la 25 iulie 1978, la Old Ham General Hospital din Manchester. Dupa nasterea Louisei Brown, sute de mii de copii au fost creati pe aceasta cale. In Marea Britanie, unul din 80 de copii nascuti, in 1997, era rezultatul unui tratament de fertilizare in vitro. In Danemarca, aceasta rata este mult mai mare, 1 la 38, adica 2,6%.Aplicarea tehnicilor de fertilizare in vitro ridica o intreaga gama de probleme, de la cele care tin de stiinta biologica aplicata, pana la cele de natura etica, sociologica sau de drept. Incepand cu prelevarea ovulului matur si pana la nastere, o mare parte din embrionii creati in acest scop se pierde in diferite stadii ale evolutiei lor dificile. De fapt, am putea conchide ca marea majoritate a fiintelor umane, create prin metoda FIV, mor inainte de nastere.

1. 3. Fecundarea intraspecifica

Aceasta tehnica, ce depaseste orice limita a conditiei umane, presupune fecundarea hibrida intre gameti de animal, dar si intre gameti umani si cei animali. Se urmareste implantarea embrionilor unui animal in uterul altuia dintr-o alta specie. Sunt cunoscute deja experimentele si cu participarea omului, ca in cazul fecundarii femelei de cimpanzeu cu sperma umana. Printr-un asemenea act manipulatoriu, se pot obtine fie organe pentru transplant, fie fiinte "subumane", care pot fi utilizate in alte experimente stiintifice. In felul acesta, este evitata legislatia restrictiva, care, in asemenea cazuri, priveste doar persoanele umane. Sunt speculate golurile din sistemele juridice ca in cazul Romaniei , cale ce permite trecerea usoara peste granitele demnitatii umane.

1.4. Legi, mentalitati privind experimentul pe embrion

Noile biotehnologii, in pofida multor succese evidente in domeniul medicinii, pregatesc terenul pentru instaurarea unei culturi in favoarea mortii, fapt care se evidentiaza prin numeroasele modificari aduse vietii umane, prin tehnicile FIV, motivatii ce conduc la interventii pe embrionii umani, care sunt vazuti mai mult ca obiecte necesare cercetarii. Organizatiile pro-vita sustin ca peste tot in lume se fac cercetari pe organismele embrionilor sau fetilor avortati. Marea majoritate a embrionilor, care sunt folositi in cercetare, au fost nascuti in laboratoarele de procreare asistata cu scopul declarat de a fi utilizati in tratamentul fertilitatii.

Interventiile asupra embrionilor umani urmaresc si eliminarea sau reducerea unor defecte sau malformatii. Motivatiile, pentru a justifica dimensiunea umana a terapiei, ar trebui sa fie asociate cu statutul de persoana umana al embrionului, statut echivalent cu cel al adultului. Inca de la inceputul lor, cercetarile facute in aceste conditii, vizand exclusiv criterii terapeutice, au starnit numeroase discutii, chiar in sanul comunitatii medicale. Asociatia Medicala Mondiala (Helsinki, 30 octombrie 1983) sustine ca aceste metode ar trebui sa urmareasca doar promovarea "omului fara sa-i ameninte integritatea". Punctul de vedere al lumii medicale se suprapune cu cel al traditiei crestine. Unii cercetatori au atacat insa acest principiu fundamental al eticii medicale. Peter Braude, director al Unitatii de Fertilizare de la Rose Maternity Hospital din Cambridge, considera ca: "Acordul Helsinki a fost elaborat cu mult inainte sa inceapa cercetarea embrionului, iar gandirea intre timp a evoluat." In Marea Britanie, de altfel, discutiile pe marginea temei cercetarii pe embrioni au evoluat mult. Pozitii diverse au fost exprimate la nivelul intregii societati, mai ales in perioada introduceri Legii fertilizarii si embriologiei umane (1990). Marea Britanie de altfel este singura tara care are o institutie investita cu competente in acest domeniu, Autoritatea pentru Fertilizare si Embriologie Umana.

Capitolul 2. Etica

Numeroase conflicte etice au aparut ca rezultat al dezvoltarii medicinei reproductive. Cele mai multe pun in discutie dreptul indivizilor de a controla nu numai propriul corp, dar si destinul embrionilor rezultati din celulele lor sexuale. In practica medicala (plecand mai ales de la tratamentul infertilitatii de cuplu) s-au impus noi termeni, cum ar fi reproducerea asistata medical, procreerea asistata medical, procreerea fara raport sexual.

Dintotdeauna mamele au conceput si au asteptat cu emotie nasterea copilului. Astazi mamele doresc sa aiba certitudinea unui copil sanatos. Disocierea sexualitatii de procreere a deschis in biologia umana o adevarata cutie a Pandorei. Jacques Monod scria: "Pentru a face un copil trebuie sa existe trei elemente: o femeie, sperma si mediul". Realitatea 1-a depasit. Se poate ajunge la 6 parinti (daca exista si mama purtatoare), ceea ce pune dreptul civil in situatii insolubile fara a mai discuta problema riscului de malformatii congenitale induse prin manipularile oului. Dar problema cea mai controversata o ridica soarta embrionilor excedentari produsi prin fecundare in vitro si reimplantati.

Trebuie ei distrusi, trebuie conservati si in ce scop?

Pot fi ei utilizati in industria cosmetica sau acest lucru constituie o grava incalcare a principiilor dreptului natural?

Pot dispune de ei genitorii naturali sau au drepturile unei fiinte umane?

Termenul de procreatie a aparut dupa 1985, ca rezultat al aplicarii noilor tehnici de reproducere umana asistata si al aparitiei unor noi notiuni: donatori de gameti, banci de gameti, donatori de embrioni, maternitate de substitutie, mama purtatoare etc.

Etimologic, acest termen inglobeaza toate modalitatile si conditiile de aplicare a acestor noi tehnici. Aparitia conceptului sugereaza o preocupare pentru o dezbatere privind aspectele etice ale noilor metode de reproducere umana, vointa de a pune aceste activitati sub un control etic si mai putin

sub un control stiintific sau medical.

Din acest punct de vedere, dezbaterea comporta doua aspecte esentiale:

- Atitudinea ce trebuie luata fata de posibilitatea de a introduce in mod deliberat in structura familiala a unui material genetic strain, in afara regulilor unanim acceptate de societate. Aceasta tine in mod direct de evolutia conceptului de familie: de la familia genealogica la familia sociologica. Aparitia conceptului de familie genetica bulverseaza o intreaga cultura si de aceea evaluarea si prognozarea consecintelor se impune. Aceasta tema este in realitate o problema

foarte veche, legata de clivajul dintre filiatia biologica si parentalitatea sociala, clivaj pentru care antropologii si sociologii au descris multiple modalitati adaptative, functie de contexte sociale diverse.

- Statutul embrionului uman si implicatiile sociale ale manipularilor la care acesta poate fi supus.

Noile tehnologii reproductive, in afara metodelor stiintifice, au impus si o noua terminologie, care are definit continutul dar care nu si-a rezolvat conflictele etice interne. Intre notiunile noi, introduse si acceptate, cele mai dezbatute sunt maternitatea de substitutie, bancile (de sperma, de ovule, de embrioni), drepturile embrionilor etc. In rare cazuri, solutiile au fost univoce. Implicarea medicului consta in sfatuirea femeii si a sotului ei, selectia donorilor, realizarea noilor tehnologii reproductive. El poate face singur toate acestea dar, in unele centre, el va face parte din tr-o echipa care include si alti specialisti. Inainte de procreerea asitata medical, trebuie stabilit daca nu exista bariere si daca exista certitudinea indicatiei terapeutice.

2. 1. Consimtamantul

In toate situatiile, medicul trebuie sa aiba consimtamantul participantilor. Problema este daca acesta trebuie sa fie dat verbal sau scris. Daca acordul scris nu este cerut de lege, psihologic este preferat consimtamantul oral. Totusi, daca exista un acord scris, este mai usor de stabilit faptul ca informarea a fost facuta.

Pentru a exista notiunea de consimtamant informat (in cunostinta de cauza) sunt cateva puncte care trebuie sa fie prezentate de catre medic pacientilor. El trebuie sa indice sansele de a avea un copil pe cale naturala. Daca exista riscul unei boli ereditare transmisibila, cuplul trebuieatentionat ca poate avea un copil cu aceasta boala.

Daca boala este determinata de o gena dominanta, riscurile de transmitere sunt de 50%. Cuplului trebuie sa i se prezinte variantele inseminarii artificiale, adoptiei, fertilizarii in vitro etc.

Riscurile care deriva dintr-o sarcina obtinuta prin inseminare artificiala sunt aceleasi ca la orice sarcina. Pot apare si riscuri noi datorita testelor prin care trec donorii. Sarcina nu poate fi garantata si rata de succes variaza considerabil.

In final, medicul ar trebui sa spuna ceva si despre donor, mai ales despre testarile prin care acesta a trecut in prealabil. El trebuie sa fie pregatit sa raspunda si la astfel de intrebari pe care ar putea sa le puna cuplurile ce apeleaza la noile tehnologii reproductive.

2. 2. Recrutarea si selectionarea donorilor

Responsabilitatea majora a medicului este selectia donorilor de sperma pentru inseminare artificiala.

In prezent, majoritatea donorilor provin dintre studentii la medicina, medicii rezidenti sau sotii pacientelor ce se prezinta in serviciile de obstetrica. Unii prefera ca donori pe cei care si-au demonstrat nu numai fertilitatea, dar si abilitatea de a face copii. Selectand posibilii donori, doctorul se va asigura ca ei sunt sanatosi si ca sperma lor este de buna calitate. El va verifica istoricul medical al donorului si al familiei acestuia, incercand in acelasi timp sa aleaga donatorul cu caracterele fizice apropiate de cele ale sotului. In acest scop, unii autori recomanda folosirea de sperma de la fratele sotului, cand acesta exista.

Joseph Fletcher a afirmat ca medicii nu ar trebui sa accepte sugestia ca fratele sotului sa fie folosit ca donator (in intentia de a pastra anumite caractere si "linia sanguina" a familiei) fara ca sotia sa stie, aceasta fiind o violare a confidentei maritale. Acest punct de vedere a fost insusit de Comitetele de Bioetica.

Nu este precizat cat de mult ar trebui sa fie testati donorii pentru a exclude pe cei cu boli genetice. Minimul necesar de testari trebuie sa includa grupa de sange, Rhul, analiza cromozomiala (care sa excluda o translocatie). Analiza moleculara, practicata inca selectiv din considerente economice, poate exclude anumite boli monogenice cu transmitere autosomala sau legata de cromosomul X. In prezent, nu s-a identificat inca standardul practic in screeningul donorilor de sperma si se pare ca acesta depinde si de factori nemedicali, cum ar fi disponibilitatea procedurilor de diagnostic sau rapiditatea efectuarii triajului datorita nevoii imediate de sperma pentru inseminare artificiala. Este important ca medicul sa faca toate aceste teste si cercetari pentru a se asigura ca nici o actiune legala nu va apare ca rezultat al inseminarii artificiale. Cand un copil nascut dupa inseminare artificiala are unele handicapuri mentale/fizice, exista posibilitatea ca ele sa fie transmise de la donor. Medicul trebuie sa excluda acest donor in viitor. In acelasi timp, putem spune ca, in aceasta situatie, nu se poate vorbi intotdeauna de neglijenta medicului, ci si de boli neevidentiate de testarile facute donorului sau de boli aparute in timpul sarcinii, care nu au putut fi evitate.

In scopul mentinerii anonimatului donorilor, exista tendinta nefericita de a distruge dosarele acestora. Tot in acest scop se practica uneori utilizarea unui amestec de sperma, provenind de la mai multi donori. Toate aceste metode sunt insa in detrimentul copilului.

2. 3. Confidentialitatea

O problema importanta legata de implicarea medicului in inseminarea artificiala este confidentialitatea. Codul etic al medicului cere acestuia, ca regula generala, sa nu dezvaluie nimic din ceea ce a aflat despre/de la pacientii sai in cursul relatiei profesionale. Medicul este obligat sa nu divulge nici identitatea donorului pacientei sale si nici invers. In conditii exceptionale, tribunalul ii poate cere sa dezvaluie astfel de informatii.

2. 4. Etica tehnologiilor reproductive Dezbaterea este la nivel filozofic, social si mai putin o dezbatere medicala. Din punct de vedere al societatii, miscarile feministe au sustinut mult timp ca dominatia barbatului asupra reproducerii feminine a fost cruciala pentru opresiunea femeii de catre barbat.

Din perspectiva feminista, barbatii, invidiosi pe si amenintati de puterea reproductiva a femeii, si-au folosit hegemonia in medicina si legislatie pentru a defini reproducerea in termeni de defect biologic, boala sau invaliditate, necesitand tratament medical si reglementare legala. Aceasta reprezentare a reproducerii este oferita femeii ca fiind singurul mod de a-i asigura o viata reproductiva sigura si satisfacatoare, alternativele fiind descrise ca periculoase si neanticipabile. In acest mod, barbatii isi pot asigura puterea si statutul social controland mijloacele si resursele prin care este creata generatia viitoare si reducand rolul reproductiv al femeii la o subordonare domestica si sexuala si considerand ca independenta economica si puterea politica sunt nenaturale si nefeminine. Daca o femeie poate fi convinsa ca nu este posibil sa hotarasca singura cand, cu cine si in ce circumstante va avea copii, autonomia ei reproductiva poate fi subminata prin hotarari sindicale si legale patriarhale, al caror interes este consolidarea puterii si autoritatii masculine.

Multe miscari feministe au criticat noile tehnologii reproductive, acuzandu-le ca sunt subversive, deoarece transforma experimentele periculoase fizic si traumatizante psihic care se fac pe corpul unei femei, in singura si cea mai buna speranta de a vindeca infertilitatea si de a elimina bolile ereditare. Se sustine ca practicantii acestor proceduri deseori subestimeaza sau ignora adevaratele costuri, riscuri, rate de succes si alternative ale acestor noi tehnici, in graba de a-si stabili propriile domenii si de a-si asigura un numar mare de subiecti pentru cercetare. Fara indoiala, natura mecanica a tehnologiilor noi dezumanizeaza femeile, instrainandu-le de propriul corp si reducand femeia la ideea de purtatoare de uter sau purtatoare de ovule, pentru a creste prestigiul profesional si puterea politica a medicilor care preiau controlul nasterilor pentru

a avea control social. De cele mai multe ori femeile sarace sau de culoare nu vor primi tratament pentru infertilitate sau vor fi exploatate ca mame surogat (mame purtatoare) pentru ovule fertilizate apartinand unor parinti albi si sanatosi. Astfel, o femeie chiar cand va intelege riscurile fertilizarii in vitro, ea va suporta presiunile medicale, sociale, psihologice si economice pentru a naste un copil. Cei care accepta folosirea noilor tehnologii reproductive sunt de acord ca exista riscuri, dezinformari si abuzuri, care insa pot fi remediate prin vointa, consiliere, responsabilitate sociala a practicienilor si supraveghere a cercetarilor asupra reproducerii. Sfatul poate ajuta femeile sa-si motiveze si sa-si intareasca dorinta de a avea un copil; medicii pot informa pacientele in legatura cu succesele sau esecurile stiintei reproductive; organizatii civice pot urmari procedurile, aparand femeia de exploatari comerciale periculoase. Conturarea eticii reproductive necesita negocierea tensiunilor din dezbaterile pe tema noilor tehnologii reproductive. Teoriile etice traditionale ar putea gasi multi sustinatori. Juramantul lui Hipocrate este promisiunea profesionala pe care medicul o face pentru a asigura sanatatea si bunastarea pacientilor sai, aceasta fiind o prioritate medicala.

Cerintele morale pe care le implica un astfel de juramant se refera la "datoria etica". Immanuel Kant stabileste standardul acestei etici, sustinand autonomia si impartialitatea principiilor morale universale, al caror adevar deriva din dorinta de a actiona sub impulsul datoriei morale.

Din acest punct de vedere, consideratiile asupra unui bine social sau personal al medicului sunt irelevante pentru determinarea unei actiuni corecte. O actiune corecta presupune, printre altele, infranarea violentei, abuzului, exploatarii sau intimidarii altora.

Etica kantiana a datoriei condamna dezinformarea femeii, comercializarea uterului sau ovulelor sau chiar a embrionilor sai; in acelasi timp interzice discriminarile facute pentru femei necasatorite, sarace sau de anumita rasa sau etnie, de vreme ce toate femeile ar trebui teoretic considerate persoane libere si egale dupa legea morala.

Totusi, dezinteresul si impartialitatea cerute de aceasta etica recomanda ca medicul sa ramana detasat emotional de pacientul sau.

Oare un medic ar putea sa-si trateze pacientii cu respect numai daca ramane distant de experienta prin care acestia trec?

Stressul indus de posibilele riscuri poate fi redus daca practicianul considera ca aceste riscuri sunt minime sau ca rata de succes este suficient de mare pentru a justifica riscurile pe care acestea le implica. Semnificativ, si in acord cu etica datoriei, este ca exprimarea acestor ingrijorari de catre pacienta nu ar trebui sa determine medicul sa revizuiasca literatura de specialitate si sa ajunga la alta parere, de vreme ce, din punctul sau de vedere, procedand asa cum a hotarat initial, nu greseste. Medicul va stabili, in toate cazurile, necesitatea asistentei psihologice sau a investigatiilor suplimentare, dar ca agent moral autonom si dezinteresat el nu trebuie sa creeze tipul de parteneriat care presupune sensibilitate si implicarea in alegerea pacientei. Clinicienii pot fi perfect justificati din punct de vedere moral cand iau propriile decizii asupra riscurilor, beneficiilor si sanselor de succes ale fertilizarii in vitro, de vreme ce nimic din etica datoriei morale nu ii obliga sa foloseasca mai mult decat judecata lor rationala.

In teoria utilitara, se insista asupra necesitatilor pe care agentii morali isi bazeaza deciziile, dincolo de datoria morala.

Aceasta teorie promoveaza actiunile care asigura binele social si bunastarea fizica si psihica a celor implicati; ea cere practicienilor sa depaseaca principiile datoriei morale pentru a promova multumirea fiecarei paciente. Autoritatea medicala si elitismul moral al eticii kantiene a datoriei ar putea sa dispara odata cu cererile utilitare carora clinicienii le ofera credibilitate. Clinicienii ar fi astfel motivati sa inteleaga pacientii si sa le impartaseasca riscurile si beneficiile procedurilor, intuind mai corect ingrijorarile sau bucuriile fiecarei paciente in orice etapa a fertilizarii in vitro.

Etica utilitatii prevede ca medicul sa ia in considerare opiniile pacientei si sa ii explice beneficiile pe termen lung/scurt ale fertilizarii in vitro, sa compare calculele utilitare ale pacientei cu ale lui. Multi sustin ca acest tip de legatura, mai apropiata, intre practician si femeie, ii favorizeaza pe amandoi. Totusi, nici actul, nici regula utilitarista nu cer empatie daca nu maximizeaza utilitatea sociala; si nu este clar din orice perspectiva, cine determina exact daca si cum empatia este implicata in binele social al pacientului. Daca medicul simte ca linistea pacientei ar fi afectata atunci cand afla despre rata redusa a succesului, costurile reale si beneficiile controversate si asociate cu riscurile fertilizarii in vitro, nu exista un stimulent utilitar care sa determine dezvaluirea acestor lucruri. "Ceea ce nu stie nu o va rani" - urmand acest principiu, dand speranta unei femei disperate, infertile si dand prestigiu clinicii, medicul face ceea ce crede ca este cel mai bine pentru toti cei implicati.

In Juramantul lui Hipocrate, fericirea umana este legata de virtutile umane. Un clinician guvernat de etica virtutii isi foloseste constiinta, judecata si sufletul pentru a asigura bunastarea pacientului. Etica virtutii militeaza impotriva indiferentei clinicianului si promoveaza tipul de parteneriat dintre clinician si pacient care asigura binele lor reciproc. Mai mult, virtutile sunt instilate in constiinta clinicianului, astfel incat actiunile lui corecte sunt rezultatul obisnuintei si nu al aprecierii propriei valori, a unor reguli de utilitate sociala sau a datoriei morale.

Medicul trebuie sa puna in discutie experienta reproductiva a femeii pentru a afla ce gandeste ea in legatura cu problemele reproductive in general si fertilizarea in vitro in special, precum si motivul pentru care ea a ales fertilizarea in vitro. Discutiile preliminarii vor include o evaluare a tuturor problemelor pe care le implica fertilizarea in vitro: timp, bani, efort fizic, emotii, problema unei eventuale donatoare de ovule/mame surogat. Clinicianul ar trebui sa se interesezein ce masura aceste proceduri sau urmarile lor vor afecta viata pacientei sau a familiei sale.

Asemenea evaluari ar trebui sa cuprinda o descriere amanuntita a tuturor etapelor ce vor fi parcurse. Mai mult, ghidati de aceasta etica, clinicienii fertilizarii in vitro ar acorda acelas timp si aceeasi importanta si femeilor sarace, de culoare, cu handicapuri sau lesbienelor care doresc sa fie mame, fara a le obliga sa se supuna unor norme stricte ale elitismului moral.

Eticienii au trecut la analiza altor probleme legate de noile tehnici reproductive. Discutii aprinse s-au declansat in 1997 cand, din intamplare, s-a descoperit ca tratamentele pentru infertilitate pot fi aplicate si in cazul femeilor aflate in postmenopauza. O femeie de 63 de ani s-a adresat unei clinici reproductive din California si, ca urmare a tratamentului urmat, a dat nastere unui copil.

Eticienii se intreaba daca menopauza nu ar trebui sa fie o "bariera" in calea aplicarii acestor tratamente; unii au argumentat ca o sarcina la o varsta inaintata ridica probleme morale de vreme ce mama (sau parintii) nu va trai (de cele mai multe ori) pentru a putea asigura stabilitatea emotionala si materiala necesara unui copil si mai apoi unui adolescent. Au existat voci care au contrazis aceasta viziune si au afirmat ca nu ar trebui sa existe bariere de varsta in aceste situatii.

Asa cum am amintit, procesul fertilizarii in vitro necesita suprastimularea ovarelor femeii pentru obtinerea unui numar mai mare de ovule, pentru a creste probabilitatea fertilizarii. Aceasta "supraovulatie" aduce frecvent dileme morale. Trebuie sa facem fata mai multor probleme si sa raspundem la mai multe intrebari:

- Care sunt efectele secundare ale hiperstimularii ovariene?

- Ce sa facem cu ovulele fertilizate in vitro?

- Daca toate ovulele rezultate vor fi fertilizate, va rezulta un numar mare de embrioni, mai mare decat necesarul pentru implantare. In acest caz, cati embrioni vor fi alesi pentru implantare si cum se va face aceasta alegere?

Pentru a creste rata succesului fertilizarii in vitro, medicii vor implanta mai multi embrioni in uterul femeii. Nu toti embrionii implantati rezista, dar oricum tratamentul duce la sarcini multifetale. O sarcina multifetala creeaza un pericol fizic, atat pentru mama cat si pentru feti. Numarul prea mare de embrioni determina frecvent nastere prematura, punand copiii in pericol fizic si psihic.

Reiner Kumm, medic la Spitalul de obstetrica si ginecologie din Doncaster, stabileste o limita de maxim trei embrioni transferati in uterul unei femei de mai putin de 35 de ani si patru embrioni pentru o femeie trecuta de 35 de ani. Totusi, medicii stabilesc singuri acest lucru pentru a-si asigura succesul, chiar cu pretul unor sarcini multifetale.

Medicii prefera obtinerea unor sarcini multifetale din care ulterior pot selecta 1, 2 sau 3 embrioni sanatosi, care isi vor continua dezvoltarea, restul fiind supusi reductiei embrionare. Dar reductia embrionara este catalogata drept avort si intra in conflict cu principiile morale si ale bisericii.

Daca numai cativa embrioni vor fi implantati, atunci ce se face cu "excesul" de embrioni, adica cu cei neimplantati?

Raspunsul la aceasta intrebare si la multe altele legate de aceasta problema etica si legala vom incerca sa-l gasim in capitolul "Drepturile embrionilor".

Arthur Caplan, director al Centrului de Bioetica al Universitatii Pennsylvania, afirma: "Acest domeniu necesita reglementari si control. Daca te hotarasti sa ai copii, apeland la noile tehnologii reproductive, trebuie sa fii sigur ca faci totul in interesul copilului si al tau."

Probleme si contradictii etice vor exista intotdeauna, legate de aceste noi tehnologii reproductive. Specialistii, eticienii, reprezentantii feministilor si ai bisericii trebuie insa sa ajunga la o intelegere pentru a asigura stabilitatea necesara si pentru a oferi femeii bucuria maternitatii biologice, atunci cand aceste tehnologii reprezinta unica ei sansa.

Fecundarea in vitro ridica si probleme ce se refera in special la sarcinile multiple si la congelarea embrionilor, donarea de ovocite, donarea de embrioni etc.

Prima problema se refera la sarcinile multiple. Se recomanda transferul a 2-3 embrioni, rezultatul final reprezentindu-l obtinerea unei sarcini in cca 30% din cazuri; transferul a mai multor embrioni, in vederea cresterii ratei de succes, favorizeaza automat dezvoltarea sarcinilor multiple; in ultimii ani, riscul de sarcina multipla a fost diminuat prin renuntarea la tehnicile de GIFT (Gamete Intrafallopian Transfer) si ZIFT (Zygote Intrafallopian Transfer) in favoarea FIVICSI (In Vitro Fertilization - Intracytoplasmatic Sperm Injection).

A doua problema ce se pune este congelarea embrionilor supranumerari. Ea va fi tratata in corelare cu drepturile embrionilor.

Donarea de sperma poate sa existe si in cazul procreatiei fara tata. Este vorba despre femeile celibatare sau cuplurile de lesbiene. Dezbaterile ce au loc in aceste situatii pornesc de la doi poli opusi: pe de o parte, ideea de a garanta copilului echilibrul psihoafectiv ce implica prezenta a doi parinti - mama si tatal - iar pe de alta parte aceea "de a elimina limitele in vointa femeii de a procreea si a fonda tipul de familie pe care l-a ales cu toata libertatea si responsabilitatea" .2. 5. Donarea de ovocite

La prima vedere, pare sa prezinte aceleasi aspecte ca si donarea de sperma: gratuitatea, anonimatul, donarea de la un cuplu fertil, cu copii pentru un cuplu infertil ce doresc copii etc. Situatiile nu sunt insa similare.

In primul rand, obtinerea de ovocite este mult mai dificila, presupune un tratament de inducere si monitorizare destul de greu de suportat, implica un act chirurgical etc.

Pe de alta parte, semnificatia de "donor" nu e aceasi pentru ca, in acest caz, este vorba despre donarea de la o femeie altei femei si nu de la un barbat la o femeie; paternitatea in donarea de sperma este destul de fragila pe cand maternitatea in donarea de ovocite este certa din punct de vedere biologic (femeia fiind cea care duce sarcina si naste), donoarea fiind deci doar mama genetica. Aspectele privind anonimatul si pastrarea secretului sunt relativ aceleasi.

2. 6. Donarea de embrion

Nu reprezinta nici pe departe o suma a problemelor ridicate de donarea de sperma si ovocit, ci este un fel de adoptie anticipata care ar putea evita distrugerea embrionilor supranumerari. Pentru partenerii cuplului donor situatia este extrem de delicata, embrionii donati fiind de fapt "frati si surori potentiali" ai proprilor copii. In acest caz, comisiile etice se gasesc in fata unor probleme si implicatii mult mai largi, mult mai complexe, iar luarea deciziilor este mult mai grea si mai indelungata. In numeroase tari, este interzisa donarea de embrioni tocmai pentru a preintampina aceste probleme. Din fericire, cazurile de dubla sterilitate sau sterilitate la un partener plus maladiegenetica grava la celalalt sunt destul de rare (indicatii putine dar bine definite). 2. 7. Maternitatea de substitutie

Maternitatea de substitutie consta in acceptul unei femei de a purta o sarcina (implantarea unui embrion) la cererea unui cuplu steril, in cele mai multe cazuri contra cost, si in angajamentul acesteia de a ceda neconditionat, dupa nastere, nou-nascutul cuplului cu care a incheiat contractul.

Sinonime: femeie-purtatoare, mama-purtatoare, maternitate pentru altii, con-tract de sarcina, sarcina pentru altul, mama-surogat.

Circumstantele in care maternitatea de substitutie este indicata se limiteaza la un numar restrans de cazuri:

- Sterilitatea de cuplu in care sotia prezinta o malformatie uterina ce face imposibila pastrarea sarcinii;

- Femeia din cuplu urmeaza un tratament ce pune in pericol dezvoltarea embrionului si a fatului;

- Sarcina pune in pericol viata si/sau sanatatea femeii.

"Mama purtatoare" a existat din cele mai vechi timpuri.

Este adevarat ca fecundarea se facea pe cale naturala - prin adulter acceptat.Sarah - sotia lui Abraham a apelat la servitoarea Agar si astfel s-a nascut un fiu - Israel. In Roma antica exista ventrum locare: un barbat cu o sotie fertila o putea ceda temporar unui barbat cu sotie sterila, iar copilul era recunoscut in familia celui din urma. La triburile din Africa si din Pacificul de Sud, aceasta forma de filiatie se practica si in prezent.

Problemele etice si legale ridicate de maternitatea de substitutie ar putea fi astfel sintetizate:

- Filiatia copilului (nou nascutului)

- Natura juridica a contractului femeii cu familia (cuplul) steril

- Contractul incalca sau nu principiul necomercializarii corpului uman

2. 8. Filiatia copilului

In cazul maternitatii de substitutie, asistam la o disociere clara intre graviditate si maternitate si la o adoptie antenastere. Daca, atunci cand atat ovulul cat si spermatozoizii provin de la membrii cuplului steril, echivalarea din punct de vedere social si legal cu adoptia sau chiar cu filiatia biologica poate fi acceptata, in alte cazuri situatia copilului se complica.

Ovulul poate proveni de la o alta femeie sau chiar de la mama purtatoare.

Pentru a se accepta adoptia nu este necesar consimtamantul mamei?

Care este mama?

Daca maternitatea este dovedita de actul nasterii, nou nascutul este ab initio fiul mamei purtatoare. Pentru a fi "livrat" cuplului care l-a comandat este necesar (in afara contractului) consimtamantul acesteia.

Putem asista insa si la o disociere intre paternitatea biologica si cea sociologica, atunci cand se practica inseminarea artificiala (sau fertilizarea in vitro) cu donor anonim. Situatia poate deveni mai complexa daca mama purtatoare este casatorita si sotul are la nasterea copilului pretentii de paternitate.

Se poate ajunge ca 6 parinti sa-si dispute un copil iar fiecare sa aiba argumente etice, psihologice si legale prin care sa-si justifice paternitatea. Ramane ca sa elucidam care paternitate/maternitate trebuie acceptata: cea genetica, cea legala si sociologica sau cea intentionala.

Capitolul 3. Drepturile embrionului

In cursul procesului fertilizarii in vitro in care toate ovulele fertilizate vor fi implantate in uterul mamei, problema protectiei embrionilor se refera numai la perioada scurta in care embrionul se gaseste in vitro. Protectia devine un obiectiv mult mai important pentru embrionii care nu sunt implantati ci pastrati pentru cercetari sau implantari ulterioare. Mai mult "pre-embrionul" a fost deja definit.

Prin "pre-embrion" se desemneaza etapele de dezvoltare a embrionului uman in primele 14 zile. Aceasta denumire incearca sa justifice din punct de vedere etic si legal experimentele pe embrionul uman mai mic de 14 zile. Raportul European Science Foundation din 1985 utilizeaza pentru prima data acest termen, dupa ce Comisia Warnack (1984) in Raportul asupra noilor tehnologii de procreatie a refuzat sa defineasca statutul embrionului uman.

Pentru a justifica distinctia intre embrion si pre embrion European Science Foundation a sustinut ca exista diferente esentiale intre acestia si ca acestea pot fi analizate pe baza a trei criterii:

- posibilitatea de a suferi (perceptia sinelui); tubul neural se formeaza in jurul celei de a 32-a zile dupa fecundare; linia primitiva apare in a 13-14 zi; linia primitiva inaugureaza o oarecare sensibilitate individuala;

- individualitatea caracteristica fiintei umane; pana la 14 zile embrionul este divizibil, putand da nastere gemenilor monozigoti;

- dependenta de corpul mamei; preembrionul incepe nidatia in uter in ziua a 67-a si o incheie in a 14-a zi.

Este de mentionat ca European Medicine Research Council (1986) si American Fertility Society(1986) au retinut termenul de pre-embrion, in timp ce Consilul Europei prin CAHBI (Comite adhoc dexperts sur la bioethique) 1996 prefera doar termenul de embrion pentru toate stadiile de dezvoltare a zigotului.

Embrionul uman nu este numai expresia genetica completa a fiintei umane, dar si un puternic simbol al regenerarii umane. Astfel, putem sa-l apreciem si sa-i oferim recunostere legala, chiar daca noi nu recunoastem legal nici ovulul, nici spermatozoidul. Pe de alta parte, recunoastem si acceptam o pierdere semnificativa de embrioni si nu facem eforturi pentru a-i recupera.

Care este destinul embrionilor supranumerari rezultati prin fertilizare in vitro?

Se ofera 4 solutii:

- crioprezervarea care poate oferi embrioni acelorasi parinti in cazul esecurilor procedurilor de fertilizare in vitro sau, dupa o anumita perioada de la prima sarcina, cand parintii isi mai doresc alti copii; acest lucru se face numai cu consimtamantul ambilor parinti;

- donarea embrionilor unui alt cuplu steril;

- folosirea in cercetarea stiintifica;

- distrugerea acestor embrioni.

Bancile de embrioni sunt infrastructuri tehnice si administrative ce permit pastrarea embrionilor umani congelati pe durate variabile de timp.

Productia de embrioni supranumerari este de facto la originea crioprezervatiei de embrioni si pune problema statutului lor.

Embrionul uman este considerat ca o "persoana umana potentiala" ; congelarea poate fi justificata prin indeplinirea unui proiect procreativ actual si efectiv al cuplului, cu evitarea unor noi recoltari. Durata crioprezervarii este destul de greu de stabilit. Se tine cont de aparitia sarcinii si de mentinerea acesteia dupa transferul proaspat, de natura sarcinii (cresterea unui prematur, a

unor dubleti sau tripleti fiind mai dificila decat a unui copil unic, nascut la termen), de varsta parintilor; crioprezervarea nu se poate intinde pana se ajunge la diferenta de o generatie intre copii care in fapt sunt gemeni. Durata este in general de 5 ani, fara a fi insa stabilita prin lege. Embrionii se pot pastra in bancile de embrioni.Bancile de embrioni sunt infrastructuri tehnice si administrative ce permit pastrarea embrionilor umani congelati pe durate variabile de timp. Pastrarea embrionilor umani a beneficiat de o vasta experienta a criobiologiei acumulata pe embrionii animalelor.

In 1983, s-a nascut pentru prima data in Australia un copil obtinut prin plasarea intrauterina a unui embrion decongelat.

Productia de embrioni supranumerari este de facto la originea crioprezervatiei de embrioni si pune problema statutului lor. Utilizarea acestor embrioni impune o ierarhizare a indicatiilor: utilizarea in cuplul donator de gameti, donarea embrionului unui cuplu steril, experiment stiintific.

In practica medicala, functionarea unei banci de embrioni trebuie sa se supuna unui cod etic, in care trebuie mentionat si consimtamantul si vointa donatorului privind soarta embrionilor, atat timp cat aceasta vointa nu incalca normele morale ale societatii sau ordinea publica.

Se dezbate intens soarta embrionilor fara proiect parenta. In cazul in care proiectul cuplului este ireazabil sau abandonat, embrionii obtinuti pot urma trei cai :- distrugerea acestora;

- donarea de embrioni unor cupluri infertile, cu probleme particulare;

- donarea in vederea cercetarii.

Inaintea inceperii procedurilor, dupa informarea cuplului asupra etapelor si procedurilor, se cere acestuia semnarea unui document in care se specifica daca este sau nu de acord cu congelarea embrionilor si care va fi soarta acestora in caz ca nu pot fi folositi de catre cuplul respectiv .

O alta problema care apare este soarta embrionilor in caz de deces al partenerului. In Statele Unite, este permis transferul embrionilor, in timp ce in Franta numai exceptional, in caz de deces brutal in timpul procedurilor de FIV (fata de insamantarea postmortem diferenta constituind-o faptul ca, in caz de FIV, procreerea/fecundarea a avut loc in timpul vietii partenerului). Si in acest caz apar insa intrebari: oare sotul ar fi acceptat, in continuare, transferul daca ar fi ramas cu grad mare de handicap fizic dupa accident sau femeile insarcinate ale caror soti mor in primele zile dupa conceptie vor intrerupe sarcina automat ? In practica medicala, functionarea unei banci de embrioni trebuie sa se supuna unui cod etic, in care trebuie mentionat si consimtamantul si vointa donatorului privind soarta embrionilor, atat timp cat aceasta vointa nu incalca normele morale ale societatii sau ordinea publica.

Papa Ioan Paul al II-lea (24 mai 1996) facea apel la medici pentru oprirea acestor practici:"Fac apel la constiinta autoritatilor stiintifice ale lumii si in special la constiinta medicilor, pentru ca producerea de embrioni sa fie oprita, luand in consideratie faptul ca nu este o solutie morala si legala pentru destinul miilor de embrioni inghetati care ar trebui protejati prin lege ca persoane umane."

Cercetarea stiintifica in domeniul medical insa, ca si in alte domenii, nu poate fi oprita. Nici biserica, nici reprezentantii unei organizatii pentru protectia drepturilor femeii sau ale embrionilor nu se vor putea opune exploziei de informatie care ne asalteaza. Raspunzand la atacuri si critici vehemente, cercetatorii isi motiveaza pozitia (cel mai ades fariseic), spunand ca fac toate acestea pentru oameni.ConcluziiInseminarea artificiala reprezinta un subiect controversat in ziua de astazi, implicand numeroase probleme de etica. Pe masura ce stiinta evolueaza, granita dintre normalsi anormal devine din ce in ce mai fina.

Ramane insa o modalitate de satisfacere a dorintei de a avea un copil a multor cupluri si nu numai. Din pacate se vor gasi metode de ocolire a principiilor, atat etice cat si legale, nemaivorbind de atitudinea Bisericii fata de acest subiect.Bibliografie

1. The American Journal of Bioethics, www.ajobonline.com2. Center for Bioethics and Human Dignity - Stem Cell Research, www.cbhd.org/resources/overviews/stemcell.htmlPAGE 28