Cirozele hepatice

DefiniieAfectare difuz a ficatului caracterizat prin asocierea fibrozei i nodulilorFibroza nu este sinonim cu cirozaFibroz n zona 3 n ICGFibroz n zona 1 n obstrucia ductelor biliareFibroz interlobular n afeciunile granulomatoaseFormarea nodulilor fr fibroz nu este cirozHiperplazia nodular regenerativTransformarea nodular parialApare dup necroza hepatocelularCauze multiple cu aceeai consecinSherlock S, Dooley J. Diseases of Liver and Biliary System, 19: 371-384, 1997.

EtiologieAlcoolulVirusurile hepatitice B D, CAfeciuni metaboliceHemocromatozBoal WilsonDeficit de 1 antitripsinColestaz prelungitHepatit autoimunMedicamenteBypass intestinalCiroz criptogenic

PatogenieConsecinele necrozei hepatocelulareColaps al lobulilor hepaticiFormarea septurilor fibroase difuzeRegenerare nodular a hepatocitelorAlterarea arhitecturii hepatocitareIndiferent de etiologie, aspectul histologic final este acelaiNecroza hepatocelular poate fi absent

FibrozaDepunere de colagenSpaiul DisseCapilarizarea sinusoidelorFibroza urmrete necroza hepatocelularHepatita de interfa Fibroz portoportalNecroza confluent Fibroz portocentralNecroza focal Fibroz focalProgresia fibrozeiStare reversibilStare ireversibil

FibrogenezaSintez excesiv de colagen extracelularCelulele stelate (Ito)MiofibroblatiCelule stelateCelule activate actin , receptori Miofibroblati actinIniierePerpetuareKupffer Trombocite HepatociteCitokine?Matrice normalDistrugerea matricei normaleMatrice nouCitokineFIBROZ

Citokine i factori de cretereEfecte proliferativePDGFEfecte fibrinogeneticeTGF 1FGFEGFIL1 + TNF Stimularea regenerrii hepatocitareEGFHGFTGF

Anatomie patologicMacroscopic

Ciroz micronodularAlcoolic

Ciroz macronodularposthepatitic

Anatomie patologicMicroscopicFibrozPuni portoportale / portocentraleScleroz hialin alcoolicColagenizarea spaiilor Disse + capilarizare sinusoideRegenerare nodularNu au ven centrolobularAu vascularizaie predominant arterial (nutritiv)Necroze hepatocitareAciunea factorilor etiologiciDezorganizarea arhitecturii

FiziopatologieInsuficiena hepatocelularReducerea hepatocitelorAlterarea schimburilor snge-hepatocitPerturbarea metabolicHipertensiunea portalCapilarizarea i stenoza sinusoidelorFibroza pericentrovenularContracia miofibroblatilor n spaiul DisseTulburri hemodinamiceVasodilataie generalizat

Tablou clinicCiroza hepatic compensatSimptomatologie minim / absentAstenie fizic, stelue vasculare, eritem palmarSindrom hemoragipar (epistaxis, gingivoragii)Sindrom dispeptic nesistematizatCiroza hepatic decompensatIcter sclerotegumentarInsuficien hepatocelularAscit cu edeme, oligurieHipertensiune portal

Insuficiena hepatocelularAlterarea strii generale i statusului nutriionalAstenie fizic i intelectualScdere ponderalReducerea maselor musculareAlterarea gustului i mirosuluiIgien oral i dentar deficitarIcterul este minim sau absentIncapacitate de metabolizare a bilirubineiComponent hemoliticIcter colestatic n CBP

Insuficiena hepatocelularModificri cutaneomucoaseStelue vasculare n teritoriul VCSArteriol central de la care pleac vase de dimensiuni mici (spider angiomas)Evolueaz paralel cu gradul insficienei hepatocelularePatogenie neclar raport estradiol / testosteron liber Eritem palmarColoraie roie a eminenei tenare i hipotenarePete albeUnghii albe, cu dispariia lunulei

Insuficiena hepatocelularModificri endocrineScade libidou, poten, sterilitate, atrofie testicular, pierderea pilozitii axilare i toraciceGinecomastie, determinat de spironolactonInfertilitate, tulburri menstruale, atrofie uterin i mamar, tulburri de dinamic sexualMecanism neclar, ca i diferena dintre efectele bolii hepatice, respectiv consumul de alcool raport estradiol / testosteron liber Modificarea sensibilitii organelor intDefecte ale axului hipotalamo-hipofizar sau la nivel testicular

Insuficiena hepatocelularSindrom hemoragiparScderea sintezei de factori ai coagulrii din complexul protrombinicReducerea sintezei proteice cu diminuarea rezistenei peretelui vascularTrombocitopenie prin hipersplenism hematologicEncefalopatia hepaticFoetor hepaticMiros dulceag al respiraieiOrigine intestinal sau prin modificri ale florei bacteriene oraleCorelat cu creterea concentraiei urinare de metil-mercaptan produs din metionina intestinal

Hipertensiunea portalSplenomegalie congestivCirculaie colateral intern i externAscitSemnific decompensarea portalAre i component legat de insuficien hepatocelular prin hipoalbuminemieAbdomen destins cu deplisarea cicatricii ombilicale i circulaie colateral porto-cav i cavo-cavHernii abdominaleNu trebuie corectate dect dac pun n pericol viaa sau dac ciroza este compensat

Modificri osoase i musculareHipocratism digitalOsteoartropatie hipertroficApar n special n CBPAgregate trombocitare care trec periferic prin unturile AV pulmonare i elibereaz PDGFCrampe musculareCorelate cu ascita, scderea presiunii arteriale medii i activitatea reninei plasmatice

Modificri gastrointestinaleHemoragii digestive superioareVariceale sau non-varicealeUlcer duodenal sau gastric (10%)Majoritatea asimptomaticeLitiaz biliar (20% brbai i 30% femei)Inciden de 4-5 ori mai mareScade raportul sruri biliare / BR neconjugatInterveniile chirurgicale trebuie evitatePancreatita cronic Frecvent la alcoolici

Modificri cardiovasculareScade incidena aterosclerozei coronariene sau aorticeIncidena IM este de aprox. 25%Tulburri hemodinamiceCrete DC i frecvena cardiacScade TA i rezistena vascular perifericConsecina creterii sintezei vasculare a NOManifestrile particulare renale i pulmonare caracterizeazSindromul hepatorenalSindromul hepatopulmonar

Explorri paracliniceBiochimiceCitoliz moderatInsuficien hepaticColestazImunologiceHiper--globulinemie policlonalAutoanticorpi (n special anti-FMN)Alterarea epurrii hepatice a antigenelor intestinaleScade activitatae supresoare a LyTHematologiceAnemie mixtHipersplenism hematologic

Explorri imagisticeEcografia abdominalLob caudat crescut relativ fa de lobul dreptEcostructur neomogenEcogenitate accentuat (steatoz alcoolic)Contur neregulatDublu contur al peretelui colecistuluiSemne de hipertensiune portalVP, VS, splinFlux lent n VPCirculaie colateralAscitNodulii de regenerare / Noduli displazici / CHCBiopsie ecoghidat a formaiunilor circumscrise

Explorri imagisticeEndoscopia digestiv superioarVarice esogastriceRisc de HDSMrime (grad)Semne roiiGastropatia portal-hipertensivUlcer gastric / duodenalGastrit etanolicEndoscopia digestiv inferioarVarice anorectaleColopatie portal-hipertensiv

Tomografia computerizatUtil pentru diagnosticul pozitiv i al complicaiilorDimensiunile ficatuluiSuprafaa neregulatPermite evaluarea densitii (steatoz sau depozite de fier)Vizualizarea circulaiei colaterale i a sistemelor venoase, respectiv arterialeAscitFormaiuni circumscriseBiopsie ghidat CT

Puncia biopsie hepaticDiagnosticul cirozei este dificilErori de eantionareSunt necesare coloraii reticulinice sau pentru fibrele de colagen

Diagnostic pozitivSuspiciune pentru simptome i semne de: Hipertensiune portalInsuficien hepatocelularSusinut prin explorri paracliniceConfirmat prin PBHFormulri diagnosticeCiroz hepatic de etiologie viral B decompensat parenchimatos, clasa Child ACiroz hepatic etanolic decompensat parenchimatos i vascular, clasa Child C

PrognosticClasificarea Child-PughClasa A = 5-6 puncteClasa B = 7-9 puncteClasa C > 10 puncte

Parametrii1 punct2 puncte3 puncteBR seric< 2 mg%2-3 mg%> 3 mg%Albuminemie> 3.5 mg%2.8-3.5 mg% 50%40-50%

TratamentMsuri generaleRepaus la patAport caloric 2500 cal./zi (

Tratament etiologicInterzicerea consumului de alcoolTratament antiviralForme compensateLamivudinInterferon + Ribavirin

Tratamentul antifibrozantColchicinainhib polimerizarea microtubulilor1,2 mg/zi Corticosteroiziiinhib prolin-hidroxilaza hepatic Ali antagoniti ai prolin-4-hidroxilazei (experimental) 2- i -interferon Prostaglandine Analogi de 2-oxoglutarat