1

CUPRINS

ARGUMENT/MEMORIU EXPLICATIV 2

CAPITOLUL I

I.1. Noțiuni de anatomie și fiziologie a ficatului 3

CAPITOLUL II

II.1. Fiziologia ficatului 6

II.2. Etiologia alcoolică a bolilor hepatice 8

II.3. Ciroza hepatică alcoolică (generalități) – cantitate de alcool 14

BIBLIOGRAFIE 42

2

MEMORIU EXPLICATIV

Cirozele hepatice reprezintă o problemă majoră de sănătate publică şi o cauză

importantă de morbiditate şi mortalitate. Terapia acestei mixturi patogenice, reflectate într-un

sindrom cu aparenţă de omogenitate, trebuie să ţină cont de entitatea sau entităţile etiopatogenice

ce au generat accidentul hemoragic. În condiţii de urgenţă însă trebuie luate măsuri terapeutice

empirice, bazate pe prevalenţa afecţiunilor generatoare de hemoragii digestive superioare şi pe

beneficiile teoretice ale procedurilor cu caracter aşa zis “universal”.

Este greu de multe ori să ne explicăm nouă înşine de ce facem anumite lucruri şi nu

altele, de ce adoptăm anumite atitudini care uneori sunt greşite.

În general, prin termenul de motivaţie se desemnează starea internă de necesitate a

organismului care orientează şi dirijează comportamentul spre direcţia satisfacerii şi, deci, a

înlăturării ei.

Profesia de asistentă medicală reprezintă pentru mine un angajament de suflet pentru

întreaga viaţă. M-a preocupat atât pregătirea în domeniul medicinei cât şi pregătirea practică,

pentru a fi pregătită în orice moment să acord ajutorul de care poate depinde viaţa pacientului.

„Rolul esenţial al asistentei medicale constǎ în a ajuta persoanele bolnave, sǎnǎtoase şi sǎ

recâştige sǎnǎtatea sau sǎ-l ajute pânǎ în ultimele sale clipe, prin îndeplinirea sarcinilor pe care

le-ar fi îndeplinit singur, dacǎ ar fi avut voinţǎ, putere şi cunoştinţele necesare sǎ îndeplineascǎ

aceste funcţii, astfel încât acesta sǎ-şi recapete independenţa cât mai repede posibil.

Am ales această lucrare „ciroza hepatică alcoolică” deoarece este o temă interesantă,

care te poate provoca căutând tot mai multe informații despre această boală care devine din ce în

ce mai răspândită, și poate fi chiar un reper important, util şi eficient în procesul de formare

iniţială şi continuă a asistenţilor medicali.

3

CAPITOLUL I

NOȚIUNI DE ANATOMIE ȘI FIZIOLOGIE A FICATULUI

Ficatul este cea mai mare glandă a aparatului digestiv, fiind un organ intraperiotoneal

plin, de consistență fermă. La adult ficatul cântărește între 1200-1500 f cu vasele golite. Acesta

este situat în loja subdiafragmatică (hepatică), în hipocondrul drept. Este alcătuit din doi lobi

inegali, cel drept fiind de circa 6 ori mai mare decât cel stâng.

Masa celulară hepatică totală la un individ normal este estimată la circa 300 de miliarde

de celule, putând înmagazina 1500 ml sânge.

Ficatul are două fețe, una superioara care e limitată prin două margini una posterioară

mai groasă și alta mai anterioară, mai ascutițăta, iar cealaltă față e cea inferioară plană, viscerală

unde se poate observa cele două șanțuri sagitale și un șanț transversal în aspectul formei de litera

„H”. Aceste șanțuri delimitează lobul drept, locbul stâng, lobul pătrat ventral și lobul Spiegel

dorsal.2

Hearey a desris nouă segmente cu vascularizație și topografie biliară independentă,

sedmentele fiind despărțite printr-un țesut conjunctiv densificat.

În șanțul transversal se află hilul ficatului, prin care pătrund nervii și vasele ficatului și ies

canalele hepatice, biliare și limfatice ale organului, alcătuind pedunculul hepatic

Ficatul are două învelișuri, un seros pendițe de seroasă peritoneală, care învelește tot

ficatul, este aderet direct la diafragm, iar a-l doilea înveliș este capsula Glisson care acoperă

ficatul și intră la nivelul hiului în interiorul organului, de-a lungul vaselor și căilor biliare.

Vascularizația ficatului este asigurată de artera hepatică, care aduce sângele arterial și de

vena portă care aduce sângele venos funcțional. Sângele pornește de la ficat prin venele

suprahepatice care colectează tot sângele din acest organ și se varsă în vena cavă inferioară.

Vasele limfatice se adună într-o rețea subseroasă care ajunge la ganglionii sternali,

mediasternali anteriori, pancreatici colienali cu limfa colectată de pe fața inferioară și din

limfaticele septurilor intrahepatice.

Nervii ficatului provin din plexul hepatic alcătuit fibre simpatice care ies din ganglionul

celiac și din fibrele parasimpatice care se desprind din ambii nervi vagi.

4

Capsula ficatului este alcătuită din țesutul conjuctiv și cel elestic.

Din această capsulă, pornesc, de la hil spre interiorul ficatului, septuri fibroase, care

constituie suportul conjunctiv al elementelor vasculare, biliare, limfatice și nervoase.

Elementele conjunctive provenite din capsulă împreună cu trama reticulară, care

reprezintă suportul celulelor hepatice, constituie ceea ce se numește structura mezodermică a

ficatului.

Structura endotelială este alcătuită din celule hepatice.

Lobului i se atribuie o formă hexagonală având în centru veba centrolbulară la care ajung

venulele din rețeaua perilobulară. În ochiurile acestei rețele se găsesc cordoanele hepatocelulare

alcătuite din două rânduri de celeule cu dispoziție radiară. La unirea mai multor lobuli se

formează spațiile Kiernan, în care sunt așezate vasele sanguine și limfatice, canalele biliare și

nervii.

Ficatul are o mare capacitate de regenerare demonstratăprin faptul că după o

hepatectomie parțială, regenerarea începe după 24 de ore, atinge maximul în 4-5 zile și se

termină în 14 zile.2,3

Agresiunea alcoolică a ficatului cuprinde o largă varietate de leziuni morfologice, care include

steatoza hepatică, hepatita alcoolică, steato-fibroza, fibrocitoza și ciroza nodulară constituită, ca

un ultimo stadiu, ireversibil al ficatului alcoolic. Celelalte stadia manifestă o surprinzătoare

reversibilitate prin suprimarea alcoolului și echilibrarea dietei. Hepatita alcoolică reprezintă

răspunsul inflamator al ficatului față de agresiunea alcoolică și calea de transformare în ciroză a

ficatului alcoolic. Evoluția de la steatoză la ciroză poate să dureze 6-20 ani.

Steatoza hepatică. Prima leziune care apare în ficat din cauza abuzului de alcool este

acumularea exesivă de grăsimi. Dn prima zi după administrearea unei doze de alcool echivalentă

cu 46% din rația caloric apar modificări mitocondriale și citoplasmatice în focar ca și o discretă

încărcre în grăsimi. După 3-10 zile de impregnare alcoolică, metamorfoza grasă devinde evident,

asociindu-se alterațiuni mitocondriale ale reticulului endoplasmatic , ribosomale, canaliculare și

vacuole autofage. După Thomas statoza se instalează din a 3-a săptămână de intoxicație etilică,

inițial sub formă microvezulară și, ulterior, macroveziculară.

Este vorba de steatoză de tip A, în care picăturile de grăsime sunt dispuse în citoplasmă,

de-a lungul feșei sinusoidale a hepatocitului. Aceste picături nu au membrană proprie astfel încât

funcționează cu ușurință, deformând hepatocitul sub formă balonizată. Pot ajunge să ocupe

5

întreaga citoplasmă și să împingă nucleul la periferie. Membrane jepatocitului, comprimată de

grăsime, se necrozează și se rupe. Rupture chistelor grase reprezintă legătura citometaplastică

dintre steatoză și ciroza hepatică. Distribuția lobulară a steatoei este inegală, predominând în

zona a III-a acinilor, zonă care din cauza irigației sale mai precare și a conținutului mai sărac în

glicogen este mai fragilă în cursul zilei. De asemenea, intensitatea steatozei poate varia pe

aceeași secțiune de la câteva picături fine până la metamorfoză grasă masivă. În steatoză,

inflamația lipsește sau este minimă. Microscopia electronic evidențiază anomalii care regăsesc în

cele 3 tipuri ale ficatului alcoolic. Unele dintre ele, cum este hipertrofia reticulului endoplasmatic

neted, sunt fenomene de adaptare, cresând activitatea sistemului de oxidare microsomală.

Anomaliile cele mai pregnant sunt locazate la nivelul mitocondriei; acestea apar tumefiate, cu

dezorientarea cristalelor, iar în interior conțin lezini și mici fragmente de țesut fibros putând fi

văzute în interiorul și în jurul spațiilor porte, fără a se forma septuri conjunctive propriu-zise.

Macrofagele din spațiile port pot fi încărcate cu grăsimi.

6

CAPITOLUL II

FIZIOLOGIA FICATULUI

Prima funcţie principală a ficatului este să stocheze energie în formă glicogenică, care

este compus dintr-o formă de zahăr numită glucoză. Ficatul înlătura glucoza din sânge atunci

când nivelul acesteia este crescut. Printr-un proces numit glicogeneză, ficatul combină

moleculele de glucoză în lanţuri lungi pentru a creea glicogenul, un carbohidrat care asigură o

formă de energie depozitată. Când nivelul glucozei din sânge scade sub nivelul normal de care

organismul are nevoie pentru îndeplinirea funcţiilor specifice, ficatul reversează această reacţie

transformând glicogenul în glucoză.1

Altă funcţie crucială a ficatului este producţia bilei, un lichid de culoare galben-maro ce

conţine săruri necesare pentru digestia lipidelor sau a grăsimilor. Aceste săruri sunt produse de

lobuli. Bila părăseşte ficatul printr-o reţea de ducte şi este transportată în colecist, care

concentrează bila şi o eliberează în duoden (numai pe perioada digestiei)

Vitaminele se găsesc de asemenea depozitate în ficat. Prin vena portală trece sângele

bogat în agenţi nutritivi, ficatul colectează şi depozitează vitamina A, D, E și K, rămân

depozitate de asemenea şi vitaminele B.

Ficatul funcţionează ca o fabrică chimică. Câteva proteine importante găsite în sânge, se

fabrică în ficat. Una dintre aceste proteine, albumina ajută în retenţia de Ca+ şi altor substanţe în

circuitul sangvin. Albumina ajută de asemenea la reglarea mişcării apei din sânge în ţesuturi.

Ficatul produce şi globina - una din cele 2 componente ce formează hemoglobina. Mai produce

şi alte grupuri de proteine ce includ anticorpi.

Multe alte chimicale sunt produse de ficat: fibrinogen, protrombina care ajută în

vindecarea rănilor, în cicatrizare şi colesterol o componentă cheie a membranelor celulare care

transportă grăsimi din sânge în ţesuturi.4,7

Adiţional fabricării produşilor chimici, ficatul ajută la neutralizarea, inactivarea şi

eliminarea substanţelor toxice ca: medicamente şi alcool din circuitul sangvin. Funcţia antitoxică

este practicată de ficat prin absorbţia de toxine, le alterează chimic apoi le excretă în bilă.

7

Chiar dacă este expus la multe substanţe dăunătoare, acest remarcabil organ ficatul este

capabil să se regenereze, să se autorepare sau să poată înlocui ţesutul lezat. Construcţia lui în

care micii lobuli performă aceeaşi funcţie, arată că în momentul în care o secţiune este lezată ,

altă secţiune va prelua funcţia zonei lezate până când acesta va putea funcţiona din nou, va fi

reparată. Ficatul este subiectul multor boli care îi pot copleşi funcţiile regeneratoare. Bolile

ficatului merg de la o infecţie medie la boli cronice ce se sfârşesc uneori cu insuficienţă hepatică.

Pentru multe dintre aceste boli primul semn este sindromul icteric colorația în galben a

tegumentelor și a mucoaselor determinate de retenția în sânge a bilirubinei (hepatocitele își pierd

abilitatea de prelucrare a bilirubinei - pigmentul de culoare galben-maro ce se geseste in bila).

Ficatul poate fi lezat oricand o boala sau o leziune afecteza restul corpului. Dacă nu este

tratat corespunzător. Unele boli cauzate de paraziți amebiazis și scistosomiazis, pot dăuna

ficatului sau folosirea medicamentelor long-term și a drogurilor.

Toxinele puternice pot duce chiar și la insuficiență hepatică. În țările dezvoltate, alcoolul

induce boli hepatice mai crescute ca număr decât bolile hepatice virusale sau alte boli hepatice

cauzate de alți factori.10,11

8

ETIOLOGIA ALCOOLICĂ A BOLILOR HEPATCE

Maladie autoimună cronică, apare la persoanele cu predispoziție genetic, dar sub acșiunea

unor factori de mediu, un agent infecșios (baterian, fungal, viral), poate induce boala, în special

infecția tractului urinar cu E. coli și micobacteriile găsite în sol și apă.

Semne și simptome. Ciroza poate fi asimptomatică timp de ani de zile. Adesea,

simptomele inițiale nu sunt specific, cum ar fi slăbiciunea generalzată, anorexie, stare generală

alterată și scăderea în greutate. Tipic, ficatul este ferm, poate fi palpat, are o margine rotunjită,

dar uneori este mic și dificil de palpat. De obicei nodulii nu sunt palpabili.

Malnutriția este frecventă, secundară anorexiei cu scăderea aportului alimentar, malabsorbției

grăsimilor și a carenței de vitamine liposolubile provocate de scăderea excreței bilei. De obicei,

pacienții cu ciroză datorată hepatopatiei alcoolice prezintă, de asemenea, o insuficiență

pancreatică, care contribuie la malabsorbție.

Dacă există colestază (de exemplu în ciroza biliară primitivă) pot apărea icter, prurit, și

xantelasme. Hipertensiunea portală este complicată, de hemorogia digestivă duperioară din

varicele esofagiene,, gastropatia hiăertensivă portă sau varice rectală; splenomegalia cu posibil

hipersplenism; encefalopatie porto-sistemică și ascită. Eventual se pot poate dezvolta insuficiență

hepatică, cu coagulopatie, posibil sindrom hepato-renal, icter și encefalopatie hepatică.

Alte semne clinice pot sugera hepatopatie cronică sau consum cronic de alcool, dar

acestea nu sunt specifice pentru ciroză: amiotrofie, eritem palmar, hipertrofia glandei parotide,

unghii albe, cantratură Dupuytren, steluțe vasculare (< 10 pot fi normale), ginecomastie,

pierderea părului axilar, atrofie testiculară și neuropatie periferică. 1,14

Complicații:

Hemoragia digestivă superioară, care apare frecvent, fiind provocată de ruperea venelor

aflate sub o presiune crescută în condiâiile hipertensiunii portale, de regulă la nivelul varicelor

esofagiene. Survine sub aspectul hematemezei și al melenei. Apariția hemoragiilor imprimă un

prognostic rezervat, atât imediat, legat de hemoragia în sine, cât și de viitor.

Encefalopatia hepatoportală, care se caracterizează prin tulburarea stării de conțtiență;

agitație psihomotorie, tulburări de vorbre, insomnia urmată de somnolență până la pierderea

9

cunoștinței, delir („demență hepatică”). Concomitent constatăm tremurături, cu bătăile de aripi

(flapping tremor). Se instalează de obicei rapid, în câteva ore, și este declanșată de hemoragii

digestive, de o alimentație cu protein în exces, de disbacterii intestinale sau de administrarea

unor medicamente cum sunt clorura de amoniu, metionina, salureticele și diureticele mercuriale.

Cauza encefalopatiei o constituie intoxicarea sistemului nervos central cu substanțe care rezultă

din degradarea proteinelor intestinale și care nu au putut fi metabolizate în ficat; rolul important

îl deține amoniacul. De asemenea, intervin pierderile de electroni (Na+ și K+). 1,6

Ascita repreintă o acumulare de lichid în cavitatea peritoneală. Lichidul se acumulează

când cantitatea de limfă format în ficat depășește capacitatea de drenare a canalului toracic. Se

adaugă și hiperaldosteronismul, volumul abdominal crește, urina scade.

Coma hepatică din ciroze poate apărea în cadrul insuficienței hepatice cornice terminale,

în enecefalopatia hepatoportală și în cazurile cu hiperaldosteronism secundar (cu tulburări

hidroelectrolitice). În insuficiența hepatică cronică, coma poate fi declanșată (rar) de anumiți

factori: effort fizic, abuz de alcool, infecții inercurente, medicamente, hemoragii digestive,

intervenții chirurgicale. Înainte de apariția care se accentuează rapid sindromul cutanat, apare

somnolență, scade diureza, apar tulburări psihice, apoi se instalează coma. În cursul comei se

constată hemoragie, diureză scăzutp adesea febră și icter, tulburări neurologice extrapiramidale,

tulburări psihice polimorfe. Evoluția este frecvent fatală.

Infecțiile intercurente sunt complicații frecvente și de o gravitate deosebită în ciroze, ele

constituind de multe ori cauza sfârșitului, de obicei prin trecerea spre coma hepatică. Cele mai

frecvente sunt pneumoniile acute; mai pot surveni stafilococii, erizipel, etc. problema

cancerizării cirozei nu se pune ca o complicație. Adenocancerul cu ciroză reprezintă coexistența

celor două afecțiuni indifferent că apare întâi cancerul sau întâi ciroza sau că apar concomitent.

Prognosticul îndepărtat al cirozelor este întotdeauna sever. În ceea ce privește

prognosticul imediat, el este mai bun în cazurile în care ascita cedează rapid la repaus, dietă sau

diuretice și când albuminemia depășește 3 g%.5

Profilaxia cirozelor constă în tratamentul correct al hepatitelor epidemice și cornice, cu

dispensarizare îndelungată: în combinarea factorilor susceptibili să îmbolnăvească ficatul:

alimentația dezechilibrată, alcoolism, abuzuri medicamentoase; în tratarea la timp și corectă a

bolilor care favorizează hepatopatiile cronice: litiaza biliară, afecțiunile obstructive ale căilor

biliare extrahepatice, sifilisul, diabetul, rectocolita, ulcerul, infecțiile. Profilaxia complicațiilor

10

este de asemenea importantă, ea fiind realizată prin combaterea cauzelor declanșatoare de

complicații: dietă nerațională, medicație intempestivă, intervenții chirurgicale neindicate,

disbacterii intestinale.

Tratamentul trebuie să fie individualizat, complex, metodic și sistematizat. Se recomandă

spitalizări la 4-5 luni ți în cursul decompensărilor.

Repausul este obligatoriu în pat în cirozele decompensate. În cele compensate repausul

va fi relative, până la 14 ore pe zi ți câte o lună de repaus complet la pat. Vor fi interzise

eforturile fizice și cele intelectuale.4,8

Dieta trebuie să asigure un regim alimentar comple și bogat în vitamine. Proteinele vor fi

date în proporție de 1,5 g/kgcorp/zi, aportul fiind redus în cazurile cu encefalopatie portală.

Glucidele se recomandă în cantitate de 400 g/zi. Lipidele vor fi limitate la 60-80 g/zi, fiind

preferate cele de origine vegetală; în ciroza biliară pot crește chiar până la 120 g/zi, sub formă de

ulei. Restricțiile vor privy alcoolul, conservele, afumăturile, mezelurile, brânzeturile fermentate.

Dieta ciroticilor va ține seama și de tulburările digestive de însoțire, fiind adaptată fiecărui caz în

parte. În modul de preparare culinară se vor interzice prăjelile, sosurile cu răntaș, condimentele

iritante. În caz de hemocromatoză, regimul alimentar va ține seama de diabetul coexistent. În

cazurile cu ascită se va reduce aportul de lichide, iar regimul va fi hiposodat.

Tratamentul etiologic se va adresa afecțiunilor responsabile de apariția cirozelor sau

acelora care constituie elemente de agresivitate hepatică. Astfel, în cirozele biliare cu obstacol

extrahepatic se va proceda la îndepărtarea obstacolului. În infecțiile căilor biliare se vor face

tratamente cu antibiotic sub indicația antbiogramei. Sifilisul va fi tratat cu penicilină; cu

hemocromatoză se va încerca eliminarea fierului în exces prin emisiuni repetate de sânge; în

degenerescența hepatolenticulară se va face tratament cu EDTA.1,14

Tratamentul pathogenic vizează combaterea inflamației și a proceselor imunologice și

stimularea regenerării hepatice. Corticoterapia, cu acțiune antiinflamtorie, imunodepresoare,

diuretică și de stimulare a apetitului, are indicații în cirozele cu hipersplenism, ascită și colostază.

Nu se va da cortizon în cazurile cu tromboză portală. Terapia imunosupresivă nu este

recomandabilă în ciroze. Pentru stimularea regenerării hepatocitare se prescriu extracte hepatice

concentrate, bine purificate cu vitamina B1, B2, B12, C, E și preparate ca Mecopar, Purinor,

Litrison. Pentru steatoza hepatică se recomandă factorii lpotropi. Dacă apar tulburări în secreția

biliară, se recomandă colagoge. În sindroamele hemoragipare se administrează vitamina K1 sub

11

controlul indicelui de protrombină. În hipersplenism se face corticoterapie, se administrează

masă trombocitară și la nevoie, cu mult discernământ, se procedează la splenectomie. În cirozele

biliare se recomandă, în plus, citaminele liposolubile A, D, preparate cu, calciu și fermenți

pancreatici.

Tratamentul ascitei: dieta va fi hiposodată, bogată în potasiu, prin suscuri de fructe,

fructe uscate și cu ușoară restricție de lichide. Clinostatismul este un factor important pentru

îmbunătățirea diurezei. Dintre diureticele folosite în tratamentul ascitei sunt de preferat

Tramteren (300 mg/zi), Amilorid (30 mg/zi), Etacrin, Furosemid, Nefrix, Ufrix. Se folosesc cu

mult succes spirolactonele (Aldactone). Pentru a obține o bună diureză trebuie corectată

hipovolemia prin perfuzii cu soluții hipertonice de glucoză, cu albumin umană, cu masă

eritrocitară, cu Manitol; la nevoie, se pot face perfuzii cu sânge total, ciroticul suportând bine

sângele și greu anemia. Paracenteza nu se recomandă. Se va face numai de necessitate, ducă

ascita jenează funcțiile cardiorespiratorii; se scot cantități de maximum 2-3 L.

Tratamentul chirurgical este un tratament de necessitate; nu se face profilactic, el

influențând nefavorabil evoluția bolii.

Splenectomia este indicată în primul stadiul al cirozei de tip bantian și în hipersplenism

sever.

Anastomozele porto-cave caută să suprime hipertensiunea portală.

Ligaturi vasculare de varice esofagiene, de varice gastrice se fac tot de necessitate și când

starea bolnavului nu permite intervenții de amploare. 1,9,14

Tratamentul complicațiilor:

Tratamentul cirozei hepatice compensate. Se vor evita eforturile fizzice mari, alimentația

trebuie să fie bogată (2500-3000 calorii), echilibrată, cu aport de protein 1-5-2 g/kgcorp (în

absența encefalopatiei portale), și cu aport normal de glucide și lipide cu acizi grași și nesaturați.

alcoolul va fi suprimat definitive. Se vor administra suplimente vitaminice (C și B), oral sau

parental, anabolizante (Naposim, Madiol). În ciroza postnecrotică este indicată corticoterapia

(Prdnison 0,5-1 mg/kgcorp, micșorându-se dozele treptat) și imunosupresoare (Azanthioprină-

Imuran, 100-200 mg/zi) sau Clorambucil, toate folosite cu prudență. Asocierea prednison (0,25

mg/kgcorp) cu citostatice (4 mg în 24 de ore) mărește efectul favorabil și reduce riscul. 1

12

Tratamentul cirozei hepatice decompensate. Decompensarea apare după boli

intercurente, intervenții chirurgicale, hemoragii digestive, boli infecțioase. Tratamentul vizează

sindromul edematous, sindromul de insuficiență hepatică, anemia hemoragiile digestive,

encefalopatia portală și coma hepatică.

- Tratamentul sindromului edematous, se face prin repaus la pat, regim desodat,

corticoterapie 30-40 mg/zi (realizează o diureză apoasă), și diuretice tiazidice 2-4

comprimate/zi (Nefrix), Furosemid 40 mg sau Ederen 50 mg, 2-4 comprimate/zi diuretice

osmotic (manitol în perfuzie), Triamteren 2-3 comprimate/zi, Spironă lactonă

(Alatactonă) 4-6 comprimate/zi, etc. Diureticele se administrează în cure de 2-3 zile pe

săptămână și întotdeauna sub control. Puncția evacuatoare, se practivă numai în caz de

necessitate, trebuie să fie moderată (2-3 L). Uneori se practică reperfuzarea lichidului de

ascită.

- Tratamentul sindromului de insuficiență hepatică, presupune repaus la pat, dietă

echilibrată cu aport proteic suficient, anabolizante de sinteză, (Madiol, Naposim),

vitamine B6 și B12, acid folic. Corticoterapia se recomandă numai în prezența

fenomenelor inflamatorii. Splenectomia se practică în ciroza juvenilă cu hpersplenism. Se

mai administrează după caz, vitamina K, fibrinogen, plasmă în hemoragii difuze și în

cazuri special acid epsilon-amino-capronic.

- Tratamentul anemiei se realizează cu perfuzii de sânge, acid folic, vitamina B12, fier

(Glubifer), corticoterapie, și uneori chiar splenectomie.

- Tratamentul hemoragiei digestive se face cu perfuzii de sânge iogrup, substituenți

plasmatici (Dextran), uneori aplicarea sondei cu baloane Segstoken-Blackmore,

hemostatice, retrohipofiză, iar pentru prevenirea encefaliei protale, secundară hemoragiei,

se recomandă clisma evacuatoare, administrarea de neomicină 4-6 g/zi. În cazurile

extreme se face ligature varicelor.

- Tratamentul encefalopatiei portale. Se reduc proteinele sub 1 g/kgcorpo, se administrează

antibiotic în caz de infecții (Tetraciclină sau Ampicilină 2g/zi, Neomicină 3-4 g/zi, la care

se adaugă Micostatin). Întotdeauna se combate constipația cu laxative. În cazuri special

se administrează alfacetoglutarat de omitină, 40-60 g în 24 de ore.

- Tratamentul comei hepatice, provocată de hiperamoniemie, tulburări de hidroelectrolitice

severe sau insuficiență hepatică gravă, presupune un ansamblu de măsuri care se

13

adresează facorului etiologic. Pentru micșorarea amoniogenezei, se combate constipația

cu laxative, flora proteolitică cu Neomicină 3-4 g/zi sau Tetraciclină 2-3 g/zi. Regimul

trebuie să fie hiperproteic. În cazuri deosebite se administrează Lactuloză,

Alfacetoglutarat de Ornitină, Acid Glutamic, sau Clorhidrat de Arginină în perfuzie.

Pentru reechilibrare metabolic se recomandă perfuzii de glucoză, androgeni anabolizanți

(Testosteron), corticoizi (hemisuccinat de hidrocortizon 300 mg în 24 de ore), Clorură de

potasiu 3-6 g/zi și Clorură de calciu.

Tratamentul comei hepatice necesită în primul rând măsuri de control și igieno-dietetice;

înregistrarea temperaturii și a pulsului la 4-6 ore; examen zilnic general; dozarea la 1-2 zile a

Na+, Cl- și K+ în sânge și urină, a rezervei alkaline, a ureei; dozarea la 3 zile a bilirubinemiei.

Foarte importante sunt măsurile de îngrijire: aerisirea camerei, igiena bolnavului și a rufăriei,

schimbarea frecventă a poziției bolnavului. Regimul alimentar prevede un aport echilibrat de

lichide (excreția zilei precedente + 500 ml), suprimarea proteinelor și reintroducerea lor după

revenirea cunoștinței (câte 10-20 g/zi, până la cel mult 40 g); dacă bolnavul înghite, se dau sucuri

îndulcite, dacă nu, glucoză 20% pe sondă sau 33% pe cateter intravenous, până la 200 ml/zi. Se

vor adăuga 0,2 până la 0,5 g sodiu/zi și câte 1,5 g potasiu la fiecare litru de soluțe glucozată.

Tratamentul pathogenic constă în clisme înalte, Neominică sau tetracycline, hemodializă;

aminoficatoare: acid glutamic, acid aspartic, latingină. Se mai pot da acid succinic, acid malic,

cisteină, vitamine. Glucocorticoizii, în doze mici, dau rezultate bune (în coma hepatică din

insuficiența acută necrotică se dau doze masive de corticoizi). Vor fi cercetate tulburările și

simptomele asociate: hemoragia, agitația neuropsihică, infecțiile. În coma cu spoliere potasică se

administrează clorură de potasiu (2-4 g/zi), în perfuzii de glucoză. 1,10,14

14

CIROZA HEPATICĂ ALCOOLICĂ

Istoria consumului de băuturi alcoolice este tot atât de veche ca și istoria omenirii.

Legătura dintre abuzul de alcool și lezarea ficatului o găsim menționată în vechile manuscrise

indiene referitoare la sistemul medical al lui Ayurveda. Vesalius face primele observații

anatomice asupra acestei asocieri în secolul XVI. Heberden scria în 1782 “cauza cea mai comună

a cirozelor hepatice este consumul exagerat de băuturi spirtoase, care lezează în mod specific

ficatul”

Cirozele sunt suferințe cronice cu evoluție progresivă, caracterizate morfologic prin

dezorganizarea arhitectonicii hepatice datorită metaplaziei țesutului conjunctiv care formează

benzi de scleroză ce învonjură sau fragmentează nodulii, deterinată de distrucția hepatocitară și

de regenerarea nodulară; biologic prin alterarea severă a sindroamelor de activare mezenchimală,

de hipertensiunea portală și de insuficiență hepatocitară și prin posibilitatea exacerbării

sindromului excretobiliar și a aceluia de hepatocitoliză; clinic, prin avansate de insuficiență

hepatică, însoțite de semnele de hipertensiune portală. În fiecare caz pot predomina unul sau mai

multe sindroame, cirozele îmbrăcând multe aspect particulare. În ultimul timp numărul cazurilor

de ciroză este în creștere. Vârsta cu maximul de incidență este între 45 și 60 de ani, însă primele

semne apar în mod obișnuit între 35 și 50 de ani. Există o predominanță în sexul masculine.

Ciroza este fibroza care evoluează spre dezorganizarea difuză a structurii hepatice

normale, caracterizată prin moduli de regenerare, înconjurați de țesut fibros dens. Poate fi

asimptomatică timp de ani, iar simptomele sunt frecvent nespecifice, cum ar fi anorexia,

oboseala și scăderea în greutate. Manifestările tardive includ: hipertensiune portală, ascită, și

insuficiență hepatică. Diagnosticul se bazează pe biopsia hepatică. În general tratamentul este de

susținere.14

Ciroza esre o cauză de mortalitate pe tot globul. Cauzele cirozei sunt aceleași ca la

fibroză. În țările industrializate, majoritatea cazurilor rezultă din abuzul cronic de alcool și

hepatita C cronică. În numeroase regiuni ale Asiei și Africii, ciroza este consecința hepatitei

virale cornice de tip B. Ciroza de etiologie necunoscută, (ciroza criptogenică) este din ce în ce

mai rară, odată cu imbunătățirea tehnicilor de diagnostic specific (de exemplu, hepatita cronică

cu virus C, steatopatia).1

15

Fiziopatologie. Există variații individuale în ceea ce privește, evoluția fibrozei către,

ciroză și morfologia cirozei, și chiar în răspunsul la diferiți stimuli. Cauza acestor diferențe este

necunoscută.

Ca răspuns la agresiune, reglatorii creșterii induc hiperplazie hepatocelulară (producând

nodul de regenerare) și creștere arterială (angiogenezie). Reglatorii creșterii sunt citokinele și

facotorii de creștere hepatici (de exemplu, factorul epitelial, de creștere, factorul de creștere

hepatocitar, factorul ɑ de creștere transformat, factorul de necroză tumorală). Insulina,

glucagonul și modelele fluxului sanguine intrahepatic determină localizarea nodulilor de

regenerare.

Angiogeneza produce vase de neoformație în benzile fibroase care înconjoară nodulii:

aceste „punți” conectează artera hepatică și vena portă cu venulele hepatice, restabilind astfel

circulația intrahepatică. Astfel de vase de legătură reprezintă un system de drenaj de presiune

înaltă, dar de volum relativ redus de sânge care este mai puțin efficient decât norma și care

determină o creștere a presiunii în vena portă. Alterarea vascularizației nodulilor și compresia

venulelor hepatice prin nodule de regenerare contribuie de asemenea la hipertensiunea portală.

Ciroza poate cauza anastomoze intrapulmonare (sunt dreapta-stânga) și dezechilibre

ventilație/perfuzie, ceea ce duce la hipoxie. Pierdere progresivă a funcției hepatice duce la

insuficiență hepatică și ascită. Carcinomul hepatocelular complică frecvent ciroza, în special cea

cauzată de hepatita cronică de tip B și C, hemocromatoză, hepatopatii alcoolice, deficitul de ɑ1-

antitripsină și glicogenoze.14

Ciroza este caracterizată atât prin nodule de regenerare, cât li prin fibroză. Nodulii

hepatici ncomplet formați, nodulii fără, nodule de regenerare), nu constituie ciroza adevărată.

Ciroza poate fi micro- sau macronodulară. Criroza micronodulară se caracterizează prin nodule

mici, uniformi (< 3 mm în diametru), și benzi subțiri, regulate, de țesut conjunctiv. În mod

caracterstic,, nodulii nu respect organizarea portală: venele centrolobulare și spațiile porte sunt

dificil de identificat. În timp apare frecvent ciroza macronodulară, cu nodule de dimensiuni

variabile (de la 3 mm la 5 cm în diametru), cu structură nodular normal (spații portale și venule

hepatice terminale). Benzi fibroase late, de grosimi variabile, înconjoară nodulii mari.

Dezorganizarea arhitecturii hepatice normale este sugerată de concentrarea tradelor porte în

interiorul cicatricelor fibroase. Ciroza mixtă (ciroza septală incompletă) combinp elemente de

ciroză micro- și macronodulară. 1,2

16

Cauzele infecțioase ocupă un loc important în etiologia cirozelor în țara noastră, cele mai

multe dintre ele fiind de natură virotică, prin virusul hepatitic. Celelalte cazuri aparțin virusurilor

nehepatice, sifilusului, tuberculozei și altor infecții bacteriene. Cirozele nutriționale apar prin

carențe de protein, de factori lipotropi sau de vitamine. Dintre cauzele toxice care provoacă

ciroze, alcool prin afecțiunea sa steatogenă, la care se adaugă și carențele nutriționale, ocupă

primul loc. Mai sunt incriminate destul de rar toxicele industrial (compuși organofosfarici,

hidrogenul arseniat, tetraclorura de carbon, derantizantele, insecticidele) și în ultimul timp,

medicamentele cu agresivitate hepatică. Alteori, cirozele sunt provocate de înmagazinarea în

ficat a unor substanțe. depozitarea fierului în ficat și în alte organe provoacă hemocromatoza,

iar depozitarea cuprului este responsabilă de apariția degenerescenței hepatolenticulare.

Cirozele biliare au drept cauză stagnarea bilei, care poate să se datoreze unor obstacole

extrahepatice; staza biliară poate să fie primitivă, prin hepatită cronică colostatică, ca urmare a

unei hepatite virale și, probabil, cu intervenția unui mechanism immunologic. În etiologia

cirozelor au mai fost incriminate cauze dismetabolice (obezitate, diabet) și cauze endocrine

(hiperfoliculinemie, hipertiroidie). „Ciroza cardiacă” este încă controversată. Nu sunt suficiente

decompensările cardiac repetate pentru a se ajunge la ciroză și probabil, că în apariția ei intervin

factori cirogeni mai importanți. mai degrabă poate exista o ciroză hepatică la cardiac, când apar

alterări funcționale hepatice și splenomegalie. Abuzul de alcool și hepatita viralp tip B,

reprezintă principalele cauze ale cirozei hepatice. În unele țări ca de exemplu Franța, predomină

etiologia alcoolică, în țara noastră predomină etiologia virotică. Din punct de vedere

etiopatogenic, deosebim următoarele tipuri de ciroză hepatică:

- Ciroza alcoolică (denuită și ciroză portală sau grasă), prezintă două variante: atrofică

(Laennec) și ciroza hipertrofic (Hnot-Gilbert).

- Ciroza post-necrotică (post-hepatitică), în care rolul principal îl deține hepatita virală

acută și hepatita cronică activă. Mai sunt incriminați îm etiologia sa unele intoxicații

(fosfor, chloroform) și infecții (bruceloza).

- Ciroza biliară, care poate fi primitivă și secundară.

- Ciroza din hemocromatoză, și din boala Wilson.

- Ciroza cardiac, carențială, și ciroza splenogenă (Banti).1,11,12

Majoritatea cirozelor încep prin hepatomegalie și sfârșesc prin atrofie hepatică.

Hepatomegalia este datorată hiperplaziei conjunctive, plus steatofei, plus proceselor de

17

regenrare; când aceste procese încetează, se produce atrofia hepatică. Culoarea ficatului variază

după tipul de ciroză: galben-ruginie de obicei, verde-brună în cirozele biliare, roșiatică în

hemocromatoă. Suprafața poate fi regulată, fie granular (ciroză micronodulară) sau neregulată,

cu nodule de dimensiuni variate (ciroză macronodulară). Capsula Glisson este îngroșată și

prezintă noduli. Microscopic se constată compromiterea structurii hepatice prin benzi de țesut

conjunctiv care fragmentează lobulii. Fibrele de collagen sunt mai mult sau mai puțin mature. Se

văd insule de celule plasmocitare și limfocite, neocanalicule biliare, degenerescențe și necroze

ale hepatocitelor, nodule de regenerare.

Debutul poate să fie asimptomatic sau necaracteristic. Primele semne fiind: aspect de

sindrom asteno-nevrotic (fatigabilitate, anxietate, somnolență, insomnie), sau dispepsie biliară

(„gura rea”, inapetență, grețuri, balonări postprandiale, intoleranță la alcool, discolie), ori

fenomene hemoragipare (epistaxis, gingivoragii, menometroragii, erupții purpurice). Uneori,

boala evoluează timp îndelungat fără nici un semn, prima manifestare fiind o hemoragie

digestivă superioară, sau diagnosticul este pus cu ocazia unei intervenții chirurgicale.

În perioada de stare, pe lângă manifestările amintite, se constată prezența unor semne la

nivelul mucoaselor și tegumentelor, modificări hepatice și splenice, modificări endocrine și

nervoase, ascită, edeme, hidrotorax, precum și perturbări cardiovasculare, renale și hematologice.

Icterul survine episodic în unele ciroze, ca semn de prăbușire prin necroză hepatocitară,

în unele cum sunt cirozele biliare având un caracter permanent.6

Steluțele vasculare apar în partea superioară a toracelui (decolteu), mai frecvent la cei cu

hipertensiune portală. Mucoasa lingual și cea jugală sunt carminate. Tegumentele eminențelor

tenare și hipotenare sunt roșii, dând aspectul de eritroză lamară. Se pot întâlni și erupții

purpurice.

Ficatul este mărit de volum în 80% din cazuri, de consistență crescută, până la duritate,

cu marginea ascuțită, cu suprafața regulată sau fin granuloasă, mai rar cu macronoduli. Chiar și

în cazurile atrofice ficatul este mare la început, pentru ca ulterior să se micșoreze, până la

dispariție sub rebordul costal.

Splenomegalia este prezentată 80-90% din cazuri, de volum variabil de gradele II-III, de

consistență cresută, de regulă nedureroasă. Deseori splenomegalia este însoțită de semne

hematologice de hipersplenism: anemie, leucopenia, trombocitopenie.

18

Hipertensiunea portală manifestată la început prin meteorism („vântul dinaintea ploii”),

și prin apariția circulației colaterale externe și interne (varice esofagiene).1,14

Ascita apare foarte frecventă ca semn de însoțire a bolii, ea putând fi întâlnită în orice

formă de ciroză. Este prezentă de regulă în ciroza atroficp Laennec, de origine etilică, când s

reface foarte ușor. Prezintă circulație colaterală. Edemele apar în faze mai avansate, de obicei ca

însoțitoare ale ascitei. Sunt albe, moi și când sunt neinfluențate de tratament, constituie un

element sumbru pentru prognostic. Hidratoraxul drept poate fi întâlnit în 3-4% din ciroze.

Modificările endocrine sunt totdeauna prezente. De amintit rolul hormonului antidiuretic

retropofizar și al aldesteronului. În ciroze se instalează destul de repede o insuficiență gonadică:

scăderea libidoului, impotență sexual, ginecomastie, atrofie testiculară, amenoree, infertilitate.

Tulburări nervoase se întâlnesc în tot cursul evoluției cirozei, uneori, după cum am văzut,

chiar ca fenomen de debut. Pe parcurs pot să revină sau să capete o intensitate mai mare; de

multe ori, prezența unei somnolențe, a unei astenii excesive sau o stare de neliniște cu insomnie

pot fi semnte premotorii pentru drama hepatică ce va urma. Ele pot fi temporar reversibile.

Tulburări cardiovasculare: hipervolemia din ciroze poate să ducă la deschiderea unor

anastomoze arterio-venoase (șunțuri), provocând steluțe vasculare și eritroză. Aceleași circuite

arteriovenoase, la care se adaugă tulbrări de ventilație și hipertensiune pulmonară secundară, sunt

responsabile de instalarea cianozei.14

Perturbările renale: în stadiile avansate, diureza scade; insuficiența renală este întâlnită

într-o proporție până la 11%.

Modificările hematologice: anemia este un semn care nu lipsește în cursul evoluției

cirozelor. Lecopenia este provocată de hipersplenism. Trombocitopenia are la origine atât

hipersplenismul, cât și un deficit de megacpriogeneză. Tulburările de coagulare se datoresc atât

sintezei deficitare a factorilor de coagulare, cât și excesului de fibrinoliză.

Febra, când apare este expresia necrozei sau a inflamației hepatice ori a unor afecțiuni

supraadăugate

Examenul radiologic, poate pune în evidență varicele gastroesofagiene și, uneori umbra

hepatică mărită; colecistografia este indicată în cirozele biliare.

Explorările morfologice care se pot face sunt: laparoscopia, utilă în hepatomegalii (mai

ales cu icter) și la diagnosticul diferențial cu neoplasmul; puncția-biopsie, ca elemente de bază

diagnosticată;

19

Explorărle funcționale atât pentru parenchim, cât și pentru mezenchim sunt absolute

necesare, ele indicând semne de insuficiență hepatică: bilirubina și urobilina sunt crescute;

testele funcționale sunt intens positive; sideremia este crescută; proteinele plasmatice sunt

scăzute pe seama albuminelor; g-globulinele sunt crescute, raportul serine/globuline este

inversat; testul BSP arată valori sub 6-7% cu timpul de înjumătățire de peste 10 minute.1,8

Explorările vasculare: radiomanometria este un examen necesar, mai ales în ciroza

biliară. Splenoportografia poate furniza date despre vascularizația intrahepatică și poate decela o

tromboză splenoportală. În evoluția cirozei poate fi vasculară și parenchimatoasă.

Decompensarea vasculară se manifestă prin instalarea ascitei și accentuarea

aplenomegaliei și a circulației anastomotice porto-cave (varice, esofagiene și gastrice). Creșterea

brutal a hipertensiunii portale, poate declanșa o hemoragie digestivă superioară prin ruperea unor

varice esofagiene sau gastrice, consecința circulației anastomotice.1

Decompensarea parenchimatoasă evidențiază deficitul cellular hepatic în excreția

pigmenților biliari cu apariția icterului, determină sinteza excesivă de serine cu apariția edemelor

și ascite, sinteza de factori ai coagulării cu apariția de hemoragii difuze, deficitul în neutralizarea

unor produși toxici, care are drept consecință apariția enecefalopatiei portale și a comei hepatice.

Decompensarea parenchimatoasă hepatică provoacă și metabolizarea unor hormoni având drept

consecință tulburări endocrine. Deci simptomele principale ale decompensării parenchimatoare

sunt: icterul, edemele și ascita, hemoragiile difuze, encefalopatia portală și coma hepatică.

Frecvent apar stare de slăbiciune, fatigabilitate, astenie, inapetență, pierdere în greutate și

subfebrilitate. Dintre cele mai importante semne fizice menționăm hepatomegalia cu consistență

crescută, hipotrofia muscular la memebrele superioare și toracice, în deosebi, buzele carminate,

steluțe vasculare pe partea superioară a corpului (arborizații în stea, în jurul unei arteriole

dilatate). Mai menționăm eritroza palmară și plantar care se datorește ca și steluțe vasculare,

impregnării estrogenice, datoritp insuficienței de inactivare hepatică; unele tulburări endocrine

(ginecomastie și atrofie testiculară la bărbat, atrofie mamară și uterină, sterilitate și tulburări

menstruale la femei, iar la ambele sexe cpderea părului axilar și pubian). Splenomegalia este

palpabilă, circulația abdominală colaterală în regiunea median supraobbilicală și în flancuri este

prezentă. Ascita, hemoroizii, edemele membrelor inferioare (moi, albe și indolore), se datoresc

hiposerinemiei, creșterii secreției de aldosteron și compresiei venei cave inferioare de către

lichidul de ascită. Frecvent apar manifestări hemoragice difuze: echimoze, pupură, gingivoragii,

20

epistaxis, hemoragii digestive ( hemateleă și malenă), la apariția cărora contribuie hipertensiunea

portală (varicele esofagiene care se rup), și scăderea factorilor de coagulare în sânge

(prootrombina, fibrinogenul, trombopnia, etc). 1,13,14

Forme clinice: ciroza ascitogenă are dretp prototip ciroza atrofică Laennec, care se

caracterizează prin etiologia predominant alcoolică și virală, printr-un stadiu precirotic mai lung,

cu o perioadă premergătoare de steatoză hepatică. Clinic, există la început un ficat normal sau

mărit, apoi un ficat redus la volum, o splină mare, cu character fibrocongestiv; este interesat și

pancreasul. Hipertensiunea portală și ascita sunt manifeste, icterul având un character episodic.

Ciroza post-necrotică (post-hepatitică) apare de obicei la tineri care au avut hepatită

virală, dar și la adulți, de obicei neconsumări abuzivi de alcool. În această formă hipotrofia

muscular este redusă, hepatomegalia este macromodulară, iar icterul este mai intens, persistent și

precoce spre deosebire de ciroza Laennec (ascitogenă și postalcoolică). Sunt frecvente

poliartralgii, pruritul și tendința la malignizare (15%). De obicei apare hepatomul.

Hiperbilirubinemia este prezeentă, la fel hiprtransaminazemia, hipergamaglobulinemia. Puncția

biotic stabilește diagnosticul, punând în evidență infiltrate limfoplasmocite și necroze celulare.

Indiferent de tratament 75% dintre cazuri, evoluează către exitus în 1-5 ani. Forma

hipersplenomegalică se caracterizează prin predominanța sinromului de hipersplenism. O formă

cu evoluție aparte este ciroza bantiană, cu o perioadă premergătoare în care este prezentă numai

splenomegalia; apoi apar semne de hipersplenism și mai târziu, după câțiva ani, survin semnele

cirozei atrofice axicitogene. Evoluția cirozei ascitogene este progresivă, cu o durată de 6 luni

până la 2 ani. Sfârșitul se produce prin hemoragie digestivă, comă sau infecție intercurentă

(pnemonie, erizipel, etc).1

Ciroza biliară primitivă, apărută prin obstacol intraheatic este variantta colostatică a

hepatitelor trecute în sincronicizare: se mai numește ș ciroza Hanot. Frecvența este mică, ficatul

este mare, cu aspect de stază biliară, fin neregulat; există splenomegalie, icterul este permanent,

tegumentele au o nuanță negricioasă, iar pruritul este prezent. Pot apărea degete hipocratice.

Bilirubinemia crescută și urobilinogenuria sunt permanente; scaunele sunt hipocolice; fosfataza

alcalină este crescută. Evoluția este lentă între 5-10-15 ani; sfârșitul se produce prin

hipertensiune portală sau comă hepatică.

Ciroza biliară secundară, prin obstacol extrahepatic, este precedată de maniestări la

nivelul căilor biliare extrahepatice care duc la icter mecanic: litiază de coledoc, coledocită

21

scleroatrofică, papilită stenozantă, compresiuni asupra hepatocoledocului, neoplasme ale căilor

biliare. Pentru apariția cirozei este necesară prezența icterului mechanic pe o lungă perioadă

(ceea ce nu se întâplă decât foarte rar în neoplasm). Ficatul este mare, de consistență crescută, cu

suprafața netedă sau fin neregulată, de culoare închisă. Starea general se menține bună mult timp.

Octerul este permanent și capătă o nuanță brună-verzuie. Bilirubinemia este moderat crescută;

fosfataza alcalină este crescută; pruritul este foarte supărător; există splenomegalie. Ascita apare

în faza finală.

Hemocromatoza, constant și sub numele de hemosideroză și, mai demult, diabet bronzat,

este o tulburare de metabolism, caracterizată prin depozitarea fierului în ficat și alte organe:

pancreas, splină, tegumente, miocard, glande endocrine, etc. există și o absorbție crescută de fier,

și o eliminare deficitară a acestui metal. Ficatul este mărit de consistență crescută, de culoare

roșiatică. Leiuni degenerative necrotice și fibroză apar în ficat ți în organelle amintite; reacția

pentru pigment ferric (Perls) este pozitivă în toate aceste organe. Starea general este alterată,

existând și astenie accentuată. Tegumentele sunt pigmentate în brun-cenușiu (bronzate), mai ales

pe față și antebrațe. hepatomegalia este însoțită de spleonomegalie. Există atrofie testicularp sau

amenoree. Diabetul, de graviditate mijlocie sau ușoară, este prezent în marea majoritate a

cazurilor. Evoluția este cronică, progresivă, cu sfârșitul aboșnuit al cirozelor.1,14

Degenerescența hepatolenticulară (sindromul Wilson) are la bază tulburări de

metabolism ale cuprului și ale unor acizi amintiți. Boala apare în adolescență sau la adultul tânăr.

Se manifestă prin tulburări neurologice de tip extrapiramidal (stimulând parkinsonismul) și

alterări psihice. La ochi apare în jurul corneei inelul Kayser-Fleischer, de culoare brună-cenușie.1

Diagnostic. Ciroza este suspectată la pacienții cu manifestări de hipertensiune portală.

Uneori poate fi suspectată la cei cu simptome precoce nespecifice, în mod particular la cei cu

factori de risc cunoscuți.

Primele teste efectuate sunt cele funcționae hepatice și homograma. Testele de laborator

pot crește suspicionea de ciroză, dar nu o pot exclude. Dacă datele clinice și testele de laborator

sugerează ciroză, diagnosticul este confirmat prin biopsie hepatică.

Rezultatele testelor de laborator pot fi normale sau pot evidenția anomalii nespecifice

datorate complicațiilor cirozei sau alcoolismului. Transaminazele sunt frecvent, moderat

crescute, în timp ce fosfataza alcalină poate fi normală sau, în caz de obstrucție biliară, crescută.

Albumina serică scăzută și timpul de protrombină prelungit reflectă ciroza, sau alte hepatopatii

22

cronice. Anemia este frecventă, și de obicei, normocitară, dar poate fi și microcitară, hipocromă,

prin sângerarea cronică gastrointestinală, macrocitară, prin deficența de folați (în alcoolism), sau

hemolitică prin hipersplenism. Alcoolul are efect toxic, direct asupra măduvei hematopoietice,

producțnd uneori pancitopenie. De asemenea, hipersplenismul poate determina, leucopenie și

trombocitopenie.1

Testele imagistice pot fi efectuate pentru diagnosticarea altor afecțiuni sau cauzelor

specifice ale cirozei, dar nu sunt recomandate pentru diagnosticul cirozei. Cu toate acestea, ele

pot evidenția anomalii care sugerează ciroza. CT poate evidenția textura nodulară. Scintigrafia

izotopică cu sulfură de techhneșiu 99 m coloidal poate arpta captarea neuniformă în ficat și

fixarea crescută în splină și măduva osoasă. Ecografia Duppler evidențiază modificări în vasele

hepatice, caracteristice hipertensiunii portale.

Pacienții cu ciroză nu au indicație de endoscopie de rutină pentru varice esofagie, decât

dacă apare hemoragie GI superioară. Pacienții cu ciroză și hepatică cronică virală, de tip B sau C,

sau cromatoză trebuie investigați pentru carcinom, hepatocelular (de exemplu, evaluarea ɑ-

fotoproteinei și ecografice la fiecare 6-12 luni).

Diagnosticul pozitiv se bazează pe anamneză, tabloul clinic și pe investigațiile

paraclinice. Fiagnosticul cirozelor trebuie să precizeze atât forma clinic a bolii, cât și stadiul ei

evolutiv, de acestea depinzând în mare măsură atitudinea terapeutică.

Diagnosticul diferențial va fi deosebit de la caz la caz, după predominanța simptomelor.

În cazurile de ascită, diagnosticul diferențial va fi făcut cu peritonită tuberculoară, cu peritonita

carcinomatoasă, cu ascita din decompesările cardiac repetate sau cu ascia din simfiza

pericardiacă. Când există numai hepatomegalie, diagnosticul diferențial se face cu neoplasmul

hepatic, cu chistul hidatic, cu sifilisul hepatic. Un diagnostic diferențial care trebuie făcut cu

atenție, este acela cu hepatita cronică agresivă și cu hepatita cronică cirogenă. În hepatita cronică

există semne de reserve funcționale hepatice: albuminemia rămâne peste 3,5g %, indicele de

protrombină peste 50%, BSP peste 6%, cu timpul de înjumătățire sub 10 minute hipertensiunea

portală este fără reflux. Precizarea o va face însă puncția hepatiă, arătând în hepatite păstrarea

arhitectonicii hepatice.1,12

Evoluția cirozelor este progresivă. Cirozele ascitogene evoluează mai rapid (1-2 ani),

cirozele biliare au o evoluție mai îndelungată (5-10-15 ani). Greșelile de regim alimentar,

administrarea unor medicamente în mod intempestiv. Paracentezele repetate pot fi cuze care

23

grăbesc evoluția prin instalarea encefalopatiei portale, a comei hepatices au prin declanșarea

unor hemoragi digestive. Sfârșitul letal survine prin hemoragii digestive masive, prin

encefalopatie portală, comă hepatică, insuficiență renală sau infecții intercurente, îndeosebi

pneumonie.1,9

Consumul excesiv de alcool presupune existent unui consum normal sau a unor

“obiceiuri de a bea”. Aceste obiceiuri sau uzul normal de alcool diferă de la o populație la alta,

ceea ce este considerat normal la un grup putând fi un comportament anormal la altul. În Franța,

Italia, Spania, Portugalia și în țările Americii Latine, fiind țări cu un consum ridicat de alcool pe

cap de locuitor, se acceptă drept consum normal pentru un adult sănătos, în condiții de nutriție

echilibrată, 1 litru de vin pe zi. Alți autori în vederea delimitării mai sigure de uzul normal, ridică

această limită la 200 ml alcool absolut pe zi, ceea ce corespunde a 2 litri de vin. Pentru țara

noastră granița dintre consumul obișnuit și cel exagerat de alcool pare să fie plasată la 50 ml

alcool absolut, sau 500 ml vin pe zi. Tipurile de alcool consumate diferă de asemenea de la o

populație la alta: în S.U.A., U.R.S.S. și în țările scandinave predomină consumul de băuturi tari

(whisky, votca) iar în Europa și America Latină, vinul, berea sau băuturi tradiționale (chichi,

tequila, pulque, etc). În țara noastră se consumă mai mult vin și țuică. Se apreciază că în țările în

care băutura preferată este vinul se consumă cel mai mult alcool pe cap de locuitor. Modalitățile

de a abuza de alcool diferă de asemenea de la o populație la alta, obiceiurile de a bea fiind

intrețesute într-o rețea generală de moravuri, care caracterizează comportamentul individual și al

societății. În Franța și U.S.A. se bea în mod continuu de-a lungul zilei fără a se ajunge în stare de

ebrietate pe când în Chile se bea episodic, după care urmează starea de ebrietate pentru o zi

întreagă sau mai mult.

Cu aceasta am definit noțiunea de consum excesiv de alcool. Prin etilism cronic

înțelegem starea patologică datorită cosumului abuziv de alcool, ce se caracerizează prin

dependență fizică și psihică de acesta. Ambele categorii pot să prezinte sau nu complicații ale

intoxicației etilice. Există diferite tipuri patologice de etilism care depind de numeroși factori:

intensitatea și durata abuzului de alcool, felul băuturii alcoolice, obiceiuri, etc. Efectele

fiziologice și psihologice ale alcoolului asupra omului sunt insuficiente ca să explice

variabilitatea patologiei etilice, gradul de cultură și factorii socio-economici trebuind să fie

incluși printre factorii etiologici. Jellinek le definește ca specii de etilism, denumindu-le drept, α,

β, ƴ, Δ-alcoolism.

24

În studiul epidemiologiei alcoolismului se aplică metode indirecte și directe. Una dintre

primele metode indirecte este cea a lui Ipsen, Moore, Alexander, care utilizează ca sursă primară

de date certificatele de deces. Se apreciază că prevalența alcoolismului în morțile subite sau

violente nelegate de etilism corespunde în mod fidel prevalenței alcoolismului în populația

generală. Altă metodă de calcul este formula lui Jellinek introdusă ca metodă de studiu în

epidemiologia etilismului în 1956. Această metodă utilizează ca date primare mortalitatea prin

ciroza hepatică. Formula este următoare:

(P x D/K) x R

D: numărul total al deceselor prin ciroză hepatică dintr-un an în populația studiată.

P: proporția din aceste decese, care poate fi atribuită etilismului.

K: proporția de decese prin ciroză la etilici (într-un an).

R: raportul dintre totalitatea alcoolicilor și alcoolicii cu complicații.

Formulei i se reproșează nefiabilitatea cifrelor raportate drept mortalitate prin ciroză,

acestea subestimând realitatea. Există neconcordanță între datele clinice și necropsice în favoarea

ultimelor. Seeley și Schmidt au dovedit că relația dintre mortalitatea prin ciroză și consumul de

alcool nu este semnificativă statistic la eșantione de populație sub 1 milion. Cu toate acestea, în

ultimul deceniu s-au demonstrat corelații statistic evidente între ratele mortalității prin ciroză, pe

de o parte, și a spitalizării pentru etilism sau a consumului de alcool pe cap de locuitor, pe de altă

parte. Redăm în cele ce urmează un tabel cu corelația dintre mortalitatea prin ciroză și consumul

de alcool în diverse țări alea globului:

Zona Seria Coeficient de

coralatie

Probabilitate

Asutralia

Belgia

Canada

Canada

Finlanda

Franta

Franta

Olanda

Suedia

1938 – 59

1929 – 59 (mai putin 1940 –

45)

1927 – 60

9 provincii 1955

1933 57

1925 – 58

23 departamente

1927 – 58

.65

.75

.88

.81

.78

.62

.76

.57

.45

< .005

< .001

< .001

< .01

< .001

< .001

< .001

< .001

< .05

25

Anglia

Statele Unite

Statele Unite

Statele Unite

Statele Unite

Statele Unite

Internațional

1926 – 56

1931 – 58

1934 – 58

45 state 1939

48 state 1944

46 state 1950

46 state 1957

11 tari 1956

.68

.60

.61

.78

.76

.86

.78

< .001

< .005

< .001

< .001

< .001

< .001

< .005

O altă metodă indirectă constă în aprecierea prevalenței alcoolismului după cantitatea de

alcool vândută. Analizând consumul de alcool al populației din Franța, Ledermann a ajuns la

concluzia că acesta îmbracă aspectul unei curbe logaritmice, 7%, din populația adultă depășind

consumul de 200 ml alcool absolut pe zi. La populațiile cu procent mare de abstinenți, consumul

de alcool pe an trebuie raportat numai la numărul de băuturi. Proporția băuturilor din prima oră

de la deschiderea bodegilor ca și incidența consumatorilor de băuturi ieftine au semnificație

pentru evaluarea alcoolicilor inveterați.

Studiile populaționale directe și complexe prin interogator, efectuat în consum de

sociologie, medic și psiholog, în baza unui chestionar tip, ca și prin examen clinic, sunt cele mai

valoroase. Pentru a fi representative trebuie alese eșantioane de populație alcătuite din minimum

300 locuitori, din sfere citadine, geografice, ocupaționale diferite ale regiunii respective.

Morbiditatea produsă de etilism este greu de evaluat. Jumătate din mortalitatea prin

ciroză pe plan mondial (155.000 cazuri pe an) este atribuită consumului excesiv de alcool.

Morbiditatea prin ficat alcoolic o depășește cu mult pe cea prin ciroză etilică, la aceasta

adăugându-se diferitele stadii ale steatozei și hepatită alcoolică. În acestea din urmă perioada

expunerii la alcool este de scurtă durată.

Frecvența ficatului alcoolic în S.U.A. este în creștere, deținând locul al 13-lea printre

cauzele de deces în 1954 și ridicându-se pe locul 11 în 1963. Mortalitatea prin ciroză alcoolică a

crescut de la 4,9 la 100.000 locuitori în 1949 la 14,4 în 1967. Ciroza a devenit a 5-a cauză de

moarte la persoanele între 25 și 44 ani în Baltimore și a 3-a cauza la New York la populația între

25 și 64 ani. La noi în țară etilismului îi revine o pondere de 37,36% în etiologia bolii cronice de

ficat.

26

Ficatul alcoolic predomină la bărbați în raport de 2/1. Studiind prin PBH 70 bărbați

etilici, în 9 cazuri s-au descoperit leziuni de fibroză portal și de steatoză, pe când la 30 femei

etilice, în același interval, nu s-au evidențiat leziuni hepatice. Mortalitatea prin ciroză alcoolică

este de două ori mai mare la populațiile de culoare față de populația albă.

Există corelație între consumul de alcool pe cap de locuitor și mortalitatea prin ciroză,

precum și cu prețul băuturilor alcoolice. În Statele Unite în timpul prohibiției, în Franța în timpul

celui de-al doilea război mondial ca și în Suedia în 1955 când s-a raționalizat consumul de

alcool, am asiatat la scăderea considerabilă a mortalității prin ciroză, urmată de o recrudescență.

Conceptual relației cauzale dintre evoluția tempoarară a consumul de alcool și mortalitatea prin

ciroză a fost criticat în sensul că este greu de acceptat ca numărul deceselor într-o boală cronică

să descrească sau să crească la scurt interval după îndepărtarea sau reintroducerea temporară a

unui agent cauzal. Toluhata și col. apreciază ca efectele consumului de alcool se înregistrează cu

întârziere (cel puțin 5 ani) în mortalitatea prin ciroză. Cu toate acestea, o ciroză bine compensată

se poate agrava prompt la reluarea consumului de alcool excesiv sau din contră, supraviețuirea se

prelungește prin suprimarea consumului de alcool. În perioada 1955-1968 incidența cirozei

asociată alcoolismului la Boston a crescut de două ori față de perioada 1917-1926. În Canada,

consumul de alcool pe cap de locuitor a crescut de la 1,77 L în 1933 la 8,91 L în 1961, iar

mortalitatea prin ciroză a înregistrat o evoluție asemănătoare de la 3,8 în 1930 la 13,2/100.000

locuitori în 1967. În R.F. Germania consumul de alcool a crescut linear între 1950 ți 1970 de la

3,1 la 12,1 L pe cap de locuitor, iar mortalitatea prin ciroză de la 6,8 la 24,5/100.000.

Prevalența generală a cirozei este apreciată la 8% dar poate să crească la 51% în

condițiile impregnării alcoolice cu doze mari (180 g pe zi) și prelungite (peste 15 ani). În general,

se apreciază că rata cirozei creste exponențial când consumul de alcool depășește 60 g pe zi

pentru bărbați și 20 g pentru sexul feminin. Statisticile necropsice dinainte de 1941 estimau

mortalitatea prin ciroză la alcoolici ca fiind de 7 ori mai mare decât la nealcoolici. În California,

14% dintre decesele la etilici se datoresc cirozei, față de 2% în mortalitatea generală. Letalitatea

asemănătoare prin ciroză se observă și la etilicii din Maryland de 9 ori mai mare decât incidența

cirozei în mortalitatea generală. La etilicii cronici din două mari unități ale marinei americane se

înregistrează o mortalitate prin ciroză și pancreatită etilică de 11 și respectiv 19% față de 1%

mortalitatea generală.

Mortalitatea prin ciroză la etilici este de 7-14 ori mai mare decât la nebăutori.

27

Raportul dintre morbiditatea prin ciroză la etilici și la neetilici este și mai mare decât

pentru mortalitate: 28,5/L.

Nu s-au stabilit relații între severitatea, extinderea și tipul leziunilor hepatice induse de

alcool, pe de o parte, și tipul băuturii consumate, al compoziției acesteia și a ingredientelor

conținute, pe de altă parte. Cu toate acestea, în unele țării geografice anumite băuturi sunt mai

mult incriminate în lezarea ficatului. Această corelație este atribuită mai degrabă costului mai

scăzut și disponibilității mai mari a băuturii respective decât calităților și compoziției specifice.

În 13 din 19 țări europene anchetetate s-a stabilit o corelație înaltă între mortalitatea prin ciroză,

de pe o parte, și consumul de vin (r=0,93) sau de vin și bere (r=0,81), pe de altă parte.

Consumul de alcool pe cap de locuitor este determinat de numeroși factori: raportul

dintre costul acestuia și venitul pe cap de locuitor, accesibilitatea alcoolului, integrarea

consumului de alcool cu modul de viață, atitudinea societății față de consumul de alcool,

eficientă acțiuni de combatere a alcoolismului. Consumul de alcool al populației a crescut

considerabil după 1950 pe măsură ce situația economică s-a îmbunătățit.

Aceasta se manifestă nu numai prin creșterea numărului alcoolicilor internați pentru

dezalcoolizare dar și prin creșterea proporției tineretului și femeilor în randul etilicilor ca și prin

prevalența etiologiei alcoolice la cirotici în zonele în care deținea o pondere redusă înaintea

anilor 1950-1960. Incidența etiologiei alcoolice în ciroze a crescut la Birmingham de la 33,5 la

60% și la Londra de la 24 la 50%. În R.F.G., paralel cu creșterea prevalenței etiologiei etilice în

cirozele de la 18% pentru cazurile studiate în perioada 1946-1959 la 39% în decada 1958-1968 și

în prezent 50%. În anumite regiuni ale Indiei în trecut etiologia etilică era necunoascută pentru ca

în prezent să atingă 25%.

În țările din America Latină băutura preferată este vinul urmat de bauturi tradiționale

(pulque, chicha) și de bere. De exemplu, în Argentina se consumă 85,23 L vin și 9,98 L bere pe

cap de locuitor. Rata etilismului este de 0,7% în populația urbană și 3,3% în cea suburbană. În

Brazilia rata etilicilor este mult mai mare iar băutorilor în exces de 13,3%. Majoritatea etilicilor

sunt bărbați (13, 6% din totalitatea bărbaților și numai 0,9% din totalul femeilor), la băutorii în

exces raportul dintre sexe micșorându-se (17% pentru bărbați, și 10,4% pentru femei). În Chile

proporția etilicilor este de 4,2% iar băutorilor în exces 13,2%, cu un raport bărbați/femei = 13/L.

În Mexic rata etilismului în rândul populației adulte este de 1,8%, cu raportul bărbați/femei =

15/L. Într-o colectivitate rurală incidența etilismului la adulți a fost de 14,4% iar la cei trecuți de

28

40 ani, 32%. Prevalența etilismului în Peru este de 8,8% cu raportul bărbați/femei = 4/L.

Incidența etilismului este mai mare la populațiile din regiunea Anzilor sau la cei care emigrează

pe coasta sau din zonele montane.

Prevalența etilismului la populațiile din America Latină este considerabilă, fiind corelată

cu condițiile socio-economice precare ale acestora. Ea predomină la periferia marilor metropole,

în favelas-urile din Brazilia, ranchos-urile din Brazilia, riadas-urile din Lima sau în “villas

miserias” din Argentina; de asemenea predomină în mediul rural. Condițiilor de sanitație și

socio-culturale ale acestor populații sunt sub orice critică, 57% dintre ei fiind analfabeți. Rata

mortalității prin ciroză la aceste populații (2-20 la 100.000 loc) este probabil subapreciată din

cauza organizării sanitare defectuare. Din punct de vedere epidemiologic mai prezintă interes

frecvența mare a ficatului alcoolic la indivizii cu risc profesional crescut pentru consumul de

alcool. În S.U.A mortalitatea cea mai mare prin ciroză se înregistrează la bărbații între 20 și 64

ani, ocupați în serviciile de distracții și recreere. La lucrătorii din industria berii incidența

leziunilor hepatice este de 26%, iar la cei din industria meteorologică 9,3%.

Probleme de etiologie și patogenie

Întrucât nu toți etilicii fac ciroză, s-a emis ipoteza că excesul de alcool nu este suficient

pentru a declanșa boala și că alți factori intervin în mod esențial. Au fost dezbătute următoarele

posibilități etiologice:

1. Etilismul singur

2. Malnutriția singură

3. Factori genetici

4. Asocierea factorilor precedenți

Marea controversă a ultimei jumătăți de secol s-a dezvoltat în jurul problemei de a ști

dacă hepatopatia etilică se datorește alcoolului sau malnutriției care însotește atât de des

alcoolismul cronic.

O altă problemă dezbătută este a diferențelor dintre indivizii etilici și neetilici. S-au

descoperit diferențe în ceea ce privește structura psihologică, particularitățile de comportament,

factorii socio-economici și chiar structura fizică. Concentrația α1–antitripsinei serice este mai

mare decât în boala cronică de ficat nealcoolică. La nivelul ficatului, contactul îndelungat cu

29

alcool provoacă modificări biochimice și morfologice înregistrate, înainte de a se dezvolta ciroza

hepatică propriu-zisă.

Ficatul etilicilor nu reacționeaza normal față de alcool și nici față de medicamente sau

față de alți agenți toxici. Unele dintre aceste modificări biochimice și morfologice sunt rezultatul

efectului nociv al alcoolului și altele reprezintă un răspuns față de perturbările metabolismului

intermediar, antrenate direct sau indirect prin oxidarea alcoolului.

Metabolizarea alcoolului și efectele sale asupra ficatului

Alcoolul în organism exercită acțiuni diferite: afectează direct funcțiile sistemului nervos

central și este metabolizat pentru a furniza organismului, influențând astfel procesele metabolice,

mai ales la nivelul ficatului. Alcoolul poate fi utilizat de către organism ca sursă de energie la fel

ca oricare aliment. Absorbit în stare de repaus, alcoolul acoperă o parte apreciabilă din

necesitățile organismului în calorii, dar în stare de efort proporția diminuă. Alcoolului îi revine o

proporție importantă din aportul caloric alimentar: în R.F. Germania 8% și în Franâa 10%,

proporția maximă a caloriilor derivate din alcool putând să atingă 40%. Băuturile alcoolice, pe

lângă cele 7 calorii furnizate de 1 g alcool, conțin și alte surse de calorii (glucide) și vitamine.

În studile de nutriție ale populației trebuie luat în considerare și aportul caloric de origine

alcoolică.

Alcoolul ingerat este rapid absorbit de tubul digestiv (15-30 minute). Absorbția începe

din cavitatea bucală și se desăvârșește la nivelul jejun-ileonului, în fecale negăsindu-se alcool.

Nivelul alcoolemiei crește mai prompt când alcoolul este introdus în stomac. Stomacul descrește

rata de absorbție a alcoolului prin întârzierea evacuării acestuia. Prin circulația portală alcoolul

ajunge la ficat, unde este metabolizat în proporție de 90%. La ieșirea din acini sângele este epurat

aproape în întregime de cantitatea de alcool pe care o conținea. Dacă concentrația în alcool a

sângelui port depășește capacitatea de metabolizare a ficatului, alcoolul restant este distribuit în

spațiul extracelular și dacă concentrația acestuia este prea mare rezultă o intoxicație. Capacitatea

de eliminare a alcoolului este apreciată la 100 mg/kilocorp/oră. Oxidarea extrahepatică a

alcoolului este de importanță minoră, participând la aceasta veziculele seminale, rinichiul și

creierul: 2-8% este eliminate prin respirație, bilă, suc gastric, salivă și lacrimi.

Specificitatea hepatică a metabolizarii alcoolului explică de ce oxidarea acestuia produce

un dezechilibru metabolic hepatic evident, în pofida existenței unor mecanisme intracelulare

30

responsabile de homeostazia proceselor de oxido-reducere. Acest dezechilibru este agravat prin

absența mecanismului de contra reglare pentru a adapta proporția de oxidare a alcoolului la

starea metabolică a hepatocitului, ca și prin imposibilitatea de a depozita alcoolul după modelul

altor surse de energie și proporția nesemnificativă a metabolizării sale în afara ficatului. În

concluzie, metablizării alcoolului îi desprindem umătoarele particularități:

1. Aport caloric important

2. Oxidarea aproape în exclusivitate la nivelul hepatocitului

3. Absența unui sistem de contrareglare a oxidării

4. Eliminare redusă (2-10%) pe cale renală sau pulmonară

5. Absența depozitării în organism.

Am văzut că oxidarea alcoolului se face predominant pe calea alcool-dehidrogenazei,

care reclamă drept acceptor de H+ NAD. Din reacție rezultă un exces de NADH. Reoxidarea

acestuia necesită creșterea sintezei acizilor grași, transformarea piruvatului în lactat, creșterea α-

glicerofosfatului ca și a sintezei acidului Δ-aminolevulinic. Regenerarea NAD este desăvârșită

prin translocarea echivalenților reduși din citozol în mitocondrie, unde furnizează echivalenții de

H+ lanțurilor de transport a electronilor prin cedarea fosfaților macroergici.

Întârzierea reoxidării NADH duce la scăderea raportului NAD/NADH, această inversare

fiind incriminată în majoritatea dezordinilor metabolice provocate de intoxicația alcoolică.

Inversarea raportului NAD/NADH induce proliferarea reticulului endoplasmatic neted și

creșterea enzimelor microsomale implicate în sinteza trigliceridelor (acid-coenzima A-lipaza, l-

α-glicerolafosfat aciltransferaza, fosfatază acidă). Acetatul C14 este derivat spre sinteza acizilor

grași. Cercetari în vivo, pe ficatul de șoarece în timpul administrării alcoolului au demonstrat

existența unui shunt al acizilor grași în trigliceride cu reducerea formării de fosfolipide. Shapiro

a observant retenția în ficat a acizilor liberi sub formă de trigliceride.

Încercările lui Koff de a preveni steatoza hepatică indusă de alcool cu ajutorul

fenobarbitatului au dovedit că oxidarea alcoolului sporește transformarea acizilor grași în

trigliceride la nivelul microsomiilor hepatocitari. Pretratementul cu fenobarbital reduce

“infiltrația grasă” a ficatului de șoarece sub acțiunea alcoolului însoțindu-se de creșterea în sânge

a concentrației alcoolului fără creșterea lactatului. Aceasta sugerează că fenobarbitalul inhibă

oxidarea alcoolului, inhibând mai ales alcooldehidrogenaza și enzimele microsomale implicate în

sinteza trigliceridelor.

31

La concentrații mari de peste 8,8 g% oxidarea alcoolului determină producerea unui

exces de acetaldehidă, substanță de o mare toxicitate. Catabolizarea acetaldehidei se face

predominant în mitocondrie. Rata ei de metabolizare este mai redusă decât a alcoolului. Nivelul

acetilalhidemiei scade prompt când concentrația alcoolului în sânge ajunge sub 1 g%. Acest efect

este mai evident în intoxicația cronică față de cea acută în alcool, evocând implicarea SMOA.

Acetaldehida determină leziuni mitocondriale care în continuare vor impiedica metabolizarea

acetaldehidei (cerc vicios). Acetaldehida este implicată în producerea leziunilor celor mai

patognomonice pentru hepatită alcoolică: condensarea proteinei intracelulare, care determină

inhibiția tubulinei, distrucția structurilor microtubulare. Aceste leziuni sunt responsabile de

necroză și inflamația din hepatită alcoolică cronică.

Di Luzio, administrând șoarecilor a jeun o doză toxică de alcool, a observat acumularea

trigliceridelor în ficat care dispar la 6-12 ore după priza de alcool. Infiltrația grasă a ficatului

devine permanentă în consumul cronic de alcool, intensitatea ei fiind direct proporțional cu

durata impregnării cu alcool. Prin administrarea la soareci a unei diete, în cadrul căreia alcoolul

deține 36% din aportul caloric, concentrația în trigliceride a ficatului crește de opt ori. Sinteza

trigliceridelor este accelerat prin stimularea fosfatidat-fosfohidrolazei microsomale.

Inversarea raportului NAD/NADH induce de asemnea creșterea disponibilității de α-

glicerofosfat, principalul factor responsabil de esterificarea acizilor grași. În procesul de oxidare

a alcoolului, prin modificarea potențialului redox, echilibrul dintre α-glicerofosfat/

dihidroxiaceton-fosfat este deplasat în favoarea compusului redus. Sinteza trigliceridelor crește

paralel cu augumentarea α-glicerofosfatului. Nikkila și Ojala, studiind efectele alcoolului asupra

sintezei trigliceridelor, scad acizii grași liberi din plasmă. Există în general o bună corelație între

concentațiile ficatului în α-glicerofosfat și în trigliceride.

Anumiți echivalenți de H+ proveniți din oxidarea alcoolului decât ei rezultați din oxidarea

acizilor grași în cadrul ciclului Krebs. În acest fel, acizii grași, care în mod normal reprezintă

principala sursă de energie pentru ficat, sunt înlocuiți de alcool. Reducerea oxidării acizilor grași

sub acțiunea alcoolului a fost dovedită pe felii de ficat, pe ficat perfuzat și pe hepatocite. Se vor

acumula în ficat fie grăsimi alimentare, fie acizi grași endogeni în absența aportului exogen.

Din oxidarea alcoolului rezultă cantități importante de acetat, care ar putea fi convertite în

corpi cetonici de către ficat. În plus, ciclul Krebs fiind blocat, ne-am putea aștepta la

supraproducție de acetil-CoA, care provine din β-oxidarea acizilor grași. Creșterea NADH și

32

scăderea piruvatului expun la cetoacidoză. Substanța care contribuie cel mai mult la producerea

acidozei este β-hidroxibutiratul. Dacă raportul hidroxibutirat/acetoacetat în condiții normale este

egal cu unitatea, la etilici crește la 2. În realitate lucrurile nu numai că nu se petrec astfel, dar

alcoolul exercită chiar efect anticetogen. Alcoolul reduce cantitatea de corpi cetonici în urina

diabeticului și de asemenea scade concentrația sanguină a corpilor cetonici la persoanele în stare

de post. Absența formării corpilor cetonici sub acțiunea alcoolului nu poate fi explicată decât

prin blocarea β-oxidării acizilor grași.

S-au descris și hiperglicemii atribuite pancreatitei de insoțire sau creșterii catecolaminelor

circulante. Perturbările în toleranța glucozei s-ar putea datora și scăderii utilizării periferice a

glucozei.

Creșterea catecolaminelor circulante este incriminată și în lipoliza tisulară, mobilizând

astfel acizii grași în circulație. Administrarea de benzamină, fenoxibenzamină sau ergotamine ca

și suprarenalectomia previn dezvoltarea steatozei hepatice acute sau acumularea de trigliceride în

intoxicația de alcool. Viteza oxidării alcoolului este nemodificată la animalele

suprarenalectomizate și la soarecii tratați cu β-blocante. Aceste observații sugerează că

acumularea trigliceridelor după ingestia de alcool n-ar fi indusă de catabolismul alcoolului ci s-ar

datora mai degrabă acțiunii farmacologice a moleculei de alcool.

Acțiunea alcoolului asupra metabolismului proteic hepatocitar este asemănătoare celei

asupra metabolismului lipidic. În stadiile precoce proteinele se acumulează în hepatocit,

creșterea proteinei solubile însoțindu-se de retenție hidrică. Alcoolul întârzie transportul în

plasmă a proteinelor din hepatocit, destinate exportului. La alterarea secreției proteinele se

asociază scăderii tubulinei polimerizate și degradarea microburilor, organit implicat în

transportul macromoleculelor.

Alcoolul abolește sinteza mitocondrială a proteinelor. Acesta în plus, prin proprietățile

sale fizice, deprimă punctul crioscopic al plasmei și prin aceasta amenință stabilitatea

moleculelor de ARN.

Absența reducerii metabolizării alcoolului sub influența pirazolului, un inhibitor puternic

al ADH, dovedește rolul important deținut în metabolizarea alcoolului de către sistemele

microsomale, catalaza-NADPH-oxidaza și catalaza-xantinoxidaza.

Oxidarea alcoolului în afara sistemului ADH se face în proporție de 20-50%. Sistemul

catalizic deține un rol minor din cauza capacității limitate a hepatocitului de a genera H2O2.

33

Aceasta a fost demonstrată prin faptul că inhibarea catalazei cu azida afectează numai într-o

măsură nesemnificativă metabolizarea alcoolului.

Interacțiunea alcool-medicamente este cunoscută de multa vreme. Sensibilitatea mai mare

a etilicilor la unele medicamente este atribuită efectului sinergic al alcoolului și drogurilor cu

acțiune pe sistemul nevos central. Descoperirea rolului comun pe care sistemul microsomal îl

deține în metabolizarea alcoolului și a medicamentelor aruncă o lumină nouă asupra acestei

probleme. Alcoolul stimulează aparatul microsomal, excreția urinară a acidului glucaric fiind un

indiciu al acesteia. Alcoolul inhibă în vitro metabolizarea unor medicamente.

Administrarea concomitentă de alcool și de medicamente întârzie în unele cazuri

metabolizarea medicamentelor. Invers, utilizarea unor medicamente împiedică metabolizarea

alcoolului. În alte cazuri este incriminate interferantă dintre metabolizarea alcoolului și a

medicamentelor la nivelul microsomilor sau inhibarea ADH.

Din oxidarea alcoolului rezultă acetaldehida și acetat și ni se pare nomal să se evalueaze

efectele toxice ale acestora. Deși concentrația acetaldehidei la etilici este redusă, ea manifestă

unele efecte toxice, care se exercită atât pe cale indirectă cât și pe cale directă. Degradarea

acetaldehidei sub acțiunea aldehid-dehidrogenazei, localizată în proporție de 80% în mitocondrii,

se face tot pe seama NAD ca acceptor de H+, agravând astfel traversarea raportului NAD/NADH.

Acțiunea directă se exercită asupra sistemelor de transport a echivalenților reductori în

mitocondrie, inhibându-le. Inhibă de asemenea sediul I al fosforilării oxidative. Majoritatea

efectelor alcoolului asupra sistemului nervos central ca și de stimulare a fluxului sanguin

splanhic și de creștere a debitului coronarian sunt atribuite tot acetaldehidei. În același timp,

acetaldehida deprimă sinteza proteinelor.

Consumul cronic de alcool are numeroase consecințe asupra organismului printre care și

creșterea toleranței față de acesta. Acest fenomen este atribuit obișnuinței sistemului nervos

central cu alcoolul. În ce consta această obișnuință? Cercetări recente au evidențiat adaptarea

metabolismului la consumul prelungit de alcool, având drept consecință finală creșterea epurării

acestuia prin:

1. Accelerarea metabolizării alcoolului. Etilicii pot să consume cantități mari de alcool,

toleranță crescută fiind explicate în principal prin obișnuință sistemului nervos central.

Creșterea clearance-ului sanguine al alcoolului este explicate prin exacerbarea toleranței

metabolice. Evaluarea ADH hepatic la etilici este controversată. Majoritatea autorilor o

34

găsesc scăzută chiar în absența leziunilor hepatice. Se constată în schimb creșterea ADH

extrahepatice în particular a celei gastrice. În fapt variațiile în concentrația ADH nu

influențează viteza metabolizării alcoolului, întru-cât am văzut că aceasta nu formează un

factor limitant în oxidarea alcoolului. Dintre factorii susceptibili să accelereze oxidarea

alcoolului pe calea ADH, menționăm ATP-aza și funcția mitocondriilor. Mitocondriile

exacerbează transportul echivalenților de H+ din citozol. Cederbaum și col. n-au găsit

dovezi în sprijinul acestei ipoteze.

Lieber și De Carli au demonstrate că 1/2 -2/3 din creșterea clearance-lui sanguine al

alcoolului se datorește SMOA. Adaugând alcool microsomilor apare un spectru de fixare de tip

II modificat, a cărui amploare este triplată prin tratament cu alcool. O dovată indirect a rolului

SMOA rezidă în observația că medicamente de tipul barbituricelor, care stimulează activitatea

SMOA, accelerează de asemenea clearance-ul sanguine al aloolului. Clearance-ul accelerat al

alcoolului la astmatici este atribuit tot administrării de medicamente.

În ceea ce privește acțunea alcoolului asupra sistemului catalazic, aprecierile sunt

ontroversate. La om activitatea catalazica nu este stimulată de alcool. Alcoolul crește însă

NADPH-oxidaza hepatică, implicată în generarea apei oxygenate, și prn aceasta favorizează

indirect activitatea catalazei. Boveris și col. ca și Israel și col. apreciază că ficatul elaborează

H2O2 în cantitate redusă și din această cauză, chiar stimularea acesteia, nu este suficientă pentru a

explca accelerarea clearance-ului alcoolului pe cale catalazică.

2. Accelerarea metabolizării medicamentelor. Alcoolul induce proliferarea reticulului

endoplasmatic neted al hepatocitului, care va avea drept consecință, creșterea activității

enzimelor microsomale implicate in detoxifierea medicamentelor. Alcoolul stimulează

atât concentrația citocromului P-450 și a NADPH-citocrom – P-450-reductazei în

reticulul endoplasmatic neted cât și concentrația în fosfolipide a hepatocitului.

Citocromul P-450 și fosfolipidele dețin un rol cheie în hidroxilarea medicamentelor.

Stimularea microsomilor interesează enzimele implicate în convertirea unor compuși

exogeni în substnațe toxice. CCl4 își manifestă toxicitatea după prelucrarea ei la nivelul

microsomilor, alcoolul exacerbând toxicitatea acesteia. Acest fenomen ar putea să explice

hipersensibilitatea etilicilor la efectele hepatotoxice ale CCl4. După același model, și alte

substanțe își măresc hepatotoxicitatea la alcool.

35

3. Pierderi de energie, legate de oxidările microsomale. Experimental, la animale,

administrarea de alcool sau de medicamente mărete consumul de oxigen față de lotul

martor. Acesta s-ar putea datora hiperactivității enzimelor microsomale care se dezvoltă

parallel cu o utilizare crescută a oxigenului. Întrucât fenomenele oxidative microsomale

nu se însoțesc de fosforilare oxidativă, se produce căldură, fără conservarea energiei

chimice. Alcoolul determina acțiune dinamică specific mai mare la etilici decât la

normali deoarece alcoolul este oxidat de către SMOA numai la primii. Acest fapt explică

de ce animalele hrănite cu alcool în echivalent izocaloric cu glucidele la martori au

dezvoltare mai redusă. Producția excesivă de căldură la primii reprezintă o risipă de

energie. Indivizii care primesc regim izocaloric pe bază de alcool pierd în greutate.

Alcoolismul se poate asocial cu o largă varietate de complicații metabolice și endocrine:

stare hipermetabolică, asemănătoare tireotoxicozei, hipoglicemie, diabet zaharat, cetoacidoză,

acidoză lactic, hiperuricemie, deficit de ACTH, exces de glucocorticoizi, perturbări

hidroelectrolitice, deficit de androgeni, etc. acestea pot fi consecința acțiunii directe a alcoolului

asupra ficatului și/sau asupra glandelor endocrine sau consecința deficitelor nutriționale

secundare.

Alterarea stării redox a ficatului este responsabilă de hipoglicemie, în principal prin

inhibarea piruvat-carboxilazei, enzimă esențială în gluconeogeneză. Nivelul insulinei serice este

crescut prin stimularea celulelor β-insulare de către glucagonul în exces. În plus, alcoolul

amplifică secreția de insulin, stimulată de glucoză, arginină sau tolbutamid.

Ficatul este sediul major al captării și degradării insulinei, astfel încât lezarea acestuia ar

putea contribui la produerea hipoglicemiei. Excesul de echivalenți reduși este de asemenea

incriminat în determinarea lactacidemiei și a cetoacidozei.

Alcoolul stimulează ACTH, cortizolul, STH, catecolaminele și glucagonul. Clearance-ul

testosteronului este accelerat prin stimularea enzimei microsomale Δ-5-3-cetosteroidreductaza.

Alcoolul inhibă direct conversiunea retinolului în retinal de către ADH, la nivelul testiculului.

Deficitul de retinal inhibă spermatogeneza.

Pe lângă pierderea de energie, alcoolul mai interferează cu utilizarea calorilor de origine

alimentară și pe alte căi (digestive, absorbție). Alcoolul poate stimuli alte căi metabolice, care nu

sunt implicate în formarea legăturilor bogate în energie, ca de exemplu degradarea aminoacizilor

și ciclurilor metabolice inutile. Determinarea a 15 aminoacizi în intoxicația cronică cu alcool a

36

evidențiat perturbări în concentrația leucinei, alaninei și α-amino-N-butiratului. Leucina și

aminobutiratul sunt crescute în plasmă, ficat și mușchi iar alanina este scăzută. La acestea se

adaugă acțiunea acetaldehidei care decuplează fosforilarea oxidativă la nivel mitochondrial.

4. Creșterea producției de grăsimi. Sinteza colesterolului, având sediul în reticulul

endoplasmatic neted, sub acțiunea stimulant a alcoolului, apare crescută. Dacă la aceasta

adăugăm scăderea catabolismului, manifestată prin reducerea producției de acizi biliari,

ne este ușor să înțelegem acumularea colesterolului, în hepatocit. Esterificarea

colesterolului este împiedicată din cauza deficitului de lecithin-colesterol-aciltransferaza.

La om ca și la animal, administrarea de alcool determină o ușoară hiperlipemie, care interesează

mai ales lipoproteinele cu densitate foarte joasă. Consumul cronic de alcool mărește sinteza

hepatică a lipoproteinelor. De asemenea, alcoolul stimulează activitatea L-α-glicerofosfat-

aciltransferazei, o enima microsomală. Catabolizarea lipoproteinelor cu conținut bogat în

trigliceride este anormală din cauza defectului în triglicerid-lipază.

Sinteza crescuta a lipoproteinelor ar putea fi explicată prin creșterea disponibilității de

acizi grași, ca urmare a reducerii oxidării sau exacerbării sintezelor. S-au mai observant creșterea

producției de glicerolipide a activității glicosiltransferazei din aparatul Golgi și a sintezei

componentei proteinice a lipoproteinelor. La unii etilici, producția anornală de lipide se datorește

unor factori accesori: anomalie intrinsecă a metabolismului lipdic sau glucidic, pancreatită

cronică, diabet, regim hiperlipidic.

În timp ce administrarea unor doze medii de alcool se însoțește de hiperlipemie, dozele

foarte mari, în mod paradoxal, determină scăderea trigliceridelor, a lipoproteinelor cu densitate

foarte joasă, a celor cu densitate mare ca și a încorporării glucosaminei în fracțiunea glucidică a

lipoproteinelor. Efectul depressor al concentrațiilor mari de alcool este atribuit acțiunii

hepatotoxiice directe a acestora.

Patogenia propriu-zisă a degenerescenței grase a ficatului. Steatoza hepatică este

stadiul inițial al afectării hepatice de origine alcoolică, fiind foarte frecventă: PBH o

demonstrează în 90% din cazuri. Mecanismele esențiale implicate în determinarea ficatului gras

sunt: aport excesiv de grăsimi la hepatocit și perturbarea transportului acestora.

Lipidele care se acumulează în hepatocit provin din 3 surse: alimentară, mobilizare din

țesutul adipos, sinteze intrahepatice. Acizii grași de diferite origini se acumulează în ficat drept

37

consecință a perturbărilor metabolice descrise: mobilizare crescută din țesutul adipos, eliberare

redusă a lipoproteinelor din hepatocit, oxidare redusă a lipidelr în ficat, lipogeneă hepatică

crescută. Alcoolul împiedică transportul trigliceridelor din hepatocit și prin acțiunea sa inhibitory

asupra funcției aparatului Golgi de secreție a lipoproteinelor.

Alcoolul asigură un aport însemnat de „calorii goale”, lipsite de acoperire în protein și

vitamine. Furnizorul principal de „calorii goale” ar fi SMOA. Se ajunge astfel relative repede la

malnutriție. În baza acestei observații s-a emis ipoteza că tulburările hepatice din cadrul

etilismului se datoresc în exclusivitate carențelor alimentare. Studii experimentale pe animal și

om au infirmat această teorie. La șoarece a fost depășită aversiunea acestuia față de alcool prin

introducerea tehnicii dietei lichide sau a alimentării prin sondă gastrică. În acest fel s-a reușit să

se administreze animalului cantități mari de alcool, echivalând cu 46% din rația calorică. În

asemenea condiții, în pofida asigurării unei alimentații normale, șoarecele dezvoltă steatoză,

hepatică etilică și chiar ciroză după un interval de 7 luni. În plus, dezvoltă dependență față de

alcool, care se manifestă prin simptome tipice de înțărcarea. Este adevărat că în ceea ce privește

leziunile hepatice, rezultate asemănătoare s-au obținut și dacă s-a făcut o înlocuire izocalorică a

alcoolului cu sucroză. Această observație nu ne îngăduie să formulăm concluzii categorice. De

altfel, soarecii hrăniți cu dietă lichidă alcoolizată dezvoltă adesea steatoză dar leziuni mai grave,

de tip ciroză, numai în mod excepțional. Aceasta s-ar datora faptului că alcoolul administrat în

acest fel atinge maximum de 36% din rația caloric totală, ceea ce corespunde unui aport moderat

la om, și duratei de viață prea scurtă a acestor animale. La om impregnarea cu alcool trebuie să

depășească 8 ani ca să dezvolte ciroză.

Pentru a rezolva aceste controverse s-a recurs la maimuțe și în particular la babuini ca

animale de experiență. Durata de viață a acestora depășește 8 ani iar filogenetic sunt mai

apropiate de om. Primii babuini au primit o doză de alcool asemănătoare celei de la șoareci și au

dezvoltat și ei steatoză hepatică, dar nu ciroză. S-a mărit doza de alcool la 50% din rația calorică.

Această doză produce stări de ebrietate iar suprimarea aloolului, manifestări de înțărcare. Toți cei

18 babuini supuși acestui experiment au dezvoltat steatoză hepatică, 5 dintre ei au făcut hepatită

alcoolică iar 4, urmăriți pe o perioadă de 2-4 ani, au dezvoltat ciroză. Babuinii cărora li s-a

administrat alcool au prezentat în plus, o sinteză de collagen crecută și hipereactivitatea colagen-

prolin-hidroxilazei în ficat, factor determinant în evoluția ulterioară a leziunilor hepatice. Acesta

este primul model experimental la animal care reproduce toate leziunile hepatice de origine

38

alcoolică observate în patologia umană. El a demonstrate că ingestia prelungită de alcool în doze

mari poate să determine leziuni hepatice grave chiar în absența oricărei carențe alimentare. Lotul

de babuini de control, primește un regim alimentar izocaloric cu al lotului experimental, nu a

prezentat modificări hepatice.

Cu toate acestea, rolul perturbărilor nutriționale nu poate fi ignorant întrucât Cueto și col.

pretind că au reprodus ciroza la MAcacus rhesus numai prin administrarea unui regim

hiperlipidic, carențat în colină, fără asocierea alcoolului. Se știe de asemenea că alcoolul exercită

acțiune nocivă asupra intestinului, dependent de doză. Etilicii cronici au sindrom de

malabsorbție, mai marcat pentru unele vitamine esențiale în metabolismul general: vitamina B 1 și

vitamina B12. Este ușor de înțeles că etilismul și malnutriția se vor potenția în acțiunea lor nocivă

asupra ficatului.

Studiile experimentale pe om au dovedit administrarea alcoolului la personae sănătoase

determină în mod constant, după 3 săptămâni, constituirea steatozei și după 5 săptămâni a

hepatitei alcoolice cu corpi Mallory Rubin și Lieber au urmărit 2 voluntari cărora li s-a aplicat o

substituție iocalorică a glucidelor cu alcoolul. După prima zi apar degradări ale mitocondriilor și

alterări citoplasmatice în focat în timp ce încărcarea grasă a hepatocitului este minimă.

Metamorfoza grasă devine evidentă în a 3-a zi – a 10 –a zi a impregnării etilice, asociindu-se cu

alterații mitocondriale, ale reticulului endoplasmatic, ale ribosomilor, ale canaculilor biliari și cu

apariția de vacuole autofage. Steatoza uneori dispare, în pofida continuării consumului de alcool.

Aceasta ar putea fi explicată prin inducerea enzimelor microsomale non-NAD-dependente.

Urmărirea evoluției spre ciroză s-a făcut prin aplicarea biopsisi hepatice iterative la etilici. Un lot

de 28 hepatite alcoolice, supravegheat timp de 10 ani, a evoluat spre ciroza în 60% din cazuri,

intervalul mediu de constituire al acesteia fiind apreciat la 1 ½ an. Formarea septurilor

conjunctive este precedată de creșterea activității enzimei prolil-hidroxilaza.

Studiile experimentale analizate reprezintă tot atâtea dovezi pertinente asupra relației

dintre abuzul de alcool și ciroza hepatică și asupra rolului hepatitei etilice subacute ca etapă

intermediară.

Inegalitatea riscului cirogen la etilici. Indicele de cirogeneză la etilicii care consumă

mai mult de 160 g de alcool pe zi este evaluat la 14,3-15%. La necropsia etilicilor, ciroza este

menționată în 10-20%, din cazuri. Biopsia hepatică, efectuată în mod sistemic la etilici, o

39

descoperă în 12% din cazurile care consumă între 80 și 160 g de alcool pe zi și în 25% din

cazurile care consumă peste 160 g de alcool pe zi. Aceeași proporție de 25% se regăsește și la

studiul experimental la babuini mai înainte citat.

Inegalitatea riscului cirogen la etilici a fost atribuită umătoarelor cauze:

a. Alimentare. Carența în proteine și în vitamine ca și supraîncărcarea lipidică exacerbează

hepatotoxcitatea alcoolului. Regimurile normale nu reprezintă factor de protecție, acest

rol revenind poate numai super-dietelor.

b. Microbiene. După Manenti cirogenea ar fi favorizată de modificarea răspunsului față de

anumiți antigeni microbieni, în particular față de Es. Coli. Liehr și Grun au arătat că

hepatita alcoolică se însoțește în mod constant de endotoxinemie, căreia I se atribuie și

rolul de stimulare al limfacitelor. Febra, hiperleucocitoza, hemoliza ca și alte dezordini

metabolice sunt astăzi explicate prin intermediul endotoxinemiei, căreia autorii mai sus

citați îi atribuie un rol important în determinarea hepatitei alcoolice.

c. Genetice. Apetența față de alcool diferă de la un individ la altul. S-a observant o corelație

între tulburările de vedere pentru unele culori (galben, albastru) și apetitul crescut pentru

alcool. Acest caracter este legat de cromosomul x.

S-a demonstrat predominanța antigenului de histocompatibilitate HLA-B 40% în ciroza

hepatică alcoolică față de frecvența lui de 18% la normali și de 19% în ficatul necirotic. În

schimb nu s-a confirmat asocierea dintre ficatul alcoholic și antigenul HLA-B 8.

Alți factori genetici intervin în metabolizarea alcoolului. Se știe că toleranța cerebral a

alcoolului este foarte variată, aceasta fiind direct proporțională cu dopaminhidroxilaza și cu

ADH cerebrale și invers proporțională cu tirozin-hidroxilaza.

Echipamentul enzimatic al hepatocitului nu pare să influențeze hepatototoxicitatea

alcoolului. Variații individuale ale activității ADH n-au putut fi confirmate. În schimb există

unele indicia că ar intervene modificări în concentrația acetaldehid-dehidrogenazei.

Studiul metabolizării alcoolului la etilici mari cu ficat sănătos a demonstrate că absorbția

alcoolului determină vârfuriale alcoolemiei mai mari decât la normali. Curba ridicată a

alcoolemiei nu se însoțește de deprimarea pantei descendente, dovedind că vțrfurile alcoolemiei

nu sunt consecința reducerii coeficientului de oxidare a alcoolului. Într-un caz s-a observant o

alcoolemie de 3,8 g%0, care s-a menținut la acest nivel timp de peste 5 ore, valoare care ar

40

corespunde unui spațiu alcool achivalent cu 30% din spațiul apă, ceea c ear presupune o

impermeabilitate totală a membranelor celulare față de alcool.

Locul mecanismului imun. Rolul mecanismului imun în patologia boli cornice de ficat

este astăzi bine dovedit. Se crede că hepatocitul lezat de diverși factori agresivi devine antigenic

și reacții autoimmune contribuie la perpetuarea leziunilor. În perioada acută a agresiunilor

antigenul lipoproteinic al membrane hepatocitului este eliberat în circulație. Imunizarea

iepurelui cu acest antigen a dus la dezovoltarea hepatitei cornice agresive sau chiar a cirozei.

Evoluția spre ciroză a ficatului alcoholic se datorește numai continuării efectelor nocive

ale alcoolului sau intervine și un răspuns imun față de un antigen hepatospecific? Hepatita

alcoolică continuă să evolueze în pofida înțărcării alcoolului și administrării unei diete

corespunzătoare. Aceasta evocă probabilitatea formării unui antigen hepatospecific ca răspuns la

acțiunea toxică a alcoolului. Alcoolul în concentrație mai mare de 8 mg/ml omoară limfocitele în

cultură. În concentrație mai mică de 4 mg/ml, adăugat culturilor de limfocite provenite de la

normali sau de la bolnabi cu ficat alcoholic cu hepatită acută virotică sau cu ciroză inactivă nu

modifică supraviețuirea sau încorportarea timidinei tritiate în AND al limfocitelor. În schimb,

aceeași cantitate de alcool stimulează de 2-5 ori limfocitele provenite de la bolnavi cu hepatită

alcoolică. Efectul stimulator al fitohemoglutininei asupra ulturilor de limfocite normale scade

prin adăugare de alcool. Din contră, alcoolul mărește răspunsul la fitochemaglutinină al

limfocitelor provenite de la bolnavi cu hepatită alcoolică. Limfocitul stimulat se caracterizează

prin creșterea AMPc, efectul stimulator fiind potențiat de inhibitori ai fosfodiesterazei și de

factorul timic umoral. Acetaldehida, prin depolimerizarea proteinelor are efecte inhibitorii. În

culturile de limfocite alcoolul este rapid degradat în acetaldehidă. Cantități infime de

acetaldehidă produc efecte stimulatorii asupra limfocitelor sensibilizate. Inhibitorii acetaldehidei,

de tipul pirozonului, deprimă reacțiile immune în vitro.

Ficatul autolog adăugat limfocitelor provenite de la bolnavi cu steatoză etilică sau cu

ciroză inactivă nu are efect stimulator. Din contră, indexul stimulator crește foarte mult când

ficatul autolog este adăugat limfocitelor de la bolnavi cu hepatită alcoolică. Dacă se asociază

ficatul autolog cu acetaldehidă crește și mai mult indexul stimulator în timp ce fracțiunea

microsomală produce un effect echivalent omogenatului total.

41

Aceste studii sugerează că hialinul alcoholic este responsabil de hiperacitivitatea

imunologică a limfocitelor sensibilizate din hepatita alcoolică. Această ipoteză a fost confirmată

prin aplicarea hialinului purificat în testele de inhibare a migrării leucocitare sau de transformare

blastică. Limfocitele recoltate de la bolnavi de hepatită alcoolică au demonstrate o intensă

citotoxicitate pe celule hepatice Chang sip e celule hepatice autologe. Supernatantul acestor

limfocite, incubat cu hialin alcoholic purificat, a fost semnificativ citotoxic pe celulel Chang,

indicând că limfocitele sensibilizate cu antigen hialin eliberează un factor hepatotoxic. Din

contră, Depew și col. nu observă vreo diferență în transformarea limfoblastică după cum ficatul

conține sau nu antigen hialin.

42

BIBLIOGRAFIE

1. Corneliu Borundel: Medicina internă pentru cadre medii, 2009, p. 527-537

2. Liliana Rogozea, Tatiana Oglindă: Îngrijirea pacienților, vol. IV, 2009, p 43-38

3. Brânzaniuc Klara: Anatomie și fiziologie, Ed. University Press, Tg. Mureș, 2012, p. 91-

98

4. Bățagă Simona:, Patologia tubului digestiv, Ed. University Press, Tg. Mureș, 2012, p.

232-233

5. V. Navarotnam , R.J. Harrison: Progress in anatomy, Thi Anatomical Society of Great

Britain and Ireland, Cambrifge University Press, 2012, Australia, p 10-14

6. Carol Mozes - Tehnica îngrijirii bolnavului (Cartea asistentului medical) - București,

editura Medicală, 2003, p. 37-39

7. Nicolas J. Tallery: Manual de medicnică, Ed. a 15-a, 2008, p. 91-97

8. Chiotan Mircea: Bolile hepatice pe înțelesul tuturor, 2008, p. 213-215

9. L. Kathleen Mahan, Sylvia Escott-Stump, Janice L. Raymond: Krause's Food &

Nutrition Therapy, International Edition, 13e ISBN: 978-0-8089-2378, 2012, p. 788-791

10. Adopted Children From the Former Soviet Union: An Uncommon Problem With Unusual

, Clinical and Biochemical Features. Pediatrics, 2000, p. 21-25

11. R.A. Hope, J.M. Longmore, T.J. Hodgetts, P.S. Ramrakha: Manual de midicinăclinică,

edițiaa III-a, Ed. Medicală S.A., București, 1995, p. 33-35

12. V. Navarotnam , R.J. Harrison: Progress in anatomy, Thi Anatomical Society of Great

Britain and Ireland, Cambrifge University Press, 2008, Australia, vol III, p. 234-236

13. Carol Mozes - Tehnica îngrijirii bolnavului (Cartea asistentului medical) - București,

editura Medicală, 2003, 85-87

14. Beers Mark H. - Manualul Merk de diagnostic și tratament, Ed. ALL, pag. 215-218