ciroza hepatica

1

CIROZA HEPATICĂ

2

DEFINIŢIE• Stadiul final şi +/- ireversibil al oricărei afecţiuni hepatice

cronice sau expuneri prelungite la factori de agresiune hepatică.

• problemă majoră de sănătate publică în România şi în lume → a 10-a cauză de deces (OMS).

• MORFOPATOLOGIE:– distrucţie hepatocitară - necroză extensivă cu sau fără infiltrat inflamator– proliferare difuză a ţes. conjunctiv (fibroză)– regenerare nodulară CONSECINTE ANATOMOPATOLOGFICE:1. Vascularizaţie hepatică afectată2. Modificarea arhitecturi hepaticenormale

3

Consecinţe fiziopatologice– pierderea funcţiei hepatocitelor (icter, coagulopatie,

edeme, tulburări metabolice diverse, encefalopatia hepatica).

– apariţia hipertensiunii portale (varice eso-gastrice, splenomegalie).

• N.B.Encefalopatia hepatica şi ascita rezultă atât din apariţia insuficienţei hepatocitare cât şi din hipertensiunea portală.

4

CLASIFICARE• Criteriul morfologic:

1. micronodulare – caracterizate prin septuri fibroase groase care despart nodulii de regenerare mici (< 3 mm), egali ca dimensiuni;

• Alcoolism (CH Laennec), obstrucţii biliare, hemocromatoză

2. macronodulare – noduli de regenerare de diferite mărimi (> 3 mm), despărţite de septuri fibroase

• Postnecrotice (virale), b. Wilson, medicamentoase, vasculare (boala veno-ocluzivă, sdr. Budd-Chiari, “ciroza” cardiacă)

3. mixte – cu caractere comune primelor 2 forme; sunt la început micronodulare, iar pe parcurs apare regenerarea celulară şi noduli mai mari, care schimbă aspectul

• După mărimea ficatului CH:– Normotrofică– Hipertrofică– Atrofică

5

ETIOLOGIE• consumul excesiv de alcool;• virusurile hepatitice (C şi B ± D, f .rar EBV, CMV, VH);• colestaza cronică (CBP, CBS);• hepatitele autoimune; • hepatitele toxice medicamentoase (metotrexat, amiodarone);• boli hepatice genetice şi metabolice (b. Wilson, deficitul de α1-AT,

hemocromatoza, tezaurismozele);• obstrucţii venoase: sindrom Budd-Chiari, boală veno-ocluzivă,

pericardită constrictivă;• steatohepatita non-alcoolică.

• România – HC virale C şi B ± D. – alcool

6

ANAMNEZA

- alcoolism

- hepatită acută

- transfuzii

- intervenţii chirurgicale

- medicamente

- boli metabolice

7

TABLOUL CLINIC• similar pentru toate tipurile etiologice• diferit în funcţie de stadiul de evoluţie• Faza latentă - complet asimptomatic şi diagnosticat

întâmplător • Cele mai comune simptome: astenie, fatigabilitate,

anxietate, scădere ponderală, dureri abdominale, meteorism abdominal, edeme gambiere, icter cu urini hipercrome, mărirea de volum a abdomenului, tendinţă la sângerare (gingivoragii, epistaxis, echimoze), anomalii ale gustului şi mirosului, febră, scăderea libidoului, amenoree,

infertilitate.

8

TABLOUL CLINIC• Crampele musculare - ascită, hTA.• Steatoreea - chiar în absenţa alcoolismului sau a

pancreatitei cronice, fiind datorate secreţiei scăzute de săruri biliare.

• Tulburări ale somnului cu tendinţa de inversare a ritmului circadian poate fi observat la cirotici şi nu este asociat cu encefalopatia hepatică.

• Tulburări ale stării de conştienţă, agitaţie, somnolenţă pot fi observate la cei cu encefalopatie hepatică.

9

Consecinţe fiziopatologice

Disfuncţia hepatocitelor HTP

anorexie, astenie, scădere în greutate, somnolenţă, dureri abdominale, icter, manifestări hemoragipare

disconfort, balonări, ascită, edeme, HDS

10

EXAMENUL OBIECTIV nota: diagnosticul de CIROZA HEPATICĂ este un diagnostic clinic

• Starea de nutriţie – Deficitară

– 20% - malnutriţie proteică

– scăderea ţesutului adipos şi atrofii musculare

– Cauza - deficit de aport (mai ales la alcoolici) + un status hipercatabolic specific ciroticului

• Examenul ochilor– retracţia frecventă a pleoapelor dând impresia unei exoftalmii

– icter scleral

– inel Kayser- Fleischer (brun-verzuie)-B.Willson

– hemoragii conjunctivale

– xantelasme

11

EXAMENUL OBIECTIV• Inel Kayser-Fleischer

• xantelasmă

• icter sau subicter

eritem palmar –

“palma hepatică”

• Contractura Dupuytren

• hipocratism digital

12

• hipertrofia parotidelor, contractura Dupuytren - frecvente la alcoolici.

• buzele carminate, limbă roşie depapilată,vene sublinguale ectaziate.

• steluţe vasculare, telangiectazii, eritem palmar.• unghii albe (hipoalbuminemie), • degete hipocratice, • osteoartropatie hipertrofică (frecvent în CBP).• echimoze, purpură, hematoame (tendinţă la sângerare datorată

trombocitopeniei, sintezei factorilor de coagulare, crioglobulinemiei).

• ginecomastie, • atrofia testiculară, scăderea pilozităţii .

EXAMENUL OBIECTIV

13

• Circulaţie colaterală abdominală, • Splenomegalie • Mărirea de volum a abdomenului datorate ascitei (”abdomen

de batracian”, lăţit pe flancuri când ascita este veche); – ”matitatea deplasabilă pe flancuri,” semnul ”valului” .

• Hernii abdominale (ombilicale, inghinale, ale liniei albe etc) - frecvent asociate cu ascita, dar indicaţia chirurgicală - în cazuri perfect compensate (risc de precipitare a insuficienţei hepatice).

• Hepatomegalia cu suprafaţă neregulată, nedureroasă, dură - caracter precoce al cirozei hepatice; ulterior ficatul diminuă în dimensiuni devenind atrofic (semn de prognostic infaust).

• Semne cardio-vasculare datorate unei circulaţii hiperdinamice: tahicardie, hTA, suflu sistolic.

• Flapping tremor (asterixis) - în encefalopatia hepatică; • Semnul roţii dinţate - encefalopatie sau comă.

EXAMENUL OBIECTIV

14

EXAMENUL OBIECTIV

• Ascită

• Circulaţie colaterală

• Hernie ombilicală

15

INVESTIGAŢII PARACLINICE –

Sindromul hemoragipar• anemie normocitară sau macrocitară (deficit acid folic,

vitamina B6, B12); • anemie hipocromă microcitară (după hemoragii digestive); • trombocitopenie, leucopenie (hipersplenism); • timpul de protrombină prelungit (respectiv indice Quick,

IQ scăzut I.N.R. crescut ) şi neinfluenţat de administrarea de vitamina K.i

16

INVESTIGAŢII PARACLINICE - Biochimice 1.Sindromul hepatocitolitic depinde de procesul de

necroză în curs şi de masa hepatocitară restantă. – TGP, TGO pot fi variabile, în general moderat crescute, cu indicele de

Rittis subunitar (TGO/TGP < 1). 2.Sindromul colestatic

colestază – Bilirubinemii crescute, ambele componente în etiologiile biliare poate fi mai pronunţat. • GGT crescută în colestază, f. crescută în consumul de alcool,• creşterea disproporţionată a GGT poate fi cauzată şi de apariţia

hepatocarcinomului şi indică efectuarea alfa-fetoproteinei (AFP). Bilirubinei cu urobilirubinogenurie = factori de prognostic

nefavorabil.

. 3.Sindromul de inflamaţie mezenchimală este reflectat prin: Gama-globulinelor – la valori de 22-35%, electroforeza

proteinelor îmbrăcând aspectul unei cămile cu două cocoaşe.

17

4. Sindromul hepatopriv evaluat prin: - hipoproteinemie cu hipoalbuminemie, - hipocolesterolemie

-IQ (scăzut), -colinesteraza serică (scăzută), -Fe seric, vitamina B12, acid folic scăzute, -anomalii ale factorilor de coagulare (fibrinogen scăzut, factorii II, VII, IX, X

scăzuţi), ale inhibitorilor coagulării (antitrombină, proteina C, cofactorul heparinei scăzute) şi ale sistemului fibrinolitic (plasminogen, alfa 2-antiplasmină scăzute).

5.Alfa-fetoproteina (AFP) trebuie efectuată cu ocazia primului diagnostic pentru a şti o valoare iniţială şi a putea interpreta variaţiile ulterioare.

6.Sindromul imunologic - Ig A - crescute în CH alcoolică,

IgG - crescute în CH autoimună, etiologii virale,IgM - crescute în ciroza biliară primitivă.

Autoanticorpi: antiducte biliare, antimitocondriali, antimuschi neted, antitiroidieni

INVESTIGAŢII PARACLINICE - Biochimice

18

INVESTIGAŢII IMAGISTICE ŞI HISTOLOGICE

• Diagnostic ideal al C.H. - bazat pe elemente anatomice demonstrarea nodulilor dispersaţi în toată masa hepatică, a fibrozei şi modificarea arhitecturii lobulare normale. P.B.H. contraindicată.

• Prin vizualizare directă în cursul laparoscopiei sau laparotomiei (nu se indică deoarece poate precipita insuficienţa hepatică). P.B.H.nu are valoare deoarece nu poate aprecia morfologia datorită prezenţei nodulilor de regenerare şi fibrozei.

• Fibrotest şi Actitest –apreciază atât fibroza cât şi inflamaţia suprapunându-scorului METAVIR.

• Investigaţiile imagistice pot evidenţia:1. modificări structurale ale ficatului, mai ales în sensul neomogenităţii;2. hipertensiunea portală şi dezvoltarea circulaţiei colaterale;3. ascita; 4. hemodinamică; 5. modificări vasculare.

19

INVESTIGAŢII IMAGISTICE1. Ecografia poate sugera ciroza

– neomogenitatea ficatului– nodularitatea– marginea boselată– hipertrofia lobului caudat– dilatarea venei portei şi splenice– splenomegalia – în cazul decompensării evidenţiază

ascita• Nu relevă activitatea bolii şi nici

gradul de fibroză • specificitate şi sensibilitate mică în stadiile precoce ale

bolii• utilă pentru diagnosticul precoce al

hepatocarcinomului dezvoltat pe ciroză. 2. FIBRO SCAN-elastografie ultrasonografică.Valori în

ciroză > 12,5 kPa, poate aprecia fibroza pe scara METAVIR .

20

2. Endoscopia digestivă superioară şi inferioară – poate evidenţia consecinţele hipertensiunii portale (varice esofagiene,

gastrice, rectale), gastropatia hipertensivă, ectazie vasculară antrală, ulcere.

INVESTIGAŢII IMAGISTICE

21

3. Ecoendoscopia evidenţiază circulaţia colaterală la nivelul esofagului şi cardiei, prezenta de varice sau tumori esofagfiene sau gfastrice.

4. Ecografia Doppler:– evaluează hemodinamica în vena portă şi în venele hepatice; – evidenţiază trombi, şunturi spontane porto-sistemice, fistule arterio-venoase;– măsoară gradientul porto-cav; – este esenţială pentru stabilirea indicaţiilor şi efectuarea şuntului porto-sistemic

transjugular, precum şi pentru supravegherea unui astfel de şunt.• 5. Scintigrafia nu oferă date patognomonice pentru ciroză, identificând doar o

captare scăzută a radioizotopului de către ficat şi una crescută de către splină.6. Tomografia computerizată cu substanţă de contrast evidenţiază dimensiunea

ficatului, nodularitatea, dilatarea portei, circulaţia colaterală peri-splenică, para-esofagiană, eventuala ascită. – Avantaj: poate diferenţia nodulii de regenerare de cancerul hepatic incipient.

7. Rezonanţa magnetică nu furnizează informaţii suplimentare, utilă în diagnosticul diferenţial la colecistopancreatografia IRM


22

8. Examenul histologic al specimenului obţinut prin biopsie hepatică poate crea dificultăţi de interpretare; – elementele sugestive pentru ciroză:

• absenţa tracturilor portale, • aranjamente vasculare anormale, • prezenţa nodulilor, septurilor fibroase şi a inegalităţii celulare.

• Nici o metodă de diagnostic nu are o specificitate şi sensibilitate diagnostică care să depăşească 90%; diagnosticul în fazele compensate ale bolii poate fi dificil.


23

FORME EVOLUTIVECH COMPENSATĂ

• diagnosticată la o examinare de rutină, cu ocazia unor analize biochimice sau a unei operaţii pentru o altă afecţiune

– clinic: subfebrilitate, steluţe vasculare, eritem palmar, epistaxis, edeme periferice, posibil hepatomegalie dură asociată cu splenomegalie

– testele biochimice aproape normale, singura anomalie putând fi creşterea moderată a transaminazelor, în special a GGT

– Evoluţie: pacientul poate rămâne compensat până decedează din altă cauză sau după luni, ani de acalmie poate apărea insuficienţa hepato-celulară sau manifestările hipertensiunii portale (HTP)

– HTP poate fi prezentă chiar în condiţiile unui tablou biochimic normal.

24

CH DECOMPENSATĂ• Semnele cele mai frecvente care determină prezentarea la

medic: ascita şi icterul. – astenie, – slăbiciune musculară, – scădere ponderală, – febră (bacteriemie cu Gram negativi, hepatocitoliză sau cancer

hepato-celular), – flapping tremor.

• Stigmatele cutaneo-mucoase sunt prezente• Ascita este voluminoasă • Icterul, ascita şi sângerările spontane sunt semne de

gravitate.

25

Tipuri de decompensare• Decompensarea vasculară - determinată de HTP

– ascită,

– circulaţie venoasă colaterală porto-cavă,

– varice esofagiene şi gastrice fundice, cu riscul implicit de sângerare, varice colonice.

– splenomegalie.

• Decompensarea parenchimatoasă (insuficienţa hepatocelulară)

– febră,

– icter,

– foetor hepatic,

– encefalopatie hepatică.

26

PROGNOSTICCLASIFICAREA CHILD-PUGH

• Sumarea unor parametri care măsoară severitatea HTP (ascită, encefalopatie) şi a altora care evaluează funcţia metabolică a ficatului (albumina, icterul, T Quik) - clase de prognostic.– clasa A are un pronostic bun, 10% decompensându-se într-un an. – clasa C - 20% decedează în primul an.

• Pacienţii care au avut un episod de peritonită bacteriană spontană au o supravieţuire la 1 an de 30-45% iar cei cu un episod de encefalopatie hepatică de 40%.

Parametru/clasa A

1 punct

B

2 puncte

C

3 puncte

Bilirubina (mg/dl)

Albumina (g/dl)

Ascita

Encefalopatia

Status nutriţional

T Quik (%)

<2,0

>3,5

nu

nu

bun

>70

2-3

3-3,5

se remite rapid

stadiu I, II

moderat

40-70

>3,0

<3,0

dificil de tratat

stadiu III,IV

redus

<40

Scor 5-7 8-10 11-15

27

PROGNOSTIC

Alte elemente importante pentru stabilirea prognosticului sunt:

• Etiologia alcoolică - prognostic mai bun, în condiţiile abstinenţei, decât toate celelalte.

• Icterul persistent - semn de rău prognostic.

• Răspunsul deficitar la tratament – rău prognostic.

• Decompensare în afara unor factori precipicitanţi - rău pronostic.

• Ficat mic - rău prognostic.

• Encefalopatie hepatică – rău prognostic.

• Hipotensiunea cronică - rău prognostic

• Hemoragia digestivă prin efracţie de varice esofagiene în condiţiile insuficienţei hepatocitare precipită coma.

28

ETAPE DE DIAGNOSTIC

1. Exista boală hepatica cronică? Este ea ciroză hepatică?

2. Dacă este, ce etiologie are?

3. Este compensată? Decompensată parenchimatos sau/şi vascular?

4. Este activă sau inactivă?

5. Dacă este complicată?

29

1. DIAGNOSTIC POZITIV

• Suspiciunea clinică – Simptomatologie

– Examen clinic sugestiv

• Afirmarea suferinţei hepatice cronice– Tablou clinic

– Tablou biochimic

– PBH rar acceptată, se recurge la FIBROTEST sau/şi FIBROSCAN.

– elemente biochimice care diferenţiază HC de CH:

Ciroza hepatică:• albumine <3,5g/dl;

• IP<70%;

• pseudocolinesteraza serica <50 mmol/l.

– Examenele imagistice şi endoscopia pot furniza elemente suplimentare.

30

2. DIAGNOSTIC ETIOLOGIC• Nu este întotdeauna posibil. • Determinarea markerilor virali: Ag HBs, Ag HBe, Ac anti-HBc Ac

anti-VHD, ADN-VHB, Ac anti- VHC, ARN-VHC, este obligatorie.

• CH alcoolică– istoric alcoolism, – sex masculin, care tinde să se egalizeze cu cel feminin, – polinevrită, contractură Dupuytren, hepatomegalie, – anemie macrocitară sau hemolitică (sindrom Zieve –febră, hiperlipemie,

icter, prin hemoliză), creşterea IgA; – microscopic: fibroză septală + steatoză şi corpi Mallory. – tendinţa este de decompensare vasculară, iar evoluţia este mai bună.

• CH posthepatitică (virală, postnecrotică):– vârsta de debut mai tânără, – eritem palmar frecvent, ficat atrofic, – tendinţa de decompensare parenchimatoasă. – markerii virali prezenţi, IgG crescute.

31

3. DIAGNOSTICUL STADIULUI EVOLUTIVCompensată sau decompensată:

1. Portal (vascular) – ascită, – hidrotorax drept, – splenomegalie, – circulaţie colaterală superficială abdominală, – varice esofagiene, gastrice, colonice.

2. Parenchimatos– encefalopatie hepatică cronică, – icter, – scădere ponderală, – sindrom hemoragipar, – ficat mic,– albumine < 2,5g/dl, – I Quik < 30%, – blilirubinemie crescută,– transaminaze posibil crescute.

32

4. DIAGNOSTIC DE ACTIVITATE

1. Inactivă – asimptomatică, – transaminaze moderat crescute, – gama-globuline crescute modic, – Anticorpi serici nespecifici absenţi,– PBH - lipseşte necroza şi infiltratul limfo-plasmocitar. (nu se practică

uzual)

2. Activă – zgomotoasă clinic, – transaminaze crescute >2x valorile normale – gama-globuline mult crescute, – IgM, IgG crescute, – Anticorpi nespecifici prezenţi.

PBH - infiltrat limfo-plasmocitar.(nu se practica uzual)

33

5. COMPLICAŢIILE CH

A. Metabolice

B. Sindrom ascito-edematos

C. Peritonita bacteriana spontană

D. Sindrom hepato-renal

E. Encefalopatia hepatică

F. Hemoragia digestivă superioară şi inferioară

G. Cancerul hepatocelular

H. Litiaza biliară

34

A. CONSECINŢE METABOLICE1. Balanţă energetică negativă (malnutriţie protein-calorică)

– 70-80% din cirotici – clinic - scădere ponderală şi atrofii musculare.

2. Dereglări ale metabolismului glucidic – hipoglicemie - când parenchimul funcţional este mult scăzut

şi/sau după consum mare de alcool.– diabet zaharat - poate fi de tipul unei intoleranţe de

hidrocarbonate sau chiar DZ patent caracterizat prin rezistenţă la insulină

• frecvent asociat etiologiei virale C, alcoolice, hemocromatozei. • Tratament: dietă, zinc, derivaţii de acid benzoic; biguanidele sunt

contraindicate.– tulburarea glicogenolizei şi gluconeogenezei.

35

A. CONSECINŢE METABOLICE.3. Dezordini ale metabolismului proteic. • Ficatul este implicat în sinteza şi degradarea proteinelor şi aminoacizilor şi

detoxifierea amoniului prin formarea ureei şi glutaminei (formă de transport non-toxică). – scăderea sintezei proteinelor; la început doar hipoalbuminemia cu scăderea

progresivă a rezervelor, scăderea masei musculare; – dezechilibru între aminoacizii ramificaţi (catabolism crescut, folosire exagerată la

nivel muscular) şi cei aromatici (degradaţi insuficient la nivel hepatic), în favoarea celor din urmă care sunt precursorii unor neurotransmiţători şi mediatori (serotonină, noradrenalină);

– scăderea sintezei de uree cu hiperamoniemie şi alcaloză metabolică.

4. Dezordini ale metabolismului lipidic. • Funcţiile majore ale ficatului în metabolismul lipidic sunt: beta-oxidarea şi

cetogeneza, lipogeneza, metabolismul colesterolului şi al acizilor biliari. – scăderea colesterolului, mai ales a fracţiei esterificate, a HDL, LDL, VLDL – creşterea trigliceridelor şi apariţia lipoproteinelor atipice – scăderea sintezei lipoproteinelor implicate în funcţiile membranelor celulare. – prezenţa sărurilor biliare în sângele periferic (cu efecte citotoxice şi colestatice),

cu malabsorbţia vitaminelor A, D, E, K.

36

A. CONSECINŢE METABOLICE.5. Dereglări endocrine - DZ, scăderea T3 cu T4 normal şi eutiroidie,

disfuncţii sexuale diverse: – sindrom hepato-testicular la bărbat (ginecomastia, impotenţă, infertilitate,

atrofie testiculară)

– sindrom hepato-ovarian la femeie (dismenoree, amenoree, pierderea libidoului).

6. Sindrom de imunodeficienţă asociat CH. – peritonita bacteriană spontană în ascită,

– infecţii ale tractului uro-genital şi bronho-pulmonar;

– tuberculoza (peritoneală, pulmonară, renală)

– infecţiile virale (Cytomegalovirus prezent la peste 60% din pacienţii transplantaţi).

7. Hipovitaminozele. – deficitul vitaminelor liposolubile (A, D, E, K)

– deficitul de vitamine hidrosolubile (acid folic, vitamina B1, B2, B6, B12) (mai ales în cazul etiologiei alcoolice).

37

A. CONSECINŢE METABOLICE.8. Osteopatia hepatică - datorată deficienţelor în metabolismul

vitaminei D, al gastrinei, al consumului de fenobarbital şi glucocorticoizilor.– osteoporoza - asimptomatică pentru perioade lungi de timp;

• manifestată - dureri dorsale, fracturi de compresiune ale corpilor vertebrali;• FA, nivelul 25-hidroxicolecalciferol şi Rx sunt normale.

– osteomalacia - caracterizată prin creşterea valorilor FA, scăderea calciului, fosfaţilor şi a 25-hidroxicolecalciferolului şi de modificări radiologice specifice.

Tratament. – Profilactic - exerciţii fizice uşoare, se evită deficienţele de vitamină D,

tratamentele cu glucocorticoizi şi factorii de risc (obezitatea, alcoolul, fumatul).

– Curativ - calciu 1,2-1,6 g/zi, vitamină D, estrogeni (2 mg/săptămână transcutan), calcitonină sau bifosfonaţi.

38

B. Ascita şi edemele• consemnează decompensarea vasculară a CH.• Ascita – prezenţa unei cantităţi excesive de fluide în cavitatea peritoneală. • Anamneza ,dispnee de efort sau repaus npunerem in tensiune a abd. cu hernie,antecedente

de hepatita, cancer, etilism, cardiopatie, se va controla gfreutatea. Fiziopatologie – implicate: HTP, retenţia renală de sodiu, vasodilataţia arterială splahnică,

modificări ale circulaţiei sistemice, formarea de limfă în exces şi hipoalbuminemia (scăderea presiunii coloid osmotice).

• Tablou clinic.– se poate instala brusc (factor precipitant) sau insidios,– simptomele - în funcţie de cantitatea de ascită şi rapiditatea instalării; cele mai comune acuze

legate de ascită sunt dureri abdominale, senzaţie de tensiune sau disfunctie ventilatorie, statusul hemodinamic, febra.

– examenul clinic evidenţiază prezenţa lichidului de ascită doar când este în cantitate de peste 1 l. – sindromul ascito-edematos – subclinic: creşterea în greutate cu peste 1kg în 3-4 zile.

• în 5-10% din cazuri - acompaniată de hidrotorax, de regulă stang.

• edemele periferice - urmare a hipoproteinemiei şi compresiunii venelor cave inferioare de către lichidul ascitic.

39

B. Ascita şi edemele - diagnostic• Ecografia abdominală – decelează ascita chiar şi când este minimă (50ml) - spaţiu

transonic (semilună în spaţiu interhepatorenal a lui Morisson). • C.T. se va efectua in caz de suspiciune de carcinomatoza peritoneala.

• Paracenteza exploratorie urmată de examinarea lichidului de ascită = metoda cea mai rapidă pentru diagnosticul etiologic al ascitei.

– Este indicată în cazurile:– pacienţi nou-diagnosticaţi cu ascită;– pacienţi cu ciroză hepatică şi ascită spitalizaţi;– pacienţi cu ascită la care apare o deteriorare a stării generale (febră, dureri abdominale,

encefalopatie hepatică, insuficienţă renală.)

• Lichidul de ascită se examinează:1. macroscopic - clar, culoare gălbuie sau verzuie; aspectul sanghinolent sugerează

malignitatea2. biochimic (proteine, albumină), 3. citologic (numărătoare de celule, celule maligne)

1. Prezenţa a peste 200 leucocite/mm3 sau > 50 neutrofile semnifică suprainfecţia bacteriană a lichidului de ascită (peritonită bacteriană spontană - PBS)

4. bacteriologic (examenul frotiului şi cultură).

• Lichidul de ascită NECOMPLICATĂ din ciroza hepatică este serocitrin, are caractere de transudat, cu concentraţie relativ mică a proteinelor (sub 2,5/dl) şi celularitate redusă.

40

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL • Clinic:

– obezitate, meteorism abdominal, globul vezical, sarcina, tumorile ovariene.

• examenul clinic + ecografia abdominală – diagn. corect.• Cautarea unui factor declansator: alcool, intreruperea tratamentului,

medicamente hepatotoxice, infectie, febra cu focar de infectie, HDS (tuseu rectal), carcinomatoza, (echo ), tromboza( dureri f. mari abd. (echo)

• Paracenteza diagnostică: – ex citologic (celule maligne – carcinomatoza peritoneală)– frotiu Ziehl-Nielsen (tuberculoza peritoneală)– trigliceride (ascita chiloasă)– amilaze (ascita pancreatică sau perforaţie intestinală)– bilirubina (perforaţii biliare sau intestinale)– LDH, glucoză, culturi plurimicrobiene în Peritonita Bacteriană

Spontană P.B.S.)– teste imunocitologice (Ac mono- sau policlonali, CA 19-9, ACE, CA125,

citometrie de flux – ADN)

41

Raport Alb serică/Alb ascită > 1,1 g/dl (bogate in proteine >20-

25g/l)

Raport Alb serică/Alb ascită < 1,1 g/dl(Sarace in proteine<20-25g/l)

Ciroza hepaticăHepatita alcoolicăAscita cardiacăMetastazele hepaticeInsuficienţa hepatică fulminantăTromboza de venă portăBoala veno-ocluzivăSteatoza acută de sarcinăMixedemulSindromul Budd-Chiari

Carcinomatoza perionealăMezoteliomul peritonealTuberculoza peritonealăAscita pancreaticăAscita biliarăSindromul nefroticVasculiteleHipoalbuminemia (denutriţie, sdr nefrotic,

enteropatia exudativă)Globul vezicalOcluzia INTESTINALALeiomiomul UTERIN

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

42

TRATAMENTUL ASCITEI

1. Nu prelungeşte viaţa

2. Îmbunătăţeşte calitatea vieţii

3. Absenţa ascitei = absenţa PBS

4. Îmbunătăţeşte starea psihică

Recomandări1. Cântărirea zilnică

Ascită fără edeme: 1 kg/48h Ascită + edeme: 2 kg/48h

2. Măsurarea diurezei zilnic;3. Determinarea ionogramei serice de 2 ori/săptămână Îndepărtarea completă a ascitei nu este absolut necesară!

43

TRATAMENTUL ASCITEI

MĂSURI IGIENO-DIETETICE

I Repausul la pat - 5% dintre ascite se remit

• studii clinice randomizate efectuate nu susţin recomandarea terapeutică de repaus la pat în practica clinică.

II. Dieta hiposodatăII. Dieta hiposodată –aport de aproximativ 2aport de aproximativ 2-5-5 g NaCl/zi (88 mmol sodiu/zi) g NaCl/zi (88 mmol sodiu/zi) –nerespectarea dietei hiposodate - principalul factor - ascita refractară şi SHRnerespectarea dietei hiposodate - principalul factor - ascita refractară şi SHR

• succes în 10-15% din cazuri

• singura problemă: gustul neplăcut al mâncării!

III. Restricţia aportului lichidianIII. Restricţia aportului lichidian (sub 1 litru/zi) nu mai este recomandată(sub 1 litru/zi) nu mai este recomandată • Doar în caz de hiponatremie diluţională (Na-emie < 125 mEq/l).Doar în caz de hiponatremie diluţională (Na-emie < 125 mEq/l).

• Normal aport lichidian: 1000-1500 ml/zi la nevoie

44

TRATAMENTUL DIURETIC• Diuretice - două categorii:

– diureticele economisatoare de K – Na-ureză redusă, economisesc K (efect antialdosteronic): spironolactonă, amilorid, triamteren.

– diuretice de ansă – Na-ureză şi K-ureză: furosemid, bumetamid, torasemid, acid etacrinic.

1. SPIRONOLACTONĂ- diureticul preferat, succes în 75%

- diureză moderată, bogată în Na+

- doza iniţială: 100 mg/24 ore- creşterea treptată a dozei la 3 zile, până la 400 mg/24 ore- efecte secundare: ginecomastie (B), secreţie lactată (F)

Elemente practice1. Efectul diuretic la 72 ore2. Doza zilnică în priză unică dimineata.

45

2. FUROSEMID– acţiune promptă– 40 mg/24 ore, până la 160 mg/24 ore– Efecte sec: hipokaliemie, alcaloză hipokaliemică, “low salt

syndrome “, insuficienţă renală• Administrarea furosemidului ca terapie unică poate fi ineficace (în prezenţa

hiperaldosteronismului secundar ionii de Na+ se absorb în segmentele diatale) şi poate induce hipokaliemie severă se recomandă utilizarea combinată de furosemid şi

spironolactonă.

3. AMILORID– 10 mg/24 ore; reţine K+

– nu produce ginecomastie

TRATAMENTUL DIURETIC

46

4. DIURETICE OSMOTICE

– ALBUMINA UMANĂ DESODATĂ SAU PLASMA • creşte valorile presiunii osmotice, volumul circulant, filtrarea

glomerulară şi diureza. • Pentru a preveni ”fuga” în ascită se recomandă administrarea înaintea

albuminei a 100-200 ml soluţii macromoleculare (plasma expanders).

– MANITOLUL (10-20%) • este un produs care nu este metabolizat sau reabsorbit şi care se

elimină în totalitate, iniţiind o diureză destul de săracă în sodiu. • Se poate administra numai când funcţia renală este integră

• Efectele secundare ale tratamentului diuretic:– insuficienţă renală cu inducerea sindromului hepato-renal, – encefalopatie hepatică, – tulburări acido-bazice şi electrolitice, – crampe musculare nocturne.

TRATAMENTUL DIURETIC

47

PARACENTEZA EVACUATORIE• metodă ieftină, accesibilă, facilă şi minim invazivă –prima opţiune

terapeutică la pacienţii cu ascită voluminoasă sau refractară.

• este urmată de administrarea de soluţii coloidale sau albumină desodată pentru a preveni disfuncţia circulatorie post-paracenteză, secundară creşterii activităţii sistemului renină-angiotensină. – Aceasta se caracterizează prin hipovolemie, hiponatremie, insuficienţă

renală, cu recurenţa rapidă a ascitei şi scăderea supravieţuirii.

• Se recomandă administrarea de : – soluţii coloidale (hemacel, gelofusin, dextran) după paracentezele > 5 litri, <

5 l, de obicei nu se administreaza solutii macromoleculare sau albumina,

– albumina desodată după paracentezele > 5 litri (3-5 g/l lichid de ascită evacuat)

48

TRATAMENT ASCITA REFRACTARĂ: ascita rezistenta la tratamentul diuretic, ctind. la tratamentul cu diuretice sau complicatii la tratamentul cu diuretice care trebuie

oprit • Paracenteza evacuatorie• Şunturile porto-cave - abandonate (datorită Encef. Hep.,Spsis).

– Şunturile peritoneo-venoase se recomandau - pacienţilor:• care nu sunt candidaţi pentru (TIPS) sau transplant hepatic• la care nu pot fi efectuate paracenteze repetate (cicatrici abdominale multiple,

ascită cloazonată).

• Şuntul porto-sistemic transjugular intrahepatic (TIPS) – în tratamentul ascitei refractare, al HDS prin efracţie variceală şi al

hidrotoraxului asociat CH – o „punte” până la realizarea transplantului hepatic. – Complicaţii: EH (30% din cazuri), obstrucţia sau stenoza stentului (70% la 1

an), IC, anemia hemolitică, agravarea Ins.Hep, sepsis.– Contraindicaţii: vârsta > 65 ani, EH, Ins. Hep. severă (scor Child-Pugh >

12), Tromboza de Venă Portă, coagulopatie severă, ICC, hipertensiune pulmonară sau sepsis. Cost ridicat al cateterelor, conditii severe de asepsie.

• Inaintea Transplantul hepatic

49

ALTE MEDICAMENTE

• Ornipressin,

• Octreotide

• Midodrine Tratamente care determina vasoconstrictie

spanhnica cu cresterea fluxului renal si deci a diurezei.

50

TERAPIA “ÎN TREPTE”1 2 3 Nu se recomandă

I.Ascită uşoară:

II.Ascită moderată/severă

III.Ascită refractară

dietă hiposodată spironolactonă

Dietă hiposodată + spironolactonă furosemid

Paracenteză +albumină + spironolactonă furosemid + dietă hiposodată

Paracenteză + albumină umană (dextran70%)

TIPS + spironolactonă furosemid + dietă hiposodată

SPV

Furosemid

Numai Furosemid

Şunt porto-cav

chirurgical

Gastroenterology, 2001

51

PERITONITA BACTERIANĂ SPONTANĂ• Infecţia monomicrobiană lichidului de ascită fără o sursă evidentă de infecţie -

8% din CH Child B şi C, complicatie grava, mortalitate ridicata cel putin 30% pe termen scurt si mediu

TABLOUL CLINIC 1. Pacient cirotic care nu a avut ascită, instalează fulminant sindromul ascitic concomitent cu

alterarea stării generale, febră sau hipotermie, encefalopatie hepatică, icter( decompensarea cirozei)

2. Bolnav cu cresterea volumului de ascită, eventual cu un factor favorizant identificat (hemoragie digestivă) care prezintă febră, dureri abdominale difuze, eventual apărare abdominală, diaree, dar nu contractură şi care precipită encefalopatia hepatică;

3. Bolnav cu ascită care nu prezintă decât simptome minime care nu orientează diagnosticul către peritonita bacteriană spontană, ci doar o agravare a stării generale cu progresia rapidă a insuficienţei hepatice.

DIAGNOSTIC• Paracenteza diagnostică - lichid câteodată tulbure, cu albumine < 1 g/l, pH < 7,25,

Leucocite > 500/mmc din care jumătate sunt PMN (PMN > 250/mmc); • culturile din lichidul de ascită sunt pozitive pentru un singur germene, iar antibiograma

ghidează tratamentul, (exista o ascita cu neutrocite crescute, fara culturi pozitive-ascita neutrocitica)

• Hemoculturile -pozitive în 80%

52

TRATAMENTUL PBS• antibioterapia empirică

– cefalosporină de a treia generaţie, cu preferinţă pentru cefotaxim i v. 2g x2/zi, deoarece nu au acţiune nefrotoxică.

– amoxicilină-acid clavulanic sau ciprofloxacin i.v. urmate de administrare orală

• La pacienţii cu antecedente de peritonită bacteriană spontană sau la cei cu proteine în ascită < 1 g/dl se recomandă profilaxia cu norfloxacin 400 mg/zi.

• Perfuzie cu albumina in ziua 1 si 3, supraveghere clinica si biologica( creatinina, urmarirea scaderii nr. de leucocite sau PMN cu 50% in ascita la 48 ore.

• Se urmareste: creatinina, natriemia, T.A.

• Prognosticul: 50% decedează la primul episod, evolutia agravata cu ricul de aparitie a SHR.

53

ENCEFALOPATIA HEPATICĂ (EH)• Encefalopatia hepatică (EH), manifestare a decompensării, este un

sindrom neuropsihic complex caracterizat prin modificări ale starii personalităţii şi comportamentului, ale stării de conştienţă şi funcţiilor intelectuale asociate cu prezenţa unor semne neurologice variabile (dintre care cel mai comun este flapping tremor sau asterixis) şi modificări EEG specifice.

• Apare la subiecţii cu boli hepatice şi tulburări severe ale funcţiei hepatice şi/sau şunturi porto-sistemice spontane sau produse chirurgical

• Poate fi:

– acută, de regulă reversibilă şi

– cronică, progresivă, care poate evolua spre comă şi deces.

54

EH CRONICĂ• Manifestari care nu dispar cu tratament

• Tonus crescut, disartrie, hipomimie,

• Modificări severe - demenţă, parkinsonism, mielopatie, disartrie, apraxie, degenerescenţă hepatocerebrală

EH SUBCLINICĂ• Aparent normal

• 60-70% din CH

• Teste psihometrice – evaluarea abilităţilor intelectuale şi a coordonării motorii (testul Reitan al interconexiunii numerice A şi B), cu factori de corecţie în funcţie de vârstă şi gradul de instrucţie a pacientului.

• Deficite minime compensabile

• Importantă!

55

56

DIAGNOSTICUL EH• Alterarea stării de conştienţă• Alterarea generalizată a mişcărilor• Pacient cu o afecţiune hepatică cunoscută

STADIALIZAREA WEST-HAVEN

St.0. Lipsa modificărilor de personalitate şi de comportament. Lipsa asterixis-lui

St. I . Hipersomnie, insomnie sau inversarea ritmului somnului. Lentoare psihomotorie, deficit al atenţiei, iritabilitate, modif. Psihoemoţionale (euforie sau depresie). Asterixis prezent.

St. II. Somnolenţă, apatie sau letargie, dezorientare intermitentă, tulburări mentale majore, de vorbide si de comportament. Asterixis prezent.

St. III. Dezorientare majoră, comportament bizar, confuzie pronunţată, semistupor sau stupor, incapacitatea de a efectua operaţiuni mentale. Asterixis în general absent.

St. IV. Comă cu (IVa) sau fără (IVb) raspuns la stimuli durerosi

57

MODIFICARI GENERALIZATE MOTORII

• Asterixis (flapping tremor)– mişcări involuntare de flexie-extensie asincrone, repetate la 1-2 secunde.– datorate funcţiei anormale a centrilor motori diencefalici care reglează

tonusul muşchilor antagonişti implicaţi în menţinerea posturii– Se evidenţiază mai pregnant la nivelul artic radio-carpiene, cu braţele

întinse, mâna în hiperextensie şi degetele răsfirate.– Poate fi evidenţiat şi la nivelul limbii, pleoapelor, picioarelor în

hiperextensie, dispărând la bolnavul în comă.– Apare şi în alte condiţii patologice:

• encefalopatii metabolice (uremie, hipoglicemie)• Hipoxie (BPOC)• Insuficienţă cardiacă congestivă• Intoxicaţii – bioxid de carbon, glutetimidă• Supradozaj de tranchilizante sau sedative• Diselectrolitemii severe (hipopotasemie, hipomagneziemie)• Leziuni vasculare cerebrale• Faza de revenire după anestezie.

58

• Hiperreflexia

• Rigiditate muscularaă

•Babinski ! NESPECIFICE

• Facies imobil

• Vorbire înceată, monotonă

• Parkinsonism

• Postura specifică decerebrării

MODIFICARI GENERALIZATE MOTORII

59

TESTE PARACLINICE• Amoniacul – determinarea conc. NH3 în sângele arterial şi LCR

• Electroencefalograma (EEG) – modificările EEG apar înaintea instalării tabloului clinic bine conturat– Permite diagn diferenţial cu leziunile focale cerebrale, în EH modific fiind

difuze– În primele stadii ale EH – scăderea sincronă bilaterală a frecvenţei undelor şi

o creştere a amplitudinii, cu tendinţa la supresia undelor alfa.– În stadii avansate apar unde paroxistice trifazice– modificările EEG permit o stadializare a EH în 5 stadii.

• Rezonanţa magnetică nucleară (RMN) – o creştere a intensităţii semnalului la nivelul globului palidus, iar în cazuri mai avansate şi la nivelul substanţei negre şi al nucleului dentat cerebral– Modificările dispar la aprox 1 an după transplantul hepatic– Permite diagn diferenţial cu encefalopatia Wernicke

• Tomografia de emisie pozitronică (PET) – evidenţiază scăderea activităţii metabolice şi a utilizării glucozei în cortexul parietal.

60

Traseu EEG

61

Strategie

• Excluderea altor cauze de encefalopatie

• Identificarea si corectarea factorilor precipitanti

• Initierea terapiei empirice

62

Excluderea altor cauze

• Sepsis• Hipoxie• Hipercapnia• Acidoza• Uremia• Droguri• Alterari hidro-electrolitice• Delirum tremens• EncefalopatiaWernicke-

Korsakoff

• Hemoragie intracerebrală• Sepsis SNC• Edem/HTic• Hipoglicemie• Encefalopatie pancreatică• intoxicatii

63

FACTORII PRECIPITANŢI

• HDS• SEPSIS• CONSTIPATIE• SUPRAINCARCARE

DIETA PROTEICA• DROGURI ACTIVE

SNC• HIPO K/ ALCALOZA

• COMPLIANTA REDUSA

• POSTANESTEZIA• POST-

DECOMPRESIE• ILEUS, OCLUZIE• UREMIA• CANCER

HEPATOCELULAR

64

FACTORI PRECIPITANŢI AI EH• Hemoragiile gastro-intestinale – mecanisme:

– Aport de substrat proteic pt producerea de NH3 sau alte substanţe cu potenţial toxic de către flora bacteriană intestinală (100 ml sânge asigură un aport de 15-20 g proteine)

– Producerea şocului hipovolemic şi a hipoxiei care alterează funcţia hepatică, cerebrală şi renală.

– Creşterea amoniogenezei renale– Aportul de amoniac conţinut în sângele stocat, administrat în scopul

corectării anemiei acute şi hipovolemiei.

• Aportul excesiv de proteine alimentare – creşte sursa de substanţe toxice, inclusiv amoniac, produse de flora bacteriană intestinală

• Constipaţia – prin creşterea producerii şi absorbţiei amoniacului sau a altor substanţe toxice produse prin acţiunea florei bacteriene asupra substraturilor intestinale azotate.

• Azotemia – spontană sau produsă de diuretice – Produce creşterea circulaţiei entero-hepatice a azotului ureic şi creşte producţia de NH3.

65

• Alcaloza hipokaliemică indusă de diuretice– Creşte producţia renală de NH3 şi favorizează permeabilizarea barierei

hemato-encefalice faţă de ionul de amoniac.

– Hipovolemia produsă de diuretice este la originea azotemiei prerenale şi scade perfuzia organelor vitale

• Infecţiile acţionează prin:– creşterea catabolismului tisular ce duce la creşterea încărcării azotate

endogene şi a producţiei de amoniac

– Hipertermia hipoxică care potenţează toxicitatea NH3

– Infecţiile urinare cu germeni care degradează ureea, producând CO2 şi NH3,

– PBS

– Infecţiile cu Helicobacter pylori – prin producerea de urează generează amoniac

• Deshidratarea – prin hipoperfuzia hepatică determină creşterea nivelului NH3 seric şi se asociază frecvent cu hipopotasemie.

66

• Intervenţiile chirurgicale – prin hipoperfuzia hepatică şi

efectele adverse ale anestezicelor asupra funcţiei hepatice.

• Hepatitele acute, survenite pe fondul unei cireze hepatice – prin efectul direct de lezare hepatocelulară şi generarea de citokine proinflamatoare

• Utilizarea de sedative, tranchilizante şi analgezice prin:– efectul depresiv marcat şi direct asupra funcţiei cerebrale, h

– hipoxia produsă prin depresia centrului respirator

– Propranololul poate precipita EH prin reducerea debitului sanguin în artera hepatică şi vena portă, cu accentuarea disfuncţiei hepatice şi creşterea amoniemiei.

67

TRATAMENT - Măsuri suportive

• Internare în secţia ATI

• Fluide, electroliţi

• Limitarea diureticelor

• Sondă urinară, naso- gastrică

• Intubare

• Prevenire escare

• Suport nutriţional

68

DIETA• Restricţie proteică

• Creşteri ale raţiei până la 0,4-1,2g/kg/zi

• Aminoacizi ramificaţi• Proteine vegetale - mai puţin amoniogene, conţin o cantitate

mai mică de metionină şi aminoacizi aromatici, o cantitate mai mare de aminoacizi cu lanţ ramificat şi fibre vegetale ce încorporează şi elimină bacteriile fecale

• Proteine din produse lactate

69

SCĂDEREA CONŢINUTULUI PRODUŞILOR AZOTAŢI DIN INTESTIN

• Scăderea densităţii bacteriene colonice• CLISME EVACUATORII – la pH neutru sau acid

pentru a reduce pasajul amoniacului din lumenul intestinal în sânge– Clisme cu acid acetic diluat sau preparate cu soluţii 20%

lactoză, lactuloză, lactitol sau manitol

– Contraindicate clismele alcaline cu săpun

• LAVAJ, ASPIRATIE GASTRICA

• ADMINISTRARE DE HIDROCARBONATE NON-ABSORBABILE

70

LACTULOZA

71

LACTULOZA• Prima linie de tratament• În formele acute - doze de 30-50 ml, po, până la apariţia

a 2 scaune apoase• În formele cronice – doze între 45-90 ml/zi vizând

obţinere a 2-3 scaune moi/zi• Flatulenţă, balonări, gust neplăcut, • Clismă: 300ml/1 litru apă

• Lactitol– Mecanism de acţiune similar cu al lactulozei, dar efecte secundare mai

reduse

• Lactoza – eficientă la subiecţi cu deficienţă lactazică

72

ALTE TRATAMENTE• Flumazenil (antagonist benzodiazepinic) 0,4 - 2 mg – la cei

care au abuzat benzodiazepine• Bromocriptina 300 mg x 2/zi po – în scopul refacerii

neurotransmiţătorilor dopaminergici• Amoniofixatoare

– Acid glutamic (Multiglutin 5-10 fiole/zi) în SG 10%– Acid aspartic (Aspatofort 4 fiole /zi) în SG10%– Combinaţii arginină-glutamat, ornitin-alfa-cetoglutarat

(HepaMertz)– Benzoat de Na 5g x 2/zi– Săruri de zinc (acetat de zinc 600mg/zi)

• Ocluzia şunturilor porto-sistemice• Suport artificial• Transplant hepatic

73

SINDROMUL HEPATO-RENAL

• Instalarea, aparent fără nici o cauză specifică, a unei insuficienţe renale progresive, funcţionale, teoretic reversibile, la un pacient cu insuficienţă hepatică gravă.

• Clinic se defineşte prin, retenţie hidro-sodată, oligurie, eliminarea scăzută a sodiului prin urină şi proteinurie minimă.

• Factorii de risc :– malnutriţia, ficatul mic, varicele esofagiene, infecţiile, hemoragia digestivă,

terapia diuretică agresivă sau paracenteză intempestivă, creşterea presiunii intra-abdominale cu ascită extrem de voluminoasă, medicaţie nefrotoxică şi dezechilibre hidro-electrolitice.

Alte condiţii asociate cu SHR: insuficienţa hepatică acută, hepatita acută virală, cancerul hepatic, metastazele hepatice, hepatectomii, steatoza hepatică acută de sarcină , leptospiroza, insuficienta cardiaca terminala.

74

DIAGNOSTICUL SHR

• Criterii minore: - absenţa şocului, a infecţiei severe, a medicamentelor nefrotoxice;

- hiponatriemie < 130mEq/l, hiponatriurie <10 mEq/l;

- osmolaritate urinară>osmolalitate plasmatică;

- volum urinar sub 1000 ml/24 de ore

Criterii majore:Criterii majore:- ciroză hepatică avansată, complicată cu ascită şi

insuficienţă hepatică;- creatinină serică > 1,5 mg%;- absenţa proteinuriei sau minimă < 0,5g/24 ore;- sediment urinar normal;- ireversibilitate la expandarea volemică;

75

TABLOU CLINIC• pe primul plan - afecţiunea de bază. • greaţă, slăbiciune şi astenie marcată, uneori confuzie (se

poate confunda cu EH).• oliguria (< 500ml/zi) care nu răspunde la administrarea de

albumină sau soluţie de NaCl 0,9% (dacă se ameliorează după umplere pledează pentru insuficienţă renală prerenală şi nu pentru SHR), urmată de retenţie azotată progresivă (Cl creatinină < 40ml/min), hiponatriurie, asociată sau nu cu hiponatremie şi proteinurie minimă (< 500mg/zi).

76

TRATAMENTUL SHR• În cazul ascitei sub tensiune - paracenteză

• Corectarea tulburărilor hidro-electrolitice (hiponatremia pentru care se încearcă restricţia de fluide, albumină, soluţie hipertonă 3% de NaCl cu rezultate variabile)

• asigurarea nutriţiei optime, măsuri de substituţie (vitamine, aminoacizi, fosfolipide), terapie suportivă (reducerea endotoxinemiei prin administrarea de lactuloză, ornicetil)

• Tratamentul ideal este transplantul hepatic, care asigură remiterea SHR

• Îmbunătăţirea hemodinamicii renale– Alte metode: administrare de albumină desodată urmată de manitol sau/şi doză scăzută de diuretice

(xipamide, furosemide cu evitarea spironolactonei).• Vasodilatatoarele. Dopamina (100 mg/12h) utilizată frecvent în practică cu efecte

discutabile; Prostaglandinele nu au efect.• Vasoconstrictoarele. Scopul - reducerea vasodilataţiei splahnice şi astfel a vasoconstricţiei

renale reflexe. – diferiţi agonişti ai receptorilor vasopresinei V1: ornipresina (25 UI/12h) este limitată ca utilizare de

efectele adverse ischemice; terlipresina (glypressin) 2 mg/zi i.v, combinaţii ale acestora cu albumina; Octreotid + Midodrine

• Şuntul porto-sistemic transjugular poate fi urmat de îmbunătăţirea funcţiei renale.

• Hemodializa sau dializa peritoneală au succes limitat

• Sistemul de dializă extracorporeală prin filtru de albumină (sistemul MARS) este recent introdus în practica clinică cu rezultate încurajatoare în SHR tip 1.

• Prognosticul SHR rămâne infaust, aproape toţi pacienţii decedând în absenţa transplantului hepatic.

77

Profilaxie. Tratament.• echilibrul hidro-electrolitic, monitorizând strict tratamentul diuretic,

evitând substanţele hepatotoxice, administrând după paracenteză masivă albumină desodată şi făcând eforturi pentru recunoaşterea şi tratarea precoce a hemoragiilor digestive şi a peritonitei bacteriene spontane.

•• Măsuri generale.

– cateter venos central şi se monitorizează presiunea venoasă centrală pentru a nu se supraîncărca pacientul cu lichide (ciroticul are complianţă venoasă crescută);

– se administrează 1,5l de ser fiziologic sau, dacă este disponibilă albumină desodată;

– Se opreşte orice substanţă nefrotoxică şi se investighează atent pacientul pentru sepsis (inclusiv lichidul de ascită, sonda urinară, cateterul);

– se instituie tratament antibiotic cu spectrul larg;

78

HEMORAGIA DIGESTIVĂ• Hemoragia digestivă la un cirotic este frecvent superioară

(originea deasupra ligamentului lui Treitz), dar cea inferioară nu este exclusă.

• hematemeză şi/sau melenă, rectoragie• Frecvent - efracţia de varice esofagiene. • Alte cauze de HDS: gastrita erozivă, gastropatia hipertensivă

(manifestare a hipertensiunii portale), ulcerul gastric (mai frecvent la pacientul cirotic decât în populaţia generală) sau duodenal, sindromul Mallory-Weiss etc.

• Hemoragia digestivă inferioară, manifestată prin rectoragie, poate avea aceleaşi cauze ca la pacientul non-cirotic, dar specific acestuia este cea hemoroidală (hemoroizi voluminoşi, consecinţă a hipertensiunii portale) şi colopatia hipertensivă.

• Orice hemoragie la un cirotic are un grad de gravitate sporită deoarece CH asociază o coagulopatie de cauză complexă (factori de coagulare deficitari, trombocitopenie, vasopatie, consum sporit de factori de coagulare etc.) şi pentru că homeostazia acestui tip de pacient este foarte precară

79

HDS prin efracţie de varice esofagiene

• hipertensiunea portală - formarea circulaţiei colaterale profunde - varice esofagiene şi gastrice - risc mare de sângerare

• > 50% din CH dezvoltă VE într-un an şi 90% în 10 ani, iar 30-50% dintre aceştia vor sângera cu un risc de recurenţă a sângerării de 70%

• 30-50% decedează la prima HDS; • la clasa Child A mortalitatea este de 10%, clasa Child B-40%

şi peste 70% la cei cu clasa Child C.

80

TABLOU CLINIC• Varicele esofagiene – asimptomatice• un singur simptom dar de o importanţă deosebită,

deoarece pune viaţa pacientului în pericol, HDS, de regulă masivă, manifestată cu hematemeză însoţită sau nu de melenă.

• apare seara, în timpul nopţii sau dimineaţa, nu este precedată de semne premonitorii, este în cantitate de 500-1000 ml şi poate apărea în reprize (pauze datorate necesităţii acumulării sîngelui în stomac)

• Melena izolată este excepţională.• Prezenţa varicelor nu este suficientă pentru a produce

hemoragia digestivă; – gradul hipertensiunii portale, prezenţa atrofiei mucoase,

hiperaciditate, tulburări severe de coagulare

81

CONSECINŢE HDS• prăbuşirea funcţiei hepatice: • anemia şi hipoxia consecutivă duc la alterarea oxigenării celulei

hepatice• scăderea TA pune în pericol vitalitatea nodulilor de regenerare• produşii de catabolism ai sângelui în intestin se pare că produc

direct injurie hepatică• creşterea produşilor nitrogenici precipită encefalopatia hepatică şi

coma• Identificarea activă a varicelor esofagiene la pacientul hepatic, -

stabilirea necesitatii unui tratament• Endoscopia este metoda ideală de evaluare a varicelor,

permiţând diagnosticul atât al varicelor esofagiene incipiente cât şi a celor gastrice (care scapă examenului radiologic) şi încadrarea lor în grupe de risc, iar în caz de sângerare, tratamentul endoscopic imediat.

82

Varicele esofagiene• Riscul de sângerare depinde de:

– mărimea VE– prezenţa spoturilor rosii (red spots)-stigmate de sangerae– clasa Child în care este plasat pacientul (maxim la C).

• În timpul episodului hemoragic endoscopia trebuie să specifice fără dubiu sursa sângerării şi prezenţa altor leziuni potenţial sângerânde.

• Momentul când trebuie efectuată endoscopia în caz de HDS - când bolnavul este stabil hemodinamic şi conţinutul gastric este evacuat, în condiţii de monitorizare şi pulsoximetrie.

83

TRATAMENTUL HEMORAGIEI VARICEALE DIN CIROZA HEPATICĂ-episod acut

84

HDS la un pacient cirotic

• Cea mai severa urgenţă din gastroenterologie

• Anxietate

• Mortalitate

85

TRATAMENTUL HEMORAGIEI VARICEALE ACTIVE

• Urgenţă extremă, cu deces în jumătate de cazuri!– Internare imediată într-o

unitate cu ATI + laborator de endoscopie

86


Obiective:• resuscitare hemodinamică• prevenirea şi tratamentul complicaţiilor• tratamentul hemoragiei

• Pregătirea bolnavului pentru EDS

• În primele 6h, în condiţii bune(fara coma, sau soc)

sondă nasogastrică?IntubatieSedare?

87


•Asigurarea a două linii venoase periferice şi administrarea de sânge, soluţii cristaloide sau coloide în scopul asigurării unei perfuzii sistemice adecvate

• hematocrit 27-30%• hemoglobină 8-10g/dl• TA sistolică > 90 mm Hg

• Atenţie la exces: riscul inducerii recidivei hemoragice! Complicaţii cardiovasculare!

•Antibioprofilaxie (prevenirea infecţiilor) norfloxacin 400 mg x 2/zi, 7 zile, cefotaxim 3g/zi•Protecţia căilor respiratorii•Oxigenoterapia•Corectarea tulburărilor de coagulare •Prevenirea encefalopatiei (administrarea de lactuloză)

• Tratamentul nespecific

88


Vasopresina (şi analogii)Abandonat datorită complicaţiilor cardiovasculareAsocierea nitroglicerinei reduce efectele secundare

Glypresina (terlipresina) i. v. 2 mg la 4 ore, reducerea dozei după 24 h (hemoragia este controlată!) la 1 mg la 4 ore

Durată: 48 ore, cu prelungire la 5 zile (profilaxia recidivei hemoragice)

Efecte secundare semnificativ mai reduse decât vasopresina

Rezultate - superioare - absenţei tratamentului - vasopresinei - combinaţiei vasopresină + nitroglicerină

- similare - somatostatinei - tamponadei cu sonda - balonaş - scleroterapiei

• Tratamentul farmacologic

89


Somatostatina (şi analogii)

Doza: bolus 250 µg i.v. urmat de perfuzie 250 µg/h cel puţin 24 h (până la controlul hemoragiei) şi prelungire la 5 zile (profilaxia recidivei hemoragice)

Rezultate - superioare absenţei tratamentului- similare - glypresinei

- tamponadei cu sondă cu balonaş - tratamentului endoscopic

Octreotid 50 µg bolus i.v., urmat de perfuzie 25-50 µg/h în următoarele 5 zile

Rezultate - superioare absenţei tratamentului- similare - scleroterapiei

- glypresineiVapreotid - doze şi rezultate similare octreotidului

• Tratamentul farmacologic

90


Scleroterapia

• Tratamentul endoscopic

91


Rezultate - superioare – terapiei cu beta-blocante - tamponadei cu sondă- balonaş

- identice - somatostatină, octreotid (dar efecte secundare mai frecvente)

- inferioare - tratamentului chirurgical (însoţit de risc crescut de encefalopatie)

- adezivilor tisulari

Scleroterapia

92


Combinaţii:scleroterapia + beta-blocante: eficienţă crescutăscleroterapia + adezivi tisulari: eficienţă crescută


93


Ligatura endoscopică

- mai eficientă decât scleroterapia

- dificilă de efectuat în hemoragiile masive


94


Administrarea imediată (la internare) a unui agent vasoactiv la care se adaugă îndată ce este posibil un tratament endoscopic (preferabil ligatura)

Rezultate: 75% dintre hemoragiile variceale sunt controlate!

• Tratamentul combinat: farmacologic şi endoscopic

95


Eficientă în controlul hemoragiei în peste 90% din cazuriComplicaţii în 20% din cazuriRecidivă hemoragică în ½ din cazuri la suprimarea sondei

• Tamponada esofagiană prin sonda-balonaş

• TIPS–ul şi anastomozele chirurgicale

Eficiente pentru controlul hemoragieiDificil de realizat în urgenţă!

96

Internare imediată într-o unitate care dispune de ATI + laborator de endoscopie cu facilităţi

terapeutice (Nivel A)

TRATAMENT NESPECIFIC (Nivel A) – Asigurarea a două linii venoase şi administrarea de sânge, soluţii cristaloide sau coloide – Antibioprofilaxie – Protecţia căilor respiratorii, oxigenoterapie, corectarea tulburărilor de coagulare, pre-

venirea encefalopatiei

R E C O M A N D Ă R I TRATAMENTUL HEMORAGIEI VARICEALE ACTIVE

TRATAMENT FARMACOLOGIC

– Glypresină (terlipresina), somatostatină, octreotid (Nivel A) Administrare imediat ce hemoragia este clinic probabilă (la „prima exami-nare” clinică, pre-endoscopic) Durata: 48 h – 5 zile

97

TRATAMENT ENDOSCOPIC

– EDS : indispensabilă pentru diagnostic de preferat în primele 6 ore de la internare

– Scleroterapie sau ligatură (Nivel A) ligatura este preferabilă


TRATAMENT COMBINAT: FARMACOLOGIC + ENDOSCOPIC

– Administrarea la internare a unei substanţe vasoactive la care se adaugă îndată ce

este posibil un tratament endoscopic (preferabil ligatura) (Nivel A)

98

TIPS ŞI ANASTOMOZE CHIRURGICALE – Eficiente pentru controlul hemoragiei, dar dificile de realizat în practică – Numai în eşecul tratamentului farmacologic şi endoscopic (Nivel B)

TRATAMENT CU SONDĂ - BALONAŞ

– Numai în hemoragii masive ca tratament temporar (Nivel B) – În eşecul tratamentului farmacologic şi endoscopic ca „punte” pentru pentru TIPS sau

şunt porto-cav (Nivel B)


99

VARICELE GASTRICE• CLASIFICARE

1. Primare: prezente la prima evaluare endoscopică.

2. Secundare: apar după eradicarea varicelor esofagiene.

• TIPURI DE VARICE GASTRICE

1. Varice gastro-esofagiene tip 1 şi 2: reprezintă extensia varicelor esofagiene cu 2 – 5 cm sub joncţiunea eso-gastrică de-a lungul micii curburi şi, respectiv, la nivelul fundusului gastric.

2. Varice gastrice izolate tip 1 şi 2: varice fundice independente de cele esofagiene şi, respectiv, varice ectopice situate oriunde în stomac şi duoden.

100

VARICELE GASTRICE

•PREVALENŢĂ: 25% dintre bolnavii cu HTP

•HEMORAGIA PRIN VG: • 10% din ansamblul hemoragiilor digestive

superioare• Mortalitate 50%

101

VARICELE GASTRICE• TRATAMENTUL HEMORAGIEI ACTIVE

1. VGE tip 1 şi 2: tratament similar VE2. VG izolate

• Scleroterapie

– cu aceleaşi substanţe folosite pentru VE:

» hemostază 40 – 100%

» risc mare de recidive

– Bucrylat sau Histoacryl:

» hemostază 85 – 100%

» reducerea riscului de recidivă precoce

– Trombină: studii necontrolate

102

VARICELE GASTRICETRATAMENTUL HEMORAGIEI ACTIVE

VG izolate

Ligatura endoscopicăhemostază 45 – 100%risc crescut de recidivă

Tamponada cu sondă – balonaşhemostază în 95%recidivă hemoragică în 50%recomandată ca măsură temporară

TIPShemostază la aproape toţi bolnaviirecidivă hemoragică în 15 – 20%

Tratamentul chirurgicalhemostază în 90%risc mare de mortalitate peri-operatorie şi de recidivă hemoragică

103

COMPLICAŢIILE HEPATO-PULMONARE

• Sindromul hepato-pulmonar : hipoxemie, hipercapnie, vasodilataţie pulmonară în absenţa unei afecţiuni cardiace sau pulmonare recunoscute– se recunoaşte o creştere a gradientului de oxigen alveolocapilar cu

hipoxemie, cu scăderea presiunii parţiale a O2 la schimbarea poziţiei din clinostatism în ortostatism şi prezenţa unor şunturi arterio-venoase cu dezechilibre ventilaţie/perfuzie.

• Hipertensiunea pulmonară primară este caracterizată prin creşterea presiunii în artera pulmonară > 20 mmHg. – Clinic: dispnee de efort, sincope ocazionale, dureri toracice, oboseală,

vertigo. zgomot II întărit şi posibil un suflu sistolic. – EKG-hipertrofie VD; – Rx - proeminenţa arterei pulmonare; ecocardiografia, cateterizarea evaluează

gradientele presionale. – Tratament dificil cu rezultate slabe: antagonişti de calciu, albastru de metilen,

spironolactonă + molsidomine + beta-blocant.•

104

• Hidrotoraxul cirotic, este definit ca acumularea de lichid de ascită în cavitatea pleurală, în absenţa unei afecţiuni cardiace sau pulmonare.

• prevalenţa - 0,4 şi 12,2% • probleme clinice speciale• unilateral în 98%, localizarea este dreaptă în 85,4% din cazuri,

12,5% stângă şi 2,1% bilaterală. • 95% din cazuri pacientul prezintă ascită decelabilă uşor clinic, de

importanţă variabilă. În 5% din cazuri poate exista un hidrotorax în absenţa ascitei.

• Clinic: simpt. min- respiratorie gravă• Suprainfecţia bacteriană, empiemul spontan, nu adaugă simptome

specifice.• Diagnosticul este facil la un pacient cunoscut cirotic cu ascită şi

hidrotorax drept unilateral, identificat prin examen radiologic sau ecografic

105

Tratamentul hidrotoraxului cirotic

• hidrotorax asimptomatic, în cantitate mică sau medie, terapia nu ridică probleme deosebite, regimul desodat şi combinaţia dintre un diuretic de ansă cu unul care economiseşte potasiu fiind suficiente.

• hidrotorax simptomatic se recomandă o puncţie evacuatorie (maxim 1-1,5l pentru a evita riscul edemului a vacuo) care ameliorează rapid simptomele.

• ascita coexistentă voluminoasă- primă etapă paracenteza care ameliorează simptomatologia şi va face puncţia pleurală mai uşor de efectuat.

• empiemul spontan se foloseşte de primă intenţie (cu toate că, în analogie cu peritonita bacteriană spontană se pare că şi alte antibiotice sunt eficace) cefatoximul intravenos. Se indică profilaxia secundară cu norfloxacin (400mg/zi).

106

Tratamentul hidrotoraxului refractar

• Pleurodesa chimică (simfizarea) este bine tolerată şi are efecte durabile în circa jumătate din cazuri, în restul însă recidivează. – Folosirea în plus a ventilaţiei cu presiune pozitivă pare a creşte şansa de succes.

• Derivaţiile pleuro-peritoneale cu plasarea unei valve Denver are succes în unele cazuri. – Se poate asocia cu o valvă peritoneo-jugulară, manevre care sunt grevate de riscuri şi

care asigură rezolvarea hidrotoraxului doar temporar.

• Intervenţiile chirurgicale de reparare a breşelor diafragmatice erau prea riscante înainte de introducerea metodelor laparoscopice; – chiar cu metodele minim invazive se pare că metoda nu are efecte deosebite, deoarece

hidrotoraxul recidivează într-un interval de câteva luni şi nu are efect asupra ascitei.

• Şuntul intrahepatic porto-sistemic transjugular (TIPS) este o metodă care are căteva avantaje notabile

107

VI. LITIAZA BILIARĂ

• este de 4-5 ori mai frecventă la cirotici;

• este cu calculi de bilirubină sau micşti, nu este decât rareori simptomatică şi nu necesită tratament.

• Diagnosticul este ecografic

108

CANCERUL HEPATOCELULAR• una din cele mai severe complicaţii ale CH. • Riscul CHC este variabil, între 4-55%, mai mare la bărbaţi, la cei cu CH de cauză

virală B, C, D, hemocromatoză, deficit alfa-1-antitripsină şi la forma macronodulară.

• Durata de la diagnosticul CH la identificarea CHC este variabilă; 4 ani pentru CH cu VHB, 8 ani în cea alcoolică.

• Diagnosticul se bazează pe monitorizarea alfa1-fetoproteinei (valoarea iniţială fiind considerată normală şi creşterea comparativ cu această valoare este considerată suspectă) şi pe examenele imagistice: ecografia este o tehnică utilizată pentru supraveghere

• TC spirală şi RM permite identificarea precisă a leziunilor înlocuitoare de spaţiu permiţând biopsierea percutană cu ac-fin.

• Laparoscopia poate fi adoptată pentru diagnostic şi prelevarea biopsiilor sau citologiei.

• Tratamentul: alcoolizare, tratament prin radiofrecvenţă, chirurgie, transplant hepatic.

109

ALTE COMPLICAŢII

• Pileflebita - febră, dureri abdominale, meteorism, mărirea bruscă a ascitei; – spleno-portografia stabileşte diagnosticul. – Tratament: antibiotice, antalgice.

•

• Complicaţiile ombilicului evaginat (omfalită, ruptură, încarcerare, ocluzie).

•

• Tromboză venă portă.

110

TRATAMENTUL CH COMPENSATE

• etiologic, patogenic, de prevenire a progresiei bolii, simptomatic, al complicaţiilor şi transplantul hepatic.

• Tratamentul etiologic: – evitarea alcoolului, – tratamentul antiviral (interferon + ribavirină în CH cu VHC recomandată cu

reţinere; – lamivudină în cea cu VHB bine suportată dar grevată de dezvoltarea

virusurilor mutanţi şi de precipitarea insuficienţei hepatice).

• Tratamentul patogenic: – flebotomia în hemocromatoză, – D-penicilamina în Wilson, – evitarea ultravioletelor în porfirie, – continuarea imunosupresiei în formele autoimune.

111

Tratamentul de oprire a progresiei bolii.

• Rezultatele sunt discutabile dar s-a propus:

• acid ursodeoxicolic - prevenirea colestazei;

• silimarina - inhibă peroxidarea lipidelor şi are efect antifibrozant;

• colchicina - antifibrozant:

• ornitina aspartate - combate hiperamoniemia

112

Tratamentul simptomatic• Alimentaţia • dieta trebuie să cuprindă circa 2000 cal, bine echilibrată

(carbohidraţi/proteine/lipide = 40/20/40 sau 50/20/30), împărţită în 5 mese. • Când există tendinţă spre EH se scade proporţia de proteine, încurajându-se

proteinele vegetale; • dacă există o tendinţă de retenţie de fluide sarea trebuie să fie consumată cu

atenţie, să nu se depăşească 7 g/zi. • Maldigestia/malabsorbţia ciroticului datorată hipertensiunii portale sau

deficitului de săruri biliare poate fi contrabalansată de suplimentare vitaminică, zinc, seleniu sau fosfolipide esenţiale.

• În malnutriţie se poate apela la nutriţie parenterală: soluţii de glucoză (6-8 g/kcorp/zi), aminoacizi (1,0-1,5 g/kcorp/zi), soluţii de lipide (0,3 g/kcorp/zi).

• Activitatea fizică este recomandată pacientului cu CH compensată deoarece are efect anabolic şi combate osteopenia hepatică şi atrofia musculară.

• Se recomandă chiar sporturi uşoare acvatice, ar nu cele care necesită eforturi mari.

• Se recomandă poziţia de clinostatism, timp de 1h după fiecare masă principală, pentru ameliorarea hemodinamicii şi prevenirea retenţiei de fluide.

• Reorientare profesională.

Date post:	31-Oct-2014
Category:	Documents
Upload:	gigea2004
View:	296 times
Download:	12 times

ciroza hepatica

Documents