7/23/2019 Ciclul Menstrual Amenoreea

1/25

Definitia ciclului menstrual

Ciclul menstrual reprezinta succesiuneaperiodica a unor modificari morfo-functionale,care intereseaza n mod esential aparatul

genital feminin, pe parcursul caruia seformeaza ovulul (gametul) apt pentrufecundare.

Odata constituit, oului i sunt asigurateconditiile de a se nida si a se dezvolta ncontinuare.

7/23/2019 Ciclul Menstrual Amenoreea

2/25

7/23/2019 Ciclul Menstrual Amenoreea

3/25

DE RETINUT

sngerarea menstruala survine n absenta fecundarii.+ucoasa uterina se elimina ntr-un interval de -zile. Cu aceasta ocazie, femeia pierde si o cantitatemoderata de snge (amestecat cu fragmentele demucoasa, secretii etc.)*

7/23/2019 Ciclul Menstrual Amenoreea

4/25

DE RETINUT

daca gametul feminin (ovulul) este fecundat,ciclurile menstruale vor dispare, ntrerupndu-se pe ntreg parcursul celor de saptamni desarcina, a / saptamni de lauzie si unuiinterval variabil de timp din perioada dealaptare.

7/23/2019 Ciclul Menstrual Amenoreea

5/25

DE RETINUT

0rimele cicluri menstruale ce se succedmenar!ai, apar la pubertate si sunt de regulaanovulatorii. 0e masura ce adolescenta

nainteaza n vrsta, ciclurile ovulatorii sunt totmai frecvente, iar ciclurile anovulatorii suntdin ce n ce mai rare.

Ciclurile anovulatorii reapar n perioadapremenopauzica. 1ncetarea menstrelorsemnifica instalarea menopauzei*

7/23/2019 Ciclul Menstrual Amenoreea

6/25

Principalele evenimente ce survin pe parcursul

ciclului menstrual sunt reprezentate la nivelul

axului hipotalamo-hipofizar 2 secretia releasing-!ormonilor si a gonadotrofinelor dupa un patternpropriu femeii (pulsatil).

ovarelor2 maturarea foliculara si eliberarea ovulului*productia de steroizi - estrogeni si apoi de estrogeni siprogesteron, de o maniera particulara*

tractului genital feminin2 inducerea unor modificariimplicate indirect n fecundatie si transportul oului(modificari ale tubelor sau ale glerei cervicale), alteledestinate sa asigure nidatia si dezvoltarea oului

(modificari ale endometrului)*

7/23/2019 Ciclul Menstrual Amenoreea

7/25

Axul hipotalamo-hipofizar

3ipotalamusul produce un neuro!ormon 4n53 (gonadotrop!in

releasing !ormon) care induce sinteza, stoca&ul si secretia!ipofizara de gonadotropi (673 si %3). Hipofiza anterioara, prin celulele sale gonadotrope,

sintetizeaza, stocheaza si secreta hormonii gonadotropi:FH !follicle stimulating hormone" si #H !luteinising

hormone"$ Ni%elul de FH creste &n primele ' zile ale fazei foliculare,pentru a scadea putin si a creste din nou realiz(nd un pic!%(rf" &n ziua a )*+a a ciclului, paralel cu picul !%(rful" de #H$FH scade apoi, pentru a re&ncepe sa creasca &n ultimele

zile ale fazei luteale$ #H creste usor &n primele zile ale ciclului menstrual sirealizeaza picul &nspre ziua a )+)*+a$ -icul de #H din a )+)*+a zi a ciclului este o.ligatoriu pentru o%ulatie$ /n fazaluteala ni%elurile de #H scad treptat$

7/23/2019 Ciclul Menstrual Amenoreea

8/25

Axul hipotalamo-hipofizar

5egla&ele se fac prin mecanisme de tip feed-bac8 - feed-back lung:9 si 0 produsi de ovar n cantitati

mari suprima productia de 4n53 (produs de

!ipotalamus)* - feed-back scurt: gonadotropinele !ipofizare (673

si %3) moduleaza productia de 4n53 (produs de!ipotalamus)*

- feed-back ultrascurt - 4n53 (nsusi) actioneazaasupra celulelor care l sintetizeaza prin in!ibarea

producerii de precursori.

7/23/2019 Ciclul Menstrual Amenoreea

9/25

Ovar si tract genital

0e parcursul perioadei foliculare a ciclului menstrualare loc cresterea, dezvoltarea si maturizarea foliculara.7ecretia ovariana este reprezentata aproape e:clusiv decatre estrogeni. +ucoasa uterina (endometrul) parcurgestadiul proliferativ.

;mediat ce a survenit ovulatia, se constituie corpulgalben menstrual (corpus luteum).

1n faza luteala secretia steroidiana ovariana estereprezentata de catre estrogeni si progesteron - secretiaestro-progesteronica a corpului galben. 9ndometrulparcurge etapa secretorie.

7/23/2019 Ciclul Menstrual Amenoreea

10/25

Hormonii steroizi sunt produsi de gonada feminina din colesterol$0%arele sintetizeaza estrogenii, progesteronul si androgenii$

Estrogenii (E)ursa de producere este reprezentata, pe parcursulfazei foliculare, de catre foliculii &n crestere$ -e masura ce faza

foliculara a%anseaza, un singur folicul !numit dominant" %a daproductia de E cea mai mare$/n faza luteala, corpul gal.en asigura productia de E$

Progesteronul ursa de producere este reprezentata de catrecorpul gal.en, iar &n sarcina de catre corpul gal.en gestational si

de catre placenta$Ni%elurile sanguine sunt reduse &n prima parte a ciclului, pentru acreste din momentul o%ulatiei si a se mentine &n platou c(t timpeste acti% corpul gal.en menstrual$ Ni%elul - plasmatic scadeaccentuat &n inter%alul imediat premergator menstrelor$

Androgenii/n s(ngele femeii pot fi identificati si androgeni, dintre carementionam testosteronul si DHE1 !dehidroepiandrosteron"$0riginea lor este &n stroma si teaca interna o%ariana$ /n anumitesituatii !sindromul o%arelor polichistice + tein, tumori o%ariene"androgenii sunt crescuti, produc(nd %irilizare$

7/23/2019 Ciclul Menstrual Amenoreea

11/25

7/23/2019 Ciclul Menstrual Amenoreea

12/25

Amenoreea

Este definit2 ca neinstalarea ciclurilor menstrualedup2 %(rsta de )3 ani, iar la femeia menstruat2,a.sen4a s(nger2rii menstruale pentru un inter%al de

timp de peste 56 zile$

Rezult2 deci c2 amenoreea poate fi clasificat2 7n:amenoree primar2 8i amenoree secundar2

7/23/2019 Ciclul Menstrual Amenoreea

13/25

In producerea amenoreei sunt implicateafec4iuni multiple care, 7n func4ie deni%elul la care se produc, pot fi 7mp2r4iteastfel:

#eziuni ale uterului 8i tractului genitalinferior9

#eziuni ale o%arelor9

#eziuni ale hipofizei9

#eziuni ale hipotalamusului$

7/23/2019 Ciclul Menstrual Amenoreea

14/25

1EN0REE#E -RIN 1N01#II UTER0+;1teriorizeze datorit2 unei anomalii congenitale !amenoreeprimar2" sau unei leziuni do.(ndite cum este sinechia de col

uterin !amenoree secundar2"9+lipsa endometrului:?prin a.sen4a congenital2 a uterului +

sindromul Ro@itans@A !amenoree primar2"9?a.la4ia sau distruc4ia endometrului B

histerectomia, rezec4ia histeroscopic2 aendometrului, sinechie uterin2 total2$

7/23/2019 Ciclul Menstrual Amenoreea

15/25

1EN0REE#E DE =1UC1 ist2 opredispozi4ie familial2$ 1menoreea este secundar29+ iatrogene B castrare chirurgical2 sau radiologic2, chimioterapie9

+ tumori ovariene, prin distruc4ia parenchimului func4ional9+ sindromul ovarelor nefuncionale descris de lotz B o%arenormale din punct de %edere histologic, 7ns2 afunc4ionale$u.iectele prezint2 pe l(ng2 amenoree primar2 8i numeroaseanomalii somatice, de.ilitate mintal2, comi4ialitate$ Este foarte rar$

7/23/2019 Ciclul Menstrual Amenoreea

16/25

1N01#II 1#E

7/23/2019 Ciclul Menstrual Amenoreea

17/25

a" #eziunile hipofizare se caracterizeaz2 prin:+ni%eluri ale gonadotrofinelor hipofizare 8i ale steroiziloro%arieni nule si+lips2 de r2spuns la administrarea de ie9+ sindromul heehan B necroza hipofizei prin 8oc hemoragicsur%enit 7n puerperalitate !agalactie, apoi amenoree 8i, mait(rziu, semnele clinice ale hipotiroidismului 8i ale insuficien4eicorticosuprarenale"9+ distruc4ia chirurgical2 sau cu autorul radioterapiei a hipofizei,

7n unele cancere9+ compresiuni ale 4esutului hipofizar e>ercitate decraniofaringioame sau adenoame hipofizare$

7/23/2019 Ciclul Menstrual Amenoreea

18/25

." #eziuni hipotalamice$1menoreea poate fi primar2 sau secundar2$1menoreea primar2 se 7nso4e8te de impu.erism$1fectarea hipotalamic2 este pro.at2 prin lipsa de r2spuns la

clomifen !antiestrogen, ac4ioneaz2 &ndeose.i la ni%elulhipotalamic", 7n timp ce administrarea de

7/23/2019 Ciclul Menstrual Amenoreea

19/25

c" 1nomalii implic(nd mecanismele reglatorii ale a>ului hipotalamo+hipofizo+o%arian$ =omponentele a>ului sunt anatomic normale$ Estepertur.at 7ndeose.i retrocontrolul$Elementul comun 7l reprezint2 anovulaia$ 1menoreea este mai alessecundar$ =auzele sale pot fi:

+ anomalii ale metabolismului estrogenilor, caracterizate printr+ohiperproduc4ie a lor$ -roducerea unor cantit24i mari de estrogeni inhi.2func4ia gonadotrop2 hipofizar2$ Din aceast2 categorie fac parte:tumorile o%ariene estrogenosecretante, sindromul o%arelorpolichistice9+ cauze iatrogene B administrare prelungit2 de estroprogestati%e,administrare de progestati%e non+stop sau de progestati%e cu

resor.4ie lent29+ interaciunea cu anomalii ale secreiei altor hormoni$Hiperprolactinemiile indiferent de cauz2, determin2 8i amenoree$1menoreea mai poate s2 sur%in2 7n: insuficien4a tiroidian2,hipertiroidism, insuficien4a suprarenalian2, hipercorticism, dia.et9+ circumstane metabolice: o.ezitate, denutri4ie, ca8e>ia terminal2din .olile cronice$ E>erci4iile fizice intense 8i sus4inute !sportul de

performan42" pot s2 se soldeze cu amenoree secundar29+ cauze psihogene: anore>ia mental2 a tinerelor fete, ce const2 7namenoree 8i negati%ism alimentar$ -ierderea ponderal2 poate dep28iG6 @g$ Ni%elurile gonadotropilor sunt foarte sc2zute$ In func4ie de%(rsta fetei, amenoreea poate fi primar2 sau secundar2$ 1menoreeamai poate a%ea la origine un e%eniment cu impact .rutal asupra %ie4iiafecti%e !di%or4, deces, deportare, condamn2ri pri%ati%e etc$"$

7/23/2019 Ciclul Menstrual Amenoreea

20/25

DiagnosticulEste diferit, dup2 cum amenoreea esteprimar2 sau secundar2$

E>amenul clinic poate s2 rele%e:+ malforma4ii ale organelor genitale9+ lipsa sau incompleta dez%oltare acaracterelor se>uale secundare9

+ a.ateri de la morfotipul normalfeminin$Dintre in%estiga4iile paraclinice,dozarea gonadotrofinelor precizeaz2,chiar de la 7nceput, dac2 amenoreea

este de cauz2 o%arian2 sauhipotalamo+hipofizar2$-entru sta.ilirea etiologiei amenoreei afost imaginat urm2torul algoritm,structurat pe * trepte:

7/23/2019 Ciclul Menstrual Amenoreea

21/25

Treapta I$Dup2 e>cluderea sarcinii se administreaz2progesteron$ In termen de G+' zile dup2

7ncetarea tratamentului este a8teptat2producerea hemoragiei de pri%a4ie hormonal2$Dac2 aceasta se produce, endometrul estefunc4ional 8i .ine impregnat estrogenic, uteruleste permea.il, iar hipofiza secret2 FH$ In

acest caz diagnosticul este de ano%ula4ie$ Incontinuare se %a in%estiga ni%elul prolactinei$cluderea unui prolactinom$

-ersisten4a amenoreei dup2 testul cuprogesteron semnific2 o insuficient2 impregnareestrogenic2 a endometrului sau o pro.lema latractului genital inferior, in%estigate mai departe

7n treapta G$

7/23/2019 Ciclul Menstrual Amenoreea

22/25

Treapta II$-resupune administrarea unui preparatestrogenic timp de G) zile, la care se

asociaz2 un preparat progesteronic 7nultimele zile$Dac2 amenoreea persist2, cauza ei esteun defect al endometrului+sindrom

1sherman !sinechie uterin2" sau oafec4iune congenital2 a tractului genitalinferior !agenezii ulleriene, imperfora4iehimenal2, aplazii %aginale par4iale,sindromul testiculului feminizant"$

In cazul 7n care s(ngerarea apare,leziunea este localizat2 la ni%elulo%arelor, hipofizei sau hipotalamusului$-entru decelarea ni%elului afectat setrece la treapta de diagnostic$

7/23/2019 Ciclul Menstrual Amenoreea

23/25

Treapta III$Treapta este conceput2 pentru ae>clude insuficien4a o%arian2$ e aplic2

un test de 7nc2rcare cu gonadotrofine$Dac2 nu se o.4ine nici un r2spuns,leziunea se situeaz2 la ni%el o%arian!sindrom Turner, disgenezii o%ariene,sindromul o%arelor rezistente,mozaicisme, castrare chirurgical2 sauradiologic2 etc$"$Dac2 estrogenii plasmatici sau urinaricresc, mucusul cer%ical se modific2 8i

e%entual apare o menstruatie, o%aruleste func4ional, iar cauza amenoreei estehipofizar2 sau hipotalamic2$ Disociereacelor dou2 ni%eluri presupuneparcurgerea celei de+a patra treptediagnostice$

7/23/2019 Ciclul Menstrual Amenoreea

24/25

Treapta I;$

Treapta * urm2re8te precizarea

sediului hipofizar sau hipotalamic aldefectului$ In acest scop seadministreaz2

7/23/2019 Ciclul Menstrual Amenoreea

25/25

Tratamentul;a fi sta.ilit 7n func4ie de cauza amenoreei:+poate fi chirurgical: anomalii ale c2ilor genitale,tumori hipofizare, cere.rale, corticosuprare+naliene etc$"9+ tratamentul hormonal este adaptat .oliiendocrine implicate !tiroidiene, corticosuprare+naliene", hiperprolactinemiei etc$9

+ anore>iile psihogene presupun recurgerea lapsihoterapie9+ 7n unele cazuri se %a recurge laestrogenoterapia de su.stitu4ie pentru a asiguradez%oltarea sau men4inerea caracterelorse>uale secundare !disgenezii gonadice,castrare, menopauz2 precoce"9+ 7n cazurile 7n care se dore8te !8i este posi.il2"sarcina, se %a recurge la administrarea destimulatori ai o%ula4iei: citrat de clomifen saugonadotrofine$