Chistul hidatic hepatic

Introducere• Definitie -reprezinta localizarea hepatica a larvei Taenia

Echinococus; se mai numeste si Echinococoza hepatica

• Reprezinta o tumora benigna a ficatului.

• Epidemiologie: - incidenta la om depinde de gradul de contaminare a gazdelor intermediare (oi, porci, vite)

- zone geografica endemice- ½ sud a Americii, Islanda, Australia, Noua Zeelanda, tarile din jurul Marii Mediterane;

- Romania: spatiul subcarpatic (0,05/10³loc) - profesiuni expuse: pastori, crescatori de vite,

macelari, medici veterinari).

Fiziopatologie(I)• Marele ciclu echinococic: parazitul adult din intestinul gazdei definitive (un carnivor)

elimina ultima proglota din corpul taeniei( un “sac cu oua”) si prin actul defecatiei se vor evacua si vor ajunge sa contamineze vegetatia care va fi consumata de ierbivore sau omnivore (gazda intermediara).

• Oul de taenie in intestinul gazdei intermediare va fi digerat partial si va elibera Embrionul Hexacant care strabate peretele intestinal si va ajunge in circulatia portala(ficat); in 50 – 60% se opreste in sinusoidele portale; daca a depasit filtrul hepatic, ajunge in circulatia mica(unde are sansa de aproximativ 20 – 30 % de a se opri). Daca embrionul hexacant a depasit si filtrul pulmonar ajunge in circulatia mare (generala) de unde se poate opri in orice viscer (10 – 30 %).

• Aceste sanse de “filtrare“ a embrionilor hexacanti se oglindesc in ratele de localizare a bolii hidatice.

• Odata fixat, embrionul hexacant trece in stadiul larvar prin formarea veziculei hidatice care contine un mare numar de Scolecsi Invaginati, elementele fertile ale chistului, fiecare dintre acestia reprezentind practic capul unei viitoare taenii in conditiile in care ajunge in intestinul gazdei definitive.

• Consumarea gazdei intermediare de catre un carnivor ( ciine, lup, vulpe, leu, pantera, pisica, ursii ciile) se inchide marele cerc echinococic prin introducerea larvei taeniei in organismul gazdei definitive unde din scolecsii invaginati se va dezvolta o taenie adulta

• Omul intervine accidental in acest ciclu, pe post de gazda intermediara, dar reprezinta in general o “linie moarta” pentru parazit.

Fiziopatologie(II)

• Micul Ciclu Echinococic se produce in interiorul gazdei intermediare prin ruperea unei vezicule hidatice cu aparitia de chiste hidatice multiple (situatie numita Hidatidoza).

Anatomie Patologica • Macroscopic – unilocular/multilocular(T. E. Multilocularis)

- unic(75 %)/multiplu(25%) -cu afectare izolat hepatica/afectare complexa(ficat+alte organe)• 85 % din chistele hidatice hepatice afecteaza lobul drept hepatic• Structura Chistului Hidatic Hepatic( int spre ext):• Lichidul Hidatic lichid steril, opalescent sau limpede, alcalin si puternic antigenic (reactii

alergice!!); contine “nisipul hidatic” care reprezinta partea fertila a chistului format de scolecsii invaginati precum si veziculele fiice sau proligere (chiste hidatice “in miniatura”);

• Membrana proligera (germinativa) este responsabila de producerea efectiva a chistului hidatic. - spre interior secreta lichidul hidatic;

- spre exterior secreta cuticula - poate “inmuguri” atit la interior cind produce “vezicule fiice” cit si la exterior cind

produce chiste hidatice conexe Cuticula sau adventicea reprezinta membrana proprie externa a chistului hidatic( lame concentrice

de material amorf), impermeabila pentru microbi si albumine dar permite trecera prin osmoza a coloidelor si cristaloidelor intr-un sens si a toxinelot chistului in sens opus.

• Perichistul (sau ectochistul) reprezinta stratul extern al chistului hidatic hepatic, este specific acestei localizari si este produs din tesutul hepatic al gazdei prin presiunea cresterii in volum al chistului si prin reactii alergice date de prezenta chistului.

• Chistul hidatic alveolar (multilocular) nu prezinta capsula (cuticula) =>caracter mai invaziv (interventia chirurgicala este mai dificila tehnic).

Clinica • Clinica chistului hidatic hepatic necomplicat este necaracteristica, adesea acesta fiind

asimptomatic (descoperire intimplatoare la echografie).

• Evolutia 3 stadii:• Stadiul pretumoral in care pacientul nu prezinta acuze subiective clare:manifestari alergice/

sindrom dispeptic de tip biliar(greturi, varsaturi bilioase, diaree), adesea asociate( 6 luni-15 ani)

• Stadiul tumoral-tabloul clinic este dominat de prezenta tumorii hepatice+/- reactii alergice, dureri in hipocondrul drept (rar cu caracter de colica biliara). Frecvent hepatomegalie evidenta clinic. Clasic “trilului hidatic” - un suflu specific identificat la auscultatia in hipocondrul drept si care desi apare rar are caracter patognomonic.

• Stadiul complicat (vezi mai jos)

• Evolutia, desi lenta (chistul atinge diametrului de 2 cm. la peste 6 luni de la contaminare), -este nemijlocit spre complicatii (in absenta tratamentului). De mentionat ca fertilitate

chistului apare de la dimensiunea de 3 – 4 cm.

• “Moartea” parazitului se face secundar complicatiilor produse de acesta secundar suferintei repetate a CHH si este manifestata prin impregnarea calcara a perichistului. De remarcat ca aceasta “moarte” poate fi doar aparenta si chistul calcificat sa contina vezicule fiice fertile.

Complicatiille CHH (I)

• 1. Complicatiile Biliare 1. 1. Diskinezia biliara are 2 cauze legate de CHH si anume compresia produsa de acesta si spasmul Oddian (secundar reactiilor alergice induse de chist) care conduce la staza biliara si in final la litiaza. Cinica acestei complicatii nu difera de alte cauze de diskinezie biliara iar diagnosticul se pune pe echografia facuta cu aceasta ocazie.

• 1. 2. Papilooddita scleroasa apare in aprox. 5 % cazuri si recunoaste drept cauze pe linga iritatia alergica produsa de parazit (vezi mai sus) si iritatia mecanica prin trecerea prin papila a elementelor hidatice (prin fisurarea chistului). Clinic se traduce printr-un sindrom de colestaza moderata, rar cu icter. Echografia arata prezenta chistului hidatic hepatic si dilatatia cailor biliare iar ERCP – ul (endoscopic retrograde colangio- pancreatography) confirma complicatia si permite sanctiunea (prin PST –papilosfincterotomie)

• 1. 3. Litiaza biliara are la origine spasmul Oddian (vezi mai sus) iar prezenta de elemente hidatice in bila nu face decit sa grabeasca litogeneza ca nuclee de precipitare. Clinica nu difera de cea produsa de alte cauze de litiaza, diagnosticul este echografic dar sanctiunea chirurgicala este mai delicata intrucit trbuie sa rezolve ambele leziuni.

• 2. Complicatiile Infectioase se traduc prin formarea unui Abces Hepatic (va fi discutat intr-un capitol ulterior).

Complicatiille CHH (II)• 3. Complicatiile Mecanice Rupturile Chistului - recunosc ca etiologie supuratia (care slabeste

peretele chistului)+/-traumatismele. Clinic-durere violenta in hipocondrul drept+fenomene anafilactice. Sediul rupturii, cea ce influenteaza si tabloul clinic,este dictat de pozitia chistului in ficat:

• 3.1. organe parenchimatoase Rinichiul drept, cea ce face ca tabloul clinic sa imbrace “haine urinare” mergind pina la colica renala tipica. In acest context se vorbeste despre Echinococoza secundara.

• 3.2. in caile biliare (cea mai frecventa posibilitate) duce in final la instalarea unui icter mecanic cu particularitati clinice si de tratament:- fistula mare, situata decliv – poate duce la vindecarea chistului cu un tablou clinic de icter pasager (simuleaza pasajul unui calcul);

• -fistula mica sau prost situata se caracterizeaza clinic de episoade repetate de icter pasager si in timp apare un abces hepatic (desi materialul hidatic se evacueaza, purjarea nu este completa sau eficienta). Dupa aparitia abcesului hepatic se pot produce evacuari periodice de material septic cu aparitia unor episoade repetitive de angiocolita sau abcesul poate evolua ca o supuratie hepatica grava;

• 3.3. in bronhii, cu evacuarea partiala (exceptional totala) a continutului chistului pe aceasta cale ( vomica hidatica). Sanctiunea chirurgicala a acestei complicatii reclama abordul bipolar al leziunii, supra/subdiafragmatic.

• 3.4. in tubul digestiv ( stomac, intestin subtire sau colon), evacuarea=hidatenterie iar aceasta complicatie poate asigura vindecarea chistului intr-un numar mic de cazuri.

• 3.5. in bazinetul renal evacuarea continutului hidatic pe aceasta cale poarta numele de hidaturie.• 3.6. in seroasele de vecinatate (acestea putind fi cea peritoneala, cea pleurala sau cea pericardica)

permite insamintarea acestora cu elemente hidatice cea ce duce la aparitia echinococcozei secundare cu prognostic rezervat si sanctiune chirurgicala complexa.

• 3.7. Fistula in cavitate peritoneala libera produce peritonita hidatica cu hidatidiza secundara(semne clinice de abdomen acut). Daca chistul comunica deja cu caile biliare=>coleperitonita hidatica, o complicatie foarte grava si cu un prognostic rezervat.

Complicatiille CHH (III)• 4. Hipertensiunea portala complica CHH voluminoase sau cu localizari

particulare si care astfel produc un efect de masa (compresiune) asupra sistemului venos portal. Alaturi de compresiunea directa afectarea sistemului port recunoaste si cauze inflamator – alergice. Se realizeaza astfel un baraj care poate fi supra- , intra- sau subhepatic.

• 5. Ciroza hepatica complica CHH cu evolutie indelungata. Aceasta complicatie apare rar deoarece in general aparitia altor complicatii atrage atentia asupra prezentei parazitului in organism. Fiziopatologic aceasta complicatie apare prin stenoza biliara secundara compresiei produse de catre chist asociat cu zone de necroza focala hipoxica asociata cu edem si inflamatie a spatiului Disse prin fenomene alergice.

• In eventulaitatea unui baraj suprahepatic (prin compresie directa sau prin flebita secundara a vv. Suprahepetice) instalarea acestei complicatii este mai precoce.

Diagnostic paraclinic• Eozinofilia-putin specific(25%), ceva mai fiabil testul eozinofiliei

provocate( crestere cu 50 % dupa reactia Cassoni=test pozitiv)• Testul intradermic Cassoni( la 30 min dupa injectarea a 0.1 sol antigen

hidatic apare o papula de 1-2 cm); e pozitiv la 90% dar se mentine + cativa ani dupa scoaterea chistului

• Testul de fixare a complementului (Weinberg –Pirvu) putin specific, se negativeaza in 2-5 luni

• Imagistica: Ecografia:- depisteaza chisturi asimptomatice/ confirma cele in stadiul de tumora palpabila,

=masa transonica bine delimitata cu pereti subtiri, hiperecogeni;

Radiografia: umbra rotunda calcificata in ficat; deschiderea in tubul digestiv => bule de gaz;

CT: dimensiune, topografie, relatia cu celelalte viscere(utila ptr actul operator);

RMN: mai bun in chistul complicat si echinicocoza alveolara Colecistocolangiografia: relatia cu CBP

Tratamentul • este diferentiat in functie de dimensiuniule chistului si etapa evolutiva a acestuia.

• Chistele mici (sub 5 cm.), calcificate si cu reactie serologica negativa nu necesita tratament.

• Chistele mici, active beneficiaza de tratament Medical folosind derivati imidazolici (mebendazol sau albendazol) dar necesita supraveghere medicala. Alta indicatie a tratamentului medical este ca adjuvant cu intentia de a “steriliza” chistele preoperator.

• Chistele mai mari de 5 cm. au indicatie operatorie. Rezolvarea chirurgicala a leziunilor este foarte variata in functie de starea biologica a chistului, localizarea hepatica, starea biologica a pacientului, prezenta eventualelor complicatii si de posibilitatile tehnice.

Tehnicile chirugicale

I.Procedee care lasa adventicea pe loc se adreseaza CHH profunde.Anastomozele chisto-digestive (cu stomac sau cu jejun, in variate montaje) sunt relativ simple si

rapide dar pentru a fi eficiente este nevoie de pozita decliva a anastomozei;Chistotomie si Drenaj extern reprezinta o tehnica foarte simpla si rapida dar care are

dezavantajul unei vindecari “greoaie”, intr-un interval mare de timp.Marsupializarea consta in plicaturarea cavitatii restante dupa evacuarea parazitului si eventual

drenaj. II. Procedee care extirpa adventicea (total sau partial)

Chistectomia totala (numita si ideala) extirpa parazitul in totalitate dar din pacate se poate aplica la un numar mic de cazuri intrucit necesita o situatie anatomolezionala favorabila;

Chistectomia partiala (Lagrot) extirpa in limite de siguranta adventicea. Este operatia cea mai folosita si in functie de situatia locala se poate asocia cu procedee de plicaturare a adventicei restante. Aceasta tehnica asigura vindecarea cea mai rapida si mai lipsita de complicatii.

Tehnicile chirugicale(II)

• Rezectii hepatice reglate sau atipice au indicatii limitate , in anumite cazuri particulare cu dispozitie favorabila a leziunii.

• Drenajul percutan, sub ghidaj echografic sau CT reprezinta o metoda terapeutica relativ recent introdusa in practica, care se adreseaza chistelor mici sau mijlocii, fara complicatii majore. Metoda are o rata destul de mare de esec cind se recomanda interventia chirurgicala clasica.

• Cura chirurgicala laparoscopica se poate aplica unor localizari particulare ale chistelor hidatice, necesita dotare tehnica adecvata si indeminare chirurgicala. Ca urmare ramine o metoda cu indicatii limitate.

• De mentionat ca Chistul Hidatic Multilocular este mult mai agresiv si ca atare tratamentul chirurgical este mult mai dificil si grevat de o mortalitate mult mai mare deci cea a Chistului Hidatic produs de Taenua Echiniccus Granulosus.

Procedee cu lasarea adventicei pe loc

Procedee radicale

050100

1stQtr

3rdQtr

EastWestNorth