Chirurgia Implantara_stud

7/27/2019 Chirurgia Implantara_stud

1/78

1

CHIRURGIAIMPLANTARA


2/78

2

Obiective

Materiale necesare

Identificarea densitatii osoase

Evaluarea radiografice preoperatorie

Pozitionarea 3D a implantului

Secventele chirurgicale


3/78

A. Identificarea densitatii osoase

1.Densitatea osoasa calitatea osoasa

- os de calitate asigura :- stabilitate

- osteointegrare

- mentinerea osteointegrarii


4/78

2.Importanta identificarii densitatii osoase

Planul de tratament trebuie:

-adaptat la calitatea osului

-modificat daca osul are o calitate necorespunzatoare:-numarul de implanturi

-protocol in doi timpi

-perioada de cicatrizare mai lunga

-incarcare progresiva

-solidariza coroanele


5/78

3. Clasificarea densitatii osoase


6/78

B.Evaluarea radiografica preoperatorie

1.Evaluarea radiografiei retroalveolare sau panoramice a

osului spongios:

-trabeculizare rara (clasa l)

-trabeculizare intermitenta (clasa 2)

-trabeculizare densa (clasa 3)

Rx. panoramica da informatii despre calitatea osoasa

mai ales a zonei posterioare a mandibulei


7/78

2.Evaluarea CT - implantologie in 1987)Este un examen de referinta cu valoare medico-legala

-Scannerul face sectiuni de 1 mm

grosime (2D)

-Permite reconstructia 3D


8/78

C.Pozitionarea 3D a implantului :

1.Reguli generale de plasare

-Pozitionarea implantului e impusa de :

-contextul protetic

-situatia anatomica a osului-situatia tesuturilor moi

Situatia e optima daca axul implantului coincide cu cel al

viitoarei coroane (context protetic)


9/78

Reguli generale de pozitionare a implantului

-in functie de axul mezio-distal

-in functie de axul vestibulo-palatinal

-distanta intre 2 implanturi - 3mm

-distanta intre implant dinte - 1.5mm

-la jonctiunea bont implantliza osoasa de 1-1,5mm

-daca distanta I-I


10/78

Reguli generale de pozitionare a implantului

-distanta ~ 3mm necesara pentru respectarea vascularizatiei

-distanta ~ 3mm necesara pentru realizarea protetica

-in plan V P grosimea osoasa minim 2 mm necesara pentru a compensa

liza circulara


11/78

. oz onarea ves u o- ngua a

-distanta fata de dintii adiacenti - 2mm

-o pozitionare prea palatinala - lap-ridge


12/78

4.Pozitionarea corono-apicala

Regula de baza - col implantar la 2-4 mm JSC a dintilor vecini

Infundarea excesiva determina :

-pierdere osoasa sub forma de craterizare-liza tablei vestibulare

-raport implant coroana defavorabil pierdere osoasa crestala

-dificultati de lucru la protezare

-luarea amprentei-aplicarea protezei

-formarea unui buzunar infraosos cu risc de colonizare bacteriana


13/78

5.Axul implantar

-axul implantului corespunde cu axul crestei alveolare

-nu se perforeaza corticalele

-nu se lezeaza structuri anatomice adiacente (n.lingual)

-axul determina punctul de emergenta a viitoarei coroane si

tipul de retentie a restaurarii protetice

-la o proteza insurubata emergenta axului implantar se

proiecteaza la cingulum-ul dintilor anteriori


14/78

Axul implantar

Axul mezio-distal al implantului:

-trebuie sa respecte radacinile dintilor adiacenti

-convergenta radacinilor pentru IL si PM1 radiografic

-angulatie pentru evitarea:

-sinusului

-gaura mentoniera


15/78

Axul implantar

Pentru premolarii si molarii maxilari implantul poate fi angulat pentru a

evita sinusul maxilar .


16/78

D.Secventele chirurgicale

1.Abordul chirurgical:

a) accesul prin lambou muco-periostal identifica:

-morfologia crestei osoase, dimensiunile

-axul de foraj al implantului in raport cu dintii invecinati

-obstacole anatomice (emergenta n.mentonier)


17/78

Tipul de lambou

-cat mai simplu posibil

-sa respecte anatomia maxilo-facila-sa respecte accesul si o buna vizibilitate

-adaptarea lamboului pentru a permite o sutura fara

tensiune

-buna vascularizatie a lamboului


18/78

1.Incizia

-este continua, ferma, perpendiculara pe creasta alveolara

-mucoasa mobila este mentinuta in tensiune in timpul inciziei

-trebuie sa respecte arhitectura vasculara a zonei de

implantare

-mucoasa orala este bogat vascularizata cu numeroase

anastomoze

-circulatia sanguina alveolara se face prin 4 cai legate intre elesi

-se face dinspre posterior spre anterior

-vasele sanguine merg paralel cu creasta alveolara


19/78

Incizia orizontala (vestibulara) pe mucoasa mobila

=recomandata de Branemark

=urmata de 2 incizii de descarcare verticale=obiectiv de a face incizia indepartata de implant pentru

a elimina riscul infectiei.


20/78

Incizia crestala

-preferata in prezent inciziei vestibulare-nu perturba reteaua vasculara pentru ca este intr-o zona

nevasculara


21/78

Compararea intre cele doua tipuri de incizii

-la nivelul osteointegrarii nu e nici o diferenta

-resorbtia crestala este mai mare la incizia

vestibulara

-cicatrizare mai buna la incizia crestala


22/78

Alte dezavantaje ale inciziei vestibulare

-vecinatate cu nervul mentonier

-purtarea unei proteze amovibile provizorii care-i

compromite stabilitatea


23/78

Incizia crestala uneori decalata palatinal :

-motive estetice

-cantitatea de gingie vestibulara fixa este insuficienta

-permite augmentarea inaltimii gingiei atasate

-permite un mai bun ancoraj al suturii lamboului

-asigura acoperirea completa a implantului


24/78

c)Incizia marginala

-este in continuarea inciziei orizontale

-se intinde intre dintii care delimiteaza o zona edentata

-incizia la nivelul papilei nu este niciodata completa

interproximal

cicatrizarea papilei se faceper secundam


25/78

d)Incizia de descarcare permite

-o buna vizibilitate a sitului implantar

-o buna mobilitate a lamboului in directie coronara

-o acoperire completa a implantului

-traiectul pleaca din extremitatea meziala a incizieiorizontale

-pentru mandibula atentie la foramenul mentonier

-depaseste mucoasa fixa

-este de ajuns o incizie

-se face mezial


26/78

2.Forma lamboului

a) in carte deschisa este o incizie simpla, crestala

-atraumatic

-proceduri simple

-creasta alveolara > 7 mm


27/78

b) lambou trapezoidal limitat

-cele doua incizii de descarcare sunt oblice

-la distanta de papile

-vizibilitate scazuta

-implantare in zona anterioara

-a 2-a faza chirurgicala


28/78

c) lambou triunghiular

-o singura incizie de descarcare

-se face mezial

-respecta vascularizatia


29/78

d) lambou rectangular si trapez:-pentru un acces generos

-doua incizii marginale verticale sau divergente centrate pe o incizie crestala-inciziile marginale se fac bizotat

-pentru a optimiza aportul sanguin : baza > portiunea crestala


30/78


31/78

f) lambou pentru conservarea papilei

-prima parte (1,5mm) este perpendiculara pe papila

-partea a II-a isi schimba directia si e perpendiculara pe creasta


32/78

3.Decolarea si ridicarea lamboului

-se ridica cu periostul integru

-incepe de la extremitatea meziala spre distala

-la mandibula decolarea linguala permite vizualizarea

angulatiei cresteievitarea unui ax de foraj angulat -in zona

anterioara a maxilarului, ridicarea lamboului vizualizeaza canalulnazo-palatin

-interventie chirurgicala lunga +hemostazadeshidratarea si

retractia lamboului

-traumatism la nivelul lamboului

ischemie

cicatrizare lenta+ edem + hematom +durere


33/78

II. PREPARAREA NEO-

ALVEOLEI

Evaluarea anatomiei crestei alveolare:

-tesutul de granulatie aderent la os este eliminat cu grija

-el este localizat mai des in sectorul anterior al mandibulei

-suprafata osoasa sa fie cat mai plana si mai regulata seprepara cu o freza sferica sau piriforma

-creasta este prea ingustaosteoplastielargirea crestei

insertia implantului-atentie la o posibila resorbtie a crestei intra in discutie

chirurgia in doi timpi


34/78

b)Forajul patului implantar

-cat mai atraumatic posibil

-ovalizarea patului implantar este consecinta utilizariidefectuoase a instrumentarului reducerea stabilitatii

primare


35/78

1) Perforarea corticalei osoase

-marcarea locului de introducere a implantului se face

cu o freza pilot sau cu o freza sferica

-freza sferica poate aluneca, freza pilot perforeazaprecis corticala

-perforarea corticalei in continuare cu freza sferica cu

1500-2000 rotatii/min cu irigare abundenta

-chirurgul estimeaza grosimea corticalei si calitatea

osului !!!


36/78

2) Forajul in profunzime

-incepe cu freza de 2 mm la 1200-1500 t/min si mergein profunzimea necesara implantului + 1 mm

-este a 2-a etapa in care se evalueaza calitatea osoasa-corectitudinea axului e verificata cu pinul de

paralelism

-profunzimea forajului se masoara cu o sonda

milimetrica-in acest stadiu se poate corecta axul


37/78

In timpul forajului

frictiune intre freza si os creste T pana la 1-2 mm

in jur necroza termica transformare

fibroasa in

2-3 luni esec implantar


38/78

Important

-lungimea canalului preparat cufreza sa fie cu 0,5-1mm mai maredecat lungimea implantului;

-deci trebuie sa existe o margine de

securitate deasupra canalului dentarinferior de aproximativ 2mm.


39/78

1) Calitatea osului

-riscul de incalzire priveste in special osul dens

-daca suprafata de contact cu freza este importanta si

rezistenta osului este crescuta temperatura este

crescuta

2) Presiunea forajului

-in osul dens e nevoie de o presiunea mai mare,asupra frezei pentru a avansacreste temperatura

-recomandabila o freza mai subtire pentru inceput

Foraj de calitate


40/78

Foraj de calitate

3)Viteza de forare

-variaza intre 800-2000 t/min

-in osul dens viteza marecrestere mai redusa a T

4) Miscarea frezei in timpul forarii

-o miscare du-te-vino are efect de pompaj si irigarea

cu ser ajunge in profunzime


41/78

Foraj de calitate

5) Profunzimea forajului

-depinde de lungimea implantului

-nu este identica cu lungimea din catalog

e important de stiut cand inaltimea osului disponibil

este limitata

-accesul irigatiei in profunzime este aproapeinexistent

-miscarea de du-te-vino amelioreaza irigarea si e

benefica pentru forajul in profunzime


42/78

6) Timpul de contact

-freza trebuie aplicata cu intermitenta cateva secunde

apoi retrasa.-se iriga astfel zona forata cu sange sau ser

-se limiteaza incalzirea zonei

Foraj de calitate


43/78

7) Starea frezei-dupa 25 utilizari si sterilizari se constata o crestere usoara a T laforare.

-sterilizarea la autoclav nu deterioreaza freza

8) Forma frezei-geometria frezei este esentiala pentru eficacitatea sa

-prima freza este urmata de freze cilindrice cu diametru mai mare

-prima freza este urmata de freze conice in trepte

-freze pentru corticala-freze pentru tarodaj

Foraj de calitate


44/78

9) Tipul de irigare

-irigarea poate fi externa sau interna.

-nu sunt diferente intre cele 2 tipuri de irigare

-intretinerea si costurile celei interne sunt mai crescute

10) Secventele forajului

-daca intalnim un os mai dens creste T locala

-in aceasta zona trebuie crescut gradat diametrul frezelor

-intr-un os mai putin dens putem folosi freza in trepte

Foraj de calitate


45/78

Succesiunea frezelor

Freza sferica (freza pilot)

2,0 mm IMPLANT 3,0 MM




3,75 mm IMPLANT 4,2 MM 4,2 mm IMPLANT 5,0 MM


46/78

Largirea neo-alveolei

Pasajul diferitelor freze depinde de calitatea osului

Os densitate medie

Os densitate mare


47/78


48/78

Exemplu

Pentru un implant de 3,75 mm:

-daca osul este dens diametrul frezei este de 3,25 mm

-daca osul este de densitate redusa diametrul este de 2,8mm


49/78

Important

Cand se insera mai multe implanturi, indicatorul de

directie este plasat in prima alveola pentru a facilita paralelismulimplanturilor


50/78

Largirea alveolei la nivelul corticalei

Dupa prepararea lungimii si grosimii alveolei evazarea cervicalapentru a primi colul implantului doar pentru anumite tipuri deimplanturi

Exista :

col cu peretii paraleli cu diametrul putin superior alimplantului

Ex.corp de 4,0 mm si col de 4,1mm

col cu diametrul mai mic decat al implantului col evazat care se largeste coronar

Ex.corp de 4,00 mm si col de 5,00 mm


51/78


52/78


53/78

IV. Inserarea implantului

Viteza de inserare:

-12 t/min in osul dens

-25 t/min in os cu densitate scazuta

-pastrata directia corecta a canalului-introducerea implantului conic este mai usoara

-introducerea implantului conic autotarodant foarte dificila in os de densitate

mica

Daca implantul nu este total introdus :

-foraj insuficient in adancime (masurare cu sonda)

-largimea canalului insuficienta (cel mai frecvent)

-infiletare dificila (se scoate si se retarodeaza)


54/78

Optimizarea si evaluarea

stabilitatii primare a implantului

-stabilitatea primara (SP) este gradul de fixare mecanica

stabila la terminarea aplicarii implantului

-traduce capacitatea implantului de rezistenta la fortele

axiale, laterale si de rotatie

a) Importanta SP

-SP initiala este inlocuita in timp prin stabilitatea secundara

(osteointegrarea) obtinuta prin apozitie osoasa in contact cu

implantul

-in absenta unei SP bunemicromiscarimodificari in

diferentierea celulelor mezenchimale fibrointegrareesec


55/78

Important

SP parametru important ce permite:

-aprecierea prognosticului implantar recent aplicat

-determinarea necesitatii unui protocol in doi timpi

-determinarea fezabilitatii incarcarii imediate


56/78

Optimizarea si evaluarea

stabilitatii primare a implantului

b) Optimizarea SP

-SP e in functie de calitatea si cantitatea contactului os-implant

-contactul e mai bun in os dens si mai redus in osul

trabecular, care are spatii largi medulare-optimizarea:

-cresterea contactului os-implant

-ancorarea zonei cervicale a implantului in os

cortical foarte important in os spongios pentru apermite aparitia stabilitatii secundare (SS)

-ancorarea bicorticala a implantului


57/78

Importanta implantului in S.P.

LungimeaSP se obtine in 1/3 coronara deci implant lung nucreste stabilitatea .

Diametrulexista o relatie directa intre diametru si stabilitate

cresterea diametrului, creste suprafata de contact implant-os

Geometria implantului intr-un os porotic spirele agresive

cresc stabilitatea

Forma SP a unui implant conic este superioara

implantului cilindric datorita compresiunii pe care primul o

realizeaza in 1/3 coronara

Suprafata rugoasa sau bioactiva a implanului cresc sansele

osteointegrarii chiar daca sunt micromiscari


58/78

Importanta chirurgiei in SP

Tarodajul implantul autotarodant creste mult SP

nu se face tarodare in os cu densitate mica

Subdimensionarea neoalveolei in osul porotic o

subdimensionare pana la 2 mm creste contactul os-implant sicreste stabilitatea. Forta de insurubare este in acest caz mai crescuta

Prepararea patului implantar cu osteotomul

-compresiune succesiva a peretilor tunelului osos

-se trece de la o densitate de tip IV la tip III de exemplu

-se introduce intai o freza de 1,5 mm pe toata lungimea

-se trec succesiv osteotoamele pana la cel mai gros

- diametrul implantuluimai mare decat ultimul osteotom


59/78

Prepararea patului implantar cu osteotomul

-poate persista dupa aplicare o miscare in

sens

lateral a implantului

-miscare rotativa deoarece nu se blocheaza

prin insurubare

Solutii :

-implant conic

-implant mai gros

-infundarea implantului pana obtinem o

ancorare a lui in os


60/78

Evaluarea stabilitatii implantului

Trebuie evaluata SP la sfarsitul interventiei

-SS dupa perioada de cicatrizare osoasa

Evaluarea clinica a SS cu degetul, manerul unui instrument sau

sonda parodontala sunt subiective

S-a dovedit ca un contact de doar 2 mm os-implant, dintr-un

implant de 10 mm poate da rezultate false in cazul percutiei cu

manerul sondei

Determinarea obiectiva a SP


61/78


1. prin forta de torsiune

-se regleaza forta de torsiune a

motorului pana la 50Ncm

-peste 50 N se foloseste cheia

dinamometrica

-o forta prea mare duce la

necroza osoasa



62/78


2.Cu Periotest-ul- valorile oscileaza intre

8 si + 50- valorile negative stabilitate buna- valoare +9 este egala cumobilitate implantara


63/78


64/78

Aplicarea Surubului de Acoperire

In protocolul in 2 timpi implantul e acoperit cu un surub deacoperire plat sau de 1mm grosime.

Se introduce cu motorul la turatie de 15-20 t/min sau cu

surubelnita.

Radiografie de control pentru a vedea daca implantul ebine introdus si surubul bine strans.


65/78


66/78


67/78

Dimensiunea bontului de cicatrizare


68/78


a)determinarea inaltimii bontului-sa depaseasca gingia marginala cu cel putin 1 mm

-impiedica astfel cresterea tisulara deasupra bontului care ar

complica etapa protetica



69/78


Cand sunt exigente estetice bontul mai scurt cu0,5-1mm decatmarginea gingivala liberacrestere tisulara deasupra bontului

b i l


70/78

Un bont prea inalt:

-creste nivelul fortelor exercitate asupra sa intimpul cicatrizarii

-daca se aplica o proteza tranzitorie, bontultrebuie sa evite transmiterea la implant a fortelor

ocluzale- trebuie rascroita proteza

-trebuie evitate miscarile de lateralitate si

contactul cu dintii antagonisti



71/78


Determinarea diametrului pilierului la varf.

Intr-un prim timp diametrul pilierului este mai ingust decat aldintelui de inlocuit pentru a-i da grosimea (efect fall-in)

Intr-un al doilea timp se alege diametrul mai larg pentru a

impinge tesuturile moi spre exterior (efect fall out)



72/78


Determinarea formei pilierului de cicatrizare

Poate fi:-cilindrica cu diametrul bazei egal cu al varfului

-cilindrica cu diametrul varfului superior bazei cu un unghi de 30-60

-puternic evazat

-concav

Repozitionarea lamboului


73/78

Repozitionarea lamboului

Buna cicatrizare a tesuturilor moi depinde de repozitionarea cu

precizie a marginilor lamboului

Se realizeaza :-epitelizarea rapida a inciziei

-reconstituirea rapida a anastomozelor microvasculare

Se spala plaga cu ser fiziologic inainte de sutura.

Sutura fara tensiune

Se realizeaza un contact strans intre cele doua lambouri


74/78

a)Firele de sutura

Reprezinta corpuri straine care :

-induc reactie inflamatorie (mai mare in cazul firelorresorbabile)

-favorizeaza depozitele de bacterii

-cale de acces in profunzime pentru bacterii

S U T U R A

S U T U R A


75/78

S U T U R A

Firele de sutura pot fi :

-resorbabile sau neresorbabile

-monofilament sau multifilament-naturale sau sintetice

Cele mai utilizate sunt cele cu diametrul 3/0 sau 4/0


76/78

Alegerea tipului de fir

Depinde de:

-tipul tratamentului ales

-accesibilitatea (in zona posterioara unde avemaccesul greu- fir resorbabil)

-disponibilitatea pacientului -cerintele estetice


77/78

S U T U R A


78/78

S U T U R A

Tehnici de sutura :

-sutura cu fir continuu (surgee) nu e recomandata

-sutura cu fire separate cea mai des folosita

-sutura in U (in saltea orizontala)- pentru a acoperi o zona deaugmentare osoasa

-cicatrizarea secundara poate fi acceptata in zona crestala,

posterior unde nu sunt exigente estetice

-in saltea verticala la nivelul papilelor

Date post:	14-Apr-2018
Category:	Documents
Upload:	andraspiridon
View:	251 times
Download:	1 times

Chirurgia Implantara_stud

Documents