Dr.Lulo JonelaMedic rezident obstetrica-

ginecologie

Cerclajul a fost utilizat pentru prima data la inceputul anului 1950 , prin tehnici descrise de Dr. Shirodkar si Dr. McDonald.

Cerclajul este realizat prin trecerea unui material de sutura in jurul cervixului pentru a preveni deschiderea si scurtarea lui.

1% din sarcinile inregistrate in SUA necesita un cerclaj (40000 cerclaje/an )

Istoric Ecografie Examen fizic Numarul fetiiilor in

sarcina prezenta

Anomalii fetale severe Infectia intrauterina Sangerare activa Travaliu prematur Ruptura prematura a membranelor Moarte fetala

Sangerarea Infectia( endometrita ) Frecventa crescuta a contractiilor Trauma cervicala Ruptura prematura a membranelor Dehiscenta suturii

Tehnica McDonald (clasica). Tehnica Shirodkar ( presupune disectia

vezicii si a rectului de col ) TransAbdominal ( incizie abdominala +

sutura plasata la nivelul portiunii cervico-istmice a uterului )

Avorturi recurente de trimestrul II (3) / nasteri premature in antecedente (3)

Alti factori de risc : 1.Biopsia de col

( electroexcizii…) 2.Anomalii mulleriene. 3.Expunere la dietilstilbestrol

Femeile cu antecedente de nasteri premature si col scurtat ecografic de obicei inainte de 24 SG par sa beneficieze de pe urma cerclajului.

Colul scurtat <25mm evidentiat la ecografie transvaginala intre 14 – 23 SG este considerat un marker de alarma pt riscul crescut de nastere prematura.

Asadar masurarea lungimi colului uterin ecografic identifica femeile cu antecedente care ar putea beneficia de pe urma cerclajului si femeile care nu necesita interventii. La femeile cu risc crescut pentru nastere prematura , screeningul ecografic saptamanal poate fi indicat intre 16 si 23-24 SG.

Screeningul timpuriu ( 12-14 SG ) poate fi indicat doar la femeile cu avorturi recurente de trimestul II /o conizatie larga ( > 2cm )

Un singur studiu randomizat , a comparat 23 de femei cu cerclaj indicat clinic varianta expectativa la 20-24 SG (Pacientele cu cerclaj au nascut cu o luna mai tarziu in comparatie cu lotul de control ).

Asadar , este important de subliniat ca examinarea ecografica este o metoda mult mai eficienta de screening fata de examinarea clinica a cervixului.

Nu exista studii care sa ateste beneficiile cerclajului la sarcinile multiple.

Nu exista studii referitoare la cerclajul indicat de ex. clinic/cerclaj TA in sarcinile multiple.

Nu exista un studiu randomizat care sa ateste eficacitatea cercajului TA.

Un studiu clinic non - randomizat a aratat ca, la femeile cu o nastere prematura in antecedente cu cerclaj transvaginal , cerclajul transabdominal realizat precoce are beneficii , scazand rata de nasteri premature.

Cerclajul TA se realizeaza de obicei in jurul varstei de 11 SG , dupa o examinare ecografica prealabila.

Ecografie detaliata inaintea cerclajului este obligatorie , pentru a evidentia semnele de viabilitate si pentru a exclude sindroamele genetice malformative fetale.

Cerclajul indicat de istoric de face la 12-14 SG , inainte de aparitia modificarilor cervicale.

Cerclajul TA se indica de obicei la 11 SG . Cerclajul indicat de ecografic - cat mai

devreme de la detectarea modificarilor colului .

Sutura - lasata la atitudinea chirurgului. Anestezia - nu exista studii controlate ,

randomizate; (preferata anestezia locala). Tocolitice - prezenta CUD contraindica cerclajul

; exista un studiu nerandomizat care sustine efectele benefice ale asocierii cerclajului cu terapia cu indometacin.

Antibioterapia - nu exista studii care sa ateste efectul benefic al profilaxiei AB la momentul plasarii cerclajului.

Repausul la pat - nu este necesar.

Cerclajul trebuie indepartat la 36 SG datorita leziunilor severe de col ce se pot dezvolta in timpul travaliului.

La femeile cu cerclaj plasat + ruptura prematura a membranelor conduita depinde de varsta gestationala:

>32 SG - cerclaj indepartat <22 SG - cerclaj indepartat(exista risc de nastere

nonviabila cu mortalitate si morbiditate neonatala inalte)

22-31SG - atitudine individualizata (corticoterapie)

Cerclajul TA / cel indicat istoric - se efectueaza timpuriu in sarcina ( 11-14 SG ) amniocenteza pt a exclude infectia nu este necesara .

Cerclajul indicat ecografic – (14 – 24 SG ) incidenta de infectie intra-amniotica este de 1-2% amniocenteza este recomandata in cazuri suspecte de infectii.

Cerclajul indicat de ex clinic : la femeile cu modificari cervicale evidentiate

digital -incidenta infectiiei intraamniotice este de 10-20% Beneficiul cerclajului poate creste prin excluderea

infectiei intrauterine prin amniocenteza.

Cerclajul cervical nu pare a fi o interventie eficienta in cazul femeilor cu placenta praevia.

Exista insa 2 studii care arata ca cerclajul este benefic la aceste cazuri prin scaderea numarului de zile de spitalizare si a numarului de feti cu greutate mica si scor Apgar mic la nastere.

Dovezile sugereaza ca cerclajul probabil previne nasterea prematura / avorturile spontane de trimestul II in urmatoarele situatii clinice;

femei cu > 3 PTB / STLs (cerclaj12-14 SG ) femei cu PTB intre 16-36 SG si lungimea ecografica a colului <25mm(cerclaj 14-23S) femei cu STLs + antecedente de cerclaj + NP<33SG in ciuda cerclajului –TA cerclaj de luatin considerare

Cerclajul nu previne ci poate creste riscul de nastere prematura la femeile cu sarcina multipla si scurtare de col.

Evidenta slaba a eficientei cerclajului la femei cu modificari cervicale la tuseu vaginal / membrane prolabate in trimestul II.

Nu exista evidenta clara , ci doar o puternica opinie a specialistilor privind eficacitatea cerclajului la femeile cu > STLs , fara alta cauza aparenta in afara de insuficienta cervicala.

Contemporary use of cervical cerclage :Clinical obstetrics and gynecology Volum 50,Number 2, 468-477