CANCERUL CANCERUL TESTICULARTESTICULAR

Tratamentul cancerului testicular avansat Tratamentul cancerului testicular avansat reprezinta unul din marile succese ale oncologiei reprezinta unul din marile succese ale oncologiei medicale in ultimii ani,fiind una dintre putinele medicale in ultimii ani,fiind una dintre putinele tumori solide care tumori solide care pot fi vindecate in stadiul pot fi vindecate in stadiul metastatic!metastatic!

EPIDEMIOLOGIEEPIDEMIOLOGIE SI SI ETIOLOGIEETIOLOGIE

95% din tumorile testiculare au originea in 95% din tumorile testiculare au originea in celulele germinale,celulele germinale,fiind cel mai comun fiind cel mai comun cancer intre 20-40 ani,cancer intre 20-40 ani,incidenta dublandu-se incidenta dublandu-se in ultimii 30 ani, fara a se cunoaste cauza in ultimii 30 ani, fara a se cunoaste cauza acestei cresteri. acestei cresteri. SeminomulSeminomul este cea mai frecventa patologie este cea mai frecventa patologie -55% cu incidenta cea mai mare intre 30-40 -55% cu incidenta cea mai mare intre 30-40 ani; ocazional 60-70 aniani; ocazional 60-70 aniTumorile non-seminomatoase -Tumorile non-seminomatoase -45% cu 45% cu incidenta cea mai mare-20-30ani.incidenta cea mai mare-20-30ani.

FACTORI DE RISCFACTORI DE RISC

-istoric de testicul -istoric de testicul necoboratnecoborat -antecedente familiale -antecedente familiale de cancer testicularde cancer testicular- carcinom “in situ” carcinom “in situ” testiculartesticular-sindromul Klinefelter-sindromul Klinefelter-atrofie testiculara si infertilitatea-atrofie testiculara si infertilitatea

FACTORI DE RISCFACTORI DE RISC

-expunerea la estrogeni in viata intrauterina-expunerea la estrogeni in viata intrauterina-Atat -Atat factori ambientali cat si geneticifactori ambientali cat si genetici combinati combinati pot genera pot genera disgenezii testicularedisgenezii testiculare sau sau pot afecta pot afecta diferentierea celulelor germinale cu diferentierea celulelor germinale cu scaderea scaderea productiei de sperma si/sau productiei de sperma si/sau transformare transformare maligna.maligna.

GENETICAGENETICA

Tumorile testiculare cu celule germinale Tumorile testiculare cu celule germinale sunt invariabil aneuploide. sunt invariabil aneuploide.

Deletia bratului scurt al cromozomului 12 Deletia bratului scurt al cromozomului 12 este cea mai comuna modificare genetica.este cea mai comuna modificare genetica.

HISTOPATOLOGIEHISTOPATOLOGIE

Tumorile cu celule germinale iau nastere Tumorile cu celule germinale iau nastere din din epiteliul germinalepiteliul germinal,atat seminoamele cat ,atat seminoamele cat si tumorile non-seminomatoase si tumorile non-seminomatoase dezvoltandu-se dezvoltandu-se dintr-un dintr-un carcinom “in situ” carcinom “in situ” preexistent.preexistent.

CLASIFCAREA HISTOLOGICA A CLASIFCAREA HISTOLOGICA A TUMORILOR TESTICULARETUMORILOR TESTICULARE

--SeminomSeminom-Teratom –Tumora cu celulele germinale -Teratom –Tumora cu celulele germinale non-seminomatoasanon-seminomatoasa- Seminom+ Teratom-Tumora cu celulele - Seminom+ Teratom-Tumora cu celulele germinale mixta germinale mixta - Teratom diferentiat - matur- Teratom diferentiat - matur- Teratom malign intermediar –- Teratom malign intermediar –teratocarcinomteratocarcinom- Teratom malign nediferentiat –tumora de - Teratom malign nediferentiat –tumora de sac Yolk, carcinom embrionarsac Yolk, carcinom embrionar- Teratom malign trofoblastic- tumora de sac - Teratom malign trofoblastic- tumora de sac Yolk, coriocarcinomYolk, coriocarcinom

EVOLUTIA NATURALAEVOLUTIA NATURALA

Istoria naturalaIstoria naturala a seminomului difera de cea a a seminomului difera de cea a tumorilor non-seminomatoase.tumorilor non-seminomatoase.

Majoritatea seminoamelor (75%) sunt limitate la Majoritatea seminoamelor (75%) sunt limitate la testicul in momentul diagnosticului. testicul in momentul diagnosticului.

Cresterea tumorala poate fi foarte lenta, incat, chiar Cresterea tumorala poate fi foarte lenta, incat, chiar boala metastastica microscopica netratata poate boala metastastica microscopica netratata poate evolua cca.10 ani pana sa devina manifesta clinic.evolua cca.10 ani pana sa devina manifesta clinic.

Extensia se face limfatic in ganglionii para-aortici in Extensia se face limfatic in ganglionii para-aortici in prima etapa, apoi in ganglionii limfatici prima etapa, apoi in ganglionii limfatici supradiafragmatici si ulterior are loc supradiafragmatici si ulterior are loc metastazarea metastazarea la distantala distanta. .

DIAGNOSTICDIAGNOSTICTumorile non-seminomatoaseTumorile non-seminomatoase

sunt diagnosticate in sunt diagnosticate in stadiul localizat numai in 50% stadiul localizat numai in 50%

din cazuri,din cazuri,evolutia pe cale sanguina si limfaticaevolutia pe cale sanguina si limfatica fiind fiind mai precoce decat in cazul seminoamelor.mai precoce decat in cazul seminoamelor.

Cel mai frecvent pacientii prezinta tumefactie testiculara Cel mai frecvent pacientii prezinta tumefactie testiculara care poate fi nedureroasa,si etichetata ca orhi-care poate fi nedureroasa,si etichetata ca orhi-epididimita.epididimita.

Persistenta simptomelor testiculare si dupa Persistenta simptomelor testiculare si dupa antibioterapie necesita examen urologic,inclusiv antibioterapie necesita examen urologic,inclusiv ecografie testicularaecografie testiculara..

Barbatii cu tumori asociate cu nivele crescute de HCG Barbatii cu tumori asociate cu nivele crescute de HCG pot dezvolta ginecomastiepot dezvolta ginecomastie..

DIAGNOSTICDIAGNOSTICBoala metastaticaBoala metastatica se poate manifesta prin: se poate manifesta prin:

--durere lombara asociata cu adenopatie para-durere lombara asociata cu adenopatie para-aortica >5 cmaortica >5 cm-tuse,dispnee-metastaze pulmonare multiple-tuse,dispnee-metastaze pulmonare multiple-compresiune pe vena cava superioara-in cazul -compresiune pe vena cava superioara-in cazul adenopatiei mediastinaleadenopatiei mediastinale-simptomatologie neurologica in metastazele -simptomatologie neurologica in metastazele cerebralecerebrale

EXPLORARI PARACLINICEEXPLORARI PARACLINICE

- Ecografie testiculara si pelvi-abdominala- Ecografie testiculara si pelvi-abdominala

-Radiografie toraco-pleuro-mediastino-pulmonara-Radiografie toraco-pleuro-mediastino-pulmonara

-Tomografie computerizata torace, abdomen si -Tomografie computerizata torace, abdomen si pelvispelvis

Pentru pacientii cu nivele foarte crescute de Pentru pacientii cu nivele foarte crescute de HCG( >10000 UI/l) sau cu adenopatii mediastinale HCG( >10000 UI/l) sau cu adenopatii mediastinale sau simptomatologie neurologica- tomografie sau simptomatologie neurologica- tomografie computerizata cerebralacomputerizata cerebrala

-Markeri tumorali serici( AFP, HCG,LDH)-Markeri tumorali serici( AFP, HCG,LDH)

MARKERI TUMORALIMARKERI TUMORALI

Tumorile non-seminomatoaseTumorile non-seminomatoase produc produc markeri serici : markeri serici : gonadotrofina corionica gonadotrofina corionica umana (HCG)umana (HCG) si/sau si/sau alfa-fetoproteina( AFP)alfa-fetoproteina( AFP) in 75% din cazuri. in 75% din cazuri.

Seminomul nu se asociaza cu un marker de Seminomul nu se asociaza cu un marker de monitorizare,totusi in 25% din cazuri HCG monitorizare,totusi in 25% din cazuri HCG poate fi moderat crescutapoate fi moderat crescuta. .

Lactat-dehidrogenaza (LDH) poate creste in Lactat-dehidrogenaza (LDH) poate creste in ambele tipuri de tumori ,fiind utilizata ambele tipuri de tumori ,fiind utilizata in in aprecierea prognosticuluiaprecierea prognosticului, corelata cu , corelata cu volumul tumoral,darvolumul tumoral,dar nu este un marker de nu este un marker de evaluare a raspusului terapeutic.evaluare a raspusului terapeutic.

STADIALIZARESTADIALIZARESt.I-tumora limitata la testiculSt.I-tumora limitata la testiculSt.II- invazia ganglionilor sub-diafragmaticiSt.II- invazia ganglionilor sub-diafragmatici

II A- diametrul maxim< 2 cmII A- diametrul maxim< 2 cm II B- diametrul maxim 2-5 cmII B- diametrul maxim 2-5 cm II C- diametrul maxim 5-10cmII C- diametrul maxim 5-10cm II D- diametrul maxim >10 cmII D- diametrul maxim >10 cm

St.III –invazie ganglionara supra-si sub-diafragmaticaSt.III –invazie ganglionara supra-si sub-diafragmatica -abdominali-A,B,C-abdominali-A,B,C -mediastinali-mediastinali -cervicali-cervicali

St. IV- Metastaze extralimfatice+/- invazie ganglionara St. IV- Metastaze extralimfatice+/- invazie ganglionara Metastaze pulmonareMetastaze pulmonare

L1 <3 metastazeL1 <3 metastaze L2 metastaze multiple< 2 cm diametruL2 metastaze multiple< 2 cm diametru L3 metastaze multiple> 2 cm diametruL3 metastaze multiple> 2 cm diametru

Metastaze hepaticeMetastaze hepatice Alte metastazeAlte metastaze

TRATAMENTTRATAMENT

Tratamentul seminomului si tumorilor Tratamentul seminomului si tumorilor non-seminomatoase non-seminomatoase depinde de stadiul depinde de stadiul bolii bolii si cuprinde toate cel trei metode si cuprinde toate cel trei metode importante de tratament al cancerului:importante de tratament al cancerului:

chirurgie chirurgie

radioterapie radioterapie

chimioterapie.chimioterapie.

TRATAMENTTRATAMENT

Seminomul-Seminomul- stadiul Istadiul IOrhidectomia trebuie sa fie radicala si Orhidectomia trebuie sa fie radicala si profunda pentru a evita diseminarea in profunda pentru a evita diseminarea in tegumentul scrotal.tegumentul scrotal.Chiar daca afectiunea este diagnosticata in Chiar daca afectiunea este diagnosticata in acest stadiu, 20% din acesti pacienti prezinta acest stadiu, 20% din acesti pacienti prezinta recurenta seminomului dupa orhidectomie, recurenta seminomului dupa orhidectomie, 90% din cazurile de recurenta prezentand 90% din cazurile de recurenta prezentand invazia ganglionilor para-aortici, dar cel mai invazia ganglionilor para-aortici, dar cel mai adesea tardiv, la 10 ani dupa orhidectomie.adesea tardiv, la 10 ani dupa orhidectomie.Recurenta este mai frecventa dupa Recurenta este mai frecventa dupa orhidectomie in tumorile testiculare >4cm, orhidectomie in tumorile testiculare >4cm, chiar cu markerii uzuali negativi.chiar cu markerii uzuali negativi.

TRATAMENTTRATAMENT

Prognosticul este foarte bun: aproape toti pacientii Prognosticul este foarte bun: aproape toti pacientii cu boala recurenta pot fi vindecati prin terapia “ de cu boala recurenta pot fi vindecati prin terapia “ de salvare”salvare”Optiunile terapeutice sunt: Optiunile terapeutice sunt: -radioterapia adjuvanta la nivelul ganglionilor -radioterapia adjuvanta la nivelul ganglionilor para-aortici, T11-L5(20 Gy in 10 fractiuni) – reduce para-aortici, T11-L5(20 Gy in 10 fractiuni) – reduce rata recurentei cu 4%;rata recurentei cu 4%;-supravegherea ce include -supravegherea ce include tomografia tomografia computerizata pelvi-abdominala computerizata pelvi-abdominala anualanual-chimioterapia adjuvanta incluzand Carboplatin-ul--chimioterapia adjuvanta incluzand Carboplatin-ul-(reducere a recurentei similara cu iradierea (reducere a recurentei similara cu iradierea ganglionilor retroperitoneali para-aortici).ganglionilor retroperitoneali para-aortici).

TRATAMENTTRATAMENT

– SeminomulSeminomul - -Stadiul IIA si IIBStadiul IIA si IIBRadioterapie la nivelul ganglionilor para-aortici si Radioterapie la nivelul ganglionilor para-aortici si ganglionilor iliaci ipsilaterali ganglionilor iliaci ipsilaterali

-Stadiile IIC-IV-Stadiile IIC-IVChimioterapia este tratamentul principal pentru Chimioterapia este tratamentul principal pentru toate stadiile cancerului testicular, imbunatatind toate stadiile cancerului testicular, imbunatatind prognosticul in ultimii 20 ani; regimul cel mai prognosticul in ultimii 20 ani; regimul cel mai folosit este folosit este BEP( Bleomycin, Etoposid, Cisplatin)BEP( Bleomycin, Etoposid, Cisplatin)

TRATAMENTTRATAMENT

Tumori non-seminomatoase cu celule germinale -Tumori non-seminomatoase cu celule germinale -Stadiul I Stadiul I Dupa orhidectomie ca unic tratament, rata de Dupa orhidectomie ca unic tratament, rata de recidiva este de cca. 30%, majoritatea recidiva este de cca. 30%, majoritatea recurentelor recurentelor fiind in primii 2 anifiind in primii 2 ani, detectate prin , detectate prin cresterea cresterea valorilor markerilor tumoralivalorilor markerilor tumorali chiar cu volum chiar cu volum tumoral mic la nivelul ganglionilor para-aortici sau tumoral mic la nivelul ganglionilor para-aortici sau pulmonar.pulmonar.In stadiul I cu boala recurenta rezultatele sunt In stadiul I cu boala recurenta rezultatele sunt excelente : rata de curabilitate de >95% .excelente : rata de curabilitate de >95% .Cel mai important Cel mai important factor predictiv al recurenteifactor predictiv al recurentei este este prezenta invaziei vasculare in tumoraprezenta invaziei vasculare in tumora , 50% , 50% din acesti barbati dezvoltand boala metastatica din acesti barbati dezvoltand boala metastatica fara terapie adjuvanta.fara terapie adjuvanta.

TRATAMENTTRATAMENTOptiunile sunt:Optiunile sunt:

-supraveghere ce include: controale clinice -supraveghere ce include: controale clinice frecvente, monitorizarea markerilor tumorali, frecvente, monitorizarea markerilor tumorali, tomografie computerizata cu regularitate in tomografie computerizata cu regularitate in primii 2 ani;primii 2 ani;

- chimioterapie adjuvanta in particular - chimioterapie adjuvanta in particular pentru pentru tumorile cu invazie intravascularatumorile cu invazie intravasculara

– – 97% supravietuire fara semne de boala;97% supravietuire fara semne de boala;

- rezectia ganglionilor retroperitoneali cu - rezectia ganglionilor retroperitoneali cu chimioterapie adjuvanta in cazul invaziei chimioterapie adjuvanta in cazul invaziei acestora.acestora.

Stadiile II-IV- acelasi tratament ca si la seminom.Stadiile II-IV- acelasi tratament ca si la seminom.

PROGNOSTICPROGNOSTIC

Boala cu prognostic bunBoala cu prognostic bun: : : : Tumori non-seminomatoaseTumori non-seminomatoase

- fara metastaze viscerale non-pulmonare- fara metastaze viscerale non-pulmonare -AFP< 1000 ng/ml-AFP< 1000 ng/ml -HCG< 5000 iu/ml-HCG< 5000 iu/ml - LDH > 1,5 ori peste limita superioara a - LDH > 1,5 ori peste limita superioara a normaluluinormalului

SeminomSeminom - fara metastaze viscerale non-pulmonare- fara metastaze viscerale non-pulmonare -AFP normal, orice HCG, orice LDH-AFP normal, orice HCG, orice LDH

PROGNOSTICPROGNOSTIC Boala cu prognostic intermediar si severBoala cu prognostic intermediar si sever

Tumori non-seminomatoaseTumori non-seminomatoase:: -metastaze viscerale non-pulmonare-metastaze viscerale non-pulmonare -AFP> 1000 si < 10 000 ng/ml-AFP> 1000 si < 10 000 ng/ml -HCG> 5000 si <50 000 iu/ml-HCG> 5000 si <50 000 iu/ml - LDH >peste 1,5 si < 10 ori decat normal- LDH >peste 1,5 si < 10 ori decat normal

SeminomSeminom -metastaze viscerale non-pulmonare-metastaze viscerale non-pulmonare -AFP normal, orice HCG, orice LDH-AFP normal, orice HCG, orice LDH

UrmarireUrmarireExamen clinic, imagistic, markeri tumoraliExamen clinic, imagistic, markeri tumorali