Cazuri Clinice Gray Pt Studenti

8/22/2019 Cazuri Clinice Gray Pt Studenti

1/48

Cazuri clinice

Case 1

Apendicita

Un tnr a prezentat, cu o istorie de dureri abdominale difuze centrale i dureri colici. Dupcteva ore, durerea a nceput s fie localiza n fosa iliaca dreapta i a devenit constant nnatur. El a fost menionat la un chirurg abdominale care a scos un apendice extrem deinflamat. Pacientul a fcut o recuperare lipsit de evenimente.n cazul n care apendicele se inflameaza, fibrele senzoriale viscerale sunt stimulate. Acestefibre intra in maduva spinarii cu fibre simpatice la nivelul coloanei vertebrale T10. Durereaeste menionat dermatom de T10, care se afl n regiunea ombilical (Fig. 2.82). Durereaeste difuz, nu focal, de fiecare dat cnd un val peristaltice trece prin regiunea ileocecal,reapare durere. Acest tip de durere intermitent este menionat ca colici.n etapele ulterioare ale bolii, contactele apendice si irita peritoneul parietal in fosa iliacadreapta, care este inervat de nervii senzitivi somatice. Aceasta produce o durere focal con-

stant, care predomin peste durerea colici care pacientul simit cteva ore nainte. Pacientulnu mai interpreteaz durerea menionat la T10 dermatom.Dei acest lucru este o istorie tipic pentru apendicita, ar trebui s fie ntotdeauna amintit csimptomele pacientului i semne pot varia. Apendicele este situat ntr-o poziie retrocecalan aproximativ 70% dintre pacienti, prin urmare, aceasta nu poate contacta peritoneulparietal anterior n fosa iliac dreapt. De asemenea, este posibil ca apendicele sa fie lung ipoate contacta alte structuri. Ca urmare, pacientul poate prezenta si alte simptome (de ex-emplu, anexa poate contacta ureter atunci cnd pacientul poate prezenta apoi cu simptomeurologice).Dei apendicita este comuna, alte tulburri, de exemplu, a intestinului i pelvisului, pot

prezenta cusimptome similare
http://www.foxitsoftware.com/shopping


2/48

Cazul 2

Sciatica comparativ cu lumbago

O femeie de 50 de ani, a vizitat medicul ei de familie local, cu mici dureri de spate ,severe,

care iradiaz n fesa dreapt.Dureri de spate minore, sunt problem comun n medicina de familie.Din mai multe cauze comune de dureri de spate sczute unele trebuie s fie identificate dintimp pentru a ncepe un tratament adecvat. Cauzele comune includ un prolaps de disc, careafecteaz n mod direct pe o rdcin nervoas, stenoza spinala, i dureri articulare . n general,principalele cauze pot fii impartite n trei grupe centrale:dureri de spate mecanice,boala degenerativa a articulatiilor, ide compresie neuronale.Sciatica si lumbago nu sunt la fel. Lumbago este un termen generic referindu-se la mici dureride spate. Sciatica este un nume dat de dureri n zona de distribuie a nervului sciatic (L4 la S3),care este de obicei simit n fese i asupra aspectelor posterolaterale de la picior.Cazul 3

Col uterin leziuni ale coloanei vertebrale

Un brbat de 45 de ani, a fost implicat ntr-un accident de masina grav. La o examinare a avut oleziune grav n regiunea cervical a coloanei vertebrale, cu leziuni ale maduvei spinarii. Defapt, respiraia lui a devenit neregulata i sa oprit.

Dac prejudiciu de col uterin maduva spinarii este peste nivelul de C5, respiratia este probabils se opreasc. Nervul frenic are originea de la C3, C4, i C5 i inerveaza diafragma. Respiratianu poate nceta imediat, daca leziunea este chiar sub C5, dar nu n aa fel nct cablul devineedematoasa i daune progreseaza supradeterminat. n plus, unele schimburi respiratorii i ven-tilatorii pot s apar prin utilizarea muschilor gatului plus muchii sternocleidomastoidiani itrapezi, care sunt inervate de nervul accesoriu [X1].Pacientul a fost n imposibilitatea de a simti sau de a muta superior su i membrele inferioare.Pacientul are paralizie a membrelor superioare i inferioare i este, prin urmare, tetraplegic.Dac respiraia este afectat, leziunea este sub nivelul C5 sau la nivelul C5.Inervarea membrelor superioare este prin intermediul plexului brahial, care ncepe la nivelul

C5. Site-ul de leziuni ale coloanei vertebrale este la sau peste nivelul C5.Este important s ne amintim c, dei cablul a fost secionat n regiunea cervical, cablul subacest nivel este intact.Prin urmare, activitatea reflex poate s apar sub accidentare, dar comunicarea cu creierul sepierde.


3/48

Cazul 4

Psoasului abces

O femeie de 25 de ani, sa plns de dureri lombare. De-a lungul sptmni care au urmat a fostremarcat ca avea un nod extindere n zona inghinal dreapt, care a fost uor dureros la

atingere. La interogatoriu , pacientul, de asemenea, sa plns de o tuse productiv cu sput ceconine mucus i snge, i o temperatura usoara.

Radiografie toracic a relevat o mas cavitaie pulmonar apical, care explic istoriculpulmonareAvnd n vedere vrsta pacientului un cancer pulmonar primar este puin probabil. Hemoptizie(tuse cu snge n sput) i restul istoriei sugereaz pacientul are o infecie pulmonar.Avnd n vedere radiografice de o cavitate n vrful pulmonar, diagnosticul de tuberculoza(TBC) a fost fcut.Acest lucru a fost confirmat de bronhoscopie i aspiraia de puroi, care a fost cultivat. In timpul

infectie pulmonara a pacientului, bacilul TBC au raspandit prin sange la vertebra LI.Distrugerea osoasa a nceput n os spongios al corpului vertebral aproape de discurile interver-tebrale. Aceasta boala a progresat i a erodat n discul intervertebral, care a devenit infectate.Discul a fost distrus, iar materialul discului infectat extrudat n jurul discului anteriorly itrecut n teaca muchiului psoas. Aceasta nu este o constatare neobinuit pentru o infecietuberculoas a poriunii lombare a coloanei vertebrale.Pe msur ce infecia a progresat, puroi rspndit n teaca muchiului psoas sub ligamentulinghinal de a prezenta ca o masa greu in zona abdomenului. Aceasta este o constatare tipicpentru un abces psoasului. Din fericire pentru pacient, nu a existat nici o dovada de orice daune

n interiorul canalului vertebral.Pacientul a fost supus unui drenaj radiologic ghidat de abces psoas i a fost tratai timp de peste6 luni cu un regim antibiotic pe termen lung. Ea a fcut o recuperare excelenta fr altesimptome, cu toate cavitile din plamani rmn. Acesta vindecat cu scleroza.Toracecazul 1

coast cervical

Un tnr a prezentat cu zone negre de piele de pe vrfurile degetelor de la mana stanga. Undiagnostic clinic de emboli plachetare a fost fcut i o surs de emboli cutateEmboli pot aprea din mai multe surse. Ele sunt cheaguri i prize de tesut, de obicei, trombocite,care sunt transportate de la o surs de a locui n cele din urm n vase mici, care se pot bloca.Embolie arterial poate aprea oriunde pe partea stng a inimii i arterelor la organul afectat.Boala Valve secundar a reumatismului articular acut face valva mitral i aortic mai suscep-tibili la infectii. Aceast condiie este cunoscut sub numele de endocardita infectioasa. n caz deembolie infectate, bacteriile se dezvolta pe supapa i sunt copleit-off n circulaia periferic.O radiografie gt simplu a demonstrat o coasta cervicala (Fig. 3.107).Coastelor cervicale pot produce trei entiti boli distincte:


4/48

Compresie arterial i embolizarea-nervura (sau banda) pe faa inferioar a poriunii distale aarterei subclavie reduce diametrul vasului i permite cureni turbionari pentru a formaTrombocite agregate i aterom se pot dezvolta n aceast regiune.Aceste resturi pot fi dislocate si a fluxului distal interiorul vaselor membrelor superioare pentrua bloca fluxul de sange la degete i mn, o boala numita embolizare distala.Compresie de T1 nervoase-nervoase T1, care n mod normal trece peste coaste I, este, deasemenea, ridicat, astfel pacientul poate experimenta o tulburri senzoriale pe faa medial aantebraului, i de a dezvolta pierdem din muschii intrinseci ale minii.

Compresia venei, aceasta poate induce tromboza venoas subclavicular axilar.O ecografie Doppler a relevat stenoza a marcat al arterei subclavie la frontiera extern a coaste,cu un flux anormal distal la ingustarea. Tot n aceast regiune de flux anormal existat dovezi deaderent trombusului la peretele vasului.Acest pacient a suferit excizia chirurgicala de coast cervical i nu a avut nici alte simptome.

Cazul 2

Cancerul pulmonar

Un brbat de 52 de ani sa prezentat cu dureri de cap i dificulti de respiraie. De asemenea, elsa plns de tuse cu volume mici de snge.Examenul clinic a relevat mai multe vene dilatate n jurul gtului.O radiografie toracica a demonstrat o diafragma mare de pe dreapta i a masei tumorale, care a

fost considerat a fi un carcinom bronhogenic primar.Prin observarea rezultatelor clinice i aplicarea cunotinelor anatomice, site-ul a tumorii poatefi dedus.Cele mai multe vene dilatate jurul gatului sunt orientative de obstrucie venoas.Venele se dilata pe ambele pri ale gtului, ceea ce nseamn c obstrucie trebuie s fie ntr-unvas comun, vena cava superioara.Anterior a cava vena superioar n partea dreapt a pieptului este nervul frenic, care alimenteazdiafragmei. Deoarece diafragma este ridicat, sugernd paralizie, este clar c nervul frenic a fostimplicat cu tumora.
http://www.foxitsoftware.com/shoppinghttp://www.foxitsoftware.com/shopping


5/48

Cazul 3

Ran n piept

Un barbat de 35 de ani, a fost mpucat n timpul unui jaf armat. Glonul rana de intrare a fost la

dreapta pe spaiul intercostal al patrulea, deasupra mamelonului. O radiografie toracica obtinuteprivind accesul la camera de urgen a demonstrat colaps complet al plamanilor.O radiografie toracica ulterioare efectuate 20 minute mai trziu a demonstrat un nivel aer / lichidin cavitatea pleurala (Fig. 3.108).Trei procese patologice comune pot s apar n cavitatea pleurala.Dac aerul este introdus n cavitatea pleurala, un pneumotorax dezvolt i pulmonar prbuetedin cauza reculul su elastic. Spaiul pleural umple cu aer, care poate comprima n continuarepulmonar. Cei mai multi pacienti cu un colaps pulmonar este puin probabil s aib dificulti derespiraie. n anumite condiii, aerul poate intra cavitatea pleurala o astfel de vitez nct sschimb i mpinge mediastinului pe partea opus a pieptului. Aceasta se numete pneumotorax

i este potenial letal, care impune tratament de urgen prin introducerea unui tub intercostalpentru a elimina aerul. Cele mai frecvente cauze de pneumotorax sunt fracturi costale i leziunipulmonare ventilatie cu presiune pozitiva.Cavitatea pleurala poate umple cu lichid (o pleurezie), i acest lucru poate fi asociat cu multe boli(de exemplu, infecii pulmonare, cancer, sepsis abdominal). Este important s aspire lichidul dela acesti pacienti pentru a calma orice dificulti de respiraie i de a efectua teste de laborator pelichid pentru a determina natura sa.Trauma toracic sever poate duce la dezvoltarea de hemopneumotorax. Un tub trebuie introduspentru a elimina snge i aerul care a intrat n spaiul pleural i preveni insuficien respiratorie

Acest om are nevoie de tratament pentru a se scurge, fie aer sau lichid sau ambele.Spaiul pleural pot fi accesate prin care trece un ac ntre nervurile n cavitatea pleurala. ntr-unadult sntos normal, spatiul pleural este practic inexistent, prin urmare, orice ncercare de aintroduce un ac n acest spaiu este puin probabil s reueasc i procedura poate deteriorapulmonare care stau la baza.nainte de a se introduce orice form de tub de piept, coaste trebuie s fie bine anesteziat prin in-filtrarea pentru periost su este extrem de sensibil. Scurgere intercostal ar trebui s treac directpe partea de sus a coaste. Inserie adiacent la partea inferioar a nervurii poate deteriora artera,vena, i nervoase, care s fie n interiorul pachet neurovascular.Site-uri adecvate pentru introducerea unei scurgere piept sunt:

n linia de midaxillary n al cincilea interval intercostal;n linia medio-claviculare n al doilea interval intercostal.Aceste poziii sunt determinate prin palparea unghiul sternului, care este punctul de articulaie alcoastei II. Numrarea inferior va determina numrul de coast i simpla observare va determinapunctele de midaxillary i linia medio-claviculare. Introducerea de orice tub sau ac sub nivelul decoasta V ruleaza un risc considerabil de trecere niele pleurale i plasarea acul sau de scurgere nnici ficatului sau a splinei, n funcie de care parte este introdus acul.


6/48

Cazul 4

Infarct miocardic

Un brbat de 65 de ani, a fost admis la camera de garda, cu durere severa in piept centrale careradia la gt i predominant n braul stng. El a fost excesul de greutate i un fumtor nritcunoscut.La o examinare a aprut gri i transpirat. Tensiunea arterial a fost de 74/40 mm Hg (intervalnormal de 120/80 mmHg). O electrocardiograma (ECG) a fost efectuat i demonstrat infarctmiocardic anterior. Un echocardiograph urgent a demonstrat o funcie slab ventriculului stng.Angiografia cardiac a relevat un vas de ocluzie (Fig. 3.109A i 3.109B).Acest pacient a suferit o urgenta pass coronarian i a fcut o recuperare excelent. El a pierdut

acum in greutate, lasat de fumat, i i exercit n mod regulat.Atunci cand celulele cardiace mor n timpul unui infarct miocardic, fibre durere (afferentsviscerale) sunt stimulate. Aceste fibre senzoriale viscerale urmeze cursul de fibre simpatice careinerveaza inima si intra in maduva spinarii ntre nivelurile de TI i TIV. La acest nivel, nerviisomatice aferente din spinarii nervii T1 la T4 intra, de asemenea, mduva spinrii prin rdcinileposterioare. Ambele tipuri de afferents (viscerala si somatice) sinapsa cu interneurons, care apoisinapse cu neuroni secunde ale cror fibre treac peste cablul i apoi urca la zonele somato-senzoriale ale creierului, care reprezint T1 la nivelul T4. Creierul este incapabil s se facdistincia ntre distribuia visceral senzoriale i distribuie senzorial somatic i, prin urmare,durerea este interpretat ca fiind generate de regiunile somatice, mai degrab dect de organe

viscerale (adic inim; Fig.3.109C).Pacientul a fost sufletul la gur pentru c funcia sa ventriculului stng a fost slab.Cnd a ventriculului stang nu, se produce dou efecte.n primul rnd, fora de contracie este redus. Acest lucru reduce presiunea arterial ejectat iscade tensiunea arterial.Atriul stang trebuie sa lucreze mai mult pentru a umple ventriculul stng lipsa. Acest lucrusuplimentar creste presiunea atriului stng, care se reflect ntr-o cretere a presiunii in venelepulmonare, iar acest lucru creeaz, ulterior, o presiune mai mare venular pulmonare. Aceastcretere a presiunii va provoca scurgeri de lichid din capilare n interstiiul pulmonar i apoi nalveole. Astfel de lichid este


7/48

denumit edem pulmonar i se limiteaz considerabil schimbul de gaze. Acest lucru duce ladificultati de respiratie.Acest om avea o arterei coronare stnga blocat, aa cum se arat n fig. 3.109B.Este important sa stii ce arterei coronare este blocat.Coronarian stng furnizeaz majoritatea partea stng a inimii. Stnga nav tulpina principaleste de aproximativ 2 cm lungime i se divide n artera circumflex, care se afl ntre atrium iventricul n santul coronariene, iar artera interventricular anterior, care este adesea menionat ca

stnga descendent arterei (LAD) .Cnd arterei coronare dreptul este implicat cu boala arteriala si duce la includerea, afectiuniasociate ale ritmului cardiac duce de multe ori, deoarece sinu-atrial i nodurile atrioventricularederiv sngele lor alimenteaz predominant din artera coronar dreapt.Cnd acest pacient a prezentat, funcia sa miocardic a fost evaluata cu ajutorul ECG, ecocardio-grafie i angiografie.Cnd un pacient prezint, medicul va evalua, de obicei, funcia miocardic.Dup ce a obinut un istoric clinic i efectuarea unui examen fizic, un diagnostic diferenial pen-tru cauza de inima defecte se face. Evaluarea obiectiv a funciei miocardice i supapa se obinen urmtoarele moduri:

ECG / EKG (electrocardiograma) este o serie de urme electrice luate n jurul axelor lungi iscurte ale inimii i dezvluie frecventa si ritmul cardiac i defecte de conducere. n plus, aceastademonstreaz funcia general de laturile dreapt i stng a inimii i punctele de disfuncie.Modificri specifice ale ECG se refer la zonele din inima care au fost implicate ntr-un infarctmiocardic. De exemplu, un ocluzia arterei coronare drepte produce infarct n zona de miocardcare l furnizeaz, care este predominant aspectul inferior, de aceea infarctului este numit un in-farct miocardic inferior. Modificrile ECG sunt demonstrate n care conduce vizualiza aspectulinferior al miocardului (i anume, conduce II, III, si aVF).Radiografia toracica va dezvalui dimensiunea de extindere inimii i camera. Observarea atent aplmnilor va demonstra excesul de lichid (edem pulmonar), care se bazeaz atunci cnd ven-triculul stng nu i poate produce compromis respiratorii marcate i moarte daca nu sunt tratateprompt.Analize de snge-inima elibereaza enzime in timpul infarct miocardic, dehidrogenaz i anumelactat (LDH), creatinkinazei (CK), i aspartat transaminazelor (AST). Aceste enzime plasmaticesunt uor de msurat n laborator spital i utilizat pentru a determina diagnosticul ntr-un stadiutimpuriu. Alte enzime specifice numite izoenzime pot fi, de asemenea, determinat(creatinkinazei MB izoenzima [CKMB]). Noi teste includ o evaluare a troponinei (o componentspecific a miocardului), care este eliberat atunci cand celulele cardiace mor n timpul infarctuluimiocardic. Exercitiul de testare-pacientii sunt conectate la un monitor EKG i a exercitat pe o

banda de alergat. Domenii de ischemie, sau fluxul de sange saraci, poate fi demonstrat, astfelnct localizarea anomalie vascular. Medicina nucleara-thaliu (un radioactiv cu raze X emitor)i derivatele sale sunt analogii de potasiu. Ele sunt folosite pentru a determina zonele de ischemiecoronarian. Dac sunt demonstrate nu exist zone de absorbtie miocardic atunci cnd acestesubstane sunt administrate la un pacient miocardului este mort. Coronariene catetere arterialeangiografia-mici sunt manevrate de pe un site femural punctie arteriala, prin artera femural iaorta si pana la originile vasele coronariene. Mediu de contrast pentru raze X este apoi injectatpentru a demonstra vasele coronariene i importante lor


8/48

ramuri. Dac nu exist nici o ngustare (stenoza), angioplastie pot fi efectuate. n angioplastiebaloane mici sunt transmise de-a lungul zonelor redus i umflate la remodeleze navei i a preveniastfel continuare ischemie coronariana si infarct miocardic.


9/48

cazul 5

stimulator cardiac rupt

O femeie n vrst a fost admis la camera de urgen cu insuficien cardiac sever. Avea ocutie de stimulator cardiac pe partea stng, care a fost introdus pentru o tulburare de ritmcardiac (fibrilaie atrial rapid) muli ani n urm. Un ECG demonstrat fibrilatie atriala rapid. Oradiografie toracica a aratat ca firul de stimulatorul cardiac au rupt sub clavicula.Cunotine anatomice din aceast regiune a pieptului explic de ce firul sa rupt.

Multi pacienti au stimulatoare cardiace. Un fir apare de stimulatorul cardiac, care se afl nesutul subcutanat deasupra muchiului pectoral mare i se deplaseaz de la stimulatorul cardiacsub piele pentru a strpunge vena axilar chiar sub clavicula, lateral pentru a muschiului sub-clavius . Firul apoi trece prin vena subclavie, vena brachiocephalic, vena cava superioara,atriul drept, i se afl pe peretele ventriculului drept (n cazul n care se poate stimula inima acontractului). n cazul n care cablul strpunge vena axilar direct adiacente pentru a muschiuluisubclavius , este posibil ca, dup muli ani de micare umr subliniaz musculare subclavius i rupe firul, cauznd stimulatorul cardiac pentru a eua. Se face toate eforturile pentru aplasa punctul de inserie a firului n msura lateral ct posibil, n prima parte a venei axilare.

cazul 6

Coarctaie de aortUn brbat de 20 de ani sa prezentat la medicul su de familie, cu o tuse. O radiografie toracica ademonstrat crestturi translucide de-a lungul frontierei inferioar a coaste III-VI (Fig. 3.110). El

a fost menionat la un cardiolog i un diagnostic de coarctaie a aortei a fost fcut.Coluri coasta fost cauzat de dilatarea arterelor intercostale colaterale.Coarctaie de aort este o ngustare a aortei distale a arterei subclavie stnga. Aceasta ingustarepoate reduce semnificativ fluxul de sange la partea inferioar a corpului. Multe dintre vasele depeste ngustarea aadar mri datorit presiunii mrit astfel nct sngele poate ajunge aorta subnivelul ngustare. De obicei, de epigastrice superioare, i musculophrenic artere toracice interne,mari anteriorly. Aceste artere de aprovizionare arterele intercostale anterioare, care anastomosecu arterele intercostale posterioare, care permit sangelui sa curga retrogradely in aorta.Primul i al doilea vasele intercostale posterioare sunt furnizate de trunchi costocervical, carerezult din artera subclavie proximal de coarctatiei, asa ca nu mri i nu induce coluri coaste.


10/48

cazul 7

Disecia aortei toraciceUn brbat de 70 de ani, sa plns de dureri severe, ntre omoplai. El a fost internat la spital, undea fost fcut un diagnostic de disectie aortica toracice. Site-ul a fost disectie de aorta midthoraciccu nici un punct de re-intrare. n urmtoarele 12 ore, pacientul a dezvoltat o rece, fr puls braul

stng i paraplegie total de picioare.Pe baza simptomelor pacientului, a existat o extindere a diseciei, att cranial i caudal.Disecieastupat originea arterei subclavie stnga, care a provocat durere i lipsa de impulsuri n braulstng. Prelungire ar putea pune n pericol stnga artera carotid comun i trunchi brahiocefalic.Este necesar o cunoatere detaliat a alimentarii cu sange a maduvei spinarii pentru a explicaparaplegie. Dou regiuni ale mduvei spinrii primi provizii suplimentare. Un vas de importanteste (artera vertebrala a Adamkiewicz) arteria radicularis Magna, care apare, de obicei, direct dela o artera lombare superioare sau de la a dousprezecea artera intercostal stng, dar originea saeste extrem de variabil. Acest aprovizionarea navelor i completeaz arterele vertebrale, ntreru-pere a aprovizionrii sale poate produce paraplegie, deoarece are n acest caz.


11/48

Cazul 8

Pneumonie

Un pacient de sex masculin de 35 de ani sa prezentat la medicul de familie sau cu un istoric

de pierdere in greutate (14 kg peste cele 2 luni). De asemenea, el sa plns de o tuse cu striuri

de snge n sput (hemoptizie) i dureri n piept pe partea stanga. Recent, el a observat tran-spiraie semnificativ, mai ales pe timp de noapte, ceea ce a necesitat modificarea foi sale.

La o examinare pacientul a avut o temperatura cu grad sczut i a fost tachypneic (respiraierapid). Acolo a fost redus expansiunea n partea stng a pieptului. Cnd piept a fost per-cussed sa constatat c aspectul anterior de la piept stnga a fost modest, n comparaie cu notapercuie rezonant de restul de la piept. Auscultatie (ascultare cu un stetoscop) a relevat suneterespiratorii a sczut, care s-au rguit n natur (respiraie bronic).Un diagnostic de infecii respiratorii a fost fcut.Infecii respiratorii este o boala comuna. La majoritatea pacienilor, infectia afecteaza cailerespiratorii mari i bronhiilor. Daca infectia continua, exudate i transudate sunt produse, deumplere alveole i lobuli pulmonare secundare. Natura neuniforme difuz a acestui tip de in-fecie este numit pneumonie bronic.

Avnd n vedere rezultatele clinice specifice ale pacientului, bronhopneumonie era puinprobabil.Din constatarile clinice a fost clar c pacientul a fost susceptibile de a avea o pneumonielimitat la un lob. Aa cum exist doar doi lobi in plamanul stang diagnosticul probabil a fost opneumonie stnga lobul superior.O radiografie toracic a fost obinut (Fig. 3.111). Punctul de vedere posterioara-anterioara apieptului a demonstrat o zon de voal, cum ar fi opacifiere n ntreaga plmnul stng.tiind poziia fisura oblic, orice consolidare, n lobul din stnga sus va produce acest voal, cumar fi shadowing. Radiografii laterale nu sunt de obicei necesare, dar ar demonstra opacifierea

anteriorly i superiorly care se termin brusc la fisura oblic. Pneumonii lobul superior suntneobisnuit, deoarece cei mai multi pacienti dezvolta infectii dependente de gravitate. Anumiteinfecii, cu toate acestea, sunt tipice n lobii mijloc si superioare, de obicei, tuberculoza (TBC)i histoplasmoza.O trecere n revist a istoriei pacientului sugerat o boal cronic grav, iar pacientul a fostinternat n spital.Dup admiterea unei bronhoscopie a fost efectuat i sputa a fost aspirat de pe partea stngbronhiilor lobul superior. Aceasta a fost cultivat n laborator i au vzut la microscop, iar ba-cilii TBC (TB) au fost identificate.


12/48

Abdomen

Cazul 1

Ruptur traumatic a diafragmeiUn brbat de 45 de ani sa prezentat cu dureri epigastrice usoara si un diagnostic de refluxesofagian a fost fcut. El a fost dat medicaie corespunztoare, care a lucrat bine. Cu toateacestea, la momentul consultrii iniiale, medicul de familie a solicitat o radiografie toracica,care a demonstrat un bizon proeminent pe partea stng a diafragmei i fracturi costale vechi.Pacientul a fost rechemat pentru interogatoriu.

El a fost extrem de multumiti de tratamentul la care a fost dat de reflux gastroesofagian lui, dara fost preocupat de a fi amintit de istoria mai departe i examinare. n timpul interviului, el adezvluit c el a fost implicat anterior ntr-un accident de motociclet i a suferit o laparotomiepentru o ruptur. Pacientul nu a amintit ceea ce operaie a fost efectuat, dar a fost asiguratn momentul n care operaiunea a fost un mare succes.Pacientul este posibil s fi suferit o splenectomie.n orice pacient care a avut traumatisme abdominale greu de cap severe (cum ar fi cauzate deun accident de motocicleta) mai mici fracturi costale stanga fata-verso sunt un semn extrem deimportant de traume semnificative. O revizuire de notele vechi pacientului a artat c, la mo-mentul de prejudiciu splinei a fost ndeprtat chirurgical, dar nu a fost apreciat c a existat o

mic ruptur de cupola hemidiaphragm stnga. Pacientul a dezvoltat treptat o hernie prin carecolon ar putea intra, producerea de bizon pe diafragma vazut pe radiografia toracic.Ca acest prejudiciu a fost muli ani n urm, iar pacientul a fost asimptomatic, este puinprobabil c pacientul va veni la nici un ru i a fost externat.


13/48

Cazul 2

Tromboza cronic a venei cave inferioareUn student la medicin a fost solicitat pentru a inspecta abdomen de doi pacienti. Pe primulpacient a observat venele neregulate radiaz din ombilic. Pe al doilea pacient a observat veneleneregulate, curge ntr-un caudal de direcie cranian, pe peretele abdominal anterior de la vintre

la piept. El a fost rugat s explice descoperirile sale i de a determina semnificaia acestorcaracteristici.n primul pacient venele au fost drenarea radial distan de regiunea periombilical. Lapersoanele normale, vene mrite, care nu face radia de la ombilic. La pacienii cu hipertensiuneportal presiunea venos portal este majorat ca rezultat al bolii hepatice. Vene mici colateraledezvolta la, i n jurul, vena ombilical distrus. Aceste vene trece prin ombilic i de scurgere peperetele abdominal anterior, formnd o anastomoza portosystemic. Eventual diagnostic pentruacest pacient a fost ciroz hepatic.Venele de drenaj ntr-o direcie caudocranial pe peretele abdominal anterior, n al doilea pacientnu este un aspect tipic al venelor pe peretele abdominal anterior. Cnd venele sunt att de

proeminente, de obicei, implic faptul c exist o obstrucie a traseului normal de drenaj venos io rut alternativ a fost luat. De obicei, snge de la nivelul membrelor inferioare i a organelorretroperitoneale se scurge n cava inferioar i de aici la atriul drept al inimii. Acest pacient aavut o tromboza cronic a venei cave inferioare prevenirea sangele care se intoarce la inima pecale de obicei.Snge de la nivelul membrelor inferioare i pelvis poate scurge printr-o serie de vase colaterale,unele dintre care includ superficiale venelor epigastrice inferioare, care se execut n fasciasuperficial. Acestea anastomose cu sistemele superioare, superficial, i venoas profundepigastrice s se scurg n venele toracice interne, care, la rndul su, de scurgere n venelebrachiocephalic si vena cava superioara.Dup ce iniial vena cava inferioara tromboza, venele ale peretelui abdominal anterior i altegaranii cai hipertrofie pentru a se potrivi creterea fluxului de snge.

cazul 3

Biopsie hepatic la pacienii cu ciroz hepatic suspectatUn brbat de 55 de ani sa prezentat cu icter sever i un abdomen umflat masiv. Un diagnosticde ciroz hepatic a fost fcut i alte teste de confirmare a demonstrat c pacientul a avut ascita

semnificative (lichidului liber n cavitatea peritoneal). O biopsie hepatica a fost necesarpentru a confirma ciroz, dar nu a existat o dezbatere cu privire la modul n care ar fi obinutaceast biopsie (Fig. 4.154).La pacienii cu ciroz hepatic, este important pentru a determina gradul de ciroza si etiologie.Istorie, examinare, iar analizele de snge sunt utile i sunt susinute de investigaii radiologicecomplexe. Pentru a ncepe un tratament i determin prognosticul, o mostra de tesut hepatictrebuie s fie


14/48

obinute. Cu toate acestea, exist probleme importante de luat n considerare atunci cnd seiau o biopsie hepatic de la un pacient cu suspiciune de ciroza.O problem este funcia hepatic.Funcia hepatic la pacientii cu boli hepatice suspectate este slab, aa cum a demonstrat deicter pacientului, incapacitatea de a conjuga bilirubinei. Important, deoarece unele produse deficat sunt factori de coagulare a sngelui implicat n cascada de coagulare, capacitatea decoagulare a sngelui de pacienti cu boli hepatice severe este afectat n mod semnificativ.

Prin urmare, acesti pacienti au un risc crescut de sngerare.O alt problem este prezena ascitei.n mod normal, ficatul se sprijin pe pereii abdominali laterale i anterior. Acest contactdirect pot fi utile pentru ngrijirea dup o biopsie hepatica a fost obinut. Dup procedura,pacientul se afl peste regiunea n care a fost obinut biopsie i greutatea ficatului tulpiniorice sngerare localizat. Atunci cnd pacienii au ascita semnificative ficatul nu poate ficomprimat mpotriva peretii abdomenului i snge poate turna liber n lichidul ascitic.Pacientul are ascita, ntr-o alt abordare pentru o biopsie hepatic trebuie luat n consider-are.Pacientul a fost menionat la departamentul de radiologie pentru o biopsie hepatica

transjugular.Pielea din jurul venei jugulare la nivelul gatului a fost anesteziat. Accesul a fost obinut prinintroducerea unui ac i un ghid conductori. Ghidul fire a fost avansat prin vena jugularainterna dreapta i n ven brachiocephalic dreapta. Acesta a intrat n vena cava superioara, afost trecut de-a lungul peretelui posterior al atrium, i a intrat n aspectul superior al veneicave inferioare.Un cateter a fost introdus peste srm i ndreptate n vena hepatic dreapt. Folosind o seriede dilatatoare gaura a fost mrit i un ac de biopsie a fost plasat pe fir i n vena hepaticdreapt. Ficatul a fost biopsie prin vena hepatic dreapt i proba biopsie a fost ndeprtat. Osutura simplu a fost folosit pentru a nchide venei jugulare interne n gt i de compresieminor provenit orice fluxul de sange.Presupunnd c acul biopsie nu ptrunde capsul ficatul nu este important ct de multhemoragiilor pacientul de la ficat, deoarece aceast sngerare va intra vena hepatic i esteimediat readuce n circulaie.


15/48

Cazul 4

Limfom Hodgkin

Un brbat de 30 de ani sa prezentat cu o masa epigastrica slab definite difuze. Examinareaulterioara a relevat extindere scrotal asimetric.Ca parte a diagnosticului diferenial, rezident n considerare posibilitatea ca omul a avut can-cer testicular cu abdominal para-aortic implicare nodal regional (aortica lateral, sau, noduri

lombare).Un neoplasm testicular primar este cea mai comuna tumora la barbatii cu varste cuprinseintre 25 si 34 si conturile pentru intre 1 si 2% din totalul afectiunilor maligne la barbati intre.Un istoric familial de cancer testicular i maldescent de testicul sunt factori puternici predis-pozani.Raspandirea tumorii este de obicei la lanurile ganglionilor limfatici care dreneaza testiculele.Testiculele dezvolta de la structurile adiacente ale vaselor renale la nivelul abdomenului su-perior, ntre fascia transversalis i peritoneu. Ei migreaz n mod normal prin canale inghinalin scrot chiar inainte de nastere. Testiculele ia cu ei alimentare lor arteriale, drenaj lor venos,furnizarea lor nervoase, si limfatica lor.

O tomografie computerizat a relevat o mas ganglion limfatic para-aortic in partea superioaraa abdomenului si ganglionii limfatici tot parcursul lanurilor de interne i de comunganglionilor limfatici iliace. Presupunnd masa scrotal fost un carcinom a testiculelor, care ardreneaz n mod normal, ntr-aortic lateral (lombar) noduri n partea superioar aabdomenului, ar fi foarte neobinuit ca limfadenopatie iliac s fie prezent.A fost necesar o examinare n continuare a masei scrotal.Un test de transiluminare scrot pe partea afectat a fost pozitiv. O scanare cu ultrasunete arelevat drept normal i testiculele stnga i o colecie mare de lichid n jurul testiculelordreapta. Un diagnostic de un hidrocel dreapta fata-verso a fost fcut.Masele scrotal sunt comune printre brbaii tineri i determinarea site-ul exact anatomic amasei scrotului este de o importan clinic maxim. Orice mas care rezult de la nivelul tes-ticulelor, ar trebui s fie investigate pentru a exclude cancer testicular. Masele care decurg dinepididim i leziuni scrotal, cum ar fi lichid (hidrocel) sau hernii, sunt, de asemenea, clincallyimportante, dar nu sunt maligne. Scanare cu ultrasunete a artat fluidul care inconjoaratesticul, care este de diagnostic de un hidrocel. Chisturile simple care decurg din i n jurulepididimului (chisturi epididimale) poate fi uor de definit. A fost suspectat un diagnostic delimfom.Limfomul este o boal malign a ganglionilor limfatici. Cele mai multe limfoame sunt m-prite n dou tipuri specifice, i anume limfom Hodgkin si limfom non-Hodgkin. Dac prins

mai devreme prognosticul de chimioterapie radical este excelent.Pacientul a fost supus unei biopsii, care a fost efectuat de abordare posterior. El a fost plasat npoziia culcat n tomografie (CT) de scanare computerizat. Un ac fin cu un dispozitiv specialde taiere a fost utilizat pentru a obine o prob de nodul limfatic. O abordare stngi a fostfolosit, deoarece vena cav inferioar este pe partea dreapt i nodurile erau n regiunile para-aortice(Adic biopsie acul ar trebui s treac ntre vena cav inferioar i aorta de la o abordareposterior, care este dificil). Pielea a fost anesteziat cu anestezic local la frontiera lateral alumborum musculare Codrat. Acul a fost nclinat la aproximativ 45 n muchi lumborumCodrat i a intrat n retroperitoneum s se ntind lng stnga-


16/48

verso para-aortice ganglionilor limfatici. Deoarece aceast procedur se realizeaz cu ajutorulCT de orientare operatorul poate avansa acul avnd ncet grij s nu lovit de alte structuriretroperitoneale.Un bun biopsie a fost obinut i diagnosticul a fost de limfom Hodgkin. Pacientul a suferitchimioterapie si 2 ani mai trziu, este n remisie complet i duce o via activ.cazul 5

hernie inghinalaUn brbat de 35 de ani sa prezentat cu o mas moale de aproximativ 3 cm n diametru n scrotdreapta. Diagnosticul a fost un drept hernie inghinal indirect.Care au fost concluziile examinrii?Masa nu a fost licitaie, iar medicul nu a fost capabil s se ridice deasupra ea. Testiculele s-au simtit separat de mas i un test de transiluminare (n care o lumin strlucitoare este plasatn spatele scrotului i sacul scrotal este vzut din fa) a fost negativ. (Un test pozitiv apareatunci cnd lumina ptrunde prin scrot.)Cnd pacientul sa ridicat impuls o tuse pozitiv a fost simit n masa.Dup manevrarea atent i delicat masa ar putea fi masat in canalul inghinal, astfel nct

golirea de la scrot. Cnd mna masaj a fost eliminat, masa reaparut in scrot.O hernie inghinala indirecta intre in canalul inghinal prin inelul inghinal profund. Se trece princanalul inghinal a iei prin inelul inghinal superficial n aponevroza muchiului oblic extern.SAChernie se afl superioara si medial de tuberculul pubian i intr n scrot n cordonul spermatic.O hernie inghinal direct trece direct prin peretele posterior al canalului inghinal. Ea nu trecepe canalul inghinal. Dac suficient de mare, se poate trece prin inelul inghinal superficial i nscrot.

cazul 6

ureteral piatra

Un brbat de 25 de ani, a dezvoltat durere severa in cadranul din stanga jos a abdomenului.Durerea era difuz i relativ constant, dar a uura pentru perioade scurte de timp. Pechestionarea direct a pacientului a indicat c durerea a fost n regiunea inghinal i radiate n

regiunea sa infrascapular stnga (loin). O joja de urin a fost pozitiv pentru snge (hematurie).Un diagnostic de o piatr ureterale (de calcul) a fost fcut.Durerea infrascapular iniial a pacientului, care ulterior radiat la vintre stnga, se refer latrecerea de piatra ureteral de-a lungul ureter.Originea durerii se refer la distensie ureterale.O serie de valuri peristaltice lungul urin transportul ureter pe lungimea ureterului de la rinichila vezica. Ca piatra ureteral obstrucioneaz rinichi, ureter devine


17/48

umflat, rezultnd ntr-o exacerbare a durerii. Undele peristaltice sunt suprapuse pe distensie,

care rezult n perioade de exacerbare i perioada de relief.Durerea este menionat.Cele viscerale aferente (senzoriale) fibrele nervoase de la trecere ureter in maduva spinarii,care intr prima i a doua segmente lombar a coloanei vertebrale. Durerea este, astfel, referirela regiunile cutanate inervate de nervi senzitivi somatice de la aceleai niveluri ale coloaneivertebrale (de exemplu, regiunea inghinal i abdomen).

Pacientul a fost investigat de o scanare CT.n mod tradiional pacientii sunt investigate cu o radiografie simplu pentru a cuta piatraradioopac (90% din renali sunt radioopac).O scanare cu ultrasunete poate fi util pentru a evalua pentru dilatarea pelvicaliceal i poatedezvlui pietre la intersecia pelviureteral sau intersecia vesicoureteric. Ecografia este deasemenea valoroas pentru evaluarea altor cauze de obstrucie (de exemplu, tumori la i njurul orificiilor ureterale la nivelul vezicii urinare). De obicei, un urogram intravenos ar fiefectuat pentru a permite evaluarea tractului urinar superior i localizarea precis a pietrei.Sunt, de asemenea, obinute nu de puine ori scanari CT a abdomenului. Acestea scaneaz oferinu numai informaii despre rinichi, uretere, vezica urinara si, dar, de asemenea, arat poziia de

piatr i alte patologii asociate.Daca durerea infrascapular acest pacient a fost pe partea dreapt i predominant n abdomendreapta jos, apendicita ar trebui, de asemenea, s fie excluse. O scanare CT ar permitediferenierea de apendicita si colici urinar.

Cazul 7

Abcese intra-abdominale

O femeie de 27 de ani, a fost internat la secia de chirurgie cu apendicita. Ea a suferit oappendectomy. Acesta a fost observat la operaie ca apendicele a avut perforat i a fost puroi ncavitatea abdominal. Anexa a fost eliminat i butuc legat. Abdomen a fost splat cu soluie sal-in cald. Pacientul a fcut iniial o recuperare lipsit de evenimente, dar de ziua a 7-ea a devenitbine cu durere peste umrul drept i temperaturi spiking.Acest pacient a dezvoltat un abces intra-abdominal.Orice operaiune cu privire la intestinului poate implica contaminare peritoneal cu coninutfecale i florei fecale. Acest lucru nu poate fi apreciat n momentul operaiunii.n perioada postoperatorie o reacie inflamatorie a urmat i o cavitate abces dezvoltat de umplerecu puroi. De obicei, foaia de observaie a relevat o swinging pirexie (febra).

Cele mai frecvente site-uri pentru abces de a dezvolta sunt pelvis i degajarea hepatorenal.Atunci cnd un pacient este n poziia culcat pe spate cele mai mici puncte n cavitile abdom-inale i pelvine sunt aspectul posterior superioar a cavitii peritoneale (ni hepatorenal) i, lafemei, punga rectouterine (pung de Douglas).Dureri de umr a sugerat abces a fost n locaul hepatorenal.Motor i inervaia senzorial a diafragmei este de nervi C3 la C5. Somatic senzatia de durere dinperitoneu parietale care acoper faa inferioar a diafragmei se face in maduva spinarii de nervulfrenic (C3 la C5) i este interpretat de creier ca venind de la


18/48

Pielea peste umr-o regiune furnizat de alte nervii senzitivi somatice care intr aceleai niveluriale mduvei spinrii ca i cele din diafragm.Prin urmare, acest pacient a prezentat un tip de durere menionat.O radiografie toracica a demonstrat altitudine de hemidiaphragm dreapta.Aceast elevaie hemidiaphragm dreptul sa datorat urmrire puroi din spaiul hepatorenal jurulaspect lateral i anterioar a ficatului s se aeze pe partea de sus a ficatului ntr-o poziie sub-phrenic. O scanare cu ultrasunete a demonstrat aceast colecie de lichid. Cavitatea abcesuluipoate fi vzut clar prin plasarea sonda cu ultrasunete ntre coaste XI i XII. Grania inferioar a

lobului drept inferior se afl la coaste X in linia de midaxillary. Cnd sonda este plasat ntrecoaste XI i XII valuri de ultrasunete trece ntre muchii intercostali i pleura parietal lateral peperetele toracic, i continu prin pleura parietala de deasupra diafragmei n cavitatea abcesului,care se afl sub diafragm.Drenaj nu a fost pe un traseu intercostal. n schimb, utilizarea de orientare CT, si anestezielocala, o scurgere subcostal a fost nfiinat i 1 litru de puroi a fost scos (Fig. 4.155). Esteimportant s se in cont de faptul c plasarea o scurgere prin cavitatea pleurala in cavitatea ab-dominala permite efectiv puroi intra-abdominale pentru a trece n cavitatea toracic, i c acestlucru poate produce un empiem (puroi in spatiul pleural).Pacientul a fcut o recuperare lent i lipsit de evenimente.

cazul 8

Complicatiile de o rezecie abdomino

Un brbat de 45 de ani, a dezvoltat un carcinom rectal cu grad sczut chiar deasupra marjeianorectale. El a suferit o rezecie abdomino a tumorii i a fost lsat cu o colostomie abdominalinferior stng (vezi mai jos). Din pcate, soia omului l-au lsat pentru o serie de motive, inclusivlipsa de dorinta sexuala. El a apelat la bea , i-a lungul anilor care au urmat dezvoltat ciroza. Ela fost adus n camera de garda cu sangerare severa de extinsa venelor din jurul colostomie lui.Un portosystemic intrahepatic transjugular unt de urgen a fost creat, care a oprit toate snger-area (fig. 4.156 i 4.157). El este acum face bine ntr-un program de reabilitare.


19/48

O colostomie era necesar din cauza sit sczut al tumorii.Carcinom de colon i rect se dezvolta de obicei la pacientii mai in varsta, dar unii oameni facde fa cu tumori devreme in viata. Cele mai multe tumori dezvolta de la polipi benigne, caresufer modificri maligne. Ca malignitate se dezvolt, invadeaz prin peretele intestinal iapoi metastasizes a limfaticelor locale. Tumora se extinde n interiorul peretelui de civacentimetri deasupra i dedesubtul originea sa. Rspndirea limfatic este de a ganglionilorlimfatici locale i regionale, i apoi a lanului de pre-aortica ganglionilor limfatici. Acestea

scurgere stpnire n canalul toracic.Cnd acest om a fost evaluat pentru chirurgie tumora a fost att de aproape de marginea analc rezectie a sfincterelor a fost necesar pentru a fi sigur c marjele tumorale au fost clare.Intestinului nu pot fi unite la anus fr sfinctere deoarece pacientul ar fi fecale incontinen.La chirurgie tumora a fost excizat, inclusiv locoregionale lanurile ganglionare i grsimeaperitumoral jurul rectului.Captul liber al colonului sigmoid a fost introdus printr-un orificiu n peretele abdominal an-terior. Intestinului a fost apoi cu grij suturat la peretele abdominal anterior, pentru a permiteplasarea unui sac pentru a colecta fecale. Aceasta este o colostomie.Contrar obinuit reacie negativ imediat a avea un sac pe peretele abdominal anterior,

majoritatea pacienilor fa extrem de bine, mai ales n cazul n care s-au tratat de cancer.Acest pacientului nervii pelvieni au fost avariate. Radical Disecia chirurgicale pelvine dete-riorat pelvin de alimentare nervul parasimpatic necesar pentru erectie a penisului. Din pcate,acest lucru nu a fost bine explicat pentru pacient, care, n unele parte a dus la eecul relaieisale. Cu orice interventii chirurgicale radicale n pelvis, nervii care alimenteaz penisul sauclitorisul poate fi deteriorat, astfel interfera cu functia sexuala.Acest pacient a fost sngerare din varice hiatale.Ca el a dezvoltat o problem grav cu butura, ficatul a devenit cirotic i acest lucru deterioratarhitectura ficatul normal. Aceasta, la rndul su, creterea tensiunii arteriale in vena porta(hipertensiune portala).La pacientii cu hipertensiune portala anastomozele mici dezvolta dintre venele de la sistemulde portal i venele de la circulaia sistemic. Aceste anastomozele portosistemice sunt, deobicei, de mic importan, cu toate acestea, la jonciunii gastroesofagiene, care se afl ntr-opoziie submucoase i mucoaselor i sunt supuse la traume. Hemoragie toreniale pot apreachiar de la traumatisme minore, iar moartea poate rezulta urmtoarele pierderea de snge.Aceste varice necesit tratament de urgen, care include substane injectabile sclerozant,Specii, de ligaturarea chiar chirurgical.Din fericire, cele mai multe dintre celelalte anastomozele portosistemice sunt de relativ micimportan. La pacientii cu colostomies, vene mici pot dezvolta ntre venele de la intestinul

gros (drenaj sistem portal) i venele cutanate de pe peretele abdominal anterior (venele sis-temice). Dac aceste vene devin mrite din cauza hipertensiunii portale, acestea sunt supuseunor traume ca fecalele sunt trecui prin colostomie. Hemoragie toreniale pot surveni n cazuln care acestea sunt deteriorate.O procedur a fost efectuat pentru a scdea tensiunea portal.Pentru a reduce presiunea n vena port la acest pacient, au fost luate n considerare o serie deproceduri chirurgicale. Acestea au inclus coaseti partea a venei porte pe vena cav inferioar(unt portocav) i cusut vena splenic pe venei renale (un unt splenorenal). Aceste proceduri,cu toate acestea, necesit o incizie abdominal mare i sunt extrem de complexe. Ca o alterna-tiv, sa decis s creeze o intrahepatic transjugular portosystemic unt.Crearea unui intrahepatic transjugular portosystemic unt este o tehnica relativ noua, care potfi efectuate sub anestezie locala. Folosind o abordare jugulara interna dreapta, un ac lung este


20/48

plasate prin vena jugular intern, vena cava superioara, iar atriul drept, n vena cavinferioar.Vena hepatic dreapt este canulat i, cu fire speciale de direcie, un ac este trecutprin substana hepatic direct n ramura dreapt a venei porte. Un balon mic este trecut pestefir, prin substana hepatic, i se umfl. Dup ce balonul a fost eliminat un stent metalic (untub flexibil fir) este plasat peste acest tractul n ficat s-l pstrai deschis. Blood acum curgeliber de vena porta in vena hepatica dreptul de a crea un unt portosystemic.Ca rezultat al acestei proceduri presiunii n sistemul portal acest pacientului este mai mic i

similar cu cea a sistemului venos sistemic, reducnd astfel potenialul de sngerare la anas-tomozele portosistemice (adic colostomie).


21/48

Cazul 9

Carcinom de cap de pancreas

O femeie de 52 de ani, a prezentat la medicul de familie o dat cu creterea letargie si varsaturi.Medicul ei a examinat i a menionat c n comparaie cu vizitele anterioare, ea a pierdut o can-titate semnificativa de greutate. Ea a fost, de asemenea, icter i pe examinarea abdomen un bine-definite 10 cm rotunjite n mas a fost palpabil sub marginea ficat n hipocondrul drept (Fig.

4.158). Diagnosticul clinic a fost cancerul de cap de pancreas.Este dificil s se aprecieze ct un astfel de diagnostic precis poate fi fcut clinic atunci cnd aufost descrise numai trei semne clinice.Obstrucie a pacientului a fost n ductul biliar distal.Cnd un pacient prezint icter, cauzele sunt defalcare excesiva a celulelor rosii din sange (pre-hepatice), insuficien hepatic (hepatic icter), i cauzele post-hepatice, care includ obstrucie de-a lungul arborelui biliar.Pacientul a avut o mas n ei cadranul superior drept, care a fost palpabil sub ficat, aceasta a fostvezicii biliare.La persoanele sanatoase, vezicii biliare nu este palpabil. Un vezicii biliare expandat indic

obstrucia fie n canalul cistic sau sub nivelul de inserie cisticului (adic conduct biliar).Vrsturi pacientului a fost legat de poziia a tumorii.Nu este neobinuit pentru vrsturi i pierderea n greutate (caexie), s apar la pacienii cu bolimaligne. Capul pancreasului se afl n curb a duodenului, n primul rnd adiacent la partea de-scendent a duodenului. Orice masa tumoare in regiunea capului de pancreas este probabil s seextind, i pot nveli i invada duoden. Din pcate, n cazul n care acest pacient, acest lucru santmplat, produce obstructia aproape completa. Discuii ulterioare cu pacientul a relevat faptulc ea a fost vrsturi alimentare nedigerate relativ repede dupa fiecare masa.O scanare CT a demonstrat complicatii ulterioare.n regiunea capului i gtului a pancreasului sunt structuri anatomice complexe, care pot fiimplicate cu un proces malign. Scanare CT a confirmat o mas n regiunea capului de pancreas,care a invadat partea descendent a duodenului. Masa extins n gtul pancreasului i a blocatpartea distal a canalului biliar i conductei pancreatice. Posterior masa a invadat direct la con-fluena venos portal a venelor mezenterice splenice i superioare care produc o serie de variceintestinal gastrice, splenic i mici.


22/48

Acest pacient a suferit chimioterapie paliativ, dar a murit 7 luni mai trziu.

Pelvis si Perineul

Cazul 1

Varicocel

Un brbat de 25 de ani sa prezentat la medicul su de familie cu un sentiment glisarea, npartea stng a scrot. El a fost de altfel sntoi i nu au avut alte simptome. n timpul ex-aminrii, medicul palpat testicul stnga, care a fost normal, dei el a remarcat umflarea nodularmoale n jurul partea superioara a testiculelor i epididimului. n notele sale clinice, el a descrisaceste constatari ca un sac de viermi (fig. 5.86). Sac de viermi a fost un varicocel.

Drenaj venos a testiculelor este prin pampiniform plexul venelor care se afl n interiorulcordonului spermatic. Un varicocel este o colectie de vene dilatate care decurg din pampiniformplexul. n multe feluri, ele sunt similare cu varice care se dezvolta la nivelul picioarelor. Deobicei, pacientul se plnge de o glisarea senzaie n scrot i n jurul testiculelor, care este deobicei mai ru spre sfritul zilei.Medicul de familie recomand tratament chirurgical, cu o recomandare pentru chirurgia printr-oincizie inghinal.O tehnica chirurgicala simpla mparte pielea din jurul ligamentul inghinal. Aponevrozamuchiului oblic extern este mprit n peretele abdominal anterior pentru a afia cordonuluispermatic. Inspecie atent a cordonului spermatic dezvaluie venele, care sunt chirurgical ligat.O alt opiune este de a emboliza varicocelului.n aceast tehnic, un cateter mic este plasat prin vena femural dreapt. Cateterul este avansatde-a lungul venei iliace externe i comune vena iliaca i n vena cava inferioara. Cateterul esteapoi poziionat n vena renal stnga, i un venogram se efectueaz pentru a demonstra origineavenei testiculare stnga. Cateterul este avansat n jos vena testicular stnga n


23/48

venele de la canalul inghinal i pampiniform plexul. Bobine de metal pentru a astupa vaselesunt injectate, iar cateterul este retras.Pacientul a ntrebat ct de sange ar scurge de la nivelul testiculelor, dup operaie.Dei majore venele testiculelor au fost occluded, vene colaterale mici, care ruleaz n scrot in aspectul exterior al cordonului spermatic de scurgere permis fr recuren a varicocelului.

.


24/48

cazul 2

Compresia nervului sciatic

Un tnr a prezentat cu durere n dreptul su regiunea fesier, n partea posterioar a coapseii n jurul aspectele posterioare i laterale ale piciorului. Pe interogatoriu, el a raportat cdurerea asemenea radiat peste partea lateral a piciorului, n special n jurul maleolei laterale.Domeniile de durere corespund dermatoamele.Zona dermatomal implicat este n regiunile

L4 s S3 nervi.n urmtoarele sptmni, pacientul a nceput s se dezvolte slbiciune muscular, scdereapredominant picior.Aceste constatari sunt in concordanta cu pierderea funciei motorii i senzoriale schimbare ncomun nervul fibular, care este o ramura a nervului sciatic la nivelul membrului inferior.O tomografie computerizata (CT) a abdomenului i pelvisului relevat o mas n parteaposterioar a prii drepte a bazinului.Masa a fost anterior de muchiul piriformis i adiacentla rect.Pe burta anterior al muchiului piriformis, nervul sciatic este format din rdcini de L4 s S3nervi. Masa n pelvisul pacientului comprimat acest nerv, producnd disfuncii lui senzoriale

si motorii.n timpul interveniei chirurgicale, masa a fost dovedit a fi o tumora nerv benigne i a fostexcizat. Acest pacient a avut nici un deficit neurologic de lung durat.

cazul 3

rinichi pelvina

O tnr a prezentat la medicul de familie cu o usoara dureri abdominale superioare. O ecografiea demonstrat calculi biliari n cadrul vezicii biliare, care a explicat durerea pacientului. Cu toateacestea, atunci cnd tehnicianul evaluat pelvis, ea a remarcat o mas n spatele vezicii urinare,care a avut ecografice similare pe rinichi (fig. 5.87).Ce a fcut sonographer viitoare? Dup ce a demonstrat acest lucru n mas pelvian spatelevezicii urinare, sonographer evaluat ambii rinichi.Pacientul a avut un rinichi drept normal. Cutoate acestea, rinichiul stng nu a putut fi gsit n locul su obinuit. Tehnicianul diagnosticat unrinichi pelvine.Un rinichi pelvina poate fi explicat prin embriologie. Rinichii dezvolt dintr-o serie complexde structuri care provin adiacent vezicii cadrul pelvisului fetal. Pe msura dezvoltrii i funciilediferitelor pri ale dezvoltrii schimbrilor rinichi, ajung la o poziie superioar n partea

superioar a abdomenului adiacent aorta abdominal i vena cava inferioara, pe pereteleabdominal posterior. O arestare de dezvoltare sau complicaie poate mpiedica rinichi de laobinerea poziia sa obinuit. Din fericire, aceasta este neobinuit ca pacienii s prezinte cuorice simptome legate de un rinichi pelvine.Acest pacient nu au avut simptome care pot fi atribuite la rinichi pelvisului si a fost externata.


25/48

Cazul 4

Obstrucie stnga artera iliac comunUn brbat de 65 de ani, a prezentat un stagiar chirurgicale, cu o istorie de durere fesa si

impotenta. La o examinare a avut un puls periferic redus pe piciorul stng n comparaie cudreapta. La interogatoriu direct, pacientul a dezvluit c el a experimentat durere severa fesastanga fata-verso dup mersul pe jos 100 de metri. Dup o scurt perioad de odihn, el arputea merge nc 100 de metri nainte de aceleasi simptome reaparut. De asemenea, el aobservat c pe parcursul anului trecut, el a fost n imposibilitatea de a obine o erecie. El afumat foarte mult i a fost pe nici alte medicamente sau de tratament.Durerea n fesa stng este ischemice n natur. El d o istorie tipic cu privire la lipsa defluxului sanguin la nivelul muschilor. O constatare similar este prezent atunci cnd ramurilemusculare ale arterei femurale au astupat sau stenozate. Acesti pacienti dezvolta similardurere (ischemic) n muchi de viel numit claudicatie intermitenta.Cum de snge ajunge la muchii gluteali?Snge ajunge la bifurcaia aortei i apoi trece n arterelor iliace comune, care mpart n vaseleiliace interne i externe. Artera iliac intern apoi se imparte in divizii anterior si posterior,care la rndul lor dau natere la nave care prsesc pelvis prin trecerea prin mai foramen sci-atic i furnizarea muschii gluteali. Arterei interne pudendal, de asemenea, rezult din diviziaanterior al arterei iliace interne i alimenteaz penisul.Simptomele pacientului apar pe partea stng, sugernd c exist un obstacol numai pe aceaparte.


26/48

Deoarece simptomele pacientului apar numai pe partea stng, leziunea este probabil nstnga artera iliac comun (Fig. 5.88) i se mpiedic fluxul de snge n artere iliace externei interne de pe partea stng.Cum voi fi tratat? cerut pacientului.Pacientul a fost rugat sa renunte la fumat si sa inceapa exercitii fizice regulate. Alte opiuni detratament includ deblocarea leziune de explozia blocaj a re-deschide vasele sau de o grefabypass chirurgical.

Oprirea fumatului si exercitiile fizice regulate mbuntit distan de mers pe jos pacientuluiPacientul a suferit procedura mai putin invaziva de explozia navei (angioplastie), i, carezultat el a fost capabil s mearg liber i de a avea o erectie.


27/48

Cazul 5

Prejudiciu ureterale iatrogene

O femeie de 50 de ani a fost internat n spital pentru rezectia chirurgicala a uterului

(histerectomie) pentru cancer. Chirurgul a fost, de asemenea, va elimina toate ganglionilor

limfatici pelvini i s efectueze o salpingo-ovarectomie bilaterale (eliminarea de tuburi uterine siovare). Pacientul a fost pregtit pentru aceast procedur i a suferit o operatie de rutina.Douazeci si cinci de ore dup intervenia chirurgical, sa constatat c pacientul a trecut delocurin i abdomenul ei era n plin expansiune. O scanare cu ultrasunete a demonstrat o cantitateconsiderabil de lichid n abdomen. Fluid retras de pe abdomen a fost testat i sa constatat a fiurina.Acesta a fost postulat c uretere acest pacientului au fost deteriorate n timpul intervenieichirurgicale.Parte pelvian a cursurilor ureter postero i extern a peritoneu parietale pe peretele lateral albazinului anterioar a arterei iliace interne. Acesta continu n cursul pn la un punct deaproximativ 2 cm superioare a coloanei vertebrale ischial i apoi trece anteromedially i su-perioare muschii anali. Important, ureter ndeaproape ader la peritoneu. Singura structur caretrece ntre ureter i a peritoneului la barbati este canalul deferent. La femei, cu toate acestea,dup cum ureter coboar pe peretele pelvian, se trece pe sub artera uterin. Ureterului continuapropierea fornix lateral a vaginului, mai ales pe stnga, i intr unghiul posterosuperior avezicii urinare. Acesta a fost n acest moment c ureter a fost deteriorat accidental.


28/48

Cunoaterea anatomiei i recunoscnd posibilitatea de deteriorare ureterale a permis chirurgipentru a restabili continuitatea ureter chirurgical. Pacientul a fost internat cteva zile mai multdect era de ateptat i a fcut o recuperare lipsit de evenimente.

Cazul 6

Sarcina ectopicO femeie de 25 de ani sa prezentat la camera de garda, cu dureri n fosa iliaca dreapta ei.Durerea au dezvoltat rapid n aproximativ 40 de minute i a fost asociat cu crampe ivrsturi. Stagiar chirurgicale a fcut un diagnostic initial de apendicita.Istoria tipic pentru apendicita este o abdominale, (ceara intermitent i scdere) colici centraldurere, care pe o perioad de ore localizes pentru a deveni o durere constanta in fosa iliacadreapta. Durerea colici central este tipic pentru un prost localizate, durere de tip visceral. Ca

peritoneul parietal se inflameaza, durerea devine localizate. Dei acest pacient are dreptul dedureri de fosa iliaca, istoria nu este tipic pentru apendicita (dei trebuie amintit c pacieniinu pot avea ntotdeauna un istoric clasic de apendicita).Intern chirurgicala a cerut un coleg mai n vrst pentru un aviz.Senior coleg luate n considerare alte structuri anatomice care se afl n fosa iliaca dreapta cao potentiala cauza de durere. Acestea includ apendice, cecum, si intestinului subtire. Durerimusculo-scheletice i durere menionat ar putea fi, de asemenea, cauze posibile. La femei,durerea poate aprea, de asemenea, de ovar, trompa uterina si uter. La un pacient tnr, boliale acestor organe sunt rare. Infecie i boli inflamatorii pelviene pot s apar n pacientuluitineri i trebuie s fie luate n considerare.

Pacientul a dat nici o istorie de aceste tulburari.La interogatoriu, cu toate acestea, pacientul a artat c ultima menstruaie a fost de 6saptamani inainte de aceasta prezentare. Medic dat seama c o cauz potenial de dureriabdominale a fost o sarcin n afara uterului (sarcina ectopica). Pacientul a fost dus pentru oecografie abdominal, care au evideniat nici un ft sau sacul n uter. Ea a fost, de asemenea,remarcat de a avea un test de sarcin pozitiv. Pacientul a suferit o operatie si a fost gasitpentru a avea un tub uterine ruptur cauzat de o sarcin extrauterin.Ori de cte ori un pacient prezint cu dureri pelviene aparent, este important s se ia nconsiderare diferenele anatomice legate de gen. Sarcina extrauterina ar trebui s fie luate nconsiderare ntotdeauna la femeile de varsta fertila


29/48

Cazul 7

Tumori uterine

O femeie de 35 de ani sa prezentat la medicul de familie i cu sentimentul de balonare, io cretere n grosime abdominale. Medic de familie examinat abdomenul inferior, care arelevat o mas care prelungete de la Rami pubian superior nivelul ombilical. Marginea su-perioar a masei a fost uor palpate, dar marginea inferioar prea s fie mai bine definite.

Acest pacient are o masa pelvine.Atunci cnd examineaz un pacient n poziia culcat pe spate, observatorul ar descoperintreaga abdomenului.Inspecie a relevat o umflatura la nivelul abdomenului inferior la nivelul ombilicului.Palpare a relevat o mas grea i uor neregulate, cu frontiere superioare i laterale bine def-inite i un bine-definit de frontier mai puin inferior, dnd impresia c masa a continuat npelvis. Leziune a fost plictisitor la percuie. Auscultatie nu au evideniat nici un sunetanormale.Medicul meditat care structurile de aceast mas poate fi generate de. La examinareapelvis, este important s ne amintim de diferentele de sex. Comun pentru ambele brbai i

femei sunt rect i colon, vezica urinara si musculatura. Anumite state patologice sunt, deasemenea, comune pentru ambele sexe, inclusiv dezvoltarea de abcese pelvine i coleciifluide.La brbai, prostata nu poate fi palpate transabdominally, i este extrem de rar ca ea smri-o asemenea msur n boli benigne. Cancerul de prostata agresiv poate rspndi n n-treaga bazinului, dei acest lucru este adesea asociat cu obstructie intestinala si simptomevezicii urinare severe.La femei, un numr de organe poate dezvolta mase mari, inclusiv a ovarelor (tumori solidei chistice), resturile embriologice n ligamentele largi, i uterului (sarcin i fibroame).

Medicul intrebari suplimentare.Este ntotdeauna important s se stabileasc dac este sau nu pacientul este gravid(ocazional, sarcina poate veni ca o surpriz pentru pacient).Test de sarcina Acest pacient a fost negativ. Dup ce pacientul golit vezica ei, nu a existatnici o schimbare a masei. Medicul crezut masa ar putea fi o tumoare benign comun auterului (fibrom). Pentru a stabili diagnosticul, el a obinut o scanare cu ultrasunete abazinului, care a confirmat c masa a provenit din uter.Pacientul a fost trimis la un medic ginecolog, i dup o lung discuie cu privire lasimptomatologia ei, fertilitatea, iar riscurile, chirurgul i pacientul a fost de acord c ohisterectomie (indepartarea chirurgicala a uterului), ar fi un curs adecvat de tratament.


30/48

Pacientul a solicitat o serie de avize de la alte ginecologi, toate de care a fost de acord ca

interventia chirurgicala a fost opiunea corespunztoare.

Fibromului a fost scos fara complicatii.

Membrelor inferioare

Cazul 1Varicele

O tnr a prezentat un chirurg vascular, cu o serie de mari venelor dilatate sinuoase din picioruldrept. Restul de piciorul ei a fost cufundata in alt mod.Un diagnostic de vene varicoase fost fcut i chirurgul trebuie s determine locul de incompe-ten valvular.Exist puncte tipice care au loc valve incompetente ntre superficial i venele profunde. n acesteregiuni, varice tind s devin marcate. Siturile tipice sunt:la saphena varice, la jonciunea saphenofemoral n vena femural este alturat de venei safenemari;

n ven perforare jumtatea coapsei ntre mare vena safen i vena femural;n viel cele trei site-uri care apar perforatoare, 5, 10, i 15 cm deasupra maleolei mediale ntrevenei safene mari i venele profunde ale gambei;la intersecia a venei safene mici i vena poplitee.

Chirurgul a cerut ca pacientul s se ntind culcat pe spate pe pat i a ridicat piciorul. Un garou afost plasat in jurul coapsei superioare sub jonciunea saphenofemoral iar pacientul a fost rugat sse ridice. Nu venele au fost demonstrate de umplere de pe faa medial a coapsei i a membrelorinferioare.Efectul de garou este de a comprima venei safene mari n timp ce permite sngelui s circule nsistemul venos profund de vena femural i vena femural profund.Deoarece nu a existat nici umplerea varicelor medial sub nivelul garou chirurgul presupus csupapa la jonciunea saphenofemoral era incompetent i ar necesita un tratament chirurgical.Cu toate acestea, n timpul manevrei garou chirurg a remarcat, de asemenea, unele vene n jurulpartea posterioar i posterolateral de viel.O tehnic similar a fost realizat prin aplicarea unui garou chiar sub nivelul articulaiei ge-nunchiului n timp ce piciorul a fost ridicat. Pacientul se ridic i nu venele au fost demonstratede umplere n partea posterioar i posterolateral a gambei. Aceste constatri sugereaz c

chirurg


31/48

exista i incompeten a supapei pentru mic sistem safen unde anastomosed la vena poplitee.Chirurgie a fost planificat.O mic incizie transversal a fost fcut sub nivelul ligamentului inghinal unde marea venasafen trece prin inelul safen n fascia profund. Acest lucru poate fi uor palpat ca un defectmic circular n fascia. Jonciune saphenofemoral fost identificat i marea vena safen a fostligat la anastomoza acesteia cu vena femural. Venei safene mari fost ndeprtate folosindtehnici chirurgicale speciale i eliminate.

Pacientul a fost plasat predispus pentru a doua parte a operaiunii.O mica incizie a fost fcut transversal la nivelul cutelor pielii n fosa poplitee. Cu toate aces-tea, chirurgul a avut probleme identificarea jonciunea ntre vena safen mic i vena poplitee.Dup un timp considerabil chirurg afl ceea ce el a crezut c a fost vena safen mic istructura a fost legat si rana inchisa.A doua zi pacientul a fost trimis acasa, dar a revenit la clinica dup 2 sptmni plangandu-sede probleme de mers pe jos. La examenul nu a fost lipsa de dorsiflexion, o tulburri senzorialepe aspectul exterior al piciorului i de picioare, i pierdem evident a muchilor fibular. Capacientul a mers pe jos a fost trt ntre etape. Un diagnostic clinic de scaderea febrei a fostfcut i o leziune comun nervului fibular a fost diagnosticat. Prejudiciului a avut loc la

momentul interveniei chirurgicale.n fosa poplitee sunt artera poplitee, poplitee vena, si nervul sciatic (i diviziile sale). Arterapoplitee este cel mai adnc structura. Vena poplitee este superficial la artera i nervul sciaticeste superficial la vena (fig. 6.133). Important, nervul sciatic mparte n vrful fosa poplitee.Nervul tibial continu n fosa poplitee jos. Comun nervul fibular trece lateral adiacent femuralmusculare biceps pentru a deveni superficial i nfurai n jurul gtului peroneu.Sa concluzionat c chirurgul a ligat accidental comun nervul fibular degrab dect vena safenmic, astfel producnd simptomele acest pacientului.


32/48

cazul 2Prejudiciu genunchi n comun

Un tnr se bucura de un schi week-end lung la o statiune de schi european. n timp ce curse unprieten a prins o margine interioar de schi drept. El a pierdut echilibrul i a czut. n timpultambur lui a auzit un clic sonor. Dup recuperarea de la su deversare, el a dezvoltat durereimens n genunchiul drept. El a fost n imposibilitatea de a continua schi pentru acea zi i detimp sa ntors la cabana lui genunchiul sa umflat n mod semnificativ. El a mers imediat pentru avedea un chirurg ortoped.Chirurg ortoped analizat cu atenie mecanismul de prejudiciu.Omul a fost la schi n jos pe panta cu ambele schiuri n paralel. Gleznele au avut loc rigid n

cizme i genunchii au fost uor flexat. O pierdere de moment de concentrare a dus la schiorprinderea marginea interioar de schi drept. Acest efect a fost de a fora de ncrcare i viel nrotaie extern. Mai mult, genunchiul a fost forat ntr-o poziie valgus (se nclin lateral departede linia mediana) i schior scazut. Ambele schiuri au fost detaate de la cizme ca legturile iaeliberat.O serie de structuri n interiorul articulatiei genunchiului au fost avariate secvenial.


33/48

Ca genunchi a intrat n rotaie extern i valgus, ligamentului ncruciat anterior a devenit ntinsacioneaz ca un punct de sprijin. Ligamentului colateral tibial a fost subliniat i compartimentullateral al genunchiului comprimat. Ca for a crescut ligamentul colateral tibial a fost rupt (Fig.6.134A i6.134B), aa cum a fost meniscului medial (Fig. 6.134C). n cele din urm, ligamentuluiincrucisat anterior, care a fost ntins, a dat cale (Fig. 6.135A i 6.135B).Comun a devenit umflat cteva ore dup aceea.

Perturbarea a ligamentului incrucisat anterior caracteristic produce tumefiere comun.Ligamenteste extrasynovial i intracapsulare i are o vascularizatie bogata. Ca ligament a fost rupt-l rupt ncomun. Snge din lacrima irita membrana sinoviala i intr, de asemenea, comun. Aceti factoriproduc treptat umflarea articulatiei peste orele care au urmat cu o acumulare semnificativ delichid n cavitatea comune.Pacientul a avut o reconstructie chirurgicala a ligamentului incrucisat anterior.Este dificil de a gsi o substan de om, care poate aciona n acelai fel ca i ligamentului ncru-ciat anterior i demonstreaz aceleai proprieti fizice. Chirurgii au inventat metode ingenioasede reconstructia ligamentului incrucisat anterior. Dou dintre cele mai frecvente metode folosesctendonului patelar i hamstrings cu care a reconstrui ligament.

Pacientul a avut proceduri chirurgicale suplimentare.Ligamentului colateral tibial a fost explorat i resutured. Folosind tehnici arthroscopic, rupturameniscului medial n a debridate pentru a preveni alte complicaii.


34/48


35/48


36/48

Cazul 3

Fractura de gt din femur

O femeie de 72 de ani, a fost admis la camera de urgen, dup care se ncadreaz la domiciliu.Ea sa plns de o durere severa in coapsa dreapta i a remarcat echimoze pe partea dreapt a feei.La internare, sa constatat c pacientului piciorul drept a fost mai scurt dect piciorul stng irotit extern.

O prim serie de investigaii au fost efectuate, inclusiv o radiografie clar a bazinului.Radiografie clar a pelvisului au demonstrat o fractura deplasata prin regiunea midcervicaldreapt a gtului de femur.Scurtarea aparent i rotaia extern a piciorului de pe examenul clinic au fost contabilizate despasm al musculaturii de conectare a bazinului la trochanters i femurului proximal. A muschilorcare inconjoara articulatia soldului cel mai mare grup este grupul adductor (adductor lung, brevis,i Magnus) i psoas majore. Insertii majore psoas pe trohanterului mai mic i aciunea sa este dea roti extern i aduct old. Punctul de sprijin al aciunii de psoas major este capul femural n ac-etabul. Cu toate acestea, atunci cnd nivelul colului femural este detaat aciunea sa primordialtrage femurului proximal i n rotaie extern. Rotaia extern este amplificat de spasm in

muschi aductori.Teste medicale extinse a fost necesar inainte de interventia chirurgicala. Este important s neamintim c pacienii vrstnici pot avea o serie de boli coexistente.Pacientul a suferit apoi o hemiartroplastie.Hemiartroplastiei este o procedur chirurgical n care capul femural este eliminat din acetabu-lum. Col femural este tiat aproape de trochanters i cavitatea medulara a arborelui femural estealezat. Un sold protezei de metal este introdus n cavitatea medulara a femurului i eful protezaeste plasat n acetabulum, n care se articuleaz. Important, acetabulum nu este nlocuit n cazurisimple, dei un acetabul proteza poate fi introdus dup caz clinic.O artroplastie a fost singurul procedeu care ar putea fi realizat.

Alimentarea cu snge a capului femural este de la trei surse, artera din cadrul ligament de cap defemur, vase din cavitatea medulara, si vasele profunde la sinoviala ruleaz n retinacula acapsulei fibroase a articulatiei soldului. Cu creterea vrstei, cavitatea medulara sufer nlocuireagras al maduvei rosii normal, astfel nct atenuarea furnizarea de sange medular. Artera nligament de cap de femur, de asemenea, devine mai atenuat i acest lucru este adesea asociat cuboala arteriala ateroscleroticeDin pcate, for Interkultureller Austausch www.grenzenlos.or.at pacient, alimentarea cu Sangeunic la Capul femurului o Fost principiul intermediul Vaselor din retinacula fibre, de ingrijire s-au secionat la momentul fracturii. DACA pacientul a avut o fractura intertrohanteriana version

Schimb, vasele ale fibrelor retinacula Nu ar fi Fost deteriorat si o alta abordare a fixrii chirurgi-cala ar putea fi realizat fara a fi necesar o hemiartroplastiei.Pacientul sunt osteoporoza.Osteoporoza Este o afectiune comuna de ingrijire afecteaza persoanele in varsta, Dar Este multmai Frecventa la Femeile aflate la menopauza. Mai MULTE fracturi de col femural la pacieniivrstnici APAR DIN cauza puterea de operare Este REDUS version mod semnificativ atuncicand Este osteoporotice. Alte site-uri Comune-a scris fracturi osteoporotice se numr razadistal si vertebre thoracolumbar.


37/48

cazul 4

Tromboza venoasa profunda

O femeie de 28 de ani, a fost vzut de medic de familie ei pentru o sarcin de rutin decheck-up la vrsta gestaional 36 sptmni. Nici pacientul, nici medicul de familie aavut orice probleme legate de sarcina. Cu toate acestea, pacientul a fcut plng de um-

flarea unilaterale de piciorul stng, care a crescut treptat n cele 2 zile anterioare. Maimult, seara nainte de o vizit a dezvoltat unele durere ascutita in piept, care a fostexacerbat de respiraii adnci.Medicul de familie a ordonat o ecografie duplex a sistemului venos piciorul stng.Scanare cu ultrasunete a arborelui vascular poate demonstra fluxul i ocluzie a arterelori venelor.Sonda a fost plasat peste vena femural stng i fr debit fost demonstrat. n plus,vena nu a putut fi comprimat i nici o modificare a debitului cu respiraia poate fidemonstrat. Unele flux a fost demonstrat n vena femural profund i n marea venasafen. Nr fluxului fost demonstrat pe toat lungimea vena femural stng, vena

poplitee, iar venele tibiale.Tehnicianul scanat partea opus, unde fluxul de excelenta a fost demonstrat n cadrulsistemului de drept venos femural. n plus, atunci cnd viel fost uor masat o mrire afluxului fost notat. A fost posibil s se demonstreze modificarea debitului cu excursierespiratorie i venos compresie a fost satisfctoare. Un diagnostic de tromboza venoasaprofunda pe partea stng extinse a fost fcut.Unii pacieni sunt mai predispuse la tromboza venoasa profunda.Trei factori majori predispune un pacient la tromboza:redus sau stagnare fluxul de sange in vene, semnificativ staz de snge (care poate fidin cauza lipsei de micare), a redus pot s apar musculare efect pomp viel iobstrucie a fluxului;prejudiciu trauma peretelui venos-vena poate deteriora peretii vaselor de promovareformarea trombilor;


38/48

hypercoagulability din statele snge-hypercoagulable sunt adesea asociate cu nivele anormale

ale anumitor factori de coagulare, cum ar fi antitrombin III, proteina C, i proteina S.

n acest pacient, de compresie din stnga venelor iliace externe de ctre uterul gravid a fost cauzaprobabil a staz, care a dus la tromboza venoasa profunda.Dureri in piept a fost din cauza embolie pulmonara.Emboli mici au fost aruncate off de la marginea a trombului prin inima pentru a depune nplmni. Cauza durerii mic emboli tipic pleuritica piept, care este agravat de respiraie. n izo-

lare aceste mici embolie pulmonar poate afecta funcia respiratorie, dar ele pot fi un precursorpentru o embolie pulmonar mare i potenial letale (Fig. 6.136).Anticoagulant a fost instituit, iar pacientul a avut o livrare lipsit de evenimente.


39/48

cazul 5

Tendon rupt calcaneu

Un brbat de 45 de ani, a luat recent de squash. In timpul unui joc el a ncercat un ut forehand idurere acut sever observat n clciul. El a crezut c adversarul su l-au lovit cu racheta lui.Cnd sa ntors, dei a dat seama adversarul su era prea departe pentru a-l fi lovit.n cteva minute a fost marcat umflarea gleznei. Pacientul a fost n imposibilitatea de a plan-tarflex piciorul i a trebuit s opreasc jocul. Dup aceea, un hematom subcutanat apreciabildezvoltat n glezna.

Posibilitile de diagnostic includ un os sau leziunilor esuturilor moi.Un prejudiciu osos a fost exclus pentru c nu a existat nici o sensibilitate os.Pacientul a avut un prejudiciu semnificativ esuturilor moi. La o examinare a avut umflareasemnificativ a glezna cu un hematom subcutanat. El nu a putut s stea n vrful picioarelor pepiciorul drept, i n poziia predispuse un defect palpabil a fost demonstrat n cadrul tendonulcalcaneu.Diagnosticul de ruptur de tendon calcaneu a fost fcut.Acest pacient prezint o istorie tipic de tendon calcaneu rupt i rezultatele clinice sprijini acestlucru. Imagistica prin rezonanta magnetica (IRM) a fost efectuat i a confirmat diagnosticul(Fig. 6.137).Pacientul a suferit o reparaie operativ.Tendon vindecat bine, chiar dac pacientul nu a mers napoi la joc squash.


40/48

Cazul 6

Anevrism artera poplitee

Un brbat de 67 de ani a fost remarcat de a avea o mas la partea din spate a genunchiului.Masa msurat aproximativ 4 cm n diametru transversal. Pacientul a fost de altfel n formi bine i nu a avut alt istorie de note.Masa a fost rezult din una dintre structurile din fosa poplitee.n cadrul fosa poplitee exist un pachet neurovasculare care conine nervul sciatic (i cele

dou diviziuni), artera poplitee, i vena poplitee. Exist, de asemenea, numeroase burse mici,asociate cu partea posterioar a articulaiei genunchiului, muschii si tendoanele din aceastregiune. Este posibil ca aceast mas este decurg din structurile posterioare ale articulatieigenunchiului, care includ pungile sinovial, meniscuri, si muschii si tendoanele din aceastregiune.Cele mai frecvente masele demonstrat n fosa poplitee sunt un chist popliteu, un anevrismpopliteal, i un chist adventitial arterial.Examenul clinic ulterioara a relevat c aceast mas a fost pulsatile i a demonstrat unzgomot (un sonor huruitul fcut de ctre fluxul sanguin turbulent) la auscultatie.Un diagnostic de anevrism de artera poplitee a fost fcut.

Un anevrism artera poplitee este o dilatare anormal a arterei poplitee. Este neobinuit caacesta s fie mai mare de 5 cm, deoarece simptomele apar de obicei nainte de a ajunge laaceast dimensiune.Spre deosebire de anevrisme in alta parte a corpului istoria naturala a anevrisme poplitealeste de a emboliza, cu pictura murala trombilor ischemie produce distal de leziune, maidegrab dect ruptura. Este obligatoriu s se examineze restul de copac arteriale, la pacieniicu un anevrism popliteal, deoarece anevrisme pot fi bilateral i exist o asociere cuanevrisme aortice abdominale.Celelalte posibiliti de diagnostic includ un chist popliteu i un chist adventitial.

Un chist popliteu (chist Baker) este un outpouching sinovial care rezult din aspectulposteromedial a articulatiei genunchiului. Membranei sinoviale a outpouches genunchicomune ntre eful medial al gastrocnemian i a tendonului semimembranos s mint medialn fosa poplitee. Ocazional, se urmrete inferior s se ntind n i n jurul tendoanele careformeaz anserinus PSE (Sartorius, gracilis, i semitendinosului).Un chist adventitial arterial este o structur chistic mai puin frecvente care rezult dinperetele arterei.O investigaie cu ultrasunete a fost efectuat.Folosind ultrasunete timp real dimensiunile de anevrism popliteal s-au caracterizat i fluxuln vasele a fost demonstrat. Mai mult, un chist popliteu i chist adventitial au fost complet

excluse.Pacientul a suferit o excizie i grefa interpunerea chirurgicale i a fcut o recuperare lipsit deevenimente.


41/48

Cazul 7

Anterior lacrima ligament talofibular

Un tnr alergtor pe distane lungi a prezentat la medicul ei cu un edem acut n jurul partealaterala a glezna ei. Acest prejudiciu a avut loc imediat dup ce execut accidental ntr-ogroap n asfalt.O glezna fracturat a fost suspectat.Radiografiile antero-posterioare si laterale ale gleznei nu au evideniat nici un prejudiciu osde cont pentru umflarea tesuturilor moi pacientului.Pacientul a fost dat o pereche de crje, analgezice, i-a spus s se odihneasc. Un diagnosticde o entorsa simplu a fost fcut.n sptmnile care au urmat, umflarea i edem n esutul moale al gleznei a sczut, iarpacientul a nceput s curg, dar a menionat c glezna pstrat a da drumul. Sa dus la unchirurg ortoped de evaluare suplimentare.Nu a fost un test pozitiv sertar anterior de glezna comune.n aceast etap, este important s se revizuiasc mecanismul de prejudiciu. De obicei atunci

cnd ruleaz pe o suprafa tare faza final a mpinge implic pe supinaie al piciorului. ncazul n care piciorul este prins ntr-o groap sau divot aceast manevr supinating continui inverseaz glezn n plantarflexion. Acest lucru pune presiune semnificativ asupracomplexului ligamentar lateral i, avnd n vedere circumstanele adecvate ntrerupere (nordine) a structurilor ligamentare are loc de la anterior spre posterior. n primul rnd,ligamentul talofibular anterior este perturbat urmat de ligament calcaneofibular, apoi liga-mentul talofibular posterior. Ca fiecare dintre aceste ligamente este perturbat de severitatealeziunilor esuturilor moi este mbuntit semnificativ i ansa de instabilitate gleznapermanent este crescut.La examenul orice test pozitiv sertar anterior de glezna (4-5 mm fa de partea opus)

sugereaz o leziune a ligamentului talofibular anterior.Anterior ligament talofibular poate fi evaluat prin plasarea piciorul n plantarflexion marcat.Dac exist peste 10 din diferen ntre piciorul afectat i nonaffected, o ntrerupere anteriorligament talofibular este suspectat.Este extrem de rar pentru toate cele trei ligamente s fie perturbate i dac este aa, exist, deobicei, alte leziuni semnificative gleznei.Imagistica prin rezonanta magnetica (IRM) a fost efectuat pentru a evalua daune ligament.RMN-ul este excelent pentru demonstrarea medial si lateral complexe ligament la glezna,precum i esuturile moi care sustin oasele piciorului posterior.Din pcate pentru acest pacient a existat o rupere a ligamentului talofibular anterior (fig.6.138), care trebuia s fie reparate chirurgical.


42/48


43/48

Membrelor superioare

Cazul 1

Problema umr dup ce a czut de pe o mn ntinsUn brbat de 45 de ani sa prezentat cu durere i slbiciune de umrul drept. Durerea a nceputdup o cdere pe mna ntins aproximativ 6 luni nainte. Pacientul a amintit cu unele sensibil-

itate umr minore, dar nu alte simptome specifice. El a fost altfel n form i bine.La examenul de umr, a fost marcat de pierdere a muchilor n foselor supraspinous i in-fraspinous. Pacientul a constatat iniierea de rpire dificil i acolo a fost o slbiciune de rotaielateral a humerusului.Muschii pierdut au fost supraspinosului i infraspinatus. Cauza a masei musculare a fostdesuetudine.Atrofie musculara (pierdem) are loc printr-o varietate de afectiuni. Atrofia nentrebuinare esteuna dintre cele mai frecvente cauze. Exemple de atrofie desuetudine includ pierderea de masmuscular dup imobilizare fracturi n ghips. Efectul opus poate fi demonstrat, de asemenea,atunci cand muschii sunt suprasolicitate devin mai consistente (hipertrofie).Supraspinosului i infraspinatus muschii sunt furnizate de ctre nervul suprascapular (C5, C6),

care provine din trunchiul superior al plexului brahial. Avnd n vedere c numai aceste muschiiau fost implicate, este foarte probabil ca atrofie musculara este cauzata de denervare. Denervarepoate duce la o secionare nerv direct, compresia nervului sau un efect farmacologic asupranervului.Site-ul tipic pentru compresia nervului suprascapular este notch spinoglenoid (mai mare scapulocresttur), pe marginea lateral a coloanei vertebrale a scapulei adiacent articulaieiglenohumerale. Notch este delimitat de esut moale, care creeaz un spaiu fix prin care nervulsuprascapular trece.Pacientului aparent rni minore deteriorat labrum glenoid fibrocartilaginous, care a permis unchist de a forma i de a trece de-a lungul frontierei anterosuperior a omoplatului pentru a intra n

cresttura spinoglenoid. Chistul extins apoi n sus, astfel nct comprimarea nervului supras-capular.Excizia chirurgicala a labrum glenoidiene deteriorat i eliminarea mbuntit simptomelepacientului.


44/48

cazul 2

arip de omoplatO femeie de 57 de ani, a suferit o mastectomie dreptul de a cancerului de san.Act chirurgicalraportat c toate esutului mamar au fost nlturate, inclusiv procesul axilare. n plus, chirur-gul a fost disecat toate ganglionii limfatici n axila cu grsimea lor nconjurtor. Pacientul afcut o recuperare lipsit de evenimente.La prima ntlnire follow-up, soul pacientului a spus chirurgul c ea a dezvoltat acum o osos

vrf pe spatele ei. Chirurgul a fost intrigat i a cerut pacientului pentru a descoperi acestSpike. La examinare, vrful a fost unghiul inferior al omoplatului, care prea s fie lipitposterior. Creterea braele accentuat aceast struct

Date post:	08-Aug-2018
Category:	Documents
Upload:	eliza-stanescu
View:	249 times
Download:	1 times

Cazuri Clinice Gray Pt Studenti

Documents