Date post: | 13-Jul-2015 |
Category: |
Documents |
Upload: | beduardalexandru |
View: | 3,322 times |
Download: | 8 times |
of 71
PREZENTARE DE CAZ
B.I.L., sex masculin, 53 ani Mediu urban IGH Cluj din 23 prezent
1/9/2012
2
M. I.abdomen m rit n volum (de 5 zile) transpira ii nocturne inapeten sc dere ponderal ( 10kg n 2 luni mai 2010 ulterior pna n 2011: 4 Kg) gre uri, v rs turi alimentare i bilioase tinitus3
A.P.P.
poliartrit reumatoid psoriazic (de25 ani) spondilit anchilozant (de 25 ani) -tratament cronic cu imunosupresoare i AINS hipertensiune arterial esen ial stadiul III risc nalt 2009 EDS: ulcer gastric cu HP pozitiv i post consum de AINS Biopsii: f r semne de malignitate 2010: control endoscopic: ulcera ii prepiloric (biopsii f r semne de malignitate)4
A.H.C Mama - neoplasm mamar operat diabet zaharat tip II. Tata - neoplasm gastric operat Frate - diabet zaharat tip II - AVC - HTA C.V.M Salariat Nefum tor Nu consum alcool
I.B.Apacient cunoscut cu: - afec iuni autoimune, - tratament cronic cu imunosupresoare Mtotrexat 20 mg/s pt. 20 ani - asociaz Humira 40 mg la 2 s pt mni din septembrie 2010 cre terea n volum a abdomenului progresiv de aproximativ 5 zile . dureri abdominale difuze gre uri, v rs turi inapeten transpira ii nocturne
EXAMEN OBIECTIVI=1,75; G =70kg (IMC=22,09) Stare general : ALTERAT Tegumente i mucoase: paloare sclero-tegumentar
Sistem osteo-articular: modificari artrozice la nivelul articula iilor extremit ilor limitarea motilit ii cervicale sensibilitate la percu ia apofizelor spinoase aplatizarea lordozei fractura de platou tibial drept mers schiopatat1/9/2012 7
EXAMEN OBIECTIVAparat respirator: Torace cifotic MV-absent bilateral bazal asociat cu matitate
Aparat cardiovascular: TA = 120/60mmHg, AV= 80/min Zgomote cardiace ritmice Suflu sistolic apexian
EXAMEN OBIECTIVAparat digestiv: Abdomen m rit n volum Matitate deplasabil n flancuri Semnul valului pozitiv
DIAGNOSTIC CLINICSdr. Ascitic. Sdr pleural Sdr. anemic Sdr. de hiperemeza Poliartrita reumatoida psoriazica ( de 25 de ani) Psoriazis ( de 30 de ani) Spondilit anchilozant ( de 25 de ani) Hipertensiune arterial esen ial stadiul III risc nalt
Care ar putea fi etiologia sdr. ascitic?
Sdr ascitic la un pacient cu boli imunologice si tratament ndelungat cu imunosupresoare, intr n discu ie:
Tbc Boala neoplazic ( ulcer gastric cu HP pozitiv i post consum de AINS - biopsii f r semne de malignitate) Mtx timp ndelungat hepatotoxic- ciroza hepatic
Din anamneza i examenul obiectiv se exclud ca i cauze de ascita
Patologia cardiac
Ar mai putea intra n discu ie o patologie renal
ParacentezaParacenteza (3000ml)
Macroscopic : lichid serocitrin Citologie: foarte frecven i limfoci i, hematii, rare celule mezoteliale nr. elemente: 3750 elem/mm3=limfocite Biochimie: albumine=1,8 amilaze=42 glicemie=96,1 proteine=4,3 LDH=423
Sdr anemicHb = 9,7g/dl Ht = 30,7% Er =4000000/mm VEM=76,7fL Hb med eritr=24,3pg C med Hb eritr=31,7g/dl L = 3330/mm Tr = 209000/mm Glicemie = 85,4 g/dl Uree = 80mg% Creatinin = 1,8 mg% ASAT = 30 U/l ALAT = 19 U/l BT = 0,49 U/l BD = 0,21 U/l Colesterol = 85 mg% Trigliceride = 113mg% TQ = 20 sec INR = 1,35 Albumina=2,8g/dl VSH =70-136/mm13
Fe = 10 microg/dl
Atg HBs negativ Atc anti HCV negativ
DIAGNOSTIC ETAP 1Sdr. ascitic Sdr. de hiperemez Anemie hipocrom microcitar feripriv Poliartrita reumatoid psoriazic ( de 25 de ani) Psoriazis ( de 30 de ani) Spondilit anchilozant ( de 25 de ani) Hipertensiune arterial esen ial stadiul III risc nalt1/9/2012 14
ECOGRAFIE ABDOMINALFicat cu contur hepatic discret neregulat, LD=146mm, LS=104mm, ecogenitate crescut , ecostructur inomogen , microndular , f r imagini focale Colecist cu pere i ngro a i (n cadrul HTP?). RD, RS cu multiple imagini de calculi, neobstructive (diam~810mm) Colec ie pleural dreapt n cantitate moderat Ascit subhepatic n cantitate mic Ascit n micul bazin n cantitate mic /moderat Reevaluare ecografic : Peritoneul mult ngro at cu anse aglutinate mai exprimate n hipocondrul drept i flancul drept
CT TORACO-ABDOMINO-PELVIN CU SUBSTAN DE CONTRAST F r leziuni focale pulmonare Colec ii pleurale bazale bilateral n cantitate medie, cu atelectazie de compresiune Ficat cu structur omogen nativ i postcontrast iv, cu excep ia unei forma iuni de 9 mm n segmentul II izodens , hipocaptant . Splina cu ax CC 120mm, prezint cteva leziuni izodense hipocaptante cu dimensiuni de pn la 12 mm RS, RD cu multipli calculi neobstructivi Adenopatii celiace i n hilul hepatic, cu dimensiuni de pn la 3cm, cu tendin la confluere ntr-un bloc adenopatic
CT TORACO-ABDOMINO-PELVIN CU SUBSTAN DE CONTRASTUltima parte a ansei jejunale sunt usor dilatate, cu diamentru de pn la 3cm, n aval de aceast zon peretele intestinal fiind ngro at de pn la 15mm, pe o lungime de 6-7cm, cu dispari ia stratific rii perietale, exist i alte anse enterale aderente de acest seg. de intestin sub ire cu aspect modificat Exist mai multe adenopatii mezenterice de mici dimensiuni. Colec ie lichidian n cantitate mic subhepatc, n ambele gutiere paracolice i n micul bazin ntre anse. Infiltrare nodular a omentului cu aspect de omental cake
Concluzie: Aspect posibil de Tu. intestin sub ire. Determin ri secundare hepatice, splenice i peritoneale.
CT
Imagini CT
Imagini CT
FIBROSCAN Hepatopatie stadiul F3 Metavir. RADIOGRAFIE TORACIC Diafragme hipomobile Colec ii pleurale bilaterale n cantitate mic , f r focare alveolare Cord cu cinetic parietal modificat (Fibrila ie atrial ?). Aort de aspect normal.
DIAGNOSTIC DE ETAPAscit de etiologie neprecizat Carcinomatoz peritoneal ? Tuberculoz peritoneal ? Forma iune tumoral jejunal Forma iune tumoral lob hepatic stng (segmentul III) Forma iuni tumorale splenice Ulcer gatric HP pozitiv Anemie hipocrom microcitar feripriv Poliartrita reumatoid psoriazic ( de 25 de ani) Psoriazis ( de 30 de ani) Spondilit anchilozant ( de 25 de ani) Hipertensiune arterial esen ial stadiul III risc nalt
SE TRANSFER N CHIRURGIE IIILaparoscopie diagnostic Induc ia anesteziei generale hemoptizie masiv insuficien respiratorie acut TRANSFER PE SEC IA ATI Hb= 7?....... Se instituie transfuzie de PPC i MER, tratament de REHE, antibiotic, protector gastric, antialgic, cortizonic
SE TRANSFER PE CHIRURGIE IIIProtocol operator:
Laparotomie exploratorie. Conversie. Lavaj. Aspira ie. Biopsii peritoneale viscerale i parietale Biopsie ganglionar Adezioliza. Drenaj n Douglas. Se deceleaz hempneumoperitoneu= 700ml. Multiple forma iuni miliare pe suprafa a peritoneului i parietal, intestin sub ire i mezenter. Adenopatii mezenterice. Dg: HEMOPERITONEU. FORMA IUNI PERITONEALE MILIARE. (TBC PERITONEAL?). SDR ADEREN IAL.
EXAMEN HISTOPATOLOGICPiesa - 2 ggl i peritoneu Macroscopie: Noduli albicio i cu arii hemoragice perinodulare. Microscopie: limfoganglionii - granuloame multiple, cu necroz central - colora ia Ziehl-Nielsen- imagini compatibile cu prezen a de BAAR n ariile granulomatoase.
Concluzie: aspectul histologic i colora iile speciale efectuatesunt compatibile unei adenita granulomatoase tuberculoase, respectiv peritonite tuberculoase.
TBC peritoneal
TBC limfoganglionar
Diagnostic final
CONSULT PNEUMOFTIZIOLOGICTratament cu tuberculostatice de linia I: -Pirazinamid -Izoniazid -Rifampicin -Etambutol Hepatita acut medicamentoas (antituberculostatice?)
PROBE DE HEPATITA???
SE RETRANSFER ATI
PE SEC IA
sistarea tratamentului cu tuberculostatice (10 zile)TRATAMENT EVOLU IE FAVORABIL . se solicit consultul penumoftiziologului, se reintroduce terapia antituberculoas cu: - Rifampicin 300mg/Izoniazid 150mg - Etambutol 400mg Cre terea valorilor probelor hepatice GOT, GPT BT BDFA GGT Reajustarea dozelor terapeutice -Rifampicin 300mg/Izoniazid 150mg - Etambutol 400mg Evolu ie favorabil
CT TORACIC CU SUBSTANTA DE CONTRAST
Colec ie pleural stng n cantitate mic Colec ie nchistat ce coafeaz vrful pl mnului drept ce se extinde att spre pleura mediatstinal latero si retrotraheal pn la nivelul crosei venei azygos ct i pe peretele lateral al toracelui, pn n dreptul spa iului intercostal III Colec ie pleural n cantitate mare n marea cavitate pleural dreapt , delimitat anterior de scizura oblic , cu atelectazie complet a lobului inferior drept F r adenopatii de dimensiuni semnficicative Hemidiafragmul drept mult ascensionat
CT TORACIC CU S.C.
CONSULT CHIRURGIE TORACIC
Se monteaz un tub de dren hemitorace drept Lichid cu aspect sangvinolent In prima zi 200 ml lichid A doua zi 100 ml lichid Se suprim tubul dup 18 zile
EXAMINARI PARACLINICEBacteriologie: -Lichid pleural-cultur : nu s-au dezvoltat germeni Citologie (lichide biologice) : examen citologic lichid pleural - cmp plin cu hematii, frecven i limfoci i, frecvente PMN, celule mezoteliale atipice (citoplasm balonizat , nuclei tineri cu nucleoli) -R.Rivalta: pozitiv
GASTROSCOPIAEsofag fara leziuni. Stomac: -corp gastric cu nr eroziuni de tip cronic :biopsii -antru fara leziuni, HP= neg -bulb, D2 liber. Concluzie: gastrita corporeala (eroziuni de tip cronic)
Examen histopatologic: gastrita corporeala cronica atrofica, intensitate moderata
RECTOSIGMOIDOSCOPIAPregatire slaba. Progresie pana la 55 cm de OA unde se deceleaza formatiune tu. infiltrativa, circumferent., stenozanta, care nu se poate depasi cu endoscopul Se recolteaza biopsii. Concluzie: stenoza colon descendent (neoplasm de colon??)
DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL LEZIUNILOR OBSTRUCTIVENeoplasm de colon Diverticuloza cu diverticulita Boli inflamatorii intestinale -Boala Crohn -Colita ulcerohemoragica Carcinoid Limfom intestinal Tumori metastatice Tumori benigne mari -polip -lipom -schwanom
ECOGRAFIA ABDOMINALAFicat de dimensiuni normale, ecogenitate crescuta, fin granular, fara imagini focale, VP=12mm, permeabila, flux hepatopet. Colecist cu aspect de hepatizatie, multiple imagini de calculi de 5-6mm. RS, RD normali. Splina omogena =132mm VU transonica. In fosa iliaca stanga exista un bloc inflamator de 38/20mm cu aer la nivelul peretilor colonici. Fara lichid in jur.
ECOGRAFIA ABDOMINALA
ECOGRAFIA ABDOMINALA
CT ABDOMINAL CU S.C.Sigma: -exista un segment de cca 45 mm lungime cu pereti discreti ingrosati (5-6mm), hiperemici, -in vecinatatea acestui segment exista 2 diverticuli; -edem la nivelul mezosigmei, fina lama de lichid, inflitrarea grasimii; -colectie lichidiana in cantitate mica in jurul anselor intestinale din micul bazin; Fara adenopatii. CONCLUZIE: Bloc inflamator la nivelul micului bazin Diverticulita cu peridiverticulita
CT ABDOMINAL CU S.C.
CT ABDOMINAL CU S.C.
EXPLORARI PARACLINICEEX. SUMAR URINAProt=norm Ket= 15mg/dl Ery=10/ul Gluc=norm Ubg=norm Bil=normal
UROCULTURA>100.000 UFC/ml E. Coli
DIAGNOSTIC DE ETAPAASCITA CARCINOMATOZA PERITONEALA? TUBERCULOZA PERITONEALA?
EXPLORARI PARACLINICERadiografie toracica: fara leziuni focale pulmonare. Cord cu aorta dilatata.
EKG: RS, AV=98 b/m
EKG
ECOGRAFIE CARDIACAAo=32mm. AS=33mm. VAo normale. VM hiperkinetica, cu calcifiere incipienta de inel posterior. VS=47/30mm. VD=20mm. Concluzie: Insuficienta mitrala grad I/II Insuficienta tricuspidiana grad I
CAUZELE DEFICIENTEI DE FIERAlimentatie inadecvata Dieta vegetariana Lipsa mijloacelor de procurare a hranei Nevoi crescute Sarcina Malabsortie Aclorhidrie Gastrectomie Hemoragii cronice Gastrointestinale
Alaptare
Hematurie recidivanta Uterine
Boala celiaca
Stenoza de colon (neoplasm de colon??) (diverticulita cu peridiverticulita??) Gastrita corporeala (eroziuni de tip cronic)
EXAMEN HISTOPATOLOGIC
Microscopie: materialul examinat este reprezentat de doua fragmente de mucoasa de tip colonic infiltrate de insule de adenocarcinom tubular moderat diferentiat tip intestinal
Concluzie: Adenocarcinom tubular moderat diferentiat.
NEOPLASM DE COLON
NEOPLASMUL DE COLON
DIAGNOSTIC FINALAdenocarcinom de colon descendent Anemie hipocroma microcitara feripriva regenerativa Gastrita corporeala cu eroziuni de tip acut Steatoza hepatica Litiaza biliara veziculara asimptomatica Insuficienta mitrala grad I/II Insuficienta tricuspidiana grad I Infectie urinara joasa cu E. Coli
TRATAMENTTratament cu: Metronidazol 1fl. La 12 h timp de 5 zile Ciprinol 1fl. La 12 ore timp de 5 zile
Chirurgie 3
PROTOCOL OPERATORRezectie sigmoidiana in bloc cu vezica urinara (rezectie parietala), ureter stang, bont vaginal, peritoneu parietal cu anastomoza colo-colica termino-terminala si ureterocolostomie stanga termino-laterala. Drenaj Douglas si juxtaanastomotic. Drenaj subcutan. Dg. Neoplasm colon sigmoid invadant in peretele abdominal, vezica urinara, ureter stang si bont vaginal.
NEOPLASMUL DE COLONEPIDEMIOLOGIE
Incidenta CCR: 10,1/100.000 loc. (barbati) 7,3/100.0000 loc. (femei)
NEOPLASMUL DE COLONETIOLOGIE
factori genetici factori de mediu
NEOPLASMUL DE COLONETIOLOGIE
Factori genetici: - CCR ereditar - polipoza colonica - nonpolipozic (Lynch) - CCR sporadic
NEOPLASMUL DE COLONETIOLOGIE Factori de mediuFact. probabil Fact. posibil predispozanti predispozantiDieta: lipide, carne rosie. Aport caloric Fibre alimentare
Fact. probabil protectori
Fact. posibil protectoriCalciu Vitamina A, C, E Ulei de peste Citrice, Aspirina, AINS
Amine heterociclice. Consum de fibre vegetale Dieta: Seleniu Acid folic Metionina Carcinogeni si mutageni din mediu
NEOPLASMUL DE COLONMORFOPATOLOGIE macroscopic: aspect: polipoid infiltrativ-ulcerat stenozant microscopic: adenocarcinoame =95% tipuri morfopatologice: -bine diferentiate -moderat diferentiate -slab diferentiate -nediferentiate
NEOPLASM DE COLONTABLOU CLINIC
asimptomatic simptome date de: obstructia tumorala hemoragia digestiva inferioara anemie (sangerari oculte) invazia loco-regionala a tumori casexia neoplazica Tumora avansata
NEOPLASM DE COLONTABLOU CLINICHemoragia digestiva inferioara: redusa cantitativ sange amestecat cu materii fecale tumorile distale: sange la suprafata scaunului. tumori proximale: sangerare oculta
NEOPLASMUL DE COLONCancer de colon distal: -intereseaza circumferinta lumenului -lumen redus simptome obstructive: dureri colicative si zgomote hidroaerice =Sdr. Konig, constipatie/falsa diaree emisia de sange rosu/ visiniu amestecat cu materii fecale Cancer de colon proximal: simptome -datorate anemiei hipocrome microcitare - rar melena/hematochezie
NEOPLASMUL DE COLONDIAGNOSTIC POZITIV
manifestari clinice tuseu rectal colonoscopia
NEOPLASM DE COLONPROGNOSTIC Invazia intramurala principalii fact. de prognostic Invazia ganglionara Invazia venoasa, limfatica, perineurala => recidiva locala postoperatorie favorabil: -asimptomatici + hemoragie digestiva inferioara nefavorabil: -ocluzia, perforatia, -varsta 4 ggl. limfatici regionali Std. D- prezenta metastazelor la distanta (hepatice)
NEOPLASMUL DE COLONTRATAMENT
chirurgical chirurgical + chimioterapie + imunoterapie paliativa in cancerul metastatic
PARTICULARITA ALE CAZULUI
localizare colon stang - fara fenomene subocluzive - sindrom anemic fenomenele inflamatorii