Carte Lucrari Practice Fiziopatologie

Coordonator VERONICA LUCA

Magda Bdescu, Veronica Mocanu, Manuela Ciocoiu

Elemente de Fiziopatologie Practic

COAUTORI: Raluca Haliga Roxana Iancu Oana Bdulescu George Iamandei

Editura Gr. T. Popa, U.M.F. Iai 2008

Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei Elemente de fiziologie practic / Veronica Luca (coord),

Magda Bdescu, Veronica Mocanu, Manuela Ciocoiu. - Iai: Editura Gr. T. Popa, 2008.

Bibliogr. ISBN 978-973-7682-42-0 I. Luca, Veronica (coord.) II. Bdescu Magda III. Mocanu, Veronica IV. Ciocoiu, Manuela 616-092(075.8)

Refereni tiinifici: Prof. Univ. Dr. George Ioan PANDELE (Iai) Prof. Univ. Dr. Ctlina LUPUORU (Iai) Prof. Univ. Dr. Marcel COSTULEANU (Iai) Tehnoredactare computerizat: Dr. George IAMANDEI, ing. Sorin POPESCU Coperta: Dr. George IAMANDEI, ing Marius ATANASIU Dup un tabloul Geneza gndirii de Dr. Clin ANDRIOIU

Editura Gr. T. Popa Universitatea de Medicin i Farmacie Iai Str. Universitii nr. 16

Toate drepturile asupra acestei lucrri aparin autorului i Editurii Gr.T. Popa" Iai. Nici o parte

din acest volum nu poate fi copiat sau transmis prin nici un mijloc, electronic sau mecanic, inclusiv fotocopiere, fr permisiunea scris din partea autorului sau a editurii.

Tiparul executat la Tipografia Universitii de Medicin i Farmacie "Gr. T. Popa" Iai str. Universitii nr. 16, cod. 700115, Tel. 0232 267798 int. 231, Fax 0232 211820

Dr. VERONICA LUCA - Profesor Universitar i

ef Discplin Fiziopatologie - Facultatea de Medicin - UMF Gr. T. Popa Iai

- Medic Primar Explorri Funcionale - Doctor n tiine Medicale

- Conductor doctorat specialitatea -Fiziologie Normal i Patologic

Dr. VERONICA MOCANU - Confereniar Universitar

Fiziopatologie - Facultatea de Medicin - UMF Gr. T. Popa Iai

- Medic Primar Endocrinologie - Doctor n tiine Medicale

Dr. RALUCA HALIGA - Asistent Universitar Fiziopatologie

- Facultatea de Medicin - UMF Gr. T. Popa Iai

- Rezident Medicin Intern - Doctor n tiine Medicale

Dr. IAMANDEI GEORGE LUCIAN - Facultatea de Medicin - UMF Gr. T. Popa Iai

- Doctorand Fiziologie Normal i Patologic

- Master n Chirurgie General

Dr. MAGDA BDESCU - Profesor Universitar Fiziopatologie


- Medic Primar Medicin Intern - Doctor n tiine Medicale

- Conductor doctorat specialitatea -Fiziologie Normal i Patologic

Dr. MANUELA CIOCOIU - Confereniar Universitar

Fiziopatologie - Facultatea de Medicin - UMF Gr. T. Popa Iai

- Medic Primar Medicin Intern - Doctor n tiine Medicale

Dr. ROXANA IRINA IANCU - Asistent Universitar Fiziopatologie

- Facultatea de Medicin Dentar - UMF Gr. T. Popa Iai

- Medic Specialist Medicin de Familie - Medic Specialist Medicin de

Laborator - Doctor n tiine Medicale

Dr. OANA BDULESCU - Asistent Universitar Fiziopatologie


- Rezident Hematologie Clinic - Doctorand Fiziologie Normal i

Patologic

Cuvnt nainte

Dezvoltarea impresionant a tiintelor medicale din ultimele

decenii precum i orientarea clinicului ctre depistarea bolilor n stadiu ct mai precoce a dus la necesitatea explorrii funcionale a unui sistem, aparat sau organ prin intermediul investigailor de laborator moderne, orict de complexe i costisitoare ar fi.

Domeniul investigaiilor funcionale reprezint unul dintre cele mai vaste i dinamice capitole ale medicinii clinice, fiind extrem de important n practica medical curent. El se afl la grania dintre medicina intern, fiziopatologie, laborator clinic i imagistic.

ntruct s-au mplinit 7 ani de la apariia ultimei ediii a Manualului de Fiziopatologie Practic, am considerat fireasc cererea studenilor pentru editarea unei noi publicaii cu adresabilitate larg. Volumul Elemente de Fiziopatologie Practic l-am conceput de o manier care permite celor interesai s urmreasc logic, corect i n siguran, abordarea unor maladii, chiar dac contactul anterior cu acestea a fost limitat.

Sperm c va fi un instrument util, care s permit studentului s acumuleze noi cunotine n confruntarea cu un context clinic dat, s i stimuleze pregtirea i s l motiveze de-a lungul etapei de formare profesional.

Manualul se adreseaz deopotriv studenilor, rezidenilor i masteranzilor Facultii de Farmacie, ct i studenilor Colegiilor

de Asisteni Medicali, Laborator Clinic, Radiologie i Imagistic Medical. De aceea am acordat o atenie special coninutului i calitii materialului selectat.

Pe lng datele clasice, sunt prezentate cele mai noi metode de investigare, ilustrate prin figuri i tabele, care urmresc s solicite gndirea studentului i a practicianului, n formarea unui raionament tiinific.

Aduc alese mulumiri colectivului de autori, cu ajutorul crora am reuit s finalizez aceast form concentrat a materialului de lucrri practice, concretizat n prezentul manual .

Prof. univ. dr. Veronica Luca

CUPRINS

Capitolul I INVESTIGAREA REACIEI INFLAMATORII ................................ 1

(Magda Bdescu) Capitolul II INVESTIGAREA TULBURRILOR HEMATOLOGICE ............... 6

1. EXPLORAREA TULBURRILOR ECHILIBRULUI LEUCOCITAR (Veronica Mocanu, Raluca Haliga) ........................... 6

2. INVESTIGAREA TULBURRILOR ECHILIBRULUI ERITROCITAR (Veronica Luca, George Iamandei) ........................ 20

3. INVESTIGAREA TULBURRILOR ECHILIBRULUI COAGULO-LITIC (Roxana Iancu, Oana Bdulescu) ...................... 38

Capitolul III INVESTIGAREA TULBURRILOR FUNCIEI RESPIRATORII ................................................................ 51

(Veronica Mocanu) Capitolul IV INVESTIGAREA TULBURRILOR APARATULUI CARDIOVASCULAR ................................................ 67

(Veronica Luca, George Iamandei) Capitolul V INVESTIGAREA TULBURRILOR FUNCIEI EXCRETORII .................................................................. 133

Manuela Ciocoiu)

Capitolul VI INVESTIGAREA TULBURRILOR METABOLICE ...................... 158

1. INVESTIGAREA TULBURRILOR METABOLISMULUI PROTEIC (Magda Bdescu, Manuela Ciocoiu) .............................. 158

2. INVESTIGAREA TULBURRILOR METABOLISMULUI LIPIDIC (Veronica Mocanu, Raluca Haliga) .................................. 171

3. INVESTIGAREA TULBURRILOR METABOLISMULUI GLUCIDIC (Magda Bdescu, Veronica Mocanu) .......................... 181

Capitolul VII INVESTIGAREA TULBURRILOR ECHILIBRULUI ACIDO-BAZIC I HIDROELECTROLITIC ... 190

1. INVESTIGAREA TULBURRILOR METABOLISMULUI ACIDO-BAZIC (Veronica Mocanu, Magda Bdescu) ................... 190

2. INVESTIGAREA TULBURRILOR METABOLISMULUI HIDRO-ELECTROLITIC (Magda Bdescu, Oana Bdulescu) ..... 195

Capitolul VIII INVESTIGAREA TULBURRILOR FUNCIEI DIGESTIVE .. 204

(Manuela Ciocoiu, Veronica Mocanu) Capitolul IX INVESTIGAREA TULBURRILOR SISTEMULUI NERVOS CENTRAL ............................................................................................ 239

(Manuela Ciocoiu) Capitolul X GHID DE INVESTIGAII I VALORILE DE REFERIN ...... 248

(Raluca Haliga)

1

Capitolul I INVESTIGAREA REACIEI INFLAMATORII

Inflamaia acut este o reacie complex de aprare nespecific a orga-nismului, declanat de ptrunderea unor ageni patogeni n esuturile sntoase. n focarul inflamator au loc modificri: celulare, vasculare i me-tabolice cu caracter de aprare dar, n acelai timp i cu caracter agresional.

Simptomatologia general Clinic bolnavul prezint o stare de astenie, indispoziie, curbatur,

febr, tahicardie, tahipnee etc. Rspunsul biologic sistemic se caracterizeaz prin: accelerarea

V.S.H. (viteza de sedimentare a hematiilor), pozitivarea reaciei de flocu-lare a proteinelor plasmatice, sinteza proteinelor de faz acut, modifi-carea aspectului electroforetic al serului i al leucogramei.

Diagnosticul de reacie inflamatorie se stabilete folosind teste nes-pecifice, ce definesc prezena fenomenului fr a preciza ns i cauza, dar care i apreciaz gravitatea i permit evaluarea evoluiei sale. Printre investigaiile cel mai larg folosite n inflamaie se citeaz:

1. V.S.H. apreciaz i evoluia acesteia, rmnnd accelerat dup dispariia semnelor clinice, dac mai persist reacia inflamatorie. V.S.H. este un test nespecific pentru inflamaia simpl; ea este accelerat i n afeciuni degenerative, neoplazii, boli de sistem, infarct miocardic etc.

Factorii care influeneaz V.S.H.sunt eritrocitari i plasmatici. Factorii eritrocitari: anemia (scderea numrului de hematii)

accelereaz viteza de sedimentare, n timp ce policitemia scade V.S.H. sub valorile normale.

ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE PRACTIC

2

Factorii plasmatici (fraciile proteice): prin proprietile fizico-chimice diferite legate de constituia lor molecular, albuminele tind s protejeze stabilitatea suspensiei eritrocitelor, n timp ce globulinele i fi-brinogenul au efect contrar, accelernd sedimentarea hematiilor.

Tehnica. n seringa steril se aspir o soluie de anticoagulant cu care se cltete toat seringa. Apoi se aspir n sering 0,4 ml citrat de so-diu 3,8% soluie steril. Se puncioneaz o ven cu aceast sering prevzut cu un ac de puncie venoas. Se aspir snge pn la 2 ml dup care prin cteva micri de rsturnare, sngele se amestec cu anticoagu-lantul. Coninutul seringii este trecut apoi ntr-o eprubet curat. Se aspir sngele n pipeta Westergreen pna la diviziunea 0, astfel nct coloana de snge s fie continu fr interpunerea nici unei bule de aer, apoi se acoper cu arttorul partea de sus a pipetei pentru a se opri coloana de snge. Citirea se face dup 1-2 ore. Rezultatul se exprim n milimetri plasm (tabel I).

Tabel I. Valorile VSH de referin n funcie de sex i vrst

Valori normale 1 or 2 ore

Brbat 1-10 mm 7-15 mm

Femeie 2-13 mm 12-17 mm

Copii mici i sugari 9-12 mm

V.S.H. crete fiziologic la femei n perioada catamenial (ciclu men-

strual) i n ultimele luni de sarcin. Creteri patologice se constat n tuberculoz, reumatism articular acut, septicemii, infecii acute de organ, in-farctul miocardic acut, n hemopatii maligne (leucoze, mielom, boala Hodg-kin) n neoplazii. Valori sczute se gsesc n hepatita epidemic, stri aler-gice i afeciuni ce evolueaz cu poliglobulie (bronhopneumonia obstructiv cronic., cordul pulmonar cronic, maladii congenitale de cord).

Investigarea reaciei inflamatorii

3

2. Reacii de floculare ale proteinelor plasmatice cu srurile metale-lor grele sunt reacii nespecifice, care evideniaz disproteinemia (raportul albumine/globuline) flocularea depinznd de mai muli factori. Ele se practic tot mai puin n prezent (vezi explorarea metabolismului proteic).

3. Proteinele de faz acut (APP) au fost definite ca fiind proteinele a cror concentraie plaasmatic se modific n reaciile inflamatorii. Acestea pot fi clasificate n dou categorii: pozitive(+) i negative (-).

a) APP+ (a cror concentraie crete n inflamaie): - 1 Antichimotripsin (1 Achy) - Ceruloplasmina (Cp) - Haptoglobina (Hp) n


4

4. Electroforeza proteinelor serice poate evidenia o inflamaie acut prin creterea alfa1, alfa2, sau globulinelor.

5. Leucograma se modific n sensul creterii numrului de leucocite (leucocitoz) cu creterea procentului de granulocite neutrofile (neutrofilie).

Manifestri locale Sunt reprezentate de: roea (rubor), cldur (calor), tumefiere (tu-

mor), durere (dolor), la care se adug impotena funcional a organului sau regiunii respective (functio laesa). Principalele modificri tisulare care au loc la nivelul zonei inflamate, denumit focar inflamator sunt generate de modificri vasculare, celulare i metabolice.

1. Modificrile vasculare din focarul inflamator sunt demonstrate prin experiena lui Cohnheim (pe mezenterul de broasc).

Iniial, se observ o accelerare a circulaiei sanguine, dup care cu-rentul sanguin se ncetinete i apar micri pendulare. n vasele mici i n capilare, pe msura ncetinirii circulaiei anguine, se constat o deplasare continu a eritrocitelor spre centrul patului vascular i o trecere a leucoci-telor spre endoteliu vascular. Imediat dup marginarea leucocitelor ncepe i migrarea lor (leucodiapedez). Odat cu migrarea leucocitelor exudeaz i lichidul din vase n esuturi.

2. Modificrile celulare n focarul inflamator: marginaia, diapede-za i fagocitoza sunt evideniate prin experiena lui Cohnheim (primele dou) i prin evidenierea procesului de fagocitoz (aseptic i septic).

3. Modificrile metabolice au loc concomitent cu cele vasculare i celulare avnd drept consecin generarea unor substane biologic active (amine biogene, substane polipeptidice, compui adenilici i prostaglan-dine) care prin apariia lor n diverse etape de evoluie exercit importante influene locale i generale.

4. Examenul lichidelor din seroase n inflamaie este necesar diferenierea exudatului inflamator de

transudatul de origine mecanic. Reacia Rivalta: este o reacie

Investigarea reaciei inflamatorii

5

biochimic calitativ ce completeaz examenul citobacteriologic al lichi-dului dintr-una din seroase: pleur, peritoneu, pericard, articulaii.

Aceste lichide sunt clasificate n: a) lichide inflamatorii exudate b) lichide de origine mecanic transudate

Reacia Rivalta, pozitiv ntr-un lichid de ascit confirm originea inflamatorie a acesteia: TBC peritoneal, infecie bacterian, cancere peri-toneale.

Dimpotriv o reacie negativ orienteaz ctre originea mecanic iritativ sau prin staz circulatorie a acesteia: insuficien cardiac, ciroz, hipoproteinemie, stri de denutriie, unele cancere de organ abdo-minal cu reacie iritativ de vecintate.

Pe lng reacia Rivalta, n lichidele din seroase se mai pot practica i alte examene biochimice, cum ar fi:

- dozarea glucozei - dozarea fibrinogenului - dozarea acidului lactic, etc (tabel II).

Tabel II. Diferenierea exudat-transudat Test Transudat Exudat

Aspect Clar Opalescent Fibrinogen Absena cheagurilor Cheaguri prezente

Reacia Rivalta Negativ Pozitiv Glucoza Egal cu valoarea seric < 60 mg/dl

LDH (revrsat/ser) < 0,6 0,6 Densitate < 1,015 > 1,015

Proteine totale 0,5

6

Capitolul II INVESTIGAREA TULBURRILOR HEMATOLOGICE

1. EXPLORAREA TULBURRILOR ECHILIBRULUI LEUCOCITAR

Elementele seriei albe se clasific n: polimorfonucleare (neutrofile, eozinofile i bazofile) i mononucelare (limfocite i monocite), dup aspectul morfotinc-

torial (fig. 1). Diferenele morfologice se reflect i pe plan funcional.

Neutrofilele ndeplinesc o funcie de aprare prin fagocitoz i una de secreie (produc transcobolamina I, alfa-globulin care fixeaz i transport vitamina B12 n ser). Polimorfonuclearele neutrofile, primele celule care ajung n focarul inflamator, realizeaz fagocitoza n urmtoarele etape:

- leucotaxia (direcionarea micrii neutrofilului ctre particula de fagocitat);

- ingestia (prin emiterea de pseudopode i realizarea unei vezicule citoplasmatice);

- etapa bactericid (fuzionarea vacuolei fagocitare cu granulaiile ci-toplasmatice formnd fagozomul; nti se vars granulaiile secundare, care conin fosfataz alcalin, lizozom i lactoferin, iar ulterior, granulaiile primare, care conin peroxidaze i enzime lizozomale).

Eozinofilele sunt celule fagocitante echipate enzimatic i energetic n acest sens. Factorii cei mai activi chemotactic pentru eozinofile sunt

Investigarea tulburrilor hematologice

7

complexele antigen-anticorp, fibrina, enzimele proteolitice, precum i his-tamina, creia i limiteaz efectul inflamator. Eozinofilele sunt mai puin active dect neutrofilele fa de bacterii i fungi.

Bazofilele se degranuleaz punnd n libertate heparina, histamina i serotonina. Heparina intervine n hemostaz (agent antitrombinic) i n clarificarea plasmei postprandial prin favorizarea metabolismului triglice-ridelor. Histamina i serotonina au aciune asupra vaselor i efect chemo-tactic asupra eozinofilelor.

Limfocitele sunt capabile s recunoasc antigenele graie receptori-lor specifici; dup interaciunea cu antigenul prolifereaz i secret substane efectoare care duc la distrugerea acestuia. Recunosc antigenele tisulare proprii (self-ul) i nu reacioneaz mpotriva lor (fenomenul toleranei). Sunt prezentate dou populaii de limfocite: T i B, cu implicaii diferite n reacia imun: rspuns umoral efectuat de limfocitele B i rspuns celular, realizat de limfocitele T.

Fig. 1. Reprezentare schematic a globulelor albe

(www.answers.com/topic/blood)


8

Monocitele din snge ajunse n esuturi devin active funcional. Ele au receptori de suprafa pentru IgG i al treilea component al complementului. Intervin n aprarea mpotriva unor clase de microorganisme, ndeprtarea unor celule lezate, precum i n reglarea funciilor limfocitelor.

TESTE SCREENING I. Leucograma Cuprinde numrtoarea leucocitelor i formula leucocitar. 1. Numrarea leucocitelor Se efectueaz asemntor numrrii eritrocitelor: n pipeta Potain cu

bil alb (pentru leucocite) se aspir snge pn la diviziunea 0,5, apoi lichid de diluie Trck pn la diviziunea 11. Se realizeaz o diluie de 1/20. Se agit pipeta 3 minute; se arunc primele 2-3 picturi i se umple camera de numrat Burker-Turck.

Se numr 4 ptrate de 1 mm2 din cele 4 coluri ale camerei (ptrate delimitate de linii triple, cu latura de 1 mm), deci 4 mm2; se face media aritmetic (M) a numerelor obinute. Pentru a calcula numrul de leuco-cite /mm3, se face corecia de nlime (1/10) i de diluie (1/20).

Numr de leucocite: Mx10x20Mx200 Valori normale - adult: 4000-9000/mm3 Variaiile numrului de leucocite: a. leucocitoza creterea numrului de leucocite peste 10000/mm3

la adult fiziologice: hemoconcentraie, efort muscular intens i pre-

lungit patologice: inflamaii, n special de etiologie infecioas

b. reacia leucemoid cretere masiv a numrului de leucocite, sugernd leucemia, dar neexistnd aceast afeciune. Este determinat de stimularea mduvei osoase de toxine bacteriene, virusuri, toxine chimice (tabel III).


9

c. leucopenia scderea numrului de leucocite sub 3500/mm3 la adult fiziologice: btrni, surmenaj fizic patologice: prin inhibiie medular (radiaii, citostatice, anti-

biotice, virusuri), distrugere exagerat (boli autoimune, hi-persplenism)

Tabel III Reacie leucemoid Leucemie mieloid cronic

Numr leucocite < 50.000/mmc Numr foarte mare, sute de mii de leucocite/mmc

Reacie de aprare Stare patologic anormal Fenomen ireversibil Fenomen ireversibil letal Fosfataza alcalin leucocitar (FAL) crescut (granulocite nor-male tinere)

FAL sczut (defect genetic al gra-nulocitelor)

2. Formula leucocitar (FL) Reprezint raportul procentual al leucocitelor pe frotiul de snge pe-

riferic dup numrarea a cel puin 100 elemente. Pe frotiul de snge periferic colorat panoptic (tehnica May

Grnwald-Giemsa), examinat cu ajutorul microscopului optic i a obiec-tivului cu imersie, se constat urmtoarele particulariti ale leucocitelor:

- granulaiile diferite ale polimorfonuclearelor (granulocite): * brune (neutrofile) * portocalii (eozinofile) * albastru nchis (bazofile)

- nucleii de culoare violacee (polinucleare i mononucleare: mono-cite i limfocite);

- citoplasma: * roz (polimorfonucleare) * albastr (limfocite i monocite).


10

Valoarea absolut a tipului de leucocite exprim numrul fiecruia dintre elemente coninut n mmc de snge. Se calculeaz cunoscnd for-mula leucocitar (distribuia procentual) i numrul absolut total de leu-cocite/mmc. De exemplu dac numrul de leucocite = 6000/mmc i lim-focite = 25%, numrul absolut de limfocite = 25x6000/100 = 1500 mmc. Valorile normale sunt redate n tabelul IV.

Tabel IV. Numr leucocite/mmc, formula leucocitar i valori absolute/mmc (variaii fiziologice n raport cu vrsta).

Numr leucocite pe mmc

Sugar 9-15.000

Copil (6 ani)4-10.000

Adult 4.9000

Valoare absolut

adult Formula leucocitar Neutrofile nesegmentate

1 - 5%

5%

1 - 4%

0 - 300

Neutrofile segmentate 25 - 30% 30 - 60% 50 - 70% 2500 - 6000 Eozinofile 7% 4% 1 - 4% 50 - 300 Bazofile 1% 1% 0 - 1% 0 - 80 Limfocite 50 - 70% 30 - 60% 20 - 40% 1200 - 2400 Monocite 6 - 8% 4 - 8% 4 - 8% 240-600

Variaii patologice ale FL: Neutrofilia se refer la creterea numrului de polinucleare neutro-

file n valoare absolut peste 6500/mmc. Cele mai frecvente situaii n care se ntlnete leucocitoz cu neutrofilie sunt infeciile bacteriene, bo-lile inflamatorii, tumorile, stresul i medicamentele. n arsuri, trauma-tisme, infarcte, neutrofilia este determinat de leziunile tisulare ntinse, iar n tumorile maligne, de necrozele intratumorale.

Neutropenia se refer la scderea numrului de granulocite neutro-file, n valoare absolut sub 1500/mmc. Agranulocitoza este o neutrope-nie sever, sub 500/mmc. n practic, termenul de neutropenie se supra-pune peste cel de granulocitopenie.

RoxanaHighlight

RoxanaHighlight

RoxanaHighlight

RoxanaHighlight


11

Medicamentele i infeciile virale sunt cele mai frecvente cauze de neutropenie, acionnd prin inhibiia sintezei medulare a neu-trofilelor.

Prezena splenomegaliei poate orienta diagnosticul spre boli n care exist o distrucie crescut de neutrofilie.

Eozinofilia se refer la creterea numrului de eozinofile n valoare absolut peste 500/mmc. Creteri uoare pn la moderate ale eozinofile-lor se ntlnesc frecvent n cazul bolilor alergice, iradiere. Creteri mar-cate apar n cazul bolilor dermatologice i parazitare.

Eozinopenia se refer la scderea numrului de eozinofile sub 500/mmc. Cele mai comune cauze de scdere uoar sau moderat sunt stresul acut sau cronic, emoional sau somatic i cauze endocrine, cum ar excesul de ACTH, cortizon sau epinefrine. n toate aceste cazuri, eozino-penia este explicat prin scderea mobilizrii rezervelor medulare i este nsoit de neutrofilie.

Bazofilia const n creterea numrului de bazofile peste 80/mmc. Cauza cea mai frecvent de bazofilie este leucemia mieloid cronic. Ba-zofilia se observ de asemenea dup splenectomie, boal Hodgkin, colit ulceroas, varicel.

Limfocitoza: creterea numrului de limfocite n valoare absolut peste 2500/mm3.

Limfocitoza se poate produce n 2 varieti: relativ, n care numrul total al limfocitelor circulante este neschimbat, dar numrul de globule albe este sczut datorit neutropeniei, i absolut, n care numrul limfo-citelor circulante crete. Limfocitoza relativ acompaniaz cele mai multe condiii menionate la neutropenie. Cea mai frecvent cauz de limfocitoz sever este leucemia limfocitar cronic (80-90% limfocite adulte), care se asociaz cu o cretere a globulelor albe.

- limfocitoz cu leucocitoz marcat: leucemie limfocitar cronic; - limfocitoz marcat cu leucocitoz: boli infecioase acute (pertus-

sis, mononucleoaza infecioas, limfocitoze);

RoxanaHighlight

RoxanaHighlight

RoxanaHighlight

RoxanaHighlight

RoxanaHighlight

RoxanaHighlight

RoxanaHighlight

RoxanaHighlight

RoxanaHighlight

RoxanaHighlight

RoxanaHighlight

RoxanaHighlight

RoxanaHighlight

RoxanaHighlight

RoxanaHighlight

RoxanaHighlight


12

- limfocitoz uoar: * infecii virale cu exantem (rubeol, rujeol, varicel); * infecii bacteriene cronice: tuberculoz, bruceloz, sifilis.

Limfopenia: scderea numrului de limfocite n valoare absolut sub 1200/mm3. Poate fi fals, prin creterea numrului de granulocite, sau real, n sindroame de imunodeficien dobndite, boala Hodgkin.

Monocitoza: creterea numrului de monocite, n valoare absolut peste 750/mm3: mai frecvent n leucemia cu monocite, mononucleoz infecioas (asociat cu limfocitoz), endocardita bacterian subacut. Monocitoza este deseori acompaniat de neutrofilie, deoarece monocitele i neutrofilele deriv dintr-o celul primar comun.

Monocitopenia: scderea numrului de monocite n valoare absolut sub 240/mm3, n infecii masive i aplazii medulare.

TESTE ANALITICE I. Frotiul de mduv osoas Puncia sternal este puncia osoas cel mai frecvent folosit pentru

obinerea de mduv hematogen; se practic pe linia median a sternu-lui, n dreptul spaiilor intercostale III - IV. Puncia osoas se poate prac-tica i la alte nivele: creasta iliac, platou tibial sau calcaneu, atunci cnd sternul nu poate fi abordat.

Produsul recoltat se studiaz n frotiu, celul pentru numrarea ele-mentelor sau se fixeaz, se include n parafin i se examineaz la micro-scop pe seciuni.

Normal, populaia celular a mduvei hematogene: 50.000-80.000/mm3, repartizat pe serii:

- Aprox. 2/3 seria granulocitar - Aprox. 1/3 seria eritrocitar - Alte celule: limfocite, celule reticulare, megacariocite

RoxanaHighlight

RoxanaHighlight

RoxanaHighlight

RoxanaHighlight

RoxanaHighlight

RoxanaHighlight


13

Aspecte patologice: - hiperplazie medular creterea numrului de celule la nivel

medular, predominant pe o serie - hipoplazie medular scderea numrului de celule la nivel me-

dular - aplazie medular scderea marcat/absena celulelor la nivel

medular - mduv bogat n limfoblati n leucemia acut limfoblastic - mduv bogat n mieloblati n leucemia acut mieloblastic

(populaia celular normal medular este nlocuit de celule ti-nere, mieloblati)

- mduv plasmocitar n mielomul multiplu (plasmocitom) - epuizarea activitii leucopoietice n caz de agranulocitoz

(toxic, de iradiaie) - mduv cu neutrofile nesegmentate n stri infecioase acute. II. Metode citochimice i citoenzimatice 1. Cercetarea fosfatazei alcaline leucocitare (FAL) FAL este o enzim prezent n 10-50% din granulaiile neutrofilelor

adulte i normale. Alte celule: limfocite, monocite, eozinofile, celule blastice normal

nu conin FAL. Patologic: - FAL intens pozitiv n reacii leucemoide (infecii bacteriene

grave, stri septice) numrul de neutrofile este mult crescut, acestea fiind adulte i normale

- FAL negativ sau absent n leucemiile granulocitare cronice numrul granulocitelor este mult crescut, ele fiind adulte, dar anormale (provin din proliferri maligne)

RoxanaHighlight

RoxanaHighlight

RoxanaHighlight

RoxanaHighlight

RoxanaHighlight

RoxanaHighlight

RoxanaHighlight

RoxanaHighlight

RoxanaHighlight

RoxanaHighlight


14

2. Cercetarea peroxidazelor Peroxidazele (POX) enzime prezente n celulele seriei mieloide

(granulocitare) normale. Cercetarea peroxidazelor servete la diferenierea tipurilor de leu-

cemii acute, pentru stabilirea tipului de celul blastic proliferativ: - celule POX+ - n leucemia acut mieloblastic (LAM) - celule POX - n leucemia acut limfoblastic (LAL) 3. Cercetarea prezenei polizaharidelor: coloraia PAS n prezena acidului periodic Schiff (PAS), glicogenul i ali

compui organici care conin hidrai de carbon sunt pui n eviden prin coloraie roie aprins.

Normal, coninutul n glicogen este redus n limfocitele adulte i normale, dar n leucemiile limfocitare acute i cronice, concentraia gli-cogenului n limfocite este crescut.

- reacia PAS+ - n leucemia acut limfoblastic (LAL) - reacia PAS - n leucemia acut mieloblastic (LAM) Teste de diagnostic n leucemii Leucemiile sunt boli maligne ale organelor hematoformatoare, cu

perturbarea funciilor de baz ale acestora: proliferarea mitotic, diferenierea i maturarea celular, ct i eliberarea celulelor mature n circulaie (citodiabaza) (fig. 2).

n leucemie, poate apare o nmulire excesiv pe linia mieloid sau limfoid, proliferare ce poate interesa numai pool-ul de celule tinere, cap de serie (blati), sau pool-ul anumitor vrste difereniate pe linia mieloid, limfoid, eritrocitar sau megacariocitar.

Procesul proliferativ ncepe n organul leucopoietic, apoi se ntinde i n alte esuturi cu potenial hematopoietic. De exemplu, n leucemia

RoxanaHighlight

RoxanaHighlight

RoxanaHighlight

RoxanaHighlight

RoxanaHighlight

RoxanaHighlight

RoxanaHighlight

RoxanaHighlight

RoxanaHighlight

RoxanaHighlight

RoxanaHighlight

RoxanaHighlight

RoxanaHighlight

RoxanaHighlight

RoxanaHighlight


15

limfatic cronic, debutul are loc n ganglionii limfatici, extinzndu-se apoi n mduva osoas, splin i alte esuturi (adenopatie, spleno i hepa-tomegalie).

Fig. 2. Proliferarea mitotic, diferenierea i maturarea celulelor seriei

albe la nivelul mduvei hematoformatoare


16

Diagnostic de laborator orientativ: - examenul sngelui periferic cantitativ i calitativ; - examenul mduvei osoase prin puncie medular; - puncia splenic, ganglionar, hepatic; - examene citochimice pentru precizarea tipului de celule proliferative; - examene citogenetice (determinarea cariotipului) pentru evidenierea

anomaliilor cromosomiale din celulele leucemice; - examene imunologice (teste de autoimunitate, studiul gamaglobu-

linelor).

Leucemiile acute sunt caracterizate prin proliferarea malign a ce-lulelor tinere, blastice, cu blocarea maturaiei. Datorit caracterului exten-siv al hiperdiviziunii, hematopoieza celorlalte serii sanguine este mpiedicat (scderea numrului de precursori - eritroblati, megacarioblati). Boala apare la vrste tinere i poate fi rapid fatal.

Manifestrile clinice pot fi grupate n: sindrom infecios, sindrom he-moragic i sindrom anemic. Debutul poate fi brusc, n plin sntate aparent; alteori, bolnavii se plng de alterarea insidioas a strii generale, subfebrilitate, dureri osteoarticulare, sindrom cutanat peteial. Examenul clinic arat n plus uoar splenomegalie, hepatomegalie, micropoliadenopa-tie.

n funcie de linia celular implicat n procesul de proliferare: - Linia limfocitar - leucemie acut limfoblastic (LAL) - Linia granulocitar - leucemie acut mieloblastic (LAM)

Diagnostic: 1. Numrarea leucocitelor din sngele periferic: - peste 80.000-100.000/mm3 forme leucemice - 50.000-60.000/mm3 forme subleucemice - 10.000-15.000/mm3 forme aleucemice 2. Formula leucocitar din sngele periferic colorat May-

Grnwald-Giemsa

RoxanaHighlight

RoxanaHighlight

RoxanaHighlight

RoxanaHighlight

RoxanaHighlight

RoxanaHighlight


17

Caracteristic la examenul sngelui periferic n leucemiile acute este evidenierea "hiatusului leucemic", adic formula leucocitar cuprinde celule tinere (descrise mai sus) n procent foarte mare i restul forme adulte normale, fr forme intermediare de maturaie:

- 70-80% celule blastice - 20-30% celule mature ale seriei implicate n proliferare i ale ce-

lorlalte serii Ex: - n LAL 70-80% limfoblati + 20-30% celule mature

- n LAM - 70-80% mieloblati + 20-30% celule mature

3. Examenul frotiului de mduv n leucemiile acute, concentraia celular la nivel medular este

crescut, aspectul frotiului fiind monoton prin prezena celulelor tinere. Rarele cuiburi hematoformatoare normale mai produc celule mature. Apare deci acelai aspect de "hiatus leucemic", care se reflect i n for-mula leucocitar din sngele circulant.

4. Examene citochimice i citoenzimatice: diferenierea tipului blas-tic proliferant este necesar pentru stabilirea atitudinii terapeutice i a prognosticului.

- reacia POX pozitiv n LAM, negativ n LAL - reacia PAS - pozitiv n LAL, negativ n LAM

5. Alte explorri hematologice: - scderea numrului de hematii sindrom anemic - scderea numrului de trombocite sindrom hemoragic

6. Biopsia ganglionar, hepatic, splenic atunci cnd puncia sternal este alb.

Leucemiile cronice sunt caracterizate prin proliferarea malign a celulelor mature i a celor aflate n stadii intermediare de maturaie.

RoxanaHighlight

RoxanaHighlight

RoxanaHighlight

RoxanaHighlight

RoxanaHighlight

RoxanaHighlight


18

n funcie de linia celular implicat n procesul de proliferare: - Linia limfocitar - leucemie limfocitar cronic (LLC) - Linia granulocitar - leucemie granulocitar (mieloid) cronic

(LGC) Leucemia granulocitar (mieloid) cronic este o hemopatie

malign care afecteaz ambele sexe, cu predominan ntre 30 - 50 de ani. Tabloul clinic este dominat de splenomegalie dur, nedureroas;

constant este nsoit de hepatomegalie, iar foarte rar, apar adenomegalii. Proliferarea este lent i progresiv, interesnd celulele capabile de maturaie, deci vor predomina stadiile adulte ale celulelor.

Leucemia limfatic cronic este caracterizat prin proliferarea malign a seriei limfocitare, n majoritatea cazurilor a limfocitelor B. Apare obinuit dup vrsta de 50 ani, mai ales la brbai. Dei cu evoluie fatal, este cea mai "blnd" dintre leucemii.

Tabloul clinic este dominat de micropoliadenopatii simetrice nedu-

reroase, nct denumirea de leucemie ganglionar este justificat. Simp-tomatologia este prezent la majoritatea bolnavilor, putndu-se asocia i o hepatomegalie moderat. Uneori, datorit hipertrofiei ganglionilor pro-funzi (mediastinali, abdominali) apar diverse manifestri patologice.

Evoluia leucemiilor cronice fiind mai lent, extinderea procesului proliferativ i n alte teritorii extramedulare (organe limfatice, interstiii viscerale) ca i invazia sngelui periferic este mai marcat dect n for-mele acute.

Diagnostic de laborator: 1. Numrul de leucocite:

- peste 100.000/mm3 forme leucemice - 50.000-60.000/mm3 forme subleucemice

RoxanaHighlight

RoxanaHighlight

RoxanaHighlight

RoxanaHighlight

RoxanaHighlight

RoxanaHighlight

RoxanaHighlight

RoxanaHighlight

RoxanaHighlight

RoxanaHighlight

RoxanaHighlight


19

Cel mai frecvent, citodiabaza nu este mult afectat n leucemiile cronice, astfel nct numrul de leucocite este foarte mare (100.000 300.000/mm3).

2. Formula leucocitar din sngele periferic evideniaz hipercelu-laritate cu prezena celulelor n diverse stadii de maturaie; granulocitele adulte sunt rare.

Dup aspectul formulei leucocitare, mieloleucozele cronice pot fi cu: bazofilie, neutrofilie, eozinofilie, monocitemie (leucemie mielomonocitar); leucoz limfatic cronic:

- 80-90% celule mature i celule aflate n stadii intermediare de maturaie din seria celular care prolifereaz malign

- 10-20% celule mature ale celorlalte serii

3. Examenul frotiului de mduv osoas Evideniaz hiperplazia granulocitar sau a altor serii n diverse sta-

dii de maturaie. Granulocitele adulte au puine granulaii sau sunt agra-nulate.

4. Examene citochimice i citoenzimatice Cercetarea FAL contribuie la diferenierea leucemiilor de reaciile

leucemoide: - FAL +++ - n reaciile leucemoide deoarece procentul de neu-

trofile este mult crescut (reacie de aprare), neutrofilele fiind adulte i normale;

- FAL negativ sau absent n LGC deoarece procentul de neutrofile adulte este crescut, neutrofilele fiind anormale, ele provin din proliferri maligne.

5. Splenograma, adenograma evideniaz hiperplazia cu predominana celulelor seriei interesate.

6. Alte explorri: - numrarea eritrocitelor (evideniaz iniial poliglobulie, apoi ane-

mie normo sau hipocrom); - numrarea plachetelor (trombocitopenie).


20

2. INVESTIGAREA TULBURRILOR ECHILIBRULUI ERITROCITAR Pentru obinerea rapid a informaiilor privind echilibrul eritrocitar,

ntr-un context clinic de anemie (paloare, polipnee i tahicardie de efort, astenie, suflu sistolic funcional, semne de hipoxie cerebral) se impune efectuarea urmtoarelor teste:

I. TESTE UZUALE CU VALOARE DE "SCREENING":

1. Determinarea hematocritului (Ht) 2. Dozarea hemoglobinei (Hb) 3. Numrarea eritrocitelor 4. Examenul frotiului de snge periferic 5. Determinarea constantelor eritrocitare

1. Determinarea hematocritului (Ht) Volumul procentual ntre elementele figurate i plasm denumit

hematocrit (Ht) reprezint concentraia eritrocitelor din 100 ml snge integral. Constituie cea mai precis investigaie, cu cea mai mic eroare.

Principiu: sngele recoltat pe substan anticoagulant uscat (ames-tec de oxalai Wintrobe) sau pe heparin (o pictur la 5 ml snge), se centrifugheaz pentru separarea eritrocitelor de plasm i evaluarea rapor-tului volumelor lor.

Determinarea se face prin macrometoda Wintrobe (snge venos) sau micrometod (snge capilar).

Macrometoda Wintrobe: se introduce snge venos recoltat pe substan anticoagulant n tubul de hematocrit (confecionat din pipete Westergreen sau pipete gradate de 1-2 ml), cu ajutorul unei pipete Pasteur montate pe o tetin. Centrifugarea se face pentru macrometod n centrifug obinuit la 3000 ture/minut, 30 minute.


21

Microhematocrit: sngele se ncarc prin capilaritate n tubuleele capilare, heparinate; pentru centifugare sunt necesare centrifuge speciale, centrifugarea efectundu-se n cteva minute.

Citirea meniscului inferior al coloanei eritrocitare se face direct sau cu rigla. La microhematocrit citirea se efectueaz pe o nomogram. Re-zultatele se exprim procentual.

Normal: brbai : 46% 5% nou-nscui : 54% 10% femei : 41% 5% sugari : 35% 5% copii : 38% 5% Valori crescute indic policitemie, iar valori sczute oligocitemie.

Rezultatele pot exprima fie o modificare a masei eritrocitare, fie a concentraiei de plasm (Fig. 3).

Fig. 3. Variaiile hematocritului n funcie de anomaliile volemice


22

Variaiile Ht n funcie de modificrile volemice pot fi grupate astfel: - Ht normal, cu volemie sczut, n hemoragiile acute n faza I

nainte de nceperea intravazrii lichidelor interstiiale. - Ht sczut, obinuit n anemii cu volemie normal sau sczut

(anemii grave); excepie fac hiperhidratrile (prin transfuzii de plasm) n care volumul eritrocitar total este normal, scderea Ht fiind consecina hemodiluiei (fals scdere a Ht).

- Ht crescut, prezent obinuit n poliglobulii, n care pletora globular fie nu se nsoete de hipervolemie (policitemia de altitudine), fie evolueaz cu hipervolemie (policitemia primitiv i secundar); excepia este constituit de plasmoragii, n care volemia este diminuat, creterea Ht fiind consecina hemoconcentraiei (fals cretere a Ht).

2. Dozarea hemoglobinei (Hb) Coninutul n Hb din 100 ml de snge se poate determina dup me-

toda Sahli (colorimetrie vizual) sau dup metoda Drabkin (colorimetrie fotoelectric), care este mai precis.

Dozarea hemoglobinei prin colorimetrie vizual: Se pune n eprube-ta hemoglobinometrului Sahli (Fig. 4) soluie HCl N/10 pn la divizi-unea 10. Se recolteaz snge capilar, prin neparea pulpei degetului, pn la diviziunea superioar a pipetei (0,02 ml) i se toarn coninutul peste HCl N/10 din eprubet. Se ateapt cteva minute (3-5 minute), timp n care culoarea amestecului se nchide prin formarea clorhidratului de hematin.

Adugm ap distilat cu pictura i amestecm cu bagheta de sticl. Din timp n timp se compar nuana coninutului eprubetei cu eta-lonul. Cnd s-a ajuns la aceeai nuan, se citete concentraia de hemoglobin pe scara gradat a eprubetei, la partea inferioar a meniscu-lui de lichid.


23

Fig. 4. Hemoglobinometrul Sahli i eprubeta gradat. Eprubeta

are dou scri: uniti procen-tuale i grame de Hb la 100 ml

snge; 100% corespunde la 16 g Hb/100ml

Valoarea Hb exprimat la % se citete direct pe eprubet. La unele

modele pe aceeai eprubet este redat valoarea n grame Hb la 100 ml snge.

Normal: brbai : 14 - 17 g /100ml femei : 12 - 15 g /100ml copii (indiferent de sex) : 12 - 14 g /100ml nou-nscui : 25 - 16 g /100ml sugari : 16 - 12 g /100ml Colorimetria fotoelectric Metoda cu cianmethemoglobin: principiul metodei const n diluia

sngelui ntr-o soluie care conine cianur de potasiu i fericianur de potasiu. Hb este convertit n cianmethemoglobin. Absorbia soluiei


24

este apoi msurat ntr-un colorimetru fotoelectric la o lungime de und de 540 nm.

Metoda cu oxihemoglobin: metoda se bazeaz pe capacitatea de combinare a sngelui cu O2, care este de 1,34 ml O2/ gr Hb. Aceasta este cea mai simpl i rapid metod folosit cu ajutorul unui colorimetru fo-toelectric.

Dozarea hemoglobinei (Hb) i determinarea hematocritului (Ht) sunt testele de screening hematologic cu care se ncep investigaiile. Valorile sub limita inferioar a normalului (Hb sub 12 g/100ml la femei sau 14 g/100ml la brbai i Ht sub 36 % la femei sau 39 % la brbai) indic oligocitemie eritrocitar. n aceste cazuri se va executa i numrarea eritrocitelor, necesar calculrii unor constante (indici) eritrocitare.

3. Numrarea eritrocitelor Se poate efectua automat la celoscop (pe baza rezistenei electrice a

hematiilor) sau n hemocitometru (camer de numrat pentru hematii) tip Thoma sau Brker-Trk (ptratul central).

Se aspir snge pn la diviziunea 0,5, apoi lichid de diluie Hayem pn la diviziunea 101, n pipeta Potain cu bil roie (pentru eritrocite), realizndu-se o diluie 1/200; dac sngele se recolteaz pn la divizi-unea 1, diluia va fi 1/100. Se omogenizeaz prin agitarea pipetei timp de 1-3 minute pentru liza celorlalte elemente figurate. Se fixeaz lamela pe camera de numrat i se verific adeziunea prin apariia inelelor de refracie a luminii (inelele Newton). Se arunc primele 2-3 picturi din pipeta Potain i se umple cu grij camera de numrat (s nu se preling lichid pe anurile laterale, s nu ptrund bule de aer), prin aplicarea vrfului pipetei la marginea lamelei astfel ca pictura s intre n camer prin capilaritate.

Se ateapt sedimentarea eritrocitelor (1-2') dup care se face numrarea, cu obiectivul 7 i condensatorul cobort, pe 5 ptrate mijlocii delimitate de linii triple (suprafaa: 1/25 mm2), fiecare ptrat fiind


25

mprit n 16 ptrate mici (suprafaa 1/400 mm2); se numr 4 n diagonal i al 5-lea ales la orice nivel. Elementele aflate pe liniile despritoare se numr numai pe dou laturi (de ex.: stnga i sus). Pen-tru a afla numrul de eritrocite/mmc ar trebui s se numere 400 ptrate mici i de aceea este necesar s se fac corecia de suprafa (80 x 5 = 400), de nlime (1/10) i de diluie (1/200). Adic nr. eritrocite numrate x 5 x10 x 200

Numr eritrocite/mmc = Nr. eritrocite numrate x 10.000 Practic, la cifra obinut din suma de pe 5 grupe de 16 ptrate mici,

se adaug patru zero-uri. Normal :

brbai : 4,7 milioane 500.000/mmc femei : 4,2 milioane 500.000/mmc nou-nscut : 5,5 milioane 1 milion/mmc copii : 4,7 milioane 500.000/mmc

Creterea numrului de hematii poate avea lor n diverse condiii: a) policitemii false prin scderea volumului plasmatic (plasmoragii,

policitemie de stress etc.); b) policitemii adevrate prin creterea real a numrului de hematii

(nou-nscut, policitemia vera, hipoxie). Scderea numrului de hematii poate avea loc n urmtoarele

condiii: a) scderea fals n hemodiluie; b) scderea real n anemii (prin deficit de producere a hematiilor,

prin hemoliz necompensat, prin pierdere de eritrocite). 4. Constante eritrocitare Cele mai importante pentru practic sunt urmtoarele: a) de mrime: VEM (volum eritrocitar mediu) se calculeaz dup

formula: Ht x 10/Nr. eritrocite (milioane, sute de mii). Rezultatul se exprim n microni cubi (3) pe eritrocit.

Valori normale: 87 5 3 = normocitoz


26

Valori sub 80 3 = microcitoz (50-70 3) Valori peste 100 3 = macrocitoz, megalocitoz (110-140 3). Exemple de calcul a VEM: 1) Ht = 43%; Nr. eritrocite = 5 mil./mmc

VEM x normocite= =43 105

86 3 ( )

2) Ht = 13%; Nr. eritrocite = 1 mil./mmc

VEM x macrocite= =13 101

130 3 ( )

3) Ht = 13%; Nr. eritrocite = 2 mil./mmc

VEM x microcite= =13 102

65 3 ( )

b) de culoare: CHEM (concentraia de hemoglobin din 100 ml

mas eritrocitar) se calculeaz dup formula: Hb(g/100ml) x 100/Ht(%). Rezultatele se exprim n g/100 ml mas eritrocitar.

Valori normale: 34 2 g/100 ml mas eritrocitar = normocromie Valori sub 30 g/100ml = hipocromie Valori peste limita superioar nu se pot ntlni, ntruct concentraia

de Hb eritrocitar este maxim (reprezint saturaia n hemoglobin). Exemple de calcul a CHEM: 1) Hb = 15 g /100ml ; Ht = 44%

CHEM x g ml normal= =15 10044

34 100/ ( )

2) Hb = 3,7 g /100ml ; Ht = 14%

CHEM x g ml= =3 7 10014

26 100,

/

(anemie hipocrom sever)


27

Calcularea CHEM exclude noiunea fals de "hipercromie", rezultat din aprecierea valorii globulare:

Valoarea globular (indice de culoare) =HbxN%

2

N = primele dou cifre ale numrului de eritrocite pe mmc. Valoarea globular normal = 1 (0,75 - 1,15) Dac VEM este mai mare dect normal, crete cantitatea absolut de

Hb din eritrocit (HEM = Hbg x

nr hematii

%

.

10; normal = 25-33 pg), dar

concentraia maxim (la 100 ml mas eritrocitar) nu poate fi depit.

5. Examenul frotiului de snge periferic (ex. morfologic al hema-tiei)

Tehnica executrii fortiului: se recolteaz o pictur proaspt de snge pe marginea unei lame lefuite, care se aplic pe o lam orizontal, n aa fel, nct pictura de snge s se ntind prin capilaritate, la margi-nea de contact dintre cele 2 lame care fac ntre ele un unghi de 30o. Se imprim apoi lamei lefuite o micare de translaie uoar, ceea ce per-mite sngelui s se ntind ntr-un strat subire. Dup ntinderea frotiului se agit lama pentru uscarea imediat la aer. Colorarea frotiului se face imediat.

Anomalii ale morfologiei eritrocitelor pe frotiu a) Anomalii de colorabilitate:

* hipocromie (eritrocite palide) cu anulocitoz (anemie feripriv);

* hipercromie, imaginea fals dat de creterea nlimii he-matiei i dispariia zonei centrale clare (anemia megaloblastic, sferocitoz);


28

* anizocromia definete aspectul unui frotiu cu eritrocite hipo-crome i normocrome; eritrocitele bazofile provin din eritroblati bazofili ce i-au pierdut nucleul nainte de ncrcarea cu Hb i au o tent albstruie (anemiile grave rege-nerative).

b) Anomalii de form: * sferocitoz - hematii de form sferic cu diametrul mic, mi-

crosferocite (anemia hemolitic congenital); * celule n int - form discoidal cu un punct central (ane-

mia Cooley); * drepanocite - eritrocite falciforme (hemoglobinoza S); * poikilocitoz - forme diferite ale hematiilor: aspect de par

sau de rachet de tenis (anemia pernicioas, talasemie); * corpi n semilun - resturi de eritrocite distruse (anemii he-

molitice).

c) Anomalii de mrime: * macrocite - hematii cu volumul i diametrul mare ntre 8-10

(ciroze, tulburri de nutriie); * megalocite - hematii cu dimensiuni mai mari, diametrul

peste 10 , modificri de form i tulburri de maturaie (anemii megaloblastice);

* microcite (hematii cu dimensiuni mici, avnd diametrul de 5-6 , uneori srace n hemoglobin, (anemia feripriv), sau cu sferocitoz (anemia hemolitic congenital);

* anizocitoz (eritrocite de talie variabil cu afiniti tincto-riale diferite - hematopoiez crescut).


29

II. TESTE ANALITICE PENTRU DIAGNOSTICUL DIFERENIAL AL ANEMIILOR

Teste analitice pentru diagnosticul diferenial al anemiilor: 1. Numrarea de reticulocite 2. Determinarea rezistenei osmotice a hematiilor 3. Examenul frotiului de mduv hematopoietic 4. Investigaii speciale pentru stabilirea mecanismului de produ-

cere a anemiilor

1. Numrarea de reticulocite Reticulocitele sunt cele mai tinere hematii trimise n circulaie, elibe-

rate de nucleu. Sunt puse n eviden prin coloraia supravital cu albastru de briliant crezil, pe frotiu nefixat. Colorantul intr n celula scoas din organism,

dar nc vie, i precipit ribonuc-leoproteinele din citoplasm, care apar sub forma unui reticul albastru. Acest reticul nu se coloreaz cu coloraia panoptic (May-Grnwald-Giemsa).

Pe o lam se pune o pictur de snge periferic. Se amestec cu colul unei lame i dup 5 minute se ntind frotiuri care se usuc la aer. Se examineaz cu obiectivul cu imersie. n reticulocitele alba-stre-verzui palide se distinge clar reeaua granulofilamen-toas albastr intens (Fig. 5).

Fig. 5.

Reticulocite evideniate prin coloraia albastru briliant crezil.


30

Ane

mie

nor

moc

itar

( V

EM

= 80

9

5 3

)

Ret

icul

ocite

Cre

scut

e

Test

e ad

juva

nte

pent

ru

evid

enie

rea

hem

oliz

ei

(bili

rubi

na in

dire

ct

fie

r ser

ic )

Neg

ativ

e

Sem

ne c

linic

e de

he

mor

agie

acu

t

Ane

mie

po

sthe

mor

agic

ac

ut

Pozi

tive

Sem

ne c

linic

e de

he

mol

iz

Ane

mie

hem

oliti

c

Scz

ute

Frot

iu d

e md

uv

osoa

s

Asp

ect

apla

stic

Ane

mie

ap

last

ic

Asp

ect

infil

trativ

Met

apla

zie

mie

loid

Asp

ect

norm

al

Fier

seric

Fe

ritin

a se

ric

Pr

otei

ne d

e

faz

acu

t

Ane

mie

din

bo

li cr

onic

e

Fig

. 6. A

lgor

itm

de

diag

nost

ic p

entr

u an

emii

nor

moc

itar

e


31

Punnd n ocularul microscopului un ptrat care micoreaz cmpul mi-croscopic, se numr reticulocitele la 500 de eritrocite. Rezultatul se exprim la 1000 hematii sau n valoare absolut.

Normal 5-15 sau 20.000 - 80.000/mmc n valoare absolut. Valoarea absolut (reticulocite/mmc) se calculeaz n funcie de

numrul de eritrocite/mmc i are o importan deosebit n diagnostic. De exemplu cifra normal a reticulocitelor de 10 la o persoan cu

4.000.000 eritrocite/mmc, nseamn 40.000 reticulocite/mmc; acelai procent la un bolnav cu 2.000.000 eritrocite/mmc corespunde unei valori absolute de 20.000 reticulocite/mmc, indicnd aspectul hiporegenerativ eritropoietic.

Numrarea reticulocitelor evalueaz caracterul regenerativ sau are-generativ al eritropoiezei (fig. 6).

Valori crescute indic o hiperreactivitate medular cu hiperregene-rarea seriei eritropoietice, constatat n: anemii hemolitice, dup hemora-gii, dup tratamente antianemice eficiente cu vit. B12, B6, Fe (criza reticulocitar).

Valori sczute indic o inhibiie medular, ntlnit n anemiile hi-po- sau aregenerative (anemie aplastic, anemia din boli cronice).

2. Examenul frotiului de mduv Este un examen important n studiul bolilor sangvine i poate con-

stitui o modalitate unic de stabilire a unui diagnostic corect. Este indicat n investigarea oricrei anemii de cauz necunoscut. Se recomand pen-tru completarea datelor i pentru diagnosticul unor sindroame hematolo-gice: sindrom anemic, poliglobulii primare, insuficien medular, cito-penii, reacii leucemoide, modificri importante ale leucogramei, sindrom hemoragipar etc.

Se execut frotiul de mduv prin puncie sternal cu ajutorul unui trocar i se depune pe lama de sticl bine degresat; apoi se fac frotiuri care se coloreaz panoptic (May-Grnwald-Giemsa) sau cu ali colorani, n funcie de metoda citochimic folosit.


32

Se face o apreciere de ansamblu a frotiului, tiindu-se c normal ele-mentele serie eritrocitare reprezint numai 1/3 din populaia medular hematogen, iar restul de 2/3 este reprezentat de elementele seriei granuloci-tare.

Examinarea frotiului de mduv osoas d informaii preioase: - raportul dintre elementele seriei granulocitare i cele ale seriei

eritrocitare este crescut la pacieni cu infecii, reacie leucemoid i proliferarea neoplazic a celulelor mieloide;

- raportul dintre elementele seriei granulocitare i cele ale seriei eritrocitare sczut, indic hiperplazie eritroblastic (ntlnit n hemolize i hemoragii) sau eritropoiez ineficient (n anemii megaloblastice i sideroblastice);

- morfologia precursorilor poate dezvlui un deficit de maturaie ca n anemiile megaloblastice;

- examinarea frotiului de mduv osoas este deasemenea important pentru a demonstra prezena infiltratelor celulare, ca cele gsite n leucemii, limfoame i mielom multiplu;

- coloraia cu Albastru de Prusia poate releva reducerea marcat sau absena depozitelor de fier din macrofage, ca n anemia feripriv sau creterea sideroblatilor inelari n anemia sideroblastic.

3. Investigaii speciale necesare stabilirii mecanismului de pro-ducere a anemiilor

A. Teste analitice pentru diagnosticul anemii microcitare i hi-pocrome

a) Explorarea metabolismului Fe++ (algoritmul de diagnostic pen-tru anemiile microcitare, fig. 7) - Fier seric (sideremie) valori normale: brbai : 80-145g/100 ml femei : 60-120g/100ml;


33

- Capacitatea total de legare a fierului (CTLF, normal: 250-450 g/dl) i saturarea transferinei (normal >16%)

- Feritina seric - valori normale: 30-300 ng/ml; b) Studiul absorbiei intestinale a fierului cu ajutorul izotopilor; c) Frotiul de mduv osoas n anemia feripriv:

- dispariia depozitelor medulare de fier (la coloraia cu albastru de Prusia) din celulele reticulo-endoteliale ale mduvei osoase;

- numr crescut de normoblati; - eritroblati feriprivi (cu membrana franjurat).

Deficien de fier

Anemie feripriv

Anemie sideroblastic

Anemie din boli cronice

Anemie microcitar (VEM < 803)

Normale

Talasemie

Sczute

Rezerve medulare de fier

Fig. 7. Algoritm de diagnostic n anemiile microcitare i hipocrome


34

B. Teste analitice pentru diagnosticul anemiilor macrocitare (vezi algoritmul de diagnostic pentru anemiile macrocitare, fig. 8)

a) Frotiul de mduv osoas n anemia megaloblastic: - mduva este hipercelular; - modificri megaloblastice n toate stadiile de dezvoltare ale glo-

bulelor roii, cu asincronie nucleo-citoplasmatic; - raportul normal ntre elementele seriei eritrocitare i elementele

seriei granulocitare de 1:2 poate deveni 1:1; modificrile mega-loblastice afecteaz i precursorii granulocitari i trombocitari

Anemie macrocitar

(VEM>963)

Reticulocite

Crescute Normale/Sczute

Hemoragie acut

Hemoliz acut

Tratamentul deficienei de vit.B12,

acid folic

Frotiu de mduv osoas

Aspect megaloblastic

Aspect normoblastic

Deficien de: 1. vit. B12 2. acid folic

Boli hepatice

Fig. 8. Algoritm de diagnostic al anemiilor macrocitare


35

b) Acid folic seric normal: 3-20 g/l. c) Explorarea vitaminei B12

- Vitamina B12 seric (valori normale 200-800 pg/ml) - Proteina de transport (transcobalamina I i II) - Studiul absorbiei intestinale a vitaminei B12 marcate cu Co60

prin testul Schilling

C. Teste analitice de diagnostic al anemiilor hemolitice Hemoliza este procesul de distrugere al hematiilor n anemiile hemolitice se urmresc n special (tabel V):

* semnele de distrugere exagerat: hiperbilirubinemie (normal 1 mg/100 ml) prin creterea bilirubinei indirecte i tent subicteric; creterea stercobilinogenului (normal 110 mg/24 ore) poate ajunge pn la 300 mg/24 ore; hemoglobinurie datorit creterii hemoglobinemiei (4 mg/100 ml ser);

* semnele de regenerare exagerat: creterea reticulocitelor pn la 100-900; policromatofilie; hiperleucocitoz i trombocitoz; hiperplazie eritroblastic medular (predo-min eritroblati oxifili).

Evaluarea de laborator a hemolizei Distrugerea sau absent

Hb plasmatic crescut Hemoliz intravascular:

Toate cele menionate mai sus i Methemalbumin

Urin: Hemoliz extravascular:

Bilirubin absent Urobilinogen crescut Hemosiderinurie


36

Hemoliz intravascular: Toate cele menionate mai sus i Hemoglobinurie

Semne de regenerare exagerat a globulelor roii: Reticulocitoz Hiperplazie eritroid Reducerea raportului dintre elementele seriei

granulocitare i elementele seriei eritrocitare Policromatofilie

Tabel V. Teste de laborator pentru aprecierea tipului de anemie hemolitic

Frotiu de snge periferic

Teste de laborator suplimentare

Diagnostic

Sferocite Test Coombs + Anemie hemolitic imun

Rezisten osmotic crescut Sferocitoz ereditar

Celule n form de roat dinat

Teste funcionale hepatice anormale

Acantocitoz

Celule n int

Electroforeza Hb Hb H crescut

Alfa talasemie

Hb F crescut Beta talasemie

Corpusculi Heinz G6PD sczut Deficien de G6PD

Drepanocite Teste de siclemie pozitive Electroforeza Hb: Hb S

Siclemie

a) Investigaia imunologic necesar studiului anemiilor hemolitice.

- Evidenierea izoanticorpilor prin testul Coombs indirect n sngele femeilor gravide Rh negative i prin testul Coombs di-rect pe hematiile copilului nou-nscut.

- Anticorpi mpotriva antigenelor din sistemul ABO. - Determinarea de aglutinine i hemolizine la cald i la rece.


37

b) Teste enzimatice i chimice Testul de reducere a methemglobinei (testul Brewer) - evideniaz

indirect deficiena de glucozo-6-fosfat-dehidrogenaza (G-6-PD). Testul de determinare a HbF (fetal) alcalinizat Electroforeza Hb si testul de siclizare

c) Metoda radioizotopic cu 51Cr pentru determinarea duratei de viaa a eritrocitelor. Este un test de certitudine pentru hemoliza compensat i de stabilire a organului care sngereaz.

Tabel VI. Diagnosticul diferenial de laborator al anemiilor

Anemii megalocitare, megaloblastice

Anemii feriprive, sideropenice

Anemii a/sau hiporegenerative Anemii hemolitice

Snge periferic: anemie macrocitar megaloblastic ovalocite anizocitoz poikilocitoz policromatofilie hipercromie cu: reticu-locite granulocite sczute darhipersegmentate trombocite Sideremie Bilirubinemie indirect Vit. B12 < 100 g/100 ml ser. Mduv osoas: hipercelular cu carac-ter fetal megaloblastic megacariocii reticulocite hemosiderin Urin: urobilinogencoproporfirin I pozitiv Suc gastric: aclorhidrie histamino-rezistent.

Snge periferic: anemie microcitar, hipocrom anulocite, hematocrit reticulocite sczute trombocite normal sideremie < 50g%. Capacitate de legare a Fe Mduv osoas: eritroblati muli dar feriprivi; hemosiderin absent; efort de regenerare cu maturare deficitar (forme tinere de eritroblati) disociaie de maturaie. Urin: nimic deosebit Suc gastric: uneori HCl sczut dar sensibil la histamin.

Snge periferic: anemie sever (sub 2 mil.) cu hematii mici, deformate, imature, de-colorate cu Hb reticulocite leucopenie trombocitope-nie marcat n formemixte bilirubinemia globuline, globuline Mduv osoas: Celularitate, mduv srac, cu rare insule active n forme aplastice, sau celularitate prin invazie de celule (leuce-mii) sau procese (tbc, neoplasm, Hodgkin) n forme mieloftizice; sau numr de eritroblati lipsii de maturaie, n forme refractare prin insuficien medular calitativ.

Snge periferic: anemie accentuat (rar poate lipsi). Stigmate de hemoliz: anizocitoz, poikilocitoz, policro-matofilie reticulocitoz, eritroblati, viaa eritrocitului < bilirubinemie indirect sideremie Hb n pusee. Mduv osoas: eritropoiez, eritroblati, cu micro-cite, reticulocite Urin: urobilinogen , eventual Hb prezent. Alte elemente i modificri sanguine diferite dup varietatea anemiei.


38

3. INVESTIGAREA TULBURRILOR ECHILIBRULUI COAGULO-LITIC

Hemostaza spontan, mecanism complex prin care se asigur preve-nirea si oprirea hemoragiei se realizeaza prin interactiunea unor factori vasculari, plachetari si plasmatici; ea depinde de integritatea anatomica si funcionala a peretelui vascular, de numrul si calitatea plachetelor si de factorii plasmatici ai coagularii (pro- i anticoagulanti naturali). Etapele hemostazei spontane sunt:

I. Hemostaza primar (timpul vasculo-plachetar) reprezint an-samblul de reacii rapide care au loc dup lezarea endoteliului, soldate cu formarea trombusului alb plachetar: vasoconstricia, adeziunea plachetar, activarea i degranularea trombocitar ur-mate de formarea agregatului plachetar.

II. Hemostaza definitiv (coagularea propriu-zis) (Fig. 9) const n

formarea reelei de fibrin (trombusul definitiv, rou), care consolideaz trombusul plachetar. Procesul rezult din interac-iunea celor 13 factori ai coagulrii (Tabel VII) i are loc n 3 etape:

1. formarea complexului protrombinazei (tromboplastin activ sau activatorul protrombinei) prin mecanismul intrin-sec i/sau extrinsic.

2. formarea trombinei active; complexul protrombinazei cliveaz protrombina n dou fragmente dintre care unul este trombina activ.

3. formarea cheagului de fibrin; trombina activ cliveaz lanurile fibrinogenului n monomeri de fibrin care polimerizeaz i formeaz fibrina insolubil (polimerul de fibrin).


39

Tabel VII. Factorii permaneni ai coagulrii**)

Denumire Sindromul clinic al

deficienei

I

II

III

IV

V

VI

VII

VIII

IX

X

XI

XII

XIII

HMWK

PK

Fibrinogen

Protrombina*)

Tromboplastina tisular

Ca2+

Proaccelerin; labil factor, Plasma acce-

lerator globulin

Anulat (neutilizat)

Proconvertina; stabil factor*)

Factor antihemofilic A (FAH ,A)

Globulin antihemofilic

Factor antihemofilic B (FAH ,,B)*)

Cristmas factor

Factor Stuart Prower*)

Factor Rosenthal; Antecedent trombop-

lastic al plasmei (TPA)

Factor Hageman, factor de contact

Factor stabilizant al fibrinei - FSF

Fitzgerald, Flaujeac, Williams factor;

contact activation cofactor

Flatcher factor

Afibrinogenemia

Hipoprotrombinemia

-

-

Parahemofilia

-

Parahemofilia Alexander

Hemofilia A

Boala von Willebrand

Hemofilia B

Deficit de factor X

Sindrom Rosenthal

Deficien Hageman

Deficien de FSF

Deficien de HMWK

Deficien de PK

*) Factori sintetizai la nivelul ficatului n prezena vitaminei K **) Nomenclatura reprezint cronologia descoperirii i nu ordinea participrii n procesul coagulrii


40

Fig. 9. Etapele coagulrii plasmatice i fibrinoliza (----- activare, - - - inhibare)

Sinereza i retracia cheagului, proces activ depinde de cantitatea

i calitatea trombocitelor (prezena trombosteninei, protein contractil asemntoare actomiozinei).

III. Fibrinoliza este procesul de descompunere enzimatic a depozi-telor de fibrin de pe vase, asigurnd permeabilitatea vaselor.

Activarea celor dou sisteme se face sub influena unor factori co-muni, ceea ce implic intervenia concomitent a coagulrii i fibrinolizei n sindroamele hemoragice.


41

Coagularea sngelui este un proces enzimatic dinamic n care forele ce duc la formarea cheagului de fibrin (trombocite i factorii plasmatici ai coagulrii) sunt antagonizai de inhibitorii naturali i factorii fibrinoli-zei. Inhibitorii naturali sunt reprezentai n principal de: antiprotrombinaz, antitrombine (I, II, III, IV), proteinele C i S etc; defi-citul constituional al acestora explic tendina la tromboze.

Explorarea hemostazei este obligatorie: - naintea oricrei intervenii chirurgicale pentru a decela even-

tuale deficite latente de hemostaz care pot deveni manifeste n cursul sau dup actul operator;

- supravegherea (controlul) tratamentului bolii tromboembolice cu anticoagulante i fibrinolitice;

- diagnosticul unui sindrom hemoragic; - investigarea unor modificri ale factorilor de hemostaz n boli

hepatice, metabolice i imunologice. Principalele perturbri ale mecanismului de hemostaz sunt: sin-

droamele hemoragice (purpure vasculare, purpure trombocitare, coagulo-patii, coagularea intravascular diseminat (CID) i sindroamele pro-trombotice care predispun la tromboza venoas profund, atacuri vascu-lare, etc.

EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE (TIMP VASCULO-PLACHETAR) Explorarea hemostazei primare cuprinde dou etape: global i

analitic (tabel VIII). I. Explorarea global: 1. Timpul de sngerare (TS) reprezint timpul scurs de la injuria

capilar pn la formarea trombusului alb; informeaz asupra calitii capilarului i a funciei plachetare.


42

Tabel VIII. Teste de explorare a hemostazei primare Forma de explorare

Teste de laborator Valori normale

Explorare global

Timpul de sngerare (TS) Teste de fragilitate capilar (proba Rumpell-Leede)

2 - 4 minute < 10 peteii

Explorare analitic

Explorarea trombocitelor: - cantitativ: Nr. tromb./mmc - morfologic: examen frotiu snge periferic - funcional (calitativ) * adezivitate * agregabilitate * retracia cheagului

150.000 400.000/mmc

28 - 60 %

30 - 50 % din vol. de snge

a. Metoda Duke. Se dezinfecteaz lobul urechii sau pulpa degetului

cu eter, nu cu alcool. Se realizeaz o neptur cu un ac de sering steril de 3-4 mm adncime. Se pornete cronometrul n momentul neprii. Cu o hrtie de filtru se tamponeaz din 30 n 30 de secunde i se culeg picturile de snge care apar spontan, fr nici o manevr de apsare pe incizie. Se oprete cronometrul cnd hrtia de filtru nu se mai pteaz.

Valori normale: 2-4 minute; se va considera patologic alungirea TS peste 5 minute. Dezavantajul metodei Duke l reprezint dificultatea de standardizare, de aceea se prefer metoda Ivy care nu este intrat totui n practic.

b. Metoda Ivy. Se aplic maneta tensiometrului la nivelul treimii inferioare a braului i se introduce aer pn la presiunea de 1 cm ap. Se realizeaz pe faa anterioar a antebraului o incizie cu lungimea de 1 cm


43

i profunzimea de 1 mm, simultan se pornete cronometrul i se tamponeaz sngele care curge.

Normal: sub 10 minute. Metoda are avantajul unei bune standardizri. Un TS prelungit poate fi datorat unei vasculopatii, trombopenii,

trombopatii i bolii von Willebrand. In hemofilie TS este normal. TS este modificat de asemenea, temporar dup administrarea de antiinflamatorii nesteroidiene, inhibitori de fosfodiesteraz (Dipiridamol) i alte medica-mente care inhib funcia plachetar (Ticlid, Clopidogrel).

2. Testul de fragilitate capilar (Proba Rumpell-Leeds) Principiu. Se apreciaz rezistena capilarelor pe o suprafa circular

cu diametrul de 20 cm, la nivelul plicii cotului prin numrarea peteiilor aprute dup aplicarea, de obicei cu maneta tensiometrului a unei presi-uni ce depete cu 10 mm Hg presiunea diastolic.

Sub 10 peteii punctiforme testul negativ, slab pozitiv (+) ntre 10-20 peteii, pozitiv (++) pentru 20-30 peteii; pozitiv (+++) pentru 30-40 peteii i intens pozitiv (++++) pentru 40-50 peteii. La copil, apariia ctorva peteii nu are nici o semnificaie.

Deoarece rezistena i permeabilitatea capilar depind de integritatea anatomic i funcional a peretelui capilar ct i de numrul i calitatea trombocitelor, proba Rumpell-Leede va fi pozitiv att n vasculopatii ct i n trombopenii sau trombopatii.

II. Explorarea analitic a trombocitelor Se realizeaz prin teste cantitative i calitative. 1. Numrarea de trombocite se efectueaz, clasic pe o prob de

snge diluat cu o soluie care produce liza hematiilor i care mpiedic agregarea i/sau dezagregarea plachetelor (EDTA Na2). n laborator numratoarea plachetelor se efectueaz cu analizoare electronice auto-mate, aparate care dau indicaii i asupra unor parametri plachetari pre-cum i histograma acestora.

Normal = 250 000+50000/mmc.


44

Abaterile de la normal pot indica o trombopenie sau o trombocitoz. Prima este ntlnit n toate afeciunile care duc la scderea numrului de plachete (purpure trombocitare, CID n prima faz, insuficien medular, hipersplenism, trombopenii constituionale). Trombocitopenii sub 50.000/mmc sunt considerate severe, cu risc mare de hemoragie. Trombo-citoza caracterizeaz sindroamele mieloproliferative (leucemia mieloid cronic, policitemia vera, trombocitemia estenial), postsplenectomie etc.

In prezena unui numr normal de trombocite nu poate fi exclus o diatez hemoragic de cauz trombocitar, deoarece pot exista modificri calitative plachetare.

2. Examenul morfologic al trombocitelor Aspectul morfologic al trombocitelor se urmrete pe frotiul de snge

periferic, colorat May Grnwald-Giemsa. Se urmrete controlul numrtorii directe prin evaluare estimativ, modul de repartizare (izolate sau grupate), talia i aspectul lor morfologic. Normal trombocitele se prezint pe frotiu agregate n grupuri mici i mari, cte 2-4 pn la 10-15 elemente.

n trombopatii (boala Glanzman), plachetele rmn izolate, neagre-gate i se constat o anizocitoz caracterizat prin prezena de trombocite mici i unele gigante.

3. Studiul calitativ al trombocitelor (teste funcionale) - Retracia cheagului. n mod normal dup 4 ore volumul serului

expulzat este ntre 35 i 40% ntr-o eprubet cu snge venos re-coltat integral i meninut la 37C. Retracia cheagului depinde de cantitatea i calitatea trombocitelor. In formele severe de trombocitopenii i n trombopatii valorile scad mult.

- Adezivitatea plachetar se bazeaz pe proprietatea plachetelor de a adera pe o suprafa de sticl. Normal, 28 - 60 % din numrul plachetelor ader. Scderea adezivitii se ntlnete n sdr. Bernard Soulier, boala von Willebrand i n sindroamele


45

mieloproliferative; creterea adezivitii apare n strile nsoite de trombofilie: ateroscleroz, obezitate, diabet zaharat.

- Agregabilitatea plachetar se bazeaz pe aprecierea capacitii trombocitelor de a agrega ntr-o plasm bogat n plachete dup adugarea unui inductor, adic a unei substane (ADP, epinefri-na, colagen, trombin) capabil s induc agregarea plachetelor. Valori sczute apar n trombastenia Glanzmann, unele forme ale bolii von Willebrand i n alte tulburri plachetare nnscute (deficit de receptori) sau dobndite (tratament cu antiagregante plachetare), valori crescute apar n sindroamele protrombotice

- Funcia tromboplastic se evideniaz n cadrul evaluri coagulrii globale.

EXPLORAREA HEMOSTAZEI DEFINITIVE (TIMPUL PLASMATIC) I. Explorarea cii intrinseci i comune (fig. 10)

Figura 10. Etapele coagulrii i investigaiile int pe etape.


46

1. Timpul de coagulare (TC) reprezint timpul de coagulare a sngelui recoltat ntr-o eprubet, fr anticoagulant. Normal, TC = 8-12 minute.

TC este un test de coagulabilitate global, prelungit n hemofilii, hi-pofibrinogenemii, sindrom de coagulare intravascular diseminat (CID) i ca urmare a tratamentului cu heparin. Metoda de determinare a TC este mai puin sensibil, valorile normale neputnd exclude un deficit de coagulare.

2. Timpul Howell (TH) reprezint timpul de coagulare al plasmei citratate dup recalcifiere; exploreaz calea intrinsec i global a coagulrii, estimnd astfel i funcia trombocitar.

Normal, TH = 70 - 130 secunde. Ca i n cazul TC, alungirea sa deceleaz o hipocoagulabilitate global. n cazul n care TH este alungit i aPTT este normal, deficiena este de natur trombocitar, n cazul cnd ambele sunt alungite, deficiena este plasmatic

3. Timpul de tromboplastin parial activat (aPTT) msoar timpul de coagulare al plasmei dup incubarea cu fosfolipid plachetar i caolin, dnd astfel indicaii n special asupra eficienei cii intrinseci i comune, exceptnd plachetele. aPTT este testul de elecie folosit n urmrirea he-parinoterapiei cnd acesta trebuie s se menin la valori duble dect normalul; dup gradul alungirii aPTT se realizeaz o conduit corect a tratamentului. aPTT alungit cu TP normal apar n hemofilii (A- deficit de factor VIII,B- deficit de factor IX, C- deficit de factor XI) i boala von Willebrand, iar aPTT alungit nsoit TP alungit apare n afeciuni hepa-tice, CID i tratament cu antivitamine K.

Normal, aPTT = 35 - 55 secunde.


47

II. Explorarea cii extrinseci i comune

- Timpul de protrombin (TP, timpul Quick), este o metod de ex-plorare a factorilor coagulrii din calea extrinsec (VII, X, V, II) care constituie complexul protrombinic. Ocolind calea intrinsec, n prezena tromboplastinei tisulare i a Cl2Ca, plasma normal coaguleaz ntr-un timp foarte scurt de 12-18 secunde.

Normal, TP = 12-18 secunde (n funcie de calitatea tromboplastinei). Rezultatele TP pot fi exprimate i sub form de indice de

protrombin (IP), procente n raport cu o plasm normal a crei activi-tate este egal cu 100%. IP este raportul dintre TP al martorului i TP al bolnavului nmulit cu 100.

IP = TP martor x 100/TP pacient. Normal, valoarea indicelui de protrombin = 75 - 100%. INR (International Normalized Ratio) Standardizarea TP se face n funcie de sistemul introdus de OMS n

1982 i denumit International Normalized Ratio (INR). Pentru determina-rea INR se efectueaz TP al pacientului i al unui martor utiliznd aceiai tromboplastin. Dup calcularea raportului (R), obinut prin raportarea TP al pacientului la cel al martorului, se face o corecie cu o constant specific tromboplastinei utilizate i care este unic pentru un anume productor. Constanta utilizat se numete Intenational Sensitivity Index (ISI) i apreciaz sensibilitatea unei tromboplastine particulare; cu ct ISI este mai sczut cu att tromboplastina este mai sensibil, iar INR-ul va fi mai apropiat ca valoare de R.

R = PTmartorPTpacient

INR = RISI n practic, este cel mai bine s se foloseasc tromboplastine sensi-

bile, cu un ISI sczut (1,0 1,2).


48

Interpretarea TP TP scurtcircuiteaz prima etap a coagulrii, deci nu poate decela

deficiena factorilor ce particip la acest nivel. De aceea, TP este normal n hemofilii i afeciunile trombocitare.

Patologic TP este alungit n hipo i afibrinogenemii, alterri ale pa-renchimului hepatic i n tratamentul cu anticoagulante de tip dicumarinic (antivitamine K) deoarece sinteza factorilor cii extrinseci (II, VII, IX i X) se face n ficat necesitnd vitamina K.

TP este timpul de elecie pentru a urmri eficiena terapiei cu antivi-tamine K:

Este recomandabil un INR ntre 2,0 i 3,0 pentru cele mai multe indicaii ale terapiei cu anticoagulante de tip antivitamine K (tratamentul i profilaxia trombozei venoase profunde, prevenia trombozelor la pacienii cu infarct de miocard) i ntre 3 i 4,5 n cazul bolnavilor purttori de valve cardiace sau la cei cu tromboze recurente.

- Testul Koller const n determinarea TP dup administrarea de vitamin K la un subiect cu TP alungit. Dac TP se corecteaz exist un deficit de vitamina K.

III. Explorarea etapei a III-a a coagulrii, fibrinoformarea - Timpul de trombin const n determinarea TC a unei plasme n

prezena unui exces de trombin, primele dou etape ale coagulrii fiind su-primate. Valoarea timpului este determinat de coninutul n fibrinogen al plasmei, dar este influenat i de concentraia n antitrombin III i de hepa-rina endogen sau cea administrat terapeutic. Patologic TT este prelungit n hipo i afibrinogenemii, CID, terapie trombolitic i hepatopatii cronice.

- Dozarea fibrinogenului sanguin reprezint o informaie clinic foarte util. Se determin prin metoda coagulometric (singura acceptat acum). Principiu: n prezena unei concentraii mari de trombin TT este proporional cu valoarea fibrinogenului.


49

Tabel IX. Clasificarea sindroamelor hemoragipare ETAPA

HEMOSTAZEI SINDROMUL HEMORAGIPAR

1. Hemostaza primar.

Etapa vascular

1. Purpure vasculare congenitale : - anomalii de esut conjunctiv - sdr. Ehlers-Danlos,

Osteogenesis imperfecta, Pseudoxanthoma elasticum - leziuni subendoteliale b. Rendu-Osler

dobndite : - anomalii de esut conjunctiv avitaminoza C, purpura senil

- leziuni ale celulei endoteliale - purpura Henoch-Schonlein (CIC IgA), purpure imune (CIC cu diferii anticorpi)

2. Hemostaza primar.

Etapa trombocitar

2. Purpure trombocitare Trombopenii - prin insuficien medular ereditare (May-Hegglin,

Wiscott-Aldrich) i dobndite (sdr. infiltrative medu-lare)

- autoimune autoAc anti GPmembranare, alloimune (materno-fetal, post-transfuzional) i post-medicamentoase (mec. de hapten Ac anti (FcHp+carrier) se leag de Trombocit liza TR. sau formarea de Ac anti complex tr.-medicament)

- hipersplenism Trombopatii anomalii de GP membranare sau deficite de stocaj

granular : B. Glantzmann, sdr. Bernard-Soulier

3. Hemostaza secundar.

Etapa activrii factorilor coagulrii

4. Coagulopatii. ereditare: - hemofilia A deficit de factor VIII

- hemofilia B b. Christmas deficit de factor IX - b. von Willebrand def de F Willebrand +/-def. de factor VIII

ctigate: - deficitul de vitamina K - insuficiena hepatic

4. Fibrinoliza 5. Boli hiperfibrinolitice Coagularea intravascular diseminat hipercoagulare urmat de

fibrinoliza excesiv (eliberarea de troboplastin tisular) Purpura fibrinolitic deficitul de 2 - antiplasmin


50

Valori normale: 200-400 mg/dL Patologic, fibrinogenemia scade n: CID, hiperfibrinoliz, leziuni

hepatice grave i crete n sindromul inflamator, sarcin i administrare de estrogeni.

Explorarea fibrinolizei Este necesar n diagnosticarea i urmrirea tratamentului sindroa-

melor fibrinolitice primare i secundare. Cele mai folosite sunt testele in-directe care evideniaz prezena n snge a produilor fibrinolizei.

1. Evidenierea produilor de degradare ai fibrinogenulu i fibrinei (PDF)

PDF serici la valori msurabile sunt rezultatul eliberrii din molecu-la de fibrinogen i respectiv fibrin, sub aciunea plasminei active o unor fibrinopeptide (X, Z, D, E) care se pot determina prin testul etanol-gelificare sau imunologic. Testul nu poate diferenia PDF rezultai din fibrinogenoliz de cei rezultai din fibrinoliz, de aceea este necesar de-terminarea D-dimerilor.

2. D-dimeri sunt fragmente eliberate numai dup liza fibrinei. Testul este specific pentru evidenierea fibrinolizei secundare. Se evideniaz prin reacia de latex-aglutinare.

51

Capitolul III INVESTIGAREA TULBURRILOR FUNCIEI RESPIRATORII

Respiraia este procesul prin care se asigur O2 necesar arderilor ti-sulare i se elimin CO2 rezultat.

Sistemul respirator include plmnii, sistemul nervos central, cutia toracic (diafragmul i muchii intercostali) i circulaia pulmonar. Deoarece aceste componente ale sistemului respirator acioneaz concer-tant n asigurarea schimburilor gazoase, tulburarea unui component indi-vidual sau alterarea relaiei dintre aceste componente poate conduce la perturbarea funciei respiratorii.

Se pot considera dou ci principale prin care se explic apariia disfunciei respiratorii:

1) tulburarea funciei ventilatorii 2) tulburarea schimbului de gaze. n mod corespunztor, explorarea funcional respiratorie poate fi

divizat n dou mari categorii de teste: cele care exploreaz funcia ventila-torie a plmnului i cutiei toracice i cele care exploreaz schimbul de gaze.

I. Investigarea ventilaiei pulmonare 1. Determinarea volumelor i capacitilor pulmonare statice 2. Determinarea volumelor pulmonare dinamice i a debitelor

ventilatorii maxime 3. Teste de bronhomotricitate

II. Analiza schimbului de gaze 1. Analiza difuziei gazelor 2. Analiza gazelor sangvine


52

Studierea ventilaiei furnizeaz date cantitative privind evoluia afeciunilor pulmonare, precum i a eficienei tratamentelor utilizate. Unele afeciuni pulmonare conduc la tulburri ventilatorii specifice, fiind posibil diferenierea unui tip restrictiv de unul obstructiv. Tulburrile ventilatorii obstructive afecteaz n special capacitatea de a expira, pe cnd tulburrile restrictive afecteaz capacitatea de a inspira.

Msurarea gazelor sangvine este esenial n evaluarea severitii insuficienei respiratorii i stabilirea unei terapii corespunztoare.

I. INVESTIGAREA VENTILAIEI PULMONARE

Ventilaia pulmonar este procesul prin care se asigur remprosptarea permanent a aerului alveolar (ventilarea alveolelor) prin mobilizarea unui volum de aer atmosferic mai bogat n O2 i practic lipsit de CO2 i eliminarea la exterior a aerului alveolar srcit n O2 i ncrcat n CO2.

1. Determinarea volumelor i capacitilor pulmonare statice Volumele i capacitile pulmonare sunt reprezentate de: capacitatea

vital (CV) cu componentele sale (volum curent - Vc, volum inspirator de rezerv - VIR i volum expirator de rezerv - VER), capacitatea inspirato-rie (CI), capacitatea rezidual funcional (CRF), volumul rezidual (VR), capacitatea pulmonar total (CPT) (Fig. 11).

Msurarea volumelor i capacitilor pulmonare statice poate fi executat prin metodele: spirometric, pneumotahografic, metoda diluiei gazelor, pletismografic i radiologic (pentru determinarea CPT).

Metoda spirografic este cea mai des folosit pentru msurarea capacitii vitale (CV) i a componentelor sale: volum curent (Vc), volum inspirator de rezerv (VIR) i volum expirator de rezerv (VER).

Spirografele de tip umed cele mai simple sunt alctuite dintr-un clo-pot cilindric (c) scufundat ntr-un recipient cu ap.

Investigarea tulburrilor funciei respiratorii

53

Spirografele de tip uscat msoar CV numai n expiraie maxim i forat; expiraia deplaseaz un cilindru metalic (mbrcat etan de un ci-lindru de cauciuc), care este solidar cu penia nregistratoare. Micarea cilindrului pune n funcie mecanismul de deplasare a hrtiei, pe care penia nscrie un traseu (Fig. 11).

Fig. 11. nregistrarea volumelor pulmonare prin spirografie umed

Tehnica de lucru cu spirograful de tip uscat Se indic subiectului s inspire profund; apoi se introduce n gur

piesa bucal (nasul poate fi pensat sau liber) i se ine respiraia 6 se-cunde. Subiectul execut un inspir puternic (maxim) urmat de un expir ct mai complet i mai rapid (expiraie maxim i forat), obinndu-se astfel capacitatea vital forat (CVF, forced vital capacity, FVC). Pen-tru obinerea unor valori maxime i reproductibile sunt necesare cte trei nregistrri pentru fiecare test. Se pot nscrie volumele expirate n uniti de timp i capacitatea vital forat.


54

A. Determinarea volumelor i capacitilor pulmonare statice 1. Determinarea capacitii vitale (CV, forced vital capacity, FVC)

se face frecvent prin metoda spirografic, cu ajutorul spirografului uscat (Fig. 12).

Fig. 12. nregistrarea capacitaii vitale forate (FVC) prin

metoda spirometric Capacitatea vital forat poate fi expirat forat n 3

secunde la majoritatea subiecilor normali, dar

acest timp este prelungit n afeciunile obstructive.

2. Determinarea volumului curent (Vc), a volumului inspirator de rezerv (VIR) i a volumului expirator de rezerv (VER), se poate efectua pe traseul CV obinut doar prin metoda spirografic umed, cu condiia ca nregistrarea CV s fie precedat de nscrierea mai multor cicluri ventila-torii de repaus (Fig. 11).

Vc - volumul mobilizat n cursul unei ventilaii de repaus, se msoar ca valoare medie a minimum 6 cicluri ventilatorii.

VIR - volumul ce mai poate ptrunde n plmn n cursul unui inspir maxim dup un inspir de repaus, se msoar ntre linia care aproximeaz cel mai bine nivelul de sfrit de inspiraie spontan i punctul maxim.

Investigarea tulburrilor funciei respiratorii

55

VER - volumul ce mai poate fi eliminat printr-un expir maxim dup un expir de repaus se msoar ntre linia ce aproximeaz cel ma bine ni-velul de sfrit de expiraie spontan i punctul maxim.

3. Determinarea CRF (VER + VR) se face prin metoda diluiei gaze-lor (diluia heliului prin multiple respiraii n circuit nchis) sau prin ple-tismografie corporal.

4. Determinarea VR (volumul de aer nemobilizabil care rmne la sfritul unui expir forat) se face prin calcul, scznd din valoarea CRF mrimea VER, sau scznd CV din CPT (CV + VR).

5. Determinarea CPT (volumul de aer coninut de plmni la sfritul unei inspiraii maxime), se face prin calcul: CPT = CV + VR.

B. Modificrile volumelor i capacitilor pulmonare n condiii

patologice Volumele pulmonare sunt raportate att n valori absolute, ct i

procentual din volumele normale. Volumele normale variaz, fiind influenate de nlime, vrst i sex. Astfel, nu poate fi realizat interpre-tarea volumelor pulmonare fr aceste informaii despre pacient.

Tabel. X. Valorile normale pentru volumele i debitele pulmonare

% din valorile teoretice

Capacitatea vitala forat (FVC) 80% - 100% Volumul expirator maxim n 1s (FEV1) 80% - 100% Debitul expirator forat 25-75% (FEV 25-75%) 70% - 100% Rata vrfului debitului expirator (PEFR) 80% - 100% Indicele de permeabilitate bronic (FEV1/FVC) 75% - 100% Capacitatea pulmonar total (TLC) 80% - 100% Volumul rezidual (RV) 0 - 80%


56

1. Capacitatea vital (CV) scade n diverse condiii patologice; este considerat o scdere uoar dac valoarea actual reprezint 60 - 70% din valoarea teoretic, moderat ntre 40 - 59% i sever cnd valoarea actual este mai mic de 40%.

Cauzele care duc la scderea CV pot fi grupate astfel: a) factori ce limiteaz expansiunea toracelui: 1) tulburri neuromus-

culare prin perturbarea funciei centrilor respiratori (hemoragie cerebral, traumatism cranian, intoxicaii cu barbiturice), prin tulburarea neuronului motor central sau periferic (poliomielit) sau prin blocarea transmiterii impulsurilor la efectorul muscular (miastenia gravis); 2) tulburri ale me-canicii toracice: deformri osoase, cifoscolioz, fracturi costale, obezitate, procese intraabdominale care limiteaz excursiile diafragmului (ascit, tumor abdominal, pneumoperitoneu).

b) factori care limiteaz expansiunea plmnilor: 1) procese pleurale (revrsate, pneumotorax,simfize); 2) procese cardio-pericardice (dilataia inimii, pericardite); 3) creterea rezistenei elastice pulmonare (fibroz, staz); 4) suprimare de par

Date post:	24-Nov-2015
Category:	Documents
Upload:	luca-roxana
View:	1,697 times
Download:	161 times

Carte Lucrari Practice Fiziopatologie

Documents