PATOLOGIA APARATULUI CARDIOVASCULAR

BOLI CARDIOVASCULARE CONGENITALE

GENERALITĂŢI Incidenţă: 6-8‰ din nou născuţi Cele mai frecvente: DSV, ductul arterial patent, DSA Etiologie:

o 90% necunoscută – probabil determinism mutifactorial o 5% anomalii cromozomialeo 2-3% defecte genetice (sindrom Marfan, glicogenoze)o 1% factori de mediu (rubeola, alcoolism fetal)

Consecinţe anatomice:o Hipertrofie, cu sau fără modificarea camerelor inimii

Hipertrofie de presiune – concentrică, cu reducerea cavităţii În stenoza aortică sau pulmonară congenitală care determină

retrograd creşterea presiunii intraventriculare Hipertrofie de hipervolum – excentrică, cu dilatare (maschează hipertrofia)

În DSA, insuficienţă tricuspidiană cu supraîncărcarea volumului o Hipoplazia şi atrofiao Ischemia şi fibrozao Refluxul valvular

Consecinţe funcţionale:o Şunturi = comunicare anormală între vasele de sânge sau între camerele inimii

sau între camere şi vase Consecinţele şuntului depind de direcţia fluxului sanguin prin şunt, direcţie

condiţionată de diferenţa de presiune Şunt dreapta-stânga determină o cianoză precoce

o Permite o embolie paradoxală Şunt stânga-dreapta determină o supraîncărcare a VD cu creşterea

fluxului pulmonar o Ulterior se produce îngroşarea mediei şi îngustarea

lumenului vaselor mici pulmonare → hipertensiune arterială pulmonară → încărcare presională a ventriculului → hipertrofie şi dilatare secundară a VD

o Cu timpul volumul şuntului se reduce, iar presiunea VD depăşeşte pe cea sistemică → inversarea şuntului → cianoză tardivă = sindrom Eisenmenger

Manifestări asociate cu cianoza Degete hipocratice, osteoartropatia hipertrofică Policitemie: creşterea vâscozităţii sanguine cu risc crescut de

tromboze (AVC la copii) Încetinirea creşterii

o Obstrucţii Îngustări anormale ale unor segmente: stenoze, atrezii valvulare, coarctaţia

aortei BOLI CU CIANOZĂ PRECOCETetralogia Fallot Def.: asocierea mai multor defecte

1

o Stenoză pulmonară asociată cu o hipertrofie a ventriculului drept (HVD) şi defect de sept ventricular (DSV) cu aorta „călărind” septul interventricular deasupra defectului de sept

Consecinţe: cianoză rapidăo Şuntarea sângelui prin DSV astfel încât aorta primeşte sânge din ambii ventriculi

Cea mai importantăo Netratată permite o supravieţuire îndelungată, până la 20 de anio Poate fi reparată chirurgical

Trilogia Fallot Def.:

o Stenoză pulmonară + hipertrofia VD + DSVPentalogia Fallot Def.:

o Tetralogia Fallot + DSATranspoziţia arterelor mari Aorta şi pulmonara nu suferă rotaţia necesară pentru a stabili relaţia corectă cu ventriculii şi

atunci aorta ia naştere din VD iar pulmonara din VS Este incompatibilă cu viaţa dar poate fi compensată de persistenţa ductului arterial sau a unui

defect de septAtrezia tricuspidei Absenţa valvei tricuspide Sângele nu trece din AD în VD determinând o hipoplazie de VD, în shimb trece din AD în

AS printr-un DSA, ulterior ajungând în pulmonară din aortă printr-un duct arterial funcţionalTrunchiul arterial comun Def: defect al separării aortei de pulmonară rezultând un singur vas mare care primeşte sânge

din VS şi din VD. Acest vas mare „călăreşte” adesea un DSV Asociat frecvent şi cu alte anomaliiBOLI CU CIANOZĂ TARDIVĂDefectul de Sept Ventricular DSV (Boala Roger) Cea mai frecventă anomalie congenitală 70% izolată, în rest asociată cu alte anomalii Mărime:

o Foarte mici → foarte mari, până la lipsa septului interventricular cu inimă triloculară biatrială

o Poziţie: 90% în septul membranos sau în vecinătateo Efecte : iniţial şunt stânga-dreapta apoi HT pulmonară şi inversare de şunt,

cianogenă = complex EisenmengerDefectul de Sept Atrial DSA Foramen ovale patent:

o 25% din adulţi o Nu e importantă funcţionalo Devine şunt dreapta- stânga adevărat când creşte presiunea în AD

Ex. trombembolii pulmonare adevărateo Explică trombemboliile paradoxale

Tip ostium secundumo 75% din cazuri – cele mai frecventeo Defect adevărat al septului inter arterialo Localizare: mijlocul septuluio Mărime: de la punctiformă (foramen ovale patent) la defect mare: inimă

tricamerală biventriculară

2

o Clinic: mic= bine tolerat; mare: iniţial bine tolerat → ulterior HT → şunt → HV şi HA → inversare flux = cianoză

Tip ostium primumo 7%o Porţiunea joasă a septului, aproape de valva AV

Defectul de sinus venoso 5%o Înalt, lângă intrarea venei cave superioare

Sindromul Lutenbachero Raro DSA + SM câştigată sau congenitală: favorizează creşterea rapidă a presiunii

inimii stângi → HTP → inverasre fluxDuctul arterial patent Iniţial şunt stânga-dreapta, apoi HTP → inversare fluxBoala Ebstein Valva tricuspidă este deplasată în jos → atriul ajunge în partea superioară a VDANOMALII CONGENITALE OBSTRUCTIVECoarctaţia aortei Constricţia Ao pe porţiunea din vecinătatea ductului arterial 2 tipuri

o Infantil sau preductal cu istm Ao hipoplazic Manifest în viaţa fetală şi imediat după naştere, asociat cuduct arterial

patent şi şunt dreapta-stângao Adult sau postductal

Asimptomatic până la adolescenţă sau viaţa adultă Ulterior:

HTA pe extremitatea superioară a corpului: hemoragii cerebrale, flux sanguin tulburent, endocardită, scobituri ale coastei datorită fluxului prin colaterale

TA scăzută pe 1/2 a corpului, puls slab dezvoltat, senzaţie de răceală, claudicaţie intermitentă

Stenoza valvei arterei pulmonare Relativ frecventă Stenoză uşoară → asimptomatică Stenoză severă → HVD Dacă există şi DSA → şunt dreapta-stângaStenoza valvei aortice Supravalvulară Valvulară (înlocuită printr-un inel perforat) Subvalvulară (inel fibros)Valva aortică bicuspidă Asimptomatică Complicaţii: endocardită infecţioasă, stenoză aortică calcifiantăANOMALII DE POZIŢIE ALE INIMII În torace: hemitorace stâng, hemitorace drept, linia mediană Indiferent de poziţia în torace, vârful poate fi orientat diferit: levocardie, dextrocardie,

mezocardie (vârful în jos) Ectopie: poziţii neobişnuite; datorită unor defecte de strn, diafragm, uneori lateralitate

normală, alteori imagine în oglindă: situs inversus, sdr. Kartagener

3

REUMATISMUL ACUT Def: urmarea unei faringite cu streptococ β hemolitic grup A

o Susceptibilitate individuală Patogeneză autoimună

o Proteina M a peretelui streptococic duce la formarea de Ac ce reacţionează încrucişat cu sarcolema miocitelor

o Un carbohidrat specific C al astreptococului produce şi el Ac ce reacţionează încrucişat cu o glicoproteină din ţesutul conjunctiv cardiac şi din alte organe

o Sunt implicate şi limfocite T Microscopie: formare de noduli Aschoff (granuloame Aschoff)

o Dispersaţi difuz în multiple ţesuturio 4 etape de evoluţie

Degenerescenţă sau intumescenţă mucoidă (mixoidă): depolimerizarea substanţei fundamentale şi a fibrelor de colagen prin conflict Ag-Ac → fibre de colagen tumefiate şi bazofile

Necroză sau degenerescenţă fibrinoidă: zonă intens eozinofilă, cu aspect fibrilar - prin precipitarea fibrinei, depunere de Ig, fragmente de colagen

Faza granulomatoasă: granulomul Aschoff Predominant perivascular 2 celule macrofagice particulare + LT + LB/plasmocite, fibroblaste

o Celule Aschoff: mari, nuclei polilobaţi sau binucleate, nucleoli voluminoşi

o Celule Anicikov: mari, cu nuclei cu cromatină dispusă sub formă de bandă ondulată din care se desprind proiecţii laterale asemănător unui miriapod

Fibroza cicatricială: nespecifică bolii Leziunile RA- Cardiace: pancardită reumatismală

o Pericardită: noduli Aschoff subseroşi, exsudat seros, serofibrinos în cavitatea pericardică, care de obicei se resoarbe, uneori determină aderenţe fine

o Miocardită: noduli Aschoff caracteristici: ovali, rotunzi, în vecinătatea vaselor de sânge → asimptomatic, ± tulburări de conducere, insuficienţă cardiacă

o Endocardită „verucoasă”: afectează valva mitrală (60-70%), mitrala+aortica (25%), rar parietal

Macro: iniţial tumefierea cuspelor, ulterior apariţia de vegetaţii mici, de 1-2 mm, denumite „veruci”, pe linia de apoziţie a cuspelor, pe suprafaţa atrială a mitralei şi pe cea ventriculară a valvei aortice, unde formează şiruri, iniţial translucide apoi opace, brune-cenuşii, aderente (nu embolizează), ce se pot extinde şi pe peretele posterior al AS

Micro: În ţesutul conjunctiv: iniţial edem, apoi apariţia unei vascularizaţii,

un infiltrat inflamator cu PMN, plasmocite, fibroblaste, necroză fibrinoidă, rar noduli Aschoff

La închiderea valvei, endocardul este traumatizat, cade, iar de ţesutul subendotelial aderă trombi = „veruci”

Evoluţie: recidivantă, în final cu organizare conjunctivă, fibroză autolimitată, uneori însă cu fibroză extinsă prin mecanisme imune (endocardită fibroplastică)

Îngroşarea şi retracţia cuspelor, scăderea suprafeţei lor totale → insuficienţă valvulară (cuspele valvulare nu închid orificiul valvular)

4

Fuziunea cuspelor la nivelul comisurilor → stenoză- Articulare:

o Artrită acută – nu are semnificaţie deosebită Sinovie mai tumefiată, cu edem, infiltrat inflamator mononuclear, depozite

de fibrinoid, rar noduli Aschoff Afectează articulaţiile mari (umăr, cot, şold, genunchi), cu prezenţa

semnelor celsiene, evoluţie tranzitorie, fără sechele, cu caracter saltant (de la o articulaţie la alta)

- Cutanate o Noduli subcutanaţi (noduli Aschoff): regiunile tendoanelor extensorilor

extremităţilor Mâini, glezne, genunchi, radiocarpieni

o Eritem marginat – plan, uşor proeminent, sau maculo-papular- Arteriale

o Arterită de hipersensibilitate: coronare, renale, mezenterice- Pulmonare

o Pneumonită interstiţialăo Pleurezie sero-fibrinoasă

- Cerebrale: coreea Sydenham (afectarea SN extrapiramidal) Manifestări clinice în RA: la 5-8 ani, rar în ţările civilizate

o Criterii Jones: pentru dg. Majore: pancardită, poliartrită, coreee, noduli subcutanaţi, eritem marginat Minore: febră, PR prelungit, VSH crescut

ENDOCARDITE INFECŢIOASE (E.I.) Def: inflamaţia endocardului valvular (rar parietal), rezultat al colonizării şi invaziei valvelor

cu microorganisme (bacterii, ciuperci, ricketsii, chiar virusuri – adenovirus)o Determină în final mase friabile denumite vegetaţii, compuse din trombi

fibrinoplachetari şi microorganisme, deseori asociate cu distrugerea ţesutului cardiac subjacent

Clasificare: E. I. prezintă un spectru clinic şi morfologic care prezintă două extreme:o E. I. ACUTE

Etiologie: context septicemic, cu germeni cu virulenţă mare Stafilococ aureu (20-30% din cazuri), streptococ piogen

Starea anterioară a valvei: intactă Efecte asupra valvei: rapid şi intens distructive – ulcerative, rar

ulcerovegetante Evoluţie naturală fulminantă, cu deces în câteva zile până la maximum în

câteva săptămâni a peste 50% din pacienţi (cu sau fără antibiotice), prin insuficienţă cardiacă acută sau prin emboli plecaţi de pe vegetaţii (→ abcese piemice sau infarcte septice)

o E. I. SUBACUTE Etiologie: bacteriemie cu germeni mai puţin virulenţi, uneori comensuali

Streptococ viridans (50-60% din cazuri), stafilococ epidermidis, coliformi, bacteroizi

Starea anterioară a valvei: leziuni congenitale, reumatism acut Efecte asupra valvei: distrucţii lente, progresive, cu semne de reparaţie -

ulcerovegetante Evoluţie: prelungită, cu deces în peste 6 luni (maxim 2 ani) prin

complicaţii infecţioase Epidemiologie

5

o Leziuni cardiace predispozante (25-30% nu se evidenţiază nici o predispoziţie) Copii: boală cardiacă congenitală, prolaps de valvă mitrală, reumatism acut Adulţi: prolaps de valvă mitrală, boli cardiace congenitale, sechele post

reumatism acut, boli degenerative valvulare la vârstnici (stenoza aortică calcificantă, calcificarea inelului mitralei), proteze valvulare (stafilococ epidermidis, anaerobi, enterococi, fungi)

o Condiţii favorizante: injectare intravenoasă de droguri (infecţie cu stafilococ pe inima dreaptă), diabet zaharat, sarcină, imunodeficienţă

Patogeneză:o Septicemie sau bacteriemie

Lucrări dentare (inclusiv spălatul intempestiv pe dinţi), endoscopii, stafilococii cutanate, infecţii pulmonare, renale, plăgi suprainfectate, droguri iv., intervenţii chirurgicale (inclusiv cardiace), cateterizări

o Factori hemodinamici: E.I.Acută: zone de minimă leziune provocate de închiderea cuspelor valvei E. I. Subacută: flux sanguin turbulent pe o valvă anterior lezată, cu

suprafaţa neregulată, sau jet cu viteză şi presiune mare printr-o valvă îngustată → determină denudarea endocardului (similar unui endoteliu)

Lezarea endotelială favorizează:o Formarea de trombi fibrino-plachetari colonizaţi cu bacterii o Uneori formarea de vegetaţii sterile şi aderarea bacteriilor

de acestea datorită fibronectinei şi a polizaharidelor produse de bacterii

Localizare: o Inima stângă: mitrală, aortică sau ambele

Presiunea este mai mare decât în dreapta, facilitând denudarea endocardului, agregarea de plachete

o Inima dreaptă: Injectarea intravenoasă de droguri

Macroscopie:o Vegetaţii = trombi albi

Unice sau multiple, de mm la cm diametru, suprafaţă netedă sau neregulată (granulară), polipoide sau sesile, friabile, moi

E.I.Acută: încep pe marginea cuspelor, pe zonele de minimă leziune provocate de închiderea cuspelor şi cresc pe partea cuspelor accesibilă jetului sanguin

E. I. Subacută: încep pe zonele de denudare a cuspelor Uneori vegetaţiile cresc până la inelul valvular şi ulterior pe endocardul

parietal realizând abcese cavitare (« ring abscess » ) o Distrucţii (ulceraţii): mai importante în E.I.Acută decât în E. I. Subacută

Sub vegetaţii, cuspele prezintă ulceraţii, uneori profunde până la perforare Rupturi ale cordajelor tendinoase

Microscopie:o Vegetaţiile: structură fibrinoplachetară conţinând colonii microbiene, numeroase

neutrofile şi detritusuri celulare provenite din necroza cuspei subjacenteo Cuspa subjacentă:

E.I.Acută: arii de necroză extinse, infiltrat neutrofilic E. I. Subacută: necroză mai puţin importantă, infiltrat cu limfocite şi

macrofage şi vase de neoformaţie care cresc dinspre ţesutul viabil o Evoluţie: E.I.Subacută

6

Organizare conjunctivă prin intermediul ţesutului de granulaţie (capilare de neoformaţie, fibroblaste etc.)

Uneori calcificare Complicaţii :

o Insuficienţă cardiacă Valvulară: ruperea cordajelor tendinoase → supraîncărcare acută a VS Miocardică :

Emboli intramiocardici: aseptici, septici (abcese miocardice) Mecanism imun

o Complicaţii embolice Ruperea unor fragmente de vegetaţii (vegetaţii friabile pe valve în mişcare

continuă) → intră în fluxul sanguin → Abcese : microbi cu virulenţă mare Infarcte septice: microbi cu virulenţă redusă

o Complicaţii imunologice: prezenţa îndelungată a antigenelor bacteriene în circulaţie favorizează apariţia de CIC

Clinic:o Artere: anevrisme “micotice”

Germenii se fixează într-un punct al endoteliului vascular şi intră în perete slăbind-ul

Emboli mici septici ce obliterează vasa vasorum → distrugerea mediei şi fibroză ca în sifilis

Mecanisme imuneo SN: embolie mai ales în artera cerebrală mijlocie: ramolisment, abces, anevrism,

meningităo Plămân: infarcte, abcese (în endocardita inimii drepte)o Piele: peteşii brune (“cafea cu lapte”), hemoragii subunghiale, noduli Ossler

(pulpa degetelor, noduli roşii-violacei, mici, dureroşi)o Ochi: peteşii conjunctivale, hemoragii retiniene (pete Roth)o Rinichi: infarcte, abcese, glomerulonefrite focaleo Splină: splenomegalie (hiperplazie foliculară datorită bacteriemiei)

ENDOCARDITE ASEPTICEENDOCARDITA DIN LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC (E. (E. LIEBMAN-SACKS) 50% din cazurile de LES, asociat frecvent cu miocardită şi pericardită lupică Mecanism: complexe imune Macro: vegetaţii mici asemănătoare verucilor, aplatizate, de 1-4 mm, pe valvulele

atrioventriculare (mai ales tricuspidă, mai puţin mitrală), pe orice faţă a cuspelor valvulare (preferă totuşi recesul din spatele valvei – faţa dinspre flux), sterile, neembolizante

Micro: edem, necroză fibrinoidă, inflamaţie, + corpi hematoxilinici = fragmente nucleare bazofile

ENDOCARDITA TROMBOTICĂ NEBACTERIANĂ (MARANTICĂ) Etiopatogeneză:

o Context clinic: caşexie, cancere metastatice, insuficienţă renală, infecţii cronice, traume de cateter, diateze trombotice, uneori pe fond de reumatism

o Mecanism: hipercoagulabilitate, mecanisme imune Macro: vegetaţii unice sau multiple, mici: 1-5 mm, brune, sferice, sterile, care aderă lax de

foiţele valvulare, preponderent pentru mitrală, la linia de închidere a cuspelor, inclusiv comisuri

Micro: fibrină+trombocite Complicaţii:

o Se pot infecta → E. Infecţioasă7

o Embolizare o Rar organizare conjunctivă

ENDOCARDITA DIN SINDROMUL CARCINOID Carcinoid = tumora celulelor din sistemul neuroendocrin dispersat difuz în mucoasa tractului

respirator, digestiv, etc. o Poate fi benign (carcinoid), cu malignitate intermediară (carcinoid atipic), malign

(carcinoid malign)o Varianta nediferenţiată = carcinom cu celule mici (pulmonar, digestiv, etc.)

Endocardita = consecinţa eliberării de către celule tumorale a unor substanţe vasoactive: cel mai frecvent serotonina

Context clinic: carcinoid malign gastrointestinal cu metastaze hepatice o În lipsa metastazelor hepatice, substanţele eliberate în vena portă sunt inactivate

de către ficato Prezenţa metastazelor → cantităţi mari de serotonină ajung inima dreaptă

Macro: o Pe endocardul inimii drepteo Plăci difuze, albicioase, care interesează preponderent endocardul valvular,

endocardul mural vecin, traiectul de ejecţie în VD Micro: plăci fibroase, bogate în glicozaminoglicani, fără elastină Consecinţe:

o Insuficienţă tricuspidiană şi stenoză pulmonarăo Hipertrofie VDo Insuficienţa inimii drepte

Clinic: sindromul carcinoid = criza serotoninicăo Brusc: diaree, roşeaţa feţei gât, umeri, cianoză, ± tegumente pestriţe, bronhospasm

ALTE LEZIUNI CARDIACESTENOZA CALCIFIANTĂ A VALVEI AORTICE Etiologie:

o Congenitală: bicuspidie aortică (1-2% din populaţie)o Cîştigată:

Reumatism Degenerescenţă senilă

Clinic: ameţeli, sincopă, angină pectorală, insuficienţă ventriculară stângă, sângerări gastrointestinale, + murmur sistolic, zgomot doi întârziat

Micro: fibroză şi pe acest fond calcificare Macro: îngroşarea şi indurarea cuspelor

o De la marginea liberă spre inelul valvular în caz de bicuspidie aorticăo De la inelul valvular spre margine pe fond de valvă normalăo Fuzionarea comisurilor în caz de reumatismo Stenoză aortică purăoo Asociat: calcificări ale inelului mitralei, ale coronarelor

PROLAPSUL DE VALVĂ MITRALĂ Def.: degenerare mucoidă (transformare mixomatoasă) a ţesutului valvular mitral Forma minimă este prezentă la 5-10% din populaţie, B/F=4/6; 20-40 ani Asocieri: S.Marfan, S.Ehlers-Danlos, Pseudoxantoma elasticum, Osteogeneza imperfectă,

Poliarterita nodoasă, Distrofia miotonică, Distrofia musculară Duchenne, Cardiomiopatii Clinic:

o Forma minimă este asimptomaticăo Oboseală, ameţeli, dureri toracice, dispnee + clic mezosistolic, urmat de murmur

la sfârşitul sistolei

8

Macro:o Izolat, rar asociat cu degenerarea valvei tricuspide sau aorticeo Una sau ambele cuspe devin gelatinoase, iniţial îngroşate, ulteori subţiri, întinse

(presiunea sanguină), cu o suprafaţă mult lărgită, prolabând în ventricul în sistola atrială şi balonizând în atriu în diastola atrială (mai mult de 4 mm faţă de inelul valvular, ~ unui cort), în momentul inchiderii valvei cuspele provocând un clic stetacustic caracteristic

o ± Cordaje tendinoase alungite, subţiate, rupteo ± Inelul valvular mitral lărgit, se calcifică în timpo ± Leziuni de fricţiune (fibroză) în atriu, sau ventricol, precum şi pe valvă,

tromboze pe faţa atrială Micro:

o Degenerescenţă mucoidă (mixoidă), cu spaţii chistice conţinând mucopolizaharide acide în valvă (spongioasă), cordaje, inelul valvular

Uneori asociază şi degenerări ale fibrelor elastice (în sindromul Marfan) EVOLUŢIE:

o Insuficienţă mitralăo Endocardită septicăo Aritmiio Extrem de rar - moarte subită !!!o Tulburări psihice

PATOLOGIA VALVELOR ARTIFICIALE 100.000 de valve/an: mecanice, biosintetice, bioprotetice După 10-15 ani trebuie schimbate Complicaţii:

o Tromboză cu ocluzia protezei/trombembolismo Hemoragii (în relaţie cu tratamentul anticoagulant)o Disfuncţie/ocluzie (prin ţesut conjunctiv crescut peste valvă)o Calcificărio Infecţii (endocardită septică - 6% la 5 ani)o „Leaks” perivalvulare (dehiscenţă de suturi, vindecare cu defecte)o Deteriorări structurale (mai ales la cele biologice - 30% la 10 ani)

PATOLOGIE MIOCARDICĂCARDIOPATIA ISCHEMICĂCauze: Scăderea aportului de oxigen

o Factori care influenţează aportul de oxigen (+ nutrienţi + îndepărtare inadecvată a metaboliţilor):

Ateroscleroză ± tromboză (cea mai frecventă) Boală care începe probabil în adolescenţă

Trombembolii; spasm coronarian; scăderea presiunii sanguine, scăderea debitului cardiac, frecvenţei cardiace, arterite (panarterita nodoasă, aortita sifilitică, arterita Kawasaki)

o Factori care influenţează disponibilitatea oxigenului din sânge: Anemia severă, deplasarea curbei de disociere a oxihemoglobinei,

intoxicaţia cu monoxid de carbon, cianuri Creşterea cerinţelor de oxigen

o HTA stenoză sau insuficienţă valvulară + hipertrofie ventriculară, febră, deficit de tiamină, exces de catecolamine

Forme:

9

Sindrom coronarian acut o Moartea cardiacă subităo Infarctul miocardico Angina pectorală

Angină stabilă, angină Prinzmetal, angină instabilă (...infarct) Cardiopatia ischemică cronică cu insuficienţă cardiacă Condiţii de instalare (ateroscleroză ± tromboză)Placă de ATS: → Obstrucţie coronariană fixă:

o De peste 50% din lumen, pe una, două, trei artere coronare → crize de angină pectorală stabilă

→ Obstrucţie coronariană evolutivă:o Supratrombozare

Ocluzie totală Infarc miocardic transmural Moarte subită

o Degradare, fragmentare a plăcii → pe placa de ATS apare un tromb care ocluzionează variabil lumenul

AP instabilă: Plăci rupte + trombi neocluzivi + emboli cu conţinut de aterom în

ariile distale (± Apare în repaus – tonus vasomotor anormal pe vase cu leziuni

minime) Infarct miocardic subendocardic acut Moarte subită

o Organizarea conjunctivă a plăcii → obstrucţia creşte lent → CICINFARCTUL MIOCARDIC 500.000 decese/an SUAA. INFARCTUL MIOCARDIC TRANSMURAL, REGIONAL 90% din infarctele miocardice Def: necroză ischemică care interesează toată grosimea peretelui inimii, de la endocard la

pericard, pe o regiune relativ bine delimitată (în hartă geografică), corespunzătoare coronarei obstruate

Cauze:o Prin ocluzie (peste 90% din cazuri), cu propagare distală a trombului

Localizare: frecvent pe VS, rar VD (1-2%), sub 10% atriio 40-50% - obstrucţie pe coronara stângă descendentă anterioară care irigă

Perete anterior (superior) VS (frecvent spre apex) 2/3 anterioare ale septului interventricular

o 30-40% obstrucţie pe coronara dreaptă Perete posterior (inferior) VS 1/3 posterioară a septului interventricular

o 10% obstrucţie pe coronara circumflexă Perete lateral VS

Mărime:o De obicei în jur de 2,5 cm diametru:

Între 1 cm până la peste 10 cmo Depinde de locul obstrucţiei:

Mai aproape de emergenţa coronarei → teritoriul necrozat este mai extins Mai aproape de periferie → mai mic şi mai aproape de apex

B. INFARCTUL MIOCARDIC SUBENDOCARDIC10

Localizareo 1/3 - 1/2 din grosimea peretelui ventricular, dinspre endocardo Nu afectează epicardul (fără epicardită)o Circumferenţial, difuzo Uneori multifocal, porţiunea centrală a muşchiului papilar (cea mai vulnerabilă)

Cauze: o Difuz: hipotensiune arterială, şoc, hipoglicemie prelungită, intoxicaţie cu CO, în

ocluzie trivasculară, în şoc cardiogenic (după infarct regional)o Focal:

În angină instabilă, în moarte subită Placă ruptă recent, mai rar ocluzie

Mecanism: nu există ocluzia totală a unei coronare ci o hipoperfuzie la nivelul tuturor coronarelor, mai ales a capilarelor intramiocardice

o Hipoperfuzia este cea mai intensă în regiunea subendocardică, supusă şi unei compresii marcate în timpul sistolei

C. INFARCTUL FOCAL MICROSCOPIC La marginile ariei unui infarct, emboli trombocitari intramiocardici, hipoxie sau hipotensiune

prelungită, hipertrofie severă a ventricolului stâng, niveluri mari de catecolamineMacroscopie: indiferent de tipul de infarct, modificările depind de durata supravieţuirii pacientului: minute → ani 6-12 ore: paloare Peste 24 ore: paloare evidentă Peste 3 -5 zile: teritoriu net delimitat, palid, moale, încadrat de un chenar hiperemic Peste 2-3 săptămâni, teritoriu deprimat, moale, gelatinos, uneori cu rupturi Ulterior: ferm, alb cenuşiu, asemănător unui ţesut conjunctiv cicatricialMicroscopie: Iniţial:

o Hemoragie – mai ales la periferie Uneori singura modificare prezentă în primele 12-18 ore Markerul ulterior: siderofage la periferia infarctului

o Primele 12 ore – doar modificări electronomicroscopice Tumefierea sarcoplasmei, mitocondriilor Pierderea glicogenului Nuclei: marginaţia cromatinei Pierderea continuităţii sarcolemei cu eliberarea proteinelor intracelulare

Ulterior: „necroză de coagulare” - celulele se dezintegrează în perioada de 24 ore până la câteva zile după infarct, iar cantitatea mare de proteine eliberate din celule coagulează

o Primele 12-18 ore: Dispar striaţiile transversale, fibrele devin eozinofile, nucleul fragmentat,

ulterior dispare = necroză de coagulare cu aspect „îngheţat” La periferie fibrele musculare prezintă modificări necrobiotice

Fibre ondulate Benzi de contracţie: transversale hipereozinofile (m.e. sarcomere

hipercontractate)o Peste 2-3 zile: intră PMN neutrofileo 7-10 zile aspect reticulat: citoplasmă vacuolatăo Peste 1-3 săptămâni: organizare conjunctivă: pătrund macrofage, capilare de

neoformaţie, fibroblaste (ţesut de granulaţie)o Peste 3 luni: dispar treptat capilarele de neoformaţie şi infiltratul inflamator,

rămân fibroblastele care depun fibre de colagen transformându-se în fibrocite = cicatrice

11

Complicaţii Tulburări de ritm, de conducere: bloc, bradicardie, fibrilaţie ventriculară (cea mai gravă, în

primele 48 de ore) Extensia infarctului miocardic: urmărire ecocardiografică (50%) Insuficienţă cardiacă: acută (edem pulmonar, şoc cardiogen - când infarctul interesează mai

mult de 40% din peretele funcţional); cronică Ruperea miocardului: 20% din morţile acute, infarct transmural cu ruptură la limita dintre

miocardul viabil şi cel necrotic (primele 2 zile) sau crăpătură în endocard şi hemoragie între fascicolele musculare (între ziua 2-5)

o Peretele liber → hemopericard → tamponadă cardiacăo Sept interventricular → şunt stânga-dreapta

Asociat cu anevrism de perete posteior VS şi infarct de VD o Muşchi papilari → insuficienţă valvulară

15-30% din infarctele anterioare (superioare), 50% din cele posterioare (inferioare)

Cel posterior se rupe de 4-7 ori mai frecvent decât grupul anterolateral → mai ales insuficienţă mitrală

Tromboză parietală → trombembolii renale, mezenterice, cerebrale Anevrism cardiac → favorizează tromboză cu emboli sistemici, ruptură, insuficienţă cardiacă

o Adevărat: peretele anevrismului este reprezentat de cicatricea formată (zona nu se retractă ci se dilată din cauza presiunii sanguine)

o Fals: Pseudoanevrism: peretele anevrismului reprezentat de zona infarctată

(infarct regional) care nu se contractă Anevrism pseudoventricular: infarct rupt delimitat la exterior de pericardul

parietal aderent de periferia zonei infarctate – hematom local în pericard organizat conjunctiv

Pericardita o Sero-fibrinoasă epistenocardică: fără aderenţeo SindromuL Dressler: colecţie serocitrină, la 3-10 săptămâni după infarct, reacţie

imună la ţesutul necrozat (asemănător cu sindromul postpericardiotomie) Cardioscleroza postinfarct:

o Rezultat al vindecării cicatricialeo Lipsită de specificitateo MACRO:

Cicatrice masivă, grosolană, focală-postinfarctică Filamente fine albicioase-sidefii între fibre: postmiocarditică,

postischemicăo MICRO:

Ţesut conjunctiv aglomerat focal-în aria fostului infarcto CONSECINŢE: insuficienţă dreaptă, globală, sau stângă

CARDIOPATIA ISCHEMICĂ CRONICĂ Vârstnici Cea mai frecventă cauză de insuficienţă cardiacă Datorită unei ischemii coronariene prin ATS, tromboze → degenerescenţă, atrofie miocitară

şi fibroză ce înlocuieşte miocitele Macro: inima mai mică, brună (lipofuscină) Micro: fibroză interstiţială importantă perivasculară şi la jumătatea distanţei dintre două

capilare intramiocardiceCARDIOMIOPATIIDEF: boli primare sau secundare ale miocardului

12

CARDIOMIOPATII SECUNDAREo Cordul pulmonaro Hipertensiunea sistemicăo Injurii toxice: antracicline, amfetamine, catecolamine, clorpromazină, quinidină,

etco Radiaţiio Boli metabolice: glicogenoze, mucopolizaharidoze, hemocromatoza şi

hemosideroza, amiloidoza, etc.o Boli nutriţionale: malnutriţie, avitaminoze (b1, c, e+ seleniu), creşterea/scăderea ko Boli endocrine: hipotiroidism, hipertiroidism, acromegalieo Boli neuromusculare

CARDIOMIOPATII PRIMARECARDIOMIOPATIA DILATATIVĂ A. Idiopatică Patogeneză:

o Mecanism autoimun precipitat de un episod asimptomaitc de miocardită virală Biopsie: particule virale Infiltrat cu limfocite Autoanticorpi antimiocard (la unii pacienţi)

o Factori genetici: 20% - cazuri familiale: AD, AR, X-linkat, mutaţii pe gena distrofinei

Macro: o Inimă mare, dilatată, hipertrofică, greutate triplă (900g rame)o Dilatare mai severă a VS (+ celelalte cavităţi)o Miocard palid, flasco Endocard – trombi parietali (embolii)

Micro:o Fibre miocarcie atrofice şi hipetroficeo Fibroză interstiţială şi perivascularăo Rare celule inflamatorii limfoidale

Clinic: insuficienţă cardiacă progresivă, aritmii, trombembolii, mortalitate 50% la 5 aniB. Secundare Toxică: etanol, cobalt (bere), catecolamine (feocromocitom), medicamente (antracicline,

ciclofosfamidă), cocoaină SarcinaCARDIOMIOPATIA HIPERTROFICĂ (OBSTRUCTIVĂ) Def: Hipertrofie disproporţionată faţă de încărcarea hemodinamică a inimii Etiologie:

o 50-60% - familiale (AD)o Mutaţii ale genelor ce codează:

Cel puţin 4 componente ale filamentelor groase Cel puţin 5 componente ale filamentelor subţiri Alte proteine sarcomerice şi nonsarcomerice

Macro: o Miocard hipertrofiat – 500 grameo HVS: perete gros + cavitate micşorată, în formă de banană (pe secţiune

logitudinală) Hipertrofie septală asimetrică → raport sept/perete liber VS mai mare de

1,5, septul proeminând în cavitate, în calea jetului sanguin = stenoză aortică subvalvulară

13

Îngroşări endocardice şi valvulare la punctul de contact Micro:

o Miocard dezorganizat, cu fibre musculare ramificate, aşezate în spiţă de roată, fibre hipertrofiate dezorganizat, fibre mari, cu nuclei mari, neregulaţi, alături de fibre atrofice, uşoară fibroză

CARDIOMIOPATIA RESTRICTIVĂBoli endomiocardice

o Fibroza endomiocardică: frecvent în Africa, cauză de insuficienţă cardiacăo Boala endomiocardică eozinofilică = endocardita Loffler

Frecvent sex masculin, decada 5, rapid fatală Eozinofilie Mecanism: agresiune prin proteina bazică a eozinofilelor Tromboze intracavitare

Macro: o Endocard şi miocard gros, alb cenuşiu, pe 1/3 – ½ internă din grosimea pereteluio Trombi murali

Micro: fibroză endocardică care include şi fibrele musculare vecine cu ţesutul conjunctivFibroelastoza endocardică În primii 2 ani de viaţă Etiologie necunoscută Îngroşarea fibroelastică a endocardului mural şi valvular al VSMIOCARDITEDEF: boli inflamatorii ale miocardului, caracterizate prin prezenţa infiltratului leucocitar în directă relaţie cu modificările degenerative ale miocitelor FORME:Miocardite virale Etiologie: coxackie, ECHO, gripale, HIV, CMV Patogeneză:

o Citotoxicitate virală directă, reacţii imune îndreptate împotriva miocitelor infectate Macro:

o Faza activă: dilatare ventriculară, hipokinezie generalizată, miocard flasc Micro: 4 faze

o Acută: infiltrat cu limfocite, plasmocite (ocazional), macrofage, în contact direct cu miocitele + necroza miocitelor

o Evolutivă: gradul miocarditei nu se modifică faţă de biopsiile anterioareo Pe cale de vindecare: infiltratul scadeo Rezolvată: fără infiltrat inflamator, dar cu fibroză importantă pe locul miocitelor

necrozateMiocardite bacteriene Mecanism:

o Toxic – ex. B. Difterico Afectare bacteriană directă: ex. În endocardite infecţioase

Macro:o Inimă mare, palidă, cu benzi gălbui (microinfarcte)

Micro: microabcese cu distrucţii de fibre, infiltrat inflamator neutrofilic între fibreo Dacă supravieţuieşte: fibroză

Miocardita fungică Candida, aspergillus Rară, mai ales la imunodeprimaţi: chimioradioterapia, cortizon, Miocardita cu ricketsiiMiocardita cu protozoare: toxoplasmoza, boala Chagas (Tripanosoma crusii)

14

Miocardite de hipersensibilitate Medicamente: infiltrat inflamator cu limfocite, eozinofileMiocardita cu celule gigante Cauze necunoscute; asociere cu LES, Hipertiroidism, timom Tineri, decada 3-5 Evoluţie foarte gravă, mortalitate mare datărită insuficienţei cardiace, aritmii Macro: inimă dilatată flască, zone palide, hemoragice, trombi murali Micro: aspect granulomatos, cu necroză, limfocite, plasmocite, macrofage, celule gigante

multinucleateTUMORILE INIMIIClinic: Tulburări de ritm, obstrucţii, colecţie pericardică, tamponadă, embolii, insuficienţă cardiacăTumorile primare Foarte rare (0,02-0,03%) Rabdomiomul:

o Cea mai frecventă tumoră la copil (2/3 din tumori) 65%-înainte de 3 ani

o ½-în context de scleroză tuberoasăo Macro:

80% din cazuri, noduli multipli, în sept Proemină polipos în cavitate

o Micro: Celule musculare cu glicogen, “în pânză de păianjen”

Mixomul o Cea mai frecventă tumoră a inimiio Adulţio Localizare: AS (95%), se inseră în vecinătatea fosei ovaleo Macro: nodul de dimensiuni variabilea, mic – mare (10 cm), sesil sau pediculat,

ferm/gelatinos, omogen, neted Hemoragii, calcificări, fibroză

o Micro: celule rare, alungite sau stelate, denumite celule lepidice, anastomozate prin prelungiri, uneori în insule, în jurul unor spaţii goale, sau dispersate difuz într-o matrice mixoidă polizaharidică (PAS +, mucicarmin +)

Calcificări, osificări, hemoragii, hemosiderinăo Clinic: joacă rolul unei supape, poate închide valva sau poate hernia prin mitrală,

se pot desprinde embolio Tratament: chirugical

Fibromul:o La copilo 3-10 cm.o Calcificare, degenerescenţă chistică

Fibroelastomul papilaro Dg. întâmplător la autopsieo Poe valva atrială sau aorticăo Macro: proiecţii papilareo Micro: ţesut mixoid, celule fibroblastice, celule musculare netede, trombi

organizaţi Lipom Sarcoame: angiosarcom, rabdomiosarcomTumorile metastatice

15

Rare, 10% din tumorile maligne metastazeză în inimă, dar mai frecvente decât cele primitive Carcinoame mamare, pulmonare, tract gastrointestinal, limfoame, leucemii, melanoamePATOLOGIA PERICARDULUIBOLI NEINFLAMATORII ALE PERICARDULUI Hidropericard: insuficienţă cardiacă congestivă, hipoproteinemie, sindrom nefrotic Chilopericard: comunicare duct toracic – pericard, cauza: obstrucţia ductului toracic limfatic

prin tumori, infecţii (filaria) Hemopericard: infarct miocardic rupt, ruperea intrapericardică a unui hematom disecant,

plăgi penetrante, cateterism, angiocardiografie, postoperatoro Creşte presiunea pericardică peste cea venoasă centrală → scade înoarcerea

venoasă, scade debitul şi TA → puls paradoxal (scade anormal presiunea sistolică în inspir)

Pneumopericard PERICARDITE Acute

o Seroasă: TBC RA, LES, SD Virusuri (coxackie, EBV, urlian, ECHO, citomegalic, adenovirus) Infecţii vecine: pleurită bacteriană – mecanism iritativ

o Fibrinoasă şi serofibrinoasă IMA Uremie (+ 10-15% din dializaţii cronic) Iradiere torace RA, LES Sindrom postpericardotomie:

10-15% din operaţiile pe cord deschis La 2-3 săptămâni Atc anticord în sânge Rareori recidivează, tamponadă

o Purulentă Extensie de la inflamaţiile de vecinătate: empiem pleural, pneumonie

lobară, infecţii mediastin, EI Însămânţare hematogenă, extensie limfatică, operaţii

o Hemoragică: exsudat fibrinos sau supurativ + sânge: TBC, neoplasme (leucemii, limfoame), infecţii bacteriene, cei cu diateze

hemoragiceo Cazeoasă: TBC, infecţii fungice

Cronice o Mediastinopericardită adezivă

Pericadita supurativă, cazeoasă, operaţii, iradiere Sac pericardic obliterat prin aderenţă între pericardul fibros şi structurile

vecine → în sistolă inima le trage după ea (torace, diafragm)o Pericardită constrictivă

Inimă încastrată în ţesut conjunctiv calcificat = inimă în platoşă (cuirasă) = panzer herz (inimă blindată)

Inimă mică, presiune venoasă crescută, debit cardiac scăzut, edeme periferice, ascită

PATOLOGIA VASCULARĂATEROSCLEROZA (ATS)

16

Def: boala arterelor mari şi mijlocii, caracterizată prin depunerea unor lipide în intimă sub forma unor ateroame, cu consecinţe asupra celorlalte straturi ale vaselor

Ateromatoză – depunerea de ateroame multiple Ateroscleroză (ATS) – sclerozare/fibrozare ateroamelor Arterioscleroza - sclerozarea pereţilor arteriali prin ATS, scleroză Monckeberg, arterite,

HTA, DZFactori favorizanţi Vârstă Sex: masculin, feminin după instalarea menopauzei Hiperlipidemie

o Hipercolesterolemie (3,9mmol/l)o Hipertrigliceridemieo Hiperlipoproteinemie de densitate foarte micăo Hiperlipoproteinemie de densitate mareo Hiperlipidemie familială (tip II, tip III)

Hipertensiune arterială (mai ales minima) Diabet zaharat (hipercolesterolemie) Fumat ………………………………………. Lipsa de eort fizic Supragreutatea (obezitate) StressPatogeneză: Agresiune cronică pe endoteliu:

o Hiperlipidemie, HTA, fumat, homocisteina, factori hemodinamici, toxine, virusuri, reacţii imune

Disfuncţii endoteliale: o Creşterea permeabilităţii endotelialeo Aderenţă crescută a leucocitelor, trombocitelor

Insudarea (trecerea) în peretele vascular : o LDL cu conţinut crescut în colesterolo VLDLo --- lipoproteinelor prin oxidare

Aderarea o Monocitelor

De endoteliu → migrare în intimă → se transformă în macrofage → celule xantomatoase

o Plachetelor De ariile focale de denudare şi de leucocitele aderente

Eliberarea factorilor din trombocite, macrofage, celule vasculare o Produc migrarea celulelor musculare netede din medie în intimăo Proliferarea celulelor musculare netede în intimăo Elaborarea de matrice extracelulară, colagen, proteoglicani

Acumulare excesivă de lipide o În celule (macrofage, celule musculare netede)o Extracelular

Localizarea ATS– La un pacient

o Nu sunt interesate toate teritoriile în mod uniform

17

o Nu se cunoaşte motivul pentru care sunt afectate preponderent anumite teritorii iar altele sunt libere

Poligonul lui Willis (arterele vertebrale, artera bazilară, cerebrale mijlocii), carotida internă Coronare, renale, mezenterice Aorta toracică, aorta abdominală, artere iliace, femurale, poplitealăMorfologia ATSLeziuni precursoare Striuri lipoidice

o La 40% din copiii decedaţi (luni, 1 an)o Arcul şi partea superioară a Ao ascendenteo Macro: striuri de 1cm/1mm până la câţiva cmo Micro: îngroşarea focală a intimei prin încărcare cu lipide a macrofagelor,

celulelor musculareo Rol: discutabilo Evouţie: regresie/persistenţă/transformare în placă

Leziunea gelatinoasăo Macro: îngroşare focală cu aspect translucid al intimeio Micro: edem, cantitate crescută de proteine plasmatice în intimăo Rol: nu este dovedit

“Perniţa” intimalăo Macro: arii albicioase, îngroşate, în punctele de ramificaţia ale artereloro Micro: proliferareaa celulelor musculare netede + ţesut conjunctiv

Placa fibrolipidică Macro: albă-gălbuie, proemină în lumen

o 0,5-1,5 cm , pot conflua → plăci extinseo Secţiune: suprafaţa luminală – albă, fermă = placa fibroasă

Centrul – gălbui, moale, asemănător terciului (terci = atheros) Micro:

o Intima fragmentatăo Rupturi în membrana limitantă elastică internăo Capsulă fibroasă superficială:

Celule musculare netede, fibrocite, colagen, elastină, proteoglicanio Strat celular subcapsular (« umărul »)

Macrofage, celule musculare netede (celule xantomatoase) Incărcate cu colesterol

Limfocite To Centrul :

Celule xantomatoase, detritusuri celulare, cristale de colesterol, Ca o Media : atrofiată, discontinuitatea laminei elastice externeo Adventice: infiltrat inflamator limfocitar o Evoluţie: neovascularizaţia plăcii, care pleacă din vasa vasorum

Complicaţii ale plăcii fibrolipidice Calcificarea plăcii: calcificare distrofică, în profunzimea plăcii, asociată cu arii de necroză

o Coronare: “în ţeavă de pipă”o Aortă: “în coajă de ou”

Ulceraţia plăcii :o Placa ulcerată eliberează conţinutul din sâmburele necrotic → « emboli

colesterolici » Tromboza plăcii : factori morfologici corelaţi cu un risc crescut de tromboză

18

o Placa excentrică: vasul prezintă un segment neafectat care răspunde la factori vasomotori → distorsionări ale vaselor → favorizează tromboza

o Prezenţa unui sâmbure bogat în lipide şi mai puţin în colagen ce conferă rezistenţă plăcii → se rupe sau se ulcerează → trombozare mai frecventă

Hemoragia în placă: → sângele pătrunde în placă → creşterea dimensiunii plăciio Puseu de HTA → ruperea capsulei fibroase o Ruperea vaselor de neoformaţie

Dilatarea anevrismală : în cazuri severe, placa produce atrofie de compresiune marcată a mediei → fibroză → dilatare

Consecinţe clinice Aorta: mai puţine

o Anevrisme: Ao abdominală, iliaceo Tromboze: mici, provoacă trombembolii pe membre inferioare, artere renaleo Ocluzia lumenului la bifurcaţii sau lângă

Gangrenă – ocluzie mai brutală Sindrom Leriche – lentă, scade forţa membrelor inferioare, răceală,

impotenţă Coronare: cardiopatie ischemică Poligonul lui Willis: ramolisment cerebral Extremităţi: gangrenă, claudicaţieSCLEROZA MONCKEBERGDef: calcificarea degenerativă a mediei arterelor mari/mijlociiLocalizare: Extremităţi: femurală, tibială, radială, cubitalăMicro: Ţesutul muscular al mediei este înlocuit de un ţesut hialin cu calcificări distrofice focale Macro: Nodularităţi la palpareClinic: nu are relaţie cu ATSHIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ (HTA) OMS: TA sistolică ≥150 mmHg; TA diastolică ≥ 90 mm Hg Clasificare: esenţială sau secundară, benignă sau malignăHTA Benignă Clinic: frecvent asimptomatică, descoperită la controlul TA

o Cefalee, ameţeli, oboseală Efecte: pe inimă, artere, arteriole (mai ales rinichi) Imediate: creşte TA, accelerează placa ATS Tardive

o Inimă: HVS, scade complianţa diastolică a VS, creşterea peretelui VS scade perfuzia sanguină în regiunea subendocardică

o Artere: creşte ATS, risc crescut de cardiopatie ischemică Arterele mari şi elastice: scade complianţa Arterele mici, de rezistenţă: hipertrofia celulelor musculare netede –

ulterior înlocuirea lor cu fibroză – arterele se dilată şi scade complianţa Arterele mici intrarenale/interlobulare: îngroşarea intimei, reduplicarea

lamei elastice interne Arteriole:

Arterioloscleroză hialină: mai ales arteriola aferentă a glomerulului renal, îngroşare datorată înlocuirii celulelor musculare cu un material hialin, prin vasculoză plasmatică (prin presiune de filtrare crescută)

19

Consecinţe: o Perete vascular gros, lumenul arteriolei scăzut → ishemie

→ scleroză glomerulară, atrofia unor nefroni izolaţi, fibroză interstiţială → rinichi contractat, granular

o Scade rezerva funcţională a rinichilor, dar fără a ajunge la insuficienţă renală (există suficienţi glomeruli restanţi) = nefroangioscleroză beningă

HTA Malignă Clinic: cefalee, tulburări de vedere, tulburări cardiace, insuficienţă renală, tulburări oculare

caracteristice Patologie: afectare multiorganică: rinichi: nefroangioscleroza malignă

o Arterioloscleroză hiperplazică : cu îngroşare concentrică, cu aspect laminat “în bulb de ceapă”

Proliferarea celulelor musculare netede, îngroşarea, reduplicarea membranei bazale

Lumen îngustat, perete groso Necroza fibrinoidă: în artere mici şi arteriole

Ex: rinichi: nefroangioscleroza malignă Arteriola aferentă glomerulară: arie focală de insudare plasmatică care

înlocuieşte structura normală a mediei cu fibrinoid (material omogen, granulaarm cu caractere tinctoriale asemănătoare cu fibrina)

Me, ihc.: fibrină + proteine plasmatice Însoţită de 2 elemente:

Scăderea rezistenţei vasului → extravazarea hematiilor → microhemoragii

Necroza endoteliului → microtromboze luminale→ microinfarcte Se extinde de la nivelul arteriolei aferente spre ansele capilare glomerulare

→ hematurieVASCULITEVASCULITE INFECŢIOASE:

o Etiologie: bacterii, rickettsii, ciuperci, virusurio Ruta:

Din aproape în aproape Septicemie M/m: supuraţii, necroze hemoragice, inflamaţii granulomatoase, reacţii

proliferativeo Complicaţii:

Tromboze, rupturi (hemoragii), anevrisme micotice Fibroze, calcifieri, stenoze

VASCULITE NEINFECŢIOASE:

20

VASCULITE DE VASE MARIBoala Takayasu (« Boala fără puls ») Def: arteriopatie inflamatorie care interesează : aorta, arcul aortic, ramurile majore ale aortei Epidemiologie: frecvent femei tinere, 10-20 ani, 90% sub 30 ani Patogeneză: idiopatică, posibil autoimună, asociere cu AR, SA, SD, BII Localizare:

o Arc aortic şi ramuri (trunchi brahiocefalic) – tipul I A.subclaviculară (85%), a.carotidă (45%)

o Aorta descendentă toracică şi abdominală – tipul II A.renală (60%),

o Combinat arc aortic şi aortă descendentă- tipul IIIo Foarte rar: artere pulmonare – tipul IV

Alte viscere, membre Macro:

o Îngroşarea peretelui, rigidizare, ulterior aderă de structurile vecine, anevrismeo Intimă îngroşată cu scăderea lumenului, mai ales la emergenţa ramurilor aortei →

scade pulsul Micro: panarterită – inflamaţia interesează toată grosimea peretelui

o Necroză : distrucţie focală a lamelelor elastice şi a celulelor musculareo Inflamaţia mediei cu macrofage, PMN neutrofile, limfocite, plasmocite, eozinofile

+ celule gigante multinucleateo Extinderea inflamaţiei în adventice şi intimă o Tromboze supraadăugateo Fibroză a mediei, îngroşarea neomogenă a intimeio În timp: stenoze sau dilatări anevrismale

Clinic:

21

o Faza acută: febră, slăbire, anorexie, transpiraţii nocturne, artralgii, mialgii, tuse, erupţie cutanată

o Interval liber: luni-7 anio Fază ocluzivă:

Claudicaţie Puls diminuat: “boala fără puls” – scăderea pulsului la extremităţi

superioare, scăderea tensiunii arteriale la extremităţile superioare, uneori asimetric, cu diferenţă de presiune sistolică mai mare de 10mm Hg între braţe

Sufluri asupra aortei şi altor artere, stenoze şi dilatări poststenotice (arteriografic)

Tulburări de vedere → orbire, tulburări neurologice HTA renovasculară, insuficienţă cardiacă congestivă. Uneori hipertensiune pulmonară, infarcte pulmonare

Prognostic: o 90%-trăiesc 10 anio Prognostic prost: în caz de anevrisme, insuficienţă aortică, retinopatie

Arterita temporală cu celule gigante = arterita Horton Def: inflamaţie cronică focală granulomatoasă a arterei temporale

o Dar şi a arterelor craniene, aortică şi ramurile sale şi ocazional alte artere Epidemiologie: debut după 50 ani, frecvent după 70 ani Patogeneză: idiopatică, posibil imună: HLA-DR4, prezenţa LT CD4 activate, răspuns mediat

celular faţă de antigene arteriale în unele cazuri (reacţie la elastină) Macro:

o Artera temporală (50%): leziuni segmentare, duritate, nodularitate, pulsaţii scăzute Micro: panarterită ce începe în medie

o Inflamaţie granulomatoasă centrată pe lamina elastica: limfocite, plasmocite, macrofage, celule gigante multinucleate

Rar PMN neutrofile, eozinofile, necroză fibrinoidăo Fragmentarea laminei elastice interneo În final: fibroza peretelui vascular

Clinic: o Clasic: cefalee, sensibilitate deasupra arterei temporale, tulburări de vedere,

dureri faciale, claudicaţie mandibulară (50%), disfuncţie linguală, otalgie, surzenie, orbire

o Sindrom de polimialgie reumatică (50%): artralgie, mialgii, rigiditate (gât, centuri)

o Afectarea a.membrelor: claudicaţie, fen.Raynaud, scăderea/absenţa pulsuluio Afectarea aortei: insuficienţă aortică, anevrisme, disecţie aortică

Prognostic: sub corticosteroizi - bunVASCULITE DE VASE MIJLOCII Afectează a. viscerale: coronare, hepatice, renale, mezenterice şi ramurile lorPanarterita sau poliarterita nodoasă (Kussmaul-Mayer) Def: vasculită sistemică, cuinflamaţie necrotizantă transmurală a arterelor musculare medii şi

mici, nu şi a arterioleloro Dg dif: Poliangeita (poliarterita) microscopică: afectează arteriolele, capilarele şi

venulele, uneori şi vasele arteriale mai mari Epidemiologie: sex masculin (B:F=2:1), 49-50 ani Patogeneză : imună

o Depunere de CI

22

o prezenţa de CIC în structura cărora intră AgHBs, Ag tumorale sau medicamentoase

o ANCA în ser, mai ales pANCA (perinucleară) Dg: biopsie Micro: 3 faze

o Leziuni acute: inflamaţie necrotizantă segmentară Necroză fibrinoiă pe toată grosimea peretelui vasului

Cu caracter focal sau circumferenţial Infiltrat inflamator cu PMN neutrofile, eozinofile şi limfocite Zona poate să proemine anevrismal → rupturi şi hemoragii masivve Lumenul se poate tromboza → infarcte (rinichi, splină), ulceraţii ±

perforaţii (intestin, piele), gangrenă la nivelul degeteloro Leziuni pe cale de vindecare:

Infiltrat cu limfocite, macrofage (preponderent) Proliferare de fibroblaste Organizarea trombului

o Leziuni vindecate: îngroşarea fibroasă a peretelui Macro:

o Pe artere multiple (poliarterită) Pe orice arteră mijlocie, frecvent din rinichi, inimă, ficat, tract

gastrointestinal, dar şi pancreas, muşchi scheletici, sistem nervos, pieleo Leziuni segmentare, moniliforme, cu aspect nodular ferm, frecvent pe bifurcaţii

CLINIC: simptomatologie proteiformă (variată) cu afectarea mai multor teritoriio Febră, stare generală alterată, artralgii, mialgii, anorexie o Anevrisme, ocluzii arterialeo Noduli cutanaţi, ulceraţii cutanate, gangrenă perifericăo Infarct miocardic,HTAo Hemoragii fatale după rupere de anevrisme

Hematurie, albuminurie → insuficienţă renală Tract gastrointestinal: dureri abdominale, melenă

Prognostic: foarte sever o Azi mai bun - imunosupresoare

Boala Kawasaki = Sindrom muco-cutanat limfoganglionar Def: vasculită acută necrotizantă a nou născuţilor şi copiilor mici (sub 5 ani) Sporadică sau epidemică Clinic: febră, rash eritematos polimorf cutanat, eritem conjunctival şi oral, limfadenopatie

nesupurativă cervicalăo Edem indurativ al extremităţilor, eritem al palmelor şi plantelor, descuamarea

vârfurilor degetelor o + Arterită/anevrisme de a.viscerale, infarct miocardic

Patogeneză: idiopatică, dar declanşat de infecţii virale, bacteriene Micro: necroza fibrinoidă segmentară şi infiltrat inflamator acut (PMN)

o Ulterior infiltrat limfoidal, fibroză, stenoză, anevrisme, tromboze Macro: interesează arterele mici şi medii, în special coronarele

o Anevrisme coronariene complicate cu rupturi, tromboze → infarct miocardic, moarte subită

Evoluţie autolimitată Trombangeita obliterantă (Winniwarter- Buerger) Def: inflamaţie segmentară trombozantă acută şi cronică a arterelor mici şi medii şi a venelor

dintr-un pachet vasculo-nervos al extremităţilor, cu extindere la nervii adiacenţi

23

Epidemiologie: frecvent Israel, Japonia, Indiao Sex masculin (80%), 20-45 ani, fumători

Patogeneză:o Factori genetici: orientali, evrei: HLA-A9, HLA-B5o Factori autoimuni

Reactivitate imună umorală şi celulară faţă de colageno Fumatul

Macro:o Leziuni segmentare ale arterelor mijlocii şi micio Mai ales extremităţi superioare şi inferioare

A.tibială, femorală, peroneală, popliteală A.radială, ulnară

o Afectare secundară a nervilor adiacenţi prin încastrare într-o capsulă fibroasă comună cu artera şi vena

Micro:o Infiltrat inflamator transmural cu PMN neutrofile (ulterior rotundonucleare) care

se extinde şi în afara arterei şi venei o Tromb intraluminal, infiltrat rapid cu PMN neutrofile care determină formarea de

microabcese în tromb ± granuloame cu celule epitelioide şi giganteo Ulterior fibroză parietală care se extinde cuprinzând şi nervii → dureri excrucianteo Trombul se organizează conjunctiv, uneori se recanalizează

Clinic: o Iniţial

Extremităţi superioare: sensibilitate la frig – tip Raynaud Extremităţi inferioare: claudicaţie intermitentă Tromboflebite migratorii superficiale

o Ulterior : gangrenă distală Membrele inferioare (54%), membrele superioare (38), ambele (8%)

VASCULITE DE VASE MEDII ŞI MICIPoliangeita microscopică Def: vasculită necrotizantă fără depozite imune (capilare, venule, arteriole)

o ± arterită (a.mici, sau medii) Etiopatogeneză:

o Lipsa complexelor imune face dg.dif. cu purpura H-S, crioglobulinemia, etc.o În ser: anticorpi anti-citoplasma neutrofilelor (ANCA = antineutrophil

cytoplasmic antibodies), cu rol în unele vasculite = autoanticorpi faţă de compuşi din granulele neutrofilelor şi din lizozomii monocitelor

c-ANCA = anticorpi anti-proteinaza 3 PR3 (granulomatoza Wegener) p-ANCA = anticorpi anti-mieloperoxidază MPO (poliangeita

microscopică) Cu model de tip citoplasmic (C) sau perinuclear (P): PMN fixate în alcool

se colorează pentru imunofluorescenţă indirectă fie citoplasmatic C-ANCA (PR3), fie perinuclear P-ANCA (MPO)

Mecanism:o 1. Sub acţiunea unor citokine circulante (interleukina-1, factorul de necroză

tumorală-alfa, unii produşi microbieni (lipopolizaharide, formil-tripeptide), proteinaza 3 şi mieloperoxidaza sunt exprimate la suprafaţa neutrofilelor şi monocitelor circulante

o 2. ANCA reacţionează cu antigenii specifici şi activează neutrofilele şi monocitele

24

o 3. Neutrofilele şi monocitele activate penetrează peretele vascular, eliberează metaboliţi toxici şi enlime lizozomale litice, producând necroza peretelui vascular = VASCULITĂ

Clinic:o La orice vârstă, dar mai ales după 60 anio B=Fo Debut iarna, primăvara, după o infecţie respiratorieo Febră, artralgii, mialgii, neuropatie periferică, hemoptizie, sinusită, dureri

abdominale, hemoragii gastrointestinale, deteriorarea funcţiei renale Micro:

o Necroză fibrinoidă segmentarăo Infiltrate PMN + leucocitoclazie ± eoo Trombozeo Leziunile vechi au rotundonucleare şi fibrozăo GLOMERULONEFRITĂ NECROTIZANTĂ: focală, segmentară, necroză

fibrinoidă, formare de semilune±leziuni arteriale şi arteriolare în cortex şi medulară

o CAPILARITĂ ACUTĂ ALVEOLARĂ: urmată de hemoragii alveolare Prognostic:

o fără tratament prompt, produce injurii ireversibile în organe vitale: rinichi, plămânGranulomatoza Wegener Def: vasculită sistemică necrotizantă caracterizată prin:

o Triada: A. Granuloame necrotizante ale tractului respirator superior şi inferior

Fără relaţie cu vasele B. Vasculită necrotizantă sistemică - focală C. Leziuni renale: glomerulonefrită necrotizantă

Epidemiologie: frecvent 40 ani, sex masculin Patogeneză: 90% prezintă Ac. ANCA care activează PMN circulante şi atacă vasele de sânge Patologie:

A. o Căi respiratorii superioare:

Micro: granuloame necrotizante: Cavitate nazală, sinusuri, paranazale, palat, faringe

Macro: leziuni ulcerative, sinuziteo Căi respiratorii inferioare

Micro: necroză de coagulare cu reacţie granulomatoasă cu celule gigante B. o Vasculită necrotizantă

Interesează arterele mici, vfrecvent căi respiratorii superioare, rinichi, splină

Micro: caracter segmentar, cu panarterită, granuloame în vasele mai mari, cu necroză fibrinoidă în cazurile active, cu tromboze suprapuse cu îngustarea sau ocluzia lumenului

C. o Leziuni renale

Glomerulonefrită focal segmentară sau cu semilune Clinic: alte manifestări: rash cutanat, dureri musculare, artralgii, rinite, febră Prognostic: deces 80% într-un an fără tratament

o Bun – cu imunosupresoare (ciclofosfamidă)

25

Sindromul CHURG-STRAUSS: Vasculită (vase mici şi medii) necrotizantă (ANCA) Astm bronşic Eozinofilie sanguinăVASCULITE DE VASE MICI Def: vasculite ale vaselor mici (arteriole, capilare, venule postcapilare)

o Ale pielii sau din alte teritorii Patogeneză: majoritatea de hipersensibilitate

o Complexe imune cu Ag variate: microorganisme, medicamente, antigene tumorale Manifestări clinice (M): diverse Microscopie:

o Vasculita leucocitoclazică: Infiltrat inflamator dens peri- şi în peretele vascular cu PMN neutrofile şi

detritusuri de PMN (resturi nucleare prin cariorexă)o PMN neutrofile se fragmentează pe măsură ce traversează

peretele vascular = leucocitoclazie Necroză endotelială, necroză fibrinoidă a peretelui ± Hemoragii perivasculare

o Vasculita mononucleară: Infiltrat cu mononucleare Fără necroză fibrinoidă

o Vasculita mixtă Purpură Henoch Schonlein

o Vasculită de hipersensibilitate la copii, adulţi tinerio Etiopatogeneză:

Cauză necunoscută Declanşată de : infecţii respiratorii (strepto); medicamente: penicilină,

salicilaţi; alimente: nuci, lapte; înţepături de insecte, vaccinuri Mecanism imun: depozit de complexe imune cu IgA (+ C3) în vasele mici

Din teritorii multiple (piele, viscere) o Macro:

Cutanat (100%): plăci urticariene, macule purpurice pruriginoase, peteşii, echimoze, rar-ulceraţii

Fese, suprafeţe extensoare braţe, picioare Leziuni în toate stadiile:

o Dispar după o săpt., apar altele timp de 6-8 săpt. Gastrointestinal (50-85%): ulceraţii cu hemoragii, dureri, vome Articulaţii (50-75%): articulaţii mari, tumefieri periarticulare - se vindecă Renal (50%): hematurie, proteinurie, nefropatie IgA Alte: SNC, pancreas, hemoragii pulmonare

o Micro: Angeită leucocitoclazică (venule postcapilare, capilare, arteriole)

Mai ales în derm şi peretele intestinal Necroză fibrinoidă de perete vascular, infiltrate PMN cu leucocitoclazie Hemoragii perivasculare, material fibrinoid, tromboze Glomerulonefrită focală autolimitată şi mezangială (identică cu cea din

nefropatia cu IgA)o Clinic:

3-5-8 ani, mai frecvent sex masculin, iarna-primăvara

26

Febră, artrită/artralgii, purpură nontrombocitopenică, dureri abdominale colicative, melenă, hematurie macroscopică şi microscopică, proteinurie, ± sindrom nefrotic

o Prognostic: în general bun Uneori recăderi, evoluţie spre insuficienţă renală cronică

Vasculita crioglobulinemică esenţialăo Crioglobuline = autoanticorpi cu specificitate antiimunoglobulinică, care apar în:

B.limfoproliferative: macroglobulinemia Waldenström, mielomul multiplu, leucemia limfocitară cronică, limfoame limfocitare

Infecţii: hepatita C, hepatita B, mononucleoza infecţioasă B.de colagen: LED, artrită reumatoidă, s.Sjögren Crioglobulinemie esenţială

o 50-60 ANIo F>Bo Parte a unui sindrom în care există:

Vasculită: cu depozite formate din : complement, crioglobuline IgG, Ig M – FR, cu activitate anti IgG

+ Purpură (evoluând până la ulcere cutanate, membre inferioare), Fen.Raynaud, Artralgii, Hematurie, proteinurie, Dureri musculare, Neuropatie periferică

Boala Behçet:o Aftoză bucală (100%), aftoză genitală (75%), uveită (60-85%), artrită (50%),

meningoencefalită (10-30%) prin vasculită de vase mici, cu mecanism necunoscuto Vasculită de vase mari (ocluzii, anevrisme)-10-30%

Vasculita de vase mici-medicamentoasă:o Streptokinază, sulfonamide, peniciline, antiinflamatorii nesteroidale,

anticonvulsivante, etc.o Mai ales cutanat

Vasculita de vase mici din boli autoimune:o LED, artrită reumatoidă, febră reumatică, dermatomiozită, polimiozită, sindrom

Sjögreno Boala inflamatorie intestinală

Vasculita de vase mici paraneoplazică:o Leucemii, limfoame, b.Hodgkino Adenocarcinoame, carcinoame pavimentoase

HAMARTOAME VASCULARETelangiectazia ereditară hemoragică (Boala Rendu-Ossler-Weber) Transmitere AD Macro: peteşii mici, roşii pe piele, mucoase (faţă, buze, limbă, mucoasă bucală), tract

gastrointestinal, tract genitor-urinar, respirator, SNC Clinic: hemoragii repetateSindromul Sturge-Weber: angiomatoza encefalo-trigeminală Macro:

o Hemangiom plan al feţei, unilateral, de-a lungul nervului trigeminalo Hemangiom cerebro-meningeal: homolateral, parietooccipital o Calcificări subjacente şi atrofia emisferelor cerebrale subjacenteo Uneori: hemangiom cavernos al coroidei, glaucom

Clinic: epilepsie, hemiplegieSindrom Hippel -Lindau

27

Angiomatoză retiniană Angiom al SNC: frecvent cerebel dar şi bulb, măduvă Chiste renale, pancreaticeSindromul Maffuci Encondromatoză (se malignizează) Hematom de părţi moiANEVRISME Def: dilatări segmentare, anormale, permanente ale unei artere sau ale inimii

o Odată format nu regresează ci progresează Clasificare:

o Anevrisme adevărate: peretele este reprezentat de componente subţiate ale artereio Anevrisme false: în relaţie cu un vas rupt: peretele este reprezentat de ţesuturi

vecine, sau hematom (hematom pulsatil) Macro:

o Sacciform: sferic, 5-20 cm, frecvent umplut cu un tromb Procesul patologic iniţial a slăbit doar o parte din circumferinţa vasului

o Fusiform: dilatare progresivă în continuitate cu lumenul vasului Procesul patologic implică toată circumferinţa vasului

Categorii patogenetice:o Anevrismul aterosclerotic:

Frecvent la sexul masculin, pe aorta abdominală, iliace commune, aorta descendentă toracică, crosa aortei

Macro: fusiform, cu tromb mural Efecte :

Rar hemoragie masivă prin rupere în abdomen sau spaţiul retroperitoneal

Compresiuni uretere Trombembolie

o Anevrismul sifilitic Din cadrul leziunilor infiltrative din sifilisul câştigat ţerţiar Mezaortita sifilitică = endarterita obliterantă a vasei vasorum a aortei

ascendente → îngustarea lumenului vasei vasorum → ischemie cronică → atrofia şi fibroza mediei aortei → peretele fibrozat al aortei îşi pierde elasticitatea şi se dilată anevrismal

Macro: Aorta ascendentă şi trasnversală din crosa aortei Sacciform, cu trombi laminaţi Asociază: dilatarea inelului aortic, îngustarea ostiumului celor două

coronare Efecte:

Compresiune pe structurile vecine: plămân, căi respiratorii (dispnee), nerv laringeu recurent (tuse), esofag (disfagie), erodează sternul, coaste, vertebre (durere)

Ischemie miocardică Ruptură în cavitatea pericardică, esofag, mediastin

o Anevrismul micotic Infecţios: TBC, limfadenite TBC → cu extensie spre vasele meningeale

o Anevrismul disecant (hematomul disecant) : anevrism fals Sex masculin, peste 50 ani

28

Patogeneză: factori hemodinamici (HTA, pulsusl) + scăderea rezistenţei ţesutului conjunctiv din Ao (ATS, degenerescenţa chistică a mediei din sindromul Marfan)

Mecanism: Disecţia aortei începe ca o ruptură trasnversală a intimei şi mediei

(până la jumătate din grosimea mediei), ce se extinde longitudinal clivând straturile mediei aortei

Se formează un lumen nou care se poate redeschide la distanţă variabilă în lumenul aortei, poate progresa de-a lungul ramurilor aortei (coronare), se poate extinde retrograd cu ruptură în sacul pericardic (tamponadă cardiacă)

Localizare: Tip A: Ao ascendentă şi descendentă

o A I: doar Ao ascendentă: 50% se extinde în primii 2 cm, 90% se extinde pe primii 10 cm ai arcului

o A II: ambele Tip B: doar Ao descendentă

o Anevrismul cerebral congenital Cauza: embriogenetic nu se depune strat muscular: bifurcaţia carotidei

interne, originea comunicantei posterioare Sacciforme, 1-1,5 cm diametru Hemoragie subarahnoidiană: frecvent femei, peste 40 ani

o Anevrisme traumaticeVARICE Def: dilatări sacciforme ale venelor, mai ales venele supreficiale ale membrelor inferioare

o Forme particulare: varice esofagiene, hemoroizi Frecvente. 10-20% din populaţia generală, 50% peste 50 ani Factori favorizanţi:

o Varice primare: vârstă, sex feminin, factori ereditari (configuraţie particulară, defecte structurale ale pereţilor venoşi, sau ale valvelor), obezitate (creşte presiunea abdominală)

o Varice secundare: tromboze anterioare, tumori pelviene (creşte presiunea venoasă), anomalii congenitale ale valvelor, postură (chelneri, frizeri), hemangioame cavernoase ale pielii

Micro: o Venele răspund la creşterea presiunii intraluminale ca şi arterele, iniţial prin

hipertrofia mediei, ulterior înlocuire cu ţesut fibros → fleboscleroză o În intimă pot apărea picături lipidiceo Tendinţă la calcificare

Macro: traiecte superficiale violacei, sinuoase, de dimensiuni variate Efecte: edeme, hemoragii cutanate superficiale, tromboflebite superficiale (roşeaţă, căldură,

durere), pigmentare brună, (hemosiderină), piele neelastică, lucioasă (scleroză hypoderm, atrofia anexelor tegumentare), ulcer

29