MOARTEA SUBITA CARDIACA

Primul simptom al morii este naterea.Stanislaw Jerzy Lec

MOARTEA SUBITA

CARDIACADEFINITIEMOARTEA SUBITA CARDIACA (MSC): moartea naturala, de cauze cardiace, neasteptata, rapida, ce survine in mai putin de o ora de la debutul simptomelor.CLINIC- Prodroame- Debutul simptomelor- Stopul cardiac- Moartea biologicaPRODROAME Debutate de zile, saptamani - Palpitatii - Dispnee - Durere toracica - Fatigabilitate

DEBUTUL SIMPTOMELOR - Aritmie - Hipotensiune severa - Durere toracica persistenta - Dispnee severa - Cefalee semnificativaSTOPUL CARDIAC Colaps cardiovascular: - lipsa activitatii electrice cardiace - lipsa pulsului arterial central Lipsa constienteiMOARTEA BIOLOGICA Esecul manevrelor de resuscitare Absenta revenirii spontane a constientei/activitatii electrice si mecanice cardiaceEPIDEMIOLOGIE Incidenta ~ 0,1- 0,2% anual in populatia generala Reprezinta ~ 13% din toate decesele ~ 90% din toate decesele subite au cauza cardiaca ~ 300.000 cazuri anual in US (similar in Europa?). Doua varfuri de incidenta: < 1 an si 45-75 de ani Barbati/femei ~ 4-7/1 premenopauza; tinde spre 2/11/1 postmenopauzaFACTORI DE RISCDislipidemieHTA HVSDZFumatObezitateBRSTahicardie sinusala de repaus (cu lipsa variabilitatii la efort) Markeri de inflamatie +++ destabilizarea placii ATS coronariene

MECANISMUL MORTII SUBITE CARDIACE75-80% FiV/TV

15-20% - bradiaritmii/BAV/asistola

5-10% - disociatie elctromecanica(DEM)SUBSTRAT MSC~ 75-80% - boala coronariana severa (IMA, Angor instabil)~ 15-20% - cardiomiopatii: hipertrofica, dilatativa, CM (displazia) aritmogena de VD~ 5-10% sindroame genetice cu risc aritmic: - S. QT lung (QT scurt) - S. Brugada - S. WPW~ 2-3% - malformatii congenitale coronariene~ 3-5% - alte cauze: - valvulopatii aortice (stenoza aortica, proteza aortica) - malformatii congenitale cardiace(Fallot, transp. vase mari) - diselectrolitemii - efect proaritmic antiaritmice - supradoze cocaina, alcool etc. CARDIOMIOPATIA DILATATIVARata mortalitatii e inalta 10-50% pe anMortalitatea este strans legata de severitatea disfunctiei de pompaMSC prin TV (polimorfa/monomorfa) FiV - prin asistola/DEM datorita insuficientei severe de pompaStratificarea riscului dificila; criteriu de risc crescut pt. MSC sincopa de cauza neprecizata

CARDIOMIOPATIA HIPERTROFICA Mutatii genetice ce codifica proteinele contractile Defecte structurale in structura miocardica dezorganizarea arhitecturii miocitare risc aritmogen HVS asimetrica risc aritmogen Agregare familiala

CARDIOMIOPATIA HIPERTROFICA Cauze aritmii ventriculare: - HVS - Dezorganizare miocitara - Fibroza miocardica - Ischemie miocardica - Disfunctie autonoma MSC - 1% incidenta anuala CARDIOMIOPATIA HIPERTROFICACriterii de risc pt. MSC: - Factori majori: - FiV/TV sustinuta - Istoric familial de MSC - Sincopa de etiologie inexplicabila - Pereti VS > 30 mm - Raspuns anormal la efort (scaderea TA) - Factori minori: - FiA - Ischemie miocardica - Obstructie in tractul de ejectie VS - Activitate fizica intensa > 3 factori majori risc de MSC > 6% < 2 factori de risc risc de MSC ~ 1%DISPLAZIE ARITMOGENA DE VDDegenerare fibro-grasoasa a miocardului VDClinic: - Asimptomatic - Palpitatii, sincopa, durere toracica nespecifica - Aritmii - MSC (asociata cu efort)CRITERII DIAGNOSTIC D.A.V.D. MAJORIISTORICBoala familialaECGUnda Epsilon (sau QRS>110 ms in V1-V3)BIOPSIEDegenerare miocardica fibro-grasoasaECO/RMN- Dilatare si disfunctie izolata severa de VDDilatare segmentara severa de VDAnevrism localizat de VD MINORIISTORICIstoric familial de MSCECGTV cu aspect de BRSPotentiale tardive (+)ECO/RMNDilatare/disfunctie izolata usoara globala de VDDilatare segmentara usoara de VDHipokinezie regionala VD

SINDROMUL DE QT LUNG - Congenital: - Autozomal dominant - Romano-Ward - Autozomal recesiv Jervell, Lange-Nielsen - DobanditPrevalenta 1/10.000Cauza: modificari in durata potentialului de actiune datorate unor canalopatii ale K (mai rar Na).SINDROMUL DE QT LUNGCauze dobandite de QT lung:Metabolice: hK, hCa, hMg, anorexie, hTiroidismAntiaritmice: Chinidina, Procainamida, Diisopiramida, Amiodaron, Sotalol, Dofetilid, IbutilidAntibiotice: Eritromicina, Claritromicina, Azitromicina, Levofloxacin, MoxifloxacinPsihotrope: Tioridazin, Fenotiazin, Haloperidol, antidepresive triciclice sau tetraciclice, MetadonaAntihistaminiceAlte medicamente: - Vasodilatatoare - Diuretice - Prokinetice: Cisaprid, Domperidon - Altele: Probucol, Ketanserina, Papaverina, Cocaina etc.

SINDROMUL DE QT LUNG

Calcul QT: Bazett: QTc=QTm/RR Framingham: QTc= QTm+0,154(1-RR)

1-15 aniBarbatiFemeiNormal0,47 s

DIAGNOSTIC S. QT LUNG CRITERII SCHWARTZ:

> 4 puncte S. QT lung, 3-4 puncte posibil S. QT lung

SemnePuncteECG:QTc>480 msQTc 460-470 msQTc 450 msTorsada varfurilorAlternanta undei TUnda T bifida in > 3 derivatiiAV scazut raportat la varsta3212110,5Istoric clinic:Sincopa de efort fara efortSurditate congenitala210,5Istoric familial:S. QT lung la un membru al familieiMSC inexplicabila < 30 ani la un membru de familie de grad I10,5

SINDROMUL BRUGADABoala autozomal dominanta implicand o canalopatie de Na.Predominenta la sexul masculinPrevalenta in SUA: 0,4% din populatieVarsta medie a diagnosticului ~ 41 aniSINDROMUL BRUGADA Factori declansatori: - febra - diselectrolitemii - medicamente: - blocante ale canalelor de Na - Ca-blocante - -blocante - Nitrati - Antidepresive triciclice

SINDROMUL BRUGADADIAGNOSTIC:Pattern ST tip I + una dintre urmatoarele: - FiV documentata - TV polimorfa autolimitata - Istoric familial de MSC < 45 ani - Pattern tip I la membri ai familiei - Sincopa sugestiva pt. tahiaritmie - Inducere de TV la EPSPattern ST tip II sau III + conversie la tip I + una din caracteristicile de mai susSINDROM WPWCu fascicul Kent ce realizeaza sunt A-VEKG: PR < 0,12 sUnda QRS larg Modificare ST-T

PREAFA < 200 ms risc mare de tahiaritmii maligne

ANOMALII CONGENITALE ARTERE CORONAREVariatii anatomice ale originii arterelor coronarePrevalenta 0,2-2 %MSC apare la efortCele mai severe: - traseu artera coronara intre aorta si AP - originea trunchiului comun ACS in AP sau sinusul Valsalva drept

TABLOU CLINIC PACIENTI CU MSC/RISC DE MSCPalpitatii, sincopaStop cardiac (FiV/TV, DEM, Asistola)Dispnee, fatigabilitate la efort mic (CMD, CMH)Angina (anomalii congenitale coronare, CMD ischemica)Durere toracica atipica (DAVD, S. Brugada etc.)Asimptomatic (S. QT lung, S. Brugada etc.)EVALUAREA PACIENTILOR CU RISC INALT DE MSC/SUPRAVIETUITORI DUPA STOP CARDIACIstoric si examen clinic (istorric familial de MSC, sincopa, palpitatii, dispnee, sufluri cardiace etc.)ECG: - de repaus (CMH, S. Brugada, S. QT lung, S. WPW, D.A.V.D.) - test de efort (postinfarct, CMH) - Holter ECG (aritmii, variabilitate RR, alternanta unda T, WPW) - Potentiale tardive ventriculare (postinfarct, CMD)EVALUAREA PACIENTILOR CU RISC INALT DE MSC/SUPRAVIETUITORI DUPA STOP CARDIACImagistice: - ecografie cardiaca (CMD, CMH, valvulopatii) - RMN/CT cardiac (DAVD, anomalii coronare) - coronarografie (boala coronariana ischemica, anomalii coronare)Teste electrofiziologice (S. Brugada, DAVD, S. WPW)

TERAPIEA) FARMACOLOGICA: - -blocante reduc riscul de MSC (MERIT HF scadere cu 41% a riscului de MSC !) - stabilizeaza tonusul vegetativ - imbunatatesc functia de pompa - reduc ischemia - utile in CMD, CMH, SCA, QT lung, DAVD TERAPIE FARMACOLOGICA - Amiodaron preventia aritmiilor maligne la: - IC postinfarct (+/- -blocante) (indicatie de clasa IIa) - CMH (indicatie de clasa IIa) - CMD nonischemica (clasa IIb) Reducerea riscului de MSC este controversata (trialul SCD -HeFT) - Sotalol preventia aritmiilor maligne la IC postinfarct, insa: - risc proaritmic semnificativ - fara dovezi consistente de reducere a riscului de MSC TERAPIE FARMACOLOGICAIEC, Aspirina, statine reduc riscul de MSC la pacientii cu SCA prin efecte indirecte: - stabilizarea placii coronariene aterotrombotice - reducerea ischemiei/scaderea riscului de reinfarctizare - ameliorarea functiei de pompa VSTERAPIEB) NONFARMACOLOGICA: 1) Cardiodefibrilator implantabil (ICD) = cea mai eficienta modalitate de reducere a MSC: - scadere cu 23-55% a MSC comparativ cu antiaritmicele atat ca profilaxie primara, cat si secundara - numeroase trialuri in ultimii 15 ani: MADIT I-II, SCD HeFT, AVID, DEFINITE etc. TERAPIE NONFARMACOLOGICA2) Ablatia prin radiofrecventa la cei cu - S. WPW - TV monomorfe focale sau prin reintrare neresponsive la tratament antiaritmic 3) Defibrilatoare automate externe pentru tratamentul stopului cardiac prin FiV/TV. 4) Chirurgie antiaritmica - la cei cu TV recurente, refractare la antiaritmice, ablatie, ICD: - ablatia chirurgicala a focarului ectopic ventricular - gangliectomia simpatica cervicotoracica stanga reduce sincopele aritmogenice din S. QT lung 5) Revascularizare miocardica reduce ischemia reduce MSC si imbunatateste supravietuirea RESUSCITAREA CARDIORESPIRATORIEBasic Life Support (BLS): - masuri primare (fara dispozitive/instrumente medicale) administrate pentru resuscitarea unui stop cardiorespirator survenit (in general) in spatiul public.

Advanced Life Support (ALS): - manevre specifice utilizate pentru resucitarea unui stop cardiorespirator, folosind aparatura /instrumente medicale dedicate.

BASIC LIFE SUPPORTNU

ADULT LIFE SUPPORTFara constienta si fara respiratie spontana

RCP 30:2Ataseaza defibrilator

Evalueaza ritmul Ritm socabil Ritm nesocabil (FiV/TV) (DEM/Asistola)

Restabilirea 1 SEE circulatiei

RCP 2 minute Tratament post-resuscitare RCP 2 minuteADULT LIFE SUPPORTIn timpul resuscitarii: - IOT si ventilatie pe balon Ruben - Asigura acces iv - Adrenalina iv 1 mg la 3-5 minute - Corectia cauzelor reversibile pentru DEM: - 4 H: hipoxie, hipovolemie, hipo/hiperkaliemie, hipotermie - 4 T: tamponada cardiaca, toxice, TEP, (tension) pneumotoraxTratamentul postresuscitare: - controlul ventilatiei - ECG 12 derivatii - Hipotermie terapeutica - Tratamentul cauzei precipitante