7/28/2019 cap.XVI

1/18

7/28/2019 cap.XVI

2/18

16 Modelul lamboului gi tehnicile de suturd pentru optimizarea rezultatelor reconstructive?nchiderea primari ?n zonainterdentari: o provocare pentruclinicianLuAnd in considerare aspectele tehnice ale procedurilorreconstructive pa rodonta le pentru defectele i ntraosoase,doi factori majori par a avea o importanld deosebitd pen-tru rezultatul de succes.

Primul factor il reprezinti eliminarea sau reducereain cea mai mare masurd, a ganselor infectiei postope-ratorii gi contamindrri cheagului de sdnge gi, posibil aagentului biologic sau a biomaterialului implantat. Chiardacd exista o apropiere trsulard aparentd in momentulinchiderii chirurgicale, contraclia postoperatorie a lesu-turilor moi din timpul fazei iniliale de vindecare, ducedeseori la o expunere substan{iald a grefei gi/sau a mem-branei, gi ulterior la contaminarea bacteriand a plagii,periclitandu-se astfelcascada de procese biologice careduce la regenerarea parodontald. Mai mult decat atdt,cand se folosesc fragmente osoase autologe sau parti-cule de substituent osos, acoperirea tisulard incompletZpoate duce la o exfolierea imediatd, parlial5 sau com-plet5 a grefer implantate. Pierderea inchiderii primareinzona interdenlard rezulld deseori in formarea de crateretisulare moi, fdc6nd dificila at6t pentru clinician cAt gipentru pacient, efectuarea controlului adecvat de placdpe trmpul procesului de vindecare.

Cel de-al doilea factor il reprezintd minimalizarearetractiei postchirurgicale a tesutului moale atdt pe par-tea interproximald cdt gi bucald a dintelui tratat, carear compromite aspectul estetic preexistent. Analiz6nddistributia prevalenlei defectelor intraosoase in funcliede tipul de dinte, s-a constatat o prevalenld considerabilda leziunilor dinlilor implicali in zonele cele mai sensibtledin punct de vedere estetic.l Pe l6ngd afectarea as-pectului estetic, pierderea papilei interdentare poate deasemenea crea probleme legate de foneticd sau reten{iede alimente.in timp ce inchiderea primard poate fi oblinutd cuugurintd in defectul parodontal localizat la suprafata bu-cala a dintelui, cum ar fi in defectele de dehiscen!5 sauin leziunile interradiculare, inchiderea primard in zonainterdentard, unde sunt localizate majoritatea leziuni-lor intraosoase,l reprezintd deseori o provocare pentru

clinician. Asocierea chirurgiei convenlionale cu lamboude acces cu procedurile reconstructive, gi anume rege-reratea tisulari ghidatd (GTR), a dus la lipsa inchideriiprimare a spaliului interdentar, la dehiscenla lambouluisau la expunerea membranei in 70-80% din zonele tra-tate.2-5 Ca rdspuns la aceastZ problemd, s-au dezvoltatgi au fost pa(ial validate, noi tehnici chirurgicale createspecial pentru a optimiza rezultatele funclionale gi este-tice ale procedurilor reconstructive din zona interden-tarA.6-10 Scopul acestui capiiol il reprezintd descriereaopliunilor tehnice gi a unor linii indrumdtoare pentru de-cizile legate de alegerea medelului lamboului gi a tehniciide suturd pentru procedurile reconstructive in defecteleintraosoase.

Modelul lamboului gi tehnicade suturi pentru procedurireconstructive:cum se obline un rezultatde succesimbundtalirea predictibilitSlii procedurilor reconstructi-ve, cel putin din punct de vedere clinic, depinde strictde urmdtorii factori:11. Modelul lambouluichirurgical gi managementul lam-

boului- pentru o mai bund supravieluire a lambouluigi o acoperire imbundtalitd a grefei. in acest sens,este obligatorie conservarea maximd a iesuturilor moisupracrestale, pentru a asigura o inchidere primardin zona interdentard 9i pentru a minimaliza contracliapostoperatorie a pa pilelor interdentare.. Tehnica de suturZ - pentru a optimiza inchidereaprimard 9i a asigura astfel condi{iile de bazd pentrustabilizarea gi maturarea cheagului de s6nge intr-unmediu biologic protejat de modificbri biomecanice simicrobiologice.

Modelul adecvat al lamboului gi localizarea inciziei suntextrem de importante pentru a se obtine:. inchiderea completd a lamboului 9r sigilarea lambo-ului pe rdddcind in momentul suturii gi pe timpul

vi ndecZri i postchirurgicale

7/28/2019 cap.XVI

3/18

Modelul lamboului gi tehnicile de suturd pentru optimizarea rezultatelor reconstructiver evitarea sau minimalizarea expunerii sau a contami-

cd ri i u lterioa re gi/sa u exfol ierea biomateria I u I u i grefatsauamembranei .9i. retraclia postoperatorie minimb, in special in zonainterdentara, pentru a menline aspectul estetic pre-operator.

inainte de a efectua o procedurd chirurgicald recon-structivd, sunt i nd icate u rmatoarele:r lnstruirea gi motivarea pacientului pentru a obtine un

nivel ridicat al controlului placii prin mijloace proprii.Acest control trebuie mentinut de-a lungul intregiiperioade de maturare a lesuturilor, pentru a optimizarezultatul reconstructiv,t2,13 gi reintirit in perioadaterapiei de mentinere, pentru a menline c2gtigul deatagament obtinut.lar Realizarea instrumentdrii preoperatori a defectuluiasociate cauzei, folosind aparate sonice/ultrasonicecu vdrfuri de inser{ie mici. Aceasta va asigura un con-trol adecvat al infectiei, limit6nd deteriorarea lesutu-rilor moi gi contactia ulterioard din zona interdentara.U n volu m maxim interdentar su pracrestal al tesutu luimoale la momentul manipuldrii lamboului va facilitainchiderea pentru vindecarea de intenlie primara.l5r Amdnarea procedurii chirurgicale p6nd se obtin untonus excelent gi o inflamatie minimd a tesutului moa-le su pracresta I folosi nd i nstru menta rea nech i ru rgica-ld. lesuturile edematoase, inflamate sunt dificil demanevrat gi de suturat, iar contractia postchirurgicaldnu poate fi controlatd. Procedura chirurgicald trebuieefectuatd dupb cel putin 3-4 sdptdm6ni (dupd tera-pia asociata cauzei cauzd).

Cand se efectueazd un lambou chirurgical pentru o pro-cedurd reconstructivS, sunt indicate urmdtoarele:r Utilizarea unei aborddri microchirurgicale utilizand

instrumente special create (lame chirurgicale, eleva-toare periostale, pense tisulare, e.t.c.) sub lupe saumicroscop chirurgical. S-a demonstral cd utilizareaunei aborddri microchirurgicale pentru elevare, ma-nevrare gi suturare cregte procentul zonelor vindeca-te prin inchidere erimard.r6'ttr Plasarea inciziei la depdrtare de zona augmentatdpentru a evita expunerea grefeiinfaza postoperatoriedatoratd contracliei marginilor lamboului. in acest

sens, sondarea osoasd prechirurgicald (sondare tran-screviculard) pentru a evalua conturul osos trebuieefectuatd cu mare acuratele, atdt la dintele cu defect,c6t 9i la din!ii adiacen!i.n Crearea unor lambouri mai man decdt zona augmen-tatd, cu includerea a cel pulin unui dinte mezial gidistal adiacent zonei tratate. DacE tratamentul aleseste GTR, se pot lua in considerare chiar gi lambourimai extinse.r Limitarea inciziilorverticale. Dacd accesul la defectulosos este posibil, se preferd un lambou tip plic.n C6nd se efectueazd incizia rntrasulculard in zona in-terdentard ca parte a aborddrii de menlrnere a papilei(vezi mai jos), trebuie realizatd cu aten{ie pentru aevita subminarea istmului papilei. Prin urmare, tre-bu ie efectuate i ncizi i i ntrasu lcu la re i nterdenta re:- folosind o lamd microchirugicald- pistrdnd, pe cdt posibil, inclinatia lamei pe o linieparaleld cu axul lung al dintelui, gi- manipul6nd lama din ganlul gingival de sub punc-tul de contact spre partea bucala (sau linguald) a

d intelu i.

Cand se manipuleazd un lambou chirurgical pentru oproced u rd reconstructivii, su nt i nd icate u rmdtoa rele:. Ridicarea unui lambou in grosime totald, evit6ndu-sesubtierea excesivd a lamboului qi asigurandu-se

aportul optimal de sange. Diseclia in grosime partia-ld trebuie efectuatd doar in partea cea mai apicald alamboului, pentru a elibera tensiunea din lambou gia permite deplasarea coronard.r Minimalizarea reflectdrii lamboului. Supravietuireacompleta a lamboului depinde de aportul de sdnge,care derivd din contactul {esutului conjunctiv cu osuldin zonele nereflectate. Deqi este obligatoriu un ac-ces bun al defectului, trebuie s5 se evite separareainutilS a gingiei de os.r Pistrarea intregii grosimii a {esutului moale supra-crestal in zona interdentara. Sublierea papilei poatecompromite acoperirea biomaterialului de grefd saua membranei. lesutul de granulalie gi cel conjunctivdin partea interioard a lamboului care acoperd grefasau membrana nu trebuie indepartate, pentru a seasigura un aport adecvat de s6nge precum gi integri-tatea lamboului.

7/28/2019 cap.XVI

4/18

Modelul lamboului gi tehnicile de suturb pentru optimizarea rezultatelor reconstructive. Asigurarea adaptdrii pasive a lamboului intr-o pozi-

lre coronard inainte de suturS. Diseclia in grosimepa(iald sau fenestrarea periostului trebuie efectuatela baza lamboului pentru indepdrta tensiunea dinlambou 9i pentru a-l avansa coronar.

Cdnd se efectueazd o tehnicd de suturd pentru proce-dura reconstructivS, sunt indicate urmatoarele:" Utilizarea de suturi 5.0 pand la 7.0, in funclie degrosimea lesutului care trebuie de suturat.r Mentinerea suturilor pentru cel putin 74zile. Aceas-

ta permite adaptarea giinchiderea lamboului, pdndcand plaga este suficient de maturZ astfel inc6t sdreziste oricdror forle mecanice disrupttve orientatespre marginile acesteia.o Utilizarea de suturi monofilament, neresorbabile,pentru a limita contaminarea bacteriand a grefeisau a membranei prin suturS. Se preferd suturi depolipropilend sau de politetrafluoretilena (ePTFE)expandatS.. Plasarea suturilorin zona interdentard deasupra de-fectului intraosos, coronar fa{5 de joncliunea muco-gingivala (gianume, in gingia keralinizatd), pentru aasigura o stabilitate adecvatd a lamboului." Asigurarea inchiderii lambourilor adaptate pasiv.Suturile nu trebuie sd fie prea str6nse sau sd exer-cite presiune excesivd asupra lamboului.o Folosirea de suturi interne in saltea pentru avan-sarea coronari a lambourilor fdrd tensiune asupramarginilor la m bou lui. Pentru a propierea marginl lorplagii Si inchiderea inciziilor se folosesc suturi in-trerupte.Limitarea (sau evitarea) utilizarii suturilor conven-!ionale intrerupte circumferenliale sau a suturilorexterne in saltea incrucigatZ pentru a inchide lam-boul peste defectul intraosos. Degi, suturile in salteaincrucigatd pot duce la inchiderea optimb a lambo-ului fbrd ca materialul de suturd sb fie in contactdirect cu biomaterialul grefei, ele au tendinta sdaplaltzeze papilele interdentare, in special in cazulbiotipurilor subliri.Suturarea inciziei verticale de eliberare folosind su-turi intrerupte plasate in direclie apico-coronard,peniru a maximiza deplasarea fdrd tensiune a lam'boului in directie coronard.

Dupd procedura reconstructivd, sunt indicate urmd-toarele acliuni:r Evitarea oricdror pansamente chirurgicale. Pansa-

mentele chirurgicale pot crea o compresie nedoritda lamboului chirurgical gi pot determina acumula-rea excesivd de placd in zona de vindecare.r Asigurarea cd pacientul nu efectueazd procedurimecanice de igiend bucald in zona operatd pentruo perioadd de cel putin 4-6 saptbm6ni. Deranjul me-canic timpuriu la nivelul zonei in curs de vindecarepoate fi in detrimentul rezultatului reconstructiv. Seva recomanda mentinerea chimicd a controlululpldcii, prin clStiri cu apd de gurd cu clorhexidind0,I2%-0,2% (2-3 ori pe zi), precum 9i indepZrtareasdptdmanald profesionald a pldcii supragingivale.Se pot prescrie sistemic antibiotice; cu toate aestea,nu existd dovezi conform cdrora un regim postope-rator antibiotic ar avea efecte pozitive asupra rezul-tatu lui regenerdrii. 18. Asigurarea cd pacientul se abline sau cel putin li-mileazd consumul tigarilor zilnice. Fumatul a fost inmod consecvent asociat cu o vindecare deficitarJdupd procedurile reconstructive.5,le. inscrierea pacientulur intr-un program de terapiede menlinere la intervale lunare in timpul primelor6 luni, 9i apoitrimestriale.. Evitarea sonddrii sau a instrumentdrii subgingivalead6nci in zona Iralatd pentru cel pulin 6 luni post-chirurgical.

Modelul lamboului gi tehnicade suturi Tn procedurilereconstructiveLamboul Widman modilioatAbordarea lamboului Widman modificat (MWF)20 im-plicd o incizie intrasulculard ini!iala, cu bisturiulorientatc6t mai paralel posibil cu axul lung al dintelui, urmdrindconturul festonat gingival (Fig 16-la 9i 16-1b). Aceastdabordare ajuta la prezervarea lesutului gingival la ni-velul aspectelor bucale gi linguale/palatinale; cu toateacestea, abordarea permite ldsarea inevitabilS a unui

7/28/2019 cap.XVI

5/18

Fig 1S-1 Lambou Widman modif cat. (a)lnc zie intrasulcu arb cu lama onentatd cdtt1a para el posibil cu axul lung a dintelui9 urmdrind festonarea conturului grngival.(b) Po(iunea atagatd a lesuturilor interden-tare va fi desprinsi cu incizli supracrestalesuplimentare (verticale gi orizontale) gi inde-partata pentru a expune creasta osoasS. (c)Defecte e ntraosoase a premo arii rnaxilaridrepli sunt debridate cu atenlie. Observali.cmponenta intraosoasi a defectului. (d)lrch derea plmard este asigurati prin suturirterne modif cate in saltea.

-esut interdentar sub forma unui guler de lesut atagat:intelui. Aceastd portiune atagata de lesut interdentar,a fi detagatd cu incizii supracrestale adilionale (verti-rale 9i orizontale),9i indepartati folosind chiurete as-rJt te pentru a expune creasta osoasA subiacentd (Fig-5-1c). Suprafata radiculard expus; va fi detartrat5 9i:,rfasata, iar leziunile intraosoase vor fi debridate cu:-enlie. Dacd adaptarea dintre lamboul bucal gi cel-gual este incompletd, se recomandd ajustarea (sub-.:rea) lambourilor, precum gi osteoplastia. Lambourile:r.t suturate ulterior in pozitia lor initiala, prechirurgi--? a (Fig 16-1d).

Degi procedura s-a doveditin mod repetat a fi efici-:.:a in reducerea pungilor gi obturarea osoasd in trata--entul leziunilor intraosoase,2r ulllizarea ei ca simplS:':cedurd reconstructivd, in special in zone sensibilel 'r punct de vedere estetic, pare sd fie in prezent, mai:-: n adecvatZ comparativ cu alte abordari prezerva-::are de {esut. Pierderea partiald a lesutului moale in-:='Centar datorat5 conturului inciziei in zonele interpro-, rale poate compromite inchiderea primardin spatiul-,:rdentar, cu expunerea ulterioard a membranei saui g'efei, giar putea produce un conturgingival interpro-. -ral nefavorabil (crater de lesut moale).

Modelul lamboului gi tehnica de suturi in procedurile reconstructive

Tef*rliea d* prez*rvare * papileiin tehnica de prezervare a papilei (PPT),6 lamboul bu-cal este conturat cu o incizie intrasulculard in jurulfiecdrui dinte, dar nu se efectueazd nicio incizie prinpapila interdentard (Fig I6-2a). Modelut tamboului lin-guall palalinal constd d i ntr-o i ncizie i ntrasu lc u la ra d e-alungul suprafelei linguale/palatinale a fiecdrui dinte,cu o incizie semilunard de-a curmezigul papilei inter-dentare. Incizia semilunarb incepe de la unghiul lateralal dintelui pdnd la unghiul lateral al dintelui adiacent,cu linia inciziei papilare la cel pulin 5 mm apical de lamarginea gingivald gi 3 mm apical de marginea de-fectului osos interproximal (Fig I6-2b).Incizia semilu-nard se efectueaza cu lama bisturiului perpendicularpe suprafala exterioard a gingiei gi se extinde panb laosul alveolar. lncizia va asigura o cantitate suficientdde lesut papilar intact pentru inchiderea primara, la odistanta sigura de marginile defectului. in situa!iile incare defectul osos are o extensie mare pe suprafalapalatinalS sau linguald, PPT este modificati in aga felincat incizia semilunard sd fie pe aspectul facial.22lnci-ziile intrasulculare din zona interdentard se efectueazdfolosind vdrful bisturrului, in contact intim cu supra-

IE

245

7/28/2019 cap.XVI

6/18

16 Modelul lamboului gi tehnicile de suturd pentru optimizarea rezultatelor reconstructive

fala radiculari. Aceastd incizie previne compromite-rea aportului sanguin papilar qi asigura existenta uneicantitali maxime de lesut tnterdentar. Ulterior, papilainterdentara care este eliberatd de osul subiacent cu oincizie ascu{itd, va fi impinsa cu grijd prin ambrazurd fo-losind un instrument bont, astfelincdt lamboul sd poatafi reflectat cu ugurin{d impreund cu papila intactd (FigI6-2c). Ajustarea lesutuluide granulalie de sub papilainterdentard trebuie sd fie limitatZ sau evitatd, pentrua se asigura o grosime adecvatd a lesutului interden-tar. Defectul este debrtdat, iar suprafetele radiculare

Fig 15-2 Tehnica de e(ezervare a papi ei(a). Un defect ntraosos, cu pierderea atagamentului c inic de B mm, este prezent lanrvelul aspectului mezial al inc sivu ut cen-tral maxilar drept. (b) Se efectueazd o ncizieintrasulculari de-a lungul aspectu ui pa att-na a ambii incisivi centrali 9i se conecteazdprintr-o incrz e semi unard de a curmezigupapilei interdentare. (c) lncizia semilunariincepe la unghiu liniar al unui dinte pdnila unghiul I nlar a dintelui adracent. Pap lapa atinald este rldicatd cu lamboul buca .(d) Defectul intraosos este expus 9i debridat.(e) Componenta intraosoasd a defectuluieste augmentati cu un biomaterta de tipcolagen/hidrox apatlta. (f) terapia GTR serealizeazZ cu o membrand de colagen. (g)Pentru a ob! ne stab lizarea optimd a plagii,lambourrle sunt inchise prin suturi in salteaincrucigatd (externe) gi sutur intrerupte.

sunt detartrate gi surfasate (Fig 16-2d). Dupd plasareamembranei, a grefei gi/sau a agentului biologic (Fig16-2e gi I6-2t),lambourile suntinchise printr-o suturdin saltea incruciqatd (externd) (Fig 16-2g). S-a sugeratfaptul cd acest tip de suturd asigurd o inchidere optimZa lamboului, deoarece materialul de suturd nu se afldin contact direct cu biomaterialul grefei. Suturile intre-rupte directe ale incizrilor semilunare pot fr folosite doarin cazul in care ele sunt singura modalitaie de a oblineinchiderea lamboului.in prezent, nu existd rezultate ale siudiilor clinice

7/28/2019 cap.XVI

7/18

7/28/2019 cap.XVI

8/18

16 Modelul lamboului gi tehnicile de suturd pentru optimizarea rezultatelor reconstructive!ie cu alte aborddri existente. Un studiu de grup, in cares-a comparat FTF cu PPT, a prezentat o pierdere sem-nificativ mai mare a indllimii papilare 9i mai putine zonecu cigtig al inSllimii papilelor in urma FTF-ului.e Prinurmare, aceastd tehnicd poate reprezenta o alternativdadecvatd in cazul existenlei unui spatiu rnterdentar in-gust sau in cazul cdnd celelalte tehnici de prezervare apapilelor nu pot fi aplicate.

Menlinerea te$utului interprsximalMenlrnerea lesutului interproximal (lTM)8 reprezintS omodificare a abordarii PPT.6 Pe scurt, ITM implic5 re-flectarea unui lambou palatinal de formd triunghiulara(aga numitul ,,triunghi papilar", PT)impreund cu istmullesutului interdentar, care rdm6ne alaturat portiunii bu-cale a lamboului. Acceastd incizie permite prezervareaunei cantitali adecvate de tesut interdentar peniru aasigura acoperirea 9i proteclia membranei sau a grefei.Protocolul chirurgical include o incizie intracrevicula-rd bucald iniliala, extinzandu-se pand la unul sau doidinli de fiecare parte a defectului. lncizii verticale deeliberare se efectueazd dupb necesitate. PT este con-turat de doud inciziiin bizou invers, care pornesc de la

unghiurile liniare ale din{ilor care prezintd defectul ososinterproximal 9i care se unesc intr-un punct comun la7-15 mm imediat apical pe palat (Fig I6-4a). Se reflectaun lambou in grosime totald, iar PT este ridicat de peosul alveolar qi deplasat spre partea bucald, sub zona decontact, utilizdnd un elevator periostal mic (Fig 16-4b).Pentru deplasarea atraumaticd a PT-ului este necesardo ldlime interradiculard minimd de 2.0 mm mdsuratd lacreasta osoasd. Dupd debridarea defectului gi plasareamembranei, a grefeigt/sau a agentului biologic, lambou-rile sunt suturate prin tehnica de suturd in saltea externdmodificata (Fig 16-4c).

Supravieluirea PT-ului, care este deosebit de im-portantd pentru un rezultat de succes, este legata deviabilitatea lamboului bucal gi de circulalia plasmaticdcolateralS intre lamboul palatinal 9i marginile late bizo-tate ale PT-ului. intrucdt supravie{uirea PT-ului depindede neovascularizarea de la lamboul palatinal suprapus,rezultatele procedurii depind de urmdtorii factori:s tonus tisular preoperativ excelent 9i inflam{ie minimar grosimea lesutului palatinal (lambourile mandibula-

re au rareori grosime suficientd). utilizarea de incizii palatinale largi bizotate inverspentru asigura o suprafatd maritZ intre PT gi lamboulpalatinal

Fig 16-4 Menlinerea lesutului interproximal. (a) lmaginea bucald/palatinalS a modelului lamboului. ,,Triunghiul papilar" (PT) palatrnal esteconturat de doua rnclzii in bizotate invers,'incepAnd de la unghiurile Liniare ale din{ lor, unde este prezent defectul osos lnterproximal.

7/28/2019 cap.XVI

9/18

Modelul lamboului gi tehnica de suturd in procedurile reconstructive

:=-:-.-latraumaticintraoperatoratlesututui. Yghniga mgdifiCat$ dg pfezefyafe'== :'::eduni la 12 pacienti nefumJtoria dus::': :' ':ard in 95% din defectele tratate cu,. ,i l: :n cagtig substanlial de atagament= -: : 'si.3 Pina in prezenl, nu exist5 studii.-.z.ate sa aiba ca scop validarea aces-

a paplleiTehnica modificatd de prezervare a papilei (MppT)z re-prezintd o variantd a procedurii ppT, modificata pentrua permite nu numai oinchidere primard,24 dar gi o pozi-lionare coronard a lesutului rnterdentarT (Fig 16-5a). Seefectueazd o incizie primard bucald 9i interdentarb pd-nd la creasta alveolard, care sd cuprindd ambii dinli adi-

,,' ,.-3a(ativ cu alte aborddri de lambou

7/28/2019 cap.XVI

10/18

16 Modelul lamboului 9r tehnicile de suturb pentru optimizarea rezultatelor reconstructive

tr . "|r+._a:a::a:,*4 |fff"'..t''-.F'

Y,&-. .-. ;r.,- - ..,,,.,;iiFFig 1.6-5 Tehnica de prelevare a papilei. (a) Un defect intraosos cu o ad6ncime de sondare de 10 mm la nivelulaspectului meziala inci-sivului central maxilar drept. (b) Ridicarea lamboului mucoperiostal bucal. (c) Baza papilei (9i {esutul supracrestal moale) este seclionatide creasta osoasd cu o incizie orizontalb bucalS, folosind un mrcrobisturiu. (d) Papila bucald este rtdicatd impreuni cu lamboul palatinalin grosime totali, pentru a expune defectul intraosos. (e) observati componenta intraosoasb a defectului, care se intinde pdnd la nlvelulasfectului palatinal. (f) Defectul a fost augmentat utilizdnd biomaterial de tip colagen/hidroxiapatitb (Biostite, GABA Vebas, Rome, ltalia) (g)Se asigurb o adaptare pasivd a lambouluiinainte de suturd. (h) Tnchiderea primari se obtine prin suturi in saltea orizoniale.

caenli defectului. in continuare, se efectueazd o incizieorizonl. .|a in bizou intern in gingia bucald a spaliuluiinterdentar la nivelul bazei papilei. Se ridicd un lamboumucopenostal la nivelul crestei alveolare bucale (Fig1 6-5b). lncizia i nterproxi ma ld se conti n ud i ntrasu lcu la rin spatiul interdentar, p6nd la nivelul unghiului lateralpalatinal, qi se extinde ulterior la suprafatd palatinalda dinlilor din vecindtatea defectului. Baza papilei (9ilesutul moale supracrestal) se diseca de creasta osoasaprintr-o incizie orizontald bucald (Fig 16-5c), iar papilaeste ridicatd impreund cu lamboul palatinalin grosimetotald, pentru a expune defectul intraosos (Fig 16-5d).Pentru a permite pozilionarea coronard fdtd tensiune a

lamboului, se efectueazd incizii verticale de eliberaregr o incizie in grosimea parliali la baza lamboului bu-cal. Dupa debridarea defectului (Fig 16-5e) 5i plasareamembranei, a grefei gi/sau a agentului biologic (Fig16-50, lambourile sunt suturate prin suturi interne ori-zoniale 9i verticale in saltea (sau intrerupte) (Fig 16-5gsi 16-5h). intre baza papilei palatinale gi lamboul bu-cal, coronar fata de joncliunea mucogingivald, se poateefectua o suturA internd orizontalZ in saltea, pentru amobiliza coronar lamboul bucal la . Ulterior, o suturdinternd in saltea verticala (sau suturd intreruptd) poatefi plasatd intre porliunea cea mai coronard a lambouluipalatinal, care include papila interdentard, 9i porliunea

.=aal:j',t:.tr:;+ iu:ffii

E

250

7/28/2019 cap.XVI

11/18

Modelul lamboului gi tehnica de suturd in procedurile reconstructive:ea mai coronard a lamboului bucal. Aceastd sutura:srgurd inchiderea primard a lamboului bucal pozilio_-et coronar.

Aplicarea MPPT-ului in tratamentul GTR al defec_-= cr intraosoase ad6nci a intr-o acoperire completd' "rembranei in proprotie de73%-BO% in timpul fa_-: Ce vindecare.7,25 MppT in asociere cu membrana=]TFE armald cu titan a rezullat intr-un c69tig clinicr: atagament semnifrcativ mai mare comparativ cu o::rdare convenlionala de lambou (MWF) cu sau fdrd-:mbrand ePTFE standard.26 Cele mai bune indica{ii.-,r'u MPPT sunt la dintii monoradiculari, cu spa_, -ierdentare largi24,27 gi la molarii mandibulari fdrd-: vecini. Cu toate acestea, MppT nu este indicatd,=zul molarilor cu dinli proximalr prezenli, in zonele- -:a!ii interdentare inguste (vezi mat jos) 9i in situ_.. - 2 care deplasarea coronard a lamboului are un:-_g-:strc slab (de exemplu, ad6ncimea vestibulard- .:::vaId).7

Tehnica simplifieat5 de prezervarea papilei:" -. stmplicata de prezervare a papilei (SppT)ro a

" -.' _'=zld pentru a obline 9i menline inchiderea pri_-- :'. . ambourilorin prezenla unor spa!ii interdentare:::.:':are sau inguste, 9i pentru a evita sau limita:-- membranelor barierd fard suport propriu sau: - _-zielalelorin defectele osoase interdentare (Fig- -- -. Se efectueaza o primd incizie bucald oblici de. -'.'-.ea grngivald la unghiul liniar bucal al dintelui. :='=t::l pentru a atinge por{iunea papilard interpro_-'1 . " llocie sub zona de contact a dintelui adiacentr. -:-5o). Incizia este efectuatd menlin6nd bisturiul: ... = : J axul lung al dintelui, pentru a se evita subti_- :. ='::s va a parlii palatinale a papilei. lncizia inter_- - .:-: se prelungegte intrasulcular spre suprafelele- - . = . e dintilor din vectndtatea defectului, 9i extinsd,=' - - l secliona papilele din spaliile interdentare ad ja_, -- - - .erjor, se ridica un lambou bucalin grosime to_': : '''. rp ce portiunea restantd (palatinald)a papilei:-r.: l:rs!pra defectului jnterdentar este seclionata". - :-='-.: prin incizii intrasulculare interdentare (Fig, - :- - ::ntru a elibera lesutul papilar interdentar ra_

mas de la prima incizte bucald, se efectueazd o incizieorizonlald bucolinguald la baza papilei in imediata veci_natate a crestei osoase interdentare. Ulterior, se ridicdun lambou lingual/palatinal in grosime totald; lamboulinclude majoritatea lesutului interdentar supracrestal.O incizie periostald gi incizii verticaje de eliberare serealizeazd doarin cazulin care nu se obline oinchidereprimarit fdrd tensiune. Se efectuea zd debridarea defec_tului gi detartrajul rad jcular (Fig 16-6d), iar membrana,grefa 9i/sau agentul biologic sunt ulterior adaptate gipozifionate (Fig 16-6e). inchiderea primard se oblinedupd cum urmeazd. Mai intai, se plaseazd o suturd insaltea orizontald internd in spaliul tnterdentar asocjatdefectului, de la baza gingiei (aproape de joncliuneamucogingivald) de la nivelul suprafelei bucale mijlociia dintelui neimplicatin defect, plndla un punct cores_punzdtor la baza la m bou lui li ngual/pa latina I ( Fig 1 6_6f).Aceastd suturd va fi pozilionatd deasupra celui maiinaltv6rf al crestei osoase interdentare (care se aflZtin apro_piere de dintele adiacent defectului) gi va fi ancoratdde lamboul lingual/palatinal. Cu alte cuvinte, aceastdsuturd de inceput, permrte o pozilionare coronardfdrdtenstune a Iamboului bucal prin fricliunea de suprafalaradiculard gi agezarea pe v6rful crestei osoase rezidua_le. Ulterior, {esutul interdentar aflat deasupra defectului

se inchide cu una sau doud suturi intrerupte sau cuo suturd in saltea interni verticald (ca in MppT), infunclie de ldtimea spaliului interdentar 9i de grosimealesutului interdentar (Fig 16-6g).S-a demonstrat cd Sppl este eficientd c6nd se apli-ca individual sau in combinalie cu diferite strategii re_constructive in tratamentul defectelor intraosoase. Fo_

lositd in terapia GTR cu membrane resorbabile, aceastbabordare a rezullat intr-o acoperire completd a mem_branei in timpul vindecarii in proporlie de 46% (sursabibliograficd 26) p|n1t la 67% (sursa bibliograficd 10).Pdna in prezent, nu s-au efectuat stud ji clinice contro_late care sd aibd ca scop validarea acestor proceduri, incomparaiie cu alte aborddri de lambou existente.

Abordare cu lambou individualAbordarea cu lambou indrvidual (SFA)28 este indica-td in special in proceduri parodontale reconstructive

7/28/2019 cap.XVI

12/18

Modelu I lamboului 9i tehnicile de suturd pentru optimizarea rezultatelor reconstructive

la d efectele i ntraosoase car aclerizale pri ntr-o extensieprevalentd la nivelul suprafe{er bucale sau orale (Fig16-7a). Principiul de bazd al SFA-ului il reprezintd ri-dicarea unui lambou pentru a avea acces la defect,doar dintr-o parte (fie bucald, fie orald), l5s6nd intactdpartea opus5.

SFA utilrzeazd un lambou-plic. [xtensia mezio-dis-tald a lamboului se mentine c6t se poate de limitatdasigurand totugi un acces adecvat pentru debridareadefectului, pozilionarea 9i stabilizarea grefei/membra-nei. Se efectueazd inctzii sulculare urmdrind margineagingivald a dinlilor inclugiin zona chrrurgicalS, doar lanivelul suprafelei cu extensia prevalentd a defectului(doar bucalsau doar lingual). inzona interproximald (9i

Fig 16-6 Tehnica simpliflcatd de prezervarea papilei. (a) Defect intraosos la nivelul aspectului mezial al incisivului central maxilarst6ng. (b) lncizie bizotatd internd de launghiul liniar bucal pdnd la partea interpro-ximald mijlocie a papilei sub aria de contactcu dintele adiacent. (c) lncizie ortzontaldbucolingualS la baza papilei, in imediataproxrmitate a crestet osoase interdentare. Seridicb un lambou in grosime totala. (d) Dupddebridare, esie evidentiat un defect intra-osos adAnc de 5mm (in mare parte cu 2-3pereli componenli). (e) Dupa condi{inarearadiculard cu gel EDTA 24%, defectul 9i su-prafala radiculard au fost tratate cu derivalimatriceali de smal{ (Emdogain@, Strau-mann, Basel, Elvelia). (f) Lambourile au fostapropiate prin sutura in saltea orrzonlalZ labaza papilei rnterdentare. (g) inchidereaprimard a fost oblinuti cu suturi intreruptepentru a inchide papila interdentard.

anume, la nivelul papilei interdentare) aflatd deasupradefectului intraosos, se efectueazd o incizie oblicd sauorizontald, urmdrind profilul crestei osoase subiacente.Cu c2t este mai mare distanta dintre varful papilei 9icreasta osoasa subiacentd (adica, cu cat e mai maredimensiunea apico-coronard a lesuturilor moi supra-crestale), cu atat este mai apicald incizia bucalS inzona interdeniard (adicd, maiaproape debaza papilei).Acesta este din doud motive: in primul r2nd, pentru aasigura o cantitate adecvatd de lesut supracrestal moa-Ie neatins conectat la papila oralA nedetaqatA, pentrua asigura adaptarea qi sutura lamboului; giin al doilear6nd, pentru a permite un acces adecvat la defectulintraosos pentru debridare gi pozi{ionarea membranei/

7/28/2019 cap.XVI

13/18

Factorii care afecteazd modelul lamboului 9i tehnica de suturb

fii'il,' ttll" l i: :: , .-'::_: -31u.- -i:_.:i,!-'l I'ir .l::': -.=_:S:eCtUlUiril, I i .:'-. -_a.a.=:latfaptulI . . I lr: :--, _ =- . :':.: enta lar .," . -:. a =,--lereade_r ,, .: ::': _.-..=-:a a niVelUl, lr , r - _-'= _:_:-3augmen-r : ,: :-: :- -:l.CXiapatttiI ir : - *-. -- -. - ,_::efii CU O- . ,.: ._: _-aa. d (parogui_

'.r |; r.." . . ,--. ., . . Se plaseAzdl , : :_.-..----a.Crizontald- i- l3 l0nCllU-. _.-a aaAilet arale-:'--''a iamboul bucal oadouasuturdinsalteainternd.orizontaidseplaseazaintreporliuneaceamai coronard" '=' -'ai coronari a papilei orale pentru a asigura o inchidere primard'aiu.o*rrl Lr.ul repozi{ionat. (pb(ile a-d.: :: cgraficz 28, cu permisiunea Academiei Americane oe Raroooniotg-.1. -" - -

- :r;'_._" ::-3 expUS prin ridicarea lamboului:. , :;:: -s:rd partea opusa a lesutului moaler r, I : i .: --.--:=.r|ar nedetagatd (Fjg 16_7b). Disec-, ;i : : *: :.-. a a este lim jtatd la porfiunea apicald'r': - _ _ :.--.-_a asiguraorepozilionareagi sutura_' , '- I : - , '=.a iensiune. Se efectueazd debridareai, " i.: : ::. a defectului. in cazul in care nu se: : :1:,-'-= ::.ridarea corectd a defectului din cau_: . " ;' _ _ t: i:3es jnsuficjent pentru instrumentarea

. : , - ::':,_, ui. treburesd se ridiceincd un lambou'- -:-=::,-si SFA-ului. Dupd debrjdarea chirurgi_: '-: *:'.-., grefa gi/sau agentului biologic pot fi:: :_r:ionate (Fig 16-7b, Fig16-7c Ai 16-d).: :,--'Z in saltea orizontald internd se plaseazd

= - - -' ,lar fa!a de joncliunea mucogingivalA, Si:: : -:detagate, in vederea repozilionariiSFA_:','. se plaseaza o a doua suturd in saltea= :.- srizantalS jnternS intre porliunea cea mai-' . S=A-ului 9i por{iunea cea mai coronarl a pa_:::.;saie. pentru a asigura o inchidere primarA a-. '=:czilionat (Fig 16-7e).

Datele preliminare au demonstrat cd defectele intra_osoase complicate, accesate chirurgical in concordan_!d cu principiile SFA gi tratate prin tehnica combinatdgrefalcTR se pot vindeca cu un cagtig substanlial deatagament clinic Ai retraclie postchirurgic ald limitald.2s

Factorii care afecteaz& rnsdelullambsului gi tehnica de suturiSe vor lua in considerare mai multe caracteristici ana_tomice legate de zora de lraIaI a dentiliei, de bioti_pul pacientului 9i morfologia defectului, deoarece vorinfluenta alegerea modelului lamboului. Acestea sunturmdtoarele:r djmensiunea mezio-distala flZlimea) a spaliului in_terdentarr distanta dintre v6rful papileigi creasta osoasd subi_acentd din zona interdentard (adica, dimensiuneaapico-coronard a lesuturilor moi supracrestale)

7/28/2019 cap.XVI

14/18

16 Modelul lamboului gi tehnicile de suturd pentru optimizarea rezultatelor reconstructiver cantitatea apico-coronard de lesut keralinizal Avantajul SFA-ului constd in faptul cZ poate fi efec-. biotipul parodontal al pacientului tuat indiferent de lStimea spatiului interdentar, deoare-n localizarea defectului intraosos:tipulde dinte ce este elevat doar un lambou pe o singurd parte (fier extensia bucald/linguala a defectului intraosos bucal, fie oral)." accesibilitatea chirurgicalEt a defectului.L6[imea spafiului interdentar CIimensiunea apico-eoronarXa lesuturilsr moi supracrestaleDacd lilimea spa{iului interdentar este adecvatd, proce-durile de optimizare ale prezervdrii papilei interdentare(PPT, MPPT, ITM) trebuie sZ constituie prima alegerepentru modelul lamboului. Spatiul interdentar poate ficonsiderat ca fiind ,,adecvat" atunci cAnd este mai latde 2 mm la nivelul tesutului moalel6 (al papilei) sau,in prezenta unei componente osoase orizontale extin-se de pierdere osoasd (vezr mai jos), inprezenla uneildlimi inter-radiculare minime de 2 mm mdsuratd lacreasta osoasd.s Tehnicile PPT, MPPT 9i ITM plaseazdlinia inciziei la distanld de defectul osos, limit6nd astfelexpunerea grefei sau a membranei pe timpul vindecdriipostoperatorii. Mai mult decdt at6t, MPPT include odeplasare coronard a lamboului bucal, care contribuieconsiderabil la realizarea inchiderii primare deasupramembranei/grefei gi poate avea ca rezullal un c6gtigclinic de atagament coronar fata de creasta alveolard.lZona anterioard maxilard este cea mai potrivitd pen-tru toate aceste proceduri de prezervare ale papilei,datoritd accesului chirurgical excelent gi a spaliilor in-terdentare late. Zonele cu diastemi, precum gi zoneleedentate inguste reprezintS de asemenea posibile zonecandidat pentru aceste proceduri. in zonele care pre-zinta spatii interdentare inguste, este foarte probabil cafolosirea MPPT-ului sa ducd la necroza papilei.25

Dacd dimensiunea mezio-distald a spaliului inter-dentar este insuficientd (adica, < 2mm), pentru a per-mite deplasarea papilei in direc{ie bucolingualS (sauinvers), opliuni alternative de tratament pot inclideMWF, FTF 9i SPPT. incizia lamboului trebuie efectuatdintrasulcular ?n apropierea dinlilor gi sub punctul decontact, in aga fel inc2t sb se pdstreze cdt mai mult !e-sut (papild). Procedura SPPT este de preferat, intrucataceasta pare sd faciliteze o mat buni inchidere primarda lesuturilor interdeniare deasupra membranei/grefeiin compara{ie cu alte proceduri"l0

Dimensiunea apico-coronard a {esuturilor moi supra-crestale poate influenta selectarea modelului lambou-lui. Pentru evaluarea corectd a componentei orizontalea pierderii osoase trebuie efectuatd sondarea osoasd.in principiu, cu c6t este mai mare distanla de la v6rfulpapilei pdnd la creasta osoasd subiacenta, cu at6t va fimai mare caniitatea de lesut moale supracrestal inter-dentar care poate fi ,,alunecat pe sub" zona de contact,chiar giin prezenla unui spaliu interdentar limitat. Cualte cuvinte, c6nd dimensiunea apico-coronard a !e-suturilor moi supracrestale este extinsd, va fi facilitatdmanipularea chirurgicala a papilei interdentare, 9i deaceea trebuie luate in considerare tehnici de prezervareale papilei interdentare.

SFA poate fi efectuati indiferent de dimensiuneaapico-coronard a lesuturilor moi supracrestale. Cu toateacestea, cu c6t este mai mare distanla de la vdrful papi-lei la creasta osoasd subiacenta, cu atat mai apicalS vafi incizia bucala din zona interdentard (adica, apropiatZde baza papilei).

intlnderea apic0-c0r0nard de {esutkeratinlzatintinderea apico-coronarS de lesut keratinizat este md-suratd ca fiind distanla dintre marginea gingivala 9i liniamucogingivald, in zona unde incizia trebuie plasata.Prezen\a unui tesut keratinizat adecvat, mai ales inzona interdenlard a defectului intraosos, reprezinta ocerintd de bazZ pentru efectuarea IVPPT sau PPT cupdstrarea papilei bucale, din doud motive tehnice prin-cipale. in primul rdnd, ambele tehnici presupun efec-tuarea unei incizii orizontale in gingia bucali a spatiuluiinterdentar la baza papilei; gi in al doilea rdnd, lambouleste suslinut de suturi ancorate inlre baza papilei gi

7/28/2019 cap.XVI

15/18

Factori i care afecteazd modelul lamboului gi tehnica de suturdFxtensia hueal5/l inguaf Xa defeetellui intraosos

lamboul bucal, care trebuie plasate coronar fala dejonctiunea mucogingivalZ, cu scopul de a oferi o stabili-tate crescutd lamboului. O dimensiune apico-coronardneadecvati a gingiei interdentare la nivelul aspectuluibucal, o adancime vestibularb inadecvatd 9i o inse(ieinaltd a frenului Reprezintd limitdri majore pentru astfelde opliuni chirurgicale.

intjnderea apico-coronard de lesut keratinizat nunfluenteaza alegerea pentru SFA.

Biotipul parodontal al pacientuluiracren{ii cu contururi gingivale subliri 9i puternic fes-.:nate sunt mai predispugi sd reactioneze la agresiuni.'aumatice, printr-o inflamatie gingivald mai gravd gi':-rac!ii marginale mai mari, comparativ cut pacienlii,- b otip gros-plat 2e,30 Ca alare, pentru pacienlii cu: :iip sublire este recomandatd utilizarea aborddrilor- - 'urgicale in care conturul inciziei cuprinde papila-. alnalEtllingualS (PPT, ITM), mai degraba dec6t pa- = 6ucalit.3 otipul parodontalal pacientulut nu afecteaza ale-.-':a pentru SFA.Local izarea defeetului intraosss:tipul de dinte-,- - realizeazd alegerea modelului lamboului, trebuie'.' rn considerare zona denti{iei unde este prezent-='=:-r,r intraosos. De exemplu, MPPT poate reprezen-'. :' 1a op!iune pentru dinlii monoradiculari 9i molarii'.-: bularifZra dintiiadiacenti. S-a demonstrat ca, in.:-. molarilor cu dintiproximali prezenli, efectuarear r--ului este mai preten{ioasd tehnic Ai cu un succes. - , nai redus, gi nu a rezultat in inchiderea primard, ',: intr-o treime din cazuri.T ITM a fost introdusa::-.'J prima datd la dinlii maxilari, cu precddere zo-' . :'=molard, cu lesuturr palatinale groase gi lalime'-:"zCicularb minimd de 2mm.8 in zonele cu spaliu" ='::ntar ingust gi/sau dinti posteriori, se recomandd'-'.:u SPPT.

--:.alzare defectului intraosos nu este un factor-:.:-- nant pentru alegerea SFA-ului.

Atentie deosebitd trebuie acordatd morfologiei leziunijosoase. in special, trebuie efectuati sondarea osoasdpreoperatorie, pentru a evalua daca defectul osos im-plicd doar zona interdentard sau se extinde gi in partilebucale sau linguale ale osului alveolar. pentru a evitacontraclra nedoritd a marginilor lamboului (insolita deretragerea nedorita a lesuturilor gi expunerea grefei),incizia trebuie plasatd Ia o distantd considerabild dezona defectului. Ca regulZ generald, dacd defectulososimplicd placa corticali bucala intr-o mare masurZ, lesu-tul interdentar supracrestal trebuie sa rdmdna conectatla lamboul bucal, gi vice versa. De exemplu, prezenlaunui defect intraosos interproximal cu extensie bucaldlargd previne sau limiteazd folosirea MppT-ului. C6ndse utilizeaza PPT-ul, extensia defectului intraosos sprepartea palatinald sau bucala a zonei interdentare vadetermina pozi[ia incizieisemilunare. Cu toate acestea,cand exista o extensie palatinala a defectului intraosos,se poate lua in considerare o abordare cu lTM, cuconditia sd se efectueze incizli palatinale in bizou Iargigi lungi, la o distan!5 de sigurantd de marginile defec-tuluiosos. SFA trebuie aleasa cdnd extensia defectuluiintraosos este prevalentd doar pe o parte (bucald saulingua la).

Aeeesihi ! itatea chirurgicalfra defectuluiDacd accesu I ch i ru rgica I a I lezi u n i i osoase este prej ud i-ciat din cauza pacientului 9i/sau a conditiilor specificezonei, trebuie luate in considerare ca prima op{iuneproceduri mai putin dificile din punct de vedere tehnic,cum ar fi FTF sau SPPT.

SFA trebuie aleasd doarin cazulin care caracteristi-c le morfofologice ale defectului permit instrumentarearadiculard gi a defectului adecvati, prin elevarea unuilambou de acces pe o singurd parte (bucald sau lin-gua la ).

Tabelul 16-1 ilustreazd condiliile in care pot fi indi-cate fiecare dintre opliunile chirurgicale descrise.

IIIII

255

7/28/2019 cap.XVI

16/18

,M_qdelglr :irnp:iiloil:,,,q,rqqed,!$:::1,r,,, .,;. ..rt-i_- .._ .

LAlimeaspa!iulu iii{x}$Fl1[tir1irr:rrr:rl:'.i|i,:.i r;:r.l|l i .ai ; li .':.1':i l ,',.].'..'l j ].],:i .]. :; :rit::ri:r:ir: ::l:iriri:tr:,.::1.':i:..1:,irit;r.lll:.lii:.r:lil:l;li:i:i,l

ndincirneau*9,,6u,u,1,,

MWF lat,4ngust mare/mica marelmicd s u perf ic ia l5ladiinca ina lta/loasbgros-plat/su b!i re toate tipurilede dinli \UCAEIlingua ld ugorid if icil

PPT lat mare mare (doarpentru inciziibucale)/ micdsuperficiala/adAncd (doarpentru inciziibucale)

high(forbuccal inci-sion only)/low'

gros-plat(doarpentru incizii bu-cale)/biotip sublirefestonat

toate tipurilede dinti bucali {pentruextensii lanivel palatinal)/linguali (pen-tru extensii lanivel bucal)

uQ0r

FTF lat/ingusl marelmicd mare/micd s u perf icia l5laddncd ina ltd/joasEgros- plat/biotipsu btire-festonat toate tipurilede dintl bucaldllinguald ugor/d ificil

tTt\4 lat mare mare/micd superficiald/addncE inalt5/joasE gros-plat/subtire-sinuospremolarisupenorl buca16/linguald (serecomandd in-cizii palatlnalelate qi lungi)

u$or

IVIPPT lal mare mare aclAncd ina ltd gros-plal Dinli cuo singurdrdddcind/ (mo-lari fdra dinti invecindtatea lor)

lingua ld u9or

SPPT laVingust mare/mici mare/mlca superficialdlad6ncdinaltd/joasa gros- plat/biotip

su btire-festonattoate tipurilede dlnti

bucali/lrnguala

ugor/d ificil

SFAlat/ingust mare/micd marelmicd su perf icia ldladd ncd ina lti/joasa gros-plati biotips u bti re-festo nat toate tipurilede dinli bucalallingua l5

ugor/dificil

Tahlelul i6-1 Condiliile anatomice in care fiecare opliune chirurgicald descrisd poate ft indicatd

MWp, Lambou Widman modificat20; PPT, Tehnica de prezervare a papilei6; FTF, Lambou in grosime totalS cu suturi interne in salteag; lTM, Men{inerea lesutului interproximalsMppT, Tehnica modificatd de prezervare a papileiT; SPPT, Tehnica simplificatd de prezervare a papileil0; SFA, Abordare cu lambou individual2B.

oo(Dco)3ooc9.d(D=-=0CDo(Dac-o)(E(D=cE=F.="o)(Do)(DNc=)-Do(Do=frco=F.(D

7/28/2019 cap.XVI

17/18

ReferinteConc I uzi i',':delui lamboului 9i tehnica de suturd par sd fie de o- porta nta deosebita pentru maximizarea potenlia I u I u i-= :cnstructiv a I mem bra nei, a I grefelor gi a I agenli lor bi_- :gici. in acestsens, un studiu clinic controlata demon_.-."2t cd, o combrnalie intre un Iambou cu prezervarea:;:rleigio membrand epTFE armatdcu titan a avulca'::lirat o cantitate miritd de c6gtig clinic de atagament---paratrv cu abordarea cu un lambou convenlional':::iat cu membrana epTFE.3l Rezultate oblinute de' -..udii clinice controlate multicentrice marj (care im_: :- diferili clinicieni experimenta{i), evaluand efectul' I . cnal al terapiei GTR32 sau al derivativului matrjcealr= sralt,33 comparativ cu debridarea in c6mp deschrs,

'- z:alat cd diferenla in c6gtigul clinic de atagament-:-: centrulcu cele mai bune gicelcu cele maislabeiate a fost in general mai mare decat beneficjulnentar oblinut prin strategia reconstructivd per se.nult decdt atat, doud studii controlate randomizateau testat bromateriale similare pe bazd de acrd:ctrc utilizate ca 9i grefe in defecte jntraosoase.- :'ezenlat nivele substanliale mai mari de c6gtig de.'sament atunci c6nd au fost asigurate condilii pentru- Cerea primard optima in zona interproximald prin- :::lul lamboului gi tehnica de sutura potrjvita 3+,3s in.: :ate, aceste rezultate confirmd relevan!a manage_'- = -:l I ui la m boun lor infl uen!6 nd rezu ltatul regenerari i,. :-gereaza cd reconstruc{ia chirurgicala a aparatului-; t,agament pierdut este o proced urd foarte sensibjli:rnct de vedere tehnic.- acest capitol, au fost descrise mai multe modele:mbou cu scopul prezervdrii totale a lesuturilor moirpulaccesului la defect. Alegerea unur model spe_- : de lambou (9i tehnica de suturd asociatd) pentru,:itmiza inchiderea primardt a pldgii in vindecare gi-' -.r u a minimaliza prej ud ic i u I u i estetjc postch i ru rgica I:actentului este strdns dependentd de caracteristici_

= - ratomice ale ale zonei dentiliei care trebuie tratatd,'=:lm gi de morfologia defectuluj intraosos. Totugi,:r-ozent, sunt exjstente doar date Iimitate cu scopul:. a valida ulilizarea diferitelor abordari de lambou din-rct de vedere al pacrentului sau al caracteristicilor:iectului. Recent, s-a raportat valoarea clinjca care

le la caracteristicile fizice gi biologice ale materialelorregenerative.36 Cu toate acestea, intrebarea dacd gi ?nce mdsurd modelul lamboului gi tehnica de suturd potinfluenta rezultatul clinic al procedurii reconstructive,necesitd incd clarifrcare.

Referin{e1. Papapanou pN, Wennstrom.lL, Grondahl K. periodontal status inrelation to age and tooth type. A cross sectional radiographic study..J Cl in Periodonto I ISBB:15 :4694782. Becker W, Becker Bt, Berg L, prichard J, Caffesse R, Rosenberg E.New attachment after treatment wth root isolation procedures: reportfor treated Class lll and Class il furcattons and vertical r_rsseousdefects. lnt J periodontics Restorative Dent 19BB;B:B_23.3. Tonettr lVS, pinl prato G, Cortellrn p perrodontai regerera|on oihuman rntrabony defects. lV Determinants of healilg response.J Penodontol 1993 ;64:934.94A4. Selvig KA, Kersten BG, Wikesjo UME. Surgicaltreatment of intrabonyperiodontal defects using expanded polytelraf uoroethyiene barriermembranes: tnfluence of defect configuratton on healmg response.J Perrodontoi 1993;64:730 133.5. Trombelli L, Klm CK, Zimmerman GJ, Wikesjo UIVE. Relrospec_ttve anaiysis of factors related to clinica/ outcome of guided tlssueregeneration procedures rn intrabony defects. J crin per,odontol1997;24:366 371.6. Takei HH, Han, fJ,Carranza FAJr, KenneytB, LekovlcV Flaptech_nique for perioclontal bone impiants. papilla preservation technique.J Periodontol IgBE;56:2a4 2]{..7. Corteilini p prnr prato Gp, Tonetti lVS. The modified papiJla preservatr_on technique. A new surgicai approach for interproximal regenerativeprocedures. J periodontol l99E;66261 266.B lvurphy KG rnterproximal tissue marntenance in GTR procedures:description of a surgica/ technique and I year reentry results.^ ll, .] Pe'iooonlrc. Restora \e De-r 1996:16:46j 47 /Y. rV'lc^ae rdes PL. W,1.. n SG. A r Ompa.,So o,oop,trdry relenho.t vFr_sus full-th ckness flaps with tnternal mattress.utrr., ln unt.r,o, p.riodontal surgery. lnt J periodontics Restorative Dent 1996;16:3BB-397.10. Cortellinl P, prato Gp, Tonetti MS. The simplified papilla preservationflap; a novel surgrcal approach for the managemeni of slft tirsresin regenerative procedures. int j periodontici Restorative Dent1qoo.10.(ao ao.

i L Takei HH. Surgtcal techniques for reconstructtve pelodontrcs. DentClin North Am 1991;35:531 539.12. Nyman S, Llndhe J, Rosling B. periodontal surgery in p aque_rnfecteddentitions. J Ciin peloclonto) Ig77A.24A 249.i3. Corlellinl P, paolo G, prato p, Tonetti lVS. Longterm stability of clinicalattachment fol/owing guided tissue regeneratton and conventtonatherapy. J Clin Periodontol 1996;23,106 1tli4. Cortellinl P, Tonetti MS. Long term tooth survrvaJ followrng regener-atrve treatment of intrabony defects. j perrodontol 2OA4;"75:672 678.15. Trombe ii I, Bottega S, Zucchelli G. Supracrestal soft tissue preser-vat on wrth enamei matrlx protetns in treatment of deep rntrabonydefects J Clin periodontol 2aO2;29 433_43916. Cortellini P, Tonetti l\4S. Microsurgrcal approach to perrodontalregeneration. lnitial eva uatron in a case cohort. J pen0donto2001:72:559 569

IIII

': posibilS adaptarea selecliei abordarii chirurgica_)\7

7/28/2019 cap.XVI

18/18

16 Modelul lamboului gi tehnicile de suturd pentru optimizarea rezultatelor reconstructiveI]

18

?1

22

27

Wachtel H, Schenk G, Bohm S, Weng D, Zuhr 0, Hurzeler lvlBMrcrosurgical access f lap and enamel matrix derivative for the treatment of periodontal intrabony defects, a controlLed clinlcal study.J Clin Periodontol 2003;30:496 504.Trombel I L, Heitz-Mat4eld LJ, Needleman l, lVoles D, Scabbja A.A sysiemat c rev ew of graft mater als and bioLogica agents forper ocJontal ntraosseous defects. .J C in PeriodontoL 2002;29 Suppl3:i17 135.-irnettl MS, P ni Prato G, Cortellini P. Effect of crgarette smokrng onieriodontai healing foLlowing GTR in nfrabony defects: a pre iminaryreirospective study. J Clin Perodontol 1995;22:229 234.Ramflord SP, N ssle RR. The modified widman flap. J Clin PeriodontoL1974:45:6al 647.Trombe li L. Which reconstructlve procedures are effectrve for treat ngthe periodontal intraosseous defect? Perlodontol 2000 2005;37:BB-105Checchi L, Schonfe d SE. A techn que for esthet c treatment of maxI ary antenor infrabony les ons. Quirtessence lnt l9BB;19:209-213.Newe i DH, Brunsvold MA. A modification of the "curtain tech-nique" rncorporat ng an internal mattress suture. J Periodonto1985;56:484-487.Checch L, Schonfeld S[. A technique for esthetrc treatment of maxillary anter or infrabony lesions. Qu ntessence lnt 19BB;19:209-213.Cortel In P, Pinl Prato G, Tonetti MS. The modified papila preserva-tion techn que wrth bioresorbab e barrier membranes n the treatmentof intrabony defects. Case reports. lnt J Per odont cs Restorative Dent1996;1 6:546-559.Coirel in P, Tonetti lVS, Lang NP, Suvan JE, Zucchell G, Vangsted T,et aL. The simp ified papil a preservation flap in the regeneratlve treat-ment of deep intrabony defects: cl nica outcomes and postoperat vemorb dity. J Periodonto 2a0I;72:1702 1712.Checchi L, l\4ontevecchi Ir4, Checchi V, A essandri Bonett G. A mod -fed papil a preservation technique, 22years1aIer. Qu ntessence lnt

2009;40:303-31 1.Trombelll L, Farina R, Franceschetti G, Calura G. Single flap approachwlth buccal access tn periodontal reconstructive procedures: a caseserles. J Periodontol 2009;80:353 360.0lsson M, Lindhe J. Periodontal characteristics in nd v:-: :wrth vary ngform of the uppercentral inclsors. I Cl n Pe' :::- -1991;18:78-82.Trombe I L, Farina R, Manfrin R, Tatak s Dl!. Modulation of : - ,.expression of plaque- nduced gingivitis: effect 0f incis0r crown forr.J Dent Res 2004B3t12B-737.Corlel in P, Pinr Prato G, Tonett I\4S. Periodontal regeneraton ofhuman ntrabony defects with titanlum re nforced membranes:a controlled cl nica tria . J Periodontol 1995;66:797-803.Tonetti VlS, Cortellini P, Suvan JE, Adriaens P, Ba di C, Dubravec D,et al. GeneraLrzability ofthe added benefts ofgulded tssueregeneration in the treatment of deep intrabony defects: evaluat on ina multi-center randomized controlled c tn cal tria . J Perodontol1998;69:1 183-1 192.Tonetti lr4, Lang NP, Cortel ln P, Suvan JE, Adriaens P, Dubravec D,etal. Ename matrx proteins n the regeneratvetherapyof deepntrabony defects: a mu t centre randomlzed contro led clinical tria .

J Periodonto 2002;29:317 325.[Vleadows CL, Gher Mt, Quintero G, Lafferty TA. A compar son ofpolylactic acrd granules and decalcif ed freeze-dried bone allograft inhuman periodontal osseous defects. J Periodontol 1993;64:103-109lVinenna L, Herrero F, Sanz lV, Trombe li L. Adjunctive effect of polylactide/polyglyclide copolimer n the treatment of deep periodontalintra-osseous defects: a randomized c in cal tral. J C in Periodontol2405;32:45646LCortellini P, Tonett MS. Cl nica performance ofa regenerative strate-gy for ntrabony defects: scjentific evidence and c in cal experence.I Perodontol 2005:76:341 350.

oo

30

31

322a

34.

35.

2425

26.

33

258