CAPITOLUL 9

APARATUL URINAR

Examenul ultrasonografic nu necesită pregătirea specială a pacientului; acesta trebuie investigat:

à jeun, cu vezica urinară plină, să nu fie meteorizat excesiv.În cazul evaluării transrectale a patologiei vezicii urinare, este necesară

administrarea unei clisme înaintea examinării.Se folosesc transductoare cu frecvenţă de 5 – 7,5 MHz pentru uzul pediatric

şi 3,5 – 5 MHz la adult şi se examinează în timp real, ceea ce necesită numeroase modificări ale poziţiei transductorului şi variate angulări pentru optimizarea vizualizării.

La început pacientul este aşezat în decubit dorsal sau în decubit oblic posterior: rinichiul drept este mai frecvent studiat dacă pacientul ia poziţie de decubi dorsal sau oblic anterioară dreaptă, ficatul fiind utilizat ca fereastră acustică, în inspir profund; poziţia de decubit dorsal sau oblic anterioară stângă permite vizualizarea rinichiului stâng, dar aşezând pacientul într-un decubit parţial şi realizând secţiuni frontale, rinichiul stâng se evidenţiază uneori mai bine. O examinare în plan frontal poate uşura de asemenea, vizualizarea rinichiului.

Este necesară examinarea rinichilor atât în axul lung cât şi în axul scurt, pentru vizualizarea în întregime a fiecărui rinichi.

Poziţionarea pacientului în decubit ventral, cu o pernă sub abdomen pentru eliminarea lordozei lombare, poate fi folositoare dacă celelalte incidenţe nu permit vizualizarea rinichilor datorită suprapunerilor gazului intestinal; această abordare translombară permite frecvent evaluarea completă a arterelor renale, mai ales a segmentului distal al acestora.

Examinarea ureterului este limitată. Marea parte a traseului său nu poate fi evidenţiată ultrasonografic; ureterul proximal poate fi vizualizat la nivelul joncţiunii pielo-ureterale.

Segmentul intramural (fig. 9.1) al ureterului terminal, situat în grosimea peretelui vezicii urinare, se vede în mod normal, sub forma unei imagini transsonice de 2 mm calibru şi 1 – 1,5 cm lungime; dacă există o uropatie obstructivă sau când se produce reflux uretero-vezical, în prezenţa vezicii urinare pline cu urină poate fi vizualizat segmentul distal ureterar.

Vezica urinară este examinată transabdominal cu pacientul în poziţie de decubit, utilizând transductoare cu frecvenţa de 3,5 – 5 MHz, cu scopul examinării în întregime a acesteia, inclusiv a ţesutului perivezical. Abordul transperineal permite vizualizarea regiunii bazale (inferioare) a vezicii urinare. În plus vezica urinară poate fi examinată transrectal şi transvaginal.

Rinichiul transplantat, fiind situat superficial, poate fi examinat cu transductor de 5 MHz şi cu pacientul aşezat în decubit dorsal.

9.1. RINICHIUL

Din punct de vedere anatomic rinichii şi ureterele sunt aşezaţi retroperitoneal. Rinichii au formă de boabe de fasole şi sunt orientaţi spre anterior şi medial, fiind de obicei situaţi paralel cu marginea muşchiului psoas.

Sunt recunoscute trei compartimente ale retroperitoneului:- spaţiul pararenal anterior,- spaţiul perirenal,- spaţiul pararenal posterior.

Spaţiul perirenal conţine rinichiul, glanda suprarenală, ureterul proximal şi grăsime, fiind delimitat prin fascia perirenală anterioară şi posterioară formând un con, fascia lui Gerota. Grăsimea perirenală este bine vizibilă ultrasonografic, înconjoară rinichiul, este hiperecogenă, groasă de 10 – 20 mm şi ajută la identificarea rinichilor; este mai abundentă posterior şi inferior.

Ţesutul dens conjunctiv al fasciei perirenale anterioare şi posterioare se uneşte superior şi lateral de rinichi. Medial, fascia comunică cu fibrele corespunzătoare din partea opusă creând o posibilă cale de comunicare a spaţiilor perirenale dincolo de linia mediană. Inferior, fascia anterioară şi posterioare rămân separate, dar fuzionează cu grăsimea pelviană. Spaţiul perirenal este astfel potenţial deschis inferior spre pelvis.

Grăsimea din spaţiul perirenal, ţesutul fibros al fasciei lui Gerota, grăsimea din spaţiile pararenale şi capsula fibroasă a rinichiului sunt văzute ca o arie continuă hiperecogenă înconjurând fiecare rinichi. Uneori, spaţiile perirenale pot apare ca o arie subţire, cu ecogenitate medie, formată din ecouri strălucitoare liniare, paralele.

Recesul Morison este realizat la nivelul spaţiului hepato-renal de un fald peritoneal.

Conturul renal este în mod normal neted şi net delimitat. Câteodată poate prezenta o boselură netedă prin hipertrofia parenchimului, situată în 1/3 medie a feţei anterioare renale, realizând imaginea unui rinichi “dromader”, sau mai multe boseluri corespunzătoare lobulaţiei fetale; acestea nu trebuie confundate cu cicatricea care apare pe conturul renal în cazul pielonefritei sau nefrosclerozei, ce determină o incizură abruptă pe contur şi este asociată cu reducerea indicelui parenchimatos şi nici nu trebuie confundate cu o tumoră, situaţie în care este interesat şi sinusul renal.

Parenchimul renal normal al adultului este omogen, cu ecogenitate medie, dar mai puţin ecogen decât parenchimul hepatic sau splenic.

Cele două componente ale parenchimului renal se deosebesc între ele: corticala, situată la periferie, este mai ecogenă decât medulara şi prezintă

ecostructură omogenă; se strecoară între piramidele renale realizând coloanele Bertin,

medulara, este alcătuită din piramidele renale (Malpighi), mai hipoecogene decât corticala, de formă triunghiulară sau rotunjită, cu dimensiuni de aproximativ 10 mm.

Arterele arcuate iau naştere la nivelul joncţiunii cortico-medulare din arterele interlobare şi apoi se ramifică pe rând în artere interlobulare care traversează corticala. Arterele arcuate pot fi vizualizate la examinarea în timp real ca nişte scânteieri strălucitoare punctiforme, ceea ce ajută la identificarea limitei dintre medulară şi corticală. Examenul Doppler are posibilitatea localizării arterelor arcuate, determinând astfel rezistenţa vasculară periferică.

Coloanele lui Bertin pot fi uneori proeminente, simulând o masă tumorală (fig. 9.2); examinarea atentă pune în evidenţă următoarele criterii de diferenţiere:

- continuitatea coloanelor Bertin cu ţesutul corticalei renale;- ecogenitatea şi ecostructura similare cu cea a corticalei adiacente; - bine delimitate de sinusul renal de vecinătate;- dimensiuni nu mai mari de 30 mm.Indicele parenchimatos măsurat de la sinus la capsula renală, este de 15 mm

la nivel mediorenal şi de 30 mm la poli.Sinusul renal este situat central şi conţine ţesut fibros, artere, vene, vase

limfatice, aparatul pielocaliceal, grăsime şi nervi. Datorită acestei structuri care cauzează interfeţe multiple, ultrasonografic sinusul renal este neomogen şi hiperecogen. Poate fi unic şi compact sau cu aspectul a două ovoide hiperecogene separate (cel inferior mai mare) – pielon dublu (fig. 9.3); certitudinea diagnosticului este dată de evidenţierea clară a celor două uretere. Bazinetul bifid este asemănător cu aspectul hipertrofiei de coloană Bertin.

Grăsimea din sinusul renal se poate extinde antero-lateral, până la marginea rinichiului sau spre marginea antero-superioară a rinichiului, în parenchimul renal, realizând o arie hiperecogenă triunghiulară.

Aparatul pielo-caliceal nu se vede în mod normal ultrasonografic, numai în caz de hiperhidratare; bazinetul produce o imagine transsonică centrală în sinus cu diametrul normal de până la 30 mm, iar calicele formează imagini transsonice cu diametrul de aproximativ 20 mm/0,5 cm (calicele majore).

Vascularizaţia renală poate fi vizualizată ultrasonografic, fiind important să nu fie greşit interpretate aceste imagini transsonice tubulare din sinusul renal cu chiste patologice sau cu hidronefroză; US Doppler color şi analiza Doppler spectrală identifică vasele renale, vena fiind situată ventral, prezintă oscilaţii respiratorii de calibru şi este mai bine şi mai uşor vizualizată decât artera renală principală, care este situată dorsal şi este pulsatilă, sincron cu aorta.

Dimensiunile normale ale rinichiului sunt:- diametrul longitudinal cuprins între 10-13 cm;- diametrul transversal, de 5 – 6 cm;- grosimea, de 3 cm.Rinichiul stâng este de obicei mai lung decât cel drept cu 0,6 – 1 cm; rinichiul

dedublat poate produce creşterea diametrului longitudinal.Rinichii se învecinează: anterior cu flexura respectivă a colonului, cu duodenul în dreapta şi cu

stomacul în stânga; antero-lateral cu ficatul, colecistul şi pediculul hepatic (în dreapta) şi cu

coada pancreasului şi splina (în stânga); posterior cu muşchiul pătratul lombelor (mai posterior) şi muşchiul psoas

(mai anterior), faţă de care rinichii prezintă mobilitate în fazele respiratorii; superior se află glandele suprarenale, hipoecogene, cu dimensiuni normale

de până la 30 mm în axul lung.Aspectul rinichiului la nou-născut şi copilul mic este oarecum diferit decât al

adultului.La nou-născut se vizualizează o diferenţă mai pronunţată între corticală şi

medulară, aspect evident în primele 6 luni de viaţă, iar conturul renal prezintă apectul caracteristic lobulaţiei fetale, cu boseluri multiple, care devin mai puţin pronunţate aproape de vârsta de 1 an.

9.1.2. Anomalii congenitale

Agenezia renală: poate fi bilaterală, incompatibilă cu viaţa sau unilaterală, rinichiul controlateral fiind de obicei hipertrofiat compensator.

Loja renală în care lipseşte rinichiul poate conţine o imagine “pseudorenală” realizată de o ansă intestinală (colon) situată la acest nivel sau glanda suprarenală poate fi confundată cu un rinichi aplazic, care însă nu păstrează ecostructura normală. Nu trebuie exclusă posibilitatea unui rinichi ectopic.

Hipoplazia renală congenitală constă în reducerea în dimensiuni a rinichiului cu mai mult de 50% şi a numărului calicelor la mai puţin de 10; indicele parenchimatos şi ecostructura sunt păstrate, iar dimensiunile rinichiului sunt mai mici de 8/4 cm.

Rinichiul supranumerar este o anomalie rară, rinichiul fiind situat de obicei în spaţiul perirenal, caudal de rinichiul normal, fără a fi ataşat de acesta.

Rinichiul malrotat (distopic): în timpul dezvoltării fetale rinichii suferă o rotaţie medială de aproximativ 900 în jurul axei lungi, iar dacă această rotaţie este incompletă examenul US arată un rinichi orientat anormal, cu hilul situat anterior, posterior sau lateral. Anomalia este asociată de obicei cu rinichiul ectopic sau în potcoavă.

Ectopia renală apare din cauza unei migraţii incomplete sau excesive a rinichiului, în timpul dezvoltării fetale către poziţia sa normală în retroperitoneul superior; este de obicei unilaterală, mai frecvent lombară inferioară, iliacă sau pelvină – înapoia vezicii urinare sau încrucişată, trecând dincolo de linia mediană şi plasându-se caudal de rinichiul normal controlateral. Au fost raportate cazuri rare de ectopie înaltă, intratoracică.

Rinichiul ectopic este de obicei malrotat şi hidronefrotic.Simfiza renală: cea mai frecventă situaţie este unirea polilor inferiori renali

prin parenchim funcţional sau un istm fibros (ecogen), realizând rinichiul “în potcoavă”; este ectopic şi malrotat, prezentând cel puţin un grad redus de dilataţie pielocaliceală.

Sindromul de joncţiune prin vas anormal sau bridă, produce grade variate de hidronefroză.

Megaureterul reprezintă dilataţia congenitală a ureterului, cu calibrul de până la 20 – 30 mm; poate fi segmentară sau poate interesa întregul ureter.

Ureterocelul este o dilataţie chistică a ureterului intramural, care poate prolaba în vezica urinară, realizând o imagine inelară.

Chistul renal simplu (seros) este cea mai comună malformaţie renală de natură beningă (fig. 9.4 şi fig. 9.5), care se evidenţiază la mai mult de ½ din pacienţii cu vârstă de peste 50 ani; prezintă imaginea unei formaţiuni transsonice omogene, rotundă sau ovalară, cu pereţi proprii subţiri, bine delimitaţi şi cu amplificare acustică prezentă. Este asimptomatic.

Se poate complica prin: suprainfecţie, cu conţinut impur prin apariţia unor ecouri în interior şi cu

pereţi îngroşaţi sau nivel lichid/lichid (gros, purulent); hemoragie: ecouri multiple mici liniare intrachistice şi pereţi groşi, eventual

cu calcefieri parietale; ruptură, cu eventuala evacuare în aparatul pielocalicial; malignizare: dezvoltarea unor formaţiuni pseudopolipoide, solide, ecogene,

ataşate de peretele intern al chistului.Chiste parapielice: sunt formaţiuni transsonice (fig. 9.6), rotund-ovalare, cu

preţi propii, vizibile uni-sau bilateral, situate în sinusul renal; nu comunică între ele.

9.1.3. Chistul hidatic renal

Prezintă aceleaşi modificări ultrasonografice tipice: este transsonic, omogen sau multiseptat cu vezicule fiice şi/sau membrane

decolate; prezintă contur dublu, poate prezenta calcefieri parientale.

9.1.4. Boala polichistică renală a adultului

Este o boală autosomală (fig. 9.7) dominantă care interesează frecvent şi alte organe cum sunt ficatul, pancreasul, creierul (chiste anevrismale “Berry”). Pacienţii nu prezintă simptomatologie clinică mulţi ani, boala începând să devină manifestă clinic în a III-a sau a IV-a decadă de viaţă.

De obicei este bilaterală şi asimetrică, rareori unilaterală.În stadiul incipient rinichiul poate prezenta dimensiuni normale; când chistele

sunt mici şi multiple determină creşterea ecogenităţii parenchimului renal datorită interfeţelor multiple pe care le realizează.

Odată cu creşterea în dimensiunii a chistelor se produce şi mărirea în volum a rinichilor, care vor avea contur extern boselat şi indice parenchimatos redus. Chistele au dimensiuni diferite şi nu comunică între ele, deosebindu-se din acest motiv cu hidronefroza de grad III.

Chistele se pot complica prin suprainfecţie sau hemoragie; se poate asocia litiaza renală.

Boala evoluează cu HTA şi insuficienţă renală progresivă, moartea pacientului fiind secundară uremiei.

9.1.5. Boala polichistică renală infantilă

Este ereditară, autosomală recesivă, produsă prin dilatarea tubilor colectori. Este bilaterală şi de obicei simetrică.

A fost clasificată în patru grupe: perinatală neonatală infantilă juvenilăTubii dilataţi sunt prea mici pentru a fi identificaţi ultrasonografic dar

realizează nenumărate interfeţe care cauzează creşterea ecogenităţii întregului rinichi, cu reducerea diferenţierii între parenchim şi sinus şi între parenchim şi grăsimea perirenală.

Boala este asociată cu fibroza congenitală a ficatului, care prezintă o creştere generalizată a ecogenităţii.

9.1.6. Boala chistică a medularei renale (nefroftizia juvenilă)

Debutează în general la vârsta de 3 – 5 ani, evoluînd spre insuficienţă renală progresivă, rinichii micşorându-şi treptat dimensiunile, producându-se atrofie tubulară, dilataţii chistice milimetrice şi fibroză interstiţială şi periglomerulară; creşte ecogenitatea medularei cu pierderea diferenţierii între aceasta şi corticală, iar prezenţa multiplelor chiste mici în medulară, neintercomunicante, sugerează diagnosticul.

9.1.7. Rinichiul în “burete” (boala Cacchi – Ricci)

Denumită şi ectazie canaliculară precaliceală, se caracterizează prin dilatarea chistică a tubilor colectori din vârful piramidei renale, la nivelul papilei; piramidele devin hiperecogene şi se pot observa uneori microcalcefieri punctiforme în ductele dilatate, care dacă sunt foarte mici nu pot fi identificate ultrasonografic. Poate fi uni- sau bilaterală, rinichii afectaţi fiind în general de dimensiuni normale.

9.1.8. Boala chistică dobândită

Apare la pacienţi dializaţi, dar cei care au insuficienţă renală cronică dezvoltă astfel de chiste asimptomatice cu sau fără dializă. Rinichii sunt mici şi ecogeni cu pierderea diferenţierii cortico-medulare. Chistele pot suferi hemoragie sau se pot produce transformări neoplazice.

9.1.9. Tumori renale

Imagini pseudotumorale renale pot fi realizate de: o coloană proeminentă Bertin, lobulaţia fetală, rinichiul dromader, infarctul renal: produce o arie de hipoecogenitate focală simulând o masă

tumorală.

Angiomiolipomul conţine cantităţi variate de grăsime, fibre musculare netede şi vase de sânge.

Semne ultrasonografice (fig. 9.8): are sediu de obicei unilateral, formă rotundă sau ovoidă, este bine delimitat, cu dimensiuni de la 3 mm până la peste 20 cm, este asimptomatic, majoritatea fiind descoperite accidental, este tipic hiperecogen, dar poate prezenta şi aspect hipoecogen sau cu

ecostructură mixtă.

Adenomul este o tumoră benignă situată în corticala renală, cu dimensiuni mici, sub 30 mm.Oncocitomul este un adenom situat de obicei unilateral dar au fost descrise şi

cazuri bilaterale şi multiple; tumora poate fi izoecogenă sau hipoecogenă, rotundă, bine delimitată, cu dimensiuni de la 10 mm până la 20 cm, prezentând o cicatrice stelată hiperecogenă secundară fibrozei cicatriciale, care sugerează diagnosticul.

Tumorile maligne renoureterale se pot dezvolta în parenchimul renal sau endo luminal la nivel pielocaliceal sau ureteral (uroteliom):

AdenocarcinomulRealizează un aspect ultrasonografic variat, de la cel chistic (chist –

adenocarcinom) până la cel al unei mase tumorale solide (fig. 9.9), caracteritică fiind neomogenitatea. Tumorile solide sunt majoritatea izoecogene sau hipoecogene, de obicei înonjurate de un fin halou hipoecogen secundar compresiei parenchimului renal adiacent, dar pot fi şi hiperecogene.

Prezenţa necrozei intratumorale poate determina apariţia unor arii hiperecogene, hipoecogene sau transsonice, eventual cu calcefieri.

Produce metastaze pulmonare, osoase, hepatice, în glandele suprarenale, cerebrale, în rinichiul controlateral sau limfatice. Investigaţia ultrasonografică abdominală trebuie să realizeze o evaluare completă a venei renale homolaterale (frecvent invadată tumoral), a venei cave inferioare, ficatului, rinichiului controlateral şi ganglionilor limfatici paraaortici. Trombul tumoral se poate extinde din vena renală în vena cavă inferioară şi chiar în atriul drept.

Stadializarea tumorală (după Robson): stadiul I: tumoră limitată la capsula renală; stadiul II: tumoră extinsă la grăsimea perirenală dar limitată la fascia lui

Gerota; stadiul III– a: tromb în vena renală, extins eventual şi în vena cavă inferioară

(formaţiune ecogenă parenchimatoasă situată în lumenul dilatat al venei); stadiul III – b: adenopatii limfatice; stadiul III–c: asocierea elementelor stadiilor III-a şi III-b ; stadiul IV–a: tumoră extinsă la organele de vecinătate (ficat, splină,

diafragm; stadiul IV–b: metastaze la distanţă. Tumora Wilms (nefroblastomul)Este cea mai comună tumoră abdominală a copilului (fig. 9.10), fiind

descoperită în jurul vârstei de 2 ani, procentul crescând la 75% până la vârsta de 5 ani.

Este o tumoră de mari dimensiuni (aproximativ 12 cm), în general bine delimitată, neomogenă, cu arii transsonice în interior datorate hemoragiei şi necrozei, eventual cu calcefieri.

SarcomulEste în general o tumoră rotundă cu margini nete, ce ia naştere din ţesutul

fibros al capsulei renale deseori proiectându-se în spaţiul perirenal şi comprimă

parenchimul renal subiacent; poate de asemenea lua naştere la nivelul sinusului renal.

Sarcomul cu celule clare: afectează aceeaşi grupă de vârstă ca şi tumora Wilms, dar este mai puţin frecvent întâlnit; este o tumoră cu dimensiuni mari (până la aproximativ 20 cm), neomogenă, ce poate prezenta septe ecogene la nivelul zonelor de necroză intratumorală, eventual calcefieri. Nu interesează vena cavă inferioară.

UroteliomulSemne ultrasonografice:- hidronefroza sau dilataţia focală a câtorva calice sau- vizualizarea unei mase tumorale hipoecogene în sinusul renal poate fi singurul semn;- evidenţierea unei arii mici ecogene care separă elementele aparatului pielocaliceal;- dacă leziunea renală este asociată cu neoplasmul vezicii urinare sau cel ureteral, atunci hidronefroza poate realiza imaginea predominantă. LimfomulAparatul urinar este considerat al treilea sediu din punct de vedere al

frecvenţei, interesat limfomatos, după sistemul hematopoetic şi reticuloendotelial; numai plămânul şi sânul metastazează în rinichi mai mult decât limfomul.

Rinichiul este interesat mai ales de limfoamele non-Hodgkin, procesul fiind în general asimptomatic la început şi astfel este descoperit tardiv.

Afectarea renală poate fi sub formă de:- masă tumorală solitară hipoecogenă, slab delimitată;- multiple depozite limfomatoase hipoecogene sau- infiltrare difuză, rinichiul fiind mărit în dimensiuni şi hipoecogen, cu pierderea arhitecturii normale.Uneori limfomul este transsonic simulând un chist renal simplu sau rinichi

polichistic, dar la o examinare mai atentă se constată lipsa amplificării posterioare, prezentă la chistele adevărate.

LeucemiaProduce următoarele modificări:- mărirea în grade variate a rinichiului,- apariţia unor ecouri multiple grosolane, secundar infiltrării difuze leucemice şi- alterarea ecostructurii renale. Metastazele renalePot proveni de la tumorile primitive situate în plămân, sân, rinichiul

controlateral, tubul digestiv, limfom etc.Semne ultrasonografice:- masă tumorală unică ovoidală, hipoecogenă sau izoecogenă net delimitată;- focare multiple sau - infiltrare difuză, cu dezorganizarea ecostructurii renale.

9.1.10. Uropatii obstructive

Produc hidronefroză şi creşterea secundară a rezistenţei periferice a fluxului sanguin renal (indicele de rezistivitate 0,70) evoluând spre atrofie progresivă a parenchimului renal. Vasele sanguine din hilul renal pot simula o hidronefroză de gradul I dar examenul Doppler-duplex sau color tranşează diagnosticul.

Semne ultrasonografice de hidronefroză (fig. 9.11): imagini multiple transsonice intercomunicante în sinusul renal, în forma

aparatului pielocaliceal. Prezintă următoarele trei grade de severitate: gradul I:

- păstrarea indicelui parenchimatos,- dilatare bazinetală (imagine transsonică centrală în sinus cu dimensiuni de 30-40 mm, ce poate fi situată în parte extrasinusal) sau/şi caliceală; gradul II:- bazinetul dilatat depăşeşte 50 mm în diametru şi comunică cu calicele dilatate; gradul III:- indicele parenchimatos mult redus sau chiar dispărut, cu bazinet şi calice accentuat dilatate, până la dispariţia ecostructurii renale normale şi atrofie renală consecutivă (rinichi mic, hiperecogen).Pot apare complicaţii prin stază şi suprainfecţie secundară, când pereţii

aparatului pielocaliceal sunt îngroşaţi iar conţinutul transsonic devine heterogen, hipoecogen, cu ecouri flotante în interior (care pot umple complet aparatul pielocaliceal), sediment şi chiar nivel lichid/lichid sau aer.

Calculii renali realizează ecouri de diferite dimensiuni (fig. 9.12, fig. 9.13, fig. 9.14 şi fig. 9.15), unici sau multiplii, până la ocuparea completă a aparatului pielocaliceal (calculii coraliformi), în general cu con de umbră. Dacă acesta nu se vizualizează este necesară schimbarea incidenţei de examinare – a planului de secţiune sau utilizarea unui transductor cu frecvenţă nominală mai mare.

Calculii mici situaţi în câmpul îndepărtat sau apropiat al transductorului pot să nu prezinte con de umbră. De asemenea este dificil de diferenţiat calculii mici de structurile adiacente reflectogene (ţesut adipos sau fibros), în lipsa hidronefrozei.

9.1.11. Procese infecţioase renale

Pielonefrita acutăRinichiul este cel mai adesea de aspect ultrasonografic normal, dar odată cu

instalarea gradelor de severitate rinichiul se poate mări în dimensiuni (secundar edemului):

- poate fi hipoecogen difuz, cu dispariţia diferenţierii corticomedulare sau - în parenchim apare o singură leziune focală hipoecogenă sau aproape transsonică, imprecis delimitată (nefronie lobară) sau - mai multe mase hipoecogene, dacă procesul este multifocal; microabcesele pot conflua şi ia naştere un abces ce poate de asemenea penetra în spaţiul perirenal.Abcesul renal şi perirenal este o leziune hipoecogenă, chiar trassonică,

neomogenă, ce conţine multiple ecouri flotante – detritusuri, nivel orizontal datorită sedimentării declive a puroiului, bule de gaz (mici, strălucitoare, mobile, situate antidecliv, cu con de umbră şi reverberaţie), pereţi îngroşaţi (chiar la peste 5 mm, eventual dedublaţi), iniţial slab delimitaţi, neregulaţi şi apoi bine definiţi.

Odată cu extinderea perirenală a abcesului se produce:- creşterea în grosime a ţesutului adipos perirenal anterior, care normal nu depăşeşte 6 mm (semn nespecific, ce poate apare şi în alte procese infecţioase abdominale) şi- limitarea până la dispariţia mobilităţii respiratorii a rinichiului în raport cu muşchiul psoas. Pielonefrita emfizematoasăApare mai ales la pacienţii vârstnici, cu forme severe de diabet, agentul

patogen fiind frecvent E. Coli; se caracterizează prin prezenţa bulelor de gaz:- în aparatul pielocaliceal,- în parenchimul renal sau- în spaţiul perirenal. Pielonefrita cronicăSe vizualizează (fig. 9.16):

- rinichi mic, ecogen datorită fibrozei generalizate;- reducerea inegală a indicelului parenchimatos;- cu sau fără dilatarea aparatului pielocaliceal;- contur renal extern neregulat, cu aspect cicatricial. TuberculozaSemne ultrasonografice:- masă/mase hipoecogene, sau transsonice;- calceficări dense în parenchimul renal;- grade variate de hidronefroză. Infecţii fungiceSe produc de obicei la pacienţi cu rezistenţă scăzută a organismului, la

diabetici, în stadii avansate de cancer, în AIDS sau după transplant renal, agent patogen fiind candida albicans, aspergillus.

Aspectul ultrasonografic este identic cu acela din procesele infecţioase, incluzând leziuni focale şi formare de abcese. În interiorul aparatului pielocaliceal se poate forma un bulgăre fungic, ecogen dar fără atenuare acustică posterioară. Se poate produce hidronefroză în grade variate.

9.1.12. Nefropatii medicale

Rolul principal al ultrasonografie constă în excluderea unui proces obstructiv sau vascular.

Nefropatiile medicale acute (fig. 9.17 şi fig. 9.18) se caracterizează prin: rinichiul poate prezenta aspect ultrasonografic normal sau poate fi crescut în dimensiuni cu:

- creşterea sau reducerea ecogenităţii corticalei şi- diferenţierea accentuată cortico-medulară.

Nefropatiile medicale cronice au următoarele semne ultrasonografice: rinichiul şi ficatul pot avea acelaşi grad de ecogenitate sau rinichiul este mai ecogen decât ficatul;Stadiul avansat al nefropatiei cronice corespunde cu: rinichi mici, accentuat ecogeni, dezorganizarea sinusului renal, pierderea delimitării dintre rinichi şi grăsimea perirenală, dacă parenchimul renal este suficient de ecogen încât să apară lipsa

diferenţierii între acesta şi sinusul renal, atunci rinichiul este ecogen, omogen şi grosolan delimitat;

dacă pacienţii au fost dializaţi, pot dezvolta chiste renale sau adenocarcinom.

Nu trebuie uitat că la nou-născut şi la copii corticala este mai ecogenă în mod normal, iar piramidele medularei sunt foarte hipoecogene.

9.1.13. Patologie renală de natură vasculară

Ultrasonografia, mai ales tehnica Doppler-duplex este utilă pentru evaluarea: stenozelor arteriale renale semnificative hemodinamic, ce pot cauza HTA de

natură renovasculară; anevrismelor şi pseudoanevrismelor arterei renale; fistulelor arterio-venoase.Criterii Doppler de diagnostic pentru stenoza de arteră renală semnificativă

hemodinamic:- creşterea vitezei maxime sistolice la 120 cm/sec- creşterea raportului vitezei maxime sistolice în artera renală / viteza maximă

sistolică în aortă la peste 3,5- creşte raportul sistolico / diastolic

- creşte turbulenţa poststenotică a fluxului sanguin- ocluzie, cu absenţa fluxului sanguin. Nefroscleroza Corespunde alterării vascurizaţiei renale secundar HTA. Stenozele şi ocluziile

arterelor interlobare distale şi a arterelor interlobulare determină instalarea secundară a infarctului renal şi a insuficienţei renale.

Modificările ultrassonografice renale sunt nespecifice ele fiind întâlnite în toate afecţiunile renale cronice:

- rinichiul poate fi de aspect normal, dar de obicei se evidenţiază rinichi mici bilateral asimetrici;- contur renal extern neregulat, cicatriceal;- creşte ecogenitatea corticalei renale mai mult decât a aceea a

parenchimului hepatic adiacent. Necroza papilarăEste asociată cu alte boli sistemice (inflamatorii).Se consideră că afectează vascularizaţia medularei parenchimului renal şi

constă în ischemie focală şi necroză consecutivă a papilei renale.Ultrasonografic:- arie transsonică în interiorul piramidei sau- un mic focar ecogen (microcalcefiere) situat într-un calice dilatat. Necroza corticalăModificările se evidenţiază la nivelul corticalei renale ca urmare a trombozării

arteriale de la acest nivel şi constă în apariţia unei zone de hipoecogenitate vizibilă sub capsula renală; rinichii sunt măriţi în volum.

Infarctul renalCauza cea mai frecventă este embolia secundară unei afecţiuni cardiace;

leziunea poate fi focală sau poate cuprinde rinchiul aproape în întregime.Infarctul renal acut se evidenţiază ca o arie hipoecogenă de formă

triunghiulară situată în parenchim; în timp, cicatricea retractilă produce reducerea indicelui parenchmatos adiacent şi incizură pe conturul extern al rinichiului care poate fi de mici dimensiuni.

Tromboza venei renaleLa copil este asociată fie cu stări de deshidratare, fie cu diabetul matern, iar

la adult, cu glomerulonefrita, lupus eritematos sistemic, diabet.Ultrasonografic: în faza acută:

- rinichi mărit în dimensiuni,- reducerea ecogenităţii corticalei renale, cu dispariţia diferenţierii

cortico-medulare; după câteva săptămâni corticala devine hiperecogenă. în faza de cronicizare rinichiul este mic, cu parenchimul hiperecogen; pot fi

evidenţiate şi eventuale microcalcefieri (intraparenchimatoase).

9.1.14. Traumatisme renale

Contuzia renală Se vizualizează arii ecogene în interiorul parenchimului renal, care cu timpul

devine hipoecogen. Laceraţia parenchimului renal poate prezenta ecogenitate identică cu a

sinusului renal sau aspect neomogen în “fagure de miere”. Hematomul subcapsularSângele proaspăt, neînchegat, este transsonic sau discret hipoecogen şi, în

mod caracteristic, turteşte, aplatizează conturul renal subiacent; odată cu apariţia cheagului sanguin proaspăt hematomul creşte în ecogenitate.

Fractura renală

Se caracterizează prin dezorganizarea ecostructurii renale, cu heterogenitate accentuată realizată de ruptura parenchimului renal şi de sângele şi urina extravazată. Subcapsular şi perirenal se constată prezenţa colecţiei trassonice.

Avulsia traumatică a arterei renaleÎn mod înşelător, rinichiul nu prezintă modificări morfologice la examinarea

bidimensională.

9.1.15. Transplantul renal

Rinichiul transplantat este uşor de studiat datorită localizării sale superficiale în pelvis. Complicaţii posibile:

colecţii fluide perirenale:- urinomul: poate apare în primele două săptămâni după transplant

ca şi o complicaţie chirurgicală (cedează anastomozele) sau mai rar în urma unei obstrucţii vasculare cu infarct secundar şi extravazare de urină; colecţia transsonică se vizualizează de obicei lângă polul renal inferior sau adiacent vezicii urinare.

- limfocelul: conţine frecvent ecouri în interior şi are aspect multiseptat.

- hematomul: poate fi localizat subcapsular sau extracapsular şi aspectul ultrasonografic este în concordanţă cu vechimea acestuia: de la transsonic până la ecogenitate mixtă.

- abcesul: se dezvoltă pe fondul unei infecţii preexistente sau prin infectarea unei colecţii fluide adiacente rinichiului. Este hipoecogen, conţine detritusuri ecogene sau bule de gaz şi poate fi uşor aspirat prin ghidaj ultrasonografic. rejetul renal: În faza acută:

- rinichiul este mărit în dimensiuni, - corticala renală este neomogenă cu arii de ecogenitate crescută,- piramidele renale sunt accentuat hipoecogene,- se reduce ecogenitatea sinusului renal.

În faza cronică:- se poate vizualiza un rinichi mic, - cu dispariţia diferenţei cortico-medulare şi între parenchim şi sinus.

9.2. VEZICA URINARĂ

Este un rezervor muscular, şi este situată sub reflectarea inferioară a peritoneului, posterior simfizei pubiene şi anterior rectului şi uterului. Muşchii iliopsoas şi obturator intern se învecinează cu marginile laterale ale vezicii urinare. Domul vezical este acoperit de peritoneu. Inferior şi posterior, prostata şi veziculele seminale (la bărbat) şi colul uterin şi vaginul (la femeie) se află în contact direct cu vezica urinară fără intervenţia peritoneului. Corpul uterin este situat posterior de vezica urinară şi îi poate modifica forma prin compresie extrinsecă. Ansele intestinului subţire şi ale colonului se învecinează cu domul vezical şi pot simula mase tumorale pe imagini statice, dar sunt uşor de recunoscut la examinarea în timp real. Fundurile de sac retrovezical (între rect şi vezica urinară) la bărbat şi anterior (utero-vezical) la femeie, realizate de peritoneu sunt vizibile în prezenţa unei colecţii fluide.

Vezica urinară se examinează ultrasonografic: pe cale transabdominală prin abord suprapubian:

- folosind transductoare de tip liniar sau sectorial, cu frecvenţa cuprinsă între 3,5 – 5 – 7,5 MHz,

- evaluarea corectă necesită repleţia completă a vezicii urinare fie perorală, fie retrograd prin cateter;

- pacientul aşezat în decubit dorsal sau lateral, eventual în ortostatism; se utilizează secţiuni:

- transversale deasupra simfizei pubiene cu transductorul orientat cranio-caudal,

- sagitale şi - oblice.- pe cale perineală;- pe cale transrectală şi transvaginală utilizând transductoare speciale;- pe cale transuretrală.

Vezica urinară are formă variabilă în funcţie de gradul de distensie:- dacă este moderat destinsă are formă aproximativ trapezoidală pe o

secţiune transversală suprapubiană, realizată în decubit dorsal;- când este plină poate fi rotundă sau ovoidală pe o secţiune

transversală, iar pe secţiuni longitudinale este triunghiulară, în formă de clopot sau reniformă.

Când se află în repleţie completă vezica urinară este trassonică, cu pereţi net definiţi şi netezi, realizând un contur extern ecogen şi continuu ce nu depăşeşte 5 mm grosime; dacă vezica urinară nu este plină pereţii prezintă încreţituri, pliuri.

Marginea externă a peretelui vezical poate fi dificil de definit şi pare că se uneşte cu grăsimea din spaţiul perivezical, ecogenă sau hiperecogenă, neregulată, slab delimitată.

La copil vezica urinară se proiectează în mod normal deasupra nivelului pelvisului; o vezică urinară accentuat destinsă se poate întinde până deasupra ombilicului.

Capacitatea normală a vezicii urinare este în medie de 250 – 300 ml, dar poate ajunge până la 700 ml. Estimarea volumului vezical se poate face pe baza unei formule geometrice, înmulţind diametrele maxime longitudinal, transversal şi antero-posterior cu un factor de corecţie.

Părţile componente ale vezicii urinare sunt următoarele, din punct de vedere ultrasonografic:

- domul, situat antero-superior;- fundul, situat postero-inferior. Anterior se află trigonul vezicii urinare, situat

între meatul ureteral intern (anterior) şi orificiile ureterale (posterior şi lateral); la acest nivel mucoasa vezicală nu prezintă pliuri, este netedă;

- cei doi pereţi laterali.La examinarea cu un transductor de 5 sau 7,5 MHz se vizualizează cele trei

straturi ale peretelui vezical:- intern, reprezentând interfaţa între urină şi mucoasă, cu aspect ecogen;- mijlociu, stratul muscular, hipoecogen;- extern, similar interfeţei dintre seroasă şi ţesuturile adiacente, ecogen.Ureterele realizează imagini ultrasonografice numai juxtavezical şi intramural,

cu diametrul de până la 3 mm.

9.2.1. Malformaţii congenitale

Diverticulii vezicii urinare sunt formaţiuni transsonice care comunică cu lumenul vezical (fig. )

Chistul de uracă este o formaţiune transonică, recunoscută prin localizarea sa mediană şi relaţia tipică cu domul vezicii urinare, chiar dacă nu se vizualizează comunicarea cu vezica.

Megacistos: vezica urinară de mari dimensiuni, cu capacitatea de peste 1.000 ml.

9.2.2. Îngroşarea pereţilor vezicii urinare

Se produce în:- procese inflamatorii- hipertrofie- carcinomCistita şi hipertrofia secundară obstrucţiei căii de ieşire a vezicii urinare

produc de obicei îngroşarea difuză a peretelui vezical; rareori îngroşarea poate fi focală şi astfel dificil de diferenţiat ultrasonografic de o leziune malignă.

CistitaÎn majoritatea cazurilor de cistită acută aspectul ultrasonografic este normal;

în cazuri mai severe se vizualizează îngroşarea minimă sau accentuată, focală sau difuză a peretelui vezical. Dacă procesul se cronicizează vezica urinară apare contractată şi prezintă modificări ce pot imita un carcinom.

Cistita emfizematoasă poate apare la pacienţi cu diabet zaharat: pereţi îngroşaţi ai vezicii urinare ce conţin ecouri cu con de umbră şi reverberaţie (bule de gaz).

Obstrucţia căii de ieşire a vezicii urinarePoate fi produsă prin:- calculi- tumori primare sau metastatice- disfuncţii neurologice- ureterocel ectopicSemne US: se constată stază, vezica urinară fiind destinsă moderat sau mult mărită în

dimensiuni; peretele vezical poate fi îngroşat discret sau mai ales accentuat, cu aspect

pseudopolipoid difuz (hipertrofie musculară); în cazul unor pacienţi care prezintă disfuncţii neurologice, sfincterul intern al

vezicii urinare nu se poate relaxa şi aceasta rămâne destinsă; se poate constata reflux vezico-ureteral; examinând regiunea trigonului vezical poate fi evidenţiată dilatarea

bilaterală a ureterelor; volum rezidual postmicţional 30 – 50 cm3.

9.2.3. Calculii vezicii urinare

Sunt uşor de identificat deoarece apar ca ecouri de diferite dimensiuni, cu con de umbră posterior. În general nu sunt aderenţi la pereţii vezicali şi sunt mobilizabili odată cu schimbarea poziţiei pacientului. Cauzează inflamaţie (cistită) şi infecţie.

9.2.4. Hematomul posttraumatic

De obicei are aspectul unei mase ecogene, dar poate apare şi ca nivel lichid/lichid slab delimitat.

9.2.5. Tumorile vezicii urinare

95% din tumori sunt de natură urotelială. PapilomulEste o tumoră benignă, în general de mici dimensiuni, care se localizează de

obicei la nivelul peretelui lateral al vezicii urinare. Este considerat ca tumoră cu potenţial malign. Ultrasonografic nu se poate deosebi de un carcinom.

Carcinomul

Aspectul ultrasonografic este sugestiv pentru diagnostic, dar nu este specific (fig. 9.20, 9.21 şi 9.22): masă tumorală hipoecogenă, omogenă sau neomogenă, sesilă sau polipoidă, cu margini netede sau neregulate aderentă la peretele vezical; deseori procesul tumoral infiltrează şi întrerupe continuitatea peretelui vezicii urinare.

Tumora este de obicei mai ecogenă decât mucoasa şi submucoasa peretelui vezical, dar de asemenea, poate fi mai puţin ecogenă decât acesta.

Tumorile mici limitate la mucoasă se vizualizează rareori la examenul ultrasonografic transabdominal supra pubian. Tumorile intramurale, care produc îngroşarea şi dezorganizarea peretelui vezical şi se extind dincolo de seroasă dau naştere la mase neregulate în ţesuturile de vecinătate.

Stadializarea ultrasonografică a tumorilor de vezică urinară:- stadiul I: îngroşarea neregulată a peretelui vezical fără a se produce

modificarea ecostructurii acestuia;- stadiul II: leziunea tumorală extinsă la mucoasă;- stadiul III: extensia tumorală la toate straturile peretelui vezical, fără invazia

organelor de vecinătate;- stadiul IV: organele de vecinătate sunt invadate tumoral cu pierderea

mobilităţii vezicii urinare faţă de acestea.Metastazează pe cale limfatică (adenopatii) şi hematogenă (metastaze

hepatice). Sarcomul botrioid Apare la copil, tumora realizând aspect de “ciorchine de strugure”.

Diagnosticul diferenţial al tumorilor vezicii urinare include:- papilomul- calculi aderenţi la peretele vezicii urinare- cheaguri de sânge ataşate la peretele vezical, dar acestea pot fi deformate

la examinarea cu transductorul şi pot fi desprinse de pe peretele vezicii urinare; în plus îşi modifică în timp aspectul;

- cistita care determină îngroşare parietală focală- endometrioza (i se modifică dimensiunile odată cu ciclul menstrual)- neurofibromatoza- edemul postoperator după reimplantarea de ureter.Metastazele vezicii urinare se produc prin extensia directă a altor tumori

maligne: col şi corp uterin, prostată, rect. Masele tumorale sunt în general hipoecogene; dacă au dimensiuni mari este dificil de stabilit organul de provenienţă.

9.2.6. Compresia extrinsecă a vezicii urinare

Poate fi realizată de către:- uterul normal sau fibromatos: produce compresia caracteristică posterioră

asupra vezicii urinare;- ansele intestinale destinse de conţinut;- tumori ale organelor adiacente: chiste, tumoră Krukenberg, limfom, abcese,

hematoame;- endometrioza şi lipomatoza pelvisului (prezenţa bilaterală a unor mase

moderat ecogene care comprimă vezica urinară de o parte şi de alta).

Fig. 9.1 Calcul ureteral intramural, de 4 mm, cu fin con de umbră posterior

Fig. 9.2 Hiperplazie de coloană Bertin

Fig. 9.3 Pielon dublu

Fig. 9.4 Chist renal simplu

Fig. 9.5 Chist renal drept polar superior

Fig. 9.6 Chiste parapielice

Fig. 9.7 Boală polichistică renală a adultului

Fig. 9.8 Angiolipom: nodul hiperecogen, 14 mm situat în vecinătatea polului renal inferior, pe faţa anterioară

Fig. 9.9 Adenocarcinom renal stâng, cu invazia venei renale şi microcalcefieri intratumorale

Fig. 9.10 Nefroblastom renal drept polar inferior

Fig. 9.11 Hidronefroză grad II

Fig. 9.12 Litiază renală dreaptă bazinetală, hidronefroză grad II

Fig. 9.13 Calcul unic situat în calice mijlociu

Fig. 9.14 Calculi coraliformi

Fig. 9.15 Litiază renală bazinetală dreaptă hidronefroză grad II

Fig. 9.16 Pielonefrită cronică

Fig. 9.17

Fig. 9.18

Fig. 9.17 şi fig. 9.18: Insuficienţă renală acută: rinichi crescut în dimensiuni, cu corticala de ecogenitate crescută şi accentuarea diferenţierii cortico-medulare; indice parenchimatos

crescut

Fig. 9.19 Diverticul al vezicii urinare

Fig. 9.20 Tumoră a vezicii urinare: masă ecogenă, sesilă, ataşată peretelui lateral drept; calcul intramural drept

Fig. 9.21 Tumoră a vezicii urinare: neomogenă, cu arii hiperecogene în interior şi cu contur neregulat (exulcerată) situată la nivelul peretelui lateral şi posterior drept

Fig. 9.22 Tumoră de vezică urinară: multiple formaţiuni ecogene şi hipoecogene, cu contur accentuat neregulat, neomogene, situate pe planşeul şi pe pereţii laterali; două formaţiuni

sunt detaşabile (cheaguri)