Home >Documents >CAPITOLUL 7 - - T. ¢  Web view Capitolul 15 Patologie Tumoral¤’...

CAPITOLUL 7 - - T. ¢  Web view Capitolul 15 Patologie Tumoral¤’...

Date post:03-Feb-2020
Category:
View:1 times
Download:0 times
Share this document with a friend
Transcript:

CAPITOLUL 7

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Tumorile genitale maligne.

Capitolul 15

Patologie Tumorală Genitală Malignă

I. Leziuni precanceroase cervicale

Deşi colul uterin este un organ accesibil examenului clinic prin examenul cu valve, depistarea cancerului cervical se face în stadii tardive. Este, deci, posibilǎ şi importantǎ depistarea leziunilor preneoplazice. Problema are conotaţii de sǎnǎtate publicǎ nu numai prin severitatea / incidenţa patologiei, ci şi prin încadrare, în prezent, a cancerului de col în categoria bolilor cu transmitere sexuală - datoritǎ implicǎrii HPV (Human Papiloma Virus) în etiologia bolii.

A. Oncogeneza - Factori favorizanţi 1. virali

· HPV cu risc crescut: 16, 18 31 (risc scăzut: 6, 11, 43)

· CMV (citomegalovirus)

· ± herpes simplex 2 (cofactor, nu este direct carcinogen)

2. imunitari

· HIV

· tratament imunosupresiv (citostatice, cortizonice, imunosupresoare)

hormonali

· estrogeni

B. Nomenclatura

Modificările displazice ale epiteliului pavimentos (anomalii de structură şi atipii celulare) până la stadiul de CIS (carcinom in situ) sunt grupate după diverse sisteme, cu semnificaţie diagnostică, prognostică şi terapeutică:

CIN (cervical intraepitelial neoplasia) – Richart, 1968

· CIN 1 – modificări la nivelul ⅓ profunde a epiteliului

· CIN 2 – modificări până la ⅓ medie a epiteliului

· CIN 3 - modificări pe totă grosimea epiteliului, inclusiv CIS

Bethesda (1989)

· LG – SIL (low grade squamous intraepithelial lesions) leziune de grad scăzut, corespunde CIN 1 şi leziunilor HPV

· HG – SIL (high grade squamous intraepitelial lesions) - grad scăzut, corespunde CIN 2 şi CIN 3

C. Evoluţie

· regresie

· persistenţă

· agravare

Factori de risc

· Parteneri multipli

· Femei căsătorite cu un bărbat care a avut o soţie (parteneră) bolnavă de cancer de col (se presupune existenţa unui agent oncogen în sperma).

· Debutul precoce al vieţii sexuale: < 16-17 ani (epiteliu cervical imatur).

· Alţi factori: fumatul; nivel socio-economic scăzut; carenţe vitaminice (A, C)

D. Etape diagnostice

1. Frotiu citologic Babeş-Papanicolau

· prelevare de frotiuri de la nivelul exo- şi endocolului care sunt fixate imediat şi colorate (coloraţia Papanicolau).

Clasificarea frotiurilor

· tip I: lipsa atipiilor

· tip II: atipii, fără semne de malignitate

· tip III: atipii care sugerează malignitatea, fără să fie evidentă

· tip IV: celule cu mare probabilitate malignă

· tip V: citologie sigur malignă

Aspecte citologice care sugerează infecţia cu HPV.

· existenţa koilocitelor (celule cu halou perinuclear clar):

· citoplasmă spre periferie

· nucleu mărit hipercrom, contur neregulat

· mai mulţi nuclei

Examenul citologic reprezintă metoda de screening in depistarea precoce al cancerului de col uterin.

Avantaje:

· Cost redus

· Fiabilitate

· Acceptabilitate

Se practica la femeile care au început viata sexuala sau la cele > 18 ani

Daca nu există leziuni suspecte examenul citologic se practică annual (după 3 frotiuri normale, frecvenţa poate fi rărită); pentru femeile cu risc crescut, examenul rămâne anual.

· Frotiuri tip III - repetarea examenului după tratament (în special antiinflamator / tratarea colpitelor specifice); dacă persistă - coposcopie

· Frotiuri tip IV - se trece la etapa a II-a de investigare: colposcopie / biopsie:

2. Test Lähm-Schiller

Reprezintă bandijonorea colului cu o soluţie iod-iodurată (Lugol). Epiteliul normal exocervical se va colora brun‑cafeniu (celulele normale au capacitatea de a stoca glicogenul). Lipsa colorării (zone iod-negative) identifică arii suspecte unde, datorită ratei mari de diviziune celulară, rezervele de glicogen sunt reduse. Din aceste zone suspecte se va preleva biopsie (chiar în imposibilitatea colposcopiei).

3. Colposcopie

Reprezintă vizualizarea colului cu un sistem optic care măreşte de 10-40 ori :

· etapa I: examinare directă

· etapa II: examinare după badijonaj cu acid acetic 3-5%.

· etapa III: examinare după badijonaj cu soluţie Lugol.

Aspecte colposcopice normale:

· epiteliu scuamos pluristratificat - la nivelul exocolului

· epiteliu cilindric (columnar) - la nivelul endocolului

· zona de transformare (joncţiunea scuamo-cilindrică) – la nivelul exocolului sau în interiorul canalului cervical (menopauză, pubertate - joncţiunea nu se vizualizează)

· metaplazie - capacitatea „celulelor de rezervă” (la nivelul zonei de transformare) de a se evolua, în funcţie de necesităţi, în celule epiteliale pluristrastificate sau în celule ale epiteliului cilindric unistratificat.

Aspecte colposcopice anormale

· Zona de transformare atipică – cu leziuni displazice.

· Epiteliul aceto-alb - după badijonarea cu acid-acetic 3%.

· Punctaţia – capilarele apar ca nişte puncte de culoare roşie

· Mozaicul – linii întretăiate de culoare roşie

· Hipercheratoză – formaţiuni albe, supradenivelate, vizibile şi cu ochiul liber (numită, în trecut, leucoplazie).

· Vascularizaţia anormală – vase „în tirbuşon” cu calibru neregulat care îşi schimbă brusc direcţia.

· Aspecte colposcopice care sugerează infecţia cu HPV: epiteliul aceto-alb, anomalii vasculare tip punctaţie, mozaic

· Aspecte colposcopice ce sugerează cancerul invaziv (depăşirea membranei bazale): vase atipice, proeminenţe nodulare

4. Biopsie

Preferabil – ţintită, sub colposcop, din zonele suspecte

Conizaţia (conbiopsia) - în situaţia în care joncţiunea scuamo-cilindrică este pofundă în canalul cervical / nu se vizualizează; constă în excizia leziunii de la nivelul exocolului până la ţesutul sănătos, incluzând şi canalul cervical; poate fi realizată cu bisturiul sau cu ansă diatermica (electrorezecţie).

E. Tratament

· Electrocoagulare, criogulare, vaporizare cu laser - numai în condiţiile în care leziunile depistate citologic şi colposcopic nu sunt suspecte.

· Conizaţia / electrorezecţia - implică şi studiul anatomo patologic prin prelevarea de probe de la nivelul exocolului, joncţiunii scuamo-cilindrice şi endocolului.

II. cancerul de col clinic manifest

Ocupă locul II în ţara noastră după cancerul de sân la femei.

A. Epidemiologie

· vârsta medie 45 ani

· tendinţa de creştere spre vârste mai tinere

factori de risc

· debut precoce al vieţii sexuale

· parteneri multipli

· prostituate

· vărstă tânără la prima sarcină

· multiparitate

· factorii de risc ai leziunilor precanceroase

B. Etiopatogenie

· necunoscută

· implicarea HPV

· rolul spermei (existenţa unui agent cancerigen în spermă)

· HIV, tratament cu citostatice şi imunosupresoare

· leziunea debutează la nivelul joncţiunii scuamocilindrice, trecând prin fazele CIN 1 - CIN3 (care include şi CIS) şi apoi cancer clinic manifest, într-un interval de 7-10 ani

C. Evoluţie / Propagare

1. Locală

· din aproape în aproape spre vagin, corp uterin, ligamente largi (cu obstrucţia ureterelor, vezică, rect).

2. Limfatică

staţii ganglionare implicate:

a. staţia I:

· gg. iliaci externi (în special gg. obturator - Leveuf-Goddard)

· gg. hipogastrici (în special Cunèo-Marcile - la bifurcaţia venei iliace comune)

· gg. Lucas-Championnière – încrucişarea ureterului cu artera uterină (inconstant)

b. staţia II:

· gg. iliaci primitivi

· gg. promontorieni

· gg latero-sacraţi

c. staţia III: extrapelvină: gg. aortici, pericavi

3. hematogenă

· pulmon şi oase (corpuri vertebrale) în stadii tardive ale bolii

D. Anatomie patologică

1. carcinom epidermoid

proces malign localizat la nivelul epiteliului pavimentos – exocervical):

· cheratinizat – prognostic favorabil

· necheratinizat, cu celule mici – prognostic mai puţin favorabil

· necheratinizat, cu celule mari – prognostic intermediar

2. adenocarcinom

epiteliul cilindro-cubic – endocol); prognostic mai prost şi invazie limfatică mai frecventa.

a) forme primitive:

· adenocarcinom endocervical endometrial

· adenocarcinom cu celule clare

· adenocarcinom adenoid chistic

· adenocarcinom scuamos

b) forme metastazate - în cancerul:

· endometrial

· ovarian

· mamar

· intestinal

3. gradding celular

G1 – tumoare bine delimitată – pronostic bun

G2 – tumoare moderat diferenţiat

G3 – slab diferenţiat – pronostic slab

E. Diagnostic 1. Simptome

· asimptomatic mult timp

· leucoree murdară, urât mirositoare (peşte stricat), galben-verzuie (se poate asocia cu trichomoniază vaginală)

· sângerare după contactul sexual / toaleta intravaginală

· durere – semn tardiv, în stadiile avansate ale bolii

· tenesme vezicale sau rectale – tardiv

2. Ex. ginecologic

Examen cu valve: leucoree ± sângerare, col c

Click here to load reader

Embed Size (px)
Recommended