12
Splaiul Independenței nr. 202A, Sector 6, București 060022 Tel: +40 21 211.52.75, Fax: +40 21 211.51.05 www.anmcs.gov.ro CAPITOL/REFERINŢĂ 10 „MANAGEMENTUL INFECȚIILOR NOSOCOMIALE” (MIN)
Splaiul Independenței nr. 202A, Sector 6, București 060022 Tel: +40 21 211.52.75, Fax: +40 21 211.51.05
www.anmcs.gov.ro
CAPITOL/REFERINŢĂ 10
„MANAGEMENTUL INFECȚIILOR NOSOCOMIALE” (MIN)
Splaiul Independenței nr. 202A, Sector 6, București 060022 Tel: +40 21 211.52.75, Fax: +40 21 211.51.05
www.anmcs.gov.ro
STANDARDE MIN
STANDARD 1 MIN 1 Instituţia are o politică de diminuare a
riscului infecţios şi epidemiologic al mediului
spitalicesc
STANDARD 2 MIN 2 Specialiştii sunt implicaţi în elaborarea
programului de control privind riscul
infecţios
STANDARD 3 MIN 3 Programul instituției referitor la infecțiile
nosocomiale este coordonat
STANDARD 4 MIN 4 Acţiunile de prevenire şi educaţie pentru
sănătate ale pacienților și vizitatorilor sunt
parte componentă a programului de
prevenire şi combatere a infecţiilor
nosocomiale
STANDARD 5 MIN 5 Prescrierea şi utilizarea antibioticelor este
justificată
STANDARD 6 MIN 6 Instituţia asigură măsuri pentru protejarea
personalului împotriva infecţiilor
STANDARD 7 MIN 7 Instituţia se preocupă de sterilizarea, de
menţinerea sterilităţii şi de dezinfecţia
instrumentelor, dispozitivelor şi aparatelor
medicale
STANDARD 8 MIN 8 Instituţia protejează mediului intraspitalicesc
STANDARD 9 MIN 9 Instituţia ia măsuri pentru diminuarea
riscului de infecții nosocomiale
STANDARD 10 MIN 10 Instituţia face o evaluare constantă a riscului
de infecţie intraspitalicească
STANDARD 1 (MIN 1):
Splaiul Independenței nr. 202A, Sector 6, București 060022 Tel: +40 21 211.52.75, Fax: +40 21 211.51.05
www.anmcs.gov.ro
Instituţia are o politică de diminuare a riscului infecţios şi epidemiologic al
mediului spitalicesc
Nr. crt. Criterii Modalităţi de verificare a îndeplinirii criteriului
01.01
Controlul riscului
infecţios se bazează pe
un plan anual sau
multianual
- procent cheltuieli cu combaterea infecțiilor nosocomiale în ultimul exercițiu
bugetar calculat
- Procedură privind intervenția în cazul apariției unui episod de infecție
nosocomială, limitarea efectelor acestuia Da/Nu
- obiectiv(e) privind depistarea precoce și controlul infecțiilor nosocomiale în
planul de management .
- plan de măsuri privind reducerea riscului infecțios, pentru anul în curs,
implementat .
- cost mediu lunar pentru consumabile necesare igienei primare (săpun lichid și
prosop de hârtie)
- număr angajaţi care declară că au la dispoziție săpun lichid şi loţiune pentru
îngrijirea mâinilor per număr angajaţi chestionaţi
01.02
Planul de control al
infecţiilor nosocomiale
conţine monitorizarea
epidemiologică
- activităţi cu risc infecţios, identificate în cadrul monitorizării infecțiilor
nosocomiale .
- proceduri privind curățenia spațiilor secției (sală consultații, tratament, sala de
mese, culoare, toalete etc.), implementată .
- proceduri privind curăţenia saloanelor, implementată .
- rezultatele programului de prevenire şi diminuare a incidenţei infecțiilor
nosocomiale, comunicate conducerii și personalului angajat .
- proceduri privind utilizarea dispozitivelor medicale folosite în manevre invazive
(puncţii, vasculare, spinale,osoase, endoscopii, sondaje etc. ), implementată .
- procedură de igienă primară (spălare pe mâini, utilizare soluţii hidroalcoolice,
antiseptice şi echipament de protecţie), implementată .
- procedură de identificare și raportare a cazurilor de IN digestive apărute
implementată .
STANDARD 2 (MIN 2):
Splaiul Independenței nr. 202A, Sector 6, București 060022 Tel: +40 21 211.52.75, Fax: +40 21 211.51.05
www.anmcs.gov.ro
Specialiştii sunt implicaţi în elaborarea programului de control privind
riscul infecţios
Nr. crt. Criterii Modalităţi de verificare a îndeplinirii criteriului
02.01
Conducerea şi specialiştii
instituţiei elaborează
metodologia de control a
riscului infecţios
- ghid de prevenire al infecţiilor nosocomiale, elaborat cu participarea şefilor de
secţie, adoptat la nivelul spitalului .
- protocoale privind depistarea și diagnosticul infecțiilor nozocomiale, specifice,
adoptate la nivelul secţiilor, conform ghidului adoptat la nivel de spital,
implementat .
02.02
Sunt definite
responsabilităţile fiecărui
sector de activitate
- plan sau hartă a zonelor cu risc epidemiologic crescut, existent .
- atribuţii specifice diminuării riscului infecțiilor nosocomiale, consemnate în
fişele de post ale şefilor de secţie şi sectoare de activitate .
- responsabilităţi în controlul infecţiilor nosocomiale, stabilite la nivelul fiecărei
secţii .
- responsabil pentru controlul sterilizării, nominalizat din cadrul SSCIN .
02.03
Instituţia comunică
specialiştilor săi şi forurilor
externe, episoadele de
infecţii nosocomiale, în
vederea prevenirii
extinderii acestora
- dările de seamă către autoritatea de sănătate publică locală, privind episoadele
de IN, transmise trimestrial .
- procedură de comunicare internă privind incidenţa infecțiilor nosocomiale,
existentă .
- procedură de instituire şi comunicare a carantinei, stabilită .
- număr de comunicări, note interne, circulare, mail pe tema infecțiilor
nosocomiale către departamentele spitalului, în ultimele 6 luni
02.04
Personalul este format
pentru prevenirea infecţiilor
nosocomiale
- număr instructaje în privinţa infecțiilor nosocomiale efectuate în ultimul an
calendaristic încheiat per număr instructaje planificat
- instructaj specific privind infecțiile nosocomiale efectuat personalului nou-
angajat .
- planul de formare continuă a personalului privind prevenirea şi combaterea
infecțiilor nosocomiale, existent pe anul în curs .
- instructaje sau circulare privind instituirea antibioterapiei .
- instructaje sau note interne privind rezistenţa microbiană .
STANDARD 3 (MIN 3):
Splaiul Independenței nr. 202A, Sector 6, București 060022 Tel: +40 21 211.52.75, Fax: +40 21 211.51.05
www.anmcs.gov.ro
Programul instituţiei referitor la infecţiile nosocomiale este coordonat
Nr. crt. Criterii Modalităţi de verificare a îndeplinirii criteriului
03.01
Instituţia a organizat
serviciul de supraveghere
şi control al infecţiilor
nosocomiale
- procedură privind analiza și monitorizarea săptămânală cazurilor expuse la risc
de IN cu scop preventiv implementat Da/Nu
- microbiolog, epidemiolog, specialist boli infecțioase etc. , existent în structura
SSCIN .
- rezultatele activităţii SSCIN, consemnate în rapoarte de activitate, din ultimul
an calendaristic și din lunile anului în curs .
- rata infecţiilor nosocomiale pe spital în ultimul an calendaristic încheiat
- rata infecţiilor nosocomiale pe secţii în ultimul an calendaristic încheiat
03.02
Responsabilul pentru
prevenirea IN cunoaşte
situaţia privind riscul
infecţios
- datele privind probele recoltate pentru analize microbiologice și virusologice,
centralizate de responsabilul pentru prevenirea infecțiilor nosocomiale .
- datele privind incidenţa şi prevalenţa infecțiilor nosocomiale, prelucrate lunar și
comunicate persoanelor responsabile .
- evenimentele infecţioase de tip santinelă sunt înregistrate .
03.03
Este asigurată
comunicarea între
sectoarele de activitate
pentru prevenirea şi
diminuarea infecţiilor
nosocomiale
- sistem informaţional pentru înregistrarea, stocarea, prelucrarea şi transmiterea
informaţiilor privind infecţiile nosocomiale, existent .
- programul de analiza evoluţiei infecțiilor nosocomiale pe secţii şi spital este
respectat .
- situaţiile epidemiologice deosebite, obiectul al unor analize şi măsuri
consecutive,în ultimul an calendaristic încheiat .
- procedură pentru comunicarea internă privind infecțiile nosocomiale,
implementată .
03.04
Orice proiect de
modificare administrativ-
structurală a instituţiei are
în vedere diminuarea
riscului infecţios
- circuite ale spitalului schimbate în ultimele 24 de luni, cu avizul SSCIN .
- statutul unor spaţii sau sectoare schimbate în ultimele 24 de luni, cu avizul
SSCIN, .
- schimbări de circuite medicale și nemedicale realizate în ultimele 12 luni, în
vederea reducerii riscului infecțios .
- serviciu de catering specializat cu certificare a calităţii tip ISO, inclusiv ISO
bazate pe principiile HACCP .
03.05
Conducerea spitalului
asigură coordonarea
activităţilor de prevenire
şi combatere a infecţiilor
nosocomiale
- rapoarte periodice ale SSCIN către comitetul director, înregistrate trimestrial .
- raport pe anul calendaristic trecut, privind infecțiile nosocomiale redactat şi
înaintat către autoritățile sanitare .
- raport de evaluare anuală a situaţiei epidemiologice, existent .
- număr de accidente de natură infecţioasă survenite în ultimele în ultimul an
calendaristic încheiat, la personalul angajat
- număr carantine instituite în ultimul an calendaristic încheiat
- nr. de plăgi operatorii infectate/nr. total de intervenţii chirurgicale, în ultimul an
calendaristic încheiat
- număr de tratamente antiinfecţioase urinare instituite pacienţilor sondaţi per
număr total pacienţi sondaţi (pe an)
STANDARD 4 (MIN 4):
Splaiul Independenței nr. 202A, Sector 6, București 060022 Tel: +40 21 211.52.75, Fax: +40 21 211.51.05
www.anmcs.gov.ro
Acţiunile de prevenire şi educaţie pentru sănătate ale pacienților și
vizitatorilor sunt parte componentă a programului de prevenire şi
combatere a infecţiilor nosocomiale
Nr. crt. Criterii Modalităţi de verificare a îndeplinirii criteriului
04.01
Sectoarele de
activitate cu risc
beneficiază de
strategii specifice
- program de depistare activă a infecțiilor nosocomiale, prin recoltarea de probe din
diferite zone ale spitalului respectat.
- procedură privind recoltarea probelor pentru depistarea infecțiilor nozocomiale, la
nivelul secțiilor, bloc operator etc. .
04.02
Controlul riscului
infecţios se bazează pe
protocoale specifice
- investigaţii paraclinice pentru diagnosticul infecțiilor nosocomiale, standardizate .
- protocol privind antibioprofilaxia, implementat .
- protocol privind antibioterapia, implementat .
- protocoale de sterilizare instrumentar și material moale, cuprinzând și etapele de
dinaintea sterilizării (curățare și spălare chimică) implementat .
- dotare pentru diagnosticul rapid al infecțiilor nosocomiale, existentă .
- protocoale privind controlul infecțiilor,implementate .
04.03
Pacienţii şi vizitatorii
sunt informați cu
privire la riscul de
contaminare
- echipament de protecţie pentru vizitatori, disponibil la nivelul fiecări secţii .
- zonele care sunt interzise vizitatorilor sau în care pot fi vizitaţi pacienţii cu
respectarea unor reguli protecţie speciale (ex. izolatoarele) sunt marcate .
- regulile privind spălatul pe mâini sunt afişate .
- prevederile bugetare pentru igiena primară a pacienților internați (săpun și prosop)
sunt acoperitoare pentru necesarul estimat .
- facilităţi pentru spălarea și dezinfectarea mâinilor, existente în secțiile spitalului .
- informarea pacientului privind riscul infecţios al oricăror manevre medico-
chirurgicale, constant efectuată .
- afişe de educaţie pentru sănătate cu privire la riscurile de contaminare reciprocă,
existente pe secții și camera de gardă .
- posibilităţi pentru izolarea pacienţilor cu infecţii cu risc cresut existente (ex. infecţia
cu antrax) (Da/Nu/Nu e cazul)
STANDARD 5 (MIN 5):
Splaiul Independenței nr. 202A, Sector 6, București 060022 Tel: +40 21 211.52.75, Fax: +40 21 211.51.05
www.anmcs.gov.ro
Prescrierea şi utilizarea antibioticelor este justificată
Nr. crt. Criterii Modalităţi de verificare a îndeplinirii criteriului
05.01 Instituţia monitorizează
utilizarea antibioticelor
- utilizarea antibioticelor în spital, analizată la nivelul farmaciei .
- rapoarte regulate ale serviciului farmacie privind tendinţele utilizării antibioticelor
.
- procedură de completare și transmitere obligatorie către ANM a buletinelor de
farmacovigilenţă privind antibacterienele, antifungicele, antituberculoasele .
05.02
Instituţia adoptă şi
aplică protocoale
privind utilizarea
antibioticelor
- protocol la nivel de spital privind prescrierea antibioticelor implementat .
- protocolul de practicăla nivel de spital privind prevenirea şi tratamentui infecţiei
cu clostridium dificile la persoanele peste 60 de ani implementate .
- protocol la nivel de spital privind prescrierea antibioticelor cuprinde reguli privind
în cazul iinfecţiilor cu germeni multirezistenţi, implementat .
- protocol la nivel de spital privind prescrierea antibioticelor cuprinde reguli privind
antibioprofilaxia pentru cazurile nechirurgicale, implementat .
- protocol la nivel de spital privind prescrierea antibioticelor cuprinde reguli privind
antibioprofilaxia pentru cazurile chirurgie generală, implementat .
- protocol la nivel de spital privind prescrierea antibioticelor cuprinde reguli privind
antibioprofilaxia alte specialităţi chirugicale, implementat .
05.03
Există o analiză
periodică a consumului
de antibiotice corelat cu
rezistenţa la antibiotice
- costul tratamentelor cu antibiotice la nivel de spital,în ultimul an calendaristic
încheiat
- număr de cazuri tratate cu CARBAPENEME per total cazuri tratate cu antibiotice
- număr de cazuri cu cu infecţii cu germeni care au devenit rezistenţi în cursul curei
de tratament în ultimul an calendaristic încheiat
- testarea reacţiilor alergice la antibiotice, antituberculoase etc. consemnată în FO .
- rapoarte privind rezistenţa germenilor din spital .
STANDARD 6 (MIN 6):
Splaiul Independenței nr. 202A, Sector 6, București 060022 Tel: +40 21 211.52.75, Fax: +40 21 211.51.05
www.anmcs.gov.ro
Instituţia asigură măsuri pentru protejarea personalului împotriva
infecţiilor
Nr. crt. Criterii Modalităţi de verificare a îndeplinirii criteriului
06.01
Instituţia defineşte şi
implementează măsuri
pentru prevenirea
contaminării cu agenţii
patogeni din produsele
biologice
- personalul expus riscului de contaminare infecțioasă, identificat (laboratoare,
persoanele care recoltează și manipulează produse biologice) .
- proceduri şi instructaje pentru protecţia personalului împotriva infecțiilor
nosocomiale, realizate și evidențiabile în formă scrisă .
- echipamente de protecţie pentru fiecare categorie de personal, medical și de
îngrijiri, existente .
- circuitului de eliminare a deşeurilor biologice, monitorizat (sânge, părți de corp
uman) .
- registrul de evidenţă a incidentelor cu expunere la produse biologice, existent .
06.02
Instituţia monitorizează
şi utilizează informaţiile
cu privire la episoadele
de contaminare a
personalului
- proceduri de intervenţie în caz de expunere a personalului la agenți infecţioşi,
existente .
- procedură de analiză a evenimentelor de contaminare infecţioasă existentă .
- măsuri după un episod de expunere şi contaminare cu agenţi infecţioşi, luate .
06.03
Instituţia asigură
imunizarea specialiştilor
cu privire la riscul
infecţios
- program de vaccinări personal angajat, respectat .
- numărul angajaţi lor expusi riscurilor de contaminare per numărul celor care nu
au fost vaccinaţi, în ultimul an calendaristic încheiat
06.04
Instituţia ia măsuri
pentru prevenirea
contaminării
specialiştilor săi
- echipament de protecţie complet (mască, mănuşi, ochelari, saboţi, bonetă), purtat
de personalul de la bloc operator, sală nașteri, secție nou născuți, recoltări, secție
bli infecțioase etc. .
- spațiu pentru decontaminare, cu duș, existent .
- personalul de la laborator care lucrează cu produse cu risc potenţial de
contaminare, echipat corespunzător .
- personalul de la blocul operator echipat corespunzător (Da/Nu )
- număr personal medical care declară că au posibilitatea de a se spăla pe mâini
după fiecare consult per număr personal medical chestionat
STANDARD 7 (MIN 7):
Splaiul Independenței nr. 202A, Sector 6, București 060022 Tel: +40 21 211.52.75, Fax: +40 21 211.51.05
www.anmcs.gov.ro
Instituţia se preocupă de sterilizarea, de menţinerea sterilităţii şi de
dezinfecţia instrumentelor, dispozitivelor şi aparatelor medicale
Nr.
crt. Criterii Modalităţi de verificare a îndeplinirii criteriului
07.01 Instituţia asigură
calitatea sterilizării
- instrumentarul și dispozitivele medicale sterilizate, etichetate complet .
- aparatură pentru spălare şi decontaminare, existentă la nivelul serviciului de sterilizare .
- probe pentru verificare calităţii sterilizării, păstrate conform prevederilor şi normativelor
.
- contract service pentru echipamentele de sterilizare .
- probe microbiologice din soluţiile de sterilizat, prelevate şi analizate .
- probe din calceea sodică, lichid de barbotare a oxigenului etc., prelevate la intervale fixe
.
- cheltuială efectuată cu sterilizarea chimică (soluții și gaze), în anul curent
- registru de sterilizare chimică, existent .
- registru de evidenţă sterilizare, existent .
- nomenclator cu instrumente și dispozitive medicale și numărul de resterilizări admisibile
pentru fiecare, existent .
- circuite pentru instrumente şi materiale sterile și respectiv nesterile, asigurate .
- ghişeu pentru primirea instrumentelor murdare .
- cameră și aparat pentru sterilizare ploşti şi alte recipiente .
- orar de primire instrumente nesterile, respectiv predare instrumente sterile, existent .
- program de efectuare a curățeniei (pardoseală, mese, aer) în spațiile destinate serviciului
sterilizarerespectat
- instrucțiuni pentru folosirea echipamentelor de sterilizare afișate .
07.02
Personalul este
instruit cu privire la
utilizarea şi
întreţinerea
instrumentarului și a
echipamentelor cu
folosinţă multiplă
- instructaj pentru persoanele care se ocupă cu curățirea instrumentelor și echipamentelor,
efectuat în ultimele 6 luni .
- uniforme de spital de culori diferite pentru zonele cu risc .
- instructaje specifice privind folosirea instrumentarului și a echipamentelor de multiplă
folosinţă, efectuate în anul calendaristic încheiat .
- fişe de instruire pentru personalul implicat în dezinfectarea echipamentelor cu folosinţă
multiplă .
STANDARD 8 (MIN 8):
Splaiul Independenței nr. 202A, Sector 6, București 060022 Tel: +40 21 211.52.75, Fax: +40 21 211.51.05
www.anmcs.gov.ro
Instituţia protejează mediului intraspitalicesc
Nr. crt. Criterii Modalităţi de verificare a îndeplinirii criteriului
08.01
Există măsuri privind
diminuarea riscului de
contaminare a mediului
intraspitalicesc
- sistem de tratare și epurare a apelor uzate (filtre, tancuri septice) prealabil
deversării în canalizarea generală .
- verificarea calităţii apei cu periodicitate fixă şi în funcţie de provenienţa apei .
- revizia aparaturii de aer condiţionat (service, filtre), efectuată în ultimele 3 luni .
- procedură de sterilizare a sălilor de operaţie şi de naşteri implementată .
- procedură de dezinfecţie şi sterilizare a echipamentrelor din sălile de operaţie şi
naşteri implementată .
08.02
Personalul este instruit cu
privire la respectarea
procedurilor privind
protecţia mediului
intraspitalicesc
- nivel de zgomot (provenit de la personal, vizitatori, pacienți) în interiorul secție,
pe o scară de la 1 la 3 (unde 1 = mare, 2 = acceptabil, 3 = liniște)
- fișă de curățenie și dezinfecție (conținând orarul și numele persoanelor care au
efectuat aceste acțiuni) pentru spațiile de investigații și de tratament .
- plan privind colectarea şi gestionarea separată pentru deşeurile de natură
biologică, existent .
- cazurile de infecțiilor nosocomiale prelucrate cu personalul angajat .
- procedură privind manipularea substanțelor medicamentoase volatile și a celor
periculoase implementată.
STANDARD 9 (MIN 9):
Splaiul Independenței nr. 202A, Sector 6, București 060022 Tel: +40 21 211.52.75, Fax: +40 21 211.51.05
www.anmcs.gov.ro
Instituţia ia măsuri pentru diminuarea riscului de infecții nosocomiale Nr. crt. Criterii Modalităţi de verificare a îndeplinirii criteriului
09.01 Bucătăria instituţiei respectă
regulile de igienă şi calitate
- spaţii frigorifice separate pentru legume, carne, băuturi .
- circuitul hranei preparate, stabilit .
- examen organoleptic, consemnat zilnic .
- echipament de protecţie special pentru personalul bucătăriei .
- număr de toxiinfecţii alimentare în ultimul an calendaristic încheiat
- frigider(e) pentru păstrare probe din alimentele servite, timp de 48 de ore .
- procedură privind spălarea şi dezinfecţia periodică a veselei .
- circuitul alimentelor nepreluctate, este respectat .
09.02
Instituţia se preocupă de
igiena alimentaţiei nou-
născuţilor
- sistem sterilizare propriu pentru biberoane şi lenjerie şi efecte nou-născuţi .
- biberoane, lenjerie şi efecte nou-născuţi de unică folosință, utilizare .
- bucătărie de lapte, dedicată pentru nou-născuţi şi copii 0-1 an .
- număr toxiinfecţii alimentare în secţia neonatologie, în ultimul an
calendaristic încheiat
- produselor lactate utilizate în termene de valabilitate (prin sondaj) .
- circuit separat alimente şi hrană pentru nou-născuţi şi copii .
- veselă separată nou-născuţi şi copii .
STANDARD 10 (MIN 10):
Splaiul Independenței nr. 202A, Sector 6, București 060022 Tel: +40 21 211.52.75, Fax: +40 21 211.51.05
www.anmcs.gov.ro
Instituţia face o evaluare constantă a riscului de infecţie intraspitalicească
Nr. crt. Criterii Modalităţi de verificare a îndeplinirii criteriului
10.01
Instituţia are asigurate
mecanisme pentru
diminuarea riscului
infecţios
- evidenţa evenimentelor santinelă .
- valoarea ratei infecțiilor nosocomiale în ultima lună calendaristică încheiată
- personalul care lucrează în bucătărie/bucătărie de lapte echipat corespunzător .
- întrebare privind gradul de receptivitate al conducerii în privinţa ideilor noi
enunţate de angajat, existentă în chestionarul de satisfacţie a angajaților .
- întrebare privind curățenia și calitatea lenjeriei și echipamentului de protecție,
existentă în chestionarul de satisfacţie a angajaților .
- secțiile sau departamentele medicale cu risc epidemiologic crescut, identificate
pentru anul în curs .
- analiza tipurilor de infecții nosocomiale, pe categorii de germeni și frecvență,
efectuată în anul în curs conforma programării.
10.02
Există un sistem de
comunicare internă în
privinţa infecţiilor
nosocomiale
- pentru fiecare eveniment care priveşte prevenirea şi combaterea IN există circulare
sau note interne transmise de SSCIN Da/Nu
- la nivelul comitetului director se analizează, conform unei planificări iniţiale sau
ori de câte ori este nevoie, situaţia IN .
- număr angajaţi care cunosc rata infecţiilor nosocomiale, din sectorul lor de
activitate per număr angajaţi chestionaţi
- număr şefi de secţie care au precizat obiective sau acţiuni specifice de prevenire a
infecţiilor nosocomiale per număr şefi de secţie chestionaţi
