CAPITOLUL III

Cazuri clinice

Caz clinic 1

O femeie M. J. de 35 de ani, imunocompetentă, din mediul urban se prezintă la

Clinica Oftalmologie pentru scăderea vederii centrale la ochiul drept de 3 săptămâni cu

mialgii concomitente, episoade febrile, transpiraţii nocturne şi frisoane. Din anamneza

oculară era semnificativă o fractură orbitară dreaptă în urmă cu 5 ani.

La examinare, corecţia cea mai bună a fost 20/60 OD, 20/20 OS. Examinarea

microscopică arată o uveită posterioară bilaterală cu difuzie în camera anterioară.

Examinarea fundului de ochi cu dilatare arată un diametru dublu, lărgit, cu o leziune

retiniană moale OD. (Figura 19). O leziune similară, dar mai mică, albă s-a observat la

OS. (Figura 20).

Pacienta a fost tratată iniţial topic cu prednisolon acetat 1% şi pentroxifilin şi s-a

produs o activare hematologică. Şase zile mai târziu vederea a scăzut la 20/40 OD, 20/40

OS, cu creşterea semnificativă a leziunii retiniene la OD.

FIG. 19. Fundul de ochi drept la prezentare FIG. 20 Fundul de ochi stâng la prezentare

58

Bazat pe aparenţele clinice s-a pus un diagnostic prezumtiv de toxoplasmoză şi

pacienta a fost tratată cu clindamicină intravitreal şi dexametazonă la OD, asociat oral

Biseptol. Analizele sistemice au inclus teste de Toxoplasma gondii, tuberculoză, sifilis,

Borellia burgdorferi, HIV, titruri ANCA şi ANA pentru a căuta etiologia inflamatorie. S-

au efectuat tomografia computerizată a întregului corp şi teste complete de sânge pentru

limfom sau metastaze. S-a observat creşterea titrului de anticorpi anti Toxoplasma IgM şi

IgG, celelalte analize erau normale, fără evidenţierea unei boli imune supresoare.

Având testele serologice pozitive pentru toxoplasmă, pacienta a continuat biseptol

de 480 mg 2x2/zi. 8 săptămâni după începerea tratamentului, acuitatea ei vizuală s-a

îmbunătăţit la 20/40 OD şi 20/25 OS, cu regresia leziunilor retiniene bilateral. Figurile 21

şi 22.

FIG. 21 Fundul de ochi drept post-tratament FIG. 22 Fundul de ochi stâng post-

tratament

Discuţii

Implicarea oculară nu e obişnuită la persoane imunocompetente care contactează

toxoplasmoza, spre deosebire de cele congenitale. Nu am găsit asemenea cazuri de

infecţie prezentate des în literatură. Retinocoroidita bilaterală este atipică şi a fost

descrisă doar la cazurile congenitale şi în anumite subgrupe de pacienţi—bătrâni, pacienţi

infectaţi cu virusul imunodeficienţei umane, pacienţi cu alte forme sistemice de

imunosupresie.

59

Indicaţiile clasice de tratament ale toxoplasmozei oculare includ: 1) leziuni

localizate în aria papilomaculară, 2) leziuni largi retiniene (diametru >2 disc) cu

deteriorare vizuală marcată şi 3) toate leziunile la pacienţi imunocompromişi. S-a utilizat

o varietate largă de terapii antiparazitare, terapia clasică este asocierea de pirimetamină

cu sulfonamide. În plus, s-a raportat un beneficiu la administrarea concomitant de

dexametazonă şi clindamicină intravitreal în reducerea inflamaţiei oculare secundare

toxoplasmozei. La această pacientă s-au folosit tratamentul general şi local ocular şi s-a

obţinut o regresie a leziunilor retiniene cu îmbunătăţirea acuităţii vizuale.

Concluzii

Infecţia dobândită cu Toxoplasma gondii poate fi considerată o cauză posibilă de

uveită posterioară bilaterală la pacienţi imunocompetenţi şi sugerăm că trebuie o abordare

mai agresivă să fie aplicată la pacienţii cu simptome atipice asociate cu deteriorare

concomitentă vizuală.

Descrierea unui caz de pacient imunocompetent cu corioretinită bilaterală datorată

infecţiei primare cu Toxoplasma gondii, o toxoplasmoză oculară atipică este rară.

Toxoplasma gondii este o cauză mai neobişnuită de uveită posterioară bilaterală apărând

în special la pacienţi imunodeprimaţi. Toxoplasmoză oculară bilaterală este observată

clinic şi confirmată prin titrul anticorpilor. Testele imunologice generale de suspiciunea

unei imunodeficienţe sunt negative. Vederea pacientei s-a îmbunătăţit ca răspuns la

tratamentul sistemic cu pirimetamină, sulfatiazină, leucovirin.

Deci toxoplasmoza dobândită poate fi considerată în caz de corioretinită bilaterală

la pacienţi imunocompetenţi.

60

Caz clinic 2

Pacienta S.C., în vârstă de 26 de ani, din mediul urban, se prezintă de urgenţă la

Cabinetul Oftalmologic teritorial pentru scăderea acuităţii vizuale, durere oculară, apărute

la ochiul stâng. Primul consult a constat o corioretinită recidivantă cu suspiciunea unei

toxoplasmoze şi a unei neuroretinite. Pacienta a fost îndrumată spre internare la Clinica

Oftalmologie. Se prezintă la Ambulanţa Clinicii şi este examinată şi internată cu

simptomele susmenţionate. Din antecedentele heredocolaterale şi personale patologice

reţinem relevant pentru boala actuală un tratament la acelaşi ochi în urmă cu un an pentru

toxoplasmoză.

Examenul local ocular realizat prin examinarea bolnavei la lumina zilei şi

examenul biomicroscopic al polului anterior evidenţiază:

-pleoape de aspect normal;

-secreţie lacrimală prezentă bilateral;

-conjunctiva integră şi normal colorată bilateral;

-motilitate normală în toate direcţiile monoocular şi binocular;

-corneea netedă, lucioasă, transparentă cu faţă posterioară curată bilateral;

-camera anterioară bilateral de profunzime medie şi umoare apoasă clară;

-iris cu structură şi relief bine reprezentat, tiv pigmantar prezent;

-pupila rotundă, centrală, cu reflexe fotomotorii directe şi consensuale păstrate bilateral;

--cristalin transparent;

-vitros OD cu opacităţi filamentoase plutitoare; OS cu opacităţi filamentoase plutitoare şi

flocoane plutitoare.

Examenele funcţionale ale ambilor ochi relevă: acuitate vizuală fără corecţie 5/5

OD, 4/50 OS; tensiunea intraoculară măsurată cu aplanotometrul Goldmann de 17,3

mmHg OD, de 17,3 mmHg OS; căi lacrimale permeabile bilateral.

Examenul fundului de ochi : OD-papila bine delimitată, normal colorată, vase cu

aspect normal, regiunea maculară cu aspect normal. OS- se vede şters, papila bine

delimitată, normal colorată, opacităţi vitreene, vase cu aspect normal. Regiunea maculară:

reflex foveolar absent. Alte modificări: un focar corioretinian atrofo-pigmentar, rotund,

inferior de papilă, de aproximativ 1 DP.

61

Examenul clinic pe aparate şi sisteme nu evidenţiază modificări patologice, stare

generală bună la internare, afebrilă. Din istoricul bolii actuale reţinem că pacienta a fost

tratată în urmă cu un an de toxoplasmoză la ochiul stâng, a primit antibiotice şi injecţii

ocular cu evoluţie favorabilă, are ca animal de companie o pisică, şi de câteva zile

prezintă o scădere a vederii la ochiul stâng.

FIG. 23 Infecţie activă

Pe baza anamnezei, a examenului local ocular şi a examenelor funcţionale se

formulează următorul diagnostic de prezumţie: CR Toxoplasmică recidivantă OS.

Pentru susţinerea diagnosticului, realizarea unui profil biologic al bolnavei şi

evaluarea extensiei bolii, au fost necesare următoarele investigaţii paraclinice:

-testarea la antibiotice şi anestezice,

-teste de laborator - analize uzuale: hemoleucogramă completă, frotiu periferic, teste de

inflamaţie, coagulogramă, glicemie, colesterol, uree serică, creatinină, examen complet

de urină, VDRL. Din testele de laborator reţinem frotiu periferic de aspect normal, VSH

30 mm/h; glicemie 135 mg%, ASLO negativ, PCR negativ, FR negativ.

- imunoteste: AAN- lipsa reactivităţii, Ac. Antitoxoplasma gondii

Igm-negativ, IgG 200 UI/ml.

Stabilindu-se un diagnostic de certitudine de corioretinită OS toxoplasmică recidivantă, s-

a instituit protocolul terapeutic care a constat din antibiotice şi antiinflamatorii pe cale

generală, vasodilatatoare, vitamine din grupul B şi tratament local OS cu injecţii

vasodilatatoare, antiinflamatoare şi anestezice, după cum urmează:

62

Tratamentul a constat în injecţii local cu dexametazonă, pentoxifilin şi xilină 2%.

Tratamentul general s-a efecutat cu Cefort 1gr 2x1/zi, Vitamina B1 100 mg 1 fiolă/zi,

Vitamina B6 5 ml, 1 fiolă/zi, Tarosin tb 3x1/zi.

Evoluţie favorabilă, a urmat tratamentul general instituit din momentul internării

cu antibiotice cu spectru larg, antiinflamatorii pe toată perioada de internare de 9 zile.

Se exernează în ziua a 9-a urmând supraveghere ambulatorie.

Indicaţiile la externare: evitarea efortului fizic, tratament medicamentos per oral cu

antibiotice până la 14 zile, examen de specialitate la Clinica Boli Infecţioase, control

oftalmologic periodic.

Particularitatea cazului prezentat constă în recidiva bolii după un an, când s-a

efectuat internarea prezentată mai sus, dar am remarcat urmărind evoluţia cazului în timp

că pacienta s-a reinternat şi în următorul an cu nevrită optică şi corioretinită toxoplasmică

la acelaşi ochi.

Discuţii

Unii autori indică tratamentul topic cu corticosteroizi injectaţi periocular sau

intraocular, în cazul inflamaţiei severe a segmentului anterior, respectiv în inflamaţia

secundară a camerei anterioare în cadrul corioretinitei. Injecţia intraoculară este mai

riscantă, dar pare mai eficientă, s-au prezentat cazuri în care a fost redusă rapid inflamaţia

în forme severe, dar şi cazuri de agravare a bolii. Se indică mai ales la acele cazuri cu

leziuni inflamatorii severe, care nu pot beneficia de corticoterapie sistemică. Este o

indicaţie în uveita anterioară. Dar alţi autori consideră că există riscul ca terapia

cortizonică intraoculară să scadă imunitatea local şi să agraveze leziunile oculare. Se

evită formulele cortizonice de depot, precum triamcinolon acetonid sau triamcinolon

diacetat, preferându-se cele cu acţiune scurtă, precum dexametazona, eventual asociat cu

un agent antimicrobian. Durata de acţiune a cortizonului intraocular nu e bine cunoscută,

dar s-au găsit urme după triamcinolon la 4 luni postinjecţie. Corioretinita toxoplasmică se

poate asocia cu uveită anterioară, glaucom sau sinechii posterioare, aceste situaţii

necesitând steroizi topic.

63

Combinaţia de Pirimetamină cu Sulfadiazină acţionează în vitro asupra

trofozoiţilor de Toxoplasma gondii, în cură de 4-6 săptămâni constituind terapia cea mai

activă în toxoplasma acută, reactivată şi congenitală. Deşi acest tratament a fost instituit

în urmă cu 50 de ani, rămâne în uz pe plan mondial.

Pirimetamina: Doza de atac la adult: 200 mg, doza de întreţinere 50-75 mg/zi; doza

pentru nou-născuţi infectaţi congenital este de 0,5-1 mg/zi per os sau parenteral.

Sulfadiazina: Doza la adult: 4-6 g în 4 prize/zi; doza pentru nou-născuţi infectaţi

congenital este de 100 mg/zi timp de 1 an.

Deşi aceste medicamente au o acţiune benefică administrate în stadiul acut al bolii,

când există o multiplicare intensă a parazitului, acestea de obicei nu eradichează infecţia.

Se crede că aceste medicamente au un efect redus în cazurile subclinice de boală, deşi s-a

dovedit că la şoarece se reduce mărimea chistelor cu sulfonamide.

Alte medicamente, precum diaminofenilsulfona, atovaquone, spiramicina,

clindamicina se folosesc de asemenea în cazurile dificile.

În infecţia dobândită în cursul sarcinii se recomandă administrarea de spiramicină 2-3

g/zi (per os 4 doze), în cură de 3 săptămâni şi 2 săptămâni pauză, acesta fiind cel mai

puţin toxic dintre antimicrobienele utile în toxoplasmoză. În primul trimestru se poate

recomanda chiar întreruperea terapeutică a sarcinii, alteori tratarea mamei, riscul

transmiterii fiind mai scăzut în acest stadiu al sarcinii. Spiramicina nu depăşeşte bariera

hematologică a ochiului, de aceea nu este indicată decât la gravidă cu scopul de a steriliza

microbii trecuţi prin placentă la făt. Dacă totuşi apare boala la făt, se recomandă

tratamentul acestuia cu pirimidină şi sulfadiazină. Se urmăreşte şi tratamentul mamei

doar dacă apare scăderea vederii, tratamentul pentru mamă având pericol de toxicitate

pentru făt. Prirmidina, sulfanilamidele,trimetoprim-sulfametoxazol, prednisonul sunt

considerate în grupa C de siguranţă la gravide (siguranţă incertă), iar tetraciclinele în

grupa D (nesigure). Sulfanilamidele nu pot fi folosite în primele două semestre de

sarcină. Atovaquone, spiramicina, clindamicina, azitromicina sunt sigure şi eficiente.

Totuşi, riscul teratogenităţii nu poate fi exclus total. Se consideră şi terapia intraoculară,

cu efecte teratogene mai reduse, de exemplu clindamicina sau dexametazona.

O cură de terapie sistemică instituită de urgenţă pentru corioretinită necrozantă, care

poate fi toxoplasmoză oculară sau retinită virală este descrisă astfel:

64

1. trimetoprim-sulfametoxazol: trimetoprim 160 mg+sulfametoxazol 800 mg

2x/zi ,

2. valganciclovir 900 mg oral 2x/zi, în aşteptarea rezultatelor PCR şi serologice.

Dacă rezultatul PCR este pozitiv pentru toxoplasma şi negativ pentru virus, se

continuă trimetoprim-sulfametoxazol pentru 4 sau 6 săptămâni.

Alţi autori consideră următoarea cură: sulfadiazină 1 g oral zilnic şi pirimetamină 75

mg oral zilnic. În caz de alergie sau intoleranţă la pirimetamină, clindamicină 300 mg

oral de 3x/zi sau atovaquone 750 mg 3x/zi suplimentat cu acid folic 5mg o dată la 2 zile

sau azitromicină. Pentru profilaxia recurenţelor de toxoplasmoză oculară trimetoprim-

sulfametoxazol.

Pirimetamina poate fi dată în doza de 75 mg în prima zi, apoi 25 mg/zi. Nu se poate

administra perioade lungi pentru că produce depresia măduvei osoase.

Sulfadiazina şi clindamicina se administrează 3 săptămâni, pirimetamina 1

săptămână, apoi în general se opresc. La pacienţi imunodeprimaţi, tratamentul poate dura

6 săptămâni. Există şi situaţia de infecţie recurentă, în special la pacienţi cu SIDA sau

transplantaţi, la care se administrează de unii autori trimetopri-sulfametoxazol 1 tb/zi

pentru 1 an. Pentru a reduce riscul recurenţei se poate prelungi tratamentul până la 20 de

luni. Riscul de recurenţă este mai mare la leziuni maculare. Dar acest tratament poate da

dermatită alergică, ceea ce înseamnă că agentul antimicrobian trebuie rotat, alegându-se

una din următoarele variante: clindamicina, tetraciclina, doxiciclină, azitromicina,

atovaquone.

Unii autori consideră că medicaţia antimicrobiană nefiind chistocidă, o prelungire a

tratamentului nu poate prezenta indicaţie în profilaxia recidivelor. Atovaquone este

studiată pentru o posibilă acţiune chistocidă [43].

În leziuni oculare care nu afectează vederea s-au recomandat minociclină 100 mg sau

azitromicină. Minociclina este o soluţie şi pentru tratamente lungi, în profilaxia

recidivelor 6 luni.

Dacă este un pacient la care trebuie evitată toxicitatea medicamentelor, unii autori

indică trimetoprim-sulfametoxazol 1tb/zi, 3 zile/săptămână, perioade lungi, de exemplu 3

luni.

65

Femeia gravidă cu toxoplasmoză oculară poate fi tratată cu spiramicină pentru că se

consideră că ar reduce pericolul transmiterii la făt a toxoplasmozei.

Concluzii

Toxoplasmoza oculară poate fi recidivantă, de aceea urmărirea prin dispensarizare a

cazului mai mulţi ani este necesară. La reactivare boala poate să prezinte aceeaşi formă

de manifestare, dar pot să apară şi elemente noi, aşa cum la acest caz în următorul an

pacienta prezenta şi neuroretinită

Am urmărit prin analiza fotografică unele cazuri dintre cele analizate la capitolul

de statistică al lucrării. Am prezentat în continuare imaginile fundului de ochi ale

pacienţilor cu corioretinită toxoplasmică la care am avut la dispoziţie înregistrarea

fotografică.

În primul caz este o femeie de 40 de ani din mediul urban, internată pentru

scăderea acuităţii vizuale la ochiul stâng. A urmat un tratament local şi general sub

internare de 15 zile.

FIG. 24 Infecţie acută toxoplasmică

66

Un băiat de 6 ani din mediul rural a cărui acuitate vizuală era semnificativ scăzută. A urmat tratament sub internare timp de 10 zile.

FIG. 25 Infecţie acută toxoplasmică

Leziunea toxoplasmică din figura 25 la o femeie de 49 de ani din mediul urban, internată pentru scăderea vederii, la care diagnosticul de laborator a confirmat infecţia. A urmat tratament local injectabil cu dexametazonă şi general antibiotic timp de 20 de zile.

FIG. 26 Corioretinită toxoplasmică

67

Din cazuistica analizată am prezentat în figura 26 cazul unui bărbat de 72 de ani din mediul rural care era cunoscut în antecedente cu o corioretintă toxoplasmică, se reinternează pentru scăderea vederii la ochiul drept însoţită de durere şi hiperemie. Urmeză tratament sub internare de 5 zile, cu evoluţie favorabilă, se externează cu continuarea tratamentului prin dispensarizare. În figura 27 este prezentată o neuroretintă la un bărbat de 20 ani din mediul urban, care a beneficiat de tratament sub internare 9 zile.

FIG. 27 Corioretinită toxoplasmică

FIG. 28 Neuroretinită

68

FIG.29 Imagini histologice de ţesut retinian cu toxoplasmoză

Dintre cazurile de toxoplasmoză congenitală am prezentat în imaginea de mai jos

fundul de ochi al unui băiat de 17 ani din mediul urban, reinternat pentru 15 zile în vederea evaluarii de laborator şi a tratamentului.

FIG.30 Imagini de fund de ochi cu toxoplasmoză congenitală cicatrizată

După tratamentul formelor acute, în funcţie de severotatea cazului pot rămâne cicatrici ale retinei.

În imaginile următoare sunt suprinse imagini ale fundului de ochi la cazuri tratate aflate în faza inactivă a bolii.

69

FIG. 31 Cicatrici retiniene FIG. 32 Toxoplasmoză oculară inactivă

FIG. 33 Leziuni centrale toxoplasmice cicatriceale

a

b

c d

70