Home >Documents >Cap7 excretor

Cap7 excretor

Date post:05-Jul-2015
Category:
View:1,188 times
Download:10 times
Share this document with a friend
Transcript:

Fiziopatologie renal\ Capitolul 7tiina noastr nu este dect o pictur de ap,ignorana noastr e un ocean.W. JamesELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE RENAL|Rinichiul prin cele 3 procese (filtrare, reabsorbie, secreie) intim corelatentreelerealizeazformareaurinii, princareesteasigurat izohidria i izoionia mediului intern (Fig.70). Funciile renale se materializeaz n: contextul eliminrii de ap, prin - eliminarea reziduurilor azotate i a produilor toxici (uree, acid uric); - controlul eliminrii electroliilor (Na, K, Ca, P); - controlulechilibruluiacido-bazic (eliminarea acizilor nevolatili, fosfai, sulfai, secreia srurilor de H; - funcia hematopoietic (eritropoietina); - - controlul tensiunii arteriale (renina, medulina).Funciile rinichiului sunt rezultatul activitii nefronilor care din punct devedereanatomic, topografici funcional nusunt omogeni. Astfel, nefronii situai n zona extern a corticalei reprezint majoritatea nefronilor (7/8) sunt de dimensiunimici, cu ansa Henle scurt icu o suprafa de filtrare mic. Nefronii situai n treimea intern a corticalei juxtamedulari sunt n numr mic (1/8) dar au dimensiuni mari, au ansa Henle lung i o suprafa de filtrare mare. Glomerulii superficiali primesc iar cei profunzi din debitul sangvin renal (Fig.71).Rata de filtrare glomerular depinde de mai muli factori: presiunea efectiv de filtrare, fluxul sanguin renal, permeabilitatea membranei de filtrare i suprafaa ei.Presiuneaefectivdefiltrare(PEF) estesumaamai multor presiuni care acioneaz n sensuri diferite:OPresiunea hidrostatic (PH) a sngelui din capilarele glomerulare, care acioneaz n sensul trecerii apei prin membran; are valoarea de 70-75 mmHg;OPresiunea coloid-osmotic (PCO) sau oncotic a sngeluidin capilarele glomerulare (presiunea proteinelor), care acioneaz n sens opus, al reinerii apei; are valoarea de 25-30 mmHg;OPresiuneadinspaiul urinar(capsulaBowmann)PB-, care este egal cu presiunea din tubi, acioneaz n sens invers filtrrii i are valoarea de 5-10 mmHg.PEF = PH (PCO + PB) = 30- 40 mmHg- 128 -Fiziopatologie renal\Fig.70: Anatomia funcional a nefronului(Guyton A, Fiziologia, 1999)- 129 -Fiziopatologie renal\Fig.71: Anatomia funcional a nefronului (Guyton A,Fiziologia, 1999).- 130 -Fiziopatologie renal\Patologic, scderea PEF se ntlnete fie n scderea PHdin insuficiena cardiac, oc, deshidratare, fie n creterea PB din uropatiile obstructive (litiaz renal, tumori ale cilor pielocaliceale, prostatite etc).Filtrarea glomerular este influenat de:mecanisme extrarenale(activitatea cardiac, oscilaiile tensiunii arteriale, compoziia sngelui, factori endocrini, factori neurovegetativi) i mecanismerenale(sistemul renin-angiotensin, aldosteron, reflexul autonom miogen).TULBURRILE FILTRRII GLOMERULARETulburrile filtrrii glomerulare pot fi: cantitative i/sau calitative.a. TULBURRILE CANTITATIVE ALE FILTRRII GLOMERULAREAcestea se refer la modificri ale diurezei.Diurezaestevolumul deurineliminat n24hi arevalori cuprinse ntre 1,5-2 litri pe zi. Ea cuprinde o fracie obligatorie de 500 ml i ofracieajustabilde500-1500ml. Cantitateadeurineliminat depindede: vrst, greutate, temperaturamediului ambiant i efortul fizic efectuat. Tulburrile cantitative ale filtrrii glomerulare sunt: Poliuria este creterea diurezei peste 2,5 litri pe zi. Ea poate fi fiziologic i patologic.Poliuria fiziologiceste determinat de creterea ratei de filtrare glomerular prin: Polidipsie: creterea ingestiei de ap determin hipervolemie cu scderea osmolaritii plasmatice i deci scderea secreiei de hormon antidiuretic (ADH); ca urmare scade reabsorbia de ap la nivelul tubilor distali i colectori i se instaleaz poliuria; Frig: vasoconstricie cutanat cu distribuirea sngelui spre rinichi i creterea fluxului sanguin renal cu poliurie.Poliuria patologiceste determinat de incapacitatea rinichiului de a reabsorbi apa la nivelul tubilor renali. Se ntlnete n: Diabet insipid: poliurie cu densitate urinar foarte mic prin scderea ADH sau prin lipsa de rspuns a rinichiului la ADH. Poliurie osmotic: eliminare n urin de substane cu aciune osmotic care atrag apa: glucoz, ndiabetul zaharat sau ureea, n faza de recuperare a insuficienei renale acute. Pielonefritele cu pierdere de sare n afeciunitubulare, n care scade reabsorbia de Na.- 131 -Fiziopatologie renal\Oliguriaestescdereadiurezei sub500ml pezi,adico cantitate suficient pentru meninerea vieii. A nuriaeste scderea diurezei sub 100 ml pe zi.Ambele tipuri de scdere a diurezei pot avea 3 cauze: prerenale, renale, postrenale.Fig.72: Structura i funciile glomerulului (Guyton A, Fiziologia, 1999)OCauzele prerenalesunt acelea care determin scderea fluxului plasmatic renal (Fig.72):-scderea volumuluide snge (hipovolemia): hemoragii, arsuri, pierdere de ap prin vrsturi sau diaree, edeme,-scdereadebitului cardiac: valvulopatii (stenozaaorticsau mitral), tamponadacardiac, aritmii (fibrilaieventricular, tahicardii paroxistice supraventriculare sau ventriculare), IMA cu oc cardiogen,-vasoconstricierenalncondiiilencareexistvasodilataie sistemic: oculseptic sau alergic (anafilactic), sindromulhepatorenal (complicaie a cirozei hepatice, n care se produce redistribuirea debitului cardiac, cu scderea fluxului plasmatic renal),-medicamente care mpiedic autoreglarea circulaiei renale: inhibitori deciclooxigenaz(ex: aspirina). Scdereaperfuziei renale determin reducerea presiunii hidrostatice i, ca urmare, scade PEF. n consecin, scade filtrarea glomerular i scade diureza (funcia tubular este normal). O Cauzele renale intrinseci sunt determinate de :- 132 -Fiziopatologie renal\-cauze glomerulare: infiltratul inflamator glomerular scade suprafaa de filtrare,-cauze tubulare: necroza tubular acut determinat de substane nefrotoxice sau de ischemie (dac hipovolemia este prelungit apare necroza ischemic a tubilor renali - deci o cauz iniial prerenal- carepoatedeterminanecrozatubilor i astfel devineo cauz renal intrinsec)OCauze postrenalesunt determinate de obstrucia cilor renale la orice nivel(tubi, ureter, uretr). Creterea presiuniila nivelul capsulei Bowmann scade presiunea de filtrare.b.TULBURRILE CALITATIVE ALE FILTRRII GLOMERULARE Membranafiltrantglomerular estesemipermeabil datorit structurii sale ca o sit; ea nu permite trecerea n urin a unor molecule mari care sunt importante pentru economia organismului (celule sanguine, proteine), dar permite trecerea unor molecule mai mici (glucoz, aminoacizi, K, Na, ap). Opartedinacestesubstanecare trec prin filtrul glomerular sunt reabsorbite la nivel tubular.Tulburrilecalitativesereferlaprezenanurinaacestor constituieni anormali: proteine, hematii, leucocite, cilindrii.Proteinuria reprezint eliminarea de proteine prin urin.Normal, un adult pierde prin urin numai 150 mg de proteine pe zi, cantitate care nu este decelabil prin tehnici obinuite; de aceea, se poate spune c proteinuria este absent. Din cantitatea menionat, 15 mgsunt albuminei restul alteproteinesanguinelacareseadaug proteina secretat de ramul ascendent al ansei Henle, protein numit uromucoid sau proteina Tamm-Horsfall.Eliminarea prin urin a peste 200 mg proteine pe zi se numete proteinurie patologic.Clasificarea proteinuriei:O Proteinuria glomerular se produce prin 2 mecanisme:pierderea selectivitii electrice: astfel, membrana devine mai puin electronegativ i se pierd n special albumine - proteinurie selectiv. La electroforeza proteinelor urinare, peste 80% din proteine sunt proteine cugreutatemolecularmic(albumine). Leziunileglomerularesunt minimei prognosticul afeciunii este bun.Pierderea selectivitii de mrime presupune alterarea grav a membranei glomerulare (de obicei, mecanismul este imun). Ca urmare se pierd prin urin i proteine cu greutate molecular mai mare dect cea a albuminelor (Fig.73). Laelectroforezaproteinelor urinare, segsescnurintoate tipurile de proteine: albumine, globuline, fibrinogen. Se spune c - 133 -Fiziopatologie renal\electroforeza urinar este identic cu cea a serului. Acest tip de proteinurie numit proteinurie neselectivapare n leziuniglomerulare grave iar prognosticul afeciunii este sever.Fig.73: Dimensiunile i greutatea moleculara unor proteine din snge (Oncley, 2000)Dup durat, proteinuria poate fi intermitent i permanent.Proteinuria intermitent(neselectiv, benign) apare n urmtoarele circumstane:-n efort fizic, cnd sngele este deviat spre musculatura aflat n activitate se produce ischemia membranei filtrante i creterea permeabilitii sale;-n febr, cnd are loc vasodilataia la nivelul arteriolelor aferente i creterea permeabilitii membranei filtrante;-n insuficiena cardiac, cnd scade debitul cardiac i se instaleaz ischemia renal;- 134 -Fiziopatologie renal\-nortostatismul prelungit, lapersoaneculordozaccentuat: coloana vertebral lombar compreseaz pe venele renale producnd staz i ischemie cu o cretere a permeabilitii membranei filtrante.Nusecunoatedacnevoluie, proteinuriaintermitentva trece n proteinurie permanent.Proteinuria permanenteste determinat de obicei de boli glomerulare grave (glomerulopatii). Dup intensitate, poate fi:-proteinurie moderat (sindrom nefritic) caracterizat prin: intensitate1-3g/zi; esteneselectiv, deci aratoleziuneimuna membranei filtrante; estecaracteristicpentruglomerulonefritaacut poststreptococic;-proteinurie sever (sindrom nefrotic)caracterizat prin: intensitate peste 3 g/zi; este selectiv, de obicei, deciarat o leziune minim a membranei filtrante; este caracteristic pentru sindromul nefrotic.O Proteinuria tubular presupune eliminarea de proteine cu masmolecularmiccaretrecmembranaglomerulari nusunt reabsorbite la nivelul tubilor renali proximali. Aceste proteine sunt: lizozimul i 2-microglobulina. Prezenalor nurinestemarker de proteinurie tubular. Proteinuria tubular apare n afectarea tubilor prin: pielonefrit, nefropatie analgezic: dup ingestie de fenacetin; nefropatie dup substane nefrotoxice: mercur, sruri ale metalelor grele, mielom multiplu.OProteinurie de cauz prerenal.Dac n plasm exist proteine anormale n cantitate mare, ele sunt filtrate la nivel glomerular, dar nu pot fi absorbite tubular, deoarec

Click here to load reader

Embed Size (px)
Recommended