Cap7 excretor

Fiziopatologie renal\

Capitolul 7

„Ştiinţa noastră nu este decît o picătură de apă,

ignoranţa noastră e un ocean”. W. James

ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE RENAL|

Rinichiul prin cele 3 procese (filtrare, reabsorbţie, secreţie) intim corelate între ele realizează formarea urinii, prin care este asigurată izohidria şi izoionia mediului intern (Fig.70).

Funcţiile renale se materializează în: contextul eliminării de apă, prin1- eliminarea reziduurilor azotate şi a produşilor toxici (uree, acid

uric); 2- controlul eliminării electroliţilor (Na, K, Ca, P); 3- controlul echilibrului acido-bazic (eliminarea acizilor nevolatili, fosfaţi, sulfaţi, secreţia sărurilor de H; 4- funcţia hematopoietică (eritropoietina); - 5- controlul tensiunii arteriale (renina, medulina).

Funcţiile rinichiului sunt rezultatul activităţ ii nefronilor care din punct de vedere anatomic, topografic ş i funcţional nu sunt omogeni. Astfel, nefronii situaţi în zona externă a corticalei reprezintă majoritatea nefronilor (7/8) sunt de dimensiuni mici, cu ansa Henle scurtă şi cu o suprafaţă de filtrare mică. Nefronii situa ţi în treimea internă a corticalei – juxtamedulari – sunt în număr mic (1/8) dar au dimensiuni mari, au ansa Henle lungă şi o suprafaţă de filtrare mare. Glomerulii superficiali primesc ¾ iar cei profunzi ¼ din debitul sangvin renal (Fig.71).

Rata de filtrare glomerulară depinde de mai mulţi factori: presiunea efectivă de filtrare, fluxul sanguin renal, permeabilitatea membranei de filtrare şi suprafaţa ei.

Presiunea efectivă de filtrare (PEF) este suma a mai multor presiuni care acţionează în sensuri diferite:

X Presiunea hidrostatică (PH) a sângelui din capilarele glomerulare, care acţionează în sensul trecerii apei prin membrană; are valoarea de 70-75 mmHg;

Y Presiunea coloid-osmotică (PCO) sau oncotică a sângelui din capilarele glomerulare (presiunea proteinelor), care acţionează în sens opus, al reţinerii apei; are valoarea de 25-30 mmHg;

Y Presiunea din spaţiul urinar (capsula Bowmann) – PB -, care este egală cu presiunea din tubi, acţionează în sens invers filtrării şi are valoarea de 5-10 mmHg.

PEF = PH – (PCO + PB) = 30- 40 mmHg

- 384 -


Fig.70: Anatomia funcţională a nefronului (Guyton A, Fiziologia, 1999)

- 385 -


Fig.71: Anatomia funcţională a nefronului (Guyton A, Fiziologia, 1999).

- 386 -


Patologic, scăderea PEF se întâlne şte fie în scă derea PH din

insuficienţa cardiacă, şoc, deshidratare, fie în creşterea PB din uropatiile obstructive (litiază renală, tumori ale căilor pielocaliceale, prostatite etc).

Filtrarea glomerulară este influenţată de: mecanisme extrarenale (activitatea cardiacă, oscilaţiile tensiunii arteriale, compoziţia sângelui, factori endocrini, factori neurovegetativi) şi mecanisme renale (sistemul renină-angiotensină, aldosteron, reflexul autonom miogen).

TULBURĂRILE FILTRĂRII GLOMERULARE

Tulburările filtrării glomerulare pot fi: cantitative şi/sau calitative.

a. TULBURĂRILE CANTITATIVE ALE FILTRĂRII GLOMERULARE

Acestea se referă la modificări ale diurezei.Diureza este volumul de urină eliminat în 24 h şi are valori

cuprinse între 1,5-2 litri pe zi. Ea cuprinde o fracţie obligatorie de 500 ml şi o fracţie ajustabilă de 500 -1500 ml. Cantitatea de urină eliminată depinde de: vârstă, greutate, temperatura mediului ambiant şi efortul fizic efectuat. Tulburările cantitative ale filtrării glomerulare sunt:

Poliuria este creşterea diurezei peste 2,5 litri pe zi. Ea poate fi fiziologică şi patologică.

Poliuria fiziologică este determinată de creşterea ratei de filtrare glomerulară prin:

1• Polidipsie: creşterea ingestiei de apă determină hipervolemie cu scăderea osmolarităţii plasmatice şi deci scăderea secreţiei de hormon antidiuretic (ADH); ca urmare scade reabsorbţia de apă la nivelul tubilor distali şi colectori şi se instalează poliuria;

2• Frig: vasoconstricţie cutanată cu distribuirea sângelui spre rinichi şi creşterea fluxului sanguin renal cu poliurie.

Poliuria patologică este determinată de incapacitatea rinichiului de a reabsorbi apa la nivelul tubilor renali. Se întâlneşte în:

3• Diabet insipid: poliurie cu densitate urinară foarte mică prin scăderea ADH sau prin lipsa de răspuns a rinichiului la ADH.

4• Poliurie osmotică: eliminare în urină de substanţe cu acţiune osmotică care atrag apa: glucoză, în diabetul zaharat sau ureea, în faza de recuperare a insuficienţei renale acute.

5• Pielonefritele cu pierdere de sare în afecţiuni tubulare, în care scade reabsorbţia de Na.

1- 387 -


Oliguria este scăderea diurezei sub 500 ml pe zi, adică o cantitate suficientă pentru menţinerea vieţii.

Anuria este scăderea diurezei sub 100 ml pe zi.Ambele tipuri de scădere a diurezei pot avea 3 cauze: prerenale,

renale, postrenale.

Fig.72: Structura şi funcţiile glomerulului (Guyton A, Fiziologia, 1999)

X Cauzele prerenale sunt acelea care determină scăderea fluxului plasmatic renal (Fig.72):

-scă derea volumului de sânge (hipovolemia): hemoragii, arsuri, pierdere de apă prin vărsături sau diaree, edeme,

-scăderea debitului cardiac: valvulopatii (stenoza aortică sau mitrală), tamponada cardiac ă, aritmii (fibrilaţie ventriculară, tahicardii paroxistice supraventriculare sau ventriculare), IMA cu şoc cardiogen,

-vasoconstricţie renală în condiţiile în care există vasodilataţie sistemică: ş ocul septic sau alergic (anafilactic), sindromul hepatorenal (complicaţie a cirozei hepatice, în care se produce redistribuirea debitului cardiac, cu scăderea fluxului plasmatic renal),

-medicamente care împiedică autoreglarea circulaţiei renale: inhibitori de ciclooxigenază (ex: aspirina). Scă derea perfuziei renale determină reducerea presiunii hidrostatice şi, ca urmare, scade PEF. În consecinţă, scade filtrarea glomerulară şi scade diureza (funcţia tubulară este normală).

1Y Cauzele renale intrinseci sunt determinate de :

1- 388 -


-cauze glomerulare: infiltratul inflamator glomerular scade suprafaţa de filtrare,

-cauze tubulare: necroza tubular ă acut ă determinat ă de substanţe nefrotoxice sau de ischemie (dacă hipovolemia este prelungită apare necroza ischemică a tubilor renali - deci o cauză iniţ ial prerenală - care poate determina necroza tubilor şi astfel devine o cauză renală intrinsecă)

Y Cauze postrenale sunt determinate de obstrucţia căilor renale la orice nivel (tubi, ureter, uretră). Creşterea presiunii la nivelul capsulei Bowmann scade presiunea de filtrare.

b.TULBURĂRILE CALITATIVE ALE FILTRĂRII GLOMERULARE

Membrana filtrantă glomerulară este semipermeabilă datorită structurii sale ca o sită; ea nu permite trecerea în urină a unor molecule mari care sunt importante pentru economia organismului (celule sanguine, proteine), dar permite trecerea unor molecule mai mici (glucoză , aminoacizi, K, Na, apă). O parte din aceste substanţe care trec prin filtrul glomerular sunt reabsorbite la nivel tubular.

Tulburările calitative se referă la prezenţ a în urină a acestor constituienţi anormali: proteine, hematii, leucocite, cilindrii.

Proteinuria reprezintă eliminarea de proteine prin urină. Normal, un adult pierde prin urină numai 150 mg de proteine pe

zi, cantitate care nu este decelabilă prin tehnici obişnuite; de aceea, se poate spune că proteinuria este absentă. Din cantitatea menţionată, 15 mg sunt albumine şi restul alte proteine sanguine la care se adaugă proteina secretată de ramul ascendent al ansei Henle, proteină numită uromucoid sau proteina Tamm-Horsfall.

Eliminarea prin urină a peste 200 mg proteine pe zi se numeşte proteinurie patologică.

Clasificarea proteinuriei:n Proteinuria glomerulară se produce prin 2 mecanisme:X pierderea selectivităţii electrice: astfel, membrana devine mai

puţin electronegativă şi se pierd în special albumine - proteinurie selectivă. La electroforeza proteinelor urinare, peste 80% din proteine sunt proteine cu greutate moleculară mică (albumine). Leziunile glomerulare sunt minime şi prognosticul afecţiunii este bun.

X Pierderea selectivităţii de mărime presupune alterarea gravă a membranei glomerulare (de obicei, mecanismul este imun) . Ca urmare se pierd prin urină şi proteine cu greutate moleculară mai mare decât cea a albuminelor (Fig.73).

La electroforeza proteinelor urinare, se găsesc în urină toate tipurile de proteine: albumine, globuline, fibrinogen. Se spune că

- 389 -


electroforeza urinară este identică cu cea a serului. Acest tip de proteinurie numită proteinurie neselectivă apare în leziuni glomerulare grave iar prognosticul afecţiunii este sever.

Fig.73: Dimensiunile şi greutatea molecular ă

a unor proteine din sânge (Oncley, 2000)

După durat ă, proteinuria poate fi intermitentă şi permanentă. Proteinuria intermitentă (neselectivă, benignă) apare în

următoarele circumstanţe:-în efort fizic, când sângele este deviat spre musculatura aflată

în activitate se produce ischemia membranei filtrante şi creşterea permeabilităţii sale;

-în febră, când are loc vasodilataţia la nivelul arteriolelor aferente şi creşterea permeabilităţii membranei filtrante;

-în insuficienţa cardiacă, când scade debitul cardiac şi se instalează ischemia renală;

- 390 -


- în ortostatismul prelungit, la persoane cu lordoză accentuată: coloana vertebral ă lombară compresează pe venele renale producând stază şi ischemie cu o creştere a permeabilităţii membranei filtrante.

Nu se cunoaşte dacă în evoluţie, proteinuria intermitentă va trece în proteinurie permanentă.

Proteinuria permanentă este determinată de obicei de boli glomerulare grave (glomerulopatii). După intensitate, poate fi:

-proteinurie moderată (sindrom nefritic) caracterizată prin: intensitate 1-3 g/zi; este neselectivă, deci arată o leziune imună a membranei filtrante; este caracteristică pentru glomerulonefrita acută poststreptococică;

-proteinurie severă (sindrom nefrotic) caracterizat ă prin: intensitate peste 3 g/zi; este selectivă, de obicei, deci arată o leziune minimă a membranei filtrante; este caracteristică pentru sindromul nefrotic.

o Proteinuria tubulară presupune eliminarea de proteine cu masă moleculară mic ă care trec membrana glomerulară şi nu sunt reabsorbite la nivelul tubilor renali proximali. Aceste proteine sunt: lizozimul ş i β2-microglobulina. Prezenţa lor în urină este marker de proteinurie tubulară. Proteinuria tubulară apare în afectarea tubilor prin: pielonefrită, nefropatie analgezică: după ingestie de fenacetină; nefropatie după substanţe nefrotoxice: mercur, săruri ale metalelor grele, mielom multiplu.

p Proteinurie de cauză prerenală. Dacă în plasmă există proteine anormale în cantitate mare, ele sunt filtrate la nivel glomerular, dar nu pot fi absorbite tubular, deoarece tubii renali nu au mecanisme active de reabsorbţie pentru ele. Exemplu: mielomul multiplu este un cancer a plasmocitului în care se secretă lanţuri uşoare de imunglobulină, care se elimină prin urină; aceste proteine se numesc proteine Bence- Jones.

Hematuria

Hematuria reprezintă eliminarea prin urină de peste 1-3 hematii pe câmp microscopic la femeie şi peste o hematie pe câmp microscopic la bărbat. Normal, prin filtratul glomerular trec până la 1 000 de eritrocite pe minut. Hematuria este clasificată în:

1.Hematurie glomerulară, determinată de boli glomerulare în care creşte permeabilitatea membranei filtrante; această hematurie este, de obicei, asociată cu proteinurie de cauză glomerulară:

1- glomerulonefrite de cauze diferite, 2- vasculite (alergice) care afectează vascularizaţia

glomerulară: sindrom Henoch-Schönlein.

1- 391 -


Hematiile care trec prin membrana glomerulară, odată ajunse la nivelul tubilor distali, se pot uni prin intermediul proteinei Tamm-Horsfall şi pot forma cilindri hematici. În consecinţă, prezenţa cilindrilor hematici reprezintă un marker de hematurie glomerulară.

2.Hematuria de cauză nonglomerulară este determinată de leziuni ale vaselor că ilor urinare postglomerulare. De aceea, nu este însoţ ită de proteinurie şi de cilindri hematici: litiază renală, cancer renal, TBC renal, traumatisme renale sau ale căilor excretorii, infarct renal, cistită hemoragică, stări de hipocoagulare (trombocitopenii, hemofilie).

Leucocituria

Leucocituria reprezintă eliminarea prin urină a peste 5 leucocite pe câmpul microscopic. Normal, prin filtratul glomerular trec până la 2 000 leucocite pe minut. Leucocituria exprimă o inflamaţie a rinichiului sau a căilor urinare. După originea leucocitelor se disting:

1.Leucociturie genital ă, în uretrite, metrite, trichomoniază vaginală. 2.Leucociturie renală sau urinară, care poate fi de tip aseptic, când nu

există floră microbiană în sedimentul urinar (ex.: TBC renal) şi de tipseptic, în pielonefrita acută, când în sumarul de urină găsim piurie, proteinurie şi cilindrurie.

Leucocituria urinară de tip septic este produs ă prin mecanism ascendent - în proporţie de 80% şi prin mecanism descendent - în proporţie de 20%. În cadrul mecanismului ascendent, pacientul prezintă leucociturie masivă, floră microbiană intens prezentă şi proteinurie absentă. Mecanismul descendent determină albuminurie masivă, leucociturie moderată şi bacteriurie absentă.

Celulele epiteliale apar în urină prin descuamarea căilor urinare. Se pot elimina:1hcelule poligonale care provin prin descuamarea uroteliului din vezică. Normal, ele sunt prezente în număr mic. Eliminarea în număr crescut a celulelor poligonale arată o inflamaţie a vezicii urinare, numită cistită. 2h celule mici, rotunde, care provin prin necroza tubilor renali; ele se însoţesc de cilindri epiteliali şi arată o necroză tubulară acută de cauză ischemică sau prin substanţe nefrotoxice.

Cilindrii sunt mulaje proteice ale lumenului tubilor distali şi colectori care se formează prin aglutinarea proteinelor la acest nivel, unde urina este acidă şi mai concentrată în elemente patologice.

Cilindrii pot fi: X cilindri acelulari:

3hhialini: sunt formaţi din proteine (Tamm- Horsfall şi albumine); ei apar în cantitate mai mare în sindromul nefrotic, 4hgranuloşi: sunt formaţi prin degenerarea cilindrilor celulari,

1- 392 -


Xpigmentari: hemoglobinici, mioglobinici, bilirubinici, lipidici. Y cilindri celulari; sunt formaţi prin aglutinarea pe mulajul

proteic a următoarelor elemente:1hhematii (cilindri hematici): în hematuria de cauză glomerulară, 2hleucocite (cilindri leucocitari): în infecţiile urinare înalte (pielonefrite), 3hcelule epiteliale (cilindri epiteliali): în necroza tubilor renali.

TULBURĂRILE FUNCŢIEI TUBULARE

Aceste tulburări interesează tubii contorţi proximali şi distali. La nivelul tubilor renali se produc următoarele procese de:-reabsorbţie a unor substanţe utile pentru organism: proteine, aminoacizi, potasiu, fosfaţi, calciu, glucoză şi-secreţie a altor substanţe: ioni de hidrogen, acid uric, ioni de potasiu.

a. AFECTAREA TUBILOR CONTORŢI PROXIMALI

Funcţia cea mai importantă este de reabsorbţie a Na, K, glucoză, aminoacizi, fosfaţi, Ca, acid uric, bicarbonat.

Afecţiunile tubului contort proximal includ:1. alterarea reabsorbţiei fosfaţilor 2. alterarea reabsorbţiei calciului 3. alterarea reabsorbţiei acizilor aminaţi 4. alterarea reabsorbţiei de glucoză X Alterarea reabsorbţiei fosfaţilor se întâlneşte în afec ţiuni

ereditare şi dobândite. Afecţ iunile ereditare sunt reprezentate de sindromul Fanconi şi rahitismul vitamino D rezistent.

1h sindromul Fanconi: este o atrofie a epiteliului tubului proximal – defect general de reabsorbţie – care determină aminoacidurie generalizată, calciurie, fosfaturie şi glucozurie. De aceea apar: deficienţe de creştere, rahitism rezistent la vitamina D (se pierd prin urină Ca şi fosfaţi), hipoglicemie.

2hrahitismul vitamino D rezistent este incapacitatea tubului proximal de a reabsorbi fosfaţi. Pierderea lor prin urină produce hipofosfatemie cu demineralizarea oaselor - rahitism. Acest tip de rahitism nu mai răspunde la administrarea de vitamină D, pentru că este determinat de scăderea fosfaţilor.

Afecţiunile dobândite cu reabsorbţia deficitară a fosfaţilor sunt reprezentate de: insuficienţa renală cronică, hiperparatiroidism, hiperfuncţie corticosuprarenală, intoxicaţii tubulare endogene cu proteine Bence-Jones, în mielomul multiplu, sau cu amoniac, în encefalopatia portală, şi intoxicaţii tubulare exogene cu medicamente (gentamicină).

1- 393 -


Y Alterarea reabsorbţiei calciului apare în: hiperparatiroidii, aport excesiv de Ca++, osteoliză, insuficienţă renală cronică.

Y Alterarea reabsorbţiei acizilor aminaţi se întâlneşte în:1h boala Hartnup: este un defect de reabsorbţie a tubului

proximal a unor aminoacizi de tipul triptofanului. El este utilizat de organism pentru sinteza de nicotinamidă. Deficienţa de triptofan determină deficienţa de nicotinamidă şi produce boala numită pelagră. Ea se manifestă sub formă de leziuni eritematoase, care apar pe pielea expusă la soare şi de leziuni nervoase.

2hcistinuria este caracterizată prin imposibilitatea de reabsorbţie a cistinei, lizinei şi argininei. Cistina în cantitate mare precipită în urină şi formează calculi de cistină; astfel apare litiază renală care favorizează apariţia unor infecţii frecvente cu instalarea insuficienţei renale cronice.

Y Alterarea reabsorbţiei de glucoză printr-un defect primar la nivelul tubilor proximali produce glucozurie, deşi glicemia nu depăşeşte pragul renal de 180 mg/ 100 ml; glucoza se elimină prin urină şi, în consecinţă apare hipoglicemia.

b. AFECTAREA TUBILOR CONTORŢI DISTALI

Funcţia cea mai importantă a acestor tubi este de secreţie a electroliţilor (Na+, K+) alături de menţinerea echilibrului hidric şi acidobazic. Afecţiunile tubului contort distal includ:

1. Alterarea reabsorbţiei de apă,

2. Alterarea reabsorbţiei şi secreţiei de electroliţi (Na+, K+) 3. Alterarea echilibrului acido-bazic.

XAlterarea reabsorb ţiei de H2O se întâlneşte în afecţiuni congenitale (diabetul insipid) şi în afecţiuni dobândite (pielonefrite, amiloidoză renală, nefrocalcinoza).

Diabetul insipid de cauză renală (nefrogenă): este determinat de incapacitatea tubilor distali de a răspunde la cantităţi normale de ADH (secretat de hipofiza posterioară).

YAlterarea reabsorbţiei şi secreţiei de electroliţi prezintă:1h Tulburarea reabsorbţiei de Na+, ce se întâlneşte în fazele

terminale ale insuficienţei renale cronice, în boala Addison şi după tratamentul cu diuretice de tipul spironolactonă.

2hTulburarea secreţiei de K+ determină apariţia hiperpotasiuriei în afecţiuni renale (sdr. Fanconi, pielonefrita cronică, insuficienţa renală acută) şi secundar altor afecţiuni (sdr. Conn, sdr. Cushing, diuretice care economisesc Na şi elimină K - furosemid). O altă tulburare constă în apariţia hipopotasiuriei în insuficienţa corticosuprarenală şi în leziuni tubulare acute şi cronice.

1- 394 -


YAlterarea echilibrului acido-bazicTendin ţa generală a organismului este spre acidoză. Rinichiul

se opune acestei tendinţe prin următoarele mecanisme:1hexcreţie de hidrogen sub formă de amoniu (NH4), 2hexcreţie de hidrogen sub formă de fosfaţi şi sulfaţi, 3hreabsorbţie de bicarbonaţi.

Anomaliile funcţiilor glomerulare pot fi produse de lezarea principalelor componente ale glomerulului: epiteliul (podocite), membrana bazală, endoteliul capilar (sau mezangial).

Leziunea se manifestă adesea ca un proces inflamator.

Clasificarea glomerulopatiilor

Glomerulopatiile pot fi clasificate în trei mari sindroame:1- sindromul nefrotic; 2- sindromul nefritic; 3- boala renală asimptomatică.

FIZIOPATOLOGIA SINDROMULUI NEFROTIC

Sindromul nefrotic (SN) este o afecţiune glomerulară, caracterizată prin creşterea permeabilităţii membranei filtrante glomerulare pentru proteine. Este considerat un sindrom pentru că include mai multe tipuri de glomerulopatii. Se caracterizează prin:

1hedeme şi oligurie, 2hproteinurie severă peste 3,5 g pe zi, 3hhipoproteinemie cu hipoalbuminemie sub 3 g/dl, 4hhiperlipidemie cu hipercolesterolemie peste 3 g/l, 5h lipidurie şi colesterolurie (cristale birefringente de colesterol).

Acestea sunt modific ările caracteristice sindromului nefrotic pur. În sindromul nefrotic impur, la caracterele sindromului nefrotic pur se adaugă hematurie, hipertensiune arterială sau/şi retenţie de substanţe azotate.

ETIOLOGIE ŞI CLASIFICARE

X SN idiopatic (2/3 din SN) este determinat de afecţiuni glomerulare primare, pentru care nu se cunoaşte cauza. Ele se însoţesc de modificări histologice diverse, dar toate au în comun creşterea permeabilităţii membranei de filtrare pentru proteine. Este cea mai

- 395 -

Fiziopatologia sindromului nefrotic

frecventă formă la copii între 3-8 ani. După tipul proteinuriei, acest SN se clasifică în:

1h SN cu leziuni minime: la examenul cu microscopul optic, glomerulii par normali. Se produce pierderea sarcinilor negative de pe membrana filtrantă glomerulară, deci este o pierdere a selectivităţii electrice. Aceasta face să se elimine mai ales albumine. La copiii sub 8 ani, acest tip reprezintă peste 80% din toate SN.

2h SN din alte tipuri histologice de glomerulopatii; la examenele histologice, se observă depozite de complexe imune (antigen- anticorp-complement activat), ceea ce demonstrează că ele determină rupturi ale membranei de filtrare cu pierderea selectivităţii de mărime. Se pierd toate tipurile de proteine plasmatice (proteinuria neselectivă).

o SN secundar altor afecţiuni (1/3 din SN) care determină afectarea concomitentă a glomerulilor:

3h Boli generale: diabet zaharat, colagenoze, purpura reumatoidă, 4h Nefropatii: glomerulonefrite acute şi cronice, nefrite

interstiţiale cronice, nefropatii gravidice, 5h Intoxicaţii cu metale grele (Pb, Cd, As), citostatice,

dicumarinice, anticonvulsivante (fenobarbital), 6h Boli alergice: sero şi vaccinoterapie, înţepături de insecte,

muşcături de şarpe, reacţii la polen şi praf, 7h Tulburări circulatorii: tromboze de vene renale bilaterale,

tromboza venei cave inferioare, pericardita constrictivă.

PATOGENIA SINDROMULUI NEFROTIC

Cel mai acceptat mecanism de producere a SN este cel imunologic. În sprijinul ipotezei imunologice sunt menţionate:

1h SN apare în cursul vaccinărilor, administrării unor medicamente sau la contactul cu alţi agenţi străini;

2h în urma administrării unor proteine exogene (vaccinuri, imunoglobuline) după o perioadă de 14-15 zile de la contactul cu proteinele apar anticorpi antifragmente de membrană bazală glomerulară şi scăderea complementului seric;

3h anatomopatologic se constată leziuni identice cu glomerulonefritele autoimune: depozite Ag-Ac, complement;

4h evoluţia favorabilă a SN la tratamentul cu imunosupresoare. Sindromul nefrotic (SN) este un indicator de nefropatie

glomerulară, primitivă sau secundară , deoarece prezenţa sa implică cel puţin o permeabilitate glomerulară crescută pentru proteine. Acest fenomen este secundar afectării barierelor electrice şi de sită molecular ă constituite de membranele bazale glomerulare, care împiedică ultrafiltrarea proteinelor plasmatice cu o GM>60-70 Kd.

- 396 -


Bariera electrică este reprezentată de sarcina globală anionică a peretelui capilarului glomerular constituită în special de glicozaminoglicanii polianionici (heparan-sulfatul) şi de acidul sialic. Această barieră se opune filtr ării proteinelor polianionice plasmatice cu GM cuprinsă între 70-150 Kd, majoritatea fiind serine.

Afectarea barierei electrice prin activarea unor substanţe serice neidentificate (posibil limfokine) constituie mecanismul principal care duce la proteinuria nefrotică în glomerulopatia cu leziuni glomerulare minime. Sita moleculară (”size- selective-barrier”) este realizată de porii membranei bazale glomerulare care constituie o barieră în calea filtrării proteinelor plasmatice cu GM>150 Kd.

TULBURĂRI METABOLICE ÎN SINDROMUL NEFROTIC

Alterarea metabolismului proteic

X Proteinuria este o consecinţă a pierderii selectivităţii de mărime sau electrice (vezi mai sus). Proteinuria mare este elementul semiologic cel mai constant. O proteinurie de nivel nefrotic se defineşte în două moduri:

-cantitatea >3,5 g proteinurie/24 ore, raportată convenţional la o suprafaţă corporală de 1,73 m2, o serinemie de 3,5g% şi un clearance de creatinină de 120ml/min.-raportul: proteinurie în mg/creatinurie în mg >3,5.Gravitatea leziunilor glomerulare este corelată cu indicele de

selectivitate care se exprimă ca o funcţie de mărimea/greutatea moleculară a proteinelor filtrate prin membrana bazală glomerulară.

Y Hipoproteinemia este dominată de hiposerinemie. Aceasta este rezultatul:

1- pierderilor urinare de albumine; 2- catabolismului proteic crescut; 3- pierderilor digestive secundare edemului intestinal

generalizat.De obicei, hiposerinemia se instalează în SN cu durata peste o

lună şi se datorează pierderilor urinare>5-7g/24 ore.-Gamaglobulinele serice IgG scad frecvent atât datorită pierderilor renale, cât şi prin inhibiţia sintezei şi creşterea excreţiei fracţionate extrarenale; în formele severe scad IgM şi IgA.

-α1 şi beta-globulinele serice cresc.-Fracţiile complementului C1q, C2, C8, C9 pot fi scăzute, restul fracţiilor fiind normale.-Fibrinogenul poate fi crescut, ca şi factorii V, VII, VIII şi X.

- 397 -


Y Edemele sunt determinate de hipoalbuminemie. Prin scăderea presiunii coloid-osmotice, apa nu mai este reţinută la nivelul sectorului vascular şi trece la nivelul sectorului intersti ţial. Se produce redistribuţia apei în organism: scade în vase şi creşte în interstiţiu.

Scăderea apei vasculare determină:1- hipotensiune cu scăderea perfuziei renale şi activarea

sistemului renină-angiotensină-aldosteron. 2- hipersecreţie de hormon antidiuretic (ADH). 3- activarea sistemului simpatic, care, prin vasoconstricţie,

încearcă să menţină în limite normale TA. Y Tulburări de coagulare: în SN apare o hipercoagulabilitate

plasmatică prin creşterea sintezei fibrinogenului şi a factorilor complexului protrombinic, responsabili de apariţia trombemboliilor.

X Tulburări imunologice: în SN creş te susceptibilitatea la infecţii fie prin pierderea de IgG şi IgA prin urină, fie prin scăderea complementului seric consecutiv complementuriei şi/sau prin fixarea complementului la complexul Ag-Ac.

X Tulburările endocrine apar în SN datorită pierderii prin urină a unor transportori de hormoni T4 şi tiroxin-binding-globulin (TBG) care pot determina hipotiroidie.

Alterarea metabolismului lipidic

X Hiperlipidemie se caracterizează prin creşterea în proporţii variabile a LDL, VLDL şi IDL; HDL sunt normale sau scăzute.

Colesterolul seric (total, liber şi esterificat) este crescut, izolat sau împreun ă cu trigliceridele. De obicei în prima parte a evoluţiei SN cresc LDL şi colesterolul seric, iar într-o etap ă mai tardivă cresc şi VLDL şi trigliceridele. Acizii graşi neesterificaţi sunt normali. Pattern -ul elecroforetic al lipoproteinelor care este dependent de compoziţia lor în apolipoproteine este frecvent de tip IIA, urmat de tipul IIB şi V.

Cauzele dislipidemiei din SN sunt incomplet cunoscute: -creşterea sintezei de apolipoproteină B;-catabolismul chilomicronilor şi VLDL este scăzut;-rata catabolismului apolipoproteinei B din LDL este scăzută la

pacienţii care au numai hipercolesterolemie şi crescută la pacienţii cu hipercolesterolemie hipertigliceridemie;

-este probabil ca anomaliile catabolismului lipoproteinelor din SN să fie rezultatul pierderii urinare a unor substanţe, cum ar fi α1 glicoproteina acidă; clearance-ul scăzut al lipoproteinelor din circulaţie se poate explica prin reducerea activităţii lipoprotein-lipazei (transformarea VLDL în LDL scade) şi a lizolecitin-acil-transferazei.

- 398 -


Y Lipidurie este secundară permeabilităţii glomerulare crescute şi se diagnostichează prin evidenţierea următoarelor elemente în sedimentul urinar: cilindri lipidici (constituiţi din lipoproteine precipitate în lumenul tubilor), corpi ovali gră soşi (celule tubulare proximale încărcate cu picături de grăsime) ş i cristale de colesterol vizibile la microscopul cu lumină polarizată sub forma “crucilor de Malta”.

SIMPTOME CLINICE

-edeme cu caracter renal: moi, localizate în regiunile cu ţesut lax (faciale şi la nivelul pleoapelor);-acumulare de apă la nivelul seroaselor: hidrotorax, ascită, anasarcă; -hipotensiune, sincopă.

SEMNE PARACLINICE

Explorarea paraclinică a SN implică următoarele determinări: -determinarea selectivităţii proteinuriei;-efectuarea imunoelectroforezei proteinelor serice şi urinare; -dozarea produşilor de retenţie azotată;-efectuarea ionogramei serice;-determinarea modificărilor serice din inflamaţie: VSH, fibrinogenul; -ecografia renal ă, examenul ecografic Doppler al venelor renale; -biopsie renală.

În urină se constată:1- proteinurie selectivă sau neselectivă 2- lipidurie, cristale de colesterol în urină

3- Na+ urinar este scăzut, K+ urinar este crescut (hiperaldosteronism secundar)

1- hematurie, în SN impur În sânge apare:

2- hipoproteinemie cu hipoalbuminemie; când apar edemele, albuminele sunt de obicei sub 2 g/dl

3- fibrinogen crescut 4- complement seric scăzut, mai ales când leziunea

glomerulară este imună 5- în SN impur este retenţie azotată: ureea şi creatinina

serică sunt crescute

6- creşterea alfa2 şi beta-globulinelor, la electroforeza proteinelor serice.

1- 399 -


COMPLICAŢII ŞI EVOLUŢIE

X Deficit nutriţional, determinat de pierderea de proteine produce tulburări de creştere la copii,

Y Hipotiroidism determinat de pierderea prin urină de tiroxin-binding-globulin, proteină transportoare a hormonilor tiroidieni,

Y Rahitism şi osteomalacie: sunt determinate de demineralizarea oaselor, datorată pierderii prin urină a transportorului pentru vitamina D, numit colecalciferol-binding-globulin.

Y Anemie feriprivă, prin pierderea urinară de transferină.X Stare de hipercoagulare cu tromboze ale venelor profunde.

Aceasta este determinată de:1hpierdere prin urină de antitrombină III, 2hhiperfibrinogenemie, 3hcreşterea vâscozităţii sângelui dată de hiperlipemie şi 4hhiperfibrinogenemie.

X Sensibilitate crescută la infecţii, dată de:1hdeficientă de imunglobuline, 2hpierdere de complement, 3hconsum de complement.

2^ Scăderea albuminelor modifică transportul prin sânge a unor medicamente. În condiţii normale, albuminele sunt un adevărat sistem transportor pentru multe substanţe. Scăderea albuminelor creşte toxicitatea produsă de aceste substanţe.

FIZIOPATOLOGIA SINDROMULUI NEFRITIC

Definiţie: sindromul nefritic este sindromul clinic caracterizat prin hematurie macroscopică (cu sau f ără dismorfism eritrocitar), cilindri hematici, proteinurie (< 3,5 g/24h), edeme, hipertensiune arterială şi scăderea ratei de filtrare glomerulară. Nu există modificări biochimice specifice sindromului nefritic dar, în funcţie de anamneză şi de rezultatele evaluării preliminare, acestea includ:

1) Dozări ale: 1- complementului seric; 2- anticorpilor antimembranari; 3- crioglobulinelor; 4- IgA serică; 5- anticorpi antimembrană bazală glmerulară;

6- ASLO; factorului C3 nefritic.

1- 400 -

Fiziopatologia sindromului nefrtic

2) Sumarul de urină – sedimentul urinar: evidenţierea hematuriei (uneori hematii dismorfice, ca urmare a traversării unei membrane capilare lezate), cilindri hematici, proteinurie moderată (<3,5 g/24h).

3) Biopsia renală – la examenul cu microscop electronic, prezenţa semilunelor la peste 50% din glomeruli traduce o glomerulonefrită rapid progresivă.

Principalele glomerulopatii ce evoluează cu sindrom nefritic sunt:

1) Glomerulonefrita acută (postinfecţioasă) – cel mai frecvent produsă de o tulpină de streptococ β hemolitic grup A tip 12. Alte cauze sunt reprezentate de infecţii cu stafilococus aureus, virusuri, fungi, toxoplasmă. Clinic, bolnavii prezintă oligurie, edeme, uneori HTA.

Paraclinc se constată: - nivelul C seric scăzut; - ASLO ridicat; - hematurie, cilindri hematici; - proteinurie < 3,5 g/24h.

Microscopia electronică evidenţiază depozite subepiteliale electronodense de dimensiuni mari („cocoaşe”).

2) Nefropatia cu IgA (boala Berger) frecvent asociată cu:1- infecţii virale ale aparatului respirator superior; 2- infecţii digestive sau sindrom pseudo-gripal.

Se caracterizează prin depunerea de IgA în mezangiul glomerular şi proliferarea celulelor mezangiale. Cauza declanşatoare nu este cunoscută. Este întîlnită mai ales la copii şi adulţii tineri, raportul bărbaţi/femei fiind de 3:1.

3) Glomerulonefrita rapid progresivă din sindromul Goodpasture (glomerulonefrit ă + hemoragii pulmonare) şi LES (lupus eritematos sistemic). Leziunile sunt mediate de anticorpii antimembrană bazală glomerulară. Boala afecteaz ă de 6 ori mai frecvent bărbaţii. A fost adesea asociată cu antigenele de histocompatibilitate HLADR2 şi HLAB7, cu infecţii cu virusul gripal tip A, expuneri la solvenţi pe bază de hidrocarburi.

Clinic, bolnavii prezintă hemoptizie, dispnee, eventual HTA, edeme. Paraclinic se constată:

1- Fe seric scăzut; 2- C seric normal; 3- infiltrate pulmonare cauzate de hemoragii (vizibile la

radiografia pulmonară). Diagnosticul pozitiv este confirmat de prezenţa anticorpilor

circulanţi antimembrană bazală glomerulară.

1- 401 -

Fiziopatologia I.R.A.

INSUFICIEN}A RENAL| ACUT|

Definiţie. Insuficienţ a renală acută (IRA) este pierderea relativ brutală a funcţiei renale (de la o zi la săptămâni), care apare pe un rinichi relativ sănătos şi are potenţial de completă reversibilitate.

IRA are următoarele consecinţe :X incapacitatea rinichiului de a participa la reglarea echilibrului

hidroelectrolitic şi acido-bazic al organismului, fenomen care duce la tulburări hidroelectrolitice, tulburări ale diurezei şi acidoză metabolică;

Y pierderea capacităţii rinichiului de a elimina unii produşi de degradare ai metabolismului proteic, fenomen care duce la acumularea unor toxine în organism.

CLASIFICARE

În mod clasic, IRA se clasifică în 3 forme:1hIRA de origine prerenală 2hIRA de origine renală 3hIRA de origine postrenală

În 1996, Brady şi Brenner propun următoarea clasificare a IRA după mecanismul generator (care se suprapune peste formele clasice):

X Azotemie prerenală1Y Azotemie renală intrinsecă:

1- prin mecanism ischemic (80-90%) şi toxic (12-15%): necroză tubulară acută (NTA),

2- prin afectarea vaselor mari: IRA prin afectarea vaselor mari,

3- prin afectarea vaselor mici şi a glomerulilor: IRA prin vasculite sau glomerulonefrite,

4- prin afectare tubulointerstiţială: IRA prin nefrită acută tubulointerstiţială.

Y Azotemie postrenală.

ETIOLOGIA INSUFICIENŢEI RENALE ACUTE

Etiologia azotemiei prerenale

Hipoperfuzia renală prin:- scăderea volumului circulant:

-pierderi gastrointestinale (vărsături, diaree, fistule, ileus), -hemoragii masive,

- 402 -


-pierderi renale (cetoacidoză, abuz de diuretice, insuficienţă cortico-suprarenală),-pierderi cutanate (accentuarea perspiraţiei, arsuri),-acumulare în spaţii preformate (ocluzii intestinale, dilataţii acute de stomac).

- modificarea raportului între rezistenţele vasculare renale şi sistemice: -vasoconstricţie renală (administrare de noradrenalină, amfotericin B);-vasodilataţ ie sistemică (şoc anafilactic, septicemii, tratament hipotensor, anestezice);-creşterea vâscozităţii sanguine (mielom, policitemii, macroglobulinemii);-interferarea mecanismelor de autoreglare renală în contextul unei hipoperfuzii preexistente.

-prin tratament cu inhibitori ai enzimei de conversie în insuficienţa cardiacă, stenoza de arteră renală sau insuficienţa hepatică secundară cirozei hepatice, obstrucţiilor biliare, neoplasmelor hepatice sau rezecţiilor de ficat (sindrom hepatorenal).

Scăderea debitului cardiac: ischemie/infarct miocardic, valvulopatii, tamponada pericardică, embolie pulmonară.

Creşterea concentraţiei ureei sanguine prin creşterea producţiei de uree (în absenţa scăderii filtratului glomerular)

1- aport proteic alimentar mult crescut, 2- hipercatabolism proteic în: stări febrile prelungite, boli consumptive, intervenţii chirurgicale, tratament cu steroizi, tetracicline.

Etiologia azotemiei postrenale

Se produce prin obstrucţia căilor excretoare:n.Obstrucţia ureterală (bilaterală sau pe rinichi unic funcţional):

1- Extraureterală: tumori: cervix, prostată, endometrioză; fibroză periureterală; ligatura accidentală de ureter în chirurgia pelvină; hemoragie retroperitoneală; 2- Intraureterală: sulfonamide, cristale de acid uric; cheaguri de sânge; detritusuri celulare; calculi; edem; necroză papilară; embolie fungică.

o Obstrucţie vezicală: calculi; cheaguri de sânge; hipertrofie prostatică; carcinom vezical; infecţii vezicale; funcţională:- neuropatie;-ganglioplegice.

p Obstrucţie uretrală: fimozis; tumoră. Pentru diagnosticul de obstrucţie postrenală pledează

antecedentele de infecţii urinare recurente simptomatice, litiaza, anuria brusc instalată sau alternanţa anurie/poliurie.

1- 403 -


Etiologia azotemiei renale intrinseci

Necroza tubulară acută (NTA) se defineşte ca o alterare brutală a filtrării glomerulare prin:

1h Hipoperfuzie renală. Etiologia NTA de origine ischemică este comună ca etiologie cu azotemia prerenală. 2h Mecanism toxic. Etiologia NTA de origine toxică presupune intervenţia toxicelor exogene şi endogene. 3h Mecanism mixt.

Toxicele exogene pot fi extrem de variate:X medicamente: antibiotice (aminoglicozide), analgezice şi

antiinflamatorii nesteroidiene (fenilbutazona), anestezice, chimiote-rapice şi imunosupresoare (Ciclosporina, Cisplatina), substanţe de contrast iodate,

1h solvenţi organici: toluen, benzen, etilenglicol, alcool metilic,

2h otrăvuri naturale: venin de şarpe, ciuperci otrăvitoare, 3h metale grele: Pb, Hg, 4h toxine bacteriene.

Toxicele endogene pot fi:X pigmenţi: Hb, metHb, mioglobină,1h cristaloizi intrarenali: acid uric, Ca, oxalaţi 2h substanţe care apar în cursul neoplaziilor.

Nefropatii bilaterale cu evoluţie acută: 3hprin afectarea vaselor mari: trombembolism, nefroangioscle-

roza malignă, anevrism disecant al aortei abdominale; X prin afectarea vaselor mici şi a glomerulilor: glomerulonefrite

(GN) sau vasculite asociate cu Ac antimembrană bazală glomerulară, asociate cu Ac anticitoplasmă a neutrofilelor, asociate maladiilor mediate prin intermediul complexelor imune: GN poststreptococică), sindroame de hipervâscozitate a sângelui: policitemia vera, mielom multiplu, macroglobulinemia Waldenström, sindromul hemolitic-uremic.

X prin afectare tubulointerstiţială:infecţioasă (PNA) prin: invazie directă: stafilococ, germeni gram (-), brucella, fungi, virusuri sau efect indirect: streptococ, pneumococ, bacil difteric, tific; toxică, imunologică.

PATOGENIA INSUFICIENŢEI RENALE ACUTE

Patogenia azotemiei prerenale

Azotemia de cauză prerenală are două mecanisme patogenice: mecanismul hemodinamic şi mecanismul tensiunii interstiţiale renale.

1X Mecanismul hemodinamic

1- 404 -


Scăderea volumului circulant sau a debitului cardiac va activa mecanisme compensatorii atât sistemice cât şi renale. Pe plan renal, adaptarea la hipoperfuzia uşoară se manifestă prin vasodilataţia arteriolei aferente (prin autoreglare renală) şi creşterea sintezei intrarenale de vasodilatatoare (prostaciclină, prostaglandinele E2, kalicreină şi kinine, NO).

Ulterior, excesul de angiotensină II duce la vasoconstricţia arteriolei eferente, astfel încât iniţial filtrarea glomerulară este menţinută în limite normale.

Dacă tensiunea arterială maximă scade sub 80 mmHg aceste mecanisme sunt depăşite şi presiunea eficace de ultrafiltrare (PEF) se prăbuşeşte (Fig.74).

È PEF

È FG

DEVIEREA CHEMORECEPTORIICIRCULAŢIEI SPRE DIN MACULA

DENSAZONA

OLIGOANURIE

- stimulare -JUXTAMEDULARĂ

⊕ RAA

RETENTIE DEReabsorbţ

ieSUBSTANTE de Na,

H2OAZOTATE

Fig.74: Mecanismul hemodinamic de producere a IRA (După Zosin, 1987)

Y Mecanismul tensiunii interstiţiale renaleIschemia peritubulară prelungită are drept consecinţă leziuni

structurale în special ale tubilor proximali, cu o creştere a permeabilit ăţii şi chiar rupturi ale membranei bazale tubulare. În aceste condiţii, se produce trecerea de lichid şi proteine peritubular, creşte presiunea interstiţială renală, apare edem, reac ţie inflamatorie (determinată de urina trecută în ţesuturi), cu formare de ţesut de granulaţie.

Astfel, tubii şi vasele peritubulare vor fi comprimate ducând la reducerea şi mai mare a filtratului glomerular care accentuează oligoanuria (Fig.75).

- 405 -


HIPOPERFUZIA RENALĂ

ISCHEMIE PERITUBULARA PRELUNGITA

LEZIUNI STRUCTURALE (TUBI PROXIMALI)

rupturi ale MBTÏ permeabilităţii MBT

LICHID + PROTEINE PERITUBULAR

Ï PRESIUNII INTERSTITIALE RENALE

EDEM, REACŢIE INFLAMATORIE

TESUT DE GRANULATIE PERITUBULAR

OLIGOANURIE

Fig.75: Mecanismul de producere al IRA prin creşterea presiunii interstiţiale (După Zosin, 1987)

Patogenia azotemiei renale

IRA prin afectarea renală intrinsecă se explică prin 3 teorii patogenice: teoria vasculară, teoria tubulară, teoria mixtă.

XTeoria vasculară explică IRA prin scăderea volemiei care determină scăderea perfuziei renale cu scăderea sau suspendarea filtrării glomerulare. Ischemia corticală contribuie la eliberarea de substanţe presoare (catecolamine, renină, angiotensină) agravând

- 406 -


ischemia renală (Fig.76). Acest mecanism este implicat în stările de şoc şi nefropatiile glomerulare.

SCĂDEREA VOLEMIEI

Ð PEF

ISCHEMIE CORTICALĂ

ELIBERAREA DE SUBSTANŢEVASOPRESOARE (CATECOLAMINE,

RENINĂ, ANGIOTENSINĂ)agravează

Fig.76: Teoria vasculară ce explică IRA din afecţiunile renale acute (După Zosin, 1987)

Y Teoria tubulară . Tubulonefritele apar sub influenţa unor substanţe nefrotoxice exogene (HgCl2) sau endogene (Hb, metHb, mioglobină, hematină, rezultate în urma traumatismelor grave, strivirilor, transfuziilor incompatibile).

Nefrotoxicele exogene sunt filtrate prin glomeruli pe care nu-i lezează deorece sunt diluate într-o cantitate mare de urină primară şi apoi prin reabsorbţia apei la nivelul tubilor contorţi proximali, se concentrează mult şi determină leziuni necrotice însoţite de lezarea membranei bazale tubulare.

Nefrotoxicele endogene sunt filtrate glomerular şi sunt reabsorbite prin tubii contorţi distali unde determină leziuni necrotice (Fig.77).

Acest mecanism explic ă necrozele tubulare acute toxice, pielonefritele acute şi nefropatiile din hemopatiile maligne.

- 407 -


SUBSTANŢE NEFROTOXICE

EXOGENE

ENDOGENE

filtrate glomerularfiltrate glomerular

Reabsorbţia apei Obturarea lumenului tubilor

la nivelul tubilor proximali

distali şi colectori prin cilindri

LEZIUNI NECROTICEEDEM INTERSTIŢIAL

ALE EPITELIULUI TUBULAR

COLABAREA TUBILOR

INTACŢIOBTURAREA LUMENULUI

TUBILOR PROXIMALI

COLAPS TUBULAR

Ç presiunea în capsula Bowman

depăşeşte presiunea efectivă de filtrare

Ð FG

OLIGOANURIE

Fig.77: Patogenia IRA prin substanţe nefrotoxice (După Zosin, 1987)

Y Teoria mixtă urmăreş te efectele ischemiei tisulare atât asupra

celulelor endoteliale cât şi asupra epiteliului tubular (Fig.78)

- 408 -


Hipoperfuzie renalăÐ

ATP => ADP+AMPIschemie

tisulară

Ð Ð

Celule endoteliale

Epiteliu tubular

Ð Ð

Endotelină Ã Depleţie energetică celulară

NO Ä Ð

Alterarea pompei transmembranareCongestie Vasoconstricţie Alterarea Ã încărcarea cu Na şi H2O a celuleimedulară cortico-medulară

citoscheletului

creşterea Ca intracelular

persistentă activarea fosfolipazelor

Ã eliberarea de ROSPierdere

a Alterarea Pierderea

marginii în perie

jonc ţiunilor

adeziunii

Scăderea ÃReabsorb Obstrucţii Leziuni

ţia

reabsorbţiei de Naultrafiltratul

ui tubulare tisulareÐ

Feed back tubulo-glomerularÐ

Ã Accesul Na la

Fig.78: Teoria mixtămacula densa prin Ang.IIÐ (după

Gh.Gluhovschi,ÃTonusul arteriolei aferente şi eferente 1997)

FGÄ

- 409 -


Hipoperfuziile medii şi severe induc la nivel renal modificări de:

1- a) microsistem- depleţia energetică a celulei;

1- creşterea Ca2+ liber intracelular; 2- acidoză intracelulară; 3- activarea fosfolipazelor şi a proteazelor; 4- apariţia radicalilor liberi de oxigen cu leziuni secundare; 5- alterări citoscheletale cu pierderea polarităţii celulelor, a substratului de adeziune intercelular şi alterarea sistemelor “tigh junction”(jonc’iune intercelulară); 6- moarte celulară.

2- b) macrosistem- vasoconstricţie şi congestia medularei; 1- disfuncţii tubulare: retrodifuzia filtratului; 2- obstrucţii tubulare. Hipoperfuzia renală generează ischemie tisulară . Sub influenţa

ischemiei, ATP din celule este rapid redus la ADP şi AMP şi se instalează depleţia energetică celulară . Membrana celulelor este impermeabilă la ATP, ADP şi AMP, motiv pentru care aceste rezerve energetice nu se pierd. La reluarea oxigenării optime a celulelor, ATP este refăcut rapid din AMP şi ADP.

Dacă ischemia este de durată, AMP se metabolizează în continuare la adenozină şi inozină şi mai departe la hipoxantină . Aceste molecule sunt mici, membrana celulară este permeabilă pentru ele şi, ca urmare, vor părăsi membrana transmembranar. Refacerea rezervelor de ATP se face pe seama fosforilării oxidative mitocondriale (mai ales), şi mai puţin prin glicoliză.

Sensibilitatea celulelor tubulare la hipoxie este inegală, dar este evident că vor fi expuse depleţiei energetice mai ales celulele la care refacerea rezervelor ATP depinde de fosforilarea oxidativă mitocondrială, cum sunt zonele aflate la joncţiunea corticomedulară, precum porţiunea dreaptă a tubilor contorţ i proximali (TCP) şi, respectiv zone din ramura ascendentă a ansei Henle.

Depleţia de ATP a celulelor epiteliului tubular şi endoteliului vascular va duce la disfuncţii ale pompelor transmembranare de ioni (ATP-aza Na/K, Ca+

+ATP-aza, schimbătorul Na/Ca al membranei plasmatice). Rezultatul direct al acestui fenomen este creşterea încărcării cu Na şi apă a celulelor (swelling celular) şi creşterea concentraţiei intracelulare de Ca++ liber care precede moartea celulară.

Fenomenele descrise contribuie în acelaşi timp şi la obstrucţia tubulară cu detritusuri celulare şi la congestia medularei renale.

Depleţia energetică a celulelor este însoţită ş i de activarea fosfolipazelor C, D şi A2, care vor determina reducerea masei de fosfolipide în membrana celulară şi mitocondrială ş i acumularea intracelular ă de acizi graşi liberi. Aceste acumulări vor induce leziuni celulare severe şi decuplarea fosforilării oxidative, care face imposibilă refacerea rezervelor energetice şi astfel se închide un cerc vicios. Deple ţia celular ă de ATP până la nivel de xantină este însoţită în acela şi timp de formarea de radicali liberi de oxigen, care la rândul lor contribuie la geneza leziunilor tisulare din cursul ischemiei.

Tot depleţia energetică stă şi la baza modificărilor citoscheletului de actină care alterează integritatea structurală a marginii în perie a celulelor TCP,

- 410 -


fenomen care este însoţit de pierderea microvililor şi alterarea proceselor de reabsorbţie tubular ă. În acelaşi timp, fenomenul se însoţeşte şi de alterarea funcţiei joncţiunilor intercelulare ale epiteliului tubular şi de pierderea adeziunii dintre celule, precum şi dintre celule şi membrana bazală tubulară.

Joncţiunea intercelulară împiedică în mod normal reabsorbţia filtratului glomerular. Alterarea acestor joncţiuni duce la retrodifuzia filtratului glomerular.

Pierderea adeziunii dintre celule, precum şi dintre celule şi membrana bazală tubulară favorizează mobilizarea celulelor în lumenul tubular şi duce la obstrucţie tubulară.

Pe planul macrosistemului, modifică rile celulare induc vasoconstricţie postischemică (mai ales a zonei medulare externe) şi congestie medulară, precum şi disfuncţiile tubulare menţionate. Leziunile endoteliale vasculare generate de ischemie se însoţesc de eliberarea unor cantităţi crescute de endotelină, un puternic vasoconstrictor, alături de scăderea eliber ării de NO, un important factor vasodilatator. Aceste modificări vasculare sunt însoţite de o congestie medulară, a cărei cauz ă este incomplet elucidată, dar care contribuie la inducerea leziunilor ischemice.

La scăderea filtrării glomerulare din IRA participă şi activarea unui mecanism feed-back tubulo-glomerular. Modificările reabsorbţiei de Na de la nivelul TCP permite accesul crescut de Na la macula densa, care prin intermediul angiotensinei II ar modifica tonusul arteriolelor aferente şi eferente, reducând astfel filtrarea glomerulară.

Patogenia azotemiei postrenale

Orice obstacol urinar intrinsec sau extrinsec produce oligoanurie, la început prin reducerea excreţiei şi, ulterior, prin alterarea parenchimului renal determinată de creşterea presiunii intrarenale.

Obstacol al căilor urinare

INTRINSEC(calculi, stenoze, tumori)

EXTRI

NSEC

(compresiuni de vecinătate)

Ç PRESIUNEA

INTRARENALĂ

Alterarea

parenchimului renal O

LIGOANURIE

Fig.79: Patogenia

IRA postrenale (După

Zosin, 1987)

- 411 -


Mecanismul nervos în patogenia IRA

Mecanismul nervos presupune:X Excitaţiile reflexe (calculi ureterali, pielonefrită

unilaterală, ligatura unui ureter, distensie vezicală, extracţii dentare) produc angiospasm la nivelul glomerulilor corticali cu scurtcircuitarea sângelui spre glomerulii juxtamedulari şi instalarea oligoanuriei,

Y Spasm funcţional al ureterului Y Asocierea reflexului motor cu cel vasomotor Y

Anurie de origine centrală (psihopaţi, isterici)

EVOLUŢIA INSUFICIENŢEI RENALE ACUTEÎn evoluţia IRA se disting 4 faze:

1. Faza de debut (preanurică) 2. Faza oligoanurică 3. Faza poliurică 4. Faza de recuperare

1. Faza preanurică (Tabel VIII). În primele ore de evoluţie, alterarea funcţională renală este mascată de manifestările clinice ale afecţiunii cauzale. Într-un prim timp apare IRA funcţională, iar după 24-48 ore se instalează IRA organică.

Tabel XIII : Elementele ce diferenţiază IRA funcţională de IRA organică.

IRA funcţională IRA organică� Diureză < 500 ml/24 h � diureză < 500 ml/24 h� densitate urinară > 1024 �densitate urinară = 1010÷1012�osmolaritate urinară > 400 mOsm �Ç natriuria > 40 ÷ 80 mEq/l�È natriuria < 20 mEq/l � sediment bogat în elemente

� sediment sărac în elemente(cilindri celulari şi acelulari)

(cilindri hialini, granuloşi) �Ç ureea şi creatinina variabil

1. Faza oligoanurică

Această fază are o durată variabilă cuprinsă între 3-27 zile. Ea se caracterizează prin:

1holigurie sau anurie 2hdensitate urinară < 1015 3hosmolaritate urinară <300 mOsm 4hNa urinar > 30 mEq/l

1- 412 -


X sediment urinar: hematii, leucocite, floră microbiană.

X Retenţie de substanţe azotate prin: scăderea filtratului glomerular, hipercatabolism proteic şi distrucţ ii tisulare. Creşterea acidului uric nu este paralelă cu evoluţia IRA.

Tabel XIV: Reten ţia azotată în IRA

Forme necomplicate Forme hipercataboliceureea creşte cu 10÷20 mg%/zi ureea creşte cu 20÷100 mg%/zi

creatinina creşte cu 0,5÷1 mg%/zi creatinina creşte cu 2 mg%/zi

Y Retenţia hidro-salină realizează hiperhidratarea extracelulară din IRA ce se explică prin:

1h creşterea producţiei endogene 400 ml (300 ml din catabolismul proteinelor şi lipidelor, 100 ml din ţesuturi), 2h creşterea aportului exogen de lichide din perfuzii, alimentaţie,1h hipersecreţie de hormoni suprarenalieni, 2h hipersecreţie de ADH. Presiunea osmotică scăzută extracelular şi crescută

intracelular prin influx de Na determină transportul apei intracelular şi, în consecinţă hiperhidratare intracelulară.

Na + plasmatic scade prin: hemodiluţie, transmineralizare, pierderi extrarenale, regim desodat.

Consecinţa scăderii Na plasmatic este scăderea presiunii hidrostatice cu hipovolemie şi instalarea hipotensiunii arteriale care este responsabilă de reducerea irigaţiei renale. Ca urmare este stimulat sistemul renină-angiotensină-aldosteron, cu o creştere a reabsorbţiei de Na ceea ce menţine diureza scăzută.

K + plasmatic creşte prin: transmineralizare, neutilizare în sintezele proteice şi glicogenice, creşterea aportului exogen (medicamente, alimentaţie, perfuzie), scăderea eliminării renale de K+

Consecinţa creşterii K plasmatic peste 7 mEq/l este apari ţia extrasistolelor ventriculare, a tahicardiei paroxistice ventriculare şi la valori de peste 10 mEq/l, fibrilaţie ventriculară şi stop cardiac.

Ca ++ plasmatic scade prin: hemodiluţ ie, transmineralizare, hipoalbuminemie, deficit de 1,25 (OH)2D3 ce determină scăderea absorbţiei intestinale, creş terea rezistenţei scheletului la acţ iunea PTH secretat în exces. Ca plasmatic scă zut potenţează acţiunea hiperkaliemiei asupra cordului. Consecinţa scăderii Ca plasmatic nu este instalarea semnelor de tetanie manifestă, deoarece acidoza

- 413 -


metabolică menţine ionizarea Ca++ la un nivel ridicat. Administrarea de alcaline scade nivelul Ca++ şi, ca urmare, apare hiperexcitabilitatea neuromusculară. Hipocalcemie severă întâlnim în rabdomioliză, sindromul de liză tumorală, pancreatita acută; în aceste afecţiuni, hipocalcemia se produce prin depunerile masive de calciu în ţesuturile necrozate. IRA cu hipercalcemie este sugestivă pentru neoplazii cu metastaze osoase, neoplazii cu secreţie de PTH-like, mielom multiplu.

Mg++ plasmatic creşte până la 4 mEq/l. Această creştere, împreună cu sc ăderea Ca plasmatic şi creşterea K plasmatic, este responsabil ă de apari ţia manifestărilor nervoase din IRA. Hipermagne-ziemia este prezentă, dar de mic ă intensitate şi obişnuit asimptomatică. Hipomagneziemia este rară şi apare mai ales în IRA cu diureză păstrată, secundară administrării de aminoglicozide sau amfotericină.

Cl - plasmatic scade prin: hemodiluţie, transmineralizare, pierderi digestive (diaree, vărsături), pierderi cutanate (transpiraţii profuze), regim hiposodat.

Fosfaţii şi sulfaţii cresc prin: oligoanurie, citoliză crescută, catabolism proteic exagerat. Hipocalcemia şi hiperfosfatemia se instalează a 2-a zi de la debutul anuriei. Scăderea ratei filtrării glomerulare produce hiperfosfatemie care este r ăspunzătoare de hipocalcemie. Hipocalcemia din IRA mai are drept cauze creşterea rezistenţ ei osoase la acţ iunea parathormonului (PTH) şi scăderea nivelului seric al 1,25(OH)2 calciferol. De regul ă calcemia nu scade sub 6,5mg%. Hiperfosfatemia este secundară scăderii ratei filtrării glomerulare; valoarea sa nu depăşeşte 8mg% decât în sindromul de liză tumorală şi în rabdomioliză. Severitatea hiperfosfatemiei, ca şi a hiperkaliemiei este strâns corelată cu nivelul diurezei.

Y Acidoza metabolică

În activitatea renală normală se elimină zilnic între 60- 100 mEq H+, dintre care 10-30 mEq ca aciditate titrabil ă şi 50-70 mEq ca săruri amoniacale, recuperând 5000 mEq HCO-

3. Imposibilitatea eliminării substanţelor acide de către rinichiul insuficient determină acidoza metabolică; aceasta poate fi compensată( pH sanguin normal) prin hiperventilaţie, dar de regulă este decompensată( pH sanguin sub 7,35).

În IRA hipercatabolic ă, acidoza metabolică este severă şi impune instituirea de urgenţă a tratamentului prin mijloace de epurare extrarenală. Respiraţia Küssmaul apare în acidozele severe. Marele risc al afec ţiunilor bronhopulmonare concomitente este dat de agravarea brutală a acidozei prin imposibilitatea compensării prin hiperventilaţie.

Acidoza metabolică produce depresie miocardică, exacerbează hiperkaliemia, creşte catabolismul proteinelor şi rezistenţa la insulină.

- 414 -


Totodată ea induce creşterea fracţiunii ionizate a calciului, ceea ce face ca, în pofida hipocalcemiei, bolnavii cu IRA să nu prezinte tetanie.

Y Manifestările clinice ale fazei oligoanurice

1hTulburările cardiovasculare au următoarele cauze: tulburări hidroelectrolitice şi acidobazice, toxicitate directă (în vasculite), hiperkaliemie, anemie, toxine uremice.

Principalele modificări cardiovasculare sunt: -tulburări de ritm prin hiperpotasemie, toxicitate digitalică; -HTA prin hiperhidratare; -insuficienţă cardiacă congestivă globală prin hiperhidratare, HTA, acidoză metabolică; -pericardită uremică, rar: IMA, embolie pulmonară

2hTulburări gastro-intestinale: -sindrom uremic: anorexie, gre ţuri, vărsături, dureri abdominale, ileus paralitic, pseudoabdomen acut;-hemoragie digestivă superioară prin eroziuni gastrointestinale.

X Tulburări hematologice:-anemie prin: scăderea eritropoezei, hemoliză (secundar retenţ iei azotate, infecţ iilor), hemoragii, hemodiluţie secundară forţării diurezei; -leucocitoză - chiar în lipsa infecţiilor;-trombopatie, trombocitopenie,-scăderea sintezei factorilor de coagulare.

X Deficienţe în vindecarea plăgilor:-Cauze: inhibiţia proliferării fibroblastelor, inhibiţia formării ţesutului de granulaţie;-Modificări clinice: dehiscenţa rănilor, fistule postoperatorii, întârziere în consolidarea fracturilor.

1hFrecvenţă crescută a infecţiilor: -prin imunodepresie celulară, -localizate la nivelul aparatului respirator (traheită, bronşită), aparatului urinar (infecţii urinare înalte şi joase), peritoneului.

2hTulburări neurologice şi psihiatrice: 1- Cauze: Ç Mg plasmatic + È Ca plasmatic + Ç K plasmatic 2- Clinic: confuzie, stupor, letargie, comă, agitaţie,

hiperreflectivitate, tremurături, tulburări de comportament (anxietate, paranoia).

1- 415 -


Tabel XV : Sindromul umoral al insuficienţei renale acute

Faza anurică Faza de reluare a diurezei

ACIDUL URIC Creşte precoce prin: z treptat până la valori-hipercatabolism normale

endogenzfiltratului glomerular

UREEA Creşte rapid în primele z lent după un miczile, apoi lent

prin: croşet ascendentXcatabolismului

endogen- distrugeri

celularezsecreţiei tubulare

zfiltrării glomerulareX reabsorbţiei tubulare

CREATININA Creşte prin: z treptat până la valori-catabolism endogen normale

muscular-distrugeri celulare

z filtrării glomerulareECHILIBRUL De obicei hiperhidratare Tendinţă la deshidratare

HIDRO-globală;

obligatoriuhiperhidratare celulară

ELECTROLITICprin creşterea

apeiendogene

Tendinţă la scădereahiperkaliemie

prin:-anurie, sub valorile normale prin

-hipercatabolism poliurie şi reintrarea-

transmineralizare celularăfavorizată de acidoză

-distrugeri tisulare-hiperfosfatemie

z rapidhipersulfatemieznatremie, zcloremie z rapid

prin: Se accentuează prin- diluţie poliurie

- pierderi digestive- transmineralizare

Persistă cu manifestărizcalcemiede tetanie prin dispariţia

mai rapidă a acidozeizbicarbonaţilor Normalizare

ECHILIBRUL Acidoză metabolică prin Revenire relativ rapidă z filtrării glomerulare şi la normal

ACIDO-BAZIC zreabsorbţiei tubulare

- 416 -


2.Faza poliurică

Apare dup ă 2 săpt ămâni de la debutul bolii. Diureza se dublează în fiecare zi (atinge 1 000 ml în a 3-a zi de la reluare).

Clasificare (după Zosin):1- faza precoce, cu durata de 4-7 zile şi cu retenţie azotată, dar în care filtratul glomerular nu creşte; 2- faza tardivă, cu durata de 10-15 zile, în care volumul urinar este peste 2 000 ml/24 h şi retenţia azotată se reduce treptat; capacitatea de concentrare a rinichilor este scăzută şi se instalează hipostenuria.

3.Faza de recuperare

Are durata de 3-12 luni. Ea poate fi:1- totală (completă), dacă faza oligoanurică are o durată mai

mică de 10 zile, 2- parţială (incompletă), dacă faza oligoanurică are o durată

mai mare de 16 zile. Faza de recuperare poate evolua spre insuficien ţă renală

cronică dacă oliguria persistă mai mult de 4 luni datorită necrozei corticale bilaterale sau a fibrozei interstiţiale cu atrofii tubulare secundare.

INSUFICIENTA RENALA CRONICA

Definiţie. Insuficienţa renală cronică (IRC) este pierderea progresivă ş i ireversibilă a numărului de nefroni funcţionali, care apare pe un rinichi anterior lezat.

ETIOLOGIA INSUFICIENŢEI RENALE CRONICE

A. Afecţiuni dobândite:

X Nefropatii glomerulare: glomerulonefrite acute difuze sau în focar, nefropatia lupică (LES), nefropatia purpurică, amiloidoza renală. Y Nefropatii tubulare şi interstiţiale: infecţioase: pielonefrita acută şi

cronică, toxice: prin analgezice, antibiotice; metabolice: diabet zaharat, guta, hipercalcemii; imunologice.

Y Nefropatii vasculare: nefroangiopatii: primitive (HTA primară), secundare (HTA renovasculară), malformaţii vasculare, stenoza bilaterală a arterei renale, insuficienţa cardiacă decompensată.

Y Distrugeri ale parenchimului renal: TBC renal, tumori renale, hidronefroze, sifilis etc.

- 417 -

Fiziopatologia I.R.C.

X Alte afec ţiuni: IRA cronicizată, nefropatia prin iradiere, obstrucţia

bilaterală a căilor urinare, sindromul Goodpasture, mielomul multiplu.

B. Afecţiuni ereditare:

X Anomalii ale rinichilor (rinichi polichistic), Y Anomalii ale căilor urinare (ureter dublu), Y Sindromul nefrotic familial.

PATOGENIA INSUFICIENŢEI RENALE CRONICE

În patogenia IRC se discută două teorii: teoria nefronilor patogeni şi teoria nefronilor intacţi.

Teoria nefronilor patologici

Teoria nefronilor patologici (teoria anarhiei nefronilor) presupune existenţa unei heterogenităţi structurale care va determina o heterogenitate funcţională. Astfel, există mai multe tipuri de nefroni:

1- nefroni cu glomeruli normali şi tubi lezaţi, 2- nefroni cu glomeruli lezaţi şi tubi normali, 3- nefroni cu modificări proliferative interstiţiale, 4- nefroni hipertrofiaţi şi 5- nefroni atrofiaţi.

Urina final ă este rezultatul activităţii tuturor acestor nefroni, fiecare intervenind cu o pondere diferită în desfăşurarea funcţiilor renale.

Teoria nefronilor intacţi

Această teorie presupune existenţa a două populaţii de nefroni:1- nefroni lezaţi total (nefuncţionali) şi 2- nefroni intacţi (suprasolicitaţi).

Aceştia din urmă produc creşterea filtrării glomerulare cu adaptare tubulară determinând în mod compensator o hipertrofie glomerulotubulară. Suprasolicitarea exagerată a nefronilor restanţi determină o funcţie renală deficitară cu reducerea filtrării glomerulare şi tulburarea capacităţii de reabsorbţie şi secreţie tubulară, adică cu instalarea oligoanuriei.

CLASIFICARE

După Brenner (clasificarea anglo-saxonă), IRC are 3 forme:1- uşoară, dacă clearance-ul creatininei este 80-50 ml/min, 2- medie, dacă clearance-ul creatininei este 50-10 ml/min, 3- severă, dacă clearance-ul creatininei este sub 10 ml/min.

1- 418 -


După clasificarea şcolii germane, preluată şi în ţara noastră (Ursea, Zosin), IRC are 4 stadii:

1X Stadiul compensat (de compensare deplină): 1- numărul de nefroni funcţionali este 75-50 %; 2- sunt prezente semnele bolii cauzale; 3- nu există retenţie azotată şi clearance-urile sunt normale, 4- proba de diluţie şi concentrare este normală.

1Y Stadiul de retenţie azotată compensată: 1- numărul de nefroni funcţionali este 50-25%, 2- apare simptomatologia proprie IRC, 3- există retenţie azotată fixă şi redusă, 4- creatinina serică este 1,5-5 mg/100 ml, 5- homeostazia este menţinută prin hipertrofia anatomo-

funcţională a nefronilor restanţi şi poliurie compensatorie (de necesitate), peste 2 000 ml/24 ore cu hipostenurie

(densitate sub 1016 mg/cm3).

1Z Stadiul decompensat (stadiul preuremic): 1- numărul de nefroni funcţionali este 25-10 %, 2- încep să apară semnele clinice ale uremiei (vezi IRA), 3- creatinina serică este 5-10 mg/100 ml, 4- ureea sangvină ≈ 100 mg/100 ml, 5- mecanismele compensatorii sunt depăşite; diureza pare

normală (pseudonormalurie), dar cu izostenurie (densitate 1010-1011 mg/cm3) din cauza scăderii numărului de nefroni funcţionali sub 35%.

1[ Stadiul uremic (stadiul terminal) se caracterizează prin: 1- numărul de nefroni funcţionali este sub 10%, 2- semnele clinice ale uremiei sunt prezente, 3- creatinina serică este peste 10 mg/100 ml, 4- ureea sangvină este 300-500 mg/100 ml, 5- apare oligurie sau oligoanurie, 6- scade clearence-ul creatininei, al ureei şi al PAH, 7- se instalează anemia (numărul de eritrocite sub

2.500.000/mm3). Este necesară administrarea cronică de eritropoietină.

Supravieţuirea este posibilă doar prin mijloace de epurare renală sau transplant renal.

- 419 -


FIZIOPATOLOGIA MARILOR SINDROAME ALE I.R.C.

Presupune prezenţa unor manifestări clinice şi de laborator grupate în mai multe sindroame, după cum urmează:

SINDROMUL URINAR

Un rinichi sănătos reuşeşte să emită o urină concentrat ă sau diluată, după nevoie, osmolaritatea urinară variind între 50 – 1250 mOsm/l, iar densitatea între 1005 – 1035. În cursul insuficienţei renale scade în primul rând capacitatea de concentraţie, apoi cea de diluţ ie, limitele extreme de osmolaritate apropiindu-se din ce în ce mai mult; în final dispare orice posibilitate de variaţie, densitatea urinară menţinându-se la 1010, situaţii în care vorbim de izostenurie.

Sindromul urinar al insuficienţei renale se exprimă prin modificări cantitative şi calitative.

X Modificările cantitative 1h Poliuria caracterizează stările în care volumul urinar

depăşeşte 2000 cc/24 ore şi poate fi fiziologică (ingestii mari de lichide, emoţii, frig, unele alimente etc) sau patologică.

În nefropatii poliuria se instalează ca un mecanism compensator pentru îndepărtarea reziduurilor din organism. Poliurii însemnate se întâlnesc în faza de reluare a diurezei din I.R.A., în diabetul insipid renal (datorită faptului că celulele renale nu mai răspund la acţiunea ADH) şi în diverse nefropatii cronice, consecinţă a faptului că glomerulii nefronilor intacţi se hipertrofiază compensator, iar creşterea filtratului glomerular depăşeşte capacitatea de reabsorbţie a tubilor.

Diureza osmotică reprezintă un mecanism cu ajutorul căreia se realizează majorarea fluxului plasmatic renal prin prezenţa unui exces de substanţe – solvenţi la nivelul tubilor (uree, bicarbonat de sodiu, administrare de manitol) şi care antrenează o cantitate crescută de apă.

Tulburarea echilibrului glomerulo-tubular şi suferinţele predominante de la nivelul tubilor explică diminuarea capacităţii de concentrare a rinichiului din I.R.C. alături de alte mecanisme: lipsa de ADH, defecte ale pompei de sodiu, edem interstiţial, perturbări ale hemodinamicii renale, ale cAMP etc.

2hPseudonormaluria . În faza compensată a insuficienţei renale cronice pare o poliurie cu caracter compensator care evoluează, de obicei după ani de zile, spre oliguria terminală. În cursul trecerii de la poliurie la oligurie, cantitatea de urină emisă scade treptat şi atinge la un moment dat valorile unei diureze normale: este ceea ce se numeşte pseudonormaluria; în acest stadiu funcţiile renale sunt reduse şi, de obicei, apare o retenţie azotată.

1- 420 -


X Oliguria (sub 500 ml urină /24 ore) şi oligo-anuria, asociate de obicei de o concentraţie insuficientă a substanţelor azotate, se întâlnesc în insuficienţa renală acută (în faza timpurie), în faza terminal ă (uremie) a insuficienţei renale cronice, după poliuriile prelungite, în episoade acute de insuficienţă renală din cursul unor nefropatii cronice. Se reduc în mod brutal diureza (de exemplu apariţia unei insuficienţe cardiace congestive cu oligurie în cursul unei nefropatii cronice hipertensive).

Y Modificările calitative ale urinii se traduc prin schimbarea proprietăţilor fizice (culoare, miros, transparen ţă, densitate) şi prin prezenţa unor elemente patologice la nivelul său.

1hProteinuria – prezenţa de proteine în urină se întâlneşte într-o serie de nefropatii şi este un indicator al unor suferinţe renale, în special glomerulare. Dacă în mod normal urina conţine cantităţi infime de proteine (nedozabile cu metode uzuale), într-o serie de boli renale pot apărea valori impresionante (peste 5 – 10 g/l) ca în I.R.C. din nefroza lipoidică, unele glomerulonefrite, nefrita diabetică etc (Tabel X).

Deşi ca mecanism fiziopatologic proteinuria nu este integral explicată, se consideră că are la bază creşterea permeabilităţii capilarelor glomerulare prin leziuni de tip inflamator sau imunologic, reducerea capacităţii tubulare de reabsorbţie a proteinelor filtrate sau existenţa unor proteine plasmatice anormale care sunt filtrate glomerular dar nu pot fi reabsorbite tubular. Proteinuria, un preţios indicator al nefropatiilor, poate fi întâlnită şi în condiţii fiziologice (efort, ortostatism) sau alte condiţii patologice (insuficienţă cardiacă, boli metabolice etc).

2hHematuria – eliminarea unor urini sanguinolente – poate fi microscopică sau macroscopică, în ambele cazuri originea sa având etiologii diferite.

Atât proteinuria cât şi hematuria, deşi au etiologii şi mecanisme variate de producere, însoţesc mai ales nefropatiile glomerulare.

3h Cilindruria este un indicator extrem de util în depistarea afecţiunilor renale. Cilindrii sunt rezultatul unui proces de degenerare a epiteliilor tubulare şi au diferite aspecte: granuloşi, ceroşi, grăsoşi, sau ca cilindri celulari (leucocitari, eritrocitari, epiteliali), după forma lor putând fi conturate anumite entităţi clinice renale.

4h Leucocituria constituie un indicator al infecţiei la nivelul rinichiului sau al căilor urinare. În mod obişnuit în urină se găsesc 1 –3 leucocite pe câmpul microscopic sau 100 – 2000 leucocite pe /ml/minut. Prezenţa lor în număr mai mare – uneori o adevărată piurie – se întâlneşte în infecţiile urinare acute, TBC urinar şi o serie de procese degenerative ale aparatului urinar.

1- 421 -


Tabel XVI: Clasificarea fiziopatologică a proteinuriilor

Origine Mecanism Etiologie

Prerenală GreutateMielomul multiplu, leucemiile, procese

moleculară tumorale, hemoglobinurie,mică a mioglobinurie, protamine, histamineproteinelor

Glomerulară Creşterea Glomerulonefrită acută,

permeabilităţii glomerulonefrită cronică,membranei glomerulonefrozele (lipoidică,glomerulare amiloidă), glomerulosclerozăprin mecanisme diabetică, periarterită nodoasă,autoimune seroterapie (boala serului), vaccinări,sau/şi medicamente.infecţioase

Proteinurie de efort, vasoconstricţiaHipoxie renalăcapilarelor glomerulare.

Stază sanguină Proteinuria ortostatică, tromboza saurenală compresiunea pe venele renale şi

vena cavă inferioară, insuficienţa

Tubulară

cardiacă dreaptă sau globală, sarcina.

Reabsorbţia Intoxicaţii cu substanţe nefrotoxiceredusă prin minerale, organice, bacterienetubulopatii (exogene şi endogene).toxice şimicrobiene

Sindromul Toni-Debre-Fanconi, boalaDeficienţecongenitale Wilson, galactozemia, boala Hartnup

Postrenală Sângerarea Calculoză, TBC, tumori, traumatismecăilor urinare urogenitale.extra renalesau ale org. dinvecinătate

Pielită, cistită, prostatită, uretrităInfecţii urinare,secreţii ale Secreţie spermatică.glandelorgenitale labărbaţi.

SINDROMUL DE RETENŢIE AZOTATĂX Ureea – produs final al catabolismului proteic – se elimină

zilnic prin urină în cantitate de 20 – 40 g/l, cantitatea ei fiind dependentă

- 422 -


de proteinele alimentare ingerate şi de catabolismul proteic endogen. Eliminarea are loc la nivelul glomerulului prin filtrare şi la nivelul tubilor prin secre ţie, în măsura în care secreţia întrece reabsorbţia tubulară de la acelaşi nivel.

La un anumit grad de insuficienţă renală, prin scăderea filtratului glomerular ş i a secreţiei tubulare (asociată eventual cu o creş tere a reabsorbţiei) se va micşora cantitatea de uree urinar ă şi cre şte astfel ureea sanguină peste limita superioar ă a normalului (50 mg %). Prin unele măsuri terapeutice care vizează reducerea aportului de proteine alimentare sau scăderea catabolismului proteic endogen (regim bogat în calorii), se poate obţine o reducere a ureei sanguine fără ca funcţia renală să se îmbunătăţească.

O importanţă deosebită pentru organism reprezintă echilibrul între cantitatea de uree oferită spre eliminare (deci aportul proteic exogen + rezultatul catabolismului proteic endogen) şi ureea excretată de rinichi: rinichiul sănătos realizează acest echilibru în condiţii perfecte. Într-o faz ă nu prea avansată a insuficienţei renale se menţine încă echilibrul între aport şi eliminare, dar numai cu condi ţia cre şterii ureei sanguine peste valorile normale. În acest caz avem de a face cu o insuficienţă renal ă cu retenţie compensatorie, ureea sanguină având valori patologice, dar fixe, pentru un aport protidic determinat. Într-o fază mai înaintată, eliminarea ureei este în mod constant inferioară cantităţii oferite spre eliminare şi ureea sanguină creşte treptat; în acest caz avem de a face cu o insuficienţă renală decompensată.

Y Creatinina este un produs al catabolismului muscular şi nivelul său seric creş te în insuficienţa renală peste 1,3 mg %. Retenţia sa în organism nu dă na ştere la simptome toxice, dar prezintă importan ţă deoarece ajută la evaluarea gradului de insuficienţă renală. Aceasta se datoreş te independenţei producţiei de creatinină de aportul alimentar protidic, cât şi faptului că permite măsurarea funcţiei glomerulare. Creatinina, dacă nu este foarte crescută în ser, se elimină exclusiv prin filtrare glomerulară, aş a încât clearance-ul său reprezintă în fapt filtratul glomerular (100 – 120 ml/min).

Y Acidul uric, substanţă de deşeu a catabolismului nucleoprotidic (valori serice normale 3 – 5 mg %), este filtrat prin glomerul, reabsorbit şi secretat de tubi. În insuficienţa renală acidul uric este reţinut în organism şi uricemia poate creşte peste 10 mg %. De multe ori însă creşterile sunt moderate din cauza unei absorbţii tubulare deficitare; foarte rar s-au semnalat în insuficienţa renală cronică semne clinice similare gutei, ca rezultat al retenţiei acidului uric.

Y Aminoacizii şi polipeptidele cresc în sânge în mod inconstant. O

serie de produse toxice rezultate din putrefacţia intestinală, fenoli,

- 423 -


acizi guaninici etc., prezintă valori constant crescute în insuficienţa renală şi stau la baza numeroaselor semne clinice întâlnite în faza terminală a acesteia.

TULBURĂRILE HIDROELECTROLITICE ŞI ACIDO-BAZICE

Tulburările hidroelectrolitice se apreciaz ă în mod curent prin dozarea electroliţilor în ser şi în urină. Întrucât electrolitemia reflectă doar concentraţia serică a unui electrolit şi nu retenţ ia sa în întregul organism, deseori reten ţia unui electrolit poate fi asociată cu o concentraţie deficitară în ser şi invers, o hiperelectrolitemie poate fi paralelă cu micşorarea respectivului electrolit în organism.

Cele mai importante tulburări electrolitice întâlnite în insuficienţa renală sunt reprezentate de:X Hiponatremia (normal 142 mEq/%o) se prezintă sub două forme:

1h hiponatriemie prin depleţie, adică prin pierdere de sodiu; această pierdere poate fi extrarenală (vărsături, diaree) sau de origine renală (prin reabsorbţia deficitară a sodiului în cursul diurezei osmotice); deseori se mai adaugă instituirea unui aport deficitar în sodiu, datorită regimului desodat frecvent administrat la aceşti bolnavi. În hiponatriemia de depleţie concentraţia serică redusă corespunde la un deficit real al organismului în sodiu, motiv pentru care este necesară corectarea acesteia prin sare.

2h hiponatriemia de diluţie se realizează prin retenţia unei cantităţi mai importante de apă decât de sodiu, situaţie în care, cu toată hiponatriemia, capitalul de sodiu al organismului poate fi normal sau chiar crescut. Această stare se întâlneşte de obicei la bolnavii cu un aport lichidian important, cu diureză deficitară şi cu regim sărac în sodiu. Y Hipernatriemia apare extrem de rar în insuficienţa renală; cu toate că

în multe nefropatii există o retenţie crescută de sare, faptul că se reţin concomitent cantităţi mari de apă duce la mărirea spaţiului extracelular cu apariţia de edeme, fără ca valoarea relativă a sodiului seric să fie crescută.

Edemul din cursul insuficienţelor renale are la bază tulburarea echilibrului glomerulo – tubular cu creşterea reabsorbţiei hidrice la nivelul tubilor mai puţin afectaţi. Mecanismul este însă mult mai complex şi în producerea edemelor factorul renal intervine pe diferite căi (de exemplu în insuficienţa renală cronică produsă prin leziuni glomerular – inflamatorii – glomerulonefrita difuză acută – edemul are la bază capilarita generalizată însoţită de creşterea permeabilităţii capilare pentru proteine) etc.

1- 424 -


În explicarea edemului renal trebuie luată în consideraţie şi existenţa unei hipoproteinemii (în special hipoalbuminemie) ce reduce presiunea coloid – oncotică a plasmei, hipervolemia (prin hemodiluţie) ce măreşte presiunea hidrostatică, instalarea unui hiperaldosteronism ce intensifică reabsorbţia sodată, ca şi alţi factori ai dereglării hidroelectrolitice şi hemodinamice (cardiac, vascular, endocrin, alergic).

Y Hipokaliemia (normal 4 – 5 mEq/l) se realizează printr-un aport alimentar insuficient de potasiu, pierderi extrarenale prin vărsături şi diaree, sau prin eliminări urinare crescute.

La nivelul tubilor renali ionii de hidrogen şi potasiu sunt secretaţi în mod compensator în schimbul ionilor de sodiu care sunt reabsorbiţi; în caz de alcaloz ă, organismul va tinde să reţină ioni de hidrogen ş i va creşte eliminarea de ioni de potasiu, ducând astfel la o hipokaliemie.

Cantitatea cea mai mare a potasiului în organism este cuprinsă în celule. Orice proces anabolizant va creşte conţ inutul celular în potasiu care va fi sustras din spa ţiul extracelular; în felul acesta tratamentul anabolizant cu glucoză ş i insulină, frecvent instituit în insuficienţa renală reduce potasiul seric.

Y Hiperkaliemia apare de obicei în insuficienţa renală cu oligurie sau anurie, prin deficit de eliminare urinară a electrolitului. Aceste creşteri ale potasiului seric vor fi mai importante în cazul unui catabolism mărit datorită trecerii potasiului din celule în spaţiul extracelular (striviri, zdrobiri). Acidoza creşte de asemenea potasiul seric, pe de o parte prin pătrunderea ionului de hidrogen în celulă (în schimbul ionilor de potasiu care părăsesc celula) şi pe de altă parte, prin retenţia ionilor de potasiu la nivelul tubilor normali (în schimbul ionilor de hidrogen eliminaţi la acest nivel).

X Calciul. În cursul insuficienţelor renale se constată o hipocalcemie, care vizează atât calciul total cât şi cel ionizat, asociată de regul ă cu hipermagneziemie şi hiperfosfatemie. Hipocalcemia din IRC are mecanisme multiple: sinteza defectuoasă de vitamină D, rezistenţa intestinului subţ ire a uremicilor faţă de acţiunea calciferolului, dereglări paratiroidiene şi ale echilibrului acido -bazic etc; consecinţele dereglării metabolismului calcic are expresii clinice destul de bine individualizate, care se referă la funcţiile acestui ion în organism.

X Acidoza. Una dintre principalele funcţii ale rinichiului constă în menţinerea echilibrului acido -bazic al organismului prin reabsorbţia bicarbonaţilor, secreţia de ioni de amoniu şi eliminarea acizilor din urină.

În cursul insuficienţelor renale se întâlneşte constant un grad variabil de acidoză realizată prin participarea mai multor factori: reducerea capacităţii funcţionale a rinichiului de a produce amoniac ca urmare a diminuării numărului de nefroni funcţionali (“o risipă” de

- 425 -


bicarbona ţi, tubul renal nemaiputând reabsorbi cantitatea de bicarbonat necesară sistemelor tampon); excreţia unei cantităţi insuficiente de sarcini acide (în mod normal din cei 60 mEq ioni de hidrogen rezulta ţi în 24 h, jumătate sunt excreta ţi în combinaţie cu ionul de amoniu, iar cealaltă jumătate ca aciditate titrabilă) etc.

Acidoza renală modifică în special coloana anionilor, traducându- se prin diminuarea bicarbonaţ ilor, creşterea sulfaţilor, fosfaţilor şi clorului, ultimul fiind considerat un indicator al gradului atingerii tubulare. În instalarea acidozei tubulare trebuie luată în considerare şi diminuarea filtratului glomerular care permite o reţinere mai mare a sulfaţilor şi fosfaţilor la nivelul plasmei (anioni excretaţi prin filtrare glomerulară). Acidoza renală, caracterizată printr-o mare stabilitate, însoţeşte în general nefropatiile tubulare cronice în care se constată o hipercloremie, scăderea nivelului bicarbonaţilor plasmatici (sub 15 mEq/l) ş i a pH-ului plasmatic; pH-ul urinar rămâne fie alcalin, fie uşor acid, urina având o aciditate titrabilă scăzut ă, un nivel redus al amoniacului, cantităţi însemnate de bicarbonaţi şi o excreţie diminuată a ionilor de hidrogen.

SINDROMUL ANEMIC

Sindromul anemic apare ca un corolar constant al insuficienţei renale şi se datorează atât hemolizei exagerate din sângele periferic, cât şi insuficienţei procesului eritroformator.

Liza este secundară produşilor toxici acumulaţi în organism care genereaz ă modifică ri morfofuncţionale ale eritrocitelor (poikilocitoză, fragilitate osmotică, hematii cu spiculi), alterări ale transportului ionic transmembranar (cu acumulări de sodiu intraeritrocitar), dereglări ale ciclului glicolitic etc. La aceşti factori trebuie adăugată reducerea activităţii măduvei hematoformatoare prin produşii toxici acumulaţi, multiplele carenţe metabolice ale bolnavilor, precum şi deficitul în eritropoietină al uremicului.

SINDROMUL HIPERTENSIV

Sindromul hipertensiv, pus în evidenţă prin numeroase observaţii clinice şi cercetări experimentale, atestă raporturile cauzale existente între afecţiunile renale şi hipertensiunile arteriale. Fiziopatologia acestui sindrom are la bază mecanisme endocrino-renale, secre ţia în exces de substanţe presoare prin sistemul renină – angiotensină – aldosteron, alături de reducerea capacităţii hipotensoare pe care o exercită rinichiul sănătos.

- 426 -


SINDROMUL UREMIC

Insuficienţa renală cronică duce, până la urmă, la un sindrom grav, uremia cronică, caracterizat prin tulburări mari metabolice, hidroelectrolitice, acido-bazice etc, cu afectarea principalelor funcţii şi dereglarea homeostaziei întregului organism.

Explicarea fiziopatologică a marilor suferinţe întâlnite în uremie este foarte dificilă şi uneori imposibilă. De la început s-a acordat un rol important retenţiei de uree, dar ureea introdusă cu scop terapeutic în organism nu a produs simptome toxice. Cercetările moderne, care s-au făcut la uremici hemodializaţi cu adaos de uree la lichidul de dializă (depurarea organismului de produşi toxici cu excep ţia ureei), au dus la ameliorarea net ă a stării clinice a bolnavului chiar dacă ureea a atins valori de 250 – 300 mg %. Metabolitul azotat care este incriminat ca fiind o toxină uremică importantă este acidul guanidin – succinic, care prezintă creşteri importante în serul uremicilor; pe lângă aceasta, retenţia substanţ elor derivate din putrefacţia intestinală (fenoli, indoli, amoniac etc) are un important rol toxic.

Suferinţele organismului în uremie sunt extrem de polimorfe şi interesează toate organele şi sistemele care asigură homeostazia organismului.

Suferinţele digestive sunt frecvente şi apar de obicei la un clearance creatininic sub 5 ml/min. Ele constau în anorexie, greaţă, vărsături, stomatită uremică, iar mai târziu diaree, câteodată sanguinolente. Suferinţele digestive au la bază numeroase cauze, o atenţie deosebită acordându -se iritaţ iei produs ă de cantitatea mare de amoniac, din tubul digestiv, derivat din uree. Un alt factor cauzal al suferinţelor digestive, în special în producerea vărsăturilor este hipotonia osmotică cu hiperhidratare celulară (intoxica ţia cu apă) care apare în urma depleţiei de sare. Hiperfosfatemia, şi în unele cazuri hipercalcemia (prin hiperparatiroidism) favorizează tulburările digestive.

Aparatul cardiovascular este şi el implicat deseori în sindromul uremic. Insuficienţa cardiacă din uremie se datoreşte în primul rând hipertensiunii arteriale întâlnită frecvent în nefropatiile cronice; la aceasta se mai adaugă, ca factor adjuvant, anemia importantă şi tulburările hidroelectrolitice ca hipo- şi hiperkaliemia, hipermagneziemia, hipocalcemia, care alterează metabolismul miocardului etc.

X Pericardita uremică apare într-o fază înaintată a uremiei, iar cauza ei nu se cunoaşte precis; uneori la bolnavii cu uremie terminală poate apărea hemopericardul (tamponada cardiacă).

- 427 -


Tulburările metabolismului fosfocalcic se pot prezenta în cadrul sindromului uremic sub două forme: osteomalacia şi hiperparatiroidismul secundar, care deseori coexistă la acelaşi bolnav.

1h Osteomalacia se datoreşte unei rezistenţe crescute la acţiunea vitaminei D din uremie, consecinţa nivelului sanguin scăzut al 25 – hidroxi colecalciferolului – metabolit activ al vitaminei D3; în aceste condiţii se întâlneşte o resorbţie scăzută a calciului din intestin, creşterea calciului fecal, hipocalcemie şi hipocalciurie; în acelaşi timp creşte fosforul anorganic seric.

2h Hiperparatiroidismul secundar, consecinţă a hipocalciemiei (mai ales a fracţiunii sale ionizante), întâlnit în uremie, generează leziuni de osteită fibroasă; hiperfosfatemia care apare în stadiile mai avansate agravează hipocalcemia şi stimulează în plus paratiroidele. Tulburările metabolismului fosfocalcic din cursul uremiei realizează sindromul cunoscut sub numele de osteodistrofie renală.

Sanguin se întâlneşte constant o anemie (prin deficit de sinteză a hematiilor, carenţe, liză sub acţiunea factorilor toxici, deficit de eritropoietină etc); la aceasta se adaugă un sindrom hemoragic care apare de obicei într-o fază avansată a uremiei, la o creatininemie de peste 14 mg % şi se traduce prin epistaxis, gingivoragii, metroragii, hematemeze etc. În aceste condiţii se constată alungirea timpului de sângerare, scăderea adezivităţii factorului III plachetar etc. manifestări atribuite unor afecţiuni plachetare câştigate în cadrul uremiei. Un rol cu totul deosebit în producerea sindromului hemoragipar este acordat acidului guanidin – succinic şi compuşilor fenolici; totuşi patogenia este mult mai complexă, de aceea trebuie luaţi în considerare şi alţi factori care explică, printre alte suferinţe şi pe cele sanguine.

Suferinţele respiratorii se caracterizează prin dificultăţi în difuzarea şi utilizarea oxigenului, dereglări ale ritmului şi mecanismelor care coordonează respiraţia (în special datorită stării de acidoză a uremicului) fapt exteriorizat prin respiraţie de tip Cheyne – Stokes sau Kűssmaul.

3hPneumopatia uremică (plămân uremic) are la bază procesul de hiperpermeabilitate a capilarelor pulmonare ca urmare a tulburărilor hidroelectrolitice, acidotice, hemodinamice.

Suferinţele neuropsihice, manifestate la început prin astenie, apatie, somnolenţă, polinevrite etc, se termină prin instalarea comei uremice; toate acestea sunt puse în special pe seama dezechilibrelor hidroelectrolitice, acidobazice cât şi produşilor toxici menţionaţi.

Convulsiile se descriu în general la hipertensivii cu atingeri vasculare cerebrale difuze, cât şi la cei cu modificări brutale ale natremiei şi ale echilibrului acido-bazic. Tulburările neuropsihice pot fi

1- 428 -


accentuate de diferite medicamente, fapt ce explică toleranţa scăzută a acestor bolnavi faţă de unele substanţe medicamentoase.

Uremia poate fi generată şi de cauze extrarenale: uremia extrarenală întâlnită în hipotensiunile din insuficienţa cardiacă, hemoragii, şoc, deshidratări mari (diaree, vărsături, ocluzii intestinale) sau perturbări hidroelectrolitice (tabelul nr.XVI).

Tabel XVII: Principalele modificări funcţionale

într-o serie de boli extrarenale

Boala Flux Flux plasmaticFracţia filtrată

glomerular renalInsuficienţa ↓ ↓ ↑cardiacăValvulopatii + ↓ ↑nedecompensateValvulopatii ↓ ↓ ↑decompensateBoli cardiace +↓ ↓↓ ↑congenitale cucianoză

Ateroscleroză ↓ ↓Hipertensiune +↓ până la ↓↓↓ ↑arterială

Deshidratare ↓↓↓ ↓↓↓ ↑Comă diabetică ↓↓↓ ↓ ↑Ciroză hepatică ↓↓ ↓↓Anestezie +↓ ↓↓Boala Cushing + până la ↓↓ + până la ↓↓ +↑Anemie cronică ↓ ↓ +↓Hipotiroidie ↓↓ ↓ ↑Hipertiroidie +↓ +↑ ↓

Instalarea uremiei este un proces complex care se desfăşoară în mai multe etape, prin participarea factorilor renali şi extrarenali, în succesiuni variabile, intricaţi în diverse grade; în cele mai frecvente cazuri ea este consecinţa acumulă rii produşilor de catabolism – uree, acizi aromatici, indican, fenoli, acid guanidin – succinic etc, denumiţi şi “toxine uremice”, a dereglărilor hidrice, electrolitice (hipocalcemie, hipermagneziemie etc), acido-bazice şi a perturbărilor sistemelor biologice de reglare a homeostaziei, realizându-se astfel o “ambianţă uremică” plurifactorială.

- 429 -


Tabel XVIII : Sindromul umoral al insuficienţei renale acute

Faza anuricăFaza de reluare a diurezei

ACIDUL URIC Creşte precoce prin: z treptat până la valori

- hipercatabolismnormale

endogenzfiltratului glomerular

UREEA Creşte rapid în primele zlent

după

un

mic

zile, apoi lent prin: croşet ascendentXcatabolismuluiendogen- distrugeri celularezsecreţiei tubularezfiltrării glomerulareX reabsorbţiei tubulare

CREATININA Creşte prin:

endogen

z treptat până la valori

-catabolismnormale

muscular-distrugeri celulare z filtrării glomerulare

ECHILIBRULDe obicei hiperhidratare

Tendinţă la deshidratare

HIDRO-globală;

obligatoriu

hiperhidratare celulară

ELECTROLITIC prin creşterea apeiendogene

Tendinţă la scădereahiperkaliemie prin:

-anuriesub valorile normale prin

-hipercatabolismpoliurie şi

reintrarea

favorizată celulară

-transmineralizarefavorizată de acidoză-distrugeri tisulare z

rapid-hiperfosfatemie

hipersulfatemie z

rapid

znatremie,zcloremi

eSe accentuează

prin

prin:poliurie

- diluţie

- pierderi digestivePersistă cu manifestări- transmineralizare

zcalcemie

de tetanie prin dispariţiamai rapidă a acidozei

zbicarbonaţilor Normalizare

ECHILIBRULAcidoză metabolică prin

Revenire relativ rapidă

ACIDO-BAZIC z filtrării glomerulare şila normal

zreabsorbţiei tubulare

- 430 -

Teste de autoevaluare

VII. TESTE DE AUTOEVALUARE

Complement simplu:

362.Cel mai specific marker pentru hematuria glomerulară este:

1. Asocierea sa cu o proteinurie sub 1g/1 2. Asocierea sa cu cilindrii hematici 3. Hematuria terminală 4. Prezenţa fibrinei şi a produşilor săi de degradare în urină 5. Asocierea sa cu cilindrii hialini

363.Osteodistrofia renală este însoţită de următoarele modificări scheletice, cu EXCEPŢIA:

A. Osteomalacie D. Calcificări metastatice

B. Osteoporoză E. Osteită fibrochistică3. Rahitism ameliorat prin vitamină D

364. Următoarele modificări cardiovasculare din insuficienţa renală cronică sunt false, cu EXCEPŢIA:

1. Pericardita constrictivă 2. Hipertensiunea arterială esenţială 3. Accelerarea procesului de ateroscleroză 4. Disecţia de aortă 5. Anevrism de arteră renală

365.Mecanismele de adaptare renale pentru a contrabalansa tendinţa naturală spre acidoză sunt:

A. Reabsorbţie de bicarbonaţi D. Toate sunt adevărate

B. Excreţie de amoniu E. Toate sunt false

3. Excreţie de fosfaţi

366.Cauzele insuficienţei renale acute sunt următoarele, cu EXCEPŢIA:

A. Hemoragii masive D. Tamponada pericardicăB. Şoc anafilactic E. Boli consumptive3. Anemie cronică

367. Indicaţi acea manifestare clinică, manifestare care NU corespunde stadiului de debut al IRA:

A.Tensiunea arterială scăzută. D. Respiraţie rapidă.

B. Edemele.E. Puls rapid şi filiform.

3. Tegumente palide.

368. Indicaţi acea anomalie ECG care NU corespunde unei hiperkaliemii ce apare în IRA:

A. Unde T ascuţite, simetrice.D. Complexe QRS lărgite.

B. Dispariţia undei P. E. Apariţia undei U.C. Semne de aritmii. F. Apariţia undei Q

- 431 -


369. Factorii implicaţi în producerea fenomenelor tromboembolice majore în sindromul nefrotic sunt următorii în afară de unul:

A. Hiperlipoproteinemia. D. Hipercoagulabilitatea.2. Scăderea antitrombinei III. E. Creşterea fibrinolizei fiziologice. 3. Hipocalemia

370. Decompensarea cardiacă în cadrul sindromului hipertensiv alglomerulonefritei poststreptococice este reurmată de:

A. Bradicardie. C. Suflu sistolic apical ejecţional.B. Tahicardie. D. Întărirea zgomotului I la apax.

371.

Un bolnav este internat pentru artralgii, purpura cutanată, dureri

abdominale difuze. La examenul de urină se depistează existenţa unei hematurii microscopice. Diagnosticul de probabilitate este:

A. Glomerulonefrită acută difuză. D. Nefropatie interstiţială urică.B. Glomerulonefrită acută focală. E. Hemofilie.3. Sindrom Henoch – Schőnlein.

372.Care dintre cilindrii găsiţi la examenul sedimentului urinar au cea mai mare valoare în diagnosticul unei glomerulonefrite?

A. Cilindri hialini. D. Cilindri epiteliali.

B. Cilindri granuloşi. E. Cilindri hematici.3. Cilindri hemoglobinici.

373. Care dintre căile de propagare enumerate este modalitatea cea mai frecventă de infectare a parenchimului renal?

A. Calea hematogenă. C. Calea ascendentă.

B. Calea limfatică. D. Toate căile de la punctele A, B, Csunt la fel de frecvent întâlnite.

374.Un bolnav cu insuficienţă renală cronică prezintă o densitate urinară = 1010 şi o valoare a clearence-ului de creatinină de 8 ml/minut. Care dintre afirmaţiile de mai jos este corectă?

1. Numărul de nefroni funcţionali este de 80 %. 2. Numărul de nefroni funcţionali este de 50 %. 3. Numărul de nefroni funcţionali este de 35 - 50 %. 4. Numărul de nefroni funcţionali este sub 25 %. 5. Nu se poate aprecia cantitativ restantul funcţional renal.

375.Care dintre afirmaţiile următoare referitoare la relaţiile dintre kaliemie şi insuficienţa renală acută vi se par corecte?

1. Acidoza metabolică favorizează creşterea K+ în spaţiul extracelular.

2. Azotemia împiedică creşterea ionului K+ în spaţiul extracelular. 3. Valoarea normală a kaliemiei la un bolnav cu insuficienţă renală

acută şi acidoza metabolică severă traduce de fapt o carenţă de

potasiu şi impune suplimentarea terapeutică de potasiu. 4. Hemodializa este indicată când K seric < 6,5 mEq/l.

1- 432 -


5. Administrarea de glucoză şi insulină favorizează trecerea

potasiului din spaţiul intracelular în spaţiul extracelular.

Complement grupat:

376.Proteinuria poate avea următoarele mecanisme patogenice:

1.Pierderea selectivităţii electrice determină proteinurie selectivă; 2.Sindromul nefritic, prin proteinurie neselectivă, sub 3g/zi; 3. Markerii proteinuriei tubulare sunt prezenţa în urină de proteine cu moleculă mică, normal reabsorbite tubular; 4.Proteinuria intermitentă poate apare ca urmare a clinostatismului; 5. Sindromul nefrotic cu leziuni minime se caracterizează prin pierderea selectivităţii de mărime la nivelul membranei filtrante glomerulare şi proteinurie neselectivă.

377.Examenul urinii în sindromul nefrotic poate evidenţia:

1.Proteinurie severă; 2. Lipidurie; 3.Cristale de colesterol; 4.Scăderea concentraţiei potasiului urinar; 5.Cilindri granuloşi.

378. Stadiul al doilea al CID se caracterizează prin următoarele modificări paraclinice:

1.Creşterea numărului de trombocite 2.Creşterea concentraţiei de fibrinogen 3.Creşterea indicelui de protrombină 4.Prelungirea timpului Quick 5.Prezenţa de produşi de degradare a fibrinei

379. Sindromul de hipercoagulare din sindromul nefrotic este consecinţa următoarelor mecanisme:

1.Hipervâscozitate prin hiperlipoproteinemie 2.Hiperfibrinogenemie 3.Eliminare de antitrombină III prin urină 4.Microtrombozele glomerulare 5.Scăderea nivelului de nitricoxid

380.Sindromul nefrotic prezintă următoarele caracteristici:

1.Edeme generalizate, mai intense în ţesuturile laxe 2.Proba Addis-Hamburger arată peste 100000 leucocite/ml/min 3.Proteinurie masivă 4.Hiperpotasemie 5.Hipoaldosteronism secundar

1- 433 -


381.Care dintre mecanismele patogenice enumerate contribuie la apariţia anemiei renale?

1. deficitul de eritropoetină 2. hemoliza 3. pierderile de sânge 4. carenţa de factori de maturaţie ai nucleului eritroblastului 5. tulburările de utilizare a fierului

382.Care dintre semnele enumerate se pot întâlni la un bolnav cu insuficienţa renală cronică stadiul IV care prezintă osteopatie renală?

1. Ca2+ plasmatic = 7 mg % 2. Fosfor plasmatic = 4 mg % 3. Scăderea parathormonului plasmatic 4. Creşterea fosfatazelor alcaline serice 5. Alungirea intervalului QT pe electrocardiogramă

Complement multiplu:

383.Care dintre modificările biologice de mai jos apar în glomerulonefrita acută difuză poststreptococică?

1. Scăderea titrului ASLO.

2. Na+ seric scăzut. 3. Creşterea titrului complementului seric total.

4. Cl- seric crescut. 5. Scăderea titrului fracţiunii C3 a complementului.

384. Un bolnav este internat într-un serviciu de terapie intensivă pentru o insuficienţă renală acută care pune problema diagnosticului diferenţial între o insuficienţă renală funcţională (prerenală) şi una organică. Care dintre elementele enumerate pot susţine diagnosticul de insuficienţă renală acută funcţională?

1. Osmolaritatea urinară = 550 mOsm/kg. H2O. 2. Creatinina urinară / Creatinina serică < 20 3. Uree urinară / Uree serică > 10

4. D. Na+ urinar > 40 mEq/l. 5. K+ seric > 5,5 mEq/l.

385. În etiologia IRC sunt curinse următoarele afecţiuni:

1. Glomerulonefrite acute difuze sau în focar, 2. Pielonefrita acută şi cronică, 3. Insuficienţa cardiacă decompensată. 4. TBC renal, E.Astmul bronşic

- 434 -


386. Care dintre situaţiile enumerate reprezintă indicaţie pentru aplicarea hemodializei la un bolnav cu insuficienţă renală acută?

A. Uree plasmatică > 100 mg %.D. K plasmatic > 6 mEq/l.B. Bicarbonat plasmatic < 20 mEq/l. E. Simptomatologie uremică

C. Na urinar < 20 mEq/l.(greţuri, vărsături).

387. Care dintre afirmaţiile de mai jos referitoare la hematuria întâlnită într-o glomerulonefrită acută difuză vi se par corecte?

1. Hematuria apare ca o consecinţă a creşterii permeabilităţii capilare.

2. În 1,4 – 12 % din cazurile de glomerulonefrită acută hematuria poate lipsi.

3. Persistenţa hematuriei peste 45 de zile indică de regulă cronicizarea.

4. Hematuria întâlnită într-o glomerulonefrită acută difuză este exclusiv macroscopică.

5. Hematuria ce apare într-o glomerulonefrită acută poate fi microscopică sau macroscopică.

Asociere simplă:

388. Asociaţi următoarele modificări paraclinice cu stadiul evolutiv al insuficienţei renale acute:

1. IRA funcţională 2. IRA- faza de recuperare 3. IRA- faza poliurică 4. IRA- faza oligoanurică 5. IRA organică

1. Capacitatea de concentrare şi de acidifiere a urinii se normalizează 2. Diureză<250ml/24h, retenţie de substanţe azotate, hiponatremie, hiperkeliemie 3. Diureză<500ml/24h, izostenurie, natriuria>40-80mEq/l

4. Diureză<500ml/24h, ρ urinară>1024, natriuria<10 mEq/l 5. Filtratul glomerular

creşte, ρ urinară<1008

389. Asociaţi următoarele cauze de IRA cu mecanismul de apariţie

a bolii: A. Necroză tubulară acută

toxicăB. Azotemie prerenală

C. Azotemie postrenală D. IRA prin nefrită acută

tubulointerstiţială

1. Toxine bacteriene, analgezice, chimioterapice, anestezice

2. Tumori, calculi, cheaguri de sânge la nivelul căilor urinare3. Aminoglicozidele, toxine endogene 4.Pielonefrite infecţioase, toxice

5. Hemoragii masive, vărsături, diaree, E. Azotemia renală intrinsecă abuz de diuretice

- 435 -


390. Asociaţi următoarele manifestări clinice tipului de modificări paraclinicecorespunzătoare din IRA:

1. Insuficienţă cardiacă congestivă

2.Stare de agitaţ ie, hiperreflectivitate, tremurături3.Greaţă, vă rsături, dureri abdominale, hemoragie digestivă superioară4. Frecă tură pericardică, tulburări de ritm5. Dehiscenţa rănilor, întârziere în consolidarea

fracturilor, fistule postoperatorii

391. Asociaţi stadiul insuficienţei renale cronice cu modificările parametrilor deretenţie azotată:

1. IRC decompensată2. IRC de deplină compensare3. IRC uremică

4. IRC compensată5. IRC forma uşoară

392. Realizaţi asocierea potrivită între alterarea funcţiei excretorii a rinichiului şinumărul de nefroni funcţionali:

1. Poliurie izostenurică A. Nefroni funcţionali<35%

2. NormalurieB. Nefroni funcţionali=75-50%

3. Poliurie hipostenurică C. Nefroni funcţionali<10%

4. OligoanurieD. Nefroni funcţionali=50-25%

5. Diureză osmoticăE. Nefroni funcţionali=25-10%

Caz clinic

393. Un bărbat de 31 ani este transferat din clinica de boli infecţioase c ătre secţia de nefrologie cu stare generală alterată, somnolenţă, torpoare, TA scăzută, respiraţie de tip Kűssmaul, anurie. Electrocardiografic se constată: unde T ascuţite şi simetrice, dispariţia undei P, complexe QRS lărgite, ceea ce se poate datora:A. Scăderii magneziului, D. Creşterii fosfaţilor,

B. Scăderii calciului,E. Scăderii bicarbonaţilor,

3. Creşterii potasiului.

394.Dintre următoarele antibiotice care este bine de evitat în acest caz:

A. Penicilina.D. Gentamicina.

B. Vibramicina.E. Cloramfenicol.

C. Cefalotina.

A. Creatinina serică=1,5-5mg% B. Creatinina serică>10mg%,C. Creatinină serică=5-10mg%, uree în sânge = 100mg%D. Clearance-ul creatininei<80ml/min E. Clearance-ul creatininei = 80-50ml /

C. Uremie, hiperkaliemie

D. Uremie, creşterea creatinineiE. Hipocalcemie, hipermagneziemie

A. Inhibiţia proliferării fibroblastelor B.Hiperhidratare, acidoză

- 436 -


395. La puţin timp de la internare, apar sângeră ri anormale la locul de injecţ ie, necroze localizate la nivelul extremităţilor, stare de şoc, cianoză intensă. Se suspectează diagnostic de CID – care poate fi datorată:1. Alcalozei metabolice. 2. Eliberării de substanţe tromboplastice de origine placentară. 3. Creşterii activităţii fibrinoliţilor. 4. Blocării factorului XII. 5. Activarea SRH.

Întrebări tip cauză-efect:

396. Insuficienţa renală cronică se însoţeşte de un status hipocoagulant

DEOARECE toxinele uremice interferă cu procesul de agregare plachetară.

397. Ritmul de creştere al produşilor azotaţi neproteici în IRA depinde de starea hipercatabolică a pacientului DEOARECE aceşti produşi sunt reprezentaţi în cea mai mare parte din creatină.

398. Transmineralizarea este unul din mecanismele responsabile de hiperpotasemia din IRC DEOARECE toxinele uremice determină ineficienţa ATP-azei Na-K dependente.

399. Insuficienţa renală acută se însoţeşte de acidoză metabolică DEOARECE

microinfarctele pulmonare repetate determină hipoxie cronică.

400. Osteodistrofia renală este o complicaţie frecventă a insuficienţei renale

cronice DEOARECE calciul ionic scade excitabilitatea neuromusculară.

401. În sindromul Fanconi apar deficienţe de creştere, rahitism şi hipoglicemie DEOARECE este un defect de reabsorbţie a fosfaţilor prin hipertrofia epiteliului tubului distal.

402. Anuria calculoasă se poate produce în cursul litiazei renale DEOARECEobstrucţia unui ureter de către un calcul migrator duce la inhibarea reflexă a funcţiei rinichiului de partea opusă.

403. In cursul stadiului anuric al IRA respiraţia Kussmaul apare DEOARECE se

produce o scădere importantă a bicarbonaţilor plasmatici.

404. In cursul coagulării intravasculare diseminate ce apare în IRA se vor utiliza substanţe trombolitice: urokinază, streptokinază DEOARECE acestea sunt indicate înainte de apariţia fibrinolizei reacţionale.

405. Pseudonormaluria este un simptom ce apare în evoluţia sindromului nefrotic DEOARECE presupune oligurie terminală.

1- 437 -

Date post:	23-May-2017
Category:	Documents
Upload:	krysty-esc
View:	273 times
Download:	1 times

Cap7 excretor

Documents