Cancerul bronho-pulmonar

• 90% din tumorile pulmonare primitive

• In ultimii 50 de ani incidenta a crescut foarte mult

• Mortalitatea a crescut de 10 ori

• Prima cauza de mortalitate prin cancer

• Mai frecvent la barbati ( ♂ /♀ = 6/1 ) datorita prevalentei mai mari a barbatilor fumatori

• Varsta medie de aparitie:

– 50 de ani → barbati

– 60 ani → femei

Etiologie– PRINCIPALUL FACTOR FAVORIZANT

– Riscul e corelat cu doza cumulativa de

tigarete (1 din 7 fumatori de peste 2 pachete

pe zi va face CP)Risc si la tabagismul pasiv

– Unii componenti chimici din fumul de tutun

se unesc cu ADN-ul celular initiind

carcinogeneza

– Actiunea carcino-genetica rezulta din

hidrocarburile aromatice policiclice ce

rezulta prin arderea gudroanelor de tutun

din zona de ardere a tigaretei

FUMATUL

• Factori care influenteaza riscul:

- virsta de debut

- cantitatea de tigari >20PA risc crescut

- durata (oprirea fumatului scade riscul la 5 ani cu 50%)

- tipul de tutun-tigaretele au risc crescut datorita concentratiei de gudron

-pipa si trabucul au risc mai mic ,dar crescut de cancer ORL

Etiologie• Modificari histologice:

– Hiperplazia epiteliului bronsic si a

celulelor bazale

– Metaplazie malpighiana

– Displazie celulara (fara

malignitate)

– Cancer “in situ” apoi cancer

adevarat

Etiologie• Poluarea atmosferica:

– Actioneaza conjugat cu alti factori etiologici

– Explica incidenta mai mare a cancerului in

mediul urban

– Hidrocarburi aromatice rezultata din

arderea incompleta a carburantilor (solizi,

lichizi)

Etiologie• Factori profesionali si industriali:

– Expunerea prelungita la azbest creste riscul de NP si

riscul de mezoteliom pleural (asociat cu fumatul creste

riscul de 90 de ori!)

– Expunerea la radiatii in minele de uraniu, radiu, creste

riscul de 10-30 de ori

– Au mai fost incriminati: beriliul, cromul, nichelul si fierul,

arsenicul

Etiologie• Factori fizici:

– Traumatismele toracice

– Corpi straini intrabronsici

– Variatiile bruste de temperatura

– Razele Roentgen

Etiologie

• Factori de teren ce predispun la NP:

– Bronsita cronica si bronsiectazii

– Zone cicatriciale dupa TB pulmonar

– Fibrozele pulmonare

Etiologie

• La acesti factori favorizanti se

adauga o anumita predispozitie

ereditara de aparitie a bolii asupra

careia actioneaza diversi factori

etiologici si in special fumatul

(s-au identificat numeroase

oncogene si leziuni moleculare

genetice predispozante)

Morfopatologie• Aspectele sunt extrem de variate in functie de

localizarea, marimea si gradul de extensie al tumorii

• Macroscopic:– Tumori limitate, nodulare, endobronsice, cu peretele

bronhiei albicios, indurat, cu sau fara adenopatii satelite

– Tumori voluminoase, albe, dure, omogene in jurul unei

bronhii principale sau lobare

– Tumori masive, excavatii neomogene, cu limite greu de

precizat, extinse in parenchim

Aspecte macroscopice

Tumora endobronsica

Adenocarcinom

Morfopatologie• Neoplasm cu debut central:

– La nivelul pintenului traheal

– Pe bronhia primitiva, lobara sau segmentara I

– Incepe la nivel glandular sau din epiteliul ciliar al

mucoasei

– Evolueaza intrabronsic sau peribronsic, avand expresie

clinica tardiva

Morfopatologie• Neoplasm cu debut periferic:

– La nivelul bronhiolei terminale si respiratorii

– Invadeaza structurile pulmonare, dând leziune infiltrativa

mica, fara expresie clinica

Morfopatologie - Microscopic

Carcinomul fără celule mici (NSCLC)

Morfopatologie - Microscopic

A. Carcinom cu celule scuamoase:– tumoră epitelială malignă – deriva din celulele ciliate ale epiteliului bronsic ca urmare a

iritatiei locale date mai ales de tutun– Debut în 2/3 cazuri interesând bronhiile lobare sau

segmentare – Timp de dublare a tumorii – relativ lung (120-150 zile)– Extensie locala cu invadarea tesuturilor din jur– Diseminare limfatica– Imunohistochimic:test + pentru citokeratine si factor de

crestere epidermal(EGF)– Radio-chimiorezistenta, de preferat tratament chirugical

Morfopatologie - MicroscopicB. Adenocarcinomul

– In ultimii ani a devenit cea mai frecventa forma

– Originea in glandele mucoase bronsice

– Forma cea mai frecventa la nefumatori

– Timp de dublare 90 de zile

– Se asociaza cu mutatia EGRF(Vascular endothelial growth factor) 10-15%

– Raspuns slab la chimioterapie → tratament chirurgical

– Forme de adenocarcinom:• Adenocarcinom acinar

• Adenocarcinom papilar

• Carcinom bronhiolo-alveolar

• Carcinom solid cu formare de mucus

Morfopatologie - Microscopic• Carcinomul bronhiolo-alveolar:

– Forma speciala de adenocarcinom in care invazia

alveolara se face foarte repede

– Tumora poate produce catitati mari de mucus

– Se admite diseminarea bronhogena

– Timp de dedublare – peste 90 de zile

– Tratament chirurgical

Morfopatologie - MicroscopicC. Carcinomul adeno-scuamos

D. Carcinomul cu celule mari:• Cel mai putin frecvent (10%)• Originea in glandele mucoase bronsice mai ales periferice• Timp de dedublare – 86 de zile

• variante: carcinomul cu celule mari neuroendocrine, carcinomul

basaloid, carcinom limfoepitelial-like, carcinom cu celule clare

E.Carcinom sarcomatoid• formă rară; subtipuri: carcinosarcomul și blastomul

pulmonar

Morfopatologie - MicroscopicF. Tumora carcinoidă

• 1-5% din tumorile pulmonare maligne

tumora carcinoidă tipică – se dezvoltă endobronșic putând

determina pneumonii recurente sau hemoptizii. Se asociază cu

sindromul carcinoid.

tumora carcinoidă atipică - se dezvoltă atât central cât și periferic

→ metastaze ganglionare precoce.

G. Tumori de glandă salivară

• glande sero-mucinoase în mucoasa traheei și a bronhiilor mari

• subtipuri: carcinom muco-epidermoid, chistic adenoid și epitelial-

mioepitelial

Morfopatologie - Microscopic

Carcinomul cu celule mici (SCLC)

Morfopatologie - Microscopic• 20-25% din totalul cancerelor pulmonare

• Originea în celulele Kulchitzky cu activitate neuroendocrină

• subtipuri histologice:

Carcinom cu celule în boabe de ovăz

Carcinom tip intermediar

Carcinom cu celule în boabe de ovăz, combinat

• Debut central sau periferic

• Timp de dedublare foarte scurt: 30 de zile (la descoperire e

considerat metastazat)

• Asociază frecvent sindroame paraneoplazice

• Este chimiosensibil → chimioterapia este de primă intenție

Morfopatologie

Metastazarea:

– Extensie locala

– Diseminare hematogena

– Diseminare limfatica

Morfopatologie - Metastazarea

1. Diseminare hematogena– Locuri preferentiale:

• Cerebrala – 30-50% (poate fi prima manifestare a bolii)

• Hepatica – usor de diagnosticat

• Osoasa – peste 30% (coaste, vertebre, bazin, membre)

(leziunea este osteolitica, rareori osteocondensanta)

-dureri osoase,fracturi patologice,tasari

vertebrale,hipercalcemie,compresie medulara

Morfopatologie - Metastazarea

2. Diseminare limfatica:– In ggl. hilari de aceiasi parte

– In ggl. controlaterali

– In ggl. Supraclaviculari

– In glandele suprarenale (30%) – semn de inoperabilitate

Tabloul clinic• 3 grupe mari de manifestari:

1. Respiratorii

2. De extensie (metastaze intra- / extratoracice)

3. Paraneoplazice

Tabloul clinic1. Manifestari respiratorii:

– Nespecifice

– Tin de:

• Iritatia receptorilor vagali din peretele bronsic

• Obstructia bronsica

• Eventuala pneumonie distala

Tabloul clinic - Manifestari respiratorii

• Tusea:

– Simptomul cel mai constant

– Persistenta, resistenta la antitusive

– Caracterul se schimba la un bronsitic, precum si

cantitatea si calitatea sputei

– Iritativa, uneori cu caracter spastic

• Hemoptizia:

– In cantitate mica, capricioasa

– Determinata de ulceratii ale mucoasei bronsice

– Tardiv → sputa in “jeleu de coacaze” prin necroza tumorii

Tabloul clinic - Manifestari respiratorii

• Dispneea:

– Manifestare tardiva, data de obstructia/compresia unei

bronhii mari sau datorita compresiei mediastinale sau a

unui sindrom lichidian

• Wheezing:

– Insotit sau nu de paroxisme de tuse

– Sugereaza o obstructie incompleta a bronsiei

• Alte manifestari:

– Durere toracica localizata, disfonie, astenie, inapetenta,

slabire, subfebrilitate

Examen clinic• Poate fi negativ sau pot apare semne sugestive de NP

• Identificarea unei zone de diminuare asimetrica a respiratiei

intr-o regiune pulmonara

• Sindrom de condensare de tip pneumonic (pneumonie

retrostenotica)

• Sindrom cavitar pulmonar

• Sindrom de atelectazie

• Sindrom lichidian pleuralIn formele avansate de NP

Tabloul clinic - Manifestari metastatice

• Semne legate de invazia nervoasa:

– Paralizia nervului recurent → disfonie

– Paralizia nervului frenic → paralizia unui hemidiafragm → dispnee

– Nevralgie brahiala → sdr. Claude-Bernard-Horner

(mioza, enoftalmie, ptoza palpebrala)

• Semne legate de obstructia vasculara:

– Sindrom de vena cava superioara

– Stenoza extrinseca de artera pulmonara → sufluri cardiace

• Semne legate de extensia pericardica sau cardiaca:

– Aritmii, tamponada cardiaca

• Semne legate de extensia mediastinala:

– Compresie / invazie esofagiana → disfagie

– Fistula eso-bronsica

– Compresie traheala sau a bronhiilor mari → tiraj, cornaj, wheezing

• Semne legate de extensia pleurala:

– Pleurezie cu citologie pozitiva

Tabloul clinic - Manifestari metastatice

Tablou clinic – manifestari extratoracice

• Mai frecvent in NP cu celule mici

• Hepatice:

– Asimptomatice

– Hepatomegalie nodulara uneori dureroasa cu icter obstructiv sau cu sdr.

de colestaza intrahepatica

• Osoase:

– Coaste, vertebre, bazin → dureri persistente si progresive

– Leziuni mai frecvent osteolitice, mai rar de tip osteoblastic, evidentiate

la scintigrama osoasa

• Cerebrale:

– Extrem de frecvente

– La inceput sunt asimptomatice

– Ulterior apar modificari de personalitate, convulsii, confuzie, hemiplegii

• Produse de secretia de hormoni ectopici de catre

tesutul tumoral

• Apar mai ales in NP cu celule mici

• Mai rar in adenocarcinom si epidermoid

Tablou clinic – manifestari paraneoplazice

1. Sindroame endocrino-metabolice:

Secretia ectopica de ACTH:

20-60% din NP, mai ales cel cu celule mici

Datorita evolutiei rapide a cancerului nu apar manifestari

legate de hipercorticism

Sdr. Cushing incomplet: slabiciune musculara, poliurie,

hiperpigmentare, alcaloza hipokaliemica

Tratament: spironolactona si doze mari de potasiu

Tablou clinic – manifestari paraneoplazice

1. Sindroame endocrino-metabolice:

Secretia inadecvata de ADH cu hiponatremie:

(Sdr. Schwartz-Bartter) 60% din NP cu celule mici Hiponatremie → valori < 120 mEq/l → intoxicatie cu apa:

Cefalee, confuzie, apatie, somnolenta, varsaturi La valori < 110 mEq/l → convulsii, hiporeflexie, hipotermie,

coma, deces

Tratament → restrictie hidrica, administrare hidrocortizon sau solutii saline hipertone si furosemid

Tablou clinic – manifestari paraneoplazice

1. Sindroame endocrino-metabolice:

Hipercalcemie si hipofosfatemie: Mai ales la bolnavii cu c. epidermoid De regula e asimptomatica Calcemie > 11-12 mg/dl → anorexie, constipatie, mialgii In formele mai severe → greata, varsaturi, dureri

abdominale, poliurie, deshidratare, slabiciune, confuzie

Hipertiroidie rara

Tablou clinic – manifestari paraneoplazice

2. Sindroame neuromiopatice:

Polimiozita

Sindrom miastenic

Neuropatii periferice

Degenerescenta cerebeloasa subacuta → tulburari

statice si cinetice

Encefalopatie

Tablou clinic – manifestari paraneoplazice

3. Sindroame osteoarticulare:

Hipocratism digital simplu

Osteoartropatia hipertrofica pulmonara:• Crestere excesiva a partilor moi ale extremitatilor insotita

de tulburari vasomotorii la acest nivel (transpiratie excesiva si/sau cianoza,hipertermie),polisinovita,dureri articulare

• Manifestarile regreseaza sau dispar dupa rezectia tumorii

Tablou clinic – manifestari paraneoplazice

4. Sindroame musculare si cutanate:

Polimiozite

Dermatomiozite cu eritem, edeme, amiotrofie

Dermatoze rare: eritem polimorf, pahidermie, acantosis

nigricans

Sclerodermie

Tablou clinic – manifestari paraneoplazice

5. Sindroame vasculare: Tromboflebite migratorii

Endocardita trombotica nebacteriana

6. Sindroame hematologice: Anemie simpla sau hemolitica,hiperleucocitoza,eozinofile

crescute,trombocitopenie

Aplazie medulara

Reactie leucemoida

CID

Hipofibrinogenemie

Uneori aceste manifestari hematologice sunt expresia unei

metastaze medulare si nu a unui sindrom paraneoplazic

Tablou clinic – manifestari paraneoplazice

Investigatii paraclinice• Obiective:

– Confirmarea diagnosticului suspicionat clinic

– Stabilirea tipului anatomo-histologic

– Realizarea unui bilant de extensie si stadializare

in vederea stabilirii tratamentului

Examenul radiologic

Examenul radiologic• Metoda cea mai des folosita

• Aspectele detectate variaza in functie de:– Stadiul evolutiei

– Localizarea tumorii

– Efectele tumorii asupra structurilor din jur

• Poate fi normal daca tumora afecteaza doar pintenele traheal sau o bronsie principala

Examenul radiologic

Marirea unilaterala a hilului pulmonar

• Apare frecvent mai ales cancerele centrale

• Hilul pulmonar este marit, cu imagini imprecis conturate

• Observat mai ales in dreapta, dar este sugestiv cand marirea se gaseste de partea stanga

Marirea unilaterala a hilului pulmonar sting

Examenul radiologic

Leziune infiltrativa

• In plin parenchim pulmonar

• Mai rar segmentara

• Expresia unui neoplasm cu

debut in bronhiile mici

Adenocarcinom diseminat bilateral

Examenul radiologic

Imagine cavitara

• Pereti grosi, neregulati• In campurile pulmonare

inferioare• Mai ales in carcinomul

epidermoid• Expresia unei necroze

tumorale sau a unui abces

Examenul radiologic

Nodul solitar

• Leziune rotunda/ovalara• Diametrul 3-4 mm• Margini imprecis delimitate

sau relativ bine conturate• Inconjurata de plaman

normal• Fara calcificari

semnificative

Examenul radiologic

Atelectazia

• Localizata la un lob sau plaman

• Expresia obstructiei bronsice neoplazice

• Insotita de modificari retractile (ascensionare hemidiafragm, tractionarea traheei etc.)

Examenul radiologic

Alte modificari

• Pleurezie voluminoasa sau medie

• Opacifierea omogena a unui varf pulmonar insotita sau nu de eroziune costala

• Opacitate mediastinala voluminoasa cu margini imprecise

Tomografia computerizata• Evidentiaza:

– Extensia tumorii la pleura sau la structurile mediastinale

– Caracterul tumorii • unica sau multipla

• nodulara

– Prezenta adenopatiilor (utila in stadializare)

NB. CT-ul permite bilantul loco-regional(TNM)

Tomografia computerizata

ADENOPATIE

ADENOPATIE

PET - positron emission tomography

• Metoda noua, folosita de obicei impreuna cu CT

• Determina captarea de diferite structuri a unui trasor radioactiv (FDG - 18F-fluoro-2-deoxy-D-glucose)

• Utila mai ales in determinarea implicarii ganglionilor limfatici si in identificarea metastazelor (stadializare non-invaziva)

• Statiile ganglionare care prezinta captare crescuta de FDG pot fi considerate metastaze

• Poate da informatii suplimentare in cazul implicarii pleurale

• Captare crescuta de FDG mai poate fi intalnita si in anumite boli granulomatoase sau alte boli inflamatorii

PET-CT scan

Tumora primara pulmonara

Determinari ganglionare hilare

Metastazare suprarenaliana

Bronhoscopia• De electie in neoplasmele cu

localizare centrala

• Se vizualizeaza direct

pintenele traheal, bronhiile

principale, lobare si

segmentare

• Negativa in localizarea

periferica

• Permite biopsia directa,

biopsia transbronsica,

recoltarea de secretii bronsice

(aspirat si lavaj)

Citologia sputei

• Metoda neagresiva

• Daca e facuta corect → sensibilitate 80-90%

• Sputa se recolteaza mai usor dupa aerosoli salini

• Permite identificarea celulelor maligne in sputa

dupa fixarea si colorarea preparatului

Biopsia prin aspiratie percutana transtoracica

• Pentru tumorile periferice

cu diametrul de minim 2 cm

si care nu sunt profunde

• Se face sub control

tomografic

Navigaţia electromagnetică

• Foloseste unde electromagnetice emise de un emiţător plasat sub control bronhoscopic

• undele sunt captate şi interpretate în timp real.• Limitele metodei: cost ridicatsonde de unică folosinţă. • Avantajele metodei: îmbunătăţeşte acurateţea diagnosticului succesul biopsiei transbronşice în suspiciunile de

cancer.

Ecografia endobronşică• metodă utilă pentru diagnosticul leziunilor

periferice şi pentru ghidajul bioptic din leziuni cu diametrul < 3 cm.

Biopsia transbronşică ganglionară• Metoda se desfăşoară ”în orb”• complicaţii ale metodei: pneumomediastin,

hemomediastin, pericardita, bacteriemie.

Biopsie endo-esofagiană sub control ecografic• Metoda contraindicată la pacienţii cu tendinţă la

sângerare.

Alte investigatii• Mediastinoscopia:

– Folosita pentru stadializare, numai cand scanarea CT nu poate preciza exact implicarea ganglionara

• Biopsii ganglionare:

– Din ggl. periferici suspecti (poate da date asupra extensiei tumorii)

• Scintigrama osoasa:

– La bolnavi cu dureri osoase, fosfataza alcalina crescuta, hipercalcemie

• CT cerebral:

– Obligatoriu la toti pacientii cu NP cu celule mici

Alte investigatii• Evaluare cardiaca si respiratorie:

– Gaze sanguine, explorare scintigrafica si generala

– In vederea stabilirii operabilitatii

• Toracotomie exploratorie:

– In putine cazuri ramane singura modalitate diagnostica in special in cazul nodulului pulmonar solitar

Biomarkeri• antigen carcinoembrionic(CEA) este o proteina

oncofetala .CEA este crescut ,ea neavind insa specificitate pentru acesta.Nivelul de CEA poate fi crescut si la fumatori.Variatiile nivelului de CEA poate fi corelat cu raspunsul la tratament.

• CYFRA 21-1 - masoara fragmentele de citokeratina prezente in celulele epiteliale.Valori crescute de CYFRA -21se intilnesc in cancerele cu celule epiteliale,inclusiv in NSCLC.Sensibilitatea testului variaza intre 23-70%.Valori crescuta ale CYFRA-21 pot fi intilnite si in unele afectiuni pulmonare benigne.

Biomarkeri• antigenul carcinomului cu celule scuamoase poate

fi crescut in carcinoamele cu acest tip histologic.El inregistreaza de asemenea valori crescute in unele boli cutanate sai in boli inflamatorii pulmonare.

• enolaza neuronala specifica - este o enzima glicolitica produsa atit de neuronii centrali si periferici cit si de tumorile maligne de origine neuroectodermala.Ea poate fi crescuta in cancerul cu celula mica (SCLC).Sensibilitatea metodei este de 74%,nivelele acesteia fiind corelate cu durata supravietuirii

Biomarkeripiruvat-kinaza tumorală M2 -forma dimerică a

piruvat-kinazei prezentă în celulele tumorale. Cea mai mare sensibilitate este pentru adenocarcinoame - până la 70%.

peptidul progastrin releasing - poate fi utilizat ca un marker pentru cancerul cu celule mici (SCLC); produs de ţesutul neuroendocrin din tubul digestiv şi tractul respirator; prezintă sensibilitate de până la 85%, fiind des utilizat pentru monitorizarea răspunsului la tratament.

proteina C reactivă (CRP) - nespecifică

• Markerii tumorali serici NU se dozeaza pentru diagnosticul de cancer pulmonar.

• Studiul mutatiei genice EGRF in caz ca se prevede tratament cu inhibitor de tirozinkinaza

DiagnosticExistenta unui NP trebuie banuita in fata oricarui

bolnav cu:• Varsta peste 40 de ani

• Mare fumator

• Care in plina sanatate prezinta:

– Tuse persistenta, iritativa

– Hemoptizie mica

• Diagnosticul va fi sustinut pe baza probelor paraclinice

Diagnostic diferential• In functie de forma anatomo-radiologica

A. Cancerul centrohilar– Intereseaza bifurcatia, bronhiile primitive si segmentele

proximale ale bronhiilor lobare

– RX pulmonar: ingrosare si intensificare a umbrei hilare,

omogena

Diagnostic diferential - Cancerul centrohilar

1. Adenopatia hilara bacilara:• Unilaterala/bilaterala, BK pozitiv in sputa

2. Limfogranulomatoza maligna:• Bilaterala, invadeaza parenchimul + adenopatii periferice, splenomegalie

3. Sarcoidoza:• Bilaterala, VSH normal, bronhoscopie negativa

4. Limfoblastomul giganto-folicular (Sdr. Brill-Symmers):• Adenopatia mediastinala apare tardiv dupa cea cervicala• Asociaza splenomegalie• Biopsie: folicul mare cu limfoblasti

5. Limfomul luetic:• Unilaterala dar prezenta si in alte teritorii + RBW pozitiv

6. Leucemia limfatica cronica:• Bilaterala + limfocitoza sanguina

Diagnostic diferential - Cancerul centrohilar

7. Limfo- sau reticuloblastom mediastinal

8. Silicoza:• Adenopatie bilaterala• Pot exista si noduli pulmonari• Asociaza emfizem bazal

9. Tumori pulmonare benigne:• Conturul formatiunii tumorale este net• Nu cresc in volum in timp• Neurinoame, angioame, teratoame

10. Organe mediastinale ce pot da umbre hilare:• Tiroida plonjanta• Ectazii aortice

Diagnostic diferentialB. Cancerul parahilar

– Corespunde afectarii bronhiilor lobare in portiunea lor

distala si a celor segmentare in portiunea lor proximala

– Obstructia bronhiilor segmentare duce la aparitia

precoce a atelectaziei segmentare

– Umbra hilara este normala si formatiunea tumorala

este adesea mascata de atelectazie

Diagnostic diferential - Cancerul parahilar

1. Pneumonia interstitiala cronica:• Stare subfebrila, tuse iritativa, expectoratie mucoasa sau muco-purulenta• RX – condensare pseudotumorala

2. Abcesul pulmonar neevacuat:• Dupa evacuare ia aspectul unei cavitati• Imagine ce poate fi intalnita si in cancerul excavat

3. Chist hidatic pulmonar:• Imagine rotunda, bine delimitata• Reactia Cassoni pozitiva

4. Lobita tuberculoasa:• Instalare mai lenta• Aspect neomogen• Baciloscopie pozitiva

Diagnostic diferentialC. Cancerul periferic:

– Se dezvolta in bronhiile segmentare sau subsegmentare

– Radiologic → opacitate macronodulara rotunda, de

intensitate supracostala, omogena, cu contur relativ

bine delimitat

Diagnostic diferential – Cancerul periferic

1. Tuberculomul:

2. Goma sifilitica:• Evolutie rapida spre ulcerare• RBW pozitiva

3. Metastaza pulmonar unica:• De la un neoplasm cu alt punct de plecare

4. Aspergilom:• Localizat frecvent la varf• Da hemoptizii• Prezenta fungilor in sputa elucideaza diagnosticul

5. Chist hidatic

6. Infarct pulmonar rotund

7. Chist bronhogen

Diagnostic diferentialD. Forme particulare:

1. Forma lobara (lobita canceroasa):

• Extinderea cancerului la nivelul unui intreg lob

• Rx: opacifiere intensa, omogena, ce cuprinde tot teritoriul

lobului, cu delimitare neta scizurala

• Diagnostic diferential cu:

1. Lobita tuberculoasa

2. Pneumonia cronica

Diagnostic diferentialD. Forme particulare:

2. Forma paramediastinala:

• Punctul de plecare este la nivelul bronhiilor din

vecinatatea mediastinului

• Diagnostic diferential cu:

1. Tumori maligne mediastinale: limfosarcomul,

reticulosarcomul, limfogranulomul malign

Diagnostic diferentialD. Forme particulare:

3. Forma corticopleurala:

• Mai ales forma apicala cu sindrom Pancoast-Tobias

(plexita brahiala, lize costale, sdr. Claude-Bernard-Horner)

• Diagnostic diferential cu:

1. Reumatismul articular

2. Periartrita scapulohumerala

3. Nevrita brahiala

4. Corticopleurita tuberculoasa

Evolutie• Perioada de evolutie a unui neoplasm bronsic e

relativ scurta:– 97% → deces in primii 2 ani

– 50% → deces in primele 6 luni

• Evolutia cea mai scurta si mai grava o au carcinoamele nediferentiate in special cele cu celule mici

• Formele carcinoide au evolutia cea mai benigna

Complicatii1. Complicatii mecanice

– Atelectazia pulmonara apare prin obstructia bronsiei prin:

• Proces neoplazic endobronsic

• Compresie extrinseca

– Obstructia venei cave superioare produsa prin:

• Compresiune extrinseca

• Invazia tesutului neoplazic de la nivelul LSD

– Edem in pelerina, circulatie colaterala pe faţa anterioara a

toracelui, edeme de membre superioare

Complicatii2. Complicatii inflamatorii:

– Pneumonia paracanceroasa:

• Survine relativ frecvent chiar si in afara sdr. obstructive

• Recidiveaza frecvent, cedeaza greu la tratament

• Poate evolua spre abcedare sau cronicizare

– Abcesul pulmonar poate apare prin:

• Infectie supraadaugata

• Necrozarea procesului neoplazic

Complicatii3. Complicatii pleurale:

– Se datoreaza:

• Invaziei directe a pleurei

• Propagarea de la un proces parenchimatos

• Pleurezia este trenanta, cu lichid frecvent hemoragic

4. Complicatii cardiace si pericardice:– Invazie directa de la tumora sau indirecta de la ggl.

– Exsudat pericardic, adesea hemoragic

– Aritmii cardiace

Complicatii5. Metastaze in alte organe:

– Cel mai frecvent in organele mediastinale si ggl.

supraclaviculari

– In ficat, oase (dureri violente), creier, cutanat

6. Complicatii endocrine si metabolice:– Deseori in cadrul sindroamelor paraneoplazice

Complicatii7. Complicatii neurologice:

– Determinate de inglobarea in procesul tumoral de diverse

filete nervoase:

• Nervul frenic: pareza hemidiafragmului respectiv cu

ascensionarea acestuia

• Nerv recurent stang: paralizie de corzi vocale cu disfonie

• Nervi intercostali: dureri puternice persistente

• Plexul brahial: dureri in umar si in braţ

– Neuropatii:

• Senzitive, motorii, nevrite

Extensia tumorala (T):• Tx – tumora primară nu poate fi evidenţiată. Sunt doar celule atipice în

spută sau lavaj bronşic. Fără imagine bronhoscopică• To - fără evidenţă de tumoră primară• Tis - carcinom „in situ”• T1- tumora <3 cm, plămân sau pleură fără semne de invazie la

examenul braonhoscopic T1a - tumoră <2cm T1b – tumoră >2 cm, dar <3cm• T2 - tumora >3cm, dar <7cm cu următoarele caracteristici: invadează

bronhiile mari la >2cm distal de bifurcaţia traheală; invadează pleura viscerală, se asociază cu atelectazie sau pneumonii obstructive care interesează un lob pulmonar, fără extindere la întregul plămân.

• T2a - tumora>3cm, dar <5 cm• T2b - tumora >5 cm, dar <7 cm

Clasificarea TNM a NSCLC Clasificarea TNM a NSCLC

Clasificarea TNM a NSCLC

• T3 - tumoră >7cm care invadează direct peretele toracic, diafragmul, nervul frenic, pleura mediastinală, pericardul parietal sau tumora <2 cm de la bifurcaţia traheală, fără interesarea acesteia sau asociată cu atelectazie sau pneumonită obstructivă care interesează tot plămânul sau cu un alt nodul tumoral în acelaşi lob.

• T4 - tumoră de orice dimensiune care invadează: mediastin, inima, vase mari, traheea, nervul laringeu recurent, esofagul, corpuri vertebrale, noduli tumorali separaţi în lobii ipsilaterali.

Metastaze ganglionare (N):• Nx - ganglionii regionali nu sunt evidențiați• No - fără metastaze ganglionare regionale• N1 - metastaze peribronșice homolaterale și/sau ggl.

limfatici homolaterali sau intrapulmonari interesați prin extensia directă a tumorii

• N2 - metastaze în mediastinul homolateral și/sau ggl. limfatici subcarinari

• N3 - metastaze în mediastinul contralateral, hilul contralateral, scalenul homo sau contralateral sau ggl.supraclaviculari

Clasificarea TNM a NSCLC Clasificarea TNM a NSCLC

Clasificarea TNM a NSCLC Metastaze la distanta (M):• Mo - fără metastaze la distanță• M1 - metastaze la distanță• M1a - nodul tumoral separat în lobul contralateral;

tumoră cu pleurezie metastatică sau pericardită neoplazică

• M1b - metastaze la distanță

Tratament• In general este descurajant, deoarece cancerul

este descoperit tarziu, intr-o forma avansata cand orice tratament nu mai poate avea rezultatele scontate

A. Tratament chirurgical

B. Chimioterapia

C. Radioterapia

D. Tratament general

Tratamentul chirurgical• Singurul cu intentie curativa!

• Se practica:– Lobectomie:

• Rezectia tumorii + lobul pulmonar + ggl. hilari homolaterali

si/sau mediastinali

– Pneumectomie:

• Creste mortalitatea operatorie

Tratamentul chirurgical• Decizia de operatie se face in functie de:

– Tipul histologic (cancerul cu celule mici nu se operaza)

– Extensia tumorii (stadializare)

– Varsta (>70 de ani nu se opereaza datorita riscului

chirurgical general)

– Starea clinica generala:

• Se apreciază indicele de performanță, comorbiditățile, rezerva

funcțională respiratorie, starea cardio-vasculară: sechele de

infarct miocardic acut, dilatații cardiace, tulburări de ritm

(limitează indicațiile), starea de nutriție ( cașexia contraindică

operația).

Tratamentul chirurgical

• Indicele de performanță se evaluează prin sistemul de gradare ECOG ( Eastern Cooperative

Oncology Group) sau prin indexul Karnovsky.

Gradul de performanță ECOG0 = sănătate perfectă, 5 = exitus

0 = Nici un simptom. Poate efectua toate activitățile în mod normal și fără restricții.1= Simptome. Este restricționat în activitățile fizice care necesită efort mare, dar este deplasabil și poate efectua o muncă ușoară.2 = Deplasabil și capabil să se îngrijească singur, însă incapabil de a face orice muncă. Se mișcă și nu stă în pat mai mult de 50% din timpul cât e treaz.3 = Capabil doar în mod limitat de a se îngriji pe sine. Obligat să stea în pat sau în scaun mai mult de 50% din timpul cât e treaz.4 = Complet incapacitat și nu poate să se îngrijească pe sine. Complet obligat să stea în pat sau pe scaun.5 = Decedat.

Indicele Karnovsky100 = starea perfectă de sănătate, 0 = exitus

Status Scor

Normal, fără acuze, fără semne de boală 100

Poate efectua activități normale, puține semne și simptome de boală

90

Activitate normală efectuată cu ceva efort, unele semne de boală 80

Se îngrijește pe sine, nu poate face activități normale sau de muncă activă

70

Necesită ajutor în mod ocazional, dar poate să se îngrijească de majoritatea nevoilor personale

60

Necesită ajutor considerabil și îngrijire medicală frecventă 50

Incapacitat, necesită îngrijire specială și ajutor 40

Incapacitat sever, spitalizare indicată, deși moartea nu e iminentă 30

Foarte bolnav, necesită spitalizare de urgență și măsuri suportive 20

Muribund, progresie rapidă a bolii 10

Deces 0

• Alegerea strategiei terapeutice depinde de tipul histologic,de stdiul bolii ,de starea clinica a pacientului si de prezenta eventualelor mutatii la nivelul genomului tumoral pentru cancerele fara celula mica

Tratamentul chirurgical• Contraindicatii:

– Metastaze la distanta

– Revarsat pleural cu celule maligne

– Afectare mediastinala

– Neoplasm cu celule mici

– Stare cardiaca precara

– Rezerva pulmonara mica:

• PaCO2 ≥ 50 mmHg sau PaO2 ≤ 50 mmHg

• CV < 40% din normal, sau VEMS < 1 litru

• Presiunea in artera pulmonara ≥ 35 mmHg

Chimioterapia• Indicatii:

– NP cu celule mici (de electie)

– Ca si chimioterapie de consolidare dupa rezectia

chirurgicala

– Celelalte tipuri de NP ce au contraindicatie operatorie

(doar 10-20% raspund la chimioterapie)

• Se folosesc combinatii de citostatice, in cure de 5-7 zile, separate de pauze terapeutice de 4-6 sapt.

• Agentii cei mai utilizati:saruri de platina,pemetrexed,gemcitabina,taxani

Chimioterapia

• Combinatii de citostatice:– Vincristina + Ciclofosfamida + Metotrexat

– Vincristina + Ciclofosfamida + Adriamicina

– Cisplatina + Etoposide

– Ciclofosfamida + Adriamicina + Cisplatina + Etoposide

• Efecte adverse:– Imunosupresie (infectii)

– Granulocitopenie, trombocitopenie, anemii

– Cardiotoxicitate, nefrotoxicitate

– Tulburari digestive

– Insuficienta renala acuta

Radioterapia• Radioterapie paleativa mai rar curativa

• Tumori mici (3-4 cm) care au contraindicatie operatorie

• Doza de 5-6000 rad in 5-6 saptamani

• Complicatii ale iradierii:

– Greata, inapetenta, varsaturi

– Disfagie

– Tuse uscata

– Pneumonita de iradiere, fibroza pulmonara → tardiv

• Iradiere profilactica cerebrala mai ales in cancerul cu celule

mici (radiosensibil)

Tratament general• Sdr. de vena cava superioara:

– Chimioterapie + prednison + iradiere

• Infectii bronsice:– Antibioterapie, bronhodilatatoare, oxigen

• Hemoptizii repetate:– Radioterapie in doze mici, ce favorizeaza microtrombozele

• Dureri osoase:– Iradiere locala sau chimioterapie

• Revarsate pleurale:– Administrare intrapleurala de citostatice sau talcaj pleural (pleurodeza)

• Starea generala si de nutritie poate fi ameliorata prin administrarea de prednison 15-20 mg/zi

Atitudine terapeutica

• In general atitudinea terapeutica se imparte in 2 mari ramuri in functie de tipul histologic:

1. Carcinomul microcelular– SCLC (small cell lung cancer)

2. Carcinomul non-microcelular– NSCLC (non-small cell lung cancer)

Tratament NSCLC – forme localizate

Chirurgia → de electie – 50% din bolnavi se vindeca dar numai 20% sunt operabili

Contraindicatii chirurgie

• Interesare trahee• Tumora la < 2cm de

carena• Pleurezie• Sdr. de compresie

VCS• Extensie mediastinala• Adenopatii

mediastinale la distanta

• ICC• IM in ultimele 6 luni• HTP• VEMS < 40%• IP 3-4• Scadere ponderala >

10%• Varsta > 75 de ani

Complicatii• Fistula bronsica• Bronhopneumoni

e• Insuficienta resp.• Aritmii

Tratament NSCLC – forme loco-regionale

Forme loco-regionale de NSCLC - intervenție chirurgicală si ulterior 4-5 cure de chimioterapie cu Cisplatin 80, 100 sau 120 mg/m2 asociat cu Vindesină, Vinblastină, Vinorelbină sau Etoposid.

Radioterapia postoperatorie - în stadiile II și III de boală, la care nu se face chimioterapie (doza recomandată este de 6000 cGy)

Forme avansate de NSCLC - cure de chimioterapie urmate de radioterapie precum și polichimioterapie cu radioterapie concomitentă.

Bioterapii• Inhibitori de tirozinkinaza ai receptorului

EGRF:erlotinib si gefitinib:-ameliorare considerabila in caz de mutatie EGRF.

Efecte secundare:rush cutanat,diaree,greata,anorexie;fara

hematotoxicitate

• Crizotinib –folosit ca a doua linie de tratament

Efecte secundare:toxicitate hepatica si oftalmica

Terapia anti-angiogenezică

• Bivacizumab – chimioterapic de prima linie (anticorp monoclonal care blochează receptorul factorului de creștere endotelială).

• Docetaxel - un chimioterapic de linia doua care crește supraviețuirea în cancerul pulmonar.

• Terapia cu inhibitori de factori de creștere: Erlotinib - o altă opțiune pentru linia a doua de chimioterapie.

Tratament SCLC

Boala limitata

Chimioterapie+ RT mediastino-pulmonara+ RT craniana profilactica

Boala extinsa

Chimioterapie paleativa

Citostatice active

Raspuns > 30% inmonoterapie

Chimioterapia de linia a II-a

Raspuns aprox. 10%

Tratament SCLCTratamentul de elecție - chimioterapia, acesta fiind

chimiosensibil.

Răspunsul inițial la tratament este favorabil în 80% cazuri.

Cura inițială se face cu combinația: Etoposid și Cisplatin. În studii mai recente Etoposid a fost înlocuit cu Topotecan, cu rezultate superioare.

Tratament SCLCÎn cazurile în care a apărut rezistența la citostaticele

folosite în prima linie de tratament se trece la chimioterapia de linia a doua.

Se utilizează Topotecan i.v. cu răspuns favorabil în 11-37% cazuri.

Răspunsuri modeste s-au înregistrat și la utilizarea ca singur medicament citostatic a Paclitaxel, Docetaxel, Gemcitabină.

Situatii particulare• Sdr. de vena cava superioara:

– Netratat: exitus intr-o luna– Radioterapie decompresiva de urgenta

• Atelectazia completa– Dezobstructie LASER– Brahiterapie endobronsica– Radioterapie externa decompresiva

• Pleurezia maligna– Simfize chimice: Bleomicina, Girostan– Simfize cu talcaj pleural

• Metastaze osoase, cerebrale:– Radioterapie antalgica, decompresiva– Corticoterapie