Date post: | 31-Dec-2015 |
Category: |
Documents |
Upload: | omar-sexton |
View: | 61 times |
Download: | 5 times |
Epidemiologie
• al 5-lea ca frecvenţă globală la bărbat şi al 8-lea la femeie
• peste 700 000 cazuri noi diagnosticate global în fiecare an
– peste 80% din cazuri în ţările în curs de dezvoltare
– incidenţă scăzută dar în creştere în Europa de Nord şi America de Nord
• raport bărbaţi:femei de 2:1
Factori de risc
• infecţie cronică– hepatită B (HBV) – hepatită C (HCV)
• ciroză – alcoolică– infecţioasă– toxică (hemocromatoza – supraîncărcarea hepatică cu fier)
• fumat
• obezitate• diabet• steatohepatită non-alcoolică• aflatoxine de origine fungică, provenind din contaminarea
arahidelor, grâului, soia, porumbului, orezului• steroizi anabolici folosiţi de atleţi pentru creşterea masei musculare • pilule contraceptive
PatologieCancere primare
• Carcinomul hepatocelular– cea mai frecventă formă– origine – hepatocitul, celula principală a ficatului– reprezintă circa 75% din totalul cancerelor hepatice primare
• Colangiocarcinomul– debutează în canalele biliare– reprezintă circa 20% din totalul cancerelor hepatice primare
Cancere secundare
• ficatul este unul din cele mai frecvente organe de metastazare• diferite cancere pot metastaza în ficat
– digestive (colorectal)– pulmonar– mamar
cancer primar carcinom hepatocelular
cancer primar colangiocarcinom
metastaze hepaticede cancer testicular
Patologie
Simptome
• cancerul hepatic este adesea numit o “boală silenţioasă" fiindcă în stadii incipiente este asimptomatic
• pe măsură ce evoluează, simptomele pot fi:– astenie progresivă– inapetenţă şi pierdere ponderală– greaţă şi vărsături– febră– icter– ascită– dureri în hipocondrul drept, care pot iradia în spate sau în umărul drept
Investigaţii• teste funcţionale hepatice
• AFP (alfafetoproteina) serică– normală < 9 ng/ml– diagnostică > 400 ng/ml
• teste de hepatită B şi C– Ag HBs– Ac anti-HCV
• echografie abdominală
• CT / RMN abdominal
• angiografie hepatică
• laparoscopie
• biopsie
Stadializare
• Stadiul I – tumoră unică, sub 2 cm
• Stadiul II – tumoră unică mare– tumori mici, multiple, limitate la un lob hepatic
• Stadiul III – tumori mari, multiple, limitate la un lob hepatic– adenopatie locoregională
• Stadiul IV – cancer diseminat în ambii lobi hepatici
Tratament
• Chirurgia– cu intenţie curativă în stadiile I, II– rezecţia hepatică “în pană” (wedge resection)– lobectomia hepatică– transplantul hepatic
• Chimioterapia– administrată iv– administrată prin perfuzie intraarterială– administrată prin chimioembolizare
• Radioterapia externă nu este frecvent utilizată
• Ablaţia prin radiofrecvenţă
• Alcoolizarea
• Crioterapia
Tratament
• Terapia ţintită - Nexavar (sorafenib)– cel mai bun tratament în hepatocarcinomul avansat (standardul de aur)– inhibitor multiplu de kinaze– creşte semnificativ supravieţuirea– scump!
Epidemiologie
• a patra cauză de deces în SUA• a doua, după cancerul colorectal, printre cancerele digestive• rară înainte de 45 ani, incidenţa creşte apoi rapid• bărbaţi > femei (1.3:1)• 40-45%: se prezintă cu boală metastatică• 40%: se prezintă cu boală avansată loco-regional• 5-25%: sunt rezecabile
Factori de riscGenetici• 5-10% din pacienţi au rude de gr. 1 cu această boală• BRCA1 şi BRCA2• sindromul Peutz-Jeghers : risc > 36%• ataxia-telangiectazia: risc crescut• FAP şi HNPCC• factorii genetici sunt implicaţi în < 20% din cazuri
De mediu• fumatul
– risc relativ 1.5– renunţarea reduce riscul cu 48% în 2 ani.
• obezitatea & viaţa inactivă• dieta hiperlipidică• cafeaua şi alcoolul – date contradictorii• aspirina şi AINS• gastrectomia parţială şi colecistectomia• H. pylori
Aspecte clinice
Simptome• durere• pierdere ponderală• icter• prezentarea iniţială poate sugera localizarea
─ corp / coadă – durere şi pierdere ponderală─ cap - steatoree, pierdere ponderală şi icter
• altele─ diabet zaharat atipic─ tromboflebită recentă, inexplicabilă─ pancreatită în antecedente
Examen obiectiv• masă tumorală • ascită• ganglionul Virchow• evenimente tromboembolice (sindromul Trousseau)
Diagnostic
• Laborator– hemoleucograma– biochimie
• Imagistică– echografie– CT şi angioCT – ERCP– echografie endoscopică– RMN– PET
• Markeri tumorali (CA19-9)• Biopsie cu ac fin
– percutan– ghidată echografic
• Laparoscopie diagnostică
Patologie
• 3 variante celulare epiteliale– celule acinare (formează 80% din masa glandei pancreatice)– celule ductale (formează 10-15% din masa glandei pancreatice)– celule insulare (formează 1-2% din masa glandei pancreatice)
• Carcinomul ductal – 85-90%─ 60-70sunt localizate cefalic, 5-10% corporeal şi 10-15% în coada pancreasului─ masă tumorală infiltrativă─ grade de diferenţiere diferite în cadrul aceleiaşi tumori
• Carcinomul cu celule acinare – 1%─ la bătrâni─ tumori mari, metastatice la momentul diagnosticului─ seamănă cu tumorile insulare – necesită imunohistochimie uneori
Prognostic
• depinde de momentul diagnosticului clinic
• supravieţuire medie– 8-12 luni în tumorile local avansate, nerezecabile– 3-6 luni în tumorile metastatice
• Supravieţuire la 5 ani– Stadiul IA 31%– Stadiul IB 27%– Stadiul IIA 16%– Stadiul IIB 8%– Stadiul III 7%– Stadiul IV 3%
Chirurgie
• Tumori cefalice– drenaj biliar– pancreatoduodenectomie (“procedura Whipple”)– modificări
• Tumori de corp sau coadă de pancreas– pancreatectomie distală subtotală
• Criterii de nerezecabilitate– invazie extrapancreatică– înglobarea / ocluzia venei mezenterice sup. sau confluenţa ei cu vena portă – invazia directă a arterei mezenterice sup., venei cave inf., aortei sau axului celiac
Managementul cancerului pancreatic local avansat
• Chimioradioterapie concomitentă– 5-FU– Gemcitabină– Paclitaxel
• Controul durerii– tramadol / derivaţi de morfină– neuroliza plexului celiac
• Terapie de substituţie enzimatică pancreatică
• Stentare endoscopică a obstrucţiei biliare / pancreatice
• Chimioterapie +/- terapie ţintită
Managementul cancerului pancreatic metastatic
• 5-FU
• Gemcitabină– supravieţuire mai bună comparativ cu 5-FU– profil de toxicitate mai favorabil
• Capecitabină
• Oxaliplatină
Chimioterapia cancerului pancreatic metastatic
Terapii ţintite
• Erlotinib – inhibitor de tirozinkinază a EGFR– în combinaţie cu gemcitabina– agent unic
• Cetuximab – anticorp monoclonal anti-EGFR• Bevacizumab - anticorp monoclonal anti-VEGF
– Bevacizumab + Gemcitabină– Bevacizumab + Gemcitabină + Erlotinib
• Sorafenib: inhibitor multiplu de tirozinkinaze