CANCERUL GLANDEI MAMARE

ARTAN ANDREEA MIHAIELA

FACULTATEA DE AGRICULTURĂ ŞI HORTICULTURA

SPECIALIZAREA BIOLOGIE

ANUL- III-

Figure 1.Glanda mamară

http://www.i-medic.ro/files/imagecache/400x300/mastita.JPG

Statisticile din ţările dezvoltate situează în unanimitate cancerul glandei mamare pe primul loc în ierarhia cazurilor noi de cancer, acesta reprezentând aproximativ 30% din totalitatea afecţiunilor maligne ale femeilor.Cancerul sânului este una dintre cele mai lente tumori si, ca atare, atât perioada preclinică cât şi faza clinică se măsoară în ani şi decade. Există şi bolnave cu forme foarte agresive. Unele au o evoluţie atât de lentă, încât este foarte greu de demonstrat faptul că terapia are vre-un efect asupra supravieţuirii. În timpul fazei clinice, există posibilitatea unor mutaţii clonale, care determină progresia bolii, fiind probabil ca aproape toate bolnavele sa aibă clone multiple, fiecare cu caracteristicile sale de crestere, metastazare, sensibilitate la terapia medicamentoasă.

Factorii de risc

1.1 Factorii geneticiDeşi toate rudele bolnavelor cu cancer mamar au un risc crescut de a dezvolta un astfel de

cancer, rudele de gradul I (copii, fraţi, surori) au un risc de 2-4 ori mai mare, comparativ cu populaţia generală. De aceea probabilitatea ca o femeie de 30 de ani ale cărei mamă şi soră au avut cancer mamar, să prezinte aceeaşi boală în jurul vârstei de 70 de ani este de 8-18%. Riscul este mai mare când două sau mai multe rude au fost afectate în premenopauză sau au avut un cancer de sân bilateral. Trebuie reţinut totuşi că aproximativ 85% dintre femeile care prezintă cancer mamar nu au antecedente familiale cu aceeaşi maladie.

1.2 Factorii endocriniEstrogenii favorizează proliferarea tisulară mamară,constituind un risc pentru dezvoltarea

unei tumori, în timp ce progesteronul are un rol protector.O expunere izolată prelungită la estrogeni cu o protecţie progesteronică insuficientă constituie un important factor de risc. De asemenea hipotiroidiile sau hipertiroidiile se pot asocia cu o creştere a riscului.

Din acest motiv, vârsta de apariţie a menarhei, cea de instalare a menopauzei şi vârsta la care a avut loc prima sarcină apar asociate independent cu o incidenţă crescută a cancerului mamar.

* Factorul menstrual. Riscul cancerului mamar descreşte cu creşterea vârstei de apariţie a menarhei si creşte cu vârsta de instalare a menopauzei.

* Menarha. Reprezintă un factor de risc atunci când vârsta de instalare este precoce. Într-un studiu, femeile cu menarhă aparută sub 12 ani au avut o incidenţă mai mare de doua ori decât femeile cu menarhă aparută după 13 ani. În acest studiu s-a observat că o intîrziere în apariţia menarhei scade riscul de dezvoltare a cancerului de sân de la ½ la 1/3 la femeile cu menarhă tardivă. Deoarece dieta si activitatea fizică influenţează apariţia menarhei(ex: inaniţia şi activitatea fizică intensă intârzie apariţia menarhei) , vor fi incidenţe diferite ale cancerului mamar intre femeile cu stil de viaţa diferit.

* Menopauza apărută tardiv. Reprezintă un factor de risc în dezvoltarea cancerului de sân. Riscul relativ de a dezvolta un cancer mamar pentru o femeie la care menopauza s-a instalat sub vârsta de 45 de ani este de 0,73 comparativ cu 1,42 la femeile la care menopauza s-a instalat la o vârsta cuprinsă între 45-54 de ani.

* Parietatea. Femeile nulipare au un risc mai mare in dezvoltarea cancerului mamar decât cele care au avut una sau mai multe sarcini. Vârsta primei sarcini este un factor important. Comparativ cu femeile care au avut prima sarcină la o vârsta de 18 ani, cele ce au avut prima sarcină la o vârsta mai mare de 24 de ani au un risc de doua ori mai mare, iar cele cu prima sarcină la peste 30 de ani au un risc de 4 ori mai mare. Rezultă că sarcina la o vârsta mai mică este protectoare, în timp ce sarcina tardivă favorizează dezvoltarea acestei boli. Efectul protector este limitat la prima naştere. Naşterile următoare, chiar dacă se petrec la o vârstă tânără nu conferă un grad în plus de protecţie.Faptul că o protecţie este oferită exclusiv de prima naştere şi că următoarele nu adaugă elemente în plus, sugerează că prima naştere produce un efect ţintă, care fie determină o modificare a ţesutului mamar care îl fac mai puţin susceptibil la transformarea malignă.

* Contraceptivele orale. Utilizarea lor pe o perioadă mai mare de 10 ani poate să mărească riscul ca o femeie să dezvolte un cancer mamar înainte de 45 de ani, iar folosirea contraceptivelor orale pe o perioada mai lungă de 4 ani şi înaintea primei sarcini complete creşte riscul apariţiei cancerului sânului la o vîrstă mai mică cu o rată de 1,7.

* Lactaţia. Ideea unei posibile corelaţii între riscul de cancer mamar şi lactaţia este veche. Diferenţa de incidenţă a cancerului mamar între populaţia japoneză şi cea albă din ţările vestice s-ar datora obiceiului femeilor japoneze de a alăpta sistematic copii şi de a ablacta mai târziu. Tendinţa de creştere a incidenţei cancerului mamar în ultimele decenii se suprapune oarecum cu obiceiul tot mai frecvent de a nu se mai alăpta la sân sau de a ablacta cât mai devreme.

1.3 Factorii de mediu şi dieta* Radiatii ionizante. Studiile făcute pe victimele exploziilor atomice de la Hiroshima şi

Nagasaki au demonstrat că radiaţiile au un efect de inducere a cancerului mamar, după o perioadă de latenţă de 20 de ani. Expunerea bolnavelor la multiple examinări radiologice amplifică riscul de apariţie a cancerului sânului.

* Stilul de viaţă. Modul de viaţă are şi el un rol sigur în dezvoltarea maladiei, fără a fi clară, însă, acţiunea elementelor care îl compun. Există o corelare între variaţiile internaţionale ale dietei bazate pe grăsimi şi incidenţa cancerului sânului, în sensul că acest tip de dietă induce o tendiţă mai mare în dezvoltarea cancerului mamar.

Astfel, metabolismul lipidic are o mare importanţă, în special cel legat de consumul de grăsimi animale.S-a demonstrat experimental că un rol nefast ar putea avea acizii graşi saturaţi omega-6 în timp ce acizii graşi nesaturaţi omega -3 ar avea un rol protector. Totuşi, studiile epidemiologice nu au reuşit deocamdată să demonstreze o asociere clară între dieta bazată pe grăsimi şi apariţia cancerului.

* Obezitatea. Femeile în postmenopauză care sunt obeze au un risc crescut de apariţie a cancerului sânului. Astfel, femeile cu un câştig în greutate de peste 20 kg au un risc de 1,43-2,76 de a dezvolta cancer mamar faţă de cele cu o greutate neschimbată.

* Alcoolul. Consumul de alcool in cantităţi mari s-a arătat a fi asociat cu o creştere a riscului de cancer mamar. Femeile care consuma până la 30 g alcool pe zi au un risc de 1,3 iar cele care consumă cantitaţi mai mari 1,72.

1.4 Alţi factori de risc

* Vârsta. Se cunoaşte că tumorile maligne mamare apar îndeosebi în preajma menopauzei, grupele cele mai afectate fiind cele cuprinse între 45-50 de ani, deci înainte de instalarea menopauzei, dar si cele din postmenopauză, 55-66 de ani.

* Traumatisme mamare. Îndeosebi cele mci şi repetate constituie factori de risc.

* Expuneri prelungite la radiaţiile solare. Femeile cu leziuni benigne la nivelul sânului, care se expun prelungit la radiaţia solară, au un risc crescut de dezvoltare a unui cancer al glandei mamare.

Localizarea cancerului mamar

Figure 2 Secţiune transversala a glandei mamare

1-perete toracic;2-muşchi pectoral;3-lobule;4-mamelon;5-areola mamară;6-canal galactofor;7-ţesut adipos;8-tegument.

http://ro.wikipedia.org/wiki/S%C3%A2n

Toate statisticile atestă că sânul cel mai des afectat este cel stâng, dar nu s-a putut stabili nici o corelaţie între vârsta bolnavelor, statutul lor marital sau forma histologică a cancerului si preponderenţa localizării tumorale în sânul stâng.

Procentul cel mai mare de localizări aparţine cadranului supero-extern (38,5%) explicat de Hoogensen prin concentrarea în această zonă a unei mari cantităţi de ţesut mamar deci a unui număr mai mare de celule suprapuse unei posibile malignizări. Urmează apoi zona centrală a mamelei, cuprinzând ţesutul retroaleolar, cu o limită circulară de 1cm în jurul marginii areolei (29% dintre localizări) .

Localizarea tumorii primare are o importanţă practică deosebită, cu semnificaţii prognostice şi terapeutice diferite, direcţia de diseminare limfatică fiind diferită.

Plurifocalizarea tumorii primare, indiferent de dimensiunile ei, este constantă în multe cazuri, cu focare distanţate între ele şi situate în cadrane diferite. Apariţia simultană a cancerului în ambii sâni este mai puţin frecventă(1-2%) .

Dimensiunile tumorii şi rata creşterii

Există întotdeauna o diferenţă de 1 cm între dimensiunile tumorii determinate de clinician si cele determinate de anatomopatolog.

Se presupune că tumoarea are o rată de creştere constantă dar există şi carcinoame care, multă vreme au avut o evoluţie lentă, fiind neglijate din această cauză pâna când la un moment dat, ritmul creşterii s-a accentuat, tumoarea intrând într-un proces evolutiv.

Cele mai multe tumori devin clinic detectabile la o masă tumorala de 1-10 grame. O masă tumorală de 1 kg reprezintă aproximativ 40 de dublări şi pe modelele animate este în general letală pentru gazdă.

Timpul necesar pentru ca o tumoare malignă să-şi dubleze volumul este de obicei constant şi prezintă o creştere exponenţială. Tumorile demonstrează în mod frecvent o reducere a ritmului de creştere pe măsura aportului nutritiv şi a hipoxiei, cu mărirea compartimentului G0 în defavoarea compartimentului proliferativ. În faza preclinică s-a constatat o rată mai lentă a creşterii tumorii, care poate fi legată de necesitaţile stabilirii unei reţele vasculare pentru hrănirea şi depozitarea sistemului imun de supraveghere al gazdei.

Creşterea tumorilor mamare poate fi determinată prin măsurători clinice şi aceste studii sugerează că, în medie, cancerul sânului are un index scăzut, un timp de dublare mai lung şi o fracţie de creştere mai redusă decât multe alte tumori. Timpul de dublare al cancerului sânului este estimat la 83 de zile, spre deosebire de tumorile embrionare la care este de 27 de zile iar fracţia de creştere este de 6% faţă de 90% pentru tumorile embrionare şi limfatice.

Aceste diferenţe în fracţia de creştere stau la baza succesului obţinut în vindecarea cancerului testicular si a limfoamelor prin chimioterapie.

Tumorile pot fi palpate la o dimensiune de 1 cm, iar o sferă cu diametrul de 1 cm conţine 10 celule.

Clasificarea stadială a tumorilor maligne ale glandei mamare

Clasificarea stadială se referă la gruparea pacienţilor în concordanţă cu extinderea bolii.Stadializarea este utilă în alegerea tratamentului, estimarea prognosticului şi compararea rezultatelor după diferite protocoale de tratament. Stadializarea se realizează pe baze clinice, în concordanţă cu examenul fizic şi cu examenele imagistice.

Prin stadiile cancerului I-IV se înţelege ce dimensiuni are tumora şi dacă există sau nu ganglioni axilari, mobili sau fixaţi. Potrivit Clasificării Internaţională a Tumorilor UICC, în cancerul de sân se disting:

*Stadiul 0 - este carcinomul în situ.

a) carcinom lobular în situ (LCIS) - Celulele anomale se găsesc în lobulele sânului. LCIS cel mai adesea se transformă în cancer invaziv. Totuşi, LCIS prezent la un sân creşte riscul de cancer la ambii sâni.

b) carcinom ductal în situ (DCIS) - Celulele anormale se găsesc în ducte. Se mai numeşte carcinom intraductal. Celulele tumorale nu au părăsit încă ductul şi nici nu au invadat ţesutul învecinat. DCIS deseori se transformă în cancer invaziv dacă nu e tratat.

* Stadiul I. În acest stadiu tumora mamară este mai mică sau egală cu 2 cm, fără pierderea ganglionilor axilari şi fără diseminare la distanţă.

Figure 3 cancer mamar stadiul I

http://www.sfatulmedicului.ro/external/uploads/slideshow/47/3.jpg

* Stadiul II

a . Tumora e mai mică de 2 cm, dar celulele tumorale au invadat nodulii limfatici de la subraţ.

b. Tumora are între 2 şi 5 cm, iar celulele tumorale nu au invadat nodulii limfatici.

c. Tumora are între 2 şi 5 cm, iar celulele tumorale au invadat nodulii limfatici.

d. Tumora e mai mare de 5 cm, iar celulele tumorale nu au invadat nodulii limfatici.

* Stadiul III. Este cancer local avansat. Se divide in stadiul III A, III B şi III C

a. Stadiul IIIA. Tumora e mai mică de 5 cm. Cancerul s-a raspândit la nodulii limfatici şi sunt ataşaţi unii de alţii sau de alte structuri. Sau cancerul s-a raspîndit la nodulii limfatici din spatele oaselor pieptului.

Tumora are mai mult de 5 cm. Cancerul a invadat nodulii limfatici axilari care sunt ataşaţi unii de alţii sau de alte ţesuturi. Sau cancerul s-a raspîndit la nodulii limfatici din spatele oaselor pieptului.

b. Stadiul IIIB. Este orice tumoră care s-a dezvoltat în piept sau pielea sânului. Poate fi asociat cu umflarea sânului sau cu nodulii în pielea sânului.

Cancerul a invadat nodulii limfatici axilari.

Cancerul a invadat noduli limfatici axilari care sunt ataşaţi unii de alţii sau de alte ţesuturi ori s-a raspândit la nodulii limfatici din spatele oaselor pieptului.

Cancerul de sân inflamator este o forma rară de cancer. Sânul apare roşu şi umflat din cauza tumorii care blochează limfa care circulă în pielea sânului. Când medicul pune diagnosticul de cancer inflamator este cel putin IIIB, dar poate fi şi mai avansat.

c. Stadiul IIIC. Este orice tumoră care s-a răspândit astfel:

La nodulii limfatici din spatele oaselor pieptului sau axilei.

La nodulii limfatici de deasupra sau sub stern.

* Stadiul IV. Este cancer cu metastaze la distanţă, care s-a raspândit în alte regiuni ale corpului.

Figure 4.Stadiile cancerului de sân

http://her2pozitiv.blogspot.ro/2010/10/stadiile-cancerului-la-san.html

Elemente de diagnostic clinic şi paraclinic

Anamnaza

Trebuie să urmărească date cu privire la: factorii de risc, primul simptom, primul examen medical, momentul precizării diagnosticului, data luării în tratament şi ritmul de evoluţie al bolii.

Simptome aparute la nivelul sânului, prima lor apariţie şi evoluţia lor:

-tumori palpabile;

-durerea;

-scurgerea mamelonară;

-retracţia mamelonului şi/ sau a tegumentului;

-eczematizarea şi eroziunile mamelonului asociate cu prurit;

-înroşirea tegumentului sânului cu edem şi aspect clasic de coajă de portocală, realizând forma particulară de cancer mamar denumita mastită carcinomatoasă;

-braţul gros datorită prezenţei unei adenopatii subclaviculare;

-dureri osoase secundare unei diseminări timpurii la distaţă în principal localizate la nivelul coloanei dorso-lombare, pelvis şi coaste(pot constitui primul simptom) ;

Diagnosticul clinic

Datele statistice arată că în peste 80% dintre cazuri tomoarea este depistată pentru prima dată accidental, când femeia sesizează în timpul toaletei corporale prezenţa unei tumori în sân. Tot odată, se constată că timpul scurs de la depistarea accidentală a tumorii şi până la prezentarea la medic este mai mare, fapt care contribuie la întârzierea diagnosticului şi a tratamentului adecvat.

Aceasta s-ar datora fie educaţiei sanitare deficitare, fie lipsei de curaj în faţa unor probleme vitale. Pentru a descoperi tumorile mamare care să beneficieze de tratament precoce corespunzător, femeia trebuie instruită să-şi autoexamineze sânii după fiecare menstruaţie.

Figure 5.Autoexaminarea sînului

http://www.mesageruldecovasna.ro/wp-content/uploads/2011/10/autoexaminarea-sanului.jpg

Într-o proporţie de 0,3-0,5% dintre cazuri, cancerele mamare sunt asimptomatice. Durerea ca prim simptom este semnalată numai la 8% dintre cazuri, având caracteristici diferite: poate fi continuă sau intermitentă, localizată sau iradiată la distanţă sub formă de înţepături sau de arsuri.

Inspecţia regiunii mamare

La inspecţia regiunii mamare se pot constata următoarele semne revelatoare:

-asimetria sânilor dată de prezenţa tumorii voluminoase;

-prezenţa retracţiei tegumentare revelatoare în zona în care este plasată tumoarea atunci când bolnava ridică braţul;

-retracţia mamelonară;

-prezenţa scurgerilor mamelonare(simpla pătare a lenjeriei) ;

-eczematizarea mamalonului; o eczematizare a ambelor mameloane este mai liniştitoare pentru medic, fiind vorba de cele mai multe ori despre eczeme banale, în schimbo eczemă persistentă la un singur mamelon trebuie să trezească suspiciunea de boală paget;

-fenomene inflamatorii;

Figure 6 Autoexaminarea sînului

http://www.mesageruldecovasna.ro/wp-content/uploads/2011/10/autoexaminarea-sanului.jpg

Diagnosticul diferenţial

Există o serie de leziuni benigne care pun probleme de diagnostic diferenţial cu cancerul sânului.

Citosteatonecroza- necroza ţesutului adipos mamar conduce la un aspect clinic şi radiologic dificil de diferenţiat de o leziune carcinomatoasă; distrugerea adipocitelor determină o leziune cu aspect pseudotumoral unde găsim fibroză retractilă, macrofage, uneori celule gigante. Leziunea este secundară unui trumatism sau unui act chirurgical; prin urmare se poate pune problema unui dignostic diferenţial(cu o eventuală recidivă) .

Mastita plasmocitară(ectazie canaliculară secretantă) .

Se caracterizează prin existenţa unor pusee inflamatorii simulînd de multe ori abcesele şi fiind inconstant însoţită de o scurgere mamelonară.Repetarea puseelor inflamatorii antrenează apariţia placardelor pseudotumorale şi, uneori, a retracţiilor mamelonare; diagnosticul diferenţial cu o mastită carcinomatoasă este dificil de realizat, mamografia poate să arate un aspect relativ caracterisitic cu calcificări grosolane, mulând canalele dilatate, iar ecografic se pune în evidenţă o ectazie canaliculară retro-areolară; examenul citologic este necesar pentru eliminarea diagnosticului de malignitate.

Mastoza fibrochistică- Apare în principal la femeile cu vârste cuprinse între 30-55 de ani. Este frecvent multiplă şi bilaterală; leziunile sunt dureroase în faza premenstruală a ciclului;

Centrul proliferativ Aschoff- Este o leziune benignă ce nu degenerează şi poate simula un cancer .

Adenomul sînului- Este o proliferare izolată a structurilor glandulare benigne la nivelul sânului care se regăseşte în cadranul fibroadenoamelor sau al metastazei fibrochistice.

Fibroamele- Se caracterizează printr-o dublă proliferare conjunctivă şi epitelială, considerată benignă,f ără risc de degenerare; poate fi voluminoasă la fetele tinere(fibroame juvrnile) .

Tumoarea Abrikossof- Este o tumoare conjunctivă benignă considerată ca având origine neuronală; prezentarea clinico-radiologică poate evoca, în unele cazuri o leziune malignă.

Alte leziuni benigne pot fi întâlnite ca elemente nespecifice ale sînului: lipoame, angioame, fibroame.

Diagnosticul paraclinic

Mamografia permite precizarea localizării dimensiunilor şi structurii formaţiunilor tumorale mamare. Metoda este cea mai bună modalitate imagistică pentru depistarea şi diagnosticul cancerului mamar.

Figure 7 Mamografie

http://medlive.hotnews.ro/wp-content/uploads/2012/03/Mamografie.jpg

Mamografia simplă- imaginea radiologică se prezintă ca un ansamblu de umbre şi transparenţe rezultate din sumarea diverselor densităţi mamare. Prin acest examen, pe

baza experienţelor acumulate până în prezent, s-au cristalizat criteriile radiologice de benignitate şi malignitate.

Mamografia computerizată- foloseşte computerul în sinteza datelor obţinute mamografic. Această metodă este mai avantajoasă faţă de mamografia simplă care prezintă următoarele limite: microcancerele existente pe clişee cu dimensiuni situate sub limita vizibilităţii oculare nu se evidenţiază; complexitatea morfologiei mamare nu permite disocierea corectă a leziunii; pot exista imagini mamografice ambigue în prezenţa cărora nici cel mai experimentat radiolog nu se poate pronunţa. Aceste limite se pot corecta prin mamografia computerizată.

Xerografia- faţă de mamografie, această metodă are o mare putere de disociere pentru microstructuri. La aceasta se adaugă simplitatea execuţiei, posibilitatea de a înregistra pe un singur clişeu toate structurile mamare, inclusiv planurile pretoracice şi chiar cele axilare cu adenopatiile sale. Contrastele de fond de mare suprafaţă sunt însă considerabil atenuate, aspect extrem de important când este vorba despre cancerele evolutive, pseudoinflamatorii, despre reacţii de colagen care pot trece neînregistrate şi neobservate. Doza de radiaţii primită de pacientă nu este deloc neglijabilă.

Ecografia ultrasonică- permite diferenţierea structurilor lichidiene de cele solide, măsurarea certă a dimensiunilor tumorii, obţinerea unor date exacte despre caracterul tumorii.

Ecografia poate fi utilizată pentru evaluarea complicaţiilor apărute după efectuarea implantelor cu silicon şi a eventualelor leziuni palpabile apărute după implantare.

Criterii ecografice precise permit diferenţierea granuloamelor de silicon de alte mase dezvoltate la nivelul sânului. În plus, ecografia este valoroasă în ghidarea acului pentru realizarea biopsiilor.

Rezonanţa magnetică nucleară(RMN) este o metodă prin care se pot pune în evidenţă stările fizice diferite în care se găseşte molecula de apă din ţesuturile studiate.

Are capacitatea de a evidenţia circulaţia tumorală, poate diferenţia o cicatrice postchirurgicală de o recidivă locală. Este mai sensibilă decât scintigrafia osoasă în detectarea metastazelor osoase şi este metoda de elecţie în verificarea integrităţii implantelor.

RMN-ul pemite evaluarea tumorii reziduale, această investigaţie fiind recomandată dupa computer-tomografie.

Tomografia computerizată este indicată în anumite situaţii clinice, după mamografie şi ecografie pentru a obţine un plus de informaţie.

Este utilizată pentru:

-vizualizarea regiunilor situate lângă peretele toracic sau la nivelul axului, care nu pot fi vizualizate pe mamografie;

-punerea în evidenţă a unor tumori intrachistice;

CHIMIOTERAPIA POLICITOSTATICĂ

Ocupă un loc important în tratamentul cancerului sânului, rol ce depinde de mai mulţi factori:

-sensibilitatea cancerului sânului la tratamentul chimioterapic;

-prognosticul mai puţin favorabil cancerului sânului abordat numai prin tratament loco-regional:

-studii experimentale recente demonstrază existenţa micrometastazelor şi a mecanismelor de rezistenţă a citostaticilor;

Chimioterapia se administrează, în general, după tratamentul chirurgical. Acest tip de tratament poartă numele de chimioterapie adjuvantă. În anumite situaţii ea se aplică înaintea tratamentului chirurgical, termenul folosit în această situaţie fiind de chimioterapie neoadjuvantă. În formele de cancer al sânului metastazat, chimioterapia reprezintă principala armă terapeutică disponibilă, fiind administrată secvenţial în asociere cu hormonoterapia.

CONTRAINDICAŢIILE CHIMIOTERAPIEI

-contraindicaţii legate de tumori- nu este indicată pentru tumoarea localizată şi curabilă prin alte mijloace, pentru tumorile metastazice chimiorezistente sau pentru cele cu evoluţie lentă.

-contraindicaţii legate de boală- degradarea stării generale, sarcina, lactaţia, insuficienţa cardiacă. Contraindică hiperhidratarea necesară pentru administrarea de Cisplatin.

COMPLICAŢIILE TRATAMENTULUI CHIMIOTERAPIC

-greaţa şi voma sunt efecte adverse majore ale chimioterapiei, câteodată destul de severe pentru ca pacientul să refuze tratamentul. S-a făcut un progres important în prevenirea şi tratarea simptomelor de greaţă şi vomă induse de chimioterapie prin descoperirea unor antiemetice noi, mai eficiente.

-mucitele(stomatită, esofagită) reprezintă inflamaţia mucoaselor.

Semnele precoce ale stomatitei sunt eritemul şi edemul care pot progresa la ulcere dureroase care persistă zile, săptămâni sau mai mult. Ulceraţiile dureroase apar ca urmare a aparatului caloric şi hidric incorect, în deshidratări şi malnutriţii. Acestea se pot suprainfecta.

-alopecia este una dintre cele mai „insuportabile şi strsante” reacţii adverse pentru unii pacienţi în cursul terapiei anticanceroase; este produsă de citotoxicitatea directă a agenţilor antineoplazici asupra foliculului pilos. Alopecia tinde să fie parţială sau totală la nivelul scalpului, de obicei devine evidentă la 1-2 săptămîni după începutul terapiei. La întreruperea chimioterapiei părul începe să crească din nou şi poate fi la fel ca înainte de tratament sau poate să difere în consistenţă şi culoare.

Tratamentul chirurgical al cancerului mamar

Mastectomia radicală- este cea mai extinsă metodă chirurgicală, a fost descrisă de Halstedân 1894 şi presupune extirmarea în bloc a glandei mamare, muşchilor mare şi mic pectoral şi a ganglionilor limfatici axilari.

Figure 8 MASTECTOMIE

http://www.docteur-benchimol.com/Images/Divers/cicatrice_mastectomie_gauche_1.jpg

În prezent această operaţie este folosită doar în cazuri excepţionale. Invazia masivă a muşchilor pectorali, blocuri adenopatice axilare voluminoase. Trecerea de la intervenţiile radicale la cele radicale modificate(Patez, Madden) a fost justificată de următoarele constatări:

-extirparea marelui pectoral nu este esenţială pentru controlul local sau loco-regional al bolii în stadiile I si II;

-supravieţuirea la 5 şi 10 ani în funcţie de stadiul clinic al tumorii este asemănătoare, indiferent dacă s-a practicat mastectomie radicală sau radicală modificată;

-rezultatul cosmetic este incomparabil mai bun după intervenţiile modificate;

Figure 9 Mastectomie(procedură)

http://www.sfatulmedicului.ro/external/uploads/galerii_foto/235/Mastectomie_procedura_ro.JPG

Mastectomia radicală modificată tip Patey constă în ablaţia glandei mamare în bloc cu fascia marelui pectoral, limfonoduli axilari pe staţii şi muşchiul pectoral mic.

Poate fi aplicată la toate pacientele cu cancer mamar operabil adică stadiile I, II, şi III, fără fixare la pectoralul mare sau adenopatie axilară voluminoasă. Această operaţie permite o reconstrucţie mai uşoară a sânului decât în cazul mastectomiei radicale, unde este necesar un material miocutanat mai voluminos pentru a umple conţinutul axilei. Analiza anatomo-patologică a ganglionilor axilari indică faptul că acelaşi număr de ganglioni poate fi înlăturat prin ambele procedee chirurgicale iar analiza respectivă găseşte o rată de supravieţuire similară.

Printre avantajele operaţiei Patey se numără:

-păstrarea marelui pectoral, care asigură o funcţionalitate mai bună a braţului;

-oferirea unor condiţii de securitate mai bune pentru iradierea postoperatorie;

-asigurarea unei cicatrice de calitate superioară, cu posibilitatea protezării;

Figure 10. Mastectomie

http://www.sfatulmedicului.ro/external/uploads/galerii_foto/235/Mastectomie_procedura_ro.JPG

Mastectomia totală sau simplă înlătură întregul sân, inclusiv zona areolomamelonară, dar fără disecţie axilară.

Are indicaţii restrânse:

-pacientele cu carcinom în situ, la care invazia ganglionară axilară apare ăn mai puţin de 1% din cazuri.

-pacientele cărora li se practică mastectomie profilactică pentru a împiedica dezvoltarea unui cancer mamar;

-pacientele cu recidivă locală după chirurgie conservatoare ce o inclus şi disecţie axilară;

-paliativ, pentru controlul local al bolii la pecientele cu metastaze;

Mastectomia subcutanată- Intervenţia îşi propune îndepartarea în totalitate a glandei mamare cu păstrarea tegumentului, complexului areolo-mamelonar, muşchilor pectorali. Oricât de corect ar fi executată, tehnica lasă ţesut mamar pe loc, persistând riscul apariţiei cancerului mamar. De aceea, este indicată doar pentru leziunile benigne care cuprind glanda în întregime. Rezultatul estetic este discutabil dacă intervenţia nu este urmată şi de o operaţie plastică.

Complicaţiile mastectomiei

Fiind considerată o intervenţie chirurgicală mare, mastectomia poate fi urmată de

numeroase accidente intraoperatorii şi complicaţii postoperatorii. Accidentele intraoperatorii sunt în general consecinţa existenţei unor blocuri adenopatice axilare intim aderente la vasele axilare şi plexul branhial. Lezarea vaselor axilare obligă totdeauna la sutură. Secţionarea nervilor toracic lung şi toraco-dorsal poate determina o atitudine vicioasă a omoplatului sau tulburări respiratorii.

Complicaţiile imediate variază în funcţie de gravitatea lor:

-hematoamele, sarcoamele se evacuează riguros pentru a evita suprainfecţia;

-supuraţia(celulite, limfangite) împiedică procesul de cicatrizare şi favorizează dezunirea suturilor, cicatrizările vicioase, edemul braţului;

-dezunirea suturilor necesită uneori intervenţii plastice secundare;

-tromboflebita postoperatorie creşte riscul de sechele;

Cele mai neplăcute complicaţii tardive cuprind cicatrizarea vicioasă, limitarea mişcărilor braţului şi edemul membrului superior, mergând până la braţul gros.

Braţul gros este complicaţia cea mai frecventă(variază în funcţie de întinderea disecţiei axilale, asocierea sau nu cu radioterapia);

Figure 11 Complicaţii ale mastectomiei

http://image.stirileprotv.ro/media/images/600x375/Jun2009/60302547.jpg

Reconstrucţia sânului după mastectomie

Reconstrucţia sânului face parte integrantă din tratamentul cancerului mamar şi este propusă sistematic pacientelor, cu excepţia cazurilor când există contraindicaţii:

-absenţa dorinţei explicite de reconstrucţie a pacientei;

-starea septică sau alterarea stării generale;

-tulburări psihice grave;

-necesitatea unei iradieri postoperatorii imediate;

Figure 12 Reconstrucţia sînului

http://efemina.ro/metode-de-reconstructie-a-sanului/

Reconstrucţia se poate realiza imediat, postoperator sau la un interval variabil după mastectomie. Este preferată reconstrucţia imediată, pentru că prezintă o serie de avantaje:

-rata complicaţiilor postoperatorii imediate este identică cu cea determinată de

mastectomie singură;

-aduce beneficii psihologice bolnavei prin diminuarea anxietăţii legate de mastectomie şi conservarea propriei imagini corporale;

-beneficii de ordin practic: scade numarul de operaţii şi anestezii, scade durata globală a spitalizării, scad costurile;

-reconstrucţia tardivă se poate încerca la 6 luni după terminarea iradierii sau la câteva săptămâni după ultima serie de citostatice;

Figure 13 Reconstrucţia sînului

http://www.drboiangiu.ro/chirurgie-reconstructiva/reconstructia-sanului-amputat/

Au existat numeroase temeri privind evoluţia ulterioară a bolii canceroase într-un sân reconstruit. Acum se ştie, fără nici un dubiu, că reconstrucţia mamară:

-nu influenţează biologia cancerului mamar;

-nu compromite tratamentul adecvat al cancerului mamar;

-nu creşte riscul de recidivă locală;

-nu modifică intervalul liber de boală şi supravieţuire;

-nu întărzie aplicarea terapiei adjuvante: chimioterapia şi radioterapia pot fi începute precoce postoperator dacă nu există complicaţii majore şi plaga are o evoluţie normală;

Figure 14 Radioterapie

http://sanatate.bzi.ro/public/upload/photos/27/cancer_san_radioterapie.jpg

TRATAMENTUL HORMONAL AL CANCERULUI MAMAR

Cacerul sânului este hormono-dependent, rolul tratamentului hormonal fiind acela de a stopa efectele proliferative ale estrogenilor pe ţesutul mamar.

Estrogenii şi progesteronul reglează creşterea şi diferenţierea ţesutului mamar normal.

Efectele estrogenilor sunt de tip proliferativ, şi anume:

-stimulează sinteza şi activitatea anumitor factori de creştere având drept rezultat activarea semnalelor de proliferare celulară;

-stimulează activitatea oncogenelor c-myc, c-myb, c-fos;

Dozarea receptorilor hormonali se face pe ţesutul tumoral obţinut fie prin biopsie chirurgicală, fie prin puncţie efectuată înainte de orice alt tratament, fie pe piesa operatorie. Se folosesc metode radiochimice, imunoenzimatice(ELISA)sau imunohistochimice;

METASTAZELE

Dintre femeile nou diagnosticate cu cancer mamar, 40-60% vor dezvolta metastaze în cursul evoluţiei bolii(de altfel, în jur de 5% prezintă metastaze chiar în momentul prezentării la medic). Apariţia metastazelor este încă sinonimă cu incurabilitatea şi cu o supravieţuire medie cuprinsă între 18-24 de luni, în funcţie de sediul şi numărul metastazelor. Totuşi, cu tratamente moderne este uneori posibilă, chiar şi în aceste cazuri, o remisiune completă, aproximativ 10% dintre pacienţii diagnosticaţi cu metastaze fiind în viaţă la 10 ani.

Metastazarea într-un anumit organ pare a fi infuenţată de anumite caracteristici ale tumorii primare şi anume:tipul histologic, gradul de diferenţiere, prezenţa receptorilor hormonali.

TIPURI DE METASTAZE

a)Metastazele osoase

Cel mai frecvent, cancerul mamar metastazează la nivelul oaselor, determinînd durere, fracturi patologice, hipercalcemie şi compresiunea măduvei spinări.

Pacienţii cu metastaze osoase au o supravieţuire mai mare decât cei cu metastaze viscerale, supravieţuirea medie în acest caz fiind de 3-4 ani.

b)Metastazele epidurale

Reprezintă o urgenţă când determină compresiunea medulară.

Simptome:

*durere- simptom iniţial la 96% dintre pacienţi;

*mielopatie- parestezii şi slabiciuni ale membrelor;

*tulburări sfincteriene

Supravieţuirea medie a pacienţilor cu compresiune medulară este de 5-14 luni.

c)Metastazele cerebrale- pot apărea ca leziuni unice(50% dintre cazuri) multiple sau bilaterale, producând edem cerebral. Se pare că cel mai frecvent apar la femei tinere cu tumori fără receptori hormonali, iar supravieţuirea la 1 an este de 10%(media fiind de 3 luni).

CANCERUL GLANDEI MAMARE LA BĂRBAT

Cancerul mamar la bărbaţi este o boală în care celulele maligne (cancerigene) se formează în ţesuturile sânului la barbaţi. Cancerul mamar poate aparea şi la barbaţi. Bărbaţii pot dezvolta cancer mamar la orice vârsta, dar e de obicei descoperit la bărbaţii între 60 şi 70 de ani. Cancerul mamar la bărbaţi formează mai puţin de 1% din toate cazurile de cancer mamar.

Expunerea la radiaţii, nivelul ridicat de estrogeni şi istoricul familial de cancer mamar pot influenţa riscul bărbaţilor de a dezvolta cancer mamar.

Tipuri

Următoarele tipuri ce cancer mamar se întâlnesc la bărbaţi: - carcinomul ductal infiltrativ: cancerul care a trecut dincolo de celulele care delimitează ductele sânului, majoritatea bărbaţilor cu cancer mamar au acest tip de cancer.- carcinomul ductal în situ: celule anormale care se găsesc la zona de delimitare a ductelor este denumit şi carcinom intraductal.- cancerul mamar inflamator: o formă de cancer în care sânul este roşu si tumefiat (umflat) şi cald - boala Paget a mamelonului (sfârc): o tumoră care s-a dezvoltat din ducte dedesubtul mamelonului până pe suprafaţa mamelonului. Carcinomul lobular în situ (celule anormale găsite în unul din lobi sau în anumite părti din sân), care uneori apare la femei, nu a fost descoperit la barbaţi. 

Factori de risc

Factorii de risc pentru cancerul mamar la bărbaţi sunt: - expunerea la radiaţii - existenţa unei boli asociate cu un nivel ridicat de estrogeni în organism, ca de exemplu ciroza hepatică (o boala a ficatului) sau sindromul Klinefelter (o boală genetică) - existenţa unor rude de sex feminin care au avut cancer mamar, în special rude care au modificări la nivelul genei BRCA2. Cancerul mamar la bărbati e uneori cauzat de mutaţii genetice (modificări genetice) moştenite. 

Investigaţii

Testele prin care se examineaza sânii sunt folosite pentru a descoperi si diagnostica cancerul mamar la bărbaţi. Trebuie consultat un medic daca se observă modificări la nivelul sânului. În mod tipic, barbaţii cu cancer mamar au noduli (umflături) care pot fi simţiţi (palpaţi). O biopsie poate fi efectuată pentru a verifica existenţa cancerului. Există diferite tipuri de biopsii: - biopsia pe ac: extragerea unei părţi din tumoră, tesut sau fluid suspicios folosind un ac fin; această procedura este, de asemenea, denumită biopsie prin aspiraţie cu ac subţire - biopsia centrală: înlăturarea unei parţi din tumora sau a ţesutului suspicios folosind un ac gros - biopsia excizională: înlăturarea unei tumori în întregime sau a ţesutului suspicios. După ce ţesutul sau fluidul a fost înlăturat, un medic anatomopatolog le analizează la microscop în căutarea de celule canceroase.

Prognostic

Supravieţuirea bărbaţilor cu cancer mamar e similară supravieţuirii femeilor cu cancer mamar, când stadiul cancerului lor în momentul diagnosticului este acelaşi. Oricum, cancerul mamar la bărbaţi este adesea diagnosticat într-un stadiu avansat. E puţin probabil ca, acest cancer diagnosticat într-un stadiu avansat, sa fie şi curabil. 

Anumiţi factori influenţează prognosticul (şansa de recuperare) şi opţiunile de tratament. Prognosticul şi optiunile de tratament depind de următoarele: - stadiul cancerului (dacă e localizat doar la nivelul sânului sau daca s-a răspândit în alte locuri din corp) - tipul de cancer mamar - anumite caracteristici ale celulelor canceroase - dacă cancerul e descoperit şi în celalalt sân - vârsta pacientului şi starea generală de sănătate. 

Stadializare

După ce cancerul a fost diagnosticat, se fac teste pentru a vedea dacă celulele canceroase s-au răspândit în sân sau în alte părţi ale corpului. Acest procedeu se numeşte stadializare. Informaţiile culese în urma stadializării determină stadiul bolii. Este important să se cunoască stadiul pentru a putea planifica tratamentul. Cancerul mamar la bărbaţi este stadializat în acelaşi fel ca şi la femei. Trecerea celulelor canceroase din sân spre nodulii limfatici şi alte părţi ale corpului, pare să se producă în acelaşi mod şi la femei şi la bărbaţi.

Cancerul mamar recurent la barbat

Cancerul mamar recurent este acea formă de cancer care a recidivat (a reapărut) dupa ce a fost tratat. Cancerul poate reaparea la sân, în peretele toracelui sau în alte părţi ale corpului. 

Tratament

Există diferite tipuri de tratament pentru bărbaţii cu cancer mamar. Unele tratamente sunt standard (cel mai frecvent folosite) şi altele sunt testate în trialuri clinice. Înainte de a începe tratamentul, pacienţii ar putea lua în considerare posibilitatea de a participa la un trial clinic. Un tratament făcut în cadrul unui trial clinic este un studiu de cercetare, al cărui scop este de a îmbunătăţi tratamentele actuale sau de a obţine informaţii despre noi tratamente pentru pacienţii cu cancer. Când trialurile clinice arată ca un nou tratament este mai bun decat tratamentul standard, noul tratament ar putea deveni el însuşi tratamentul standard. Alegerea celui mai potrivit tratament este o decizie care implică în mod ideal pacientul, familia şi echipa medicala. 

Tratament standard

În tratamentul bărbaţilor cu cancer mamar sunt folosite patru tipuri de tratamente standard:

Intervenţia chirurgicală

Intervenţia chirurgicală pentru barbaţii cu cancer mamar este mastectomia modificată radical (înlăturarea sânului, unii din nodulii limfatici din axilă, aponevroza muşchilor toracelui şi, uneori, parţi din peretele muscular al torecelui). Unii din nodulii limfatici din axila pot fi extirpati şi examinaţi la microscop.

Chimioterapia

Chimioterapia este un tratament anticanceros care foloseşte medicamentele pentru a opri creşterea celulelor canceroase, fie omorând celulele, fie oprind diviziunea lor. Când medicamentul chimioterapic este administrat pe cale bucală (pe gură) sau injectat în muşchi sau o venă, el intră în sistemul circulator şi poate ajunge la celulele canceroase oriunde în corp (chimioterapia sistemică). Când chimioterapicul este plasat direct în coloana vertebrală, într-un organ sau o cavitate a corpului ca de exemplu cavitatea abdominală, medicamentul acţioneaza în principal asupra celulelor canceroase din acea zonă (chimioterapie regională). Tipul de chimioterapie recomandată depinde de stadiul şi tipul de cancer tratat.

Terapia hormonală

Terapia hormonală este un tratament anticanceros, care înlatură hormonii sau le blochează acţiunea şi opreşte creşterea celulară. Hormonii sunt substanţe produse de către glande în organism şi care circulă în sistemul circulator. Prezenţa unor hormoni poate cauza creşterea anumitor tipuri de cancere. Dacă testele arată că celulele canceroase au anumite locuri (numite receptori) de care hormonii se pot ataşa, medicamentele (chimioterapia), operaţia sau radioterapia sunt folosite pentru a reduce producţia de hormoni sau pentru a le bloca acţiunea.

Radioterapia

Radioterapia este un tratament care foloseste razele X sau alte tipuri de radiaţii pentru a omorî celulele canceroase. Există două tipuri de radioterapie. Radioterapia externă foloseşte un aparat situat în afara corpului şi care trimite razele pe care le emite spre zona afectată de cancer. Radioterapia internă foloseşte substanţe radioactive etanşate (fixate) în ace, miezuri, sârme, catetere fixate în sau lângă zona afectată de cancer. Alegerea tipului de radioterapie depinde de stadiul şi tipul de cancer care este tratat. Alte tipuri de tratament sunt testate în trialuri clinice. Cancerul mamar la barbaţi este tratat în acelaşi mod ca şi cancerul mamar la femei. 

Tratament iniţial

Majoritatea bărbaţilor diagnosticaţi cu cancer mamar vor face o mastectomie modificată radical (înlăturarea sânului, unii din nodulii limfatici din axilă, aponevroza muşchilor toracelui şi uneori părţi din peretele muscular al torecelui).

Terapia de întreţinere

Terapia efectuată după operaţie, când celulele canceroase nu mai sunt detectabile, este denumită terapie adjuvantă. Chiar daca doctorul înlatură toate celulele canceroase care pot fi văzute în momentul operaţiei, pacientul poate face radioterapie, chimioterapie şi/sau terapie hormonală după operaţie în încercarea de a omorî celulele canceroase care ar fi putut ramâne. 

Fără afectare ganglionară: pentru barbaţii care au cancer fără afectare ganglionară (cancerul nu a trecut în nodulii limfatici), terapia adjuvanta trebuie luată în considerare pe aceleaşi criterii ca şi la femeile cu cancer mamar, deoarece nu există dovezi care să arate că răspunsul la tratament este diferit la barbaţi faţă de femei. 

Cu afectare ganglionară: pentru barbaţii care au cancer cu afectare ganglionară (celulele canceroase au trecut în nodulii limfatici), terapia adjuvantă poate include: - chimioterapie plus tamoxifen (pentru a bloca efectul estrogenilor) - alte terapii hormonale. Aceste tratamente par să crească rata de supravieţuire la barbaţi, la fel ca şi la femei. Răspunsul pacienţilor la terapia hormonală depinde de prezenţa receptorilor (proteine) hormonilor în tumoră. Majoritatea cancerelor mamare la barbaţi au aceşti receptori. Terapia hormonală este, de obicei, recomandată pacienţilor cu cancer mamar, dar poate avea multe efecte secundare printre care înroţirea feţei şi impotenţa (incapacitatea de a avea o erecţie adecvată pentru un act sexual).

Tratamentul metastazelor

Pentru barbaţii cu metastaze la distanţă (cancerul s-a raspândit în alte parţi ale corpului) terapia hormonală, chimioterapia sau combinarea ambelor terapii au avut cateva succese. Terapia hormonala poate include următoarele: - orhiectomia (ablaţia chirurgicală a testiculelor pentru scăderea producţiei de hormoni) - blocarea secreţiei hormonului luteinizant, cu sau fără blocarea androgenului total (pentru a scădea producţia de hormoni sexuali) - tamoxifen pentru tipurile de cancer care au receptori pentru estrogeni - progesteron (un hormon feminin) - aminoglutetimide (pentru a reduce cantitatea de estrogen produs). Terapia hormonală poate fi folosită în mai multe rânduri (una după alta). Chimioterapia standard poate fi folosită dacă terapia hormonală nu dă rezultate. Barbaţii răspund de obicei la tratament în acelaşi mod cu femeile cu cancer mamar.

Tratament pentru recidive locale

Pentru bărbaţii cu recidive locale ale cancerului (cancer care a reapărut într-o zonă limitată a corpului dupa tratament), tratamentul consta în: - intervenţia chirurgicală combinată cu chimioterapia - radioterapia combinată cu chimioterapia. 

BIBLIOGRAFIE:

CANCERUL GLANDEI MAMARE-Rodica Anghel , Ionescu Dan Miltiade , Sandru Angela;Editura:Editura Medicală Natională,Bucuresti,2002.

http://her2pozitiv.blogspot.ro/2010/10/stadiile-cancerului-la-san.html

http://www.sfatulmedicului.ro/Cancerul-mamar/cancerul-glandei-mamare-la-barbat_755