CANCERUL CANCERUL BRONHOPULMONARBRONHOPULMONAR

FACTORI DE RISCFACTORI DE RISCCarcinoamele bronhopulmonare Carcinoamele bronhopulmonare - - reprezintreprezintă cea mai ă cea mai

frecventă cauză de mortalitate prin cancer atât la frecventă cauză de mortalitate prin cancer atât la bărbaţi cât şi la femeibărbaţi cât şi la femei

În România, locul întâi în mortalitatea la bărbaţi şi locul În România, locul întâi în mortalitatea la bărbaţi şi locul al 4-lea la femeial 4-lea la femei

a) a) FumatulFumatul: : 85% din cancerele bronhopulmonare sunt 85% din cancerele bronhopulmonare sunt datorate datorate

fumatuluifumatuluiRiscul de 30 de ori mai mare pentru fumătoriRiscul de 30 de ori mai mare pentru fumătoriRiscul – corelat cu doza cumulativă, cuantificată în Riscul – corelat cu doza cumulativă, cuantificată în

“pachete-ani”“pachete-ani”Fumatul de ţigară – nitrosamine, hidrazine, Fumatul de ţigară – nitrosamine, hidrazine,

hidrocarburi aromaticehidrocarburi aromaticeInhalarea pasivă – la fel Inhalarea pasivă – la fel de de nocivă ca fumatul activnocivă ca fumatul activ

FACTORI DE RISCFACTORI DE RISC

b) b) AzbestAzbest – mezotelioame – mezotelioamec) c) Radiaţii ionizanteRadiaţii ionizanted) d) RadonRadone) e) Alţi carcinogeni chimiciAlţi carcinogeni chimici: beriliu, nichel, Cr, : beriliu, nichel, Cr,

clormetileter, poluanţi atmosfericiclormetileter, poluanţi atmosfericif) f) Susceptibilitate geneticăSusceptibilitate geneticăg) Afectiuni pulmonare g) Afectiuni pulmonare (scerodermie(scerodermie,,

cicatrici granulomatoasecicatrici granulomatoase))h) Existenţa unui alt cancer (ORL sau pulm)h) Existenţa unui alt cancer (ORL sau pulm)

în antecedentele personaleîn antecedentele personale

ISTORIA NATURALĂISTORIA NATURALĂOrigine Origine - 3- 3/4/4 originea în mucoasa bronşiilor mari, originea în mucoasa bronşiilor mari,

fiind accesibile bronhoscopieifiind accesibile bronhoscopiei- 1/4 - 1/4 localizate periferic, în teritoriul localizate periferic, în teritoriul

bronhiilor segmentare şi subsegmentarebronhiilor segmentare şi subsegmentare• Tipuri histologice:Tipuri histologice:

I ) Carcinoame non-small cellI ) Carcinoame non-small cell• Carcinomul epidermoidCarcinomul epidermoid• AdenocarcinomulAdenocarcinomul• Carcinomul nediferenţiat cu celule mariCarcinomul nediferenţiat cu celule mari• Carcinom adenoscuamos (rar)Carcinom adenoscuamos (rar)

ISTORIA NATURALĂISTORIA NATURALĂII) Carcinom cu celule miciII) Carcinom cu celule mici

III) Tumori carcinoideIII) Tumori carcinoide : : tipic, atipictipic, atipic

TIPURI DE EXTENSIETIPURI DE EXTENSIE

a) a) prin contiguprin contiguiitatetate– spre organe mediastinalespre organe mediastinale– pleură perete toracicpleură perete toracic

b) b) limfaticălimfatică• N1 – hil homolateralN1 – hil homolateral• N2 – mediastin sup. N2 – mediastin sup. hhomolateralomolateral• N3 – SCV, hil şi mediastin N3 – SCV, hil şi mediastin

contralateralcontralateral

TIPURI DE EXTENSIETIPURI DE EXTENSIE

c) c) hematogenhematogenaa• ficatficat• osos• SNCSNC• SRSR• mmăduvă osoasăăduvă osoasă• ppărţi moiărţi moi• ppulmonarăulmonară

d) d) Endobronşică – meta. pulm.Endobronşică – meta. pulm.

FORME ANATOMO-CLINICEFORME ANATOMO-CLINICE::

a) a) Cc epidermoid, pavimentos sau Cc epidermoid, pavimentos sau scscuuamos (40 amos (40 %%))• centralcentral• evoluţie locală spre mediastin evoluţie locală spre mediastin => =>

atelectazii, infecţiiatelectazii, infecţii• rar forme periferice (erar forme periferice (exxcavate)cavate)• meta. meta. ffrecvent în GSC, puţin şi recvent în GSC, puţin şi

tardiv hematogentardiv hematogen

Carcinom scuamos cu Carcinom scuamos cu localizare centralalocalizare centrala

Carcinom scuamos mediastino-hilar

FORME ANATOMO-CLINICEFORME ANATOMO-CLINICE::b) b) adenocarcinomul (25%)adenocarcinomul (25%)

– perifericperiferic– evoluţie locală (fără eevoluţie locală (fără exxcavare), interesare pleurală cavare), interesare pleurală + +

parietaparietalălă– 40 % operabil40 % operabil– Dg. Dg. ddif. if. ccu metastază (sân, ovar, tub digestiv, rinichi, u metastază (sân, ovar, tub digestiv, rinichi,

tiroidă)tiroidă)Forme particulareForme particulare::

• Sdr Pancoast-Tobias – localizat apical, Sdr Claude-Sdr Pancoast-Tobias – localizat apical, Sdr Claude-Bernard-Horner, distrucţie costală, nevralgie Bernard-Horner, distrucţie costală, nevralgie brahialăbrahială

• Carcinom brohiolCarcinom brohiolo-o-aallveolarveolar: : frecvent la femei, tuse frecvent la femei, tuse iritativă, insuf. Resp. Gravă, radiografic imagine iritativă, insuf. Resp. Gravă, radiografic imagine reticularăreticulară

AdenocarcinomAdenocarcinomulul

LocLocalizare perifericaalizare periferica::•Sq Cell Ca: 25-35%Sq Cell Ca: 25-35%•AK: 75%AK: 75%• Inv pleuralaInv pleurala•chirurgiachirurgia:mandator:mandatorieie

CaCarcinom bronhiolo-rcinom bronhiolo-alveolaralveolar

• CliniClinicc : : tuse tuse iritativa, detresa iritativa, detresa resp severaresp severa

• FF>M>M• EvolutiEvolutie foarte e foarte

agresivaagresiva

FORME ANATOMO-CLINICEFORME ANATOMO-CLINICE::

c) c) carcinomul nediferenţiat cu celule mari (10-15%)carcinomul nediferenţiat cu celule mari (10-15%)• perifericperiferic• dimensiuni mari la dimensiuni mari la ddg. g. • eev. v. aasemănătoare cu semănătoare cu cccc scuamos scuamos

(e(exxcavare, diseminare hematogen tardivă)cavare, diseminare hematogen tardivă)d) d) carcinom cu celule mici (20%)carcinom cu celule mici (20%)

• proprietăţi neuroendocrine (exprimă NSE)proprietăţi neuroendocrine (exprimă NSE)• central (90%)central (90%)• evoluţie rapidă hematogenevoluţie rapidă hematogenaa: : ficat, SNC, os, ficat, SNC, os,

măduvă osoasă, SR, subcutanmăduvă osoasă, SR, subcutan• SCVS frecvent la prezentareSCVS frecvent la prezentare

Carcinom nediferentiat cu celule Carcinom nediferentiat cu celule marimari

Carcinom cu celule miciCarcinom cu celule mici

• frefrecventacventa: cca 20-: cca 20-30%30%

• Localizare centralaLocalizare centrala: : hilhilarar, peri-, peri-med-hilarmed-hilar

• evolutievolutiee aggresiv aggresivaa: : > 60% M+> 60% M+

• SVCS: 10%SVCS: 10%

SIMSIMPPTOMATOLOGIETOMATOLOGIE

A) A) semne de suspiciunesemne de suspiciune:: fumător, fumător, > 40 ani, > 40 ani, modificarea caracterului tusei, episoade de modificarea caracterului tusei, episoade de pneumonie obstructivpneumonie obstructivă, spută hemoptoicăă, spută hemoptoică

B) B) simptome caracteristicesimptome caracteristice::a) a) tumoră endobronşică (centrală)tumoră endobronşică (centrală): - tuse, : - tuse,

hemoptihemoptizzie, tiraj, cornaj, dispnee ie, tiraj, cornaj, dispnee obstructivă, pneumonită obstructivăobstructivă, pneumonită obstructivă

b) tumoră primară periferică: - evoluţie lungă b) tumoră primară periferică: - evoluţie lungă asimptomatică, asimptomatică, durere, tuse iritativă, durere, tuse iritativă, disdispnpnee restrictivă, abces pulmonaree restrictivă, abces pulmonar

SIMSIMPPTOMATOLOGIETOMATOLOGIEc) c) extindere torace extindere torace => => disfagie, obstrucţie traheală, disfagie, obstrucţie traheală,

disfonie, disdisfonie, dispnpneeee,, durere umăr, Sdr Claude- durere umăr, Sdr Claude-Bernard-Horner, SCVCS (80% în Cc cu celule mici), Bernard-Horner, SCVCS (80% în Cc cu celule mici), aritmii, insuf. Cardiacă, colecţie pleurală, cianozăaritmii, insuf. Cardiacă, colecţie pleurală, cianoză

d) d) meta extra toracice meta extra toracice • SNC (HTICSNC (HTIC: : cefalee, vărsături, semne de focar: cefalee, vărsături, semne de focar:

convulsii hemipareză),convulsii hemipareză),• Ficat (icter, durere, insuf. hep.)Ficat (icter, durere, insuf. hep.)• Os (dureri, fracturi)Os (dureri, fracturi)• Măduvă osoasă (infecţii, anemie, Măduvă osoasă (infecţii, anemie, ssdr dr

hemoragipare)hemoragipare)• Suprarenale (astenie)Suprarenale (astenie)• Părţi moiPărţi moi• Plămân contralateralPlămân contralateral

SIMSIMPPTOMATOLOGIETOMATOLOGIEe) e) Sdr paraneoplaziceSdr paraneoplazice• Simpt. Simpt. ssistemiceistemice: febr: febră, anorexie, caşexieă, anorexie, caşexie• EndocrineEndocrine: : hipercalcemie, în Cc non-small, secreţie hipercalcemie, în Cc non-small, secreţie

inadecvată ADH în inadecvată ADH în ccc cu celule mici, Sdr Cushingc cu celule mici, Sdr Cushing• Aparat locomotorAparat locomotor: osteoartropatie hipertrohic: osteoartropatie hipertrohicăă• NeNeuurologice – miopaticerologice – miopatice:: miastenie, neuropatie miastenie, neuropatie

periferică, degenerescenţă cerebeloasă subacută, periferică, degenerescenţă cerebeloasă subacută, degenerescenţă corticală, polimiozitădegenerescenţă corticală, polimiozită

• CoagulareCoagulare: CID, tromboflebit: CID, tromboflebită ă migratorie, migratorie, endocardită trambozantă subacutăendocardită trambozantă subacută

• Cutanate: Cutanate: acantosis nigrans, dermatomiozităacantosis nigrans, dermatomiozită• HematologiceHematologice: granulocito: granulocitoză, anemie, ză, anemie,

leucoeritroblastozăleucoeritroblastoză

SCREENINGSCREENING– nu există metode care să satisfacă nu există metode care să satisfacă

criteriile unui screening eficient (citologia criteriile unui screening eficient (citologia sputei, microradiografia toracică)sputei, microradiografia toracică)

PROFILAXIEPROFILAXIE– propagandă propagandă iimpotriva fumatuluimpotriva fumatului– legislaţie fermă interzicere fumat în legislaţie fermă interzicere fumat în

instituţiiinstituţii– ↓ ↓ incidenţa Cc pulmonar cu 85% în 20 de incidenţa Cc pulmonar cu 85% în 20 de

aniani

ETAPE ETAPE ddgg::1) Ex. 1) Ex. cclinic generallinic general: :

- anamne- anamneza (FR, indice tabagic, simptza (FR, indice tabagic, simpt- Ex adenopatii (SCV- Ex adenopatii (SCV,, axilar axilar,, cervical) cervical)- Ex obiectiv torace (col pl- Ex obiectiv torace (col pleeurală, atelectazie, urală, atelectazie, pneumonită)pneumonită)- Ex abdomen (hepatomegalia)- Ex abdomen (hepatomegalia)- Puncte sensibile osoase, tumefieri în părţi - Puncte sensibile osoase, tumefieri în părţi moimoi- Ex neurologic (HTIC, semne de focar)- Ex neurologic (HTIC, semne de focar)- Indice de performaţă, ↓ ponderală- Indice de performaţă, ↓ ponderală

2) Ex ORL2) Ex ORL- pareză recurenţială- pareză recurenţială

3) Rgr toracică3) Rgr toracică4) Confirmare HP4) Confirmare HP: :

- bronhoscopie cu biopsie, brosaj, aspira- bronhoscopie cu biopsie, brosaj, aspiraţţieie- citologie spută- citologie spută- biopsie ggl- biopsie ggl- puncţie – biopsie transtoracică- puncţie – biopsie transtoracică- mediastinoscopie- mediastinoscopie- toracotomie- toracotomie- biopsia unei metastaze- biopsia unei metastaze

BILANŢ PRETERAPEUTICBILANŢ PRETERAPEUTIC

• TC torace / abdomen superiorTC torace / abdomen superior• DacăDacă: :

a) a) dureri osoasedureri osoase,, ↑ FALC, hipercalcemie, ↑ FALC, hipercalcemie, => => scintigrafie osscintigrafie os

b) zone hipercaptante la scintigrafie => b) zone hipercaptante la scintigrafie => radiografie osoasradiografie osoasăă

c) c) semne HIC sau de focar semne HIC sau de focar =>=> TC cerebralTC cerebral• Lab: Lab: hemoleucogramă, probe hep., renalehemoleucogramă, probe hep., renale• MarkeriMarkeri: : NSE, CYFRA 21-1, ACE, LDHNSE, CYFRA 21-1, ACE, LDH

Factor de prognostic- std TNMFactor de prognostic- std TNM (T-tumora primara, (T-tumora primara, N-adenopatia, M-metastaze)N-adenopatia, M-metastaze)Std I – Tmic, NoStd I – Tmic, NoStd II – T mare , N1Std II – T mare , N1Std III- T mare , N2=avansat loco-regionalStd III- T mare , N2=avansat loco-regionalStd IV- M+Std IV- M+

TRATAMENTTRATAMENT

1)1) Pacienti operabili (T1/T2, N0/N1,M0)Pacienti operabili (T1/T2, N0/N1,M0)

CH= de electie, 25-30% eligibiliCH= de electie, 25-30% eligibiliCT adjuvanta: etoposid + cisplatin (EP) CT adjuvanta: etoposid + cisplatin (EP)

sau vinorelbina+cisplatin (VP)sau vinorelbina+cisplatin (VP)RT : margini rezectie+, N+RT : margini rezectie+, N+

2) Pacienti inoperabili (avansati loco-regional, contraindicatii pt CH)2) Pacienti inoperabili (avansati loco-regional, contraindicatii pt CH)STANDARD:STANDARD:- Radio-chimioterapie concomitenta (EP sau VP)+/- CHRadio-chimioterapie concomitenta (EP sau VP)+/- CHOPTIUNE:OPTIUNE:- PCTneoadjuvant, 3 cicluri, urmat de CH (daca tu. Se reduce, astfel - PCTneoadjuvant, 3 cicluri, urmat de CH (daca tu. Se reduce, astfel

incat devine operabila) sau urmat de RTE daca tumora e incat devine operabila) sau urmat de RTE daca tumora e inoperabilainoperabila

- Trialuri clinice- Trialuri clinice3) Metastatici, recurentiali:3) Metastatici, recurentiali:IP=3, 4IP=3, 4Tratament simptomaticTratament simptomaticIP=0, 1, 2IP=0, 1, 2Linia 1Linia 1- CT – standard: scheme: Gemcitabina sau Taxol sau Taxotere + CT – standard: scheme: Gemcitabina sau Taxol sau Taxotere +

Cisplatin/Carboplatin; Cisplatin/Carboplatin; Linia 2 – CT – Taxotere, Tarceva, Alimpta(pemetrexed)Linia 2 – CT – Taxotere, Tarceva, Alimpta(pemetrexed)

4) Carcinom cu celule mici:4) Carcinom cu celule mici:a)a) B limitata:radiochimioterapie+/- CH B limitata:radiochimioterapie+/- CH b)b) B extinsa: CT +/- RTEB extinsa: CT +/- RTE

CT – standard: schema EP = Etopozid CT – standard: schema EP = Etopozid + Cisplatin/Carboplatin+ Cisplatin/Carboplatin

Observatie: RTE craniana se face in toate Observatie: RTE craniana se face in toate cazurile fara M+ cerebrale, profilactic,cazurile fara M+ cerebrale, profilactic,

precum si in M+ cerebrale, cu scop de precum si in M+ cerebrale, cu scop de tratament paliativtratament paliativ

URMARIREURMARIREObiectiv:Obiectiv: dg + trat la timp al recurentelor dg + trat la timp al recurentelor

locale si la distanta, complicatiilor, locale si la distanta, complicatiilor, sechelelor tardivesechelelor tardive

- AnamnezaAnamneza- Ex clinic general+loco-regional: G, IP, Ex clinic general+loco-regional: G, IP,

semne generale (febra, transpiratii, semne generale (febra, transpiratii, scadere in greutate)scadere in greutate)

- Ex imagisticEx imagistic- LaboratorLaborator

NU EXISTA TESTE SPECIFICE!NU EXISTA TESTE SPECIFICE!