Abordarea multidisciplinara Abordarea multidisciplinara a cancerului de san a cancerului de san

Dr. Larisa CiuleSpitalul Clinic Judetean ClujSectia Oncologie Medicala

INTRODUCEREINTRODUCERE

Cea mai comuna neoplazie la femei Cea mai comuna neoplazie la femei • 32% din cancerele aparute la femei32% din cancerele aparute la femei• 15% din decesele prin cancer la femei=loc I15% din decesele prin cancer la femei=loc I

SUA 2005: 217.440 cazuri noiSUA 2005: 217.440 cazuri noi

40.580 decese40.580 decese Romania : 6.600 cazuri noi anualRomania : 6.600 cazuri noi anual

3.000 decese anual 3.000 decese anual

Incidenta 38/100.000Incidenta 38/100.000

Mortalitate 26/100.000Mortalitate 26/100.000

EPIDEMIOLOGIE EPIDEMIOLOGIE SEX: raport barbati : femei= 1:100 SEX: raport barbati : femei= 1:100 VARSTA : riscul de CS creste cu varstaVARSTA : riscul de CS creste cu varsta

rar sub 40 ani: rar sub 40 ani: • 0,8 % din CS sub 30 ani 0,8 % din CS sub 30 ani • 6,5 % 30-40 ani 6,5 % 30-40 ani

RASA : incidenta crescuta rasa alba RASA : incidenta crescuta rasa alba GEOGRAFIE : incidenta GEOGRAFIE : incidenta

• scazuta : Japonia, Thailanda,Nigeria, India scazuta : Japonia, Thailanda,Nigeria, India • crescuta : Danemarca, Olanda, Noua Zeelanda, crescuta : Danemarca, Olanda, Noua Zeelanda,

Elvetia, Marea Britanie Elvetia, Marea Britanie STATUS SOCIO-ECONOMIC : ridicat= risc crescut STATUS SOCIO-ECONOMIC : ridicat= risc crescut LOCALIZARE : mai frecvent LOCALIZARE : mai frecvent

• san stang san stang • CSE, CCCSE, CC

ETIOLOGIEETIOLOGIE SI FACTORI DE RISC SI FACTORI DE RISC 75% din CS= fara factori de risc ! 75% din CS= fara factori de risc ! FACTORI GENETICI :FACTORI GENETICI :

• CS ereditar: 5-7% CS ereditar: 5-7% • mutatii BRCA 1 :mutatii BRCA 1 :

• cromozom 17 cromozom 17 • peste 1000 mutatii AD peste 1000 mutatii AD • risc crescut : risc crescut : CS, ovarCS, ovar , prostata , prostata • in decursul vietii : 56-85 % risc CS in decursul vietii : 56-85 % risc CS

15-45 % risc CO15-45 % risc CO• mutatii BRCA 2 :mutatii BRCA 2 :

• cromozom 13 cromozom 13 • risc crescut : risc crescut : CS femei, barbatiCS femei, barbati ( 6 % ) ( 6 % )

ovar, pancreas, prostata, ovar, pancreas, prostata, melanommelanom

• 50 % din CS ereditare prezinta mutatii BRCA1 si / sau 2 50 % din CS ereditare prezinta mutatii BRCA1 si / sau 2 • Incidenta mutatiilor BRCA la populatia cu CS este necunoscuta Incidenta mutatiilor BRCA la populatia cu CS este necunoscuta

• Sindromul Li-FraumeniSindromul Li-Fraumeni : : rar , AD, mutatii p53 la nivel cromozom 17prar , AD, mutatii p53 la nivel cromozom 17p CS in premenopauza+ sarcom copilarie, tumori CS in premenopauza+ sarcom copilarie, tumori

cerebrale, leucemii, limfoame, carcinom adrenocortical cerebrale, leucemii, limfoame, carcinom adrenocortical frecvent : - copilarie, adolescenta frecvent : - copilarie, adolescenta

- tumori multiple- tumori multiple 50 % dezvolta CS pana la 50 ani50 % dezvolta CS pana la 50 ani

• Sindromul CowdenSindromul Cowden : : AD, mutatii ale genei PTEN la niv. Cromozom 10q23 AD, mutatii ale genei PTEN la niv. Cromozom 10q23 leziuni cutanate, mucoase, polipi GI, afectare tiroidiana leziuni cutanate, mucoase, polipi GI, afectare tiroidiana 25-50 % dezvolta CS 25-50 % dezvolta CS

• Sindromul Lynch IISindromul Lynch II : : sindrom de adenocarcinomatoza familiala : colon, ovar, sindrom de adenocarcinomatoza familiala : colon, ovar,

pancreas, SAN, cai biliare, endometru, stomac pancreas, SAN, cai biliare, endometru, stomac modificari in genele reparatoare ale ADNmodificari in genele reparatoare ale ADN

ISTORIC FAMILIALISTORIC FAMILIAL

Risc relativ de CS la femei cu istoric familial Risc relativ de CS la femei cu istoric familial pozitiv de CS la rude grad I=1,7 pozitiv de CS la rude grad I=1,7

premenopauza : creste risc de 3x premenopauza : creste risc de 3x postmenopauza 1,5x postmenopauza 1,5x CS bilateral 5x CS bilateral 5x CS bilateral + premenop. 9x CS bilateral + premenop. 9x

BOLI PROLIFERATIVE SAN :BOLI PROLIFERATIVE SAN :

Hiperplazia ductala florida / moderata creste risc Hiperplazia ductala florida / moderata creste risc CS de 1,5-2x CS de 1,5-2x

Adenoza sclerozanta creste risc CS de 1,5-2x Adenoza sclerozanta creste risc CS de 1,5-2x Hiperplazia ductala, lobulara atipica creste risc Hiperplazia ductala, lobulara atipica creste risc

CS de 4-5x CS de 4-5x Carcinom lobular in situ creste risc CS de 8-11x Carcinom lobular in situ creste risc CS de 8-11x

ANTECEDENTE PERSONALE DE CANCER :ANTECEDENTE PERSONALE DE CANCER :

SAN=factor de risc semnificativ pentru SAN=factor de risc semnificativ pentru dezvoltarea unui al II- lea CS dezvoltarea unui al II- lea CS

risc 1% / an de la momentul risc 1% / an de la momentul diagnosticului diagnosticului

risc 5% / an la femeile cu CS ereditar risc 5% / an la femeile cu CS ereditar ENDOMETRU, OVAR, COLON ; risc crescut ENDOMETRU, OVAR, COLON ; risc crescut

pt. CS pt. CS

FACTORI MENSTRUALI SI REPRODUCTIVI :FACTORI MENSTRUALI SI REPRODUCTIVI :

menarha precoce: risc crescut de 2xmenarha precoce: risc crescut de 2x menopauza peste 55 ani; risc crescut de 1,5xmenopauza peste 55 ani; risc crescut de 1,5x I nastere : I nastere :

• sub 30 ani=efect protectiv sub 30 ani=efect protectiv • peste 35 ani=creste riscul de 1,5-4 x peste 35 ani=creste riscul de 1,5-4 x

nulipare : creste risc de 1,3-4 x nulipare : creste risc de 1,3-4 x lactatia-efect protectiv lactatia-efect protectiv

EXPUNEREA LA RADIATIIEXPUNEREA LA RADIATII Japonia : latenta de 15-20 ani Japonia : latenta de 15-20 ani Iradiere in manta pt. Limfom Hodgkin Iradiere in manta pt. Limfom Hodgkin

HORMONI EXOGENI:HORMONI EXOGENI: nivel crescut estrogeni plasmatici = risc crescut nivel crescut estrogeni plasmatici = risc crescut metaanaliza 1996 utilizare contraceptive creste riscul metaanaliza 1996 utilizare contraceptive creste riscul

cu 24 % cu 24 % actualmente, risc scazut dat. utilizarii” low-dose pills” actualmente, risc scazut dat. utilizarii” low-dose pills” trat. hormonal substitutiv in postmenopauza creste trat. hormonal substitutiv in postmenopauza creste

risc cu 26% risc cu 26%

ALCOOL,GRASIMI,OBEZITATE ALCOOL,GRASIMI,OBEZITATE ( alterari nivel ( alterari nivel estrogen endogen ) estrogen endogen )

FACTORI CE SCAD RISCUL DE CANCER FACTORI CE SCAD RISCUL DE CANCER DE SANDE SAN

varsta tanara la prima nasterevarsta tanara la prima nastere lactatie prelungita lactatie prelungita activitate fizica sustinuta activitate fizica sustinuta menopauza artificiala sub 35 animenopauza artificiala sub 35 ani consum crescut ulei peste, fibre, fitoestrogeni consum crescut ulei peste, fibre, fitoestrogeni

Istorie NaturalaIstorie Naturala

Tipuri histologice mai frecvente ale carcinomului Tipuri histologice mai frecvente ale carcinomului mamar:mamar:

Carcinomul ductal invazivCarcinomul ductal invaziv – cel mai frecvent (60- – cel mai frecvent (60-70%), caracteristic: 70%), caracteristic: multifocalitateamultifocalitatea

Carcinomul lobular invazivCarcinomul lobular invaziv – locul 2 ca incidenta, – locul 2 ca incidenta, caracteristic: caracteristic: bilateralitateabilateralitatea

Carcinomul medularCarcinomul medular – – prognostic mai bunprognostic mai bun uneori, uneori, dimensiuni mari fara diseminaredimensiuni mari fara diseminare

Extindere locoregionalaExtindere locoregionala de-a lungul canalelor galactofore: mamelon, parenchim, de-a lungul canalelor galactofore: mamelon, parenchim,

tegument, perete muscular toracetegument, perete muscular torace tumori multicentrice: 30%tumori multicentrice: 30%

Extindere limfatica Extindere limfatica (prezenta in 60% a cazurilor)(prezenta in 60% a cazurilor) tumora din cadranele externe -> ganglionii axilaritumora din cadranele externe -> ganglionii axilari tumora din cadrele interne si centrale -> ganglionii mamari tumora din cadrele interne si centrale -> ganglionii mamari

interni (spatii intercostale 2 si 3)interni (spatii intercostale 2 si 3) Extindere la distanta:Extindere la distanta:

1.1. Os, cel mai frecvent oasele scurte si late (coloana, bazin)Os, cel mai frecvent oasele scurte si late (coloana, bazin)

2.2. PleuraPleura

3.3. Parenchim pulmonarParenchim pulmonar

4.4. FicatFicat

5.5. Sistem nervos centralSistem nervos central

Prezentare clinicaPrezentare clinica

Absenta simptomatologiei -> diagnostic Absenta simptomatologiei -> diagnostic prin screening mamograficprin screening mamografic

Aspecte mamografice sugestive pentru Aspecte mamografice sugestive pentru malignitate:malignitate:• AsimetrieAsimetrie• MicrocalcifieriMicrocalcifieri• Masa tumoralaMasa tumorala• Alte modificari arhitecturaleAlte modificari arhitecturale

Semne si simptome:Semne si simptome: Tumora mamara palpabila (65 - 75%) dura, Tumora mamara palpabila (65 - 75%) dura,

difuz delimitata, mobila sau nu, nedureroasadifuz delimitata, mobila sau nu, nedureroasa Durere (5%)Durere (5%) Retractie, ulceratie cutanata sau mamelonara Retractie, ulceratie cutanata sau mamelonara

(5%)(5%) Secretie mamelonara serosanghinolenta (2%)Secretie mamelonara serosanghinolenta (2%) Fenomene inflamatorii: edem, eritem Fenomene inflamatorii: edem, eritem

generalizatgeneralizat Adenopatie axilara, supraclaviculara, mamara Adenopatie axilara, supraclaviculara, mamara

internainterna

Etape diagnosticeEtape diagnostice

Screening (depistare precoce).Screening (depistare precoce).Screeningul mamograficScreeningul mamografic

Poate depista leziuni nepalpabile, sub 1 cmPoate depista leziuni nepalpabile, sub 1 cm Indicat la grupe de femei la riscIndicat la grupe de femei la risc Eficienta dovedita de la 40 de ani:Eficienta dovedita de la 40 de ani:

o mamografie anualo mamografie anual

Triada diagnostica:Triada diagnostica:

1.1. Examenul clinicExamenul clinic al sanilor si ariilor al sanilor si ariilor ganglionare, bilateralganglionare, bilateral

Notarea schemei anatomice a Notarea schemei anatomice a leziunilor si dimensiunile acestoraleziunilor si dimensiunile acestora

Evaluarea fenomenelor de insotire Evaluarea fenomenelor de insotire (edem, invazie cutanata, ulceratie, etc)(edem, invazie cutanata, ulceratie, etc)

2.2. Examenul mamograficExamenul mamografic, in cel putin 2 , in cel putin 2 planuri, planuri, ecografia mamaraecografia mamara

3.3. Confirmarea malignitatii:Confirmarea malignitatii: Punctie citologica cu ac fin Punctie citologica cu ac fin Punctie biopsie cu ac cu dispozitiv de taiere Punctie biopsie cu ac cu dispozitiv de taiere Biopsie incizionala, excizionalaBiopsie incizionala, excizionala In leziunile mamare nepalpabile:In leziunile mamare nepalpabile:

• Biopsie ghidata ecograficBiopsie ghidata ecografic• Biopsie stereotaxica ghidata mamografic Biopsie stereotaxica ghidata mamografic

-> excizie chirurgicala-> excizie chirurgicala• RMN cu punctie ghidataRMN cu punctie ghidata

Bilant preterapeuticBilant preterapeutic

Explorari radiologiceExplorari radiologice Radiografia toracicaRadiografia toracica Ecografia abdominopelvinaEcografia abdominopelvina Radiografii osoase Radiografii osoase ± scintigrafie (in caz de ± scintigrafie (in caz de

simptome algice pe segmente osoase)simptome algice pe segmente osoase) Computer tomografie de cutie craniana (in caz Computer tomografie de cutie craniana (in caz

de simptome neurologice)de simptome neurologice) Orice alta investigatie sugerata de Orice alta investigatie sugerata de

simptomatologia pacientuluisimptomatologia pacientului

Bilant preterapeuticBilant preterapeutic

Explorari biologiceExplorari biologice• HemoleucogramaHemoleucograma• Probe hepaticeProbe hepatice• Fosfataza alcalinaFosfataza alcalina• Probe renaleProbe renale

Markerul seric CA 15 - 3Markerul seric CA 15 - 3• Monitorizarea tratamentului si a evolutiei Monitorizarea tratamentului si a evolutiei

boliibolii• Urmarire postterapeuticaUrmarire postterapeutica

Stadializarea TNM – AJCC – UICC 2002Stadializarea TNM – AJCC – UICC 2002

Tumora primara (T).Tumora primara (T). Definitiile pentru Definitiile pentru tumora primara sunt aceleasi atat pentru tumora primara sunt aceleasi atat pentru clasificarea clinica cat si pentru cea clasificarea clinica cat si pentru cea patologica.patologica.

Tx:Tx: tumora primara nu poate fi pusa in tumora primara nu poate fi pusa in evidentaevidenta

T0:T0: tumora nepalpabila tumora nepalpabila

Tis:Tis: carcinom carcinom in situ: in situ: carcinom ductal carcinom ductal in situin situ, carcinom lobular , carcinom lobular in situin situ, boala Paget , boala Paget a mamelonului fara tumora palpabilaa mamelonului fara tumora palpabila

T1:T1: tumora tumora ≤ 2 cm≤ 2 cm

T1mic:T1mic: microinvazie ≤ 0.1 cm microinvazie ≤ 0.1 cm

T1a:T1a: tumora 0.1 cm – 0.5 cm tumora 0.1 cm – 0.5 cm

T1b:T1b: tumora 0.5 cm – 1 cm tumora 0.5 cm – 1 cm

T1c:T1c: tumora 1 cm – 2 cm tumora 1 cm – 2 cm

T2:T2: tumora 2 cm – 5 cm tumora 2 cm – 5 cm

T3:T3: tumora > 5 cm tumora > 5 cm

T4:T4: tumora de orice dimensiune cu tumora de orice dimensiune cu extindere directa la (a) peretele toracic sau extindere directa la (a) peretele toracic sau la (b) piele.la (b) piele.

T4a:T4a: extinderea la peretele toracic extinderea la peretele toracic (nu (nu include muschiul pectoral)include muschiul pectoral)

T4b:T4b: edem (inclusiv “coaja de edem (inclusiv “coaja de portocala”) sau ulceratii ale pielii portocala”) sau ulceratii ale pielii sanului, sau noduli sateliti la nivelul sanului, sau noduli sateliti la nivelul pielii, in acelasi san.pielii, in acelasi san.

T4c:T4c: T4a si T4b T4a si T4b

T4d:T4d: carcinomul inflamator carcinomul inflamator

Noduli limfatici regionali (N)Noduli limfatici regionali (N)

Clasificare clinicaClasificare clinica

Nx:Nx: nodulii limfatici regionali nu pot fi nodulii limfatici regionali nu pot fi evaluati (au fost rezecati anterior)evaluati (au fost rezecati anterior)

N0:N0: nodulii limfatici regionali nu se nodulii limfatici regionali nu se palpeazapalpeaza

N1:N1: metastaze in nodulii limfatici axilari metastaze in nodulii limfatici axilari homolaterali mobilihomolaterali mobili

N2:N2: metastaze in nodulii limfatici axilari metastaze in nodulii limfatici axilari homolaterali fixati intre ei sau metastaze homolaterali fixati intre ei sau metastaze clinic aparente in nodulii mamari interni clinic aparente in nodulii mamari interni homolaterali in absenta metastazelor homolaterali in absenta metastazelor clinic clinic evidente in nodulii limfatici axilari evidente in nodulii limfatici axilari homolateralihomolaterali

N2a:N2a: metastaze in nodulii limfatici axilari metastaze in nodulii limfatici axilari homolaterali fixati intre ei sau cu alte homolaterali fixati intre ei sau cu alte structuristructuriN2b:N2b: metastaze clinic aparente in nodulii metastaze clinic aparente in nodulii

mamari interni homolaterali in mamari interni homolaterali in absenta absenta metastazelor clinic evidente in metastazelor clinic evidente in nodulii nodulii limfatici axilari homolateralilimfatici axilari homolaterali

N3:N3: metastaze in nodulii limfatici infraclaviculari metastaze in nodulii limfatici infraclaviculari homolaterali homolaterali ±± afectarea nodulilor limfatici afectarea nodulilor limfatici axilari, sau noduli limfatici mamari interni cu axilari, sau noduli limfatici mamari interni cu metastaze clinic aparente in prezenta metastaze clinic aparente in prezenta metastazelor evidente in nodulii limfatici axilari; metastazelor evidente in nodulii limfatici axilari; sau metastaze in nodulii limfatici supraclaviculari sau metastaze in nodulii limfatici supraclaviculari cu sau fara afectarea nodulilor limfatici mamari cu sau fara afectarea nodulilor limfatici mamari interni.interni.

N3a:N3a: metastaze in nodulii infraclaviculari metastaze in nodulii infraclaviculari homolaterali homolaterali

N3b:N3b: metastaze in nodulii limfatici mamari interni metastaze in nodulii limfatici mamari interni si axilari si axilari

N3c:N3c: metastaze in nodulii limfatici metastaze in nodulii limfatici supraclaviculari homolateralisupraclaviculari homolaterali

Metastaze la distanta (M)Metastaze la distanta (M)

• Mx:Mx: metastaza la distanta nu poate fi metastaza la distanta nu poate fi evidentiataevidentiata

• M0:M0: fara metastaza la distanta fara metastaza la distanta

• M1:M1: metastaza la distanta metastaza la distanta

Gruparea pe stadiiGruparea pe stadii

Stadiul 0Stadiul 0 Tis N0 M0Tis N0 M0

Stadiul IStadiul I T1 N0 M0T1 N0 M0

Stadiul IIAStadiul IIA T0 N1 M0T0 N1 M0

T1 N1 M0T1 N1 M0

T2 N0 M0T2 N0 M0

Stadiul IIBStadiul IIB T2 N1 M0T2 N1 M0

T3 N0 M0T3 N0 M0

Stadiul IIIAStadiul IIIA T0 N2 M0T0 N2 M0

T1 N2 M0T1 N2 M0

T3 N1 M0T3 N1 M0

T3 N2 M0T3 N2 M0

Stadiul IIIBStadiul IIIB T4 N0 M0T4 N0 M0

T4 N1 M0T4 N1 M0

T4 N2 M0T4 N2 M0

Stadiul IIICStadiul IIIC Orice T N3 M0Orice T N3 M0

Stadiul IVStadiul IV Orice T orice N M1Orice T orice N M1

Factori de prognosticFactori de prognostic CliniciClinici::

VarstaVarsta Diametrul tumorii primareDiametrul tumorii primare Stadiul clinic TNMStadiul clinic TNM

Histologici:Histologici: Diametrul tumorii primareDiametrul tumorii primare Tipul histologic Tipul histologic

Carcinoamele medulare si tubulare – prognostic favorabilCarcinoamele medulare si tubulare – prognostic favorabil Carcinomul inflamator – prognosticul cel mai nefavorabilCarcinomul inflamator – prognosticul cel mai nefavorabil

Invazia limfatica, vascularaInvazia limfatica, vasculara Gradul de diferentiere Gradul de diferentiere

Scarff – Bloom – Richardson (SBR)Scarff – Bloom – Richardson (SBR) Nuclear FisherNuclear Fisher

Invazia ganglionilor axilariInvazia ganglionilor axilari Receptorii hormonaliReceptorii hormonali

De generatie nouaDe generatie noua Mutatii p53Mutatii p53 Catepsina DCatepsina D Gradul de aneuploidieGradul de aneuploidie Numarul de celule in faza SNumarul de celule in faza S HER 2 neuHER 2 neu Marker-ul seric CA 15-3Marker-ul seric CA 15-3

In practica factorul de prognostic esential: categoria N+!In practica factorul de prognostic esential: categoria N+!

N – N – SS10 ani10 ani

= 70% = 70%

Rata recurenta la 5 ani = 19 %Rata recurenta la 5 ani = 19 % N + N + peste 10 ganglioni: rata recurenta = 72 – 82 %peste 10 ganglioni: rata recurenta = 72 – 82 %

Factori de prognostic in cancerul Factori de prognostic in cancerul mamarmamar

FactorFactor PrognosticPrognostic

FavorabilFavorabil NefavorabilNefavorabil

VarstaVarsta >35 ani>35 ani < 35 ani< 35 ani

Marimea tumoriiMarimea tumorii < 2 cm< 2 cm > 2 cm> 2 cm

Status GGL Status GGL N0N0 N+N+

Status hormonalStatus hormonal ER, PR+ER, PR+ ER, PR-ER, PR-

Grad de diferentiereGrad de diferentiere 11 2 – 32 – 3

Invazie Invazie vasculara/limfaticavasculara/limfatica

-- ++

Status HER 2Status HER 2 -- ++

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

Tratamentul chirurgical = prima secventa

A.A. CHIRURGIA CONSERVATOARECHIRURGIA CONSERVATOARE: sectorectomie + evidarea axilara I + IIsectorectomie + evidarea axilara I + II urmata de RT san in DT = 50 Gy + 16-urmata de RT san in DT = 50 Gy + 16-

18 Gy18 Gy- Contraindicatii absolute- Contraindicatii absolute - - >> 2 tumori in cadrane diferite 2 tumori in cadrane diferite

- microcalcifieri difuze de aspect malign- microcalcifieri difuze de aspect malign- RT regiune pectorala in antecedente- RT regiune pectorala in antecedente- sarcina in primele 6 luni- sarcina in primele 6 luni- margini pozitive sector - margini pozitive sector reexcizia reexcizia compromite rezultatul cosmeticcompromite rezultatul cosmetic

- Contraindicatii relative- Contraindicatii relative - colagenoza- colagenoza- mai multe tumori in acelasi cadran- mai multe tumori in acelasi cadran- microcalcifieri cu semnificatie incerta- microcalcifieri cu semnificatie incerta

Pentru CDIS: sector fara limfadenectomie axilara cu MR libere Pentru CDIS: sector fara limfadenectomie axilara cu MR libere + RT in DT = 50 Gy (exceptie T < 5 mm, G1)+ RT in DT = 50 Gy (exceptie T < 5 mm, G1)

Pentru CLIS: Pentru CLIS: sector + urmariresector + urmarireoptional : optional : mastectomie simpla bilaterala mastectomie simpla bilaterala

TamoxifenTamoxifen

I. Cancerul mamar operabilI. Cancerul mamar operabil (stadiile 0, I, IIA si IIB)(stadiile 0, I, IIA si IIB)

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

Indicatii RT dupa chirurgia conservatoareIndicatii RT dupa chirurgia conservatoare

-> 4 ganglioni +> 4 ganglioni + - RT san + brahiterapie pat tumoral- RT san + brahiterapie pat tumoral

- RT supraclaviculara- RT supraclaviculara

- RT GMI +/-- RT GMI +/-

-1 – 3 ganglioni +1 – 3 ganglioni + - RT san + brahiterapie pat tumoral- RT san + brahiterapie pat tumoral

- RT supraclaviculara si GMI +/-- RT supraclaviculara si GMI +/-

-0 ganglioni +0 ganglioni + - RT san + brahiterapie pat tumoral fara RT ganglioni regionali- RT san + brahiterapie pat tumoral fara RT ganglioni regionali

- RT GMI daca- RT GMI daca - T > 2 cm- T > 2 cm

- T in cadrane interne sau central- T in cadrane interne sau central

- semne clinice sau imagistice de invazie GMI- semne clinice sau imagistice de invazie GMI

B.B. MASTECTOMIA RADICALA MODIFICATAMASTECTOMIA RADICALA MODIFICATA: = Mastectomie + evidare ganglionara I + II= Mastectomie + evidare ganglionara I + II- Urmata de RT perete toracic daca Urmata de RT perete toracic daca - T > 5 cm- T > 5 cm

- > 3 ganglioni axilari pozitivi- > 3 ganglioni axilari pozitivi- ganglioni pozitivi cu efractie capsulara- ganglioni pozitivi cu efractie capsulara- MR pozitiva sau < 1 mm de T- MR pozitiva sau < 1 mm de T

+/- RT supraclaviculara si GMI+/- RT supraclaviculara si GMI( RT perete toracic este optionala la 1 – 3 ganglioni pozitivi)( RT perete toracic este optionala la 1 – 3 ganglioni pozitivi)

Indicatii RT dupa mastectomieIndicatii RT dupa mastectomie

- > 4 ganglioni pozitivi> 4 ganglioni pozitivi - RT perete toracic + RT supraclaviculara- RT perete toracic + RT supraclaviculara- RT GMI +/-- RT GMI +/-

- 1 – 3 ganglioni pozitivi1 – 3 ganglioni pozitivi - RT perete toracic +/- + RT supraclaviculara +/-- RT perete toracic +/- + RT supraclaviculara +/-- RT GMI +/-- RT GMI +/-

- 0 ganglioni pozitivi0 ganglioni pozitivi - T > 5 cm sau margini pozitive: RT perete toracic- T > 5 cm sau margini pozitive: RT perete toracic +/- RT supraclaviculara+/- RT supraclaviculara

- T < 5 cm sau margini < 1 mm: RT perete toracic- T < 5 cm sau margini < 1 mm: RT perete toracic- T < 5 cm sau margini > 1 mm: NU - RTE- T < 5 cm sau margini > 1 mm: NU - RTE

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice SCOP: ameliorare rezultate terapeuticeSCOP: ameliorare rezultate terapeutice

Reprezinta o indicatie obligatorieReprezinta o indicatie obligatorie

FACTORI DE RISC PENTRU RECIDIVA LOCALA SAU FACTORI DE RISC PENTRU RECIDIVA LOCALA SAU

EVOLUTIE LA DISTANTAEVOLUTIE LA DISTANTA

TRATAMENTE SISTEMICETRATAMENTE SISTEMICE

Recidiva localaRecidiva locala Evolutie la distantaEvolutie la distanta

Tumora > 5 cm diametruTumora > 5 cm diametru Tumora > 2 cmTumora > 2 cm

Tumori multicentriceTumori multicentrice Invazie vascularaInvazie vasculara

Invazie in tesutul mamar peritumoralInvazie in tesutul mamar peritumoral G 2/3 de malignitateG 2/3 de malignitate

Invazie microscopica cutanata / mamelonaraInvazie microscopica cutanata / mamelonara N +N +

Margini de rezectie pozitiveMargini de rezectie pozitive Receptori hormonali negativiReceptori hormonali negativi

Componenta intraductala extensivaComponenta intraductala extensiva

G 2/3 de malignitateG 2/3 de malignitate

>> 4 N+ 4 N+

Varsta < 35 aniVarsta < 35 ani

Incertitudini asupra corectitudinii bilantului initial, a ex. HP sau a calitatii interventieiIncertitudini asupra corectitudinii bilantului initial, a ex. HP sau a calitatii interventiei

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice Agresivitatea chimioterapiei – adaptata in functie de grupele de risc N+Agresivitatea chimioterapiei – adaptata in functie de grupele de risc N+

RISCRISC NR. GANGLIONI INVADATINR. GANGLIONI INVADATI TIP CHIMIOTERAPIETIP CHIMIOTERAPIE

ScazutScazut 1 – 31 – 3 CMFCMF

IntermediarIntermediar 4 – 94 – 9 Antracicline (AC, EC, FAC, FEC)Antracicline (AC, EC, FAC, FEC)

Ridicat Ridicat >10>10Antracicline Antracicline CMF CMF

Dose densityDose density

Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar N+N+

Categoria No – Prognostic net favorabil; incidenta recidive la distanta = 20%Categoria No – Prognostic net favorabil; incidenta recidive la distanta = 20%

Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar NoNo

FACTOR DE RISCFACTOR DE RISC RISC RISC SCAZUTSCAZUT

RISC INTERMEDIARRISC INTERMEDIAR RISC RISC CRESCUTCRESCUT

Dimensiunea tumorii (cm)Dimensiunea tumorii (cm) < 1< 1 1 – 21 – 2 > 2> 2

Receptori hormonaliReceptori hormonali PozitiviPozitivi PozitiviPozitivi NegativiNegativi

Grad histologicGrad histologic 11 1 – 21 – 2 2 – 32 – 3

Varsta (ani)Varsta (ani) > 50> 50 35 – 5035 – 50 < 35< 35

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeIndicatiile chimioterapiei pentru cazurile Indicatiile chimioterapiei pentru cazurile NoNo

No, ER +No, ER + No, ER -No, ER -

PCT adjuvanta NU este recomandata:PCT adjuvanta NU este recomandata:

- T - T << 0,5 cm, boala microinvaziva 0,5 cm, boala microinvaziva

-T 0,6 – 1 cm, G1, fara alti factori histologici neg.T 0,6 – 1 cm, G1, fara alti factori histologici neg.

-T < 1 cm, tubular, coloidT < 1 cm, tubular, coloid

PCT adjuvanta NU este recomandata:PCT adjuvanta NU este recomandata:

- T - T << 0,5 cm 0,5 cm

-Boala microinvazivaBoala microinvaziva

-- T < 1 cm, tubular, coloid- T < 1 cm, tubular, coloid

PCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERARE:PCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERARE:

-T 0,6 – 1 cm, G 2-3, factori histologici negativi T 0,6 – 1 cm, G 2-3, factori histologici negativi

(invazie angiolimfatica, Her 2/neu(invazie angiolimfatica, Her 2/neu+++ +++

- T 1 – 2,9 cm, tubular, coloidT 1 – 2,9 cm, tubular, coloid

PCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERARE:PCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERARE:

-T 0,6 – 1 cmT 0,6 – 1 cm

-T 1 – 2,9 cm, tubular, coloidT 1 – 2,9 cm, tubular, coloid

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeHORMONOTERAPIAHORMONOTERAPIA

Indicata pentru toate categoriile de paciente cu RE si/sau RP +Indicata pentru toate categoriile de paciente cu RE si/sau RP + Premenopauza: ablatie ovariana (radiologica, chimica, chirurgicala) + TAMPremenopauza: ablatie ovariana (radiologica, chimica, chirurgicala) + TAM Postmenopauza: TAMPostmenopauza: TAM

COMPUSCOMPUS MGMG ZIUAZIUA INTERVAL/DURATAINTERVAL/DURATA

PremenopauzaPremenopauza-Analog Lh RhAnalog Lh Rh-TamoxifenTamoxifen

3,63,6

2020

11

ZilnicZilnic

28 zile/ 2 ani28 zile/ 2 ani

5 ani5 ani

PostmenopauzaPostmenopauza-Inhibitori de Inhibitori de aromatazaaromataza- TamoxifenTamoxifen

2020 ZilnicZilnic 5 ani5 ani

Postmenopauza: 5 ani Tamoxifen Postmenopauza: 5 ani Tamoxifen 5 ani inhibitor aromataza 5 ani inhibitor aromataza

RH + linia I inhibitori aromataza in loc de TamoxifenRH + linia I inhibitori aromataza in loc de Tamoxifen

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No – risc scazutNo – risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

Fara tratamentFara tratament

CMF/ 4 EC / 4 FECCMF/ 4 EC / 4 FEC

1 – 3 N+1 – 3 N+ CMF / 4 EC / 4 FECCMF / 4 EC / 4 FEC

>> 4 N+ 4 N+ 6 EC / 6 FEC6 EC / 6 FEC

E (A) E (A) CMF CMF

INDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICEINDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICE

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in premenopauza, receptori negativipremenopauza, receptori negativi

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in premenopauza, receptori pozitivipremenopauza, receptori pozitivi

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No – risc scazutNo – risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

TamoxifenTamoxifen

CMF + TamoxifenCMF + Tamoxifen

1 – 3 N+1 – 3 N+ CMF / 4 EC / 4 FEC + TamoxifenCMF / 4 EC / 4 FEC + Tamoxifen

>> 4 N+ 4 N+ 6 EC / 6 FEC6 EC / 6 FEC

E (A) E (A) CMF CMF+ Tamoxifen+ Tamoxifen

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

No – risc scazutNo – risc scazut

- risc intermediar si ridicat- risc intermediar si ridicat

Fara tratament sistemicFara tratament sistemic

CMFCMF

1 – 3 N+1 – 3 N+ CMFCMF

>> 4 N+ 4 N+ CMF / Antracicline (6 EC / 6 FEC)CMF / Antracicline (6 EC / 6 FEC)

INDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICEINDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICE

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in postmenopauza, receptori negativipostmenopauza, receptori negativi

Indicatii terapeutice in Indicatii terapeutice in postmenopauza, receptori pozitivipostmenopauza, receptori pozitivi

CARACTERISTICICARACTERISTICI INDICATIIINDICATII

NoNo TamoxifenTamoxifen

1 – 3 N+1 – 3 N+ Tamoxifen + CMFTamoxifen + CMF

>> 4 N+ 4 N+ Tamoxifen + FEC / EC / E (A) Tamoxifen + FEC / EC / E (A) CMF CMF

Tratament sistemic neoadjuvant Tratament sistemic neoadjuvant • Chimioterapie cu antracicline: AC, EC, FAC, FECChimioterapie cu antracicline: AC, EC, FAC, FEC

4 – 6 cicluri cu reevaluare4 – 6 cicluri cu reevaluareScopScop - eradicare micrometastaze- eradicare micrometastaze

- permite chirurgia conservatoare- permite chirurgia conservatoare- RR=80 – 90% RP=20 – 50%- RR=80 – 90% RP=20 – 50%

RC=37 – 50%RC=37 – 50%• Hormonoterapie: varste inaintateHormonoterapie: varste inaintate

contraindicatii, refuz chimioterapiecontraindicatii, refuz chimioterapie Tratament locoregional Tratament locoregional

• Chirurgie: sectorectomieChirurgie: sectorectomie mastectomie radicala (preferata datorita risc crescut mastectomie radicala (preferata datorita risc crescut

recidiva recidiva locala pentru cazurile T4a, b, locala pentru cazurile T4a, b, c)c)

• Radioterapie externa loco – regionala + completare PCT pana la 6 Radioterapie externa loco – regionala + completare PCT pana la 6

cicluricicluri

II. Cancerul mamar inoperabilII. Cancerul mamar inoperabil (stadiile IIIA, IIIB, IIIC)(stadiile IIIA, IIIB, IIIC)

Categorii terapeuticeCategorii terapeutice

• Tratament de intretinereTratament de intretinereHormonoterapie: premenopauza AO + tamoxifenHormonoterapie: premenopauza AO + tamoxifen

postmenopauza tamoxifenpostmenopauza tamoxifen inhibitori inhibitori

aromatazaaromatazaChimioterapie Low DoseChimioterapie Low Dose

• Alternative in caz de BS, BE:Alternative in caz de BS, BE:MRM sau mastectomie simpla pentru control localMRM sau mastectomie simpla pentru control localRT exclusiva DT = 60 – 70 Gy / san + 40 Gy regiuni RT exclusiva DT = 60 – 70 Gy / san + 40 Gy regiuni

ganglionare + ganglionare + supraimpresiune pentru supraimpresiune pentru eventuale relicvateeventuale relicvate

Schimbare schema PCT: taxani, antimetaboliti, Schimbare schema PCT: taxani, antimetaboliti, molecule noimolecule noi

Hormonoterapie linia IIHormonoterapie linia II

Categorii terapeuticeCategorii terapeuticeII. Cancerul mamar inoperabilII. Cancerul mamar inoperabil

Prognostic rezervatPrognostic rezervat

Tratament paliativ cu scopul:Tratament paliativ cu scopul: Cresterii calitatii vietiiCresterii calitatii vietii Prelungirii supravietuiriiPrelungirii supravietuirii

Decizia terapeutica conditionata deDecizia terapeutica conditionata de Starea generala (IP)Starea generala (IP) Numarul si tipul localizarilor metastatice: prognostic favorabilNumarul si tipul localizarilor metastatice: prognostic favorabil

- metastaze osoase vs. viscerale- metastaze osoase vs. viscerale

- localizari unice vs. multiple- localizari unice vs. multiple S mediana = 18 – 24 luniS mediana = 18 – 24 luni Chirurgia initiala = biopsie pentru:Chirurgia initiala = biopsie pentru:

Confirmare diagnosticaConfirmare diagnostica Status RH, Her 2Status RH, Her 2

Chimioterapie = remisiuni durabile la 20% din pacienteChimioterapie = remisiuni durabile la 20% din paciente AntraciclineAntracicline Taxani Taxani XelodaXeloda Anticorpi monoclonali : TrastuzumabAnticorpi monoclonali : Trastuzumab

Hormonoterapie Hormonoterapie

III. Cancerul mamar metastaticIII. Cancerul mamar metastatic

Tratamentul depinde de:Tratamentul depinde de: - localizare: locala, regionala- localizare: locala, regionala

- intervalul liber de boala- intervalul liber de boala- tratamentul initial- tratamentul initial

Tratament local + general (boala sistemica)Tratament local + general (boala sistemica) Dupa mastectomie Dupa mastectomie

80% apar in primii 5 ani80% apar in primii 5 ani Chirurgie (excizie in tesut sanatos) Chirurgie (excizie in tesut sanatos) + RC perete toracic + RC perete toracic Terapie sistemica: chimioterapieTerapie sistemica: chimioterapie

Dupa sectorectomieDupa sectorectomie Mastectomia = tratament de electie la pacientele cu recidiva izolata pe Mastectomia = tratament de electie la pacientele cu recidiva izolata pe

sanul restantsanul restant Supravietuirea fara boala = 60 – 70%Supravietuirea fara boala = 60 – 70%

Recidiva ganglionara regionala: extirpare + RT localaRecidiva ganglionara regionala: extirpare + RT locala

IV. Cancerul mamar recidivatIV. Cancerul mamar recidivat

Recidiva = Prognostic nefavorabil!Recidiva = Prognostic nefavorabil!

Hiperplazia ductala atipica:Hiperplazia ductala atipica: • risc crescut de CS de 4-5x risc crescut de CS de 4-5x • Standard = Standard = supravegheresupraveghere periodica stricta clinic si mamografic periodica stricta clinic si mamografic • scade riscul cu 86% la pacientele tratate cu Tam scade riscul cu 86% la pacientele tratate cu Tam

Carcinomul lobular in situ:Carcinomul lobular in situ: • marker pentru riscul crescut de CS invaziv ( 1% pe an)marker pentru riscul crescut de CS invaziv ( 1% pe an)• descoperire microscopica incidentala, fara expresie mamograficadescoperire microscopica incidentala, fara expresie mamografica• frecvent multicentric, bilateralfrecvent multicentric, bilateral• standard : standard : urmarire periodicaurmarire periodica ; clinic (4 luni) ,mamografic (anual) ; clinic (4 luni) ,mamografic (anual)• optiuni : Tam( scade risc cu 56 % )optiuni : Tam( scade risc cu 56 % )

Carcinomul ductal in situ:Carcinomul ductal in situ: • prin utilizarea extensiva a mamografiei, a crescut CDISprin utilizarea extensiva a mamografiei, a crescut CDIS• prezinta microcalcificariprezinta microcalcificari• tipuri histologice: comedo, noncomedo,micropapilar, papilar, solid, tipuri histologice: comedo, noncomedo,micropapilar, papilar, solid,

cribriformcribriform• tratament standard : tratament standard : tumorectomie + RTE + Tamtumorectomie + RTE + Tam : recidive 9-21% : recidive 9-21%• optiuni: mastectomia simpla optiuni: mastectomia simpla

Leziunile precanceroaseLeziunile precanceroase

REZULTATEREZULTATE

StadiuStadiu Supravietuire la 5 aniSupravietuire la 5 ani

II 90 - 95%90 - 95%

IIII 75 – 85%75 – 85%

IIIIII 35 – 45%35 – 45%

IVIV 15 – 20%15 – 20%

Esecuri terapeutice - prin metastaze la distanta 40- 45 % - prin recidive locale 10-20 %

PROBLEME SPECIALEPROBLEME SPECIALE

= Cancerul diagnosticat in sarcina sau in primul an postpartum= Cancerul diagnosticat in sarcina sau in primul an postpartum Incidenta 0,2 – 3,8% sau 1: 10.000 – 1: 3.000 sarciniIncidenta 0,2 – 3,8% sau 1: 10.000 – 1: 3.000 sarcini Diagnostic dificil datorita modificarilor sanului din sarcinaDiagnostic dificil datorita modificarilor sanului din sarcina Elementul cel mai important al diagnosticului = BIOPSIAElementul cel mai important al diagnosticului = BIOPSIA Conduita terapeutica in functie de Conduita terapeutica in functie de - varsta sarcinii- varsta sarcinii

- consimtamantul pacientei- consimtamantul pacientei

- Diagnostic in - Diagnostic in II trimestru: trimestru: - avort terapeutic- avort terapeutic

- tratament ca si la femeia negravida- tratament ca si la femeia negravida

- Diagnostic in - Diagnostic in II / III II / III trimestru:trimestru: - PCT - PCT chirurgie (MRM) chirurgie (MRM)

- RT dupa nastere- RT dupa nastere Supravietuire mai redusa datorita diagnosticului mai tarziu in stadiu avansatSupravietuire mai redusa datorita diagnosticului mai tarziu in stadiu avansat

Cancerul mamar si sarcinaCancerul mamar si sarcina

Cancerul mamar la barbatCancerul mamar la barbat Incidenta scazuta < 1% din cancerele mamareIncidenta scazuta < 1% din cancerele mamare Diagnostic si bilant preterapeutic identiceDiagnostic si bilant preterapeutic identice Tratament identic cu mentiunea ca nu se poate face chirurgie conservatoareTratament identic cu mentiunea ca nu se poate face chirurgie conservatoare

PROBLEME SPECIALEPROBLEME SPECIALECancerul mamar ocult cu debut axilarCancerul mamar ocult cu debut axilar

Rar - incidenta < 1% din cancerele mamare operabileRar - incidenta < 1% din cancerele mamare operabile Diagnostic – biopsie ganglionara axilaraDiagnostic – biopsie ganglionara axilara Excluse alte tumori primare ce pot da metastaze axilare cu histologie asemanatoare Excluse alte tumori primare ce pot da metastaze axilare cu histologie asemanatoare

(tiroida, plaman, stomac, pancreas, colorect)(tiroida, plaman, stomac, pancreas, colorect) Investigatii: mamografie, ecografie mamara, CT, RMNInvestigatii: mamografie, ecografie mamara, CT, RMN Daca tumora primara nu s-a identificatDaca tumora primara nu s-a identificat - RT san + axila sau MRM- RT san + axila sau MRM

- tratament sistemic ca si la IIB- tratament sistemic ca si la IIB

Boala Paget sanBoala Paget san

Daca e insotita de T mamara clinic/imagistic: diagnostic, bilant preterapeutic, Daca e insotita de T mamara clinic/imagistic: diagnostic, bilant preterapeutic, tratament similar cu categoria Ttratament similar cu categoria T

Leziune mamelonara solitara: diagnostic diferential cu afectiuni dermatologiceLeziune mamelonara solitara: diagnostic diferential cu afectiuni dermatologice BIOPSIE MAMELONARABIOPSIE MAMELONARA

Tratament: excizie larga cadran central + RT sau mastectomieTratament: excizie larga cadran central + RT sau mastectomie limfadenectomie I + II in caz de componenta invazivalimfadenectomie I + II in caz de componenta invaziva

URMARIRE POSTTERAPEUTICAURMARIRE POSTTERAPEUTICA Examen clinicExamen clinic

• la 3 luni in primii 2 anila 3 luni in primii 2 ani• la 6 luni in urmatorii 3 anila 6 luni in urmatorii 3 ani• anual dupa 5 anianual dupa 5 ani

Mamografie+ ecografie mamaraMamografie+ ecografie mamara • la 2 luni de la incheierea tratamentului primarla 2 luni de la incheierea tratamentului primar• anualanual

Ecografie abdomino-pelvinaEcografie abdomino-pelvina – anual – anual Examen ginecologicExamen ginecologic – anual – anual Radiografie pulmonaraRadiografie pulmonara – anual – anual Hemoleucograma, FA, probe hepatice, renaleHemoleucograma, FA, probe hepatice, renale – –

anualanual CA 15-3CA 15-3

Urmarire paciente cu mutatii BRCA Urmarire paciente cu mutatii BRCA pentru depistare cancer san :pentru depistare cancer san :

Din adolescenta - Din adolescenta - autoexaminare lunaraautoexaminare lunara Peste 25 ani Peste 25 ani

• examinare clinician la 6 luni examinare clinician la 6 luni • mamografie anualamamografie anuala• MRI san la 1-3 ani in caz de densitate MRI san la 1-3 ani in caz de densitate

mamografica semnificativamamografica semnificativa• optiuni : mastectomie bilateralaoptiuni : mastectomie bilaterala• trialuri de chimioprofilaxietrialuri de chimioprofilaxie

PROFILAXIE CANCER DE SANPROFILAXIE CANCER DE SAN

Stil de viataStil de viata activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv. activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si a niv.

circulante de E si P)circulante de E si P) NU alcool, grasimi, tutunNU alcool, grasimi, tutun lactatia prelungitalactatia prelungita

Chimioprofilaxie TAMOXIFENChimioprofilaxie TAMOXIFEN previne 50 % din CS invazive si noninvazive previne 50 % din CS invazive si noninvazive aprobat de FDA la femeile cu risc crescut aprobat de FDA la femeile cu risc crescut

Profil de risc:Profil de risc: varsta, numar rude grad I cu cancer de varsta, numar rude grad I cu cancer de san, nr. biopsii anterioare san, prezenta sau nu a san, nr. biopsii anterioare san, prezenta sau nu a hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in hiperplaziei epiteliale atipice sau a carcinom lobular in situ, varsta menarha, varsta la prima nastere.situ, varsta menarha, varsta la prima nastere.

C O N C L U Z I IC O N C L U Z I I Cancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in RomaniaCancerul mamar = cea mai frecventa localizare tumorala la femei in Romania

Frecventa in continua crestereFrecventa in continua crestere

Tratament multidisciplinar dictat de:Tratament multidisciplinar dictat de: - tip histopatologic- tip histopatologic

- dimensiuni T- dimensiuni T

- prezenta adenopatiilor- prezenta adenopatiilor

- varsta- varsta

- receptori hormonali- receptori hormonali

- status menopauzal- status menopauzal

Prima etapaPrima etapa - confirmare histopatologica de malignitate- confirmare histopatologica de malignitate

- bilant preterapeutic complet- bilant preterapeutic complet

pentru stadializare si conduita terapeutica, decisive pentru prognosticpentru stadializare si conduita terapeutica, decisive pentru prognostic

Tratamentul urmaresteTratamentul urmareste - vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate- vindecarea in stadiile incipiente si o parte a stadiilor avansate

- cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate, - cresterea calitatii vietii in majoritatea stadiilor avansate,

metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice metastatice si recidivate cu tratamente cat mai putin toxice