Calitatea Ingrijirilor de San[1].

7/29/2019 Calitatea Ingrijirilor de San[1].

1/78

CALITATEANGRIJIRILOR DESNTATE


2/78

DEFINIIE

Calitatea ngrijirilor este gradul lacare serviciile de sntate

individuale sau pentru populaiecresc probabilitatea obinerearezultatelor dorite n sntate i sunt

consecvente cunotinelorprofesionale actuale (Lohr, 1990)


3/78

DEFINIIE

Nivelul atingerii scopurilor intrinseciale sistemului de sntate pentru

mbuntirea sntii icapacitii de rspuns la ateptrilegenerale ale populaiei (OMS)


4/78

DEFINIIE

Acele ngrijiri care se ateapt smaximizeze dimensiunea bunstrii

pacienilor, lund n considerareechilibrul ctigurilor i pierderilorateptate, care apar n toate etapele

procesului ngrijirilor de sntate(Donabedian, 2003)


5/78

Dimensiuni ale calitii

1. Competena profesional= cunotine,abiliti, performane ale profesionitilor2. Accesibilitatea = lipsa barierelor de orice

fel3. Eficacitatea = procedurile/tratamenteleconduc la obinerea rezultatelor dorite

4. Eficiena = acordarea ngrijirilor necesarela costurile cele mai mici


6/78


5. Relaiile interpersonale= interaciuneadintre actori6. Continuitatea= pacientul beneficiaz de

un set complet de servicii de sntate decare are nevoie, ntr-o ordine binestabilit, fr ntrerupere sau repetareaprocedurilor de diagnostic


7/78


7. Sigurana ngrijirilor = risc minim pentrupacient, dar i pentru cel care acordngrijiri

8. Infrastructura i confortul9. Libera alegere, pe ct posibil, afurnizorului, tipului de asigurare sau

tratament


8/78

Principiile calitii totale

Focalizarea pe client

mbuntirea continua calitii

Lucrul n echip


9/78

Puin istorie !

Conform documentelor datate 1839,dr. Gh. Cuciureanu face revizia tuturor spitalelordin Moldova, n perioada 17 aprilie 31

decembrie 1839: Spitalul Botoani cu 12 paturi a tratat 128

bolnavi;

Spitalul Roman cu 20 paturi a tratat 370 bolnavi

Spitalul Brlad cu 20 paturi a tratat 1206 bolnavi;

Spitalul Galai cu 16 paturi a tratat 668 bolnavi


10/78

Puin istorie !

De asemenea, acelai Gh. Cuciureanuspune c n 1834, n Moldova erau douspitale civile i dou militare, cu 170

paturi, iar n 1841 sunt 8 spitale cu 343paturi...(Gh.Bileanu).


11/78

Puin istorie !

Dup ce a cltorit n Germania, Olanda,Anglia, Belgia i Frana, dr. Gh.Cuciureanu apreciaz c n Olanda

spitalele sunt proaste, iar cele dinBelgia, dei curate, nu pot servi ca model.Spitalele din Paris, dei aa de multtrmbiate nu l-au mulumit. Doar

spitalele din Germania i Anglia satisfaccerinele arhitectonice, sunt foarte curatei demne de exemplu.


12/78

Puin istorie !

n 1981, Biroul regional pentru Europa alOrganizaiei Mondiale a Sntii adecis s inaugureze un nou program

model de ngrijiri i de asigurare acalitii, care comport dou aspecte:

1. cercetarea celei mai bune combinaiide prestaii pentru a ngriji un pacient

cu un diagnostic determinat2. asigurarea calitii acestor prestaii


13/78

Termeni folosii n managementul calitii

Evaluarea/msurarea/aprecierea calitii

Quality Assessment: msurarea nivelului actual alcalitii serviciilor oferite, dar fr a face

comparaii

Controlul calitii - Quality Control

Asigurarea calitii - Quality Assurance

Managementul calitii totale -

Total Quality Management

Dezvoltarea/mbuntirea continu a calitii

Continuous Quality Improvement


14/78

Tipuri de clieni Clieni interni:personalul din

administraiainstituiilor de ngrijiri,

managerii, medicii, alttip de personal

Clieni externi:pacienii, finanatorii,instituii academice,centrele de cercetare,media


15/78

Evaluarea

Evaluarea n domeniul sanitar se bucur de un

prestigiu enorm. Majoritatea rilor (S.U.A.,Canada, Frana, Australia) au nfiinat organismea cror sarcini este de a evalua noile tehnologii

Evaluarea const, n principal, n emiterea unor

judeci de valoare asupra unei ntreprinderi saua oricrei dintre componentele sale, avnd dreptscop susinerea lurii deciziei. Aceast judecatpoate s rezulte din aplicarea de criterii i norme(evaluare normativ) sau s fie elaborat

pornind de la un demers tiinific (cercetareevaluativ) (F.Champagne, R.Pineault).


16/78

Evaluarea

Noiunea de evaluare a fost avansat n anul1960 de Asociaia american de sntatepublic i definit ca fiind procesul ce const na aprecia valoarea sau gradul de eficacitate

pentru msurile aplicate n vederea atingerii unuiscop predeterminat.

Evaluarea presupune ntotdeauna o comparaientre o situaie anterioar, ca punct de plecare,

i o situaie ulterioar, obinut dup aplicareaunei activiti instituit n scopuri bine definite.


17/78

Evaluare

Se evalueaz: Structura evaluarea elementelor care seutilizeaz n proiect (input): resurse umane imateriale.

Procesul care cuprinde planificarea, controlul,organizarea i stadiul programului n raport cutermenele stabilite, cu utilizarea bugetului.

Rezultatele sau efectele:

- activiti i servicii realizate pentru atingereaobiectivelor = output;

- rezultatele obinute ca urmare a aplicriiprogramului = outcome.


18/78

Evaluarea normativ

aprecierea structurii;

aprecierea procesului;

aprecierearezultatelor


19/78

Cercetarea evaluativ

utilizeaz metode tiinifice pentru a

determina ntr-un mod valid relaia dintrerezultatele observate i activitile iresursele existente (Hung Nguyen).


20/78

Cercetarea evaluativ

Cercetarea evaluativ include: analiza strategic;

analiza interveniei;

analiza productivitii (eficienei); analiza efectelor (eficacitii);

analiza implementrii;

analiza randamentului


21/78

Termenul de eficien (Cochrane, 1972),aplicat sistemului i politicilor de sntatepoate fi neles ca o cretere la maximum arezultatelor serviciilor de sntate i/saureducerea la minimum a efortului iresurselor utilizate.

Termenul de eficacitate (Cochrane, 1972),aplicat rezultatelor unui sistem de sntatepoate fi interpretat ca totalitatea efectelor

determinate de sistem (incluznd politicilede sntate i reformele sistemului) asuprastrii de sntate a populaiei


22/78

Calitate

Din punctul de vedere al calitiiprestaiilor/serviciilor de ngrijiri de sntatetrebuie precizat faptul c, din punctul de vedere alpoliticilor de sntate, calitatea serviciilor trebuies rmn subordonat eficacitii lor, din punctde vedere deontologic, de a oferi prestaii optimale

n limitele constrngerilor existente. n consecin,calitatea nu este un simplu lux pe care doar rile

bogate i-l pot permite; calitatea face parteintegrant din cerinele tuturor serviciilor desntate.


23/78

Calitate

n mod esenial, toate sistemele de ngrijiride sntate din lume au nevoie de unsubsistem de mbuntire a calitii, care

s asigure performana n concordan cuobiectivele propuse. Asigurarea imbuntirea calitii necesit participarea

tuturor celor implicai n ngrijirile desntate: guvernul, furnizorii, pltitorii,pacienii.


24/78

Calitate

Furnizorii, i parial cumprtorii, sunt n generalmult mai interesai n procesul de livrare angrijirilor de sntate. Este responsabilitateafurnizorilor de a furniza ngrijiri de o calitatecert, i de mbunti n mod constant calitatea,ei fiind rspunztori pentru aceasta. ngrijirileacordate trebuie s fie n acord cu principiul sfaci lucrurile necesare bine, la un raport cost-eficacitate favorabil. Responsabilitatea este decin primul rnd, a furnizorilor nii, iarcumprtorul trebuie s fac posibil evaluareangrijirilor acordate.


25/78

Dup H.V.Vuori, asigurarea calitii nseamn, de fapt,o evaluare.

Pentru Donabedian, organizarea ngrijirilor medicale,

factorii genetici, mediul i comportamentul pacienilorpot avea influen asupra sntii individuale.

Blum a enunat o noiune n mod esenial similar darmai larg, aceea a influenelor care determinrezultatul final al ngrijirilor. Pentru Blum, sntatea nudepinde dect ntr-o mic msur de ngrijirile primite.

Roemer, de asemenea, atrage atenia asupranumeroaselor influene care determin starea desntate.


26/78

Asigurarea calitii

Asigurarea calitii se impune deoarecengrijirile de sntate - la fel ca toateactivitile umane - se caracterizeaz prindiversitate, dar pot fi de calitate bun sau

de calitate proast. La aceast diversitatese adaug creterea n calitate i cantitate,a resurselor disponibile necesareproducerii de ngrijiri de sntate.Categoriile de personal sunt mai

numeroase i mai variate, resurselemateriale sunt mai elaborate i maiabundente, iar ierarhia serviciilor desntate este mai accentuat.


27/78

Argumentele/justificrile particularepentru asigurarea calitii se pot grupa n

trei mari categorii

1. considerente etice: Constituia OMS aenunat principiul conform cruiaoricine are dreptul la cea mai bunsntate posibil


28/78

Argumentele/justificrile particulare pentru asigurareacalitii se pot grupa n trei mari categorii

2. considerente de securitate: ngrijirile desntate au o miz mare, ntruct angajeazviaa pacientului, ceea ce explic grijaconstant de a garanta cel puin o calitateminimal a instituiilor publice de ngrijiri, aechipamentului i a personalului. Autoritilenaionale au nceput, n mod obinuit, prinluarea de msuri de asigurare a calitii din

motive de securitate, msuri pe care toateprile implicate le accept mai mult voluntar.Una dintre cele mai vechi reguli dedeontologie medical esteprimum non nocere,adic, nainte de toate, s nu faci ru.


29/78

Argumentele/justificrile particulare pentru asigurareacalitii se pot grupa n trei mari categorii

3. considerente de rentabilitate: dou evoluiin domeniul medical, i anume de a cunoatecreterea eficacitii i a costurilor, sunt ele

nsele n msur s atrag atenia asupracalitii prestaiilor de sntate. Rentabilitateapoate cteodat s se opun calitii tiinificei tehnice, n timp ce grija pentru o calitate

maximal poate conduce la diminuarearentabilitii. Decidenii insist ades asuprarentabilitii, n timp ce prestatorii iconsumatorii atrag atenia asupra calitiitiinifice i tehnice.


30/78

Trsturile cheie ale calitii sunt fundamentalepentru mijloacele efective ale evalurii i

mbuntirii acesteia

Comparative : unele lucruri sunt mai bunedect altele.

De exemplu, un chirurg, la care rata de

infecii postoperatorii este de 1%, oferservicii de o mai bun calitate dect uncoleg al su, la care rata de infeciipostoperatorii este de 8%.

Dinamice

Definesc consumul


31/78


mbuntirii acesteia

Comparative

Dinamice:ce semnific astzi calitatenalt, mine va fi calitate acceptabil.

De exemplu, nainte de implementarea unuitratament eficient pentru copiii culeucemie, calitatea nalt nsemna

tratamentul paleativ, ngrijiri terminalecorespunztoare i suport familial.

Definesc consumul


32/78


mbuntirii acesteia

Comparative

Dinamice

Definesc consumul: n multe standarde,

ultimii arbitri ai calitii sunt consumatoriisau cei ce folosesc produse sau servicii.Consumatorii de ngrijiri de sntate pot fi

identificai: n adiie la pacienii evidenii la familiile acestora; exist, deasemenea, consumatorii interni.


33/78

Donabedian a conceput calitatea ca avnd trei

atribute ce se ntreptrund

Structura

Procesul

Rezultatul (outcome)


34/78

Donabedian a conceput calitatea ca avnd

trei atribute ce se ntreptrund Atr ibutele

structuraleinclud

cldirile n care sedesfoar ngrijirile desntate, ca deexemplu incintele i

sediile, echipamentul,personalul i fondurile.


35/78


trei atribute ce se ntreptrund

Proceseleinclud acele activiti care auimpact asupra pacientului, cum ar fi

diagnosticrile, tratamentul i interveniile,explicaiile i procesul de comunicareprecum i elemente mult mai mecaniciste,cum ar fi pstrarea nregistrrilor, selectarea

i ordonarea testelor, precum i prelucrareaeantioanelor, a prelevrilor i eliberarearezultatelor.


36/78


trei atribute ce se ntreptrund

Att variabilele structurale ct i cele procesualecontribuie la rezultatelengrijirilor, incluznd

cunotinele i informaiile pe care le au pacienii igradul lor de satisfacie. Rezultatele sunt deasemenea afectate de factorii de influen imediat asntii, cum ar fi vrsta pacientului icircumstanele sociale, la fel ca oricare alte

caracteristici ale pacientului ce pot fi relativschimbate, cum ar fi co - morbiditatea (ill - health),compliana terapeutic i stilul de via (de exemplu,renunarea la fumat).


37/78

Calitate Importana acestei

triadeelaborat de

Donabedian const ninterrelaia dintrestructur - proces -rezultate.

Msurarea doar arezultatelor dinngrijirile de sntateare o valoare limitat,

fr o nelegere clara factorilor ceinflueneazrezultatele.


38/78

Standarde, criterii, indicatoride calitate

Standard: nivelul performanei agreat deprofesioniti, corespunztor populaieicreia i se adreseaz, realizabil, observabil,

dorit i msurabilEx: pentru fiecare copil cruia urmeaz s i se

efectueze o intervenie chirurgical se vaocupa o asistent calificat care areresponsabilitatea pentru ngrijireapreoperatorie a acestuia i de reducere aanxietii care se asociaz interveniei


39/78


Criteriu:elementul msurabil al standardului

Poate fi definit la nivel de structur, de proces ide rezultat

1. Nu mai puin de o asistent la 6 paturi ocupate

2. Asistenta va pregti copilul i prinii pentruintervenia chirurgical cu 12 ore nainte

3. Copilul va avea un nivel minim de stres dupintervenie


40/78


Indicator:msuracantitativ utilizatpentru a monitoriza i

pentru a evalua calitateaorganizrii, a practicii i afunciilor de suport carepot influena rezultatele


41/78


Structur: % medicilor care sunt acreditai dintotalul medicilor

Proces: rata infeciilor nosocomiale

Rezultat: rata standardizat a mortalitii

Indicatori santinel: msoar evenimenteleserioase, grave, care apar ntr-un spaiu definit

Ex: % reaciilor adverse; % reinterveniilorchirurgicale


42/78

Tehnici aplicate n msurarea imbuntirea calitii

Cercurile calitiiPeer-review

AuditBenchmarking


43/78


Cercurile calitii: grupformat din 3-12 persoane,voluntare, cu aceeaiprofesie (activitate

similar) ntr-undepartament alorganizaiei

Program sptmnal;supervizor !

Rezolvarea problemelorde la locul de munc


44/78

Tehnici aplicate n msurarea i mbuntirea calitii

Cercurile pentru calitate, organizate pentru prima

oar n Japonia, au fcut o adevrata vog att nEuropa ct i n Statele Unite.Dup mai bine de dou decenii de existen, s-a

constat c att n Europa ct i n SUA - dei "s-a

btut mult moned" pe aceste QC (qualitycircles) - rezultatele au fost extrem de modeste(ca s nu spunem nesemnificative).

Dei un admirator nfocat al poporului japonez,Deming a atras atenia nc din anii '70 c ntrefirmele americane i cele japoneze se va isca oconcuren acerb.


45/78


Japonezii au aruncat pe piaa american a "ideologieicalitii" o fantom, i anume cercurile pentru calitatetocmai pentru a dispersa atenia de la problemele majoreale calitii.

Deming scrisese negru pe alb c operatorul (muncitorul,maistrul) nu poate aduce mbuntiri majore alesistemului de producie. Prin cercurile de calitate, el poatecel mult prezenta unele inovaii i evidenia aspecte alelucrului, probleme specifice unui anumit loc de munc.

Responsabilitatea pentru calitate n proporie de 90%

(spune Deming) o are ealonul conducerii superioare antreprinderii.


46/78


n plus, se tie c muncitorul vestic:

nu este obinuit s fac ore suplimentare pegratis;

nu privete firma la care lucreaz "ca pe o

mam" ci ca pe un simplu loc de munc(eventual pasager); este oricnd dispus s migreze la o alta

ntreprindere dac salariul este mai mare

(mobilitatea foarte ridicat a forei de munca). Or, tocmai condiiile specifice ntreprinderilor

japoneze (paternalismul, stabilitatea, avansareape baz de vechime etc.) au permis succesul QC.


47/78


Sa nu mai amintim faptul ca n rile ex-comunistecercurile pentru calitate erau o activitate organizata "prin

sindicat" care era considerata un fel de alt gen "de munca

patriotica". Rezultatele, evident au fost nule.

Deming a sesizat diversiunea ideologica a japonezilor,

dar semnalele sale de alarma nu au fost luate in seama,

ceea ce este cu totul curios.

Desigur, el a subliniat ca aceste QC nu sunt inutile dar nu

trebuie sa li se acorde importanta exagerata, energia ifondurile alocate de pana acum.


48/78

Tehnici aplicate n msurarea i mbuntireacalitii

Peer-review sauevaluarea egalilor

Evaluare reciproc a

activitii i aperformanelor nraport de standardestabilite anterior


49/78


Audit medical: analizacritic sistematic acalitii ngrijirilor

medicale Include proceduri de

diagnostic itratament, utilizarea

resurselor, rezultateobinute i calitateavieii pacientului

h i i li i


50/78


Benchmarking:procesul permanent deevaluare a produselor,

serviciilor i apracticilor n raport cucompetitorii cei maiimportani sau cu acele

companii cu renumede lider n domeniulrespectiv


51/78

Benchmarking: procesul permanent de evaluare aproduselor, serviciilor i a practicilor n raport cu

competitorii cei mai importani sau cu acele companiicu renume de lider n domeniul respectiv

Benchmarking intern: analiza comparativ aactivitilor, proceselor, funciilor interne dindou departamente similare din aceeai

instituieEx: activitatea din slile de operaii

B h ki l t d l


52/78



Benchmarking competitiv: compar procesul

de munc cu acela al celui mai buncompetitor n domeniu prin identificareaindicatorilor de performan care trebuieatini/depii

Analiz SWOTEx: etalon este instituia cu rata cea mai mic

de infecii nozocomiale

B h ki l t d l


53/78



Benchmarking funcional: compar o funcie

de producie cu cea a liderului funcional nmaterie

Organizaiile pot fi din domenii diferite

Ex: compararea spltoriei unui spital cu cea aunui hotel

B h ki l t d l


54/78



Benchmarking generic: ncepe cu

identificarea i clasificarea proceselor cheie(de baz) ale organizaiei, i continu cugsirea celei mai bune practici oriunde arexista

Instrumente folosite pentru identificarea selectarea


55/78

Instrumente folosite pentru identificarea, selectarea,

ierarhizarea i analiza problemelor

Diagrama de proces

Diagrama cauz efect Lista de verificare

Histograma

Diagrama de dispersie

Diagrama Pareto

Diagrama de evoluie Diagrama de afinitate Brainstorming

Metode de mbuntire a calitii


56/78

Metode de mbuntire a calitii Ciclul PDCA (Shewart i Deming)

Planplanificare (identificare clieni i

evaluare nevoi de ngrijire; evaluarea situaiei

existente; monitorizarea i analiza datelor;

identificarea cauzelor problemelor; alegereasoluiilor care sunt potrivite)

Do

Ceck

Act

Metode de mbuntire a calitii


57/78


Plan

Doexecutarea (elaborarea unui plan deaciune i implementarea soluiilor)

Ceckverificarea (evaluarea rezultatelor,stabilirea concluziilor)

Actacioneaz (elaborarea planului de

schimbare, standardizarea schimbrii,implementarea schimbrii, evaluarearezultatelor)

M t d d b ti litii


58/78


PLAN

DOCECK

ACT


59/78

Metode de mbuntire a calitii Modelul FOCUS

PDCA (P. Batalden , SUA)

FFind (gsirea procesului care trebuiembuntit)

OOrganize (echipa de lucru potrivit) CClarify (clarificarea cunotinelor despreprocesul ales)

UUnderstand (culegerea de date i aflareasurselor de variaie)

SSelect (alegerea modalitii de mbuntire aprocesului pe baza a ceea ce au neles dinanaliza problemei)

PDCA


60/78

Metode de mbuntire a calitii Modelul

FADE

F focusing (concentrarea asupra uneiprobleme)

A analyzing (analiza problemei)

Ddeveloping (elaborarea unei soluii ia unui plan de aciune)

Eexecuting (aplicarea planului imonitorizarea rezultatelor)

Metode de mbuntire a calitii Modelul celor 10 pai


61/78

Metode de mbuntire a calitii Modelul celor 10 pai(SUA)

1. Stabilirea de responsabiliti2. Stabilirea scopului ngrijirii i al serviciilor3. Identificarea aspectelor importante ale ngrijirii i

serviciului4. Identificarea indicatorilor5. Stabilirea momentului de ncepere a evalurii i a duratei

de evaluare, pe baza indicatorilor6. Culegerea i ordonarea datelor7. Evaluarea datelor8. Desfurarea aciunii de mbuntire pentru ngrijire/

serviciu9. Evaluarea eficacitii aciunii i asigurarea faptului c

mbuntirea poate fi meninut10. Comunicarea rezultatelor acelor persoane i grupurilor

care sunt relevante


62/78

Diagrama cauz-efect (os de pete)-

a celor 5M sau diagrama Ishikawa

Identificarea, explorarea i prezentareagrafic la nivel de detaliu a tuturor cauzelorposibile legate de apariia unei probleme

n final se identific toate cauzele eseniale

Tehnica De ce are loc acest fenomen ?


63/78

Diagrama cauz-efect (os de pete)-

a celor 5M sau diagrama Ishikawa

1. M Money (bani)

2.

M Metode3. M Mediu

4. M Materiale

5. M Men (Oameni)

Diagrama cauz-efect (os de pete)- a


64/78

Diagrama cauz-efect ( os de pete )- a

celor 5M sau diagrama Ishikawa

Denumit dup Kaoru Ishikawa

Seamn cu scheletul unui pete

Pune accentul pe cauze i nu pesimptomele de manifestare ale uneiprobleme.

Necesit comunicare n grup i

brainstorming. Stimuleaz dezbaterile.

Diagrama cauz-efect (os de pete)- a


65/78

Diagrama cauz-efect ( os de pete )- a

celor 5M sau diagrama Ishikawa

Conduce la mbuntirea gradului denelegere a problemelor complexe.

De regul se realizeaz pe hrtie sau pe

tabl, dar exist i programe pe calculatorcare pot fi folosite n acest sens.


66/78

Diagrama cauz-efect (os de pete)- a celor 5M saudiagrama Ishikawa : Elaborarea diagramei

1. Identificarea problemei (efectului)- trebuie formulat n termeni clari- trebuie agreat de toi membrii grupului

2. Problema devine capul petelui- se deseneaz coloana vertebral.

3. Stabilirea cauzelor principale ale problemei- prin brainstorming

4.Conectarea cauzelor principale la coloana vertebral apetelui prin sgei.

5. Tot prin brainstorming se stabilesc cauzele secundareale fiecrei cauze principale

6. Conectarea cauzelor secundare la cauzele principale prinsgei.7. Se repet paii 5 & 6 n funcie de nivelul de aprofundare

urmrit

Diagrama cauz efect (os de pete)


67/78

Diagrama cauz-efect ( os de pete)diagrama Ishikawa

The 6 M's Machine, Method, Materials, Measurement, Man and

Mother Nature (Environment) (recommended formanufacturing industry).

Note: a more modern selection of categories used in

manufacturing includes Equipment, Process, People,Materials, Environment, and Management.

The 8 P's

Price, Promotion, People, Processes, Place / Plant,Policies, Procedures & Product (or Service)(recommended for administration and service industry).

The 4 S's

Surroundings, Suppliers, Systems, Skills (recommendedfor service industry).


68/78


69/78


70/78


71/78


72/78


73/78

Pareto - How To Construct A Pareto Chart


74/78

A pareto chart can be constructed by segmenting the rangeof the data into groups (also called segments, bins orcategories). For example, if your business wasinvestigating the delay associated with processing creditcard applications, you could group the data into thefollowing categories:

No signature

Residential address not valid

Non-legible handwriting

Already a customer Other

Pareto - How To Construct A Pareto Chart


75/78

Diagrama Pareto


76/78

Diagrama Pareto

Diagrama Pareto


77/78

Diagrama Pareto


78/78

Date post:	14-Apr-2018
Category:	Documents
Upload:	rusu-simona
View:	226 times
Download:	0 times

Calitatea Ingrijirilor de San[1].

Documents