CaietdeLucrariPractice

Caiet de Lucrări Practice

Student______________________________________

Note

Note

Neurorafia

Bibliografie

1Microchirurgie experimentală Manual practic - Mihai Ionac William C Lineaweaver Feng Zhang Editura Orizonturi Uni-versitare Timișoara 2002

Cuprins

Cercetarea ştiinţifică medicală

Elaborarea unui proiect de cercetare ştiinţifică medicală

Documentarea Științifică

Redactarea unei lucrări stiinţifice medicale

Pregătirea unei lucrări pentru expunere orală şi poster

Manevre Medico Chirurgicale

Instrumentarul OperatorModele Vasculare de Anastomoze Termino - TerminaleNeurorafia

Cercetarea ştiinţifică medicală clinică reprezintă activitatea de cercetare medicală asociată cu acordarea de servicii medicale Cercetarea ştiinţifică medicală cuprindebull studierea particularităţilor evolutive clinice ale diferitelor en-

tităţi patologicebull evoluţia proceselor morbidebull elaborarea algoritmilor şi a strategiilor de diagnostic pozitiv

precoce şi diferenţialbull patogenia şi evaluarea răspunsului la diversele proceduri

terapeutice aprecierea prognosticului şi a complicaţiilor bull studiul diferitelor asocieri morbide

2Rolul cercetării ştiinţifice medicale

Rolul cercetării medicale poate fi icircmpărţit icircn două categorii

1Evaluarea de noi tratamente atacirct pentru siguranţa cacirct şi efi-cacitatea acestora icircn trialurile clinice şi orice alte cercetări ce contribuie la dezvoltarea de noi terapii

2Elaborarea de cunoştinţe pentru noi strategii terapeutice

3Metode de cercetare

Icircn cadrul activităţii de cercetare este foarte importanta stabilirea tipului de cercetare


1Definiţie

Tipuri de cercetarebull cercetarea de laboratorbull cercetarea pe animalebull cercetarea clinică pe voluntari

Cercetarea de laborator

Necesită patru etape

1Parcurgerea fondului informaţional semnificativ pentru tema aleasăbull ce s-a făcut pacircnă icircn prezent icircn domeniul de interesbull ce nu s-a făcutbull dacă există un protocol sau model experimental viabilbull stabilirea ipotezei de lucru

2Stabilirea ipotezei a protocolului de lucru şi realizarea expe-rimentului

bull protocolul trebuie să fie logic şi realizabil trebuie menţio-nate toate datele referitoare la apratură şi materialele folosite

bull folosirea de animale sau oameni trebuie avizată de comi-tetul etic local

3Analiza şi prezentarea datelor

4Publicarea rezultatelor

Cercetarea ştiinţifică medicalăCercetarea ştiinţifică medicală












Cercetarea pe animale

Pentru utilizarea animalelor icircn cercetare este nevoie de o autorizaţie specifică din partea comisiei de etică locală pentru orice experiment care implică efectuarea unor proceduri regu-late (proceduri care cauzează durere suferintă stres sau orice tip de leziune)

Cercetarea clinică

Experimentele pe oameni se efectuează doar după ce au fost testate şi considerate sigure in urma verificării pe animale

Experimentul clinic pe om este organizat icircn 4 faze

bull faza I - implică folosirea voluntarilor sănătoşi ce vor fi supuşi tratamentului cu medicamentul ce se doreste a fi testat (obiectivul acestei faze este de a stracircnge date cu privire la siguranţă acceptabilitatea doza potrivită şi proprietăţile far-macocinetice şi farmacodinamice)

bull fazele II III şi IV ndash implică folosirea pacienţilor cu afecţiune specifică recrutaţi pentru testarea noului tratament

Aspecte etice ale studiilor pe pacienţi

1Responsabilitate şi protecţie - beneficiarul cercetării (cer-cetătorul instituţia patronală şi partenerii cercetării) trebuie să-şi asume responsabilitatea de menţinere a stării de bine a subiecţilor cercetaţi

2Obţinerea consimţămacircntului informat - icircnrolarea icircntr-un studiu clinic sau experimental uman va avea loc pe criterii de voluntariat şisau randomizat cu condiţia obţinerii con-simţămacircntului informat al viitorului subiect cu condiţia certitudi-nii că subiectul a icircnţeles icircn profunzime conţinutul şi implicaţiile acceptului Informarea vizează procedurile scopurile cercetării şisau a procedurii riscurile şi beneficiile anticipate Subiectului i se va oferi posibilitatea de a pune icircntrebări

3Evaluarea riscurilor şi a beneficiilor constituie ocazia şi re-sponsabilitatea de a obţine informaţii sistematice şi cuprinzătoare despre cercetarea propusă Cercetătorul are ocazia de a examina dacă cercetarea propusă are un design adecvat Dacă el are suspiciuni sau icircndoieli icircn privinţa raportului riscbeneficiu se va abţine de la iniţerea cercetării 4Condiţiile de icircntrerupere a studiului - dacă cercetătorul consideră că continuarea programului de cercetare este prea riscantă pentru subiect sau că icirci va compromite starea de sănătate el are dreptul să icircntrerupă studiul fără a putea fi obli-gat să icircl continue

5Alegerea subiecţilor trebuie să fie supusă principiului ju-stiţiei - procedurile şi icircnrolarea vor fi corecte echitabile icircn se-lectarea subiecţilor

6Rezultatele cercetării vor fi făcute publice indiferent de co-notaţia lor pozitivă sau negativă - la sfacircrşitul fiecărei emi-sii ştiinţifice se va preciza contribuţia efectivă a fiecărui autor



cantitativ (procentuală) şi calitativ (cu precizarea tipului de ac-tivitate desfăşurată proiectarea cercetării concepţie execuţie culegere de date prelucrare statistică tratament redactare etc)

7La terminarea studiului fiecărui participant icircn calitate de su-biect trebuie să i se asigure sau să nu i se refuze accesul la metodele cele mai bine argumentate de profilaxie diagnostic şi tratament identificate prin derularea cercetării

4Particulariţăti ale cercetării clinice

bull Studiul experimental

Este studiul icircn care investigatorul observă descrie analizează şi interpretează o situaţie ca urmare a intervenţiei sale icircn des-făşurarea evenimentelor Scopul studiului experimental este de a evalua eficienţa intervenţiei administrării unui medicament sau a unei terapii icircn evoluţia unei afecţiuni Diferitele intervenţii sunt aplicate pe grupuri asemănătoare de subiecţi care trebuie să fie reprezentativă pentru populaţia cu afecţiunea respectivă implicată icircn studiu Diferenţele icircntre rezultatele observate tre-buie să fie o consecinţa directă a eficacitaţii relative a inter-venţiilor testate Icircn consecinţă cea mai bună relaţie cauză-efect se poate obţine utilizacircnd acest tip de studiu Particularităţi

bull cercetătorul intervine activ icircn desfăsurarea experimen-tului (ex administrează un medicament şi apoi studiază efectele)

bull sunt implicate comparaţii sau asociaţii icircntre două sau mai multe grupuri de pacienţi

bull sunt studii longitudinale ndash urmăresc modificările apărute la pacienţi ca şi răspuns la intervenţia efectuată după o perioadă de timp

bull are icircntotdeauna caracter prospectiv colectarea datelor efectuacircndu-se din momentul icircnceperii desfăsurării studiu-lui şi pe parcursul realizării lui

Studiile experimentale sunt denumite trialuri experimentale tri-aluri clinice sau doar trialuri trialuri controlate randomizate (sunt icircn mod caracteristic randomizate şi controlate) oarbe (icircn anumite situatii) Din punct de vedere a modalităţii de colectare a datelor pot fi longitudinale (studiază schimbările survenite la pacienţi ca şi răspuns la intervenţia efectuată după o periodă de timp) sau prospective (datele sunt colectate de la debutul desfăsurării studiului)

bull Studiul observaţional

Este studiul icircn care investigatorul observă descrie analizează şi interpretează o situaţie dar nu intervine icircn desfăsurarea evenimentelor Scopul studiului observaţional este de a observa şi a stabili o asociere icircntre cauză şi efect icircntre expunerea la factorii de risc şi apariţia unei afecţiuni particulare Particu-larităţile acestui tip de studiu

bull cercetătorul observă descrie analizează şi interpretează o situaţie existentă sau preexistentă dar nu intervine icircn desfăsurarea evenimenelor

bull implică măsurători precum icircnălţime greutate puls tensi-une



bull poate fi longitudinal sau icircncrucişat

a Studiul observaţional longitudinal poate fi icircmpărţit icircn două categorii

bull cu grup de control (icircncepe cu stabilirea a două grupuri de pacienţi unul cu boală şi unul fără boală grupurile sunt comparate icircn ceea ce priveste expunerea icircn ante-cedente la factori de risc) fiind folosit icircn bolile rare

bull studiul pe cohorte ndash prospectiv( icircncepe cu stabilirea unui lot de pacienţi ce sunt expuşi unor factori de risc şi care vor fi urmăriţi pe o perioadă mai lungă de timp pentru depistarea bolii) şi retrospectiv (investigatorul icircncepe cercetarea icircntr-un moment cacircnd pacienţii celor două grupuri au fost deja expuşi şi au făcut boala icircntr-un anumit interval de timp)

b Studiul observaţional icircncrucişat este

bull de supravieţuire care examinează subiectul doar la un anumit moment dat de timp

bull se realizează pe un eşantion specific al populaţiei (ex-emplu pacienţi cu o anumită afecţiune specifică stu-denţi la medicină fumători)

bull se folosesc icircn special pentru a evidenţia prezenţa unei asociaţii de factori şi mai rar pentru a testa o ipoteză

bull pentru factorii care nu se modifică icircn timp (sex rasă vacircrsta) aceste studii pot evidenţia asociaţii staistice val-ide

bull este o sursă descriptivă de informaţii










Bibliografie

1Moses H Dorsey E Matheson D Thier S (2005) Financial anatomy of biomedical research JAMA 294 (11) 1333-42

2Moher D Schulz KF Altman DG The consort statement re-vised recommendations for improving the quality of reports of parallel ndash group randomised trials Lancet 2001357 1191 - 4

3Indrayan A (2004) Elements of medical research Indian J Med Res 119 (3) 93-100

4Highleyman L (2006) A guide to clinical trials Part II inter-preting medical research BETA 18 (2) 41-7

5Bell J Doing Your Research Project A guide for first ndash time researchers in education and social science Third edition Open University Press 2002

6Branson RD Anatomy of a research paper Respir Care 2004 49(10)

7Miron M I Metodologia cercetării Ştiinţifice Medicale Lito UMFT 2004

Practica medicală evoluează Aceasta poate fi considerată ca o veritabilă schimbare de concept icircn modalităţile practicării medicinei Bazele noilor concepte rezidă atacirct icircn descoperirile cercetării clinice cacirct şi icircn integrarea rezultatelor cercetării icircn practica cotidiană a medicului generalist sau specialist Iată de ce pare necesar să acordăm un plus de obiectivitate abordării deciziei medicale A face credibile studiile de cercetare clinică şi de evaluare prin claritatea obiectivelor rigoarea metodei şi utili-tatea rezultatelor aceasta icircnseamnă timp competenţă şi expe-rienţă Lumea medicală trebuie să se pregătească şi să dea exemple de astfel de medicină bdquofondată pe dovezi (evidence-based medicine) Aceasta se realizează prin etape succesive definirea precisă a problemei informaţia necesară pentru re-zolvarea acestei probleme cercetarea eficientă a literaturii medicale şi selectarea celor mai bune studii referitoare la pro-blemă elaborarea şi demararea protocolului şi prezentarea icircn mod pertinent a logicii raţionamentului cu punctele sale forte dar şi cu cele slabe

Fazele de elaborare ale unui proiect de cercetare

1Alegerea unei teme de interes

Icircn primul racircnd se stabileşte domeniul de interes icircn care se urmăreşte a se iniţia studiul Proiectul de cercetare se naşte dintr-o icircntrebare care icircşi găseşte originea icircn curiozitatea cer-cetătorului icircn calităţile sale de observaţie şi icircn experienţa pro-fesională Descrierea inadvertenţelor icircntre ceea ce este obser-vat şi ceea ce ar trebui să poată să ducă la apariţia unor propu-neri de soluţii pentru a suprimă acest decalaj O atitudine critică poate astfel să fie generatoare de icircntrebări interesante



Lectura sistematică şi critică a literaturii medicale şi participarea la congrese sunt surse de teme de cercetare

2Documentarea bibliografică

Un bun proiect de cercetare trebuie să fie nou Tema de cerce-tare odată formulată trebuie verificat dacă răspunsul la aceasta nu există deja Principala sursă este literatura medicală Tre-buie să ştim să cercetăm icircntr-o masă considerabilă de infor-maţii să căutăm icircn articole pertinente Urmează apoi etapă parcurgerii acestor articole pentru a le aprecia validitatea şi aplicabilitatea Dacă la sfacircrşitul acestei etape răspunsul la icircn-trebare nu există sau dacă este incomplet atunci este perfect justificat să icircntocmim un protocol

bull Prima etapă este cercetarea bibliografică propriu-zisă adică identificarea publicaţiilor care se referă la subiec-tul icircn discuţie

bull A doua etapă este lectura critică activă a publicaţiilor selectate Icircnainte de a icircncepe trebuie să ne asigurăm că ştim ceea ce căutăm şi unde căutăm Adică trebuie elaborate cuvintele ndash cheie şi descrise mediile de cău-tare

(Pentru mai multe detalii vezi capitolul III)

3Stabilirea scopului proiectului de cercetare

Icircn urma documentării atente a observaţiilor personale şi con-form cu ipoteză ştiinţifică formulată icircn această etapă se sta-bilesc clar obiectivele studiului

4Redactarea protocolului de cercetare

Este esenţială scrierea protocolului icircntr-un stadiu precoce al procesului de concepere a studiului atacirct pentru cercetător şi cei care participă la studiu cacirct şi pentru comisiile de etică sau or-ganismele susceptibile de finanţare Trebuie amintit că numai caracterul său inovator şi pertinent icircn condiţiile importanţei problemei tratate şi ale impactului asupra populaţiei constituie factorul ce favorizează interesul comanditarilor şi alocarea de la buget Se vor specifică următoarele

bull Titlu ndash rezumă problema pe care ne propunem să o studiem Trebuie să fie clar precis suficient de scurt şi icircn acelaşi timp suficient de informativ El poate conţine o informaţie despre tipul de studiu propus

bull Obiectivul ndash există 4 mari tipuri de obiective care trebuie for-

mulate foarte clar şi foarte precis

I de a cunoaşte şi de a icircntelege evenimentele care vor apărea la un pacient icircntre momentul cacircnd boala s-a manifestat şi momentul cacircnd istoricul clinic se termină (prin vindecare moarte sau instalarea pacientului icircntr-o altă stare fizică mentală sau socială)

II de a pune icircn evidenţa o relaţie de cauzalitate icircntre două evenimente sau de a calcula forţa de asociere icircntre doi factori

IIIde a evalua o strategie de diagnostic sau de a ameliora interpretarea rezultatelor unui test



IVevaluarea unei intervenţii terapeutice de depistare de prevenţie sau de educare face ea mai mult bine decacirct rău care este raportul cost-utilitate

bull Justificare studiului ndash cercetarea costă mult şi presupune timp Ea poate icircn plus să pună pacienţii in situaţii de discon-fort sau risc Trebuie deci pus din nou accentul direct pe re-zultatele sale

bull Ipoteza ndash orice protocol de cercetare chiar dacă este un stu-diu analitic trebuie să formuleze explicit o ipoteză O ipoteză este o afirmaţie (nu o icircntrebare problemă) despre o posibilă relaţie icircntre factorii studiaţi şi criteriile de raţionament

bull Subiecţii ndash protocolul trebuie să se prezinte I criteriile de includere care definesc principalele carac-

teristici ale populaţiei implicate icircn studiuII criteriile de excludere care definesc un subgrup de su-

biecţi care nu satisfac criteriile de includere

bull Mărimea eşantionului ndash eşantionul trebuie să fie reprezenta-tiv pentru populaţia la care se vor aplică concluziile studiului Tehnica eşantionării trebuie să fie decrisă icircn stadiul de proto-col

bull Culegerea şi analiza datelor ndash protocolul trebuie să com-porte o descriere a analizelor statistice programate icircn studiu şi justificarea lor (pentru a lua icircn calcul de exemplu factorii de confuzie)

bull Un eventual studiu pilot ndash nu este icircntotdeauna necesar Trebuie realizat pe un eşantion reprezentativ Este util pentru

I a antrena şi testa personalul implicat icircn studiuII a evalua rata de răspunsuriIIIa estima amplitudinea diferenţei observate (utilă pentru

a determină mărimea eşantionului)bull Implicaţii etice ndash icircn stadiul de realizare a protocolului con-

sideraţiile etice pun accentul pe respectul faţa de persoana prin probleme de confidenţialitate şi principiul minimalizării riscului

bull Bugetul ndash acest paragraf realizează sinteza tuturor etapelor din punct de vedere al costului Calitatea prezentării sale per-tinenţa sa şi justificarea sunt esenţiale pentru acceptarea proiectului de către un organism finanţator

bull Calendarul ndash trebuie să precizăm durata şi momentul fiecărei etape

bull Referinţe ndash icircn această secţiune sunt reproduse referinţele diverselor documente citate icircn diferitele părţi ale protocolului

6Aprobarea comitetului de etică - este obligatorie icircn majori-tatea ţărilor occidentale

7Stabilirea colaboratorilor şi găsirea sponsorilor ndash este o etapă deosebit de importantă pentru bună desfăşurare şi final-izare a studiului

8Culegerea datelor ndash este procesul de obţinere a informaţiilor ce vor fi folosite la testarea ipotezei Se realizează conform me-todologiei prezentate



9Prelucrarea datelor ndash se realizează folosind studii statistice corespunzătoare corecte şi icircn conformitate cu protocolul

10Prezentarea primelor rezultate ndash prin prezentarea primelor rezultate se constată dacă datele cu care se lucrează sunt corecte şi dacă procedeele statistice utilizate au fost adecvate

11Analiza şi interpretarea rezultatelor ndash icircn această etapă se precizează semnificaţia rezultatelor observacircndu- se dacă ipo-teză a fost confirmată sau respinsă

12Redactarea icircn extenso a studiului ndash reprezintă adesea fi-nalizarea unei activităţi de cercetare susţinute pe o perioadă icircndelungată de timp şi cu eforturi susţinute Se realizează icircn funcţie de modalitatea icircn care se urmăreşte prezentarea cer-cetării şi a rezultatelor obţinute

13Redactarea pentru publicare a studiului ndash se realizează conform cerinţelor de redactare specifice revistei jurnalului respectiv

Bibliografie

1Gilles Landrivon Francois Delahaye bdquoCercetarea clinică de la idee la publicarerdquo Edit Dan 2001


3Medical Research Council Good research practice London MRC 2000

4Biswas J Practical suggestions in the writing of a research paper Indian J Ophthalmol 1998 46(4) 247- 250


6Achimas A Metodologia ceretarii stiintifice medicale editura Universitara Iuliu Hatieganu 2004



Documentarea ştiinţifică reprezintă ştiinţa icircnregistrării organ-izării şi diseminării cunoştinţelor specializate ştiinţa care per-mite furnizarea tuturor documentelor despre un subiect Docu-mentul reprezintă orice material scris icircn format tipărit sau elec-tronic care are drept scop transmiterea coerentă de informaţii Conceptul de documentare implică activitatea unei persoanegrup de persoane care este interesatăsunt interesate de un anumit subiect şi care consultă documente aferente subiectului icircn cauză

1Motivaţia şi obirectivele documentării

a) informare orientată pentru pregătirea profesională

bull student pentru aprofundarea unor subiectebull medic (toate gradele) actualizarea cunoştinţelor creşterea

competenţelor

b) informare orientată pe activitatea de cercetare

bull cunoaşterea realizărilor existente la momentul respectiv a preocupărilor similare icircn domeniu a potenţialelor direcţii de cercetare şi pentru compararea rezultatelor obţinute de alţi cercetători cu rezultatele proprii

2Tipuri de documente

A)Clasificare

a) după suport tipărite icircn format electronic

b) după tipul de informaţie oferită documente primare (oferă elemente de cunoaştere propriu-zisă - informaţii originale) şi documente secundare (oferă numai informaţii bibliografice prin trimitere la documente primare - exemple fişă de carte catalog de bibliotecă bază de date)

B)Biblioteci şi centre de documentare

Biblioteca - reprezintă o colecţie de documente primare se-cundare şi terţiare sistematizate pentru a fi utilizate Tipuri de biblioteci

bull generale (Library of Congress Biblioteca Naţională) bull clasice care sunt organizate pe baza unui fond propriu de

carte şi periodice şi multimedia (icircn care informaţia se poate găsi icircn format tipărit pe CDROM - uri pe casete videoaudio pe discul unor calculatoare sau on-line) iar această infor-maţie poate fi consultată simultan

Centrul de documentare oferă informaţii complexe pe baza unei mari diversităţi de documente primare secundare şi terţiare Este afiliat unor centre naţionale de cercetare ştiinţi-fică sau unor institute de cercetare (Institutul naţional de in-formare şi documentare Research Materials Information Center Institute for scientific information Centre de documen-tation des sciences humaines)

3Principii generale de structurare şi stocare a informaţiilor icircn baze de date electronice

Icircn secolul actual documentarea stiinţifică se rezumă propriu-zis



la utilizarea internetului deoarece faciliteaza un acces rapid la o cantitate imensă de informaţii Bazele de date reprezintă mulţimecolecţie de date organizată pentru a optimiza pre-lucrarea acestora icircn contextul unui set de aplicaţii Elementul fundamental icircn organizarea informaţiilor icircntr-o bază de date se numeşte articol Acesta se compune din mai multe zone denu-mite cacircmpuri care pot fi adresate direct Un grup de articole omogene structural identice formează un fişier

Baze de date electronice

bull accesul utilizatorilor este permis numai pentru operaţii de consultare (interogare) a bazei de date (exemplu ndash o bază de date care prin interogare furnizează rezumate de lucrări pub-licate icircn reviste - PubMed)

bull icircn interogarea bazei de date utilizatorul va trebui să furnizeze informaţii complete şisau parţiale (după caz) referitoare la unul sau mai multe din cacircmpurile autori titlu nume de re-vistă anul de apariţie cuvinte-cheie

bull icircn lipsa oricărei informaţii cu privire la autori şi titlul lucrării (presupunacircnd că se furnizează informaţii complete despre numele revistei şi anul de apariţie) Sistemul de gestionare a bazelor de date (SGBD) permite ca pe seama informaţiilor de tip ldquocuvinte-cheierdquo să se realizeze legături (punere icircn relaţie) către toate articolele cărora le corespund cuvintele cheie re-spective

- introducacircnd ldquocancerrdquo drept cuvacircnt-cheie SGBD va re-turna toate articolele bazei care fac referiri la acest tip de boală

- introducacircnd ldquocancer AND colonrdquo drept cuvacircnt-cheie SGBD va returna toate articolele bazei care fac referiri la acest tip de boală localizată exclusiv pe colon

- introducacircnd ldquocancer AND colon NOT metastazerdquo drept cuvacircnt-cheie SGBD va returna toate articolele bazei care fac referiri la acest tip de boală localizată exclusiv pe colon fără a lua icircn considerare metastazele

PubMed Medlinehttpwwwpubmedcentralnihgov

bull cel mai cunoscututilizat sistem informatic de căutare a refer-inţelor bibliografice

bull rapiditatebull esenţial ndash alegerea cuvintelor-cheie şi a opţiunilor de răspuns

icircn algoritmul de căutare pentru a putea ajunge la informaţiile dorite

4Fazele documentăriibull Alegerea surselor de documentare se face conform me-

todologiei oficiale propuse de PubMed si care poate fi rega-sita in cadrul Anexelor I-III in care sunt descrisi pasii necesari accesari informatiei medicale disponibile prin PubMed

bull Baze de date accesibilie prin reteaua de internet a UMFT prin care se pot accesa gratuit jurnale medicale din diverse speci-alitatiwwwspringerlinkcomwwwblackwellsynergycomwwwoxfordjournalsorg



bull Principii de căutareEste foarte importantă alegerea celui mai potrivit criteriu de căutare Criteriile uzuale de căutare sunt următoarele cuvinte-cheie (exprimă condensat conţinutul unui textsubiect) index de subiecte index de autoriANEXA ndash cautarea folosind cuvinte cheie MeSH

bull Selecţia documentelorImplică o lectură rapidă primul criteriu de selecţie are la bază respectarea principiilor de redactare ştiinţifică evaluarea titlu-lui şi a rezumatului(dacă este relevant corespunzacircnd subiec-tului căutat documentul merită o lectură completă) Articolele imprecise neconcludente incorect redactate trebuie eliminate de pe lista de referinţe bibliografice

bull Analiza documentarăAnaliza documentară implică lectura completă aprofundată şi obiectivă a articolelor selecţionate şi permite atacirct compararea informaţiilor furnizate de două sau mai multe surse primare asupra aceleiaşi teme (ipoteze de lucru metodologii rezul-tate concluzii) cacirct şi compărarea informaţiilor furnizate de surse primare cu activitatea proprie icircn acelaşi domeniu Icircn acelaşi timp conduce la acumularea de cunoştiinţe genera-lespeciale care pot fi utilizate icircn activitatea proprie Este foar-te importantă analiza critică a surselor de informaţii Criterii urmărite sunt

a enunţarea clară a problemei de fond a cercetăriib referirea la cercetări similare icircn domeniu (calitatea docu

mentării)

c utilizarea unei metode corespunzătoare pentru studiud descrierea precisă a metodei de lucrue prezentarea rezultatelor icircn manieră logică clară precisă şi

coerentăf sublinierea elementelor de originalitateg impactul rezultatelor şi discuţiilor asupra cunoştinţelor exis-

tente icircn domeniuh stilul de redactare

Bibliografie

1W3C A Little History of the World Wide Web Available from httpwwww3org History htm

2Mathews JR Bowen JM Matthews RW Successful scientific writing A step- by-step guide for the biological and medical sciences Cambridge University Press 1996

3Mckenzie BC Medicine and the Internet Second edition Ox-ford oxford University Press 1997

4Marusic A Marusic M Teaching students how to read and write science a mandatory course on scientific research and communication in medicine Acad Med2003 78(12)

5httpwwwumfiasiroatdocdocumentarepdf



A Stilul de redactare ştiinţifică

Principii

bull utilizare adecvată a timpurilor la care sunt puse verbele tim-pul trecut pentru tot ceea ce exprimă experienţa personală a autorului timpul prezent pentru noţiuni bine stabilite şi unanim acceptate

bull utilizarea aceluiaşi cuvacircnt pentru a desemna o aceeaşi noţi-une fără ajutorul sinonimelor care pot crea confuzii

bull evitarea expresiilor literare şi a cuvintelor inutile a utilizării diatezei pasive (atunci cacircnd poate crea impresia de anonimat privind autorul ca subiect logic al construcţiei gramaticale) şi folosirea (neabuzivă) a diatezei active cu pronumele perso-anei icircntacircia uzual plural (care indică exact implicarea autorului icircn realizarea studiului)

bull urmărirea concordanţei informaţiilor numerice care apar atacirct icircn text cacirct şi tabelefiguri

Calităţi

a Precizia

bull lipsa de precizie icircn redactarea unui articol ştiinţific ridică sus-piciuni asupra rigorii cu care a fost efectuată cercetare re-spectivă reflectată cel mai clar icircn capitolele Material şi me-todă Rezultate

bull coerenţa comentariilor din text privind datele din tabelefiguribull inserarea procentelor face dificilă lectura


1Reguli de bază ale redactării stiinţifice medicale

bull se are icircn vedere următorul mod de organizăre pe secţiuni titlul autori (cu afiliere) textul articolului mulţumiri furnizarea de extrase referinţe bibliografice rezumat (incluzacircnd cuvinte-cheie)

bull obiectivul redactării ştiinţifice transmiterea unui mesaj ştiinţi-fic icircn care primează valoarea conţinutului

bull existenţa unei relaţii coerente icircntre formă modalitatea de re-dactare şi fond

bull o concepere riguroasă conduce la o enunţare clară care permite o difuzare largă şi o percepţie adecvată icircn racircndul ce-lor interesaţi

bull alegerea celei mai adecvate formulări pentru ideile şi faptele care vor fi raportate

bull realizarea unei exprimări simple şi clare care să faciliteze lec-tura

bull calităţi icircndeplinite de o lucrare ştiinţifică - interesul ştiinţific nivelul redactării ştiinţifice (precis clar şi concis) bună utiliz-are a limbii icircn care este scrisă

bull cunoaşterea principiilor de redactare ştiinţifică permit o evaluare rapidă a unui articol fără parcurgerea integrală a textului

bull valoarea unui articol poate fi cuantificată şi prin numărul de citări icircn alte lucrări o atare cuantificare reprezentacircnd o măsură pentru impactul contribuţiilor articolului asupra evo-luţiei cercetărilor icircntr-un anumit domeniu


B Conceperea textului icircntr-o limbă de circulaţie inter-naţională

icircn condiţiile unor cunoştinţe medii de limbă se recomandăbull iniţial elaborarea unui text icircn limba maternăbull traducerea textului de către autorbull icircn final verificarea traducerii de către un specialist

traducerea implică abilităţi de scriere icircn limba respectivă care să garanteze atacirct corectitudinea din punct de vedere orto-grafic şi gramatical precum şi utilizarea terminologiei medi-cale adecvate

de evitat realizarea unei traduceri cuvacircnt cu cuvacircnt icircntrucacirct organizarea frazeologică este specifică fiecărei limbi

pentru persoanele cu ample cunoştinţe de limbă este opor-tună conceperea lucrării direct icircn limba străină respectivă (economie de timp substanţială)

2Redactarea unui articol original

Articolul original prezintă o anumită activitate de cercetare abordarea unui domeniu de cercetare nou ndash direcţii prioritare testarea unei ipoteze rezultate icircn diverse domenii stiinţifice icircn care există deja cercetări

Structura unui articol original (IMRAD)

Titlul are scopul de a enunţa conţinutul articolului cu maxim de precizie şi concizie (10 ndash 15 cuvinte) constituind icircmpreună cu rezumatul un ansamblu autonom cu restul articolului


b Claritatea

bull utilizarea cuvintelor simple şi a unei sintaxe corectebull expansiunea limbii engleze care este parţial datorată şi faptu-

lui că permite utilizarea unui vocabular restracircns simplu şi clarbull limba icircn care se scrie trebuie să fie icircnţeleasă şi de un străin

care nu are decacirct noţiuni de bază ale vocabularului (evitarea formulărilor colocviale icircn favoarea exprimărilor convenţionale)

bull alegerea ordinii cuvintelor icircn titlu sau la icircnceputul unei fraze sau paragraf ndash noţiunea de poziţie forte contribuind la reţine-rea atenţiei cititorului

bull utilizarea virgulei pentru evita ambiguităţile ndash este permisă virgula icircnainte de ldquoşirdquo

bull evitarea utilizării etc la sfacircrşitul unei secvenţe de termeni atunci cacircnd este necesară identificarea completă a tuturor termenilor

bull utilizarea abrevierilor internaţionale ndash pentru unităţi de măsură cacircnd urmează după cifre măsură cacircnd urmează după cifre

c Concizia

bull evitarea adjectivelor şi adverbelor inutile a pleonasmelorbull semnalarea unui fapt se face direct fără a specifica intenţia

de semnalarebull evitarea repetiţiilor (exemple titlul icircn primă frază din rezumat)bull nu icircnseamnă suprimarea unor idei care sunt indispensabile

pentru icircnţelegerea textului autorul trebuie să enunţe fiecare etapă a raţionamentului său nu se face apel la imaginaţia citi-torului şi nu cititorul trebuie să facă deducţia


Introducerea Introducerea are două scopuri informative

bull general creacircnd o legătură icircntre cunoştinţele autorului şi cele ale cititorilor şi permiţacircnd acestora conturarea unei idei clare şi concise asupra subiectului abordat

bull special indicacircnd scopul pentru care a fost realizată cerce-tarea astfel icircncacirct să suscite interesul cititorului

Este structurată icircn raport de revista aleasă pentru publicare şi respectiv de nivelul de pregătire al cititorilor Organizare

bull aspectul general al subiectului ndash actualizare scurtă destinată cititorilor care nu cunosc bine subiectul permiţacircndu-le astfel icircnţelegerea fondului singura parte a unui articol original care poate prezenta conotaţii pedagogice

bull aspectul particular al problemei care a fost abordatbull scopul studiului ndash clarificarea unui aspect controversat aco-

perirea unor lacune icircn cunoştinţele existente testarea unei ipoteze

bull toate afirmaţiile chiar şi cele unanim admise trebuie dublate de referinţe bibliografice ndash pertinente recente şi accesibile selectate icircn ordinea importanţei

Material şi metodă

Această parte indică materialul studiat elemente testate criter-iile de evaluare- date precise astfel icircncacirct cititorul să le poată reproduce sau verificaTrebuie evitate introducerea de comen-tarii personale introducerea de descrieri lungi şi obositoare


Caracteristici

bull utilizarea cuvintelor cheiecuvintele informative plasate la icircnceput icircn poziţia forte care atrage atenţia

bull rol atractiv şi de selecţiebull alegerea articolelor după titlu Index Medicus Medlinebull de evitat titlu prea concis (nu reflectă conţinutul specific al

articolului) şi prea detaliat (riscă să fie prea lung) subtitluri expresiile inutile fără conţinut informativ un titlu este cu atacirct mai lung cu cacirct subiectul abordat este mai precis ndash el fa-cilitează evaluarea articolului prin lectură rapidă

Autorii

bull primul autor a realizat esenţa studiului sau a dirijat studiul a redactat manuscrisul

bull unic autor pentru editoriale actualităţibull numărul autorilor este variabil icircn funcţie de mărimea echipei

de cercetarebull ordinea autorilor indică gradul de contribuţie adus la cercetarebull icircn cazul lucrărilor elaborate de un colectiv cu mai mulţi autori

unul dintre autori (uzual primul autor) este persoană de con-tact (corespondenţă corectură furnizare de extrase asu-marea transferului dreptului de proprietate intelectuală)

bull citarea autorilor icircn referirile bibliografice (conform Interna-tional Committee of Medical Journal Editors) ndash completă cacircnd numărul de autori este le 6 numai primii 6 cacircnd numărul de autori este ge7


Rezultatebull exprimă finalizarea scopului cercetării constituie baza

pentru discuţiibull redactare obiectivă impersonală neutrăbull concordanţă icircn prezentarea informaţiilor numerice (text

figuri tabele)bull trebuie prezentate icircn evoluţie cronologică (rezultate ime-

diate rezultate tardive)bull permite cititorului să-şi formuleze propriile concluzii icircna-

inte de a le confruntă cu cele ale autoruluibull prezentare completă rezultate pozitive şi rezultate nega-

tive ndash informaţie posibil utilă icircntr-o cercetare diagnostică prognostică sau pentru a evita un tratament ineficace

bull de evitat ldquopierdereardquo unui rezultat icircn acest capitol şi ldquoregăsireardquo sa icircn capitolul Discuţii sau icircn rezumat efectu-area de comentarii personale

DiscuţiiAu ca scop interpretarea cercetării realizate fiind permise comentarii personale spre deosebire de celelalte capitole care utilizează un stil impersonal Discuţiile reflectă cultura stiinţifică inteligenţa autorilor şi gradul de elaborare al lucrării Obiective (ordine obligatorie)

bull precizează dacă scopul cercetării a fost atins sau nu (prin prezentarea sintetică a principalelor rezultate legate di-rect de scop) subliniază aportul adus de cercetare icircn progresul cunoştinţelor icircn domeniu

bull judecă calitatea şi validitatea rezultatelor ndash discuţie critică şi obiectivă asupra materialului utilizat metodelor folosite interpretării rezultatelor


introducerea unor rezultate menţionarea unor elemente care nu au legătură cu scopul studiului utilizarea unui stil telegrafic

a Materialulbull populaţia luată icircn analiză modalitatea de selecţionare

eşantionul descrierebull bolnavi serie consecutivăneconsecutivă studiu retrospec-

tiv sau prospectiv studiu randomizat sau nerandomizat studiu deschis sau orb studiu caz-martor studiu pe serii scurte

bull animale de experienţă specie origine durata observaţiei condiţii de creştere

bull uneori este dificil de separat capitolul Material şi metodă de capitolul Rezultate ndash reunire sub denumirea Observaţii clinice (articole tip caz clinic)

b Elemente testate ndash metodăbull acţiunea unui medicament ndash doza zilnică modul de admin-

istrare orarul de administrarebull rezultatele unei intervenţii chirurgicale ndash descrierebull valoarea unui examen radiologicanatomopatologic

biologicbull modificarea constantelor icircntr-un model experimental

c Criteriile de evaluare a elementelor testatebull utilizate pentru aprecierea rezultatelor (exemple compli-

caţii supravieţuire variaţii ale parametrilor biologici)bull se specifică şi se descriu detaliat metodele folosite (teste

statistice de analiză şi validare)bull se precizează referinţele bibliografice icircn cazul preluării

parţialeintegrale a unei metode sau procedeu


Excesul nu reflectă icircntotdeauna multitudinea de cunoştinţe ci mai degrabă absenţa spiritului critic (unele reviste limitează numărul referinţelor bibliografice pentru toate tipurile de articole exceptacircnd trecerile icircn revistă) Se citează numai documente publicate citite şi alese pentru valoarea lor citarea unei refer-inţe poate fi repetată de mai multe ori icircntr-un articol

Localizare icircn textbull după enunţarea faptuluiinformaţiei respective ndash icircn interio-

rul sau la sfacircrşitul unei frazebull icircn capitolele Introducere Material şi metodă Discuţiibull icircn tabele grafice figuribull icircn titluri şi subtituluri paragrafelor ndash pentru articole tip ac-

tualităţi

Nu se fac referiri labull rezumate ale lucrărilor prezentate la congrese nepubli-

cate icircn periodicebull articole trimise pentru publicare (submitted)bull comunicări orale

Sistemul de referinţebull sistemul ldquoautor-datărdquo (ldquoautor-anrdquo) ndash Harvardbull sistemul numeric secvenţial ndash Vancouverbull sistemul alfabetic numericbull sistemul ldquoautor-datărdquo (ldquoautor-anrdquo) ndash Harvard

Modalităţi de ilustrare

A Figuri şi tabelebull specifice pentru capitolul Rezultate


bull compară rezultatele personale cu cele ale altor autori şi explică diferenţelor apărute

Sunt de evitat depăşirea obiectivelor fixate icircn Introducere dis-cutarea subiectului icircn ansamblu repetarea elementelor prezen-tate icircn Introducerecitări inexacte ndash rezultate incorecte idei in-corect preluate lipsa referinţelor bibliografice utilizarea unui stil literar (expresii emoţionale) lungimea excesivă

Mulţumiribull persoanelor care au contribuit la realizarea cercetării dar

a căror participare nu justifică includerea icircn racircndul autorilor (anatomopatologi radiologi)

bull persoanelor care au asigurat un suport financiar pentru realizarea cercetării

bull şefului de departament icircn cazul icircn care nu a contribuit di-rect la cercetare

bull personalului tehnic (tehnicieni asistenţi de cercetare secretare)

Furnizarea de extras este limitată icircn funcţie de posibilităţile financiare ale fiecărui colectiv deoarece extrasele trimise de reviste sunt icircn număr limitat (maxim 50-100) şi frecvent se percep taxe pentru ele

Referinţe bibliograficeAu ca scop justificarea tuturor faptelordatelor enunţate (prin-cipiu fundamental icircntr-un demers ştiinţific)şi permit trimiterea cititorului la articole tratate monografii documente oficiale baze de date


Bibliografie

1Hall GM How to Write a Paper Third edition London BMJ Publishing Group 2003

2Eger EI A template for writing a scientific paper Anesth Analg 1990 70 91 ndash 96

3Grimes DA Schulz KF Descriptive studies what they can and cannot do Lancet 2002 359 145 - 9

4Moher D Schulz KF Altman DG The consort statement re-

vised recommendations for improving the quality of reports of parallel ndash group randomized trials Lancet 2001357 1191 - 4

5Zeiger M Essentials of writing of biomedical research papers New York Mc Graw-Hill 2000(An outstanding guide to good scientific writing that contains numerous exercises)

6Lilleyman JS Titles abstracts outhors in How to Write a Pa-per Second edition London BMJ Publishing Group 1998

7Goldbeck-Wood S What makes a good reviewer of manu-scripts BMJ 1998


limitează riscul de a repeta aceleaşi informaţii icircn capitolul Re-zultate (prezentare) şi icircn capitolul Discuţii (ca bază de comen-tarii)maximum de informaţii icircntr-un minimum de spaţiu icircntr-o formă sintetică şi clarăuneori este util să concepem figurile şi tabelele icircnainte de a re-dacta textulautonomie informaţională ndash prin titlu legendă note de subsolexprimă clar ceea ce este dificil de redactat şi obositor de cititreferire icircn text numerotarea fiind icircn ordinea refeririitabelul informaţii numerice figura informaţii grafice ndash desene curbe diagrame

BIlustraţiile

prezentate sub formă de fotografii sau imagini digitizate alb-negrucolor (exemple radiografii preparate microscopice EKG EEG)icircn economia lucrării ilustraţiile sunt tratate drept entităţi de tip figură (folosind o numerotare comună pentru ilustraţii şi figuri acelaşi mod de referire icircn text şi acelaşi mod de concepere a legendei)suplimentar legenda ilustraţiilor conţine informaţii specifice de-spre scala de referinţă ordinul de mărire coloraţiile histologicepentru ilustraţiile ce conţin chipuri umane se recomandă aco-perirea ochilor icircn scopul păstrării anonimatului

- un ritm lent o tonalitate coboracirctă la icircnceputul fiecărei fraze (pentru că vocea are tendinţa să urce) o atitu-dine calmă utilizarea indicatorului luminos atunci cacircnd este necesar

- repetiţii (pentru formarea unui stil şi verificarea icircn-cadrării icircn timp)

- prevederea posibilelor icircntrebări pentru a putea formula răspunsurile rapid clar şi precis

B Realizarea materialului

bull etapec elaborarea textului a diapozitivelord conceperea prezentării icircn icircntregime (comentarea fiecărui

diapozitiv plus elemente ce asigură legătura dintre acestea)

e reevaluarea textului diapozitivelor urmată de eventuale modificări

bull tehnici fotografiere editare computerizată (Microsoft PowerPoint)

bull stabilirea materialului adecvat pentru timpul alocat ex-punerii - diapozitivele sustin toată expunerea ndash o durată de timp

de 10 minute poate icircnsemna prezentarea a maximum 12 diapozitive

- diapozitivele susţin parte din expunere ndash o durată de timp de 10 minute poate icircnsemna prezentarea a numai 5 diapozitive din care 1-2 cu informaţii generale 3-4 ilustracircnd rezultatele

- utilizarea graficelor şi tabelelor asigură concizia ex-punerii şi implicit economie de timp


1Pregătirea unei lucrări pentru expunerea orală

A Reguli de bază

bull uzual expunerea orală face apel la mijloace vizuale de prezentare

bull planul de prezentare este organizat asemănător cu planul unei lucrări scrise

bull timpul limitat (7-15 minute) impune o restricţie de dimensi-uni a textului

bull concentrare pe două-trei idei fundamentale fără a se icircncerca expunerea cacirct mai multor informaţiiicircntr-o manieră accelerată

bull organizare- introducerea ndash explică scopul cercetării fiind adaptată la

nivelul de cunoştinţe al auditoriului- material şi metodă ndash limitare la elementele esenţiale- rezultate ndash partea cea mai importantă i se alocă durata

cea mai mare din timpul expunerii- se prezintă rezultatele cele mai valoroase prin noutate

sau prin perspectivele pe care le oferă ca aplicabilitate- comentariile ndash două-trei puncte care subliniază elemen-

tele de originalitate aduse şisau direcţiile de cercetare deschise

bull modalitatea de prezentare depinde de personalitatea şi experienţa comunicatorului

bull se recomandă

- vorbirea liberă privind auditoriul cacircteva note scrise ca suport pentru expozeul liber



3Pregătirea unei lucrări icircn format poster

Formă de prezentare cu utilizare din ce icircn ce mai largă pentru congrese ndash la ora actuală marile reuniuni ştiinţifice internaţion-ale organizează susţinerea lucrărilor originale sub formă de postere Avantajele acestora sunt

bull posibilitatea de contact direct cu persoanele interesate de conţinutul posterului

bull posibilitatea de discutare a rezultatelor fără limită de timp cu alţi cercetători care lucrează la aceeaşi temă

bull mijloc de comunicare vizuală punacircnd icircn valoare figurile ilustraţiile şi tabelele

bull materialul afişat poate fi consultat fără limită de timp chiar icircn lipsa autorului

Dezavantajebull participarea publicului nu este implicită ca icircntr-o sală de

conferinţebull spaţiul de prezentare este limitatbull timpul de pregătire şi preţul sunt mai mari comparativ cu

diapozitivele

Reguli de realizareprezentarebull cunoaşterea instrucţiunilor pentru autori specifice mani-

festării ştiinţifice respective mărimea şi formatul posteru-lui locul (indicat prin număr) şi ora de instalare perioada icircn care autorii trebuie să fie prezenţi lacircngă poster


bull diapozitivele- esenţiale pentru ilustrarea examenului histopatologic

radiologic prezentarea curbelor histogramelor- rezultatele de tip similar trebuie prezentate icircn acelaşi stil

(fie grafice fie tabele fie curbe)rezultatele diferite pot utiliza stiluri diferite de prezentare

- facilitează urmărirea prezentării de către auditoriubull este recomandabil ca

- textul să fie scurt şi sistematizat punctacircnd etapele prezentării permiţacircnd o expunere liberă (şi nu o lectură)

- să se scrie 8-10 linii de text cu 7-8 cuvinte pe racircnd ndash format A4 landscape(considerat optim)

- fiecare diapozitiv să aibă titlusubtitlu- figurile şi graficele respectiv tabelele să aibe legende

respectiv titluri corespunzătoare- să se evite ldquosufocareardquo cu date organizate icircn tabele- să fie gata cu o săptămacircnă icircnainte de comunicare

2 Rezumatul (lucrare pentru congrese conferinţe simpozio-

ane seminarii)

bull informativ asemănător celui pentru un articol original cu cacircteva particularităţi- rezultate (tabel grafic) cel mult 1-2 referinţe bibliografice citate spaţiu de redactare (limitat de un cadru-tip care permite reproducerea directă icircn volumul de rezumate

bull respectarea instrucţiunilor de redactare număr de cuvinte tip de caracter spaţii rezervate pentru titlu autor


Bibliografie



3Huth Ej Writing and publishing in medicine Baltimore Wil-liams amp Wilkens 1999

4OrsquoConnor M Writing successfully in science London Chap-man amp Hall 1991


bull iniţial se realizează o machetă ce permite stabilirea echili-brului icircntre text şi ilustraţii pornind de la informaţiile pe care intenţionăm să le prezentăm (se selecţionează un număr limitat de informaţii relevante)

bull textul trebuie să fie lizibil de la o distanţă de aproximativ 1 metru ndash litere de un centimetru bold majuscule pentru titlul secţiunilor

bull utilizarea culorilor adecvate pentru creşterea atractivităţiibull indicaţii pentru ordinea de citire a panourilor (numerotare

săgeţi)bull facilităţile oferite de utilizarea calculatorului permit realiza-

rea posterelor folosind programe speciale cu listare sepa-rată a fiecărui panou ndash fapt ce simplifică transportul şi asamblarea

bull titlul ndash litere suficient de mari informativ dar concis (pentru a nu descuraja vizitatorii) provocator eventual interogativ (pentru a atrage vizitatorii)

bull autorii afilierile ndash subiacent titlului litere mai micibull conţinutul ndash organizat pe multiple panouri core-

spunzătoare diferitelor secţiuni Introducere Material şi metodă Rezultate Concluzii modalitatea de aşezare a panourilor este icircn funcţie de forma şi mărimea posterului distincte independente sau asamblate pe un singur carton

bull Introducere Concluzii ndash fraze scurte clare sub formă de afirmaţii succesive individualizate

bull elementele grafice ndash rol capital asigură atractivitatea pos-terului utilizate pentru descrierea materialului şi metodei şi mai ales pentru prezentarea sintetică a rezultatelor titlu scurt informaţii concise rezumacircnd semnificaţia figuriigraficuluitabelului


Sonoritate pulmonară percuţia icircn aria toracicăTimpanism percuţia icircn aria abdominală ( stomac intestin) sau cavităţi restante ( caverne pulmonare etc)Hipersonoritate caracter intermediar icircntre sonoritate şi tim-panismSubmatitate caracter intermediar icircntre matitate şi sonoritate pulmonară prezentă icircn ţesuturi patologice cu conţinut aerian diminuat faţă de normal

DAuscultaţiaMetoda permite decelarea sau nu a zgomote-lor normale şi patologice ale organelor interne icircn activitate ( respiraţia bătăi cord peristaltica intestinală etc)

EMetode instrumentale Icircn completarea examenului obiectiv pentru certificarea diagnosticului medicul aplică me tode de evaluare paraclinică invazive şi noncu invazive funcţie de specialitate medico chirurgicală

Non invazive EKG Rx Pulmonar ECO CT RMN etcInvazive recoltarea de probe biologice angiocoronarografie gastroscopie colonoscopie paracenteză toracocenteză etc

2Asepsia şi Antisepsia

C Asepsia Cuprinde toate procedurile profilactice prin care se reduce con-taminarea cu agenţi bacterieni virali şi fungici utilizicircnd material steril instrumente de lucru sterile şi crearea unui mediu


A Inspecţia Presupune observarea semnelor de boală pe corpul sau icircn cavităţiile acestuiaObservaţia icircncepe dinspre cranial spre caudal a segmentelor corpului inclusiv organele sau aparatele de la acel nivel ex-tremitatea cefalică gicirctul toracele abdomenul membrele supe-rioare membrele inferioarePoziţia de examinare a pacientului poate fi diferită icircn funcţie de specialitatea medico chirurgicală icircn care este consultat cele mai uzuale poziţii sunt decubit sau ortostatic

B Palparea Decelează modificari patologice superficiale sau mai profunde ale organelor icircn anumite regiuni to-pografice ale corpului orienticircnd medicul asupra mărimii formei conturul consistenţa sensibili-tatea şi mobilitatea acestora C PercuţiaPrin percuţia digitală a suprafeţe-lor topografice obţinem un sunet de diferite tonalităţi caracteris-tice icircn funcţie de conţinutul lichid sau gazos ( starea fizică a zonelor subjacente) localPercuţia poate fi superficială 3-5 cm sau profundă la 7 cm pro-funzimeMatitatea Ţesut sau organe fără conţinut aerian ( muşchi ficat splină) sau proces patologic ( abces tumoră etc)

Auscultaţia cu stetoscopul

Palparea pulsului la artera pe-dioasă sticircngă


- igiena macircinilor pacircnă la nivelul cotului cu apaşsi săpun apoi cu soluţii antiseptice

- utilizarea halatelor sterile impermeabile

- utilizarea mănuşilor chirurgicale


ambiental sărac icircn bacteriiPrepararea tegumentelor

- igiena generală a corpului ( duş)- depilarea mecanică sau chimică- chimică ( izopropranolol 70 clorhexidina 5 provi-

done iodine 70)- cacircmpul operator

B AntisepsiaReprezintă icircndepartarea microorganismelor de la nivelul pielii şi instrumentarului medical prin sterilizare şi dezinfecţieTipuri de sterilizare

- autoclavare- etilen oxid- cidex ( sterilizare la rece)- iradiere cu raze gama

Tipuri de dezinfecţie - temperatură joasă icircn mediu uscat- chimică- fenol hipoclorit alcool compuşi de azot cua-

ternari

CProcedee aseptice ale echipei opera-torii -aplicarea măştii nazofaciale

Poziţia corectă a maştii nazo faciale

Tehnica de spălare a macircinilor

Tehnica imbrăcării halatelor steri le impermeabile

Utilizarea mănuşilor chirurgicale


TehnicăIntroducerea unei sonde Fig 8 (Sonda cu balonaş Fogarty) pe traiectul uretrei pacircnă icircn vezica uri-nară Bolnavul este pozitionat icircn decubit dorsal cu bazinul elevat ( la femeie membrele inferioare icircn abducţie) după aplicarea unei so-luţii antiseptice ( betadine) sonda este introdusă prin uretră pacircnă icircn cavitatea vezicală Asigurarea pătrunderii sondei icircn vezica uri-nară este tradusă prin scurgrea urinii pe tubul de drenaj ce face legătura icircntre sondă şi punga de recoltat

CSonda nazo-gastricăIntroducerea unei sonde icircn stomac prin narine ( nazogastric) sau gură ( orogastric)


3Manevre medicale uzuale

A Puncţia venoasăPunctia venoasă poate fi efectuată icircn scop terapeutic sau diag-nostic ( biologia sacircngelui)

TehnicaLocul de elecţie se află la nivelul sistemului venos superficial vi-zibil din regiunea plicii cotului (vena mediană) sau icircn alte vene superficiale accesibile Poziţia bolnavului icircn decubit dorsal cu braţul icircn extensie şi antebraţul icircn supinaţie Se aplică garoul hemostatic la aproximativ 5 cm deasupra locului de puncţie icircn acest timp traiectul venos devine turgeşcent putacircnd fi palpat apoi locul puncţiei venoase este degresat cu alcohol Vena este fixată cu policele la 3 cm spre distal apoi apasată după care este puncţionată cu acul orientat icircn lungul venei Pătrunderea icircn lumenul venos dă o senzaţie de ldquo golrdquo iar asigu-rarea o realizăm prin aspirarea cantităţii volumului sangvin

BCateterismul vezicalCateterismul vezical cel mai frecvent se realizează cu scopul de a asigura drenajul urinii icircn situaţii patologice sau monitoriza-rea diurezei

Locul de elecţie al punctiei venoase

Sonda cu balonaş Fogarty

Sonda nazogastrică

Traiectul anatomic al sondei


5Sutura plăgilor

Plăgile pot fi suturate icircntr-un plan icircn doua planuri sau mai multe icircn funcţie de profunzime şi planurile anatomice implicate

Sutura trebuie să icircndeplinească- rezistenţă- etanşare- hemostază- afrontarea simetrică a marginilor plăgii- desfinţarea spaţiilor virtuale subjacente

Tipuri de sutură

B Selecţia materialului de sutură Firele de sutură pot fi resorbabile non resorbabile monofilament multifilament sau agrafe metal-ice


Scop diagnostic Hemoragie digestivă superioară ( confir-marea şi monitorizarea pierderilor) intoxicaţii medicamentoase ( prelevare pentru examen toxicologic) Scop terapeutic evacuarea de toxice lichid de stază ( dila-taţie acută a stomacului ocluzie intestinală) administrare de medicamente nutriţie enterală

TehnicaAnastezie locală a narinelor alegerea unei sonde de calibru adaptat taliei lubrefierea sondei aspiraţia secreţiilor din orofar-inge daca este nevoie plasarea sondei prin introducerea intr-o narină perpedicular pe planul feţei progresacircnd cu prudenţă pacircnă icircn hipofaringe cacircnd flectăm capul şi avansam cu sonda pacircnă la lungimea icircn prealabil măsuratăDacă pacientul colaborează respiră profund pacircnă sonda ajunge icircn hipofaringe apoi este rugat să inghită avansand-o icircn stomacVerificarea poziţionării corecte a sondei- prin refluxl conţinutului gastric la aspiraţie blacircndă sau auscultaţie epigastrică a zgomo-telor hiodroaerice prin insuflarea a 3-30 ml aer

4DrenajulReprezintă un sistem de evacuare a unor lichide situate icircn spaţii sau cavităţi declive ale organismului prin intermediul unei căi de comunicare ( tub siliconic şi sau meşă textilă) icircntre interiorul organismului şi exte-riorDrenajul lichidelor poate fi activ ( cu presi-une negativă) sau pasiv icircn funcţie de vo-lumul şi vacircscozitate

sistem de drenaj aspirativ cu presiune

negativă

sutură cu fire intrerupte

sutură tip Donati

sutură cu fire orizontale icircn U

sutură continuă intradermică

fir de sutură cu ac montat


B Ace de sutură

Acele sunt clasificate după formă ( curbură) 12 14 38 58 şi componentele sale ( ochi corp vacircrf)

Ochi- deschis icircnchis găurit

Corp- drept icircncurbat iar pe secţiune rotund triunghiular sau plat Vacircrf- bont tăios ascuţit spatulat


Fire de sutură absorbabileDenumire Utilizare Timp absorbţie

Catgut -sutrura vaselor sangui-ne subcutanate -sutura pielii scrotului-sutura peritoneului

forma simplă 10 zile

forma cromată 90 zile

Acidul poliglicolic (DEXON)

-sutura muşchiilor -sutura fasciilor-sutura capsulelor articulare -sutura tendoanelor

60-90 zile

Poligliconat (MAXON)

-sutura ţesuturilor fine-sutura esofagului-sutura intestinului-sutura bronhiilor

60 zile

Poliglactil (VICRYL)

-similar cu maxon-ul 60 zile

Poly-p-dioxanone (PDS)

-suturi gastrointestinale-chirurgie plastică

6 luni

Fire de sutură non absorbabileDenumire Utilizare Caracteristici

Polypropilene (PRO-LENE)

anastomozele vasculare degradare dupa 2 ndash 6 ani

Polyester (DACRON)

inchiderea fasciilorchirurgie cardio vascu-lară

utilizare cu spectru larg

Polyamide( Nylon)

microchirurgie degradare dupa 2 ani

Ochi Icircnchis ochi deschis

Corp de ac 38 A Corp de ac frac12

vacircrf tăios- traumatic

vacircrf ascuţit- atraumatic


Bibliografie

1 Surgical techniques University of Szeged Faculty of Medicine Institute of Surgical Research 2006

2 www latrobeeduau3 wwwsolutions3mcom4 wwwsilmagcomar5 wwwnextagcom6 wwwshreeambicasurgicalcom7 wwwitwikipediaorg8 wwwscalpelcn9 wwwcrownjuncom

Microscopul Operator

Instrumentarul Operator

De obicei antrenamentele icircn laborator pretind ore icircndelungate de lucru concentrat la microscopul operator Acesta este impo-sibil de dus la bun sfacircrşit fără a avea o poziţie comodă perfect echilibrată Veți putea folosi icircn acest sens un scaun cu icircnălţime reglabilă Vă veți poziţiona apoi antebraţele pe masă cu coatele afară şi se va aduce indexul şi policele de la fiecare macircnă icircn contact Marcarea cu un creion pe masa de disecţie a acestui loc este utilă pentru că icircn această zonă se va lucra cel mai co-mod cu instrumenteleSe va comuta sursa de lu-mină a microscopului şi se va aduce microscopul icircn poziţie centracircnd cercul luminos pe zona marcată Apoi ocularele se vor icircnclina la un unghi de 45-50 şi indiferent de imagi-nea constatată vă veți con-c e n t r a a t e n ţ i a a s u p r a coloanei vertebrale Aceasta trebuie să fie dreaptă dacă spatele este curb scaunul va fi coboracirct iar dacă nu veți ajunge la oculare scaunul va fi ridicat pacircnă cacircnd ochii se vor afla intr-o poziţie relaxată de unde se va putea privi icircn jos direct icircn oculare

Reglarea microscopului1 Ocularele vor fi poziţionate la 0 dioptrii Dacă chirurgul purtați ochelari coboracircți inelele de protecţie din cauciuc sau plastic ale ocularelor2 Se va ajusta focusul fin (care serveşte capul microscopului) manual sau motorizat după model la jumătatea parcursului său3 Reglarea distanţei interpupilare se va face icircn aşa fel icircncacirct privind cu ambii ochi să se obţină o singură imagine circulară4 Cea mai mică mărire va fi aleasă şi se va focusa semnul marcat anterior pe masa de disecţie prin reglarea grosieră la microscoapele de laborator aceasta se face prin deşurubarea butoanelor de siguranţă de pe coloana microscopului şi ridi-carea sau coboracircrea completă a corpului acestora5 Această reglare nu este icircnsă suficientă este nevoie de a obţine mărirea parafocală Pentru aceasta alegeți cea mai mare mărire şi va regla focusul fin pacircnă va obţine o imagine clară Motivul icircnceperii reglării fine la mărirea maximă este următorul microscopul va fi focalizat icircn zona cea mai mică a profunzimii de lucru a sistemului optic permiţacircnd astfel o focal-izare perfectă la toate măririle6 Se va trece apoi la cea mai mică mărire fără a se mai modi-fica focusul iar ocularele vor fi poziţionate la cea mai mică diop-trie (de obicei -3) Vă veți regla dioptriile pentru fiecare ochi separat rotind lentila ocularului icircn direcţie orară


INSTRUMENTAR


Sarcina instrumentelor microchirurgicale este de a mijloci real-izarea celor mai precise mişcări din chirurgie De aceea instru-mentele trebuie să fie de foarte bună calitate Icircnvăţarea micro-chirurgiei cu instrumente defecte uzate nu poate decacirct să creeze frustrări enorme Cheia icircndemacircnării şi a eficienţei icircn mi-crochirurgie este utilizarea de instrumente de calitate excelentăCaracterustici generaleGreutatea se icircnscrie icircn jurul valorii de 20 g iar lungimea icircn jurul a 15 cm pentru a avea o poziţie comodă icircn macircnăPresiunea necesară icircnchiderii penselor şi foarfecelor se icircnscrie icircn domeniul de 50-60 g O presiune mai mare determină apariţia icircn scurt timp a tremorului icircn timp ce o presiune mai mică duce la pierderea simţului pentru mişcările fineMacircnuirea instrumentelor este deosebită de chirurgia clasică poziţia lor icircn macircnă este asemănătoare cu cea a instrumentelor de scris Există pe piaţă o mare varietate de instrumente micro-chirurgicale de f o r m e mă r i m i materiale şi preţuri diferite Icircn acest capitol vom descrie doar instrumentele de bază utilizate pense foarfeca curbă portac curb microclipuri mi-croaproximator şi aplicator de clipuri

Pensă

Foarfecă

Portac

Aplicator de microclipuri

Microaproximator vascular



Pensele Vacircrfurile lor extrem de delicate şi de fine sunt foarte potrivite pentru apucarea ţesuturilor fragile dilatarea vaselor macircnuirea şi icircnnodarea firelor subţiri de sutură plasarea acului icircn portac Deoarece sunt extrem de susceptibile la defectare ele trebuie inspectate icircnainte de utilizare Dacă nu sunt icircn stare perfectă sunt nu numai inutile dar pot fi chiar periculoase vacircr-furile icircndoite pot sfacircşia pereţii vaselor iar marginile neregulate pot tăia materialul de suturăFoarfecele Sunt proiectate cu macircnere elastice lame uşor cur-bate şi vacircrfuri ascuţite sau boante Vacircrfurile rotunjite sunt nece-sare pentru disecţia vaselor de ţesuturile icircnconjurătoare Foar-fecele cu vacircrfuri ascuţite sunt necesare pentru icircndepărtarea adventicei tăierea firelor şi realizarea unei arteriotomii sau ve-notomii Foarfecele nu se pot repara uşor aşa icircncacirct este nece-sară o grijă deosebită pentru menţinerea lamelor curate şi as-cuţite pentru protejarea lor de lovituriPortacul Are de asemenea macircnere elastice de obicei rotunde pentru a putea fi rotit icircntre degete fără mişcări suplimentare ale macircinii Vacircrfurile sunt fine şi curbe Icircn funcţie de preferinţe macirc-nerele pot avea mecanism de blocare sau nu Unii chirurgi pot fideranjaţi de faptul că deblocarea piedicii poate determina mişcări necontrolabile icircn schimb un asemenea portac poate fi util icircn plasarea sigură a acului icircn pauzele de utilizareMicroclipuri vasculare aproximatoare Ca şi icircn chirurgia vasculară rolul clipurilor este de a opri temporar circulaţia san-guină pentru a permite prepararea şi suturarea capetelor vaselor Icircn microchirurgie icircnsă clipurile trebuie să exercite o presiune de icircnchidere a vasului a cărei valoare trebuie să se situeze icircntre două limite a) suficientă pentru a opri fluxul san-

guin şi b) sub valoarea la care se lezează peretele vascular Braţele clipurilor sunt plate şi stau paralel icircn poziţie activă (de-schisă) pentru a evita forfecarea vasului pe care sunt aplicate Presiunea elastică de apăsare este predeterminată exact din fabricaţie şi este egal icircmpărţită pe icircntreaga suprafaţă de icircnchid-ere Toate aceste calităţi permit microclipurilor să exercite un traumatism minim asupra endoteliului vascular pe durata real-izării anastomozei prevenind augmentarea efectului trombogen al suturii Microaproximatorul este alcătuit din două clampuri vasculare montate pe o axă pe care alunecă Acest intrument permite apropierea fără tensiune a capetelor vasculare după secţionarea vasului şi retracţia naturală consecutivăAplicatorul de microclipuri Are forma unei pense şi foloseşte pentru deschiderea şi icircnchiderea microclipurilor Este singurul instrument special proiectat cu care se permite utilizarea cli-purilor icircn caz contrar forma sau presiunea de icircnchidere a aces-tora se poate deterioraCauterul bipolar Spre deosebire de cauterul monopolar icircn care curentul se disipă prin ţesuturi de la electrodul activ spre cel neutru icircn cazul cauterului bipolar curentul traversează doar ţesuturile cuprinse icircntre vacircrfurile pensei bipolare Fiind extrem de precis cauterul bipolar poate folosi de exemplu icircn microchi-rurgia clinică la cauterizarea hemoragiilor punctiforme din vasa vasorum sau vasa nervorum contribuind astfel la crearea unui c]mp operator cu vizibilitatea perfectăIcircn cadrul experimentelor se poate folosi un cauter cu baterie de uz oftalmologic careacţionează prin intermediul unui vacircrf care se icircncălzeşte pacircnă la incandescenţă



Icircngrijirea InstrumentaruluiDacă instrumentele sunt icircngrijite cu atenţie ele vor putea fi folosite mult timp Pentru aceasta se vor respecta următoarele principii1evitarea sub orice formă ca vacircrfurile delicate ale instrumente-

lor să vină icircn contact cu alte obiecte dure atacirct icircn timpul util-izării cacirct şi icircn timpul depozitării Căderea unei pense pe vacircr-furi de la icircnălţimea de 1 cm este suficientă pentru icircndoirea vacircrfurilor cu cacircteva zeci de microni şi transformarea instru-mentului icircntr-unul inutilizabil

2instrumentele nu vor fi poziţionate icircn macircnă prin sprijinirea vacircr-furilor lor de masa de operaţie Pe măsura creşterii icircn-demacircnării veți va fi capabili să vă poziţionați corect instru-mentele doar prin mişcările degetelor de la macircna respectivă

3nu se va ţine icircn macircnă mai mult de un instrument o dată4microscopul nu va fi reglat cu instrumentele icircn macircnă5nu se va permite uscarea sacircngelui şi a resturilor de ţesuturi

pe instrumente Ştergeţi-le repetat cu grijă cu un tampon umed pe parcursul exerciţiilor Ştergerea lor de mănuşi sau halat poate fi brutală şi le poate distruge

6instrumentele nu vor fi niciodată icircmprumutate7ele vor fi depozitate icircntr-o cutie cu saltea de silicon care le

menţine fixe imobilizate şi care nu permite astfel intrarea lor icircn contact cu pereţii cutiei Vacircrfurile fiecărui instrument trebuie protejate prin icircmbrăcarea cu mici tuburi de cauciuc

8cel mai frecvent instrumentele se deteriorează icircn timpul curăţirii Sacircngele coagulat şi resturile tisulare interferă cu funcţia precisă a instrumentelor aşa icircncacirct curăţirea trebuie să fie perfectă cu un obiect magnetizat sau prin plasarea rdquon ap-ropierea echipamentelor

Cele mai recomandate metode sunt imersarea instrumentelor icircntr-o baie de detergent cu enzime biologice timp de circa 30minute sau icircn baie cu ultrasunete timp de 3 minute La finele curăţirii instrumentele se clătesc icircntr-un jet viguros de apă pentru icircndepărtarea ultimelor fragmente de cheaguri După uscare articulaţiile foarfecelor şi a portacelor se ung cu ulei pentruinstrumente

9uneori instrumentele se pot magnetiza Acest lucru supărător apare prin contactul electromagnetice Singura soluţie este folosirea unui demagnetizor

10reparaţii şi reajustări minore se pot realiza cu ajutorul unui cleşte fin cu fălcile plate şi a unei pietre de ascuţit foarte fine Toate manevrele trebuie executate sub microscop

Bibliografie



Anastomoza arterială cu fire separate

Odată ce microaproximatorul este aplicat selectați o mărire mare Tăiați cele doua capete vasculare perpendicular pe axul longitudi-nal al vasului astfel icircncacirct sa obțineți suprafețe drepte ce pot fi ușor anastomozate

Pregătirea capetelor vasului pentru anastomoză presu-pune trei manevrebullirigarebulladventicectomiebulldilatare

Irigarea icircndepărtează sacircn-gele restant icircn capetele vasculare Apucați capătul vasului de adventice cu o pensă și dirijați-l spre jetul de ser Irigați icircn jet fără să introduceți canula icircn vas

Adventicectomia icircndepărtează surplusul de adventice pentrubull identificarea clară a marginii vasului care trebuie suturatbull evitarea pătrunderii franjurilor de adventice icircn tranșa de sutură

care ar determina tromboza anastomozei

Acest surplus de țesut cola-gen și elastic este mai bine vizibil după irigare Apucați de adventice cu o pensă și tracționați-o icircn sens longitu-dinal peste marginea de secțiune a vasului Obser-vați că adventicea are tend-ința de a se desprinde de medie și de a culisa de-a lungul ei Cu o foarfecă curbă icircn cealaltă macircnacirc tacirciați surplusul de țesut adventicial Adven-ticea restantă se va retracta lăsacircnd icircn urmă un capăt curat de vas

Dilatarea suprimă spasmul capetelor vasculare trans-formacircnd vasul dintr-o bu-cată de spaghetti icircntr-o bucată de macaroană

Apucați capătul vascular de adventice cu o pensă și in-sera ț i b lacircnd o pensă -dilatator icircn lumenul vasului Dilatați cu delicatețe prin depărtarea vacircrfurilor pensei

la maximum 15X din diametrul natural al vasului

Modele Vasculare de Anastomoze Termino - TerminaleModele Vasculare de Anastomoze Termino - Terminale


Modele Vasculare de Anastomoze Termino - Terminale

Apropiați cele două clampuri ale microaproximatorului așa icircncacirct capetele vasculare să rămacircnă la circa 1 mm distanță unul de altul Această manevră va permite sutura fără tensiune a vasului

PLASAREA PRIMELR DOUĂ FIRE DE SUTURĂ

Aduceți firul icircn cacircmpul operator și apucați-l cu portacul icircn treimea medie a corpului acului perpendicular pe fălcile portacului Intro-duceți vacircrfurile pensei din cealaltă macircnă icircn lumenul vasului și depărtați-le puțin sprijinind din interior peretele vasului Pătrundeți cu acul perpendicular pe peretele vascular icircn punctul cel mai icircn-depărtat de Dvs la o distanță față de marginea vasului de circa

2X grosimea peretelui In-troduceți acul prin perete urmacircnd curbura acului Icircn acest fel vacircrful acului se ro-tește icircn lumen de la poziția verticală inițială la o poziție orizontală Pe tot parcursul traversării peretelui de către ac pensa folosește ca ele-ment de contrapresiune Apucați de ac cu pensa și

urmacircndu-i icircn continuare curbura trageți-l afară din vas Nu apucați de vacircrful acului cu nici un instrument Acesta este cea mai delicată porțiune a lui icircndoindu-se ușor și făcacircnd firul inutilizabil Apucarea vacircrfului de ac cu orice instrument este semn de tehnică defec-tuoasă

Schimbați acul din pensă icircn portac Apucați acum cu pensa celălalt capăt de vas prinzacircnd doar de adventice și deschizacircnd lumenul vasului Pătrundeți cu acul din interior spre exterior per-pendicular pe perete la aceeași distanță de margine Folosiți din nou vacircrfurile pensei ca și contrapresiune Conduceți acul din nou urmacircnd curbura lui și trageți firul folosind portacul ca un scripete icircn așa fel icircncacirct firul să străbată peretele vascu-lar pe direcția punctelor de intrare și ieșire din vas Dacă peretele și nu portacul folosește ca scripete pro-duceți lărgirea orificiului de sutură sau chiar mai grav sfacircșierea pereteluiAlegeți acum o mărire mică pentru a obține un cacircmp operator mai mare și icircnnodați firul Pentru primul nod prindeți de capătul lung al firului ndash cel la care este atașat acul ndash și faceți o buclă pe partea convexă a portacului de 2-3 ori mai lungă decacirct capătul scurtDacă vă apropiați cu firul prins icircn portac de vas veți observa că se formează de la sine o jumătate de buclă Plasați pensa cu vacircrfurile icircn apropierea capătului scurt și formați bucla dedesubtul sau deasupra pensei Artera are un perete muscular elastic așa icircncacirct primul nod este necesar să fie dublu


Anastomoza arterială


Sutura vaselor se face folosind fir cu ac atraumatic Atacirct pentru arteră cacirct şi pentru venă se vor folosi suturi separate cu pla-sarea a trei fire reper de sutură la 120deg unul de altul pentru a realiza triangularea capetelor vasculare Aceasta icircnseamnă că al doilea fir de sutură va fi plasat la circa 13 din circum-ferinţa vasului Icircn acest fel tranşa posterioară a vasului formează o buclă le jeră putacircnd fi agăţată mai greu icircn timpul manevrelor de sutură D a că m a r g i n i l e d e v a s cuprinse icircntre primul şi al doilea fir nu sunt perfect egale icircn lungime se vor forma bdquoure-chi de cacircinerdquo pe ambele tranşe anterioară şi poste-rioară ale anastomozei Figura alăturată ilustrează diferenţa dintre situaţia corectă şi cea incorectă

Icircntre primele două fire se vor plasa alte două alternacircnd mărirea dată de microscop (mare la penetrarea vasului mică la icircnno-darea firului) Icircn acest moment tranşa anterioară a vasului estefinalizată Microaproximatorul va fi rotit cu 180deg Se poate acum inspecta din interior tranşa anterioară de sutură şi verifica dacă peretele posterior nu este prins icircn suturăSegmentul de anastomoză rămas de suturat reprezintă 23 din circumferinţa vasului Al treilea fir al triangulaţiei va fi plasat la mijlocul tranşei posterioare urmacircnd ca apoi să se plaseze cacircte două fire de sutură pe fiecare dintre cele două treimi de anas-tomoză După legarea nodurilor cacircnd sutura este completă vasul va fi rotat icircn poziţia originalăIcircn cazul arterei se va deschide clipul distal al aproximatorului observacircndu-se cum vasul se umple de sacircnge Dacă nu sunt puncte de hemoragie importantă se va deschide acum clipul proximal şi aplica un mic tampon sau grăsime din vecinătate comprimacircnd uşor timp de 2-3 minute Dacă anastomoza sacircn-gerează după acest interval se va identifica şi corecta sursa sacircngerării prin plasarea unor fire suplimentare de sutură Ace-laşi procedeu va fi folosit icircn cazul venei cu menţiunea ca primul deschis va fi clipul proximalPermeabilitatea anastomozelor va fi verificată prin teste de permeabilitate


Teste de permeabilitate


bull observarea directă a anastomozei prin microscopul operator1pulsaţiile icircn sens transversal (creşteri şi descreşteri ale

diametrului vasului) la nivelul anastomozei şi segmentu-lui de vas distal de anastomoză indică permeabilitatea anastomozei

2pulsaţiile longitudinale arată obstruarea anastomozei fiind produse de coloana de sacircnge care se izbeşte de obstacolul reprezentat de tromb

bull testul de golire şi umplere descris de Acland este traumatic dar demonstrează clar permeabilitatea anastomozei artera va fi clampată cu o pensă imediat distal de anastomoză apoi clampată din nou cu o a doua pensă imediat alături de prima Cu a doua pensă se va goli printr-o mişcare de trans-laţie artera icircn sensul curgerii sacircngelui menţinacircnd pensa icircn-chisă Se va deschide acum prima pensă Umplerea bruscă a segmentului de arteră golit indică permeabilitatea anasto-

mozei Orice icircntacircrziere cacirct de mică indică probleme de permeabilitate datorate fie angajării adventicei icircn lumen fie suturii peretelui posterior

bull suspendarea vasului distal de anastomoză cu ajutorul unui portac icircnchis sau a unei pense curbe pacircnă la momentul cacircnd se colabează poate pune icircn evidenţă o alternanţă de umplere şi golire cu fiecare pulsaţie dacă anastomoza este permeabilă

bull testul de golire și umplere descris este traumatic dar demonstrează clar permeabilitatea anastomozei clampați artera cu o pensă imediat distal de anastomoză apoi clam-pați artera din nou cu o a doua pensă imediat alături de prima pensă Cu a doua pensă goliți printr-o mișcare de translație artera icircn sensul curgerii sacircngelui menținacircnd pensa icircnchisă Deschideți acum prima pensă Umplerea bruscă a segmentului de arteră golit indică permeabilitatea anastomozei Orice icircntacircrziere cacirct de mică indică probleme de permeabilitate datorate fie angajării adventicei icircn lumen fie suturii peretelui posterior

bull rezecarea anastomozei ligaturați proximal și distal vasul re-parat excizați anastomoza și secționacircnd-o icircn sens longitu-dinal aceasta se deschide ca o carte Evaluați aspectul inte-rior al suturii la microscopul operator


Anastomoza Venoasă


Anastomoza venoasă este al doilea pas icircn instrucția microchi-rurgicală și el trebuie practicat doar după ce ați realizat mai multe anastomoze arteriale funcționale Vom descrie cel mai folosit model de anastomoză venoasă terminoterminală vena femuralăAplicați materialul de contrast iar apoi microaproximatorul icircn ordine inversă ca la arteră primul clamp caudal al doilea cra-nial După ce secționați vena vă veți icircntreba dacă este icircntr-adevăr posibil ca cele două capete lipsite de tonus și lumen să fie anastomozate Icircncepeți prin spălarea sacircngelui Irigați și curățați de asemenea plaga de orice urme de sacircnge și țesuturi Irigați din nou plaga așa icircncacirct capetele de venă să plutească icircntr-o cantitate mică de soluție salină Observați cum acest mic artificiu permite identificarea a două elemente lumenul venos și mici franjuri de adventice care plutesc icircn apropierea lumenului

Excizați minim aceste fragmente adventiciale pentru a nu secționa peretele venos Dilatați capetele venoase Tehnica de sutură venoasă este aceeași cu cea prezentată la sutura arteri-ală

Distanța dintre marginea vasului și locul de penetrare a acului trebuie să fie aproximativ egală cu grosimea acului Nu uitați să evidențiați cu claritate marginea vasului de fiecare dată cacircnd pătrundeți cu acul și să vă asigurați că nu prindeți icircn sutură peretele posteriorPentru aceasta sprijiniți icircntotdeauna peretele venos cu pensa și fiți siguri că punctul de penetrare cu acul se află situat icircntre vacircrfurile pensei Icircnainte de a pătrunde cu acul faceți mici mișcări icircnainte-icircnapoi cu vacircrfurile pensei plasate icircn lumen pen-tru a fi siguri că peretele venos nu este rulat icircn interior Folosiți tehnica cu trei sau cu două fire de reper ambele fiind la fel de sigure și completați sutura cu fire separate sau cu fir continuu Plasați firele la distanță dublă icircn comparație cu artera deoarece presiunea fluxului sanguin este mult mai scăzută icircn venă Icircn acest fel deși diametrul venos este aproape dublu veți finaliza anastomoza cu același număr de noduri ca la ar-teră După finalizarea anastomozei icircndepărtați microaproxima-torul icircn ordine inversă prima dată clampul proximal apoi cel distal


Testul de permeabilitate


Observarea directă a anastomozei prin microscopul operator1 la reluarea circulației vena trebuie să se dilate complet și să icircși reia forma cilindrică la nivelul anastomozei Dacă forma an-astomozei este distorsionată sau stricturată este posibil să fi fost suturat peretele posterior Icircn acest caz reaplicați mi-croaproximatorul explorați anastomoza și corectați firul in-criminat2 semnele directe de permeabilitate anastomoza bine dilatată același diametru și aceeași colorație a sacircngelui distal și proxi-mal de anastomozăDacă anastomoza este trombozată vena se dilată caudal iar sacircngele se icircnchide mult la culoare bull Suspendarea venei se face cranial de anastomoză cu ajuto-

rul unui portac icircnchis sau a unei pense curbe pacircnă la mo-mentul cacircnd se colabează Dacă anastomoza este perme-abilă la translația instrumentului icircn sensul fluxului sanguin segmentul imediat distal de instrument trebuiesă se umple brusc cu sacircnge

bull Testul de golire și umplere este traumatic dar demonstrează clar permeabilitatea anastomozei A fost descris la sutura ar-terială

bull Rezecarea anastomozei după ligaturarea distală și proxi-mală a venei anastomoza se excizează se secționează icircn sens longitudinal se deschide ca o carte și se evaluează as-pectul interior al suturii la microscopul operator

Bibliografie

bull Microchirurgie experimentală Manual practic - Mihai Ionac William C Lineaweaver Feng Zhang Editura Orizonturi Uni-versitare Timișoara 2002


Neurorafia

Icircn contrast cu microchirurgia vascular icircn carecalitatea suturii poate fi imediat verificat rezultatele neurorafiei pot fi evaluate doar dup sptmacircni sau luni de la momentul operator Mai mult icircn timp ce o sutur vascular poate fi corectat prompt [i fr probleme pentru pacient o sutur nervoas incorect duce la consecin]e func]ionale irecuperabile De[i aparent u[or de reali-zat neurorafia cere experien] [i responsabilitateUneori după secţionarea nervului axonii protruzează la exte-rior asemeni unei ciuperci Acest exces de substanţă va fi reze-cat pentru a face posibilă examinarea şi repararea Se va iden-tifica imaginea icircn oglindă a celor două capete şi structura oligo-fasciculară a nervului sciatic De regulă se va identifica 1 sau 2 fascicule groase şi 1 sau 2 fascicule subţiriSutura nervoasă presupune cacircteva etape standard

Avivarea ndash constă icircn icircndepărtarea pacircnă icircn ţesut sănătos a for-maţiunilor de la nivelul capetelor nervilor care ar putea icircmpie-dica regenerarea ca de exemplu nevrom gliom segmente de nerv traumatizat sau epinerv Icircn cadrul modelului experimental

se va practca epineuroliza Icircndepărtarea surplusului de ţesut conjunctiv per-inervos care ar putea intra icircntre capetele nervului in-terferacircnd cu regenerarea axonală Se efectuează cu foarfecele curb icircn sens longitudinal spre nivelul de secţiune

Coaptarea ndash reprezintă punerea icircn contact a celor două capete de nerv Este de evitat orice tensiune la sutura capetelor ner-voase

Menţinerea coaptării ndash se realizează prin sutură Pentru neuro-rafia epiperineurală sunt suficiente 2-3 puncte de sutură amplasate la 180deg sau 120deg Se va folosi fir de nylon cu ac spatulat Nervii vor trebui suturaţi icircn lipsa oricărei tensiuni firul avacircnd doar rol de aprop-iere Tranşa de sutură va fi acum examinată vasele de sacircnge din epinerv ar trebui să fie poziţionate icircn continuare de cele două părţi ale suturii Se va veri-fica existenţa unor even-tuale zone de torsiune Dacă acestea există neu-rorafia trebuie refăcută

Neurorafia

Note

Neurorafia

Bibliografie


Cuprins



















1Definiţie
























Cercetarea clinică
















































Bibliografie

























































Bibliografie













competenţelor




A)Clasificare

































mentării)




Bibliografie









Principii





Calităţi

a Precizia

























b Claritatea








c Concizia
















Caracteristici




Autorii



































tualităţi

















Bibliografie











BIlustraţiile
















A Reguli de bază











bull se recomandă












diapozitivele













ane seminarii)




Bibliografie







































ternari
















Sonda nazogastrică



5Sutura plăgilor



Tipuri de sutură







negativă


sutură tip Donati





B Ace de sutură











60-90 zile



60 zile





6 luni




Polyester (DACRON)



Polyamide( Nylon)







Bibliografie








INSTRUMENTAR



Pensă

Foarfecă

Portac




















Bibliografie







































Anastomoza Venoasă












Bibliografie



Neurorafia






Neurorafia

Neurorafia

Bibliografie


Cuprins



















1Definiţie
























Cercetarea clinică
















































Bibliografie

























































Bibliografie













competenţelor




A)Clasificare

































mentării)




Bibliografie









Principii





Calităţi

a Precizia

























b Claritatea








c Concizia
















Caracteristici




Autorii



































tualităţi

















Bibliografie











BIlustraţiile
















A Reguli de bază











bull se recomandă












diapozitivele













ane seminarii)




Bibliografie







































ternari
















Sonda nazogastrică



5Sutura plăgilor



Tipuri de sutură







negativă


sutură tip Donati





B Ace de sutură











60-90 zile



60 zile





6 luni




Polyester (DACRON)



Polyamide( Nylon)







Bibliografie








INSTRUMENTAR



Pensă

Foarfecă

Portac




















Bibliografie







































Anastomoza Venoasă












Bibliografie



Neurorafia






Neurorafia












1Definiţie
























Cercetarea clinică
















































Bibliografie

























































Bibliografie













competenţelor




A)Clasificare

































mentării)




Bibliografie









Principii





Calităţi

a Precizia

























b Claritatea








c Concizia
















Caracteristici




Autorii



































tualităţi

















Bibliografie











BIlustraţiile
















A Reguli de bază











bull se recomandă












diapozitivele













ane seminarii)




Bibliografie







































ternari
















Sonda nazogastrică



5Sutura plăgilor



Tipuri de sutură







negativă


sutură tip Donati





B Ace de sutură











60-90 zile



60 zile





6 luni




Polyester (DACRON)



Polyamide( Nylon)







Bibliografie








INSTRUMENTAR



Pensă

Foarfecă

Portac




















Bibliografie







































Anastomoza Venoasă












Bibliografie



Neurorafia






Neurorafia

1Definiţie
























Cercetarea clinică
















































Bibliografie

























































Bibliografie













competenţelor




A)Clasificare

































mentării)




Bibliografie









Principii





Calităţi

a Precizia

























b Claritatea








c Concizia
















Caracteristici




Autorii



































tualităţi

















Bibliografie











BIlustraţiile
















A Reguli de bază











bull se recomandă












diapozitivele













ane seminarii)




Bibliografie







































ternari
















Sonda nazogastrică



5Sutura plăgilor



Tipuri de sutură







negativă


sutură tip Donati





B Ace de sutură











60-90 zile



60 zile





6 luni




Polyester (DACRON)



Polyamide( Nylon)







Bibliografie








INSTRUMENTAR



Pensă

Foarfecă

Portac




















Bibliografie







































Anastomoza Venoasă












Bibliografie



Neurorafia






Neurorafia




Cercetarea clinică
















































Bibliografie

























































Bibliografie













competenţelor




A)Clasificare

































mentării)




Bibliografie









Principii





Calităţi

a Precizia

























b Claritatea








c Concizia
















Caracteristici




Autorii



































tualităţi

















Bibliografie











BIlustraţiile
















A Reguli de bază











bull se recomandă












diapozitivele













ane seminarii)




Bibliografie







































ternari
















Sonda nazogastrică



5Sutura plăgilor



Tipuri de sutură







negativă


sutură tip Donati





B Ace de sutură











60-90 zile



60 zile





6 luni




Polyester (DACRON)



Polyamide( Nylon)







Bibliografie








INSTRUMENTAR



Pensă

Foarfecă

Portac




















Bibliografie







































Anastomoza Venoasă












Bibliografie



Neurorafia






Neurorafia





































Bibliografie

























































Bibliografie













competenţelor




A)Clasificare

































mentării)




Bibliografie









Principii





Calităţi

a Precizia

























b Claritatea








c Concizia
















Caracteristici




Autorii



































tualităţi

















Bibliografie











BIlustraţiile
















A Reguli de bază











bull se recomandă












diapozitivele













ane seminarii)




Bibliografie







































ternari
















Sonda nazogastrică



5Sutura plăgilor



Tipuri de sutură







negativă


sutură tip Donati





B Ace de sutură











60-90 zile



60 zile





6 luni




Polyester (DACRON)



Polyamide( Nylon)







Bibliografie








INSTRUMENTAR



Pensă

Foarfecă

Portac




















Bibliografie







































Anastomoza Venoasă












Bibliografie



Neurorafia






Neurorafia





















Bibliografie

























































Bibliografie













competenţelor




A)Clasificare

































mentării)




Bibliografie









Principii





Calităţi

a Precizia

























b Claritatea








c Concizia
















Caracteristici




Autorii



































tualităţi

















Bibliografie











BIlustraţiile
















A Reguli de bază











bull se recomandă












diapozitivele













ane seminarii)




Bibliografie







































ternari
















Sonda nazogastrică



5Sutura plăgilor



Tipuri de sutură







negativă


sutură tip Donati





B Ace de sutură











60-90 zile



60 zile





6 luni




Polyester (DACRON)



Polyamide( Nylon)







Bibliografie








INSTRUMENTAR



Pensă

Foarfecă

Portac




















Bibliografie







































Anastomoza Venoasă












Bibliografie



Neurorafia






Neurorafia


Bibliografie

























































Bibliografie













competenţelor




A)Clasificare

































mentării)




Bibliografie









Principii





Calităţi

a Precizia

























b Claritatea








c Concizia
















Caracteristici




Autorii



































tualităţi

















Bibliografie











BIlustraţiile
















A Reguli de bază











bull se recomandă












diapozitivele













ane seminarii)




Bibliografie







































ternari
















Sonda nazogastrică



5Sutura plăgilor



Tipuri de sutură







negativă


sutură tip Donati





B Ace de sutură











60-90 zile



60 zile





6 luni




Polyester (DACRON)



Polyamide( Nylon)







Bibliografie








INSTRUMENTAR



Pensă

Foarfecă

Portac




















Bibliografie







































Anastomoza Venoasă












Bibliografie



Neurorafia






Neurorafia













































Bibliografie













competenţelor




A)Clasificare

































mentării)




Bibliografie









Principii





Calităţi

a Precizia

























b Claritatea








c Concizia
















Caracteristici




Autorii



































tualităţi

















Bibliografie











BIlustraţiile
















A Reguli de bază











bull se recomandă












diapozitivele













ane seminarii)




Bibliografie







































ternari
















Sonda nazogastrică



5Sutura plăgilor



Tipuri de sutură







negativă


sutură tip Donati





B Ace de sutură











60-90 zile



60 zile





6 luni




Polyester (DACRON)



Polyamide( Nylon)







Bibliografie








INSTRUMENTAR



Pensă

Foarfecă

Portac




















Bibliografie







































Anastomoza Venoasă












Bibliografie



Neurorafia






Neurorafia



























Bibliografie













competenţelor




A)Clasificare

































mentării)




Bibliografie









Principii





Calităţi

a Precizia

























b Claritatea








c Concizia
















Caracteristici




Autorii



































tualităţi

















Bibliografie











BIlustraţiile
















A Reguli de bază











bull se recomandă












diapozitivele













ane seminarii)




Bibliografie







































ternari
















Sonda nazogastrică



5Sutura plăgilor



Tipuri de sutură







negativă


sutură tip Donati





B Ace de sutură











60-90 zile



60 zile





6 luni




Polyester (DACRON)



Polyamide( Nylon)







Bibliografie








INSTRUMENTAR



Pensă

Foarfecă

Portac




















Bibliografie







































Anastomoza Venoasă












Bibliografie



Neurorafia






Neurorafia







Bibliografie













competenţelor




A)Clasificare

































mentării)




Bibliografie









Principii





Calităţi

a Precizia

























b Claritatea








c Concizia
















Caracteristici




Autorii



































tualităţi

















Bibliografie











BIlustraţiile
















A Reguli de bază











bull se recomandă












diapozitivele













ane seminarii)




Bibliografie







































ternari
















Sonda nazogastrică



5Sutura plăgilor



Tipuri de sutură







negativă


sutură tip Donati





B Ace de sutură











60-90 zile



60 zile





6 luni




Polyester (DACRON)



Polyamide( Nylon)







Bibliografie








INSTRUMENTAR



Pensă

Foarfecă

Portac




















Bibliografie







































Anastomoza Venoasă












Bibliografie



Neurorafia






Neurorafia






competenţelor




A)Clasificare

































mentării)




Bibliografie









Principii





Calităţi

a Precizia

























b Claritatea








c Concizia
















Caracteristici




Autorii



































tualităţi

















Bibliografie











BIlustraţiile
















A Reguli de bază











bull se recomandă












diapozitivele













ane seminarii)




Bibliografie







































ternari
















Sonda nazogastrică



5Sutura plăgilor



Tipuri de sutură







negativă


sutură tip Donati





B Ace de sutură











60-90 zile



60 zile





6 luni




Polyester (DACRON)



Polyamide( Nylon)







Bibliografie








INSTRUMENTAR



Pensă

Foarfecă

Portac




















Bibliografie







































Anastomoza Venoasă












Bibliografie



Neurorafia






Neurorafia























mentării)




Bibliografie









Principii





Calităţi

a Precizia

























b Claritatea








c Concizia
















Caracteristici




Autorii



































tualităţi

















Bibliografie











BIlustraţiile
















A Reguli de bază











bull se recomandă












diapozitivele













ane seminarii)




Bibliografie







































ternari
















Sonda nazogastrică



5Sutura plăgilor



Tipuri de sutură







negativă


sutură tip Donati





B Ace de sutură











60-90 zile



60 zile





6 luni




Polyester (DACRON)



Polyamide( Nylon)







Bibliografie








INSTRUMENTAR



Pensă

Foarfecă

Portac




















Bibliografie







































Anastomoza Venoasă












Bibliografie



Neurorafia






Neurorafia






mentării)




Bibliografie









Principii





Calităţi

a Precizia

























b Claritatea








c Concizia
















Caracteristici




Autorii



































tualităţi

















Bibliografie











BIlustraţiile
















A Reguli de bază











bull se recomandă












diapozitivele













ane seminarii)




Bibliografie







































ternari
















Sonda nazogastrică



5Sutura plăgilor



Tipuri de sutură







negativă


sutură tip Donati





B Ace de sutură











60-90 zile



60 zile





6 luni




Polyester (DACRON)



Polyamide( Nylon)







Bibliografie








INSTRUMENTAR



Pensă

Foarfecă

Portac




















Bibliografie







































Anastomoza Venoasă












Bibliografie



Neurorafia






Neurorafia



Principii





Calităţi

a Precizia

























b Claritatea








c Concizia
















Caracteristici




Autorii



































tualităţi

















Bibliografie











BIlustraţiile
















A Reguli de bază











bull se recomandă












diapozitivele













ane seminarii)




Bibliografie







































ternari
















Sonda nazogastrică



5Sutura plăgilor



Tipuri de sutură







negativă


sutură tip Donati





B Ace de sutură











60-90 zile



60 zile





6 luni




Polyester (DACRON)



Polyamide( Nylon)







Bibliografie








INSTRUMENTAR



Pensă

Foarfecă

Portac




















Bibliografie







































Anastomoza Venoasă












Bibliografie



Neurorafia






Neurorafia












b Claritatea








c Concizia
















Caracteristici




Autorii



































tualităţi

















Bibliografie











BIlustraţiile
















A Reguli de bază











bull se recomandă












diapozitivele













ane seminarii)




Bibliografie







































ternari
















Sonda nazogastrică



5Sutura plăgilor



Tipuri de sutură







negativă


sutură tip Donati





B Ace de sutură











60-90 zile



60 zile





6 luni




Polyester (DACRON)



Polyamide( Nylon)







Bibliografie








INSTRUMENTAR



Pensă

Foarfecă

Portac




















Bibliografie







































Anastomoza Venoasă












Bibliografie



Neurorafia






Neurorafia













Caracteristici




Autorii



































tualităţi

















Bibliografie











BIlustraţiile
















A Reguli de bază











bull se recomandă












diapozitivele













ane seminarii)




Bibliografie







































ternari
















Sonda nazogastrică



5Sutura plăgilor



Tipuri de sutură







negativă


sutură tip Donati





B Ace de sutură











60-90 zile



60 zile





6 luni




Polyester (DACRON)



Polyamide( Nylon)







Bibliografie








INSTRUMENTAR



Pensă

Foarfecă

Portac




















Bibliografie







































Anastomoza Venoasă












Bibliografie



Neurorafia






Neurorafia






























tualităţi

















Bibliografie











BIlustraţiile
















A Reguli de bază











bull se recomandă












diapozitivele













ane seminarii)




Bibliografie







































ternari
















Sonda nazogastrică



5Sutura plăgilor



Tipuri de sutură







negativă


sutură tip Donati





B Ace de sutură











60-90 zile



60 zile





6 luni




Polyester (DACRON)



Polyamide( Nylon)







Bibliografie








INSTRUMENTAR



Pensă

Foarfecă

Portac




















Bibliografie







































Anastomoza Venoasă












Bibliografie



Neurorafia






Neurorafia





tualităţi

















Bibliografie











BIlustraţiile
















A Reguli de bază











bull se recomandă












diapozitivele













ane seminarii)




Bibliografie







































ternari
















Sonda nazogastrică



5Sutura plăgilor



Tipuri de sutură







negativă


sutură tip Donati





B Ace de sutură











60-90 zile



60 zile





6 luni




Polyester (DACRON)



Polyamide( Nylon)







Bibliografie








INSTRUMENTAR



Pensă

Foarfecă

Portac




















Bibliografie







































Anastomoza Venoasă












Bibliografie



Neurorafia






Neurorafia


Bibliografie











BIlustraţiile
















A Reguli de bază











bull se recomandă












diapozitivele













ane seminarii)




Bibliografie







































ternari
















Sonda nazogastrică



5Sutura plăgilor



Tipuri de sutură







negativă


sutură tip Donati





B Ace de sutură











60-90 zile



60 zile





6 luni




Polyester (DACRON)



Polyamide( Nylon)







Bibliografie








INSTRUMENTAR



Pensă

Foarfecă

Portac




















Bibliografie







































Anastomoza Venoasă












Bibliografie



Neurorafia






Neurorafia















A Reguli de bază











bull se recomandă












diapozitivele













ane seminarii)




Bibliografie







































ternari
















Sonda nazogastrică



5Sutura plăgilor



Tipuri de sutură







negativă


sutură tip Donati





B Ace de sutură











60-90 zile



60 zile





6 luni




Polyester (DACRON)



Polyamide( Nylon)







Bibliografie








INSTRUMENTAR



Pensă

Foarfecă

Portac




















Bibliografie







































Anastomoza Venoasă












Bibliografie



Neurorafia






Neurorafia










diapozitivele













ane seminarii)




Bibliografie







































ternari
















Sonda nazogastrică



5Sutura plăgilor



Tipuri de sutură







negativă


sutură tip Donati





B Ace de sutură











60-90 zile



60 zile





6 luni




Polyester (DACRON)



Polyamide( Nylon)







Bibliografie








INSTRUMENTAR



Pensă

Foarfecă

Portac




















Bibliografie







































Anastomoza Venoasă












Bibliografie



Neurorafia






Neurorafia


Bibliografie







































ternari
















Sonda nazogastrică



5Sutura plăgilor



Tipuri de sutură







negativă


sutură tip Donati





B Ace de sutură











60-90 zile



60 zile





6 luni




Polyester (DACRON)



Polyamide( Nylon)







Bibliografie








INSTRUMENTAR



Pensă

Foarfecă

Portac




















Bibliografie







































Anastomoza Venoasă












Bibliografie



Neurorafia






Neurorafia
























ternari
















Sonda nazogastrică



5Sutura plăgilor



Tipuri de sutură







negativă


sutură tip Donati





B Ace de sutură











60-90 zile



60 zile





6 luni




Polyester (DACRON)



Polyamide( Nylon)







Bibliografie








INSTRUMENTAR



Pensă

Foarfecă

Portac




















Bibliografie







































Anastomoza Venoasă












Bibliografie



Neurorafia






Neurorafia












ternari
















Sonda nazogastrică



5Sutura plăgilor



Tipuri de sutură







negativă


sutură tip Donati





B Ace de sutură











60-90 zile



60 zile





6 luni




Polyester (DACRON)



Polyamide( Nylon)







Bibliografie








INSTRUMENTAR



Pensă

Foarfecă

Portac




















Bibliografie







































Anastomoza Venoasă












Bibliografie



Neurorafia






Neurorafia











Sonda nazogastrică



5Sutura plăgilor



Tipuri de sutură







negativă


sutură tip Donati





B Ace de sutură











60-90 zile



60 zile





6 luni




Polyester (DACRON)



Polyamide( Nylon)







Bibliografie








INSTRUMENTAR



Pensă

Foarfecă

Portac




















Bibliografie







































Anastomoza Venoasă












Bibliografie



Neurorafia






Neurorafia


5Sutura plăgilor



Tipuri de sutură







negativă


sutură tip Donati





B Ace de sutură











60-90 zile



60 zile





6 luni




Polyester (DACRON)



Polyamide( Nylon)







Bibliografie








INSTRUMENTAR



Pensă

Foarfecă

Portac




















Bibliografie







































Anastomoza Venoasă












Bibliografie



Neurorafia






Neurorafia


B Ace de sutură











60-90 zile



60 zile





6 luni




Polyester (DACRON)



Polyamide( Nylon)







Bibliografie








INSTRUMENTAR



Pensă

Foarfecă

Portac




















Bibliografie







































Anastomoza Venoasă












Bibliografie



Neurorafia






Neurorafia


Bibliografie








INSTRUMENTAR



Pensă

Foarfecă

Portac




















Bibliografie







































Anastomoza Venoasă












Bibliografie



Neurorafia






Neurorafia






INSTRUMENTAR



Pensă

Foarfecă

Portac




















Bibliografie







































Anastomoza Venoasă












Bibliografie



Neurorafia






Neurorafia

INSTRUMENTAR



Pensă

Foarfecă

Portac




















Bibliografie







































Anastomoza Venoasă












Bibliografie



Neurorafia






Neurorafia

















Bibliografie







































Anastomoza Venoasă












Bibliografie



Neurorafia






Neurorafia













Bibliografie







































Anastomoza Venoasă












Bibliografie



Neurorafia






Neurorafia





































Anastomoza Venoasă












Bibliografie



Neurorafia






Neurorafia


























Anastomoza Venoasă












Bibliografie



Neurorafia






Neurorafia

















Anastomoza Venoasă












Bibliografie



Neurorafia






Neurorafia












Anastomoza Venoasă












Bibliografie



Neurorafia






Neurorafia

Anastomoza Venoasă












Bibliografie



Neurorafia






Neurorafia







Bibliografie



Neurorafia






Neurorafia

Neurorafia






Neurorafia

Date post:	26-Jun-2015
Category:	Documents
Upload:	amykiss26
View:	405 times
Download:	3 times

CaietdeLucrariPractice

Documents