CAIET LP RESPIRATOR.doc

KINETOTERAPIA ÎN AFECŢIUNILE RESPIRATORII

CAIET DE LUCRĂRI PRACTICE

AUTOR: Asist. Univ. drd. Marinela Raţă

Editura Alma Mater

Bacău – anul

Cuprins

Cuvânt înainte..................................................................................................5Capitolul I. Structura şi funcţia aparatului respirator........................................71.1. Structurile şi modalităţile prin care se realizează transportul gazos.........71.2. Schimbul gazos alveolo-capilar..............................................................111.3. Biomecanica respiratorie........................................................................12Capitolul II. Evaluarea în kinetoterapia respiratorie.......................................192.1. Metode de evaluare pentru pacientul cu afecţiuni respiratorii.................19Capitolul III. Kinetoterapia respiratorie..........................................................313.1. Exerciţii respiratorii..................................................................................31

3.1.1. Respiraţia de tip diafragmatic........................................................333.1.2. Tonifierea musculaturi ventilatorii..................................................343.1.3. Respiraţia segmentară...................................................................363.1.4. Respiraţia glosofaringiană.............................................................373.1.5. Respiraţia cu buzele apropiate......................................................383.1.6 Prevenirea şi reeducarea atacurilor de dispnee.............................38

3.2. Exerciţii de mobilizare a toracelui............................................................393.2.1. Exerciţii specifice..........................................................................40

3.3. Tusea......................................................................................................413.4. Drenajul postural.....................................................................................453.5. Tehnici de modulare a fluxului expirator.................................................52Capitolul IV. Managementul afecţiunilor pulmonare obstructive şi restrictive 574.1. Descrierea disfuncţiei ventilatorii obstructive (DVO)...............................57

4.1.1. Boala căilor aeriene periferice4.1.2. Bronşita cronică4.1.3. Emfizemul4.1.4. Astmul4.1.5. Bronşectazia4.1.6. Fibroza chistică

4.2. Descrierea afecţiunilor pulmonare restrictive..........................................674.2.1. Stările pulmonare restrictive specifice4.2.2. Post-toracotomia4.2.3. Pneumonia4.2.4. Atelectazia

Bibliografie:....................................................................................................81

3

Marinela RAŢĂ

Cuvânt înainte

Kinetoterapia afecţiunilor respiratorii este o arie complexă a practicii

profesionale care se ocupă cu evaluarea şi tratamentul pacienţilor de toate

vârstele care prezintă afecţiuni acute sau cronice ale aparatului respirator. Ea

utilizează a gamă largă de metode şi tehnici specifice şi asociate de evaluare

şi tratare a pacienţilor cu disfuncţii respiratorii.

Kinetoterapia respiratorie are următoarele scopuri:

1. Prevenirea obstrucţiei căilor respiratorii şi a acumulării de secreţii

care pot afecta respiraţia normală.

2. Facilitarea curăţării căilor aeriene şi a ventilaţiei prin desprinderea,

mobilizarea şi drenarea secreţiilor.

3. Eficientizarea sau inhibarea tusei.

4. Reducerea costurilor energetice pe durata respiraţiei, prin reeducarea

respiraţiei.

5. Prevenirea sau corectarea deficienţelor de postură asociate cu

afecţiunile respiratorii.

6. Menţinerea sau îmbunătăţirea mobilităţii toracelui.

7. Promovarea relaxării structurilor musculo-scheletale tensionate.

8. Îmbunătăţirea rezistenţei şi toleranţei la efort.

Obiective:

1. După studierea acestui material studenţii vor fi capabili:

2. Să definească kinetoterapia respiratorie.

3. Să identifice scopurile kinetoterapiei respiratorii.

4. Să cunoască procedurile adecvate de examinare pentru a evalua

pacientul cu afecţiuni respiratorii.

5. Să descrie procedeele specifice de evaluare.

4

6. Să identifice scopurile, indicaţiile şi principiile de bază ale exerciţiilor

de respiraţie şi ale reeducării respiraţiei.

7. Să descrie procedurile şi succesiunea unei secvenţe de proceduri

care să educe pacientul să execute tehnici şi exerciţii specifice de

respiraţie.

8. Să descrie scopul şi tehnicile de exerciţiile pentru mobilizarea

toracelui.

9. Să descrie mecanismul normal al tusei.

10. Să recapituleze factorii care împiedică derularea normală a

mecanismului tusei.

11. Să explice procedura de a învăţa pacientul să tuşească eficient.

12. Să recapituleze scopurile, manifestările şi principiile drenajului

postural.

13. Să descrie procedurile, poziţiile şi tehnicile de drenaj postural.

14. Să identifice precauţiile şi contraindicaţiile în efectuarea unui drenaj

postural.

5

Marinela RAŢĂ

Capitolul I. Structura şi funcţia aparatului respirator

I.1. Structurile şi modalităţile prin care se realizează transportul gazos

Respiraţia este o funcţie vitală a organismelor vii, prin care se

realizează schimbul de oxigen şi dioxid de carbon al acestora cu mediul

înconjurător, astfel asigurându-se homeostazia gazoasă implicată în

metabolismul celular (I. Hăulică).

Respiraţia este un termen general care descrie schimbul de gaze din

interiorul organismului uman şi ea poate fi clasificată în respiraţie externă şi

respiraţie internă.

Respiraţia externă

a. Acest termen descrie schimbul de gaze care are loc la nivelul

membranei capilare alveolare şi a capilarelor pulmonare.

b. Atunci când o persoană inspiră şi aerul ajunge în alveole prin

căile arborelui traheobronsic, oxigenul difuzează prin peretele

alveolar şi spaţiul interstitial şi apoi trece în curentul sangvin

principal, difuzând prin peretele capilarelor pulmonare. Procesul

este invers în cazul dioxidului de carbon.

Respiraţia internă

a) Acest termen descrie schimbul de gaze care are loc între

capilarele pulmonare şi celule ţesuturilor învecinate.

b) Respiraţia internă apare când oxigenul din sângele arterial difuzează

din celulele roşii sanguine (hematii) în ţesuturile care necesită aport

de oxigen pentru buna lor funcţionare. Procesul se inversează în

cazul dioxidului de carbon.

6

Kinetoterapia în afecţiunile respiratorii

Componentele aparatului respirator

Sunt reprezentate de către căile aeriene superioare şi inferioare şi

plămânii, adăpostite în cutia toracică.

Sistemul toraco-pulmonar are rolul de a asigura realizarea schimbului

de gaze între mediul extern şi cel intern.

A. Toracele Funcţie

a. Principala funcţie a cutiei toracice este de a proteja organele interne

implicate în respiraţie, circulaţie şi digestie.

b. Cutia toracică oferă locul de fixare pentru musculatura respiratorie

care lărgeşte mecanic toracele pe durata inspiraţiei şi de îl comprimă pe

durata expiraţiei.

c. Toracele este locul de fixare pentru musculatura extremităţii

superioare a corpului care este implicată în activităţile de ridicare, împingere

şi tragere. Aceste activităţi sunt în mod normal efectuate în conjuncţie cu

efortul respirator.

Structura toracelui

a. Posterior

Porţiunea dorsală a coastelor se articulează cu cele 12 vertebre

toracale la nivelul articulaţiilor costo-transversale şi costo-vertebrale.

b. Anterior

1. Coastele 1-7 se articulează direct cu sternul prin intermediul

cartilajelor costale.

2. Coastele 8-10 au fixare cartilaginoasă pe coastele menţionate

anterior.

3. Coastele 11 şi 12 sunt flotante (libere).

B. Căile respiratorii superioare sunt alcătuite din: cavitatea nazală,

faringele şi laringele.

7

Marinela RAŢĂ

a. Cavitatea nazală

b. Faringele

Funcţie

a. Încălzeşte aerul inspirat până la temperatura corpului

b. Filtrează şi înlătură impurităţile din aerul inspirat. Căptuşeala mucoasă

are celule care secretă mucus (caliciforme) şi celule ciliate. Cilii şi mucusul

reţin particulele străine. Prin strănut se elimină mare parte din aceste

particule. În caz de boală sau de temperatură ridicată a organismului:

a. Membrana mucoasă tinde să se usuce, astfel că organismul secretă mai

mult mucus. Acest mucus se usucă şi ciclul se reia.

b. Acţiunea cililor este inhibată datorită uscării mucusului.

c. Pacientul are tendinţa de a respira pe gură, ceea ce scade gradul de

umezire a mucusului şi îi creşte vâscozitatea.

c. Laringele

1. Se întinde de la C-3 la C-6

2. Controlează curentul de aer şi, prin contracţia sa rapidă, previne

pătrunderea în căile aeriene a alimentelor, lichidelor şi a obiectelor străine.

C. Căile respiratorii inferioare – arborele traheo-bronşic

Căile aeriene inferioare sunt reprezentate de trahee şi de bronhii.

Toate aceste căi sunt aerovectoare, cu rol de a conduce aerul atmosferic

în plămâni, precum şi de a-l încălzi şi curăţa de anumite particule străine,

asigurând şi funcţii speciale (fonaţia şi olfacţia).

Traheea are lungimea de 10-12 cm (C7-T4), este un tub elastic, între

laringe și bronhii. Pereţii antero-laterali au forma unui C și sunt alcătuite din

cartilaj hialin (inele cartilaginoase). Peretele posterior închide cartilajul prin

muşchi și ţesut conjunctiv, ca un inel. Mucoasa prezintă celule cilindrice care

prezintă cili vibratili.

8


Bronhiile

Din bifurcaţia traheii rezultă cele două bronhii principale care pătrund

prin hil în plămâni, unde se împart în bronhii lobare (trei pentru plămânul

drept şi două pentru plămânul stâng), diametru 8-12 mm. Acestea la rândul

lor se divid în câte 10 şi 10 bronhii segmentare proprii structurii pulmonare.

Acestea au aeraţie, vascularizaţie şi patologie proprie. Bronhiile segmentare

se divid în bronhiole lobulare care deservesc lobulii pulmonari. Ele dau

bronhiole respiratorii ce se continuă cu canalele alveolare ai căror pereţi

reprezintă dilataţii sub formă de saci în care se deschid alveolele

pulmonare.

Bronhiile lobare şi segmentare au în structura lor schelet cartilaginos,

bronhiile lobulare şi respiratorii îşi pierd scheletul cartilaginos, pereţii lor fiind

fibroelastici şi cu musculatură netedă circulară, aceasta scăzând treptat în

profunzime, la nivelul ductului alveolar fiind absentă.

Acinul pulmonar este unitatea morfo-funcţională a plămânului şi este

alcătuit dintr-o bronhiolă respiratorie împreună cu canalele alveolare care

derivă din ea şi cu alveolele pulmonare.

Alveolele primesc aer prin căile respiratorii superioare şi ramificaţiile

acestora, dar mai pot primi şi de la alveolele din cadrul unui acin pulmonar

vecin sau de la acelaşi acin.

Peretele alveolar este format dintr-un singur strat celular aşezat pe o

membrană bazală, format din celule epiteliale, numite pneumocite 1 şi 2. La

acest nivel se secretă o substanţă lipidică denumită surfactant alveolar cu

rol important în dinamica respiratorie care va deprima tensiunea de la

suprafaţa alveolelor şi deci colapsul lor va fi prevenit. În inspir nu permite

distensia exagerată a alveolelor ce ar putea fi periculoasă într-un inspir forţat,

iar în expir nu permite colabarea alveolelor.

Funcţia arborelui traheobronşic

a. Conduce aerul către sistemul alveolar.

9

Marinela RAŢĂ

b. Prin umidificare şi reţinerea particulelor ajută la curăţarea aerului.

c. Deplasează mucusul în sus cu ajutorul cililor.

d. Încălzeşte aerul datorită vascularizaţiei din zonă.

e. Provoacă reflexul de tuse datorită prezenţei şi acţiunii

chemoreceptorilor.

D. Anatomia plămânilor

1. Plămânul drept prezintă:

a. Trei lobi – superior, mijlociu şi inferior

b. 10 segmente bronhopulmonare

2. Plămânul stâng prezintă:

a. Doi lobi – superior, inferior, plus lingula

b. Opt segmente bronhopulmonare

3. Pleura este compusă din:

a. Pleura viscerală – membrana care acoperă plămânii.

b. Pleura parietală – membrana care acoperă peretele cutiei toracice.

Între cele două pleure se află un strat fin de lichid pleural ce le ţine în

contact intim şi permite alunecarea lor în timpul mişcărilor respiratorii.

Presiunea din interiorul acestor foiţe este mult mai scăzută decât cea

atmosferică. Presiunea negativă care există în spaţiul foarte mic dintre

cele două pleure ajută la menţinerea plămânilor în stare de distensie.

E. Vascularizaţia plămânilor

Plămânii prezintă o vascularizaţie dublă: nutritivă şi funcţională.

Vascularizaţia nutritivă este parte a marii circulaţii şi este asigurată de

arterele şi venele bronşice. Arterele bronşice, ramuri ale aortei toracice,

aduc sânge oxigenat pentru arborele bronşic, parenchimul pulmonar şi pereţii

arterelor pulmonare. Ele pătrund prin hil, însoţind arborele bronşic până la

nivelul bronhiolelor respiratorii, nivel la care se capilarizează. De aici pornesc

venele bronşice care colectează sângele încărcat cu CO2 pe care îl drenează,

vărsându-l în vena cavă superioară prin intermediul venelor azigos.

10


Vascularizaţia funcţională sau mica circulaţie asigură schimburile

gazoase pulmonare. Originea micii circulaţii este ventriculul drept de unde

pleacă trunchiul pulmonar care aduce la plămân sânge încărcat cu CO2.

acesta se împarte în arterele pulmonare dreaptă şi stângă care pătrund prin

hil în plămân, însoţind arborele bronşic până la nivelul alveolelor, unde

formează reţeaua capilară perialveolară. La acest nivel este cedat CO2 şi

preluat O2. în continuare, se formează venele pulmonare, câte două pentru

fiecare plămân, care aduc oxigen în atriul stâng.

F. Inervaţia plămânului provine din plexul bronho-pulmonar.

Simpaticul produce bronhodilataţie şi parasimpaticul are efecte inverse –

bronhoconstricţie.

I.2. Schimbul gazos alveolo-capilar

Alveolele sunt înconjurate de o reţea de capilare pericapilară, alcătuind

bariera alveolo-capilară. Aceasta este formată din epiteliul alveolar şi

membrana fibroelastică, membrana bazală a capilarului şi endoteliului capilar.

Molecula de oxigen va străbate straturile:

surfactantul alveolar;

celula epitelială alveolară;

membrana bazală alveolară;

spaţiul interstiţial;

membrana bazală a endoteliului capilar;

celulele endoteliului capilar;

plasma sanguină;

membrana eritrocitului.

Trecerea gazelor se face în funcţie de gradientul presional de o parte şi

de alta a membranei. Acestea sunt:

11

Marinela RAŢĂ

Aer alveolar Sânge capilarpO2 = 100mm

Hg 40 mm Hg

pCO2 = 40 mm Hg

46 mm Hg

Oxigenul trece din aerul alveolar în sângele capilar, iar dioxidul de

carbon trece din sânge în alveole, până ce presiunile se egalizează. Deşi

gradientul de presiune este pentru CO2 doar de 6 mm Hg, acesta difuzează

de 20 de ori mai repede, deoarece este de 25 de ori mai solubil decât O2 .

astfel, la plămâni soseşte sânge venos, adus de arterele pulmonare şi după

efectuarea schimbului de gaze, sângele încărcat cu CO2 se oxigenează, se

transformă în sânge arterial. Acesta, îmbogăţit cu oxigen, părăseşte plămânul

pentru a ajunge în circulaţia sistemică.

I.3. Biomecanica respiratorie

Mişcarea sistemul toraco-pulmonar este asigurată de grupe musculare

care prin contracţia lor scot acest sistem din starea lui de repaus – aceasta

fiind considerată poziţia 0 la nivelul capilarelor reziduale funcţionale (CRF).

Acest sistem se află în echilibru, deşi toracele şi plămânul se dezvoltă

inegal, iar forţele lor elastice tracţionează în sensuri opuse. Pentru a se

produce respiraţia este necesar ca grupele musculare să se contracte,

determinând variaţii ale celor trei diametre ale cutiei toracice.

A. Mişcările toracelui pe parcursul respiraţiei

Deşi fiecare coastă are propria ei traiectorie de mişcare, se poate face

o generalizare a mişcărilor coastelor. Coastele ataşate anterior la stern (cu

excepţia coastelor 11 şi 12) şi posterior la corpul, discul şi procesele

transverse ale vertebrelor realizează un lanţ cinematic strâns.

În timpul inspiraţiei, toracele se lărgeşte pe toate cele trei direcţii.

12


a. Creşterea diametrului antero-posterior (AP)

1.Există o mişcare înainte şi în sus a sternului şi a coastelor

superioare.

2. Coloana vertebrală toracală se întinde (se redresează), permiţând o

excursie mai mare a sternului

b. Creşterea diametrului transversal (lateral)

1. Există o mişcare de ridicare şi de rotaţie în afară a porţiunii laterale a

coastelor.

2. Coastele inferioare (8-10), care nu se prind direct pe stern, se mişcă

spre în afară, crescând unghiul subcostal.

3. Unghiul articulaţiei costo-condrale creşte şi el, alungind segmentele

costale pe durata inspiraţiei.

c. Creşterea diametrului vertical.

1. Tendonul central al diafragmului coboară pe măsură ce muşchii se

contractă.

2. Ridicarea coastelor determină creşterea diametrului vertical al

toracelui şi îmbunătăţeşte eficacitatea mişcărilor diafragmului.

d. La terminarea inspiraţiei, musculatura se relaxează; revenirea

elastică determină mişcarea în sus a difragmului. Coastele revin în poziţia

de repaus.

Din punct de vedere funcţional, musculatura se va împărţi în patru

grupe principale:

musculatura inspiraţiei liniştite;

musculatura inspiraţiei profunde;

musculatura inspiraţiei forţate;

musculatura expiraţiei forţate;

Musculatura inspiraţiei liniştite

Tradiţional se poate vorbi de o respiraţie diafragmatică şi una costală,

dar în practică se întâlneşte o combinaţie a acestora.

13

Marinela RAŢĂ

1. Musculatura inspiraţiei liniştite este reprezentată de diafragm,

muşchii intercostali şi scaleni.

Diafragmul are forma unei cupole, cu o bază de inserţie largă, în jurul

bazei toracale, anterior pe faţa posterioară a apendicelui xifoid, pe faţa

internă a ultimelor două arcuri costale, şi posterior se inseră pe coloana

lombară prin două pliuri, dreapta şi stânga. Fibrele converg spre o formaţiune

aponevrotică numită tendon central sau centrul frenic, ce formează o cupolă

ce priveşte antero-inferior (în repaus) în dreptul coastelor 5-7.

Diafragmul este străbătut de artera aortă, vena cavă inferioară şi esofag

şi este inervat de nervul frenic. Când se contractă se produce o coborâre a

tendonului central. Mişcările diafragmului pot fi sistematizate în trei timpi (L.

Barnier):

a) fibrele muşchiului sunt relaxate şi centrul frenic atinge cel mai înalt

nivel – expiraţia;

b) stâlpii se contractă şi centrul frenic este uşor tras în jos – începutul

inspiraţiei;

c) fibrele anterioare şi laterale se contractă, centrul frenic rămâne

imobilizat – inspiraţie completă.

Muşchii intercostali sunt în număr de 11 perechi de muşchi pentru

fiecare hemitorace. Sunt situaţi între marginea inferioară a coastei

supraiacente şi marginea superioară a coastei subiacente. Se descriu trei

categorii de muşchi intercostali: externi, mijlocii şi interni. Fasciculele externe

sunt orientate de sus în jos şi dinapoi – înainte, cele interne tot de sus în jos

şi dinainte – înapoi. Rolul lor este încă discutabil, însă importanţă majoră au

în inspiraţie.

Scalenii sunt în număr de trei perechi de muşchi: anteriori, mediani şi

posteriori. Au originea posterior, pe apofizele spinoase C2 – C7 şi inserţia

este anterioară, pentru fasciculele anterioare şi mediene pe prima coastă, iar

scalenul posterior pe coasta a doua. Pot interveni în inspiraţia liniştită printr-o

14


contracţie izometrică, fixând toracele şi favorizând mişcările diafragmului. În

inspiraţia forţată contribuie la ridicarea toracelui.

1. Musculatura inspiraţiei profunde

În cadrul inspirului forţat se produce o intensificare a activităţii

musculaturii prezentate anterior, la care se adaugă:

- sternocleidomastoidienii ce acţionează prin ridicarea toracelui, luând

punct fix pe mastoidă;

- ridicătorii coastelor vor ascensiona coastele şi vor extinde coloana

vertebrală mărind amplitudinea inspiraţie;

- micul dinţat postero-superior, ce ridică porţiunea superioară a

primelor coaste;

- muşchii toracospinali intervin secundar în inspiraţie, ei extinzând

coloana vertebrală şi contrabalansează aplecarea trunchiului în faţă,

în condiţiile în care există un abdomen mărit de volum sau când este

purtată o greutate.

Inspiraţia profundă poate fi definită ca fiind inspiraţia unei persoane

sănătoase când execută un efort mediu.

2. Musculatura inspiraţiei forţate

Inspiraţia forţată apare în condiţiile unui efort de intensitate mare sau la

bolnavii bronhopulmonari.

Muşchii care contribuie la acest tip de inspiraţie sunt reprezentaţi de:

marele şi micul pectoral, trapezii, romboizii şi marele dinţat, având rol în

ridicarea coastelor, mărind diametrul transvers.

3. Musculatura expiraţiei forţate

Expiraţia este un proces pasiv, devenind un proces activ, forţat, în

condiţii patologice sau în cadrul unui efort fizic intens, la o persoană

sănătoasă. Cercetări anterioare au demonstrat, prin plasarea unor electrozi

15

Marinela RAŢĂ

pe grupele musculare inspiratorii, că expiraţia are loc ca urmare a relaxării

treptate a acestei musculaturi.

a. Expiraţia în repaus

Expiraţia este un proces pasiv atunci când individul este în repaus.

Când diafragmul se relaxează după o contracţie, el se ridică şi coastele

coboară. Retragerea elastică a ţesuturilor micşorează suprafaţa intratoracică

şi creşte presiunea la acest nivel, ceea ce conduce la expirarea aerului.

b. Expiraţia activă (controlată, forţată, prelungită)

Contracţia muşchilor, în mod special cea a muşchilor abdominali şi a

celor intercostali interni, conduce la o expiraţie activă.

Muşchii abdominali, m. dreptul abdominal, m. oblici interni şi externi şi

m. transversal abdominal se contractă pentru a trage în jos, cu forţă, cutia

toracică şi exercită presiune asupra organelor cavităţii abdominale care vor

apăsa pe diafragm. Când muşchii abdominali se contractă, presiunea

intratoracică creşte şi aerul este forţat să iasă din plămâni.

Muşchii intercostali interni acţionează în primul rând pe durata

expiraţiei forţate prin coborârea coastelor.

Aceşti muşchi formează peretele abdominal.

- Muşchii transverşi abdominali care inseră pe faţa posterioară a

ultimelor două coaste, pe apofizele transverse L1 – L5, pe faţa internă a

crestelor iliace şi 1/3 internă a arcadei crurale, având ca punct de origine linia

albă. Acţiunea sa este sinergică, ca o chingă presând asupra viscerelor

abdominale şi va împinge în sus diafragmul. Când se contractă atât

diafragmul cât şi transversul, respiraţia va fi blocată, situaţie întâlnită în:

defecaţie, ridicarea de obiecte grele, ţipăt, tuse.

- Muşchii drepţi abdominali - muşchi lungi cu fibre verticale. Originea

este pe faţa anterioară a cartilajelor costale V-VII şi procesul xifoid sternal, iar

inserţia pe osul pubis (între tuberculul pubian şi simfiză).

16


- Muşchii oblici externi îşi au originea prin digitaţii încrucişate cu cele

ale m. dinţat anterior pe faţa externă a coastelor V- XII. Inserţie este pe

creasta iliacă, ligamentul inghinal, tuberculul pubic, linia albă.

- Muşchii oblici interni - fibrele sale se încrucişează în unghi drept cu

fibrele M. oblic extern. Originea este pe faţa internă a coastelor VII-XII şi pe

cartilajele costale, creasta iliacă, aponevroza lombară, inserţie pe linia albă.

- Muşchiul dinţat mic postero-inferior – originea este pe procesele

spinoase ale vertebrelor toracice T10-T12 şi ale vertebrelor lombare L1-L2

Inserţia este pe faţa externă a coastelor IX-XII (la nivelul unghiului costal);

- Muşchiul pătratul lombelor este un muşchi subţire şi patrulater, situat

posterior şi profund în regiunea lombară. Origine este pe creasta iliacă şi

inserţia pe procesele transverse ale vertebrelor lombare şi pe coasta a XII-a.

Toţi aceşti muşchi contribuie la coborârea coastelor şi la scăderea

diametrul transvers, facilitând expirul.

B. Mişcările aerului: ventilaţia

Ventilaţia reprezintă schimbul de gaze către şi dinspre organismul

uman.

Pe durata inspiraţiei, pe măsură ce toracele se lărgeşte, presiunea din

interiorul plămânilor (presiunea alveolară) devine mai mica decât presiunea

atmosferică şi aerul pătrunde în plămâni.

La sfârşitul inspiraţiei, muşchii se relaxează şi reculul elastic al

plămânilor împinge aerul afară, determinând expiraţia. Mişcarea aerului poate

fi influenţată prin exerciţii de respiraţie.

Termenul de ventilaţie nu trebuie confundat sau înlocuit cu termenul de

respiraţie, care implică transportul gazelor în sânge către ţesuturi şi schimbul

de gaze care are loc între sânge şi ţesuturi.

17

Marinela RAŢĂ

C. Complianţa pulmonară

Complianţa se referă la capacitatea de distensie (recul elastic) a

ţesutului pulmonar şi la cât de uşor se pot destinde plămânii în inspiraţie.

Plămânii normali se destind foarte uşor. Complianţa se modifică cu vârsta şi

la apariţia unor boli.

D. Rezistenţa opusă de căile respiratorii

Rezistenţa la fluxul de aer depinde de:

1. Bifurcarea şi ramificarea căilor aeriene.

2. Mărimea (diametrul) lumenului fiecăreia dintre căile respiratorii.

Diametrul lumenului poate scădea datorită următorilor factori :

- prezenţa mucusului sau a unui edem pe căile respiratorii

- contracţia musculaturii netede.

3. Elasticitatea parenchimului pulmonar.

a. În mod normal, căile aeriene de lărgesc pe durata inspiraţiei şi se

îngustează pe durata expiraţiei.

b. Pe masură ce diametrul căii respiratorii scade, creşte rezistenţa la

fluxul de aer.

c. În bolile care provoacă bronhospasm (astmul) sau secreţie mărită

de mucus (bronşita cronică), rezistenţa opusă la fluxul de aer va fi

mai mare decât cea normală pe durata expiraţiei. Pacienţii care

prezintă aceste afecţiuni vor avea dificultăţi mari în eliminarea

aerului din plămâni pe durata ventilaţiei.

F. Volumele şi capacităţile pulmonare

Pentru a evalua funcţia mecanică a plămânilor sunt efectuate teste ale

funcţiei pulmonare care măsoară volumele şi capacităţile pulmonare.

Volumele şi capacităţile pulmonare depind de vârsta, greutatea, sexul şi

poziţia în care se află corpului unei persoane. Înţelegerea valorilor acestor

18


măsurători este utilă pentru kinetoterapeutul care va trata un pacient cu

disfuncţie pulmonară.

a. Capacitatea pulmonară totală (CPT)

- Este cantitatea totală de aer conţinută în plămâni după o inspiraţie

maximă.

- CPT poate fi subîmpărţită în patru componente: volumul curent

(VC), volumul inspirator de rezervă (VIR), volumul expirator de

rezervă (VER) şi volumul rezidual (VR).

- Două sau mai multe volume pulmonare, atunci când se combină,

alcătuiesc o capacitate pulmonară.

- Capacitatea vitală (CV) + volumul rezidual (VR) = CPT

- CPT este de aproximativ 6000 ml pentru o persoană tânără şi

sănătoasă.

b. Volumul curent (VC)

- Reprezintă cantitatea de aer schimbată pe durata unei inspiraţii în

repaus, urmată de o expiraţie în repaus.

- În cazul unui adult tânăr şi sănatos, VC este de aproximativ 500ml

per inspiraţie ; aproximativ 350ml din acest volum de aer ajunge în

alveolele pulmonare şi participă la schimbul de gaze (respiraţie).

c. Volumul insipator de rezervă (VIR) - reprezintă cantitatea de aer pe

care o poate inspira o persoană după o inspiraţie de repaus (aprox. 300

ml).

c. Volumul expirator de rezervă (VER) - reprezintă cantitatea de aer pe

care o persoană o poate expira după o expiraţie normală în repaus.

d. Volumul rezidual (VR) - reprezintă cantitatea dea aer care rămâne în

plămâni după o expiraţie maximă, forţată (aprox. 1500 ml).

e. Capacitatea inspiratorie (CI) - reprezinta cantitatea totala de aer care

poate fi respirata după efectuarea unei expiraţii de repaus (aprox. 3500

ml)

19

Marinela RAŢĂ

f. Capacitatea reziduală funcţională (CRF) - reprezintă cantitatea de

aer care rămâne în plămâni după o expiraţie (curentă) de repaus

(aprox. 2500 ml).

h. Capacitatea vitală (CV) este suma dintre CI şi VER. Se măsoară prin

efectuarea unei inspiraţii forţate urmată de o expiraţie fortata (aprox.

4500ml).

20


Capitolul II. Evaluarea în kinetoterapia respiratorie

Obiective

1. Să constate problemele primare şi secundare de ventilaţie şi respiraţie

ale pacientului care ii limitează acestuia buna funcţionare fizică a

organismului.

2. Să determine dacă pacientul se pretează la participare într-un program

de recuperare kinetoterapeutică.

3. Să întocmească un plan de tratament individualizat pentru fiecare

pacient.

4. Să stabilească informaţiile de bază despre pacient, pentru a putea

măsura apoi progresele înregistrate de acesta şi eficienţa tratamentului.

5. Să determine când trebuie întrerupt tratamentul.

6. Să planifice şi să implementeze un program terapeutic pe care

pacientul să-l execute acasă.

I.4.Metode de evaluare pentru pacientul cu afecţiuni respiratorii

1. Interviul cu pacientul şi familia acestuia

a. Procesul de evaluare începe cu un interviu cu pacientul, precum şi

cu membrii familiei, dacă este cazul. Pe durata interviului, terapeutul poate

identifica dacă pacientul sau membri familiei lui au sesizat apariţia unor

limitări funcţionale şi poate identifica principala durere care l-a determinat pe

pacient să caute un tratament de vindecare.

b. In pregătirea pentru interviu, trebuie ca terapeutul sa aibă acces,

dacă este posibil, la fişa medicală a pacientului în care sunt înregistrate

diagnosticele şi tot trecutul său medical. În lipsa fişei, pacientul sau familia lui

pot furniza aceste informaţii.

21

Marinela RAŢĂ

c. Se obţine istoricul social şi profesional al pacientului; de importanţă

mare este cunoaştere solicitărilor fizice de la locul de muncă al acestuia,

mediul de lucru, precum şi obiceiurile care îi pot afecta stare de sănătate

(fumat, consum de alcool, etc).

d. Evaluarea mediului familial şi a familiei pacientului pot furniza

informaţii asupra responsabilităţilor lui în familie, asupra locuinţei lui şi despre

disponibilitatea familiei de a-l ajuta.

2. Aspectul general al pacientului

a. Semnele vitale

Se verifică pulsul, rata respiraţiei, presiunea sanguina înainte, pe durata

şi după efectuarea tratamentului.

b. Se observă :

o Nivelul de reactivitate (pacient alert/repondent/letargic/

cooperant). Schimbări de reactivitate pot apărea dacă pacientul

reţine mult CO2 – hipercapnie (creşterea presiunii parţiale a CO2

– pCO2) sau prezintă hipoxie (scăderea presiunii partiale a

oxigenului - pO2)

o Culoare

- Cianoză periferică se observă patul unghial, cea centrală -

buzele. Cianoza apare la pacienţii hipoxici.

o Capul şi regiunea gâtului

- semne şi expresia facială (semne de oboseală respiratorie sau

epuizare, care includ nări dilatate, pupile dilatate sau concentrate,

transpiraţie);

- respiraţie pe gură sau pe nas ;

- congestia venei jugulare (asociată cu presiune venoasă crescută

şi semne de insuficienţa cardiacă ventriculara dreaptă);

22


- hipertrofia musculaturii ventilatorii suplimentare (apare la

respiraţia de repaus la pacienţii cu boli cronice de plămâni sau în caz

de hipotonie a diafragmului);

- retracţia supraclaviculară sau intercostală (semne ale respiraţiei

forţate);

- respiraţia cu buzele ţuguiate (folosirea ei indică dificultate la

expiraţie şi apare frecvent la pacienţii cu boli obstructive cronice de

plămâni)

o Regiunile periferice

- starea pielii

- hipocratism digital (asociat cu prezenta unei hipoxii cronice a

ţesuturilor)

- edem (un semn al prezenţei insuficienţei ventriculare drepte)

o Tipul de organism

Obez, normal, caşetic (poate sugera toleranţa la anumite exerciţii fizice;

obezitatea pronunţată poate altera respiraţia).

3. Analiza formei toracelui, a dimensiunilor şi posturii corpului

a. Simetria toracelui şi a trunchiului

Pacientul este examinat în poziţie anterioară, posterioară şi laterală;

toracele şi cuşca toracica (coastele) trebuie sa fie simetrice.

b. Mobilitatea trunchiului

Se controlează mişcările active în toate direcţiile şi se identifică orice

limitare de mişcare a coloanei vetebrale, în mod special a coloanei toracice.

c. Forma şi dimensiunile toracelui

Dimensiunile antero-posterioară (AP) şi laterală sunt, în mod normal, în

raport de 2 :1.

d. Deformări comune ale toracelui

23

Marinela RAŢĂ

- torace globulos (în formă de butoi): circumferinta părţii superioare a

toracelui este mai mare decât cea a zonei inferioare. Sternul este

proeminent şi diametrul AP al toracelui este mai mare decât cel normal.

Mulţi pacienţi cu boli pulmonare obstructive cronice, care respira cu zona

superioară a toracelui, dezvoltă acest tip de torace.

- pectus excavatum (torace înfundat): partea de jos a sternului este

înfundată şi coastele inferioare sunt curbate. Pacienţii cu această

deformare respiră diafragmatic.

- pectus carinatum (torace „în carenă”): sternul este proeminent şi

proiectat anterior.

e. Postura

Pacienţii care prezintă dificultăţi la respiraţie ca urmare a unor boli

cronice pulmonare prezintă adesea tendinţa de a se înclina înainte şi să se

sprijine pe mâini şi braţe atunci când stau jos sau stau în picioare şi să-şi

stabilizeze şi ridice centura scapulară pentru a ajuta inspiraţia. Aceasta creşte

eficacitatea muşchilor pectorali şi dinţaţi anteriori care acţionează prin efect

invers asupra inspiraţiei.

Se iau în considerare deformările posturale, cum ar fi cifoza şi scolioza,

sau de asimetria posturală datorată unei intervenţii chirurgicale toracice, care

pot limita mişcările toracelui şi ventilaţia.

4. Modalitatea în care pacientul respiră

a. Frecvenţa, regularitatea şi localizarea respiraţiei sunt examinate în

repaus şi în activitate. Raportul normal între inspiraţie şi expiraţie la repaus

este de 1:2, iar în activitate de 1:1. Pacienţii cu boli cronice de plămâni pot

prezenta un raport de 1:4 în repaus, ceea ce reflectă dificultăţile pe care le au

cu expiraţia.

O secvenţă normală de inspiraţie cuprinde: (1) diafragmul se contractă

şi coboară, iar abdomenul (zona epigastrică) se ridică; (2) urmează apoi

lărgirea coastelor în sus şi în afară; şi (3) toracele superior se ridică.

24


b. La persoanele sănătoase, muşchii gâtului (muşchi accesori ai

inspiraţiei) vor acţiona numai pe durata unei respiraţii profunde.

c. Modalităţi anormale de respiraţie

- Dispneea: scurtarea respiraţiei; respiraţie epuizantă, forţată.

- Tahipneea: respiraţie rapidă, superficială; scade volumul respirator

curent dar creşte frecvenţa respiratorie; este asociată cu bolile restrictive sau

obstructive de plămâni şi face apel la muşchii accesori ai inspiraţiei.

- Bradipneea: respiraţie cu frecvenţă redusă, superficială sau normală

şi cu ritm regulat; poate fi asociată cu supradozarea de medicamente.

- Hiperventilatia: respiraţie adâncă, rapidă; volum curent crescut şi

rata respiraţiei crescută; ritm regulat.

- Ortopneea: respiraţie dificilă în poziţia în supinaţie a corpului.

- Apneea: încetarea respiraţiei în faza de expiraţie.

- Apneusis: încetarea respiraţiei în faza de inspiraţie.

- Respiraţia Cheyne-Stokes: cicluri de creştere graduală a volumelor

respiratorii curente, urmate de serii de scadere graduală a volumelor curente

şi, apoi, de apnee. Ele apar uneori la bolnavii cu probleme cerebrale majore.

5. Palparea

a. Simetria mişcării toraceluiSe plasează mâinile pe pieptul pacientului şi se evaluează

amplitudinea mişcării fiecărei părţi a toracelui în inspiraţie şi expiraţie. Pot fi

controlate fiecare dintre cele trei arii lobare.

1. Pentru a verifica expansiunea lobului superior, se stă cu faţa la

pacient; se plasează vârfurile degetelor mari de la mâini pe linia

mediană sternală, pe incizura sternală aflată la extremitatea

superioară a manubriului. Se întind celălalte degete deasupra

claviculei. Pacientul este pus să expire complet şi apoi să inspire

adânc.

2. Pentru expansiunea lobului intermediar, se stă în continuare în faţa

pacientului. Se plasează vârful degetelor mari pe apendicele xifoid,

25

Marinela RAŢĂ

restul degetelor fiind plasate lateral în jurul coastelor. Cereţi

pacientului să respire adânc.

3. Pentru expansiunea lobului inferior, se plasează vârful degetelor mari

de-a lungul spatelui pacientului, în dreptul proceselor spinale (la nivel

toracic inferior) şi restul degetelor de-a lungul coastelor. Cereţi

pacientului să respire adânc.

4. Pe masură ce pacientul inspiră şi expiră, se verifică simetria mişcărilor

ambelor jumătăţi ale toracelui.

b. Amplitudinea excursiei toracicePoate fi determinată măsurând circumferinţa toracelui la trei nivele

(axilar, xifoid şi subcostal) atât în inspiraţie, cât şi în expiraţie.

Poate fi măsurată şi prin plasarea mâinilor pe pieptul şi spatele

pacientului, aşa cum a fost menţionat mai sus. Se ia notă de mărimea

spatiului dintre degetele mari după ce pacientul inspiră profund.

c. Mumurul vocal - reprezintă vibraţia simţită pe măsură ce

terapeutul palpează peretele toracelui în timp ce pacientul

vorbeşte. Procedura este utilizată pentru a evalua calitatea

ţesuturilor din interiorul cutiei toracice.

Procedura

Se plasează palmele usor pe toracel şi pacientul este rugat să

vorbească sau să repete cuvântul ‘33’ de câteva ori. În mod normal, sunetul

este resimţit uniform pe tot peretele toracic, însă este crescut în prezenţa

secreţiilor pe căile aeriene şi scăzut sau absent atunci când aerul este reţinut

în interiorul organismului ca urmare a obstrucţiei căilor aeriene.

d. Durerea peretelui toracelui - prin palpare pot fi identificate

anumite zone sau puncte dureroase ale peretelui toracic anterior,

posterior sau lateral.

Procedura

26


Se realizează o palpare a peretele toracic pentru a identifica orice

zonă dureroasă de natură musculo-scheletică. Rugaţi pacientul să respire

profund şi identificaţi ariile dureroase.

Durerea de origine musculo-scheletică a peretelui toracic creşte prin

apăsare directă sau în inspiraţia profundă; durerea de torace cauzată de o

angină rămâne, de obicei, constantă la palpare.

e. Mediastinul (poziţia traheei)

In mod normal, traheea este orientată central raportat la incizura jugulară

suprasternală. Poziţia traheei se poate schimba datorită asimetriei presiunilor

intratoracale sau a volumelor pulmonare. De exemplu, dacă pacientului i-a

fost îndepărtat chirurgical un plămân (pneumoectomie), volumul pulmonar pe

partea operată a toracelui va scădea şi traheea se va orienta spre acea parte.

În mod contrar, dacă pacientul are hemotorax (prezenţa unei cantităţi de

sânge în torace), creşte presiunea intratoracică pe partea unde este

hemotoraxul şi mediastinul se va îndepărta din zona afectată.

Procedura

Pentru a identifica deplasarea mediastinală , se aşează pacientul în

poziţie şezândă în faţa terapeutului, cu capul situat median şi gâtul uşor

aplecat pentru a relaxa m. sternocleiodomastoidian. Se palpează uşor cu

degetul arătător (index) spaţiul de ţesut moale pe fiecare parte a traheei în

dreptul incizurii jugulare. Se determină dacă traheea este palpabilă median

sau este deplasată spre stânga sau spre dreapta.

6. Percuţia indirectă

Este o tehnică de investigare care evaluează densitatea pulmonară,

mai exact raportul aer:solid din plămâni.

Procedura

Se plasează degetul mijlociu al mâinii nedominante orizontal pe

peretele toracelui, de-a lungul unuia dintre spaţiile intercostale. Cu vârful

degetului mijlociu al mâinii opuse se loveşte cu fermitate degetul pozitionat

27

Marinela RAŢĂ

orizontal. Se repetă procedura în mai multe puncte situate anterior şi

posterior, în stânga şi dreapta toracelui.

Această manevră produce un sunet de rezonanţă; înălţimea sunetului

variază în funcţie de densitatea tesutului de dedesupt.

Sunetul va fi slab şi surd dacă în cutia toracică există o cantitate mare

de materie solidă (tumoare, tasare) în plămâni, comparativ cu cantitatea de

aer. Sunetul va fi hiper-rezonant (timpanic) dacă există o cantitate mare de

aer (cum este în cazul pacienţilor cu emfizem). Dacă se observă asimetrii sau

anomalii, pacientul va fi trimis la medic pentru investigatii suplimentare

(investigaţie cu raze X, de exemplu)

7. Auscultarea

Auscultarea diferitelor sunete din interiorul organismului, în mod special

a sunetelor repiratorii, reprezintă o bună investigare a plămânilor.

Sunetele, normale sau anormale, produse în timpul respiraţie apar

datorită mişcării fluxului de aer din inspiraţie şi expiraţie. Pentru a percepe

mai bine aceste sunete, se poate utiliza un stetoscop. Sunetele respiratorii

trebuie evaluate pentru:

A identifica zonele pulmonare unde există congestie şi trebuie efectuat

drenajul postural sau tehnici speciale de dezobstrucţie.

- A determina eficacitatea aplicării unui tratament de drenaj.

- A determina dacă plămânii sunt curaţi şi dacă drenajul trebuie sa fie

intrerupt sau nu.

Procedura

1. Se aşează pacientul jos, într-o poziţie confortabilă şi relaxată. Se

aşează diafragma stetoscopului direct pe piele şi se plimbă anterior şi

posterior de-a lungul peretelui toracic.

2. Se urmează anumite trasee (fig.19 -5), plasându-se stetoscopul pe

anumite zone (T-2, T-6, T-10), de-a lungul peretelui toracic stâng şi

drept.

28


3. Rugaţi pacientul să respire adânc şi rapid pe gură pe masură ce

stetoscopul este mişcat din loc în loc.

4. Se observă calitatea, intensitatea şi înălţimea sunetelor produse în

respiraţie.

Sunetele respiratorii normale sunt clasificate după :

- Localizare;

- Înălţime şi intensitate;

- Raportul dintre sunetele auzite la inspiraţie şi cele auzite la expiraţie.

1. Sunete respiratorii normale

1. Traheal - puternic, aspru şi foarte înalt; auzit numai de-a lungul

traheei. Sunetele traheale sunt auzite egal pe durata inspiraţiei şi a expiraţiei.

2. Bronhial - puternic, sec/dogit şi înalt; auzit anterior între clavicule şi

manubriu, iar posterior între omoplaţi. Aceste sunete sunt percepute mai

degrabă în faza expiratorie, decât în cea inspiratorie.

3. Bronho-vezicular - mai slab, de înălţime medie; auzit în mod egal la

inspiraţie şi expiraţie numai anterior lângă stern şi posterior între omoplaţi.

4. Vezicular - slab, degajat, dar estompat; auzit pe toată suprafaţa

toracelui, cu excepţia zonelor de lângă trahee şi bronhii şi a zonei dintre

omoplati. Aceste sunete se aud mai îndelungat în inspiraţie, decât în

expiraţie.

2. Sunete respiratorii anormale

- Diminuarea sau dispariţia murmurului vezicular

Poate indica o hipoventilaţie localizată. Totuşi, murmurul vezicular

poate fi mascat prin interpunerea aerului (pneumotorax) sau lichidului

(pleurezie).

- Ralurile

Sunt zgomote care corespund vibraţiilor aerului circulant în conductul

aerian patologic (inflamat sau obstruat):

29

Marinela RAŢĂ

- ralurile crepitante sau crepitante fine: discontinue şi fine, se percep la

finalul inspiraţiei şi se compară cu zgomotul călcatului pe zăpadă. De origine

foarte distală sau alveolară, el corespunde unui exudat sau edem pulmonar;

- ralurile subcrepitante sau crepitante groase: discontinue şi groase, se

pot sesiza pe momentul inspirator şi se pot compara cu sunetul bulelor sparte

la suprafaţa apei. Se amplifică odată cu tusea şi corespunde unei obstrucţii

bronhiolo-alveolare;

- ralurile ronflante sau ronhusurile: continue şi grave, se pot ausculta

atât pe timpul inspirator cât şi pe cel expirator şi se compară cu sforăitul.

Tusea le modifică sau duce la dispariţia lor. Corespund unei obstrucţii

bronşice;

- ralurile sibilante (wheeze): continue şi ascuţite, se auscultă pe ambii

timpi respiratori şi se compară cu un şuierat. Corespunde diminuării calibrului

bronşic.

- Suflurile - corespund propagării la suprafaţa toracelui a zgomotelor

laringo-traheal normal al cărui calitate este determinat de calitatea ţesutului

care se interpune (structură densă sau condensă) de determină un timbru

particular:

- suflu tubar în condesări pneumonice (pneumopatii, atelectazii);

- suflu pleuretic, agreabil, îndepărtat, voalat, expirator în pleurezii;

- suflu amforic sau amfo-cavitar în marile cavităţi pleurale sau

pulmonare superficiale.

- Frecăturile - pot fi auscultate pe ambii timpi respiratori, sunt

asemănătoare zgomotelor şifonării unei hârtii de mătase sau a unei piei vechi

de animal ce o desfacem. Se depistează în cazul inflamaţiei pleurale.

8. Tusea şi sputa

Tusea se prezintă sub mai multe aspecte patologice, care vor fi descrise mai jos.

Tusea seacă este iritantă, însoţită de o senzaţie de arsură a căilor

aeriene. Apare la debutul inflamaţiilor căilor aeriene, dar şi după afecţiunile

virale care lezează epiteliul. Poate de asemenea corespunde prezenţei

30


corpilor străini. Iritaţia cauzatoare de tuse poate fi localizată şi înafara căilor

aeriene: mediastin, diafragm, pleure.

Tusea spasmodică se însoţeşte de accese de tuse violentă ca urmare

a unor fenomene alergice sau iritabile ale arborelui bronşic.

Tusea dispneică se manifestă ca urmare a:

unui spasm glotic urmat de dispnee inspiratorie;

unui spasm bronşic, probabil provocat printr-un inspir bucal care

succede voluntar o tuse violentă rebelă.

Tusea productivă mobilizează secreţiile şi facilitează eliminarea lor.

Are un caracter gras ca urmare a unei hipersecreţii bronşice. Poate fi negată

de unii pacienţi care înghit în mod inconştient sputa.

Circumstanţele apariţiei

Poate interveni în cazul schimbărilor de poziţie sau în decubit şi

corespunde unei tuse bronho-pulmonare sau pleurale. Trecerea de la poziţia

clinostatică la cea ortostatică poate antrena o tuse productivă ca urmare a

bronhoreei. Fumătorul prezintă o tuse matinală cronică. Declanşarea tusei

datorită factorilor iritanţi, frigului, produselor chimice este caracteristică

bronşiticilor cronici dar şi asmaticilor.

Sputa trebuie controlată pentru :

1. Culoare (clară, albă, galbenă, verde, cu urme de sânge). Secreţiile

clare sunt cele normale. Cele galbene sau verzi indică o infecţie.

Termenul utilizat pentru sputa cu striaţii de sânge este hemoptizie.

2. Consistenţă (vâscoasă, fină, cu spuma).

3. Cantitate.

9. Semnele clinice de hipoxie şi hipercapnie

10. Semnele clinice sunt numeroase, comune multor anomalii sau în

relaţie directă cu unul sau altul dintre acestea, întotdeauna componente

contextului clinic ce ghidează intervenţia kinetoterapeutică.

Semnele de hipoxie:

31

Marinela RAŢĂ

a. Cianoza apare când procentul de hemoglobină redusă devine

superioară celor 5g/100 mL de sânge. Acesta este sunt semn tardiv. Cianoza

apare mai precoce la subiecţii poliglobulimici şi mai tardiv la anemici.

Este important a se distinge:

cianoza centrală, care se traduce printr-o hipoxie de origine respiratorie,

vizibilă la nivelul buzelor, urechilor, unghiilor;

cianoza periferică sau localizată, în raport cu scăderea debitului

circulator local sau unei stări de şoc (aspect de marmură).

b. Agitaţia se traduce prin iritabilitate şi tulburări critice de judecată

c. Tahicardia apare în hipoxie ca o compensare ca urmare la lipsei de

oxigen la nivel tisular.

Semnele de hipercapnie

a. Transpiraţiile sunt secundare hipersecreţiilor de catecolamine

endogene responsabile de vasodilataţia capilară cutanată. Aceste transpiraţii,

uneori abundente, predomină in mod obişnuit la nivelul feţei

b. Tremorul corespunde unei incoordonări neuromotorii. Cu ochii

închişi, pacientul este incapabil să-şi menţină membrele superioare întinse,

degetele despărţite, care oscilează de sus în jos.

c. Somnolenţa şi starea de apatie progresivă poate evolua până la

starea comă.

d. Hipertensiunea arterială.

Semnul comun indirect de hipercapnie şi hipoxie este reprezentat de

dispnee care atestă dificultatea de a menţine un regim ventilator suficient.

10. Măsurarea dispneei

Dispneea este un factor fundamental de alterare a calităţii vieţii care

justifică punerea în acţiune a unui program de antrenare la efort. Stadiile de

manifestare a dispneei de efort pot fi precizate de mai multe scale de

evaluare.

Scala Sadoul şi Polu

32


Este o scală ordinală, ea atribuind un indice numeric stadiilor de apariţie

a dispneei:

Stadiul 0: absenţa dispneei

Stadiul 1: dispnee la urcatul a două etaje

Stadiul 2: dispnee la un etaj sau mers rapid

Stadiul 3: dispnee la mersul pe un teren plat

Stadiul 4: dispnee la mers lent

Stadiul 5: dispnee la efort redus (activităţi zilnice ca: a vorbi, a se

îmbrăca, a se spăla etc.)

Scala vizuală analogă (SVA)

Se cunoaşte deja a fi utilizată în evaluarea fenomenului dureros. Ea

constă de asemenea într-o scală ordinală de măsurare de la 0 la 10,

extremele fiind caracterizate prin 0: absenţa dispneei şi 10 dispnee maximală

Scala lui Borg modificată

Este o scală verbală asociată cu una numerică. Constă într-o scală cu

intervale care introduc o distanţă aritmetică între modalităţile variabile:

10: dispnee maximă9: dispnee extrem de severă8 7: dispnee foarte severă65: dispnee severă4: dispnee aproape severă3: dispnee moderată2: dispnee lejeră1: dispnee foarte lejeră0,5: dispnee abia notabilă0: absenţa dispneei

Scala lui Borg respectă aspectul exponenţial al dezvoltării percepţiilor

corporale în funcţie de stimuli şi este mult mai favorabilă pentru studiile

comparative.

Alte scale de evaluare a dispneei

33

Marinela RAŢĂ

Stadii

CEE Côtes Fletcher NYHA

1. Dispnee la efort fizic important.

Poate mări ritmul la urcatul unei pante.

Nu poate urca o pantă, merge normal.

Nici o jenă funcţională, capacitate de efort fizic normală, corespunzătoare vârstei.

2. Dispnee la mers normal.

Poate merge într-un ritm normal.

Nu poate merge decât lent.

Nici o jenă funcţională în repaus, dar apare în timpul exerciţiilor fizice, pe parcursul unei activităţi fizice normale pentru vârsta subiectului.

3. Dispnee cu disconfort la mers normal pe teren plat cu ajutor.

Poate merge într-un ritm scăzut.

Necesită pauze la mers chiar dacă este lent.

Nici o jenă funcţională în repaus, dar apare în timpul exerciţiilor fizice mai scăzute decât cele normale pentru vârsta subiectului.

4. Dispnee care determină oprirea efortului de mers pe teren plat în ritm propriu.

Poate merge lent 400 metri.

Dispnee la dezbrăcat.

Jenă funcţională la efort scăzut care apare şi sau în repaus.

5. Dispnee la efort minim (îmbrăcat, pieptănat).

Poate merge lent 100 metri sau să urce 8 trepte.

6. Poate merge 10 metri şi face baie cu ajutor.

7. Se ridică şi face baie cu ajutor

34


8. Are nevoie de ajutor pentru a mânca.

11. Semnele cardio-vasculare

Semnele cardio-vasculare variază de la un pacient la altul. Odată cu

apariţia unei decompensări respiratorii pentru prima dată, care survine brusc,

se poate observa o hipertensiune arterială sistemică cu o tahicardie notabilă.

Însă, la un bolnav care a prezentat anterior mai multe episoade de

decompensare a cordului drept, tesiunea arterială este adesea scăzută cu un

puls uşor accelerat.

La nivel cutanat, tulburările vaso-motorii cu vasodilataţie capilară

marcată, facies roşu şi cald, sunt particularităţi net caracteristice agravării

brutale a hipercapniei.

Tahicardia este adesea moderată, cu aproximaţie de 100/110

pulsaţii/minut. Tensiunea arterială poate fi ridicată în hipocapnii cu instalare

rapidă, maxima putând creşte cu 30/40 mmHg, în timp ce minima este în

general mai scăzută. Semnele care traduc insuficienţa cardiacă dreaptă se

asociază la unii bolnavi acestor modificări de puls şi tensiune arterială.

Hepatomegalia se asociază unui reflux hepatojugular. Pot apărea edeme

voluminoase la la bolnavii pulmonari cronici având deja mai multe episoade

de supraîncărcare cardiacă, dar în mod obişnuit edemele membrelor

inferioare şi a regiunii lombare sunt de importanţă mai redusă.

Radiografia toracică arată adesea o lărgire notabilă a aerului cardiac

care poate regresa după tratament. Tulburările de ritm şi conducere, clasic

absente în cordul pulmonar cronic, sunt frecvente în insuficienţa respiratorie

cronică.

12. Alte arii de investigaţie

a. Tipuri de mişcări, în mod special, ale umerilor şi trunchiului.

b. Forţa musculară.

35

Marinela RAŢĂ

c. Rezistenţa generală.

d. Independenţa funcţională.

e. Durerea.

f. Folosirea echipamentelor de asistare a respiraţiei.

Se pot efectua evaluări suplimentare prin: dozarea gazelor din sânge,

radiografii, studii ale funcţiei pulmonare, testări cu exerciţii standardizate,

teste bacteriologice.

Capitolul III. Kinetoterapia respiratorie

Exerciţiile respiratorii sunt în mod obişnuit încorporate într-un program

mai vast de recuperare pulmonară a pacienţilor cu boli pulmonare acute sau

cronice. Exerciţiile respiratorii sunt destinate să reeduce musculatura

respiratorie şi să îmbunătăţească ventilaţia, reducând travaliul în respiraţie şi

îmbunătăţind schimbul de gaze şi oxigenarea.

Gimnastica respiratorie constă din coordonarea şi amplificarea cu

voinţă a mişcărilor libere de respiraţie, precum şi din stimularea şi antrenarea

funcţiei respiratorii prin mişcări pasive, active şi cu rezistenţă. La acestea se

adaugă exerciţii executate cu ajutorul unor aparate speciale sau prin alte

procedee, ca: apneea voluntară, spirometria, aparatele muzicale de suflat,

cântecele şi declamaţiile.

Exerciţiile de respiraţie, deşi simple şi uşor de executat, sunt puţin

folosite în practică; rolul lor nu este întotdeauna corect înţeles şi apreciat, iar

uneori este chiar contestat.

I.5. Exerciţii respiratorii

Indicaţii pentru exerciţiile respiratorii

1. Boala acută sau cronică de plămâni.

36


a. Boală obstructivă cronică de plămâni

b. Pneumonie

c. Atelectazie

d. Embolie pulmonară

e. Suferinţă respiratorie acută

2. Durere în zona toracală sau abdominală, ca urmare a unei operaţii sau

a unui traumatism.

3. Obstrucţia căilor aeriene, consecutivă unui bronhospasm sau datorită

retenţiei de secreţii.

4. Deficienţa sistemului nervos central (SNC) care conduce la hipotonie

musculară:

a. leziunea măduvei spinării superioare

b. miopatie acută, cronică sau progresivă sau boală neuropatică.

5. Anomalii ortopedice severe, cum sunt scolioza şi cifoza, care afectează

funcţia respiratorie.

6. Managementul stresului şi procedee de relaxare.

Scopul exerciţiilor respiratorii

1. Îmbunătăţirea ventilaţiei.

2. Creşterea eficacităţii mecanismului de tuse.

3. Prevenierea deteriorării funcţiei pulmonare.

4. Îmbunătăţirea forţei, rezistenţei şi coordonării musculaturii respiratorii.

5. Menţinerea sau îmbunătăţirea mobilităţii toracelui şi a coloanei toracale.

6. Corectarea modalităţilor anormale si ineficiente de respirare.

7. Promovarea relaxării.

8. Instruirea pacientului pentru a face faţă atacurilor de dispnee.

9. Îmbunătăţirea capacităţii funcţionale globale a pacientului.

Principii generale în învăţarea exerciţiilor respiratorii

37

Marinela RAŢĂ

1. Trebuie aleasă, pe cât este posibil, o locaţie liniştită, pentru ca să se

poată interacţiona bine cu pacientul, în lipsa oricăror posibilităţi de

distragere a atenţiei.

2. Explicaţi pacientului scopurile şi raţiunile pentru care trebuie efectuate

exerciţiile respiratorii, ţinând cont de afecţiunile şi limitele sale

funcţionale.

3. Pacientul este aşezat într-o poziţie confortabilă, în repaus, fără

îmbrăcăminte care să-i stânjenească mişcările.

a. Pentru început, este de preferat să stea într-o poziţie întins pe

pat, cu capul şi trunchiul ridicate la aproximativ 45 de grade. Prin

sprijinirea totală a capului şi trunchiului şi prin flexarea şoldurilor şi

genunchilor şi sprijinirea picioarelor pe o pernă, muşchii

abdominali rămân relaxaţi.

b. Alte poziţii, cum sunt cea de decubit dorsal, şezând sau în

ortostatism pot fi folosite ca poziţii de iniţiale sau pe parcursul

derulării tratamentul.

4. Se observă modalitatea naturală de respiraţie a pacientului atât în

repaus, cât şi în activitate.

a. Se determină dacă se impune sau nu o reeducare a respiraţiei.

b. Se determină unde trebuie pus accentul în derularea programului

de exerciţii respiratorii (atât în faza inspiratorie, cât şi în cea

expiratorie)

c. Se stabileşte un indicator de bază care va fi folosit la compararea

şi evaluarea progreselor înregistrate pe parcursul tratamentului.

5. Dacă este nevoie, pacientul este învăţat să folosească tehnici de

relaxare. Acestea vor relaxa musculatura toracelui superior, gâtului şi

umerilor pentru a minimaliza utilizarea musculatorii respiratorii

accesorii. O atenţie specială se acordă relaxării

sternocleidomastoidienilor, m.scalenilor, m. trapezilor superiori şi m.

ridicatori ai scapulei.

38


6. Se exemplifică pacientului care este modelul de respiraţie dorit.

7. Pacientul este rugat să execute modelul corect de respiraţie într-o

varietate de poziţii, atât în repaus, cât şi în mişcare.

Precauţii

În învăţarea exerciţiilor repiratorii trebuie avute în vedere următoarele:

1. Nu permiteţi niciodată pacientului să expire forţat. Expiraţia trebuie să

fie relaxată şi pasivă. Expiraţia forţată conduce la creşterea turbulenţei

în căile respiratorii, ceea ce poate conduce la bronhospasm şi restricţie

crescută în căile aeriene.

2. Nu permiteţi pacientului o expiraţie foarte prelungită. Aceasta poate

determina ca pacientul să-şi blocheze următoarea inspiraţie. Respiraţia

devine atunci neregulată şi ineficientă.

3. Nu permiteţi pacientului să inspire folosind musculatura accesorie şi

toracele superior. Sfătuiţi-l că trebuie să respire astfel încât toracele

superior să rămână relativ nemişcat pe parcursul respiraţiei normale.

4. Permiteţi pacientului să respire adânc doar pe durata a trei sau patru

cicluri de inspiraţii şi expiraţii grupate, pentru a se evita hiperventilaţia.

Metodologia exerciţiilor respiratorii

Toate modalităţile de respiraţie folosite de către o persoană trebuie sa fie

profunde, controlate în mod voluntar şi relaxate, indiferent dacă ele sunt sau nu

învaţate sau exersate.

3.1.1. Respiraţia de tip diafragmatic

Diafragmul controlează involuntar respiraţia, dar pacientul poate fi

învăţat să-şi controleze respiraţia prin folosirea corectă a acestui muşchi şi

relaxarea musculaturii accesorii.

Exercitiile de respiraţie diafragmatică sunt menite să îmbunătăţească

eficacitatea ventilaţiei, să scadă lucrul mecanic în respiraţie, să crească

39

Marinela RAŢĂ

excursia ascendentă sau descendentă a diafragmului, să îmbunătăţească

schimbul de gaze şi oxigenarea. Ele sunt utilizate şi pentru mobilizarea

secreţiilor din plămâni în drenajul postural.

Procedura

1. Aşezaţi pacientul într-o poziţie confortabilă şi relaxată, cum este

poziţia semi-Fowler (şezând, cu spatele înclinat), identificaţi tipul de respiraţie

a pacientului şi prezentaţi-i modalitatea corectă de respirare diafragmatică.

2. Plasaţi-vă mâna pe m.drepti abdominali, chiar sub marginea costală

anterioară

3. Cereţi pacientului să respire încet şi profund pe nas. Pacientul

trebuie să aibă umerii relaxaţi şi toracele superior nemişcat, permitând

abdomenului să se ridice.

4. Cereţi apoi pacientului să elimine uşor tot aerul din plămâni folosind

o expiraţie controlată.

5. Pacientul repeta de trei sau patru ori această mişcare şi apoi stă în

repaus. Nu-i permiteţi să se hiperventileze.

6. Puneţi pacientul să-şi plaseze propriile mâini pe abdomen sub

rebordul costal anterior şi să simtă mişcarea. Mâna pacientului ar trebui să

urce în inspir şi să coboare în expir. Prin plasarea mâinii pe abdomen,

pacientul poate simţi contracţia musculaturii abdominale care apare în

expiraţia controlată sau la tuşire.

7. După ce pacientul întelege mecanismul şi este capabil să repire

folosind diafragmul, sugeraţi-i să inspire pe nas şi să expire pe gură.

8. Exersaţi respirarea difragmatică în poziţii variate (sezând, în

picioare) sau în timpul unor activităţi (mers, urcatul scărilor).

3.1.2. Tonifierea musculaturi ventilatorii

Este un procedeul de îmbunătăţire a forţei şi rezistenţei musculaturii

respiratorii şi se concentrează în mod special pe musculatura inspiratorie. A

40


fost utilizată în tratamentul pacienţilor cu diferite afecţiuni pulmonare cronice

sau acute, care sunt asociate cu hipotonia, atrofia sau ineficienţa musculaturii

inspiratorii (mai ales a diafragmului şi a m. intercostali externi).

Există trei forme de tonifiere şi ele implică: antrenarea cu greutăţi

pentru întărirea diafragmul, antrenarea rezistenţei inspiratorii şi spirometria

respiratorie stimulativă.

a. Antrenarea diafragmului prin folosirea greutăţilor

1. Aşezaţi pacientul în poziţie întins pe spate şi cu capul uşor

ridicat.

2. Asiguraţi-vă că pacientul ştie să respire folosindu-se în mod

principal de diafragm.

3. Plasaţi o mică greutate (între 1-2 kg) în regiunea epigastrică a

abdomenului pacientului.

4. Cereţi pacientului să inspire adânc, încercând în acelaşi timp să-

şi pastreze nemişcată zona superioară a toracelui. Rezistenţa nu trebuie să

se opună excursiei complete a diafragmului şi urcării normale a zonei

epigastrice.

5. Creşteţi treptat perioada în care pacientul respiră contra

rezistenţei opuse de greutate. Puteţi folosi o greutatea mai mare după ce

pacientul poate să respire diafragmatic timp de 15 minute, fără să-şi utilize

musculatura inspiratorie accesorie.

6. Pentru întărirea diafragmului, kinetoterapeutul poate utiliza şi

apăsarea cu propriile mâini pe zona epigastrică a pacientului. În poziţia culcat

pe spate, corpul înclinat cu capul în jos, conţinutul cavităţii abdominale se

deplasează în sus şi opune rezistenţă diafragmului, pe măsură ce acesta se

contractă şi coboară.

b. Antrenarea rezistenţei opuse la inspirare

Utilizează nişte dispozitive respiratorii, special proiectate (rezistori)

pentru a îmbunătăţi forţa şi rezistenţa musculaturii inspiratorii şi a scădea

efectele apariţiei oboselii musculare.

41

Marinela RAŢĂ

Procedura

1. Pacientul inhalează aer printr-un dispozitiv special pe care îl tine în

gura cu ajutorul mâinii. Acest dispozitiv pentu inspiraţie este alcătuit din tuburi

subţiri, de diametre diferite, care opun rezistenţa la fluxul de aer inspirat,

determinând o rezistenţa (opoziţie) din partea musculaturii inspiratorii.

Aceasta este obligată să-şi sporească forţa şi rezistenţa . Cu cât diametrul

căilor aerine este mai redus, cu atât va creşte mai mult rezistenţa la fluxul de

aer.

2. Pacientul inhalează aer printr-un tub pe o perioada determinată, în

fiecare zi. Acest timp este progresiv crescut până ajunge la 20 sau 30 de

minute la fiecare sesiune zilnică de antrenament.

3. Pe măsură ce forţa şi rezistenţa pacientului se îmbunătăţesc,

diametrul tubului este micşorat.

c. Spirometria respiratorie stimulativă - este o modalitate de

antrenare a rezistenţei scăzute care pune accentul pe inspiraţia maximă

susţinută. Un termen sinonim este manevra inspiratorie maximă susţinută,

efectuată cu sau fără ajutorul spirometrului.

Pacientul inhalează printr-un spirometru care oferă un feed-back vizual

sau auditiv pe măsură ce pacientul respiră din ce în ce mai profund.

Sprirometria stimulativă creşte volumul de aer inspirat şi este folosită pentru a

preveni colapsul alveolar în conditii postoperatorii şi pentru a întări

musculatura inspiratorie hipotonă la pacienţii cu afecţiuni neuromusculare.

Procedura

a. Aşezaţi pacientul într-o poziţie confortabilă (culcat pe spate sau

semi-ridicat).

b. Puneţi pacientul să respire încet, uşor de trei sau patru ori.

c. Puneţi pacientul să expire forţat la a patra respiraţie.

d. Plasaţi apoi spirometrul în gura pacientului şi rugaţi-l să inspire cu

putere prin acesta şi să-şi ţină respiraţia pentru câteva secunde.

e. Acesta secvenţă este repetată de 5 până la 10 ori pe zi.

42


Precauţii: Evitaţi perioadele îndelungate de antrenament pentru

rezistenţa la inspiraţie. Spre deosebire de musculatura membrelor, diafragmul

nu poate sta în repaus total după o şedinţă de exerciţii. Folosirea musculaturii

accesorii în inspiraţie (muşchii gâtului) este un semn de că diafragmul a

început să prezinte semne de oboselă musculară.

3.1.3. Respiraţia segmentară

a. Expansiunea costală laterală

1. Denumită uneori şi expansiune bazal laterală, poate fi efectuată

unilateral sau bilateral.

2. Pacientul stă pe scaun sau întins pe spate, cu genunchii în poziţie

semiflectată.

3. Plasaţi mâinile lateral pe coastele inferioare pentru a-i indica

pacientului zona în care va avea loc mişcarea.

4. Cereţi pacientului să expire şi simtiţi cum cutia lui toracică se mişcă

în jos şi spre interior.

5. Pe măsură ce pacientul expiră, apăsaţi cu fermitate asupra coastelor

folosind palmele.

6. Chiar înainte de începerea inspirului, aplicaţi o extensie rapidă în jos

şi spre înăuntru a toracelui. Această manevră va exercita o extensie rapidă a

m. intercostali externi şi va determina contracţia lor. În inspiraţie, aceşti

muşchi mişcă coastele spre exterior şi în sus.

7. În timp ce inspiră, cereţi pacientului să-şi extindă coastele inferioare

în timp ce voi opuneţi rezistenţa cu ajutorul mâinilor.

8. Opuneţi o rezistenţă manuală slabă în zona inferioară a cutiei

toracice, ajuntând pacientul sî perceapă senzorial expansiunea toracelui şi

dilataţia coastelor.

9. Când pacientul expiră, ajutaţi-l iar printr-o presare blânda asupra

cutiei toracice, în directia în jos şi spre interior.

43

Marinela RAŢĂ

10. Pacientul poate fi apoi învăţat să execute singur această

manevră, folosindu-se de o centură aplicată în jurul cutiei toracice

b. Expansiunea bazală posterioară

1. Pacientul stă jos, înclinat înainte pe o pernă, îndoind uşor şoldurile.

2. Plasaţi-vă mâinile peste partea posterioară a coastelor inferioare.

3. Urmaţi aceeaşi procedură ca cea descrisă anterior.

4. Acest tip de respiraţie segmentară este util pentru pacienţii din

postoperator care sunt imobilizati la pat, în poziţii semi-şezânde, perioade

lungi de timp. Secreţiile se adună adesea în segmentele posterioare ale

lobilor pulmonari inferiori.

c. Expansiunea lingulei sau a lobului mijlociu drept

1. Pacientul stă jos.

2. Plasaţi-vă mâinile atât în partea dreaptă, cât şi în stânga toracelui,

chiar sub axile.

3. Utilizaţi aceeaşi procedură ca cea descrisă la expansiunea bazală

laterală.

d. Expansiunea apicală

1. Pacientul stă jos.

2. Cu ajutorul vârfurilor degetelor, aplicaţi (de obicei unilateral)

o presiune sub claviculă.

3. Aceasta metodă este indicată în pneumotoraxul apical care

apare după lobectomie.

3.1.4. Respiraţia glosofaringiană

Este o modalitate a creşte capacitatea inspiratorie atunci când există o

hipotonie severă a musculaturii inspiratorii. Este indicată în cazul pacienţilor

care au dificultăţi în a respira profund, cum este, de exemplu, atunci când ne

pregătim să tuşim.

44


Acest tip de respiraţie a fost iniţial destinat utilizării de către pacienţii cu

sindrom postpolio, care prezentau o hipotonie semnificativă a musculaturii.

Astăzi, ea se utilizează rar, fiind recomandată pentru pacienţii cu afecţiuni ale

măduvei superioare, la care pot apărea probleme respiratorii.

Procedura

Pacientul ia câteva „guri/înghiţituri” de aer. Închide apoi gura şi limba

împinge aerul în spate şi îl inchide în faringe. Aerul pătrunde apoi forţat în

plămâni, când glota se deschide. Acest exerciţiu creşte posibilitatea de a

putea inspira profund, precum şi capacitatea vitală a pacientului.

3.1.5. Respiraţia cu buzele apropiate

Majoritatea terapeuţilor consideră că o respiraţie uşoară, cu buzele

puţin ţuguiate, împreună cu expiraţia controlată, este o procedură folositoare,

atunci când este executată corect. Ideea este de a păstra căile respiratorii

deschise prin crearea unei forţe de aspiraţie în căile aeriene. Este indicată în

cazul pacienţilor cu boală pulmonară obstructivă cronică (BPOC), ajutându-i

pe aceştia să depăşească atacurile de dispnee. Studiile sugereaza ca

respiraţia cu buzele ţuguiate scade frecvenţa respiraţiei, creşte volumul

curent inspirator şi îmbunătăţeşte toleranţa la exerciţii.

Unii pacienţi ajung să respire în acest fel în mod spontan. Dacă

constataţi acest lucru, pacientul trebuie lăsat să o facă în continuare.

Precauţie : Trebuie evitată expiraţia forţată în cazul respiraţiei cu

buzele ţuguiate. Expiraţia forţată sau prelungită poate creşte turbulenţa în

căile aeriene şi poate cauza o restrângere a bronhiolelor mici. Din acest

motiv, unii terapeuţi au sugerat faptul că unii pacienţi pot executa neadecvat

acest tip de respiraţie şi că acesta nu trebuie încurajată.

Procedura

1. Pacientul stă într-o poziţie relaxată şi confortabilă.

2. Explicaţi pacinetului că expiraţia trebuie să fie relaxată (să se producă

pasiv) şi ca trebuie să evite contracţia m. abdominali.

45

Marinela RAŢĂ

3. Plasaţi-vă mâna peste musculatura abdominală a pacientului, pentru a

putea detecta dacă există vreo contracţie abdominală.

4. Educaţi pacientul să respire încet şi adânc.

5. Puneţi pacientul să-şi facă gura pungă şi să expire.

3.1.6 Prevenirea şi reeducarea atacurilor de dispnee

Mulţi pacienţi cu BPOC (emfizem şi astm, de exemplu) pot suferi

periodic de atacuri de dispnee (dificultăţi la respiraţie), în mod special la efort

fizic sau când vin în contact cu alergeni. Atunci când este întreruptă respiraţia

normală a unui pacient, poate să apară dispneea. Este util să educaţi

pacienţii să încerce să prevină atacurile de dispnee prin controlul respiraţiei,

prin activităţi ritmice şi prin a-i face conştienţi asupra activităţii sau situaţiei

care le provoacă dispneea.

Ritmicitatea reprezintă efectuarea anumitor activităţi funcţionale (cum

sunt mersul, urcatul scărilor, activităţile de la locul de muncă) în limitele

capacităţii respiratorii a pacientului. Deşi unii pacienţi sunt capabili să

perceapă singuri care sunt limitele lor funcţionale, alţi pacienţi trebuie instruiţi

să recunoască semnalele timpurii de instalare a dispeneei. Dacă pacientul

prezintă semne uşoare de dispnee, trebuie învăţat să înceteze aceea

activitate şi să utilizeze respiraţia controlată, cu buzele ţuguiate, până când

dispneea se potoleşte.

Procedura

1. Pacientul stă aşezat pe scaun, într-o poziţie relaxată, cu trunchiul puţin

înclinat înainte. Această poziţie stimulează respiraţia de tip diafragmatic

(viscerele alunecă înainte şi diagragmul coboară mai uşor).

2. Se utilizează bronhodilatatoarele, conform prescriptiei medicale.

3. Puneţi pacientul să-şi controleze respiraţia şi să-şi reducă frecvenţa

respiratorie folosind respiraţia cu buzele ţuguiate în expir. Asiguraţi-vă că

pacientul nu foloseşte expiraţia fortată. Pacientului i se solicită să pună

accentul pe faza expiratorie a respiraţiei.

46


4. După fiecare expiraţie cu buzele ţuguiate, pacientul trebuie să respire

diafragmatic, evintând însă folosirea musculaturii accesorii.

5. Pacientul rămâne în această poziţie şi continuă să respire într-o manieră

cât mai relaxată.

I.6. Exerciţii de mobilizare a toracelui

Exerciţiile de mobilizare a toracelui sunt acele exerciţii care combină

mişcările active ale trunchiului sau extremităţilor cu respiraţia profundă.

Obiective

Menţinerea sau îmbunătăţirea mobilităţii peretelui toracic, trunchiului şi

umerilor atunci când ei participă la respiraţie. De exemplu, un pacient care

prezintă o tensionare a musculaturii trunchiului pe una din părţile corpului, nu

va fi capabil să-şi întindă corespunzător acea parte a toracelui pe durata

inspiraţiei. Exerciţiile care combină extensia musculaturii cu respiraţia

profundă vor îmbunătăţi ventilaţia pe acea parte a toracelui.

Întărirea sau accentuarea inspiraţiei profunde sau expiraţiei controlate.

De exemplu, un pacient îşi poate îmbunătăţi expiraţia prin aplecarea înainte a

şoldurilor sau flexând coloana vertebrală pe masură ce expiră. Această

mişcare împinge vicerele în sus spre diafragm şi ulterior întăreşte expiraţia.

3.2.1. Exerciţii specifice

1. Exerciţii pentru mobilizarea unei jumătăţi de torace

a. Pacientul aşezat pe scaun, se înclină lateral dintr-o partea în alta,

alungind acea parte a toracelui pe care vrem să o mobilizăm pe

durata inspiraţiei.

b. Puneţi apoi pacientul să-şi împingă, cu pumnul ţinut strâns, partea

laterală a cutiei toracice, pe măsură ce se înclină înainte şi

expiră.

47

Marinela RAŢĂ

c. Continuaţi exerciţiul punând pacientul să ridice braţul de pe

partea comprimată lateral a toracelui deasupra capului şi să se

încline spre partea opusă. Acest lucru va exercita o extensie

suplimentară asupra ţesuturilor din zona comprimată.

2. Exerciţii pentru mobilizarea părţii superioare a toracelui şi

extensia muşchilor pectorali

a. În timp ce pacientul stă aşezat pe scaun, ţinând palmele strânse

la ceafă, puneţi-l să ridice braţele la orizontală (alungindu-şi

muşchii pectorali) în timpul unei inspiraţii profunde.

b. Apoi cereţi-i să-şi apropie umerii şi să-şi încline capul în faţă pe

durata expiraţiei.

3. Exerciţii pentru mobilizarea părţii superioare a toracelui şi a

umerilor

a. Având pacientul aşezat pe scaun, puneţi-l să inspire, ţinând

ambele mâini ridicate în sus, la 180 de grade. Apoi acesta trebuie să

expire înclinându-se anterior până ce atinge podeaua cu vârful

degetelor de la mâini.

4. Exerciţii pentru creşterea expiraţiei pe parcursul respiraţiei

profunde

a. Puneţi pacientul să respire în timp ce stă culcat pe spate, într-o

poziţie cu genunchii şi şoldurile uşor flectate.

b. Indicaţi pacientului să-şi aducă la piept ambii genunchi (câte unul,

pe rând, pentru a-ţi proteja coloana vertebrală). Această mişcare

va determina împingerea organelor cavităţii abdominale în sus,

spre diafragm, participând la expiraţie.

5. Exerciţii cu bastonul – au în vedere accentuarea flexiei umerilor pe

durata inspiraţiei; pot fi combinate şi cu exerciţii de respiraţie.

În mod suplimentar celor descrise anterior, kinetoterapeutul mai poate

indica pacientului şi exerciţii pentru:

6. Corectarea posturii corpului.

48


7. Manipulări ale peretelui toracic, trunchiului şi extremităţilor.

I.7. Tusea

Pentru a dezobstrua căile aeriene şi a menţine plămâni curaţi este

necesară însuşirea unui mecanism eficient de tuse. Aceasta reprezintă o

parte importantă a programului de tratament pentru bolnavii cu afecţiuni

respiratorii cronice.

A. Mecanismul tusei

Atunci când un pacient tuşeşte se succed următoarele activităţi:

1. Apare inspiraţia profundă.

2. Glota se închide şi coardelele vocale se apropie.

3. Musculatura abdominală se contractă şi diafragmul se ridică,

determinând o creştere a presiunilor intratoracice şi intra-abdominale.

4. Glota se deschide.

5. Aerul este expirat exploziv.

B. Mecanismul tusei normale

1. Tusea poate apărea în mod reflex sau în mod voluntar.

2. La un individ sănătos, mecanismul tusei este eficient până la a şaptea

generaţie de bronhii (există un total de 23 de ramificaţii ale bronhiilor în

arborele traheobronşic).

3. Celulele epiteliale ciliate sunt prezente până la nivelul bronhiolelor

terminale şi conduc secreţiile către căile aeriene din ce în ce mai largi.

C. Factori care scad eficienţa mecanismului tusei

1. Capacitatea inspiratorie poate scădea datorită următorilor factori:

a. Durere

1. Boală acută de plămâni

49

Marinela RAŢĂ

2. Fractură de coastă

3. Traumatism al toracelui

4. Interventie chirurgicală recentă în zona toracală sau abdominală

b. Hipotonia musculaturii specifice care afectează diafragmul sau

musculatura inspiratorie accesorie:

1. Leziunea a coloanei vertebrale superioare

2. Boala celulelor din cornul anterior medular (sindromul Guillain-

Barrré)

c. Depresia centruluii respirator asociată cu anestezia generală sau

medicaţia administrată contra durerii.

2. Incapacitatea pacientului de a expira cu forţă aerul, urmare a:

a. Leziunii maduvei spinării mai sus de T-12

b. Bolii miopatice şi hipotoniei cum se întâlneşte în cazul distrofiei

musculare

c. Traheotomie

d. Bolilor critice care pot cauza o oboseală musculară excesivă

e. Inciziei peretelui toracic sau abdominal

3. Scăderea activităţii cililor celulari din arborele bronşic, datorită

următoarelor cauze:

a. Anestezie generală şi intubare

b. Boală pulmonară obstructivă cronică (BPOC), cum este bronşita

cronică, care este asociată cu scăderea numarului de celule

epiteliale ciliate din bronhii

c. Fumat

4. Creşterea cantităţii sau grosimii stratului de mucus cauzată de:

a. Fibroza cistică

b. Bronşita cronică

c. Infecţii pulmonare – pneumonia

d. Deshidratare

50


e. Intubare

D. Învăţarea unei mecanism eficient de tuse

Datorită faptului că o tuse expectorantă face parte integrantă din

mecanismul de curăţare a căilor aeriene, pacientul trebuie învăţat când şi

cum să tuşească eficient şi sub control voluntar.

1. Examinaţi modul reflex sau voluntar în care tuşeşte pacientul.

2. Aşezaţi pacientul într-o poziţie relaxată şi confortabilă şi rugaţi-l să

respire profund şi să tuşească.

a. În general, cea mai bună poziţie pentru tuşit este cea stând

jos sau aplecat uşor înainte.

b. Gâtul pacientului este uşor flectat, pentru a uşura tusea.

3. Învăţaţi pacientul să respire controlat diafragmatic, punând accent pe

inspiraţia profundă.

4. Exemplificaţi o tuse dublă, puternică şi profundă.

5. Prezentaţi pacientului care ar trebui să fie activitatea musculară

corectă în tuse (contracţia m.abdominali).

6. Cereţi pacientului să-şi pună mâinile pe abdomen şi să răsufle cu

putere de trei ori în expiraţie pentru a putea percepe contracţia m.

abdominali. Cereţi pacientului să producă un sunet K pentru a

produce strângerea coardelor vocale, închiderea glotei şi

contracţia m.abdominali.

7. Atunci când pacientul este capabil să execute împreună toate

aceste exerciţii, puneţi-l să inspire adânc, dar relaxat, şi apoi să

tuşească ferm de două ori. Cel de-al doilea tuşit, pe durata unei

singure expiraţii, este mai productiv.

8. Dacă este necesar, utilizaţi o centură abdominală sau respiraţia

glosofaringiană pentru acei pacienţi care prezintă hipotonia

musculaturii inspiratorii sau a celei abdominale.

51

Marinela RAŢĂ

Precauţii: Nu permiteţi niciodată pacientului să intre în hiperventilaţie

deoarece:

a. Va creşte lucrul mecanic efectuat în tuse (cheltuială energetică mare) şi

pacientul va obosi mai uşor.

b. Va creşte turbulenţa şi rezistenţa opusă de căile respiratorii, iar acest

fapt poate conduce la spasm bronşic (urmat apoi de constricţia căilor

respiratorii).

c. Mucusul sau un eventual corp străin pot fi împinse în interiorul căilor

aeriene.

E. Metode suplimentare de facilitare a tusei

1. Tusea asistată manual.

Dacă pacientul prezintă o hipotonie abdominală (de exemplu, ca

rezultat al unei leziuni a coloanei superioare toracale sau cervicale),

apăsarea manuală în zona abdominală va ajuta la dezvoltarea unei presiuni

intra-abdominale mai mari, ceea ce va determina o tuse mai puternica.

Această presiune manuală poate fi exercitată de către kinetoterapeut sau

chiar de către pacient.

Procedura

Asistenţa din partea kinetoterapeutului

a. Cu pacientul aşezat pe spate, kinetoterapeutul îşi plasează podul

palmei pe abdomenul pacientului, în zona epigastrică, la capătul distal al

procesului xifoid. Mâna cealaltă este pusă peste prima, cu degetele fie

rasfirate, fie strânse cu degetele primei.

b. După ce pacientul inhalează aer cât mai profund posibil, terapeutul îl

ajută pe parcursul tuşitului. Abdomenul este comprimat cu o forţă îndreptată

spre interior şi ascendent, care impinge diafragmul în sus pentru a provoca o

tuse mai puternică şi mai eficientă.

52


c. Această manevra poate fi executată şi cu pacientul stând pe scaun.

Terapeutul sau un membru al familiei pacientului pot stă în spatele acestuia şi

să exercite o presiune manuală pe durata expiraţiei.

Precauţie: Evitaţi presiunea directă pe procesul xifoid.

2. Auto-asistenţa

a. În timp ce pacientul stă aşezat pe scaun, el îşi încrucişează braţele

peste abdomen sau îşi plasează palmele împreunate peste procesul xifoid.

b. După o inspiraţie profundă, pacientul apasă înăuntru şi în sus peste

abdomen, cu pumnii sau antebraţele. Simultan, se apleacă înainte în

încercarea de a tuşi.

3.Splinting/Aplicarea unui bandaj

Dacă pacientul nu poate tuşi datorită unei dureri puternice ca

urmare a unei intervenţii chirurgicale recente, învăţaţi-l să-şi aplice

un bandaj de susţinere peste incizia chirurgicală.

i. Pacientul presează ferm peste incizie cu ajutorul palmelor

sau al unei perne, pentru a susţine zona dureroasă în timpul

tuşitului.

ii. Dacă incizia este într-o zonă la care pacientul nu poate

ajunte, el este ajutat în aceasta manevră de către

kinetoterapeut.

b. Umidificarea

Dacă secreţiile respiratorii sunt foarte vâscoase, lucraţi cu pacientul,

după ce acesta a fost supus unei terapii de umidificare sau la un nebulizator

cu ultrasunete, ambele terapii sporind sistemul de transport muco-ciliar şi

favorizând tusea productivă (expectorantă).

c. Stimularea traheală

Stimularea traheală poate fi utilizată la copiii mici sau la pacienţii cu

tulburări de orientare, care nu pot coopera în timpul tratamentului.

53

Marinela RAŢĂ

i. Este o manevră disconfortabilă, fiind executată cu scopul de

a provoca reflexul de tuse.

ii. Kinetoterapeutul plasează două degete pe incizura

suprasternală şi efectuează o mişcare circulară, apasând

înspre trahee pentru a provoca reflexul de tuse.

Precauţii:

1. Evitaţi provocarea unei tuse spasmotice, necontrolate (tuse

paroxistică).

2. Evitaţi provocarea unei tuse puternice la pacienţii care au prezentat

accidente cerebrovasculare sau anevrisme. Aceşti pacienţi trebuie doar

puşi să răsufle puternic de câteva ori pentru a-şi curăţa căile

respiratorii.

3. Asiguraţi-vă ca pacientul tuşeşte atunci când stă în poziţie oarecum

dreaptă.

4. Aspiraţia ca alternativă la tuşit

a. Aspiraţia endotraheală poate reprezenta singura alternativă de a

curăţa căile respiratorii la pacienţii care sunt incapabili să tuşească în mod

voluntar sau după stimularea reflexă a mecanismului de tuse.

b. Aspiraţia este indicată în cazul tuturor pacienţilor care prezintă

proteze artificiale ale căilor aeriene.

c. Procedura de aspiraţie va curăţa numai traheea şi bronhiile

principale.

Precauţii: Precedura poate fi executată numai de personalul care a fost

instruit în vederea executării sale corecte. Dacă aspiraţia este executată

incorect poate determina infecţii ale căilor aeriene sau vătămarea stratului

mucos care căptuşeşte traheea şi bronhiile. Aspiraţia executată incorect

poate provoca hipoxie, frecvenţă cardică anormală sau atelectazie.

54


I.8. Drenajul postural

Drenajul postural este un mijloc de a mobiliza secreţiile din unul sau

mai multe segmente pulmonare către căile aeriene principale şi se

efectuează aşezând pacientul în diverse poziţii astfel încât forţa gravitaţională

să ajute procesul de drenare. Atunci când secreţiile se deplasează spre căile

aeriene mai largi, ele sunt curăţate (eliminate) prin tuse sau prin aspiraţia

endotraheală. Terapia de drenaj postural include utilizarea tehnicilor

manuale, cum sunt percuţia şi vibraţia, precum şi tusea sub control voluntar.

A. Obiectivele drenajului postural

1. Prevenirea acumulării de secreţii la pacienţii cu risc de complicaţii

pulmonare. a. Pacienţi cu boli pulmonare care sunt asociate cu

creşterea producţiei sau vâscozităţii mucusului (bronşita cronică, fibroza

chistică).

b. Pacienţi care sunt de mult imobilizaţi la pat.

c. Pacienţi în stare postoperatorie care au suferit o anestezie generală

şi care pot prezenta incizii chirurgicale dureroase, care îi împiedica să

respire profund sau să tuşească.

d. Orice pacient care se află sub ventilaţie, dacă este suficient de bine

stabilizat ca să suporte tratamentul.

2. Înlăturarea secreţiilor deja acumulate în plămâni:

a. Pacienţi cu boli acute sau cronice de plămâni (pneumonie,

atelectazie, infecţii acute şi BPOC).

b. Pacienţi cu hipotonie generală sau pacienţi în vârsta.

c. Pacienţi cu proteze artificilae ale căilor aeriene.

B. Contraindicaţii

1. Hemoragie (hemoptizie severă)

a. Cantitate mare de sânge în spută.

b. NOTA: Aceasta diferă de sputa cu uşoare irizaţii de sânge.

2. Stări acute netratatate

55

Marinela RAŢĂ

a. Edem pulmonar sever

b. Insuficienţă cardiacă congestivă

c. Efuzie pleurală puternică (revărsat pleural)

d. Embolie pulmonară

e. Pneumotorax

2. Instabilitate cardiovasculară

a. Aritmie cardiacă

b. Hipo- sau hipertensiune severă

c. Infarct miocardic recent

3. Intervenţii neurochirurgicale recente

Poziţionarea pacientului cu capul în jos poate provoca creşterea

presiunii intra-craniene.

C. Tehnici manuale utilizate în drenajul postural

Pe lângă utilizarea anumitor poziţii ale corpului, a respiraţiei profunde şi a

tusei eficiente pentru a curăţa secreţiile din căile aeriene, există şi o varietate de

tehnici manuale de drenaj postural care ajuta la eficientizarea sistemului de

transport mucociliar al secreţiilor tractului respirator. Ele includ: percuţia, vibraţia,

scuturarea şi ridicarea coastelor.

1. Percuţia toracică

a. Această tehnică este utilizată pentru a încuraja mobilizarea

secreţiilor prin dislocarea mecanică a mucusului vâscos sau

aderent din plămâni.

b. Percuţia este executată de către kinetoterapeut, cu palmele

făcute căuş, în zona segmentului pulmonar unde se urmăreşte

dislocarea.

c. Kinetoterapeutul loveşte ritmic peretele toracic al pacientului.

d. Terapeutul trebuie să-şi menţină umerii, coatele şi încheietura

mâinii destinse şi mobile pe toată durata execuţiei acestei

56


manevre. Percuţia mecanică este o alternativă la tehnicile

manuale.

e. Percuţia este executată timp de mai multe minute, până când

pacientul simte nevoia să-şi schimbe poziţia şi să tuşească.

f. Aceasta procedură nu trebuie sa fie dureroasă sau inconfortabilă.

Pentru a preveni iritarea pielii sensibile, pacientul trebuie să

poarte un tricou sau orice altă îmbrăcăminte uşoară.

g. Contraindicaţii:

Înainte de executarea percuţiei într-un program de drenaj

postural, kinetoterapeutul trebuie să ia în considerare potenţialele

beneficii şi posibilele riscuri pentru pacient. De cele mai multe ori,

este bine să se evite percuţia:

1. Peste fracturi osoase, oase cu osteoporoza.

2. Peste zone tumorale.

3. Dacă pacientul are embolus.

4. Dacă pacientul este într-o stare în care poate apărea uşor o

hemoragie, cum este cea în care numărătoarea trombocitelor indică

valori scăzute ale acestora, sau dacă pacientul este sub tratament

cu anticoagulante.

5. Dacă pacientul are angina instabilă.

6. Dacă pacientul acuza durere în zona cutiei toracice (de exemplu,

după o operaţie).

2. Vibraţia

a. Această tehnică este utilizată în conjuncţie cu percuţia toracică.

Se aplică doar pe durata expiraţiei, atunci când pacientul respiră

adânc, pentru a deplasa secreţiile către căile aeriene mai mari.

b. Vibraţia se aplică prin plasarea ambelor mâini direct pe piele, de-

a lungul peretelui toracic. În timp ce pacientul expiră, acţionaţi

comprimând uşor şi vibrând rapid peretele toracic.

57

Marinela RAŢĂ

c. Presiunea este aplicată în acelaşi sens cu direcţia de mişcare a

toracele.

d. Acţiunea vibratoare este realizată prin contracţia izometrică a

musculaturii extremităţilor superioare a kinetoterapeutului, de la

umeri către palmele mâinilor.

3. Scuturarea

a. Scuturarea este o formă mai viguroasă de vibraţie, care se aplică în

timpul expirului printr-o manevră de lovire intermitentă, cuplată cu

mişcări ample ale mâinilor kinetoterapeutului.

b. Degetele mari sunt strânse împreună, palmele deschise sunt plasate

direct pe pielea pacientului, cu degetele răsfirate în jurul peretelui

toracic. Terapeutul comprimă şi destinde în mod simultan peretele

toracic.

E. Poziţionarea în drenajul postural

1. Poziţionarea pacientului trebuie să ţină cont de anatomia plămânilor şi a

arborelui traheobronşic.

2. Fiecare segment al fiecărui lob pulmonar este drenat folosindu-se o

poziţie specifică. Zona haşurată indică porţiunea de perete toracic unde

trebuie executată percuţia sau vibraţia.

3. Pacientul poate fi aşezat pe:

a. O masă de drenaj postural care se poate ridica la unul dintre

capete.

b. O masă înclinată.

c. O masă capitonată rabatabila.

d. Un pat de spital.

F. Proceduri de tratament în drenajul postural

1. Consideraţii generale

58


a. Perioada din zi în care se execută drenajul

1. Drenajul postural nu se execută niciodată după ce pacientul a

mâncat.

2. Tratamentul se face coordonat cu administrarea de aerosoli. Aici

părerile diferă:

a. Unii terapeuţi consideră că terapia cu aerosoli, combinată cu

umidificarea, executate anterior drenării, ajută la eliberarea

secreţiilor şi sporeşte probabilitatea de producere a acestora.

b. Alţi terapeuţi cred că terapia cu aerosoli este mai eficientă după

efectuarea drenajului postural care curăţă plămânii, pacientul

beneficiind la maximum de medicaţia inclusă în aerosoli.

3. Alegeţi intervalul (intervalele) în care se execută drenarea astfel încât

tratamentul să fie în beneficiul pacientului.

a. tusea unui pacient are tendinţa de a fi extrem de productivă

dimineaţa devreme, datorită secreţiilor care se acumulează pe

parcursul nopţii.

b. drenajul executat seara, înainte de culcare, va uşura somnul şi

odihna pacientului.

b. Frecvenţa tratamentului depinde de patologia şi de starea pacientului.

1. Când mucusul este vâscos şi abundent: de două până la patru ori

zilnic.

2. Tratament aplicat pentru întreţinere: o dată sau de două ori pe zi,

pentru a preveni posibilele acumulări de secreţii.

2. Pregătirea pacientului

a. Pacientul trebuie să poarte un tricou sau altă îmbrăcăminte uşoară.

Nu este necesară dezbrăcarea până la piele.

b. Trebuie să aveţi la dispoziţie o scuipătoare sau prosoape.

c. Pregătiţi suficiente perne pentru poziţionarea şi confortul

pacientului.

59

Marinela RAŢĂ

d. Explicaţi pacientului care va fi procedura de tratament.

e. Înainte de începerea drenajului postural, pacientul este învăţat cum

să respire adânc şi sa tuşească eficient.

f. Dacă pacientul produce cantităţi masive de spută, puneţi-l să

tuşească sau să i se aspire secreţiile înainte de poziţionare pentru

drenaj.

g. Eliberaţi pacientul de orice intubaţii şi conectări înainte de drenaj

(de exemplu, tuburi toracice de dren, fire pentru EKG, catetere).

3. Etapele tratamentului

a. Evaluaţi pacientul pentru a identifica care segmente pulmonare

trebuie drenate.

Unii pacienţi cu boli pulmonare cronice (de exemplu, fibroza chistică)

trebuie sa fie drenaţi în toate poziţiile.

Alţii pot necesita numai drenajul acelor segmente în care s-au acumulat

secreţii.

Consultaţi zilnic fişa pacientului, pentru a verifica starea în care se află

acesta.

Verificaţi semnele vitale, cum sunt pulsul şi frecvenţa respiratorie.

Evaluaţi sunetele respiratorii cu ajutorul stetoscopului.

b. Aşezaţi pacientul în poziţia corectă de drenaj. Asiguraţi-vă că acesta

este aşezat în cea mai confortabilă poziţie.

c. Aşezaţi-vă, pe cât posibil, în faţa pacientului pentru a-i verifica

culoarea.

d. Menţineţi pacientul în poziţia dorită cel puţin 5 sau 10 minute, dacă

pacientul poate suporta acest lucru, sau atâta timp cât poziţia se

dovedeşte eficientă.

e. Puneţi pacientul să respire profund şi relaxat pe durata drenajului.

Nu-i permiteţi să se hipervetileze sau să-şi piardă respiraţia.

60


f. Executaţi manevra de percuţie toracică în zona care trebuie drenată

numai dacă pacientul este aşezat în poziţia corectă.

g. Încurajaţi pacientul să tuşească profund de două ori, cu putere, ori

de câte ori este necesar. În acele momente, s-ar putea ca să fie mai

confortabil pentru el sa stea intr-o poziţie semi-ridicată (sprijinindu-se

pe un cot) şi apoi să tuşească.

h. Dacă pacientul nu tuşeşte în mod spontan pe durata şederii în

poziţia de executare a percuţiei, indicaţi-i să respire adânc de câteva

ori şi aplicaţi metoda de vibraţie pe durata expirului. Această

manevră ar putea atrage după sine tusea.

i. Dacă după 5 sau 10 minute de şedere într-o poziţie de drenaj, tusea

pacientului nu este productivă, treceţi la următoarea poziţie din

schema de tratament. Secreţiile care au fost mobilizate pe parcursul

executării manevrelor se pot elimina şi după 30 de minute sau la o

oră de la terminarea tratamentului.

j. Durata oricărui tratament nu trebuie să depăşească 40-45 minute,

deoarece aceasta procedură este de-a dreptul obositoare pentru

pacient.

1. Mulţi pacienţi trebuie văzuţi de două sau patru ori pe zi.

2. Programaţi mai multe şedinţe zilnice, dacă plămânii

pacientului produc multe secreţii sau trebuie drenaţi ambii

plămâni.

4. Încheierea tratamentuluia. Aşezaţi pacientul jos şi lăsaţi-l să se odihnească o perioadă, după

şedinţa de tratament. Fiţi atenţi dacă pacientul prezintă semne de

hipotensiune posturală atunci când se ridică din poziţia de

supinaţie sau din poziţia cu capul în jos.

61

Marinela RAŢĂ

b. Avertizaţi pacientul că în eventualitatea în care tusea sa nu a fost

productivă pe durata tratamentului, acest lucru se poate produce

la scurt timp după şedinţa de tratament.

c. Evaluaţi eficienţa tratamentului şi notaţi observaţiile în fişa

medicală a pacientului.

Notaţi tipul, culoarea, consistenţa şi cantitatea de secreţii produse.

Notaţi modul în care pacientul a suportat tratamentul.

Verificaţi semnele vitale ale pacientului după fiecare şedinţă de

tratament.

Auscultaţi pacientul în segmentele pulmonare asupra cărora s-a

lucrat şi notaţi modificările de sunete respiratorii.

Observaţi modalitatea în care respiră pacientul pentru a determina

dacă aceasta este mai profundă, mai puţin rapidă, mai relaxată sau

mai puţin forţată.

Verificaţi simetria expansiunii peretelui toracic.

5. Întreruperea tratamentului

a. Dacă examenul radiologic cu raze X este relativ clar.

b. Dacă pacientul este afebril pentru 24 sau 48 de ore.

c. Dacă la auscultare sunt auzite sunete normale sau aproape

normale.

d. Dacă pacientul urmează un tratament la domiciliu.

G. Drenajul postural modificat

Unii pacienţi care necesită drenaj de postură nu pot suporta poziţiile

optime în care acesta trebuie executat. De exemplu:

a. Pacienţii cu insuficienţă cardiacă congestivă (cronică) pot prezenta

ortopnee (dispnee datorată poziţiei culcat).

b. Pacienţii care au avut intervenţii neurochirurgicale nu au voie să stea

cu capul în jos datorită creşterii tensiunii intracraniene.

62


c. Pacienţii care au suferit intervenţii chirurgicale la nivel de torace sau

inimă pot avea furtune de intubaţie şi conectare la aparate de

monitorizare, care nu permit aşezarea în poziţiile de drenaj.

Procedura

Poziţiile pentru efectuarea drenajului sunt modificate în funcţie de

problemele specifice ale pacienţilor. Acest compromis este oricum mai bun

decât renunţarea totală la efectuarea drenajului postural.

H. Drenajul postural executat acasă

1. Drenajul de postură trebuie realizat regulat şi acasă de către pacienţii cu

boli pulmonare cronice.

2. Pacienţilor trebuie să li se arate poziţiile în care trebuie să stea, fără a

se folosi de mijloace de ajutor costisitoare.

a. Un pacient adult îşi poate plasa sub corp perne sau teancuri de ziare

pentru a ajunge la poziţia în care capul este inclinat în jos. De

asemenea, pacientul îşi poate inclina toracele peste marginea patului,

ţinându-şi mâinile pe un scaun sau taburet.

b. Un copil poate fi aşezat pe o masă de călcat, sprijinită de marginea

patului.

3. Unul dintre membrii familiei va fi învăţat cum să poziţioneze pacientul şi

să execute manevra de percuţie, atunci când drenajul este necesar.

4. Trebuie avute în vedere toate indicaţiile şi precauţiile menţionate

anterior.

I.9. Tehnici de modulare a fluxului expirator

Sunt grupate sub acest termen pentru că toate tehnicile folosite în scop

de dezobstrucţie se bazează pe variaţii ale fluxului respirator.

A. Tehnica expectoraţiei forţate (FET = forced expiratory technique)

Constă din una sau două expiraţii forţate, cu glota deschisă, care

debutează cu un volum pulmonar mediu pentru ca apoi să se atingă volume

63

Marinela RAŢĂ

joase. Seriile FET sunt întrerupte de perioade de ventilaţii diafragmatice

calme şi controlate, asociate şi cu drenajul postural. Mai este întâlnită şi sub

numele de ciclu ventilatoriu activ, (ACBT) « active cycle breathing

technique » sau « huff coughing », în traducere tuse haletantă sau suflantă.

B. Tehnica creşterii fluxului expirator (AFE = augumentation du flux

expiratoire)

Este o tehnică de dezobstrucţie bronşică a cărei definiţie poate fi:

« expiraţie activă sau pasivă cu volume pulmonare mai mult sau mai puţin

crescute a căror viteză, forţă şi timp pot varia în funcţie de debitul optim

necesar dezobstrucţiei bronşice » (Wils).

Ea constă într-o expiraţie dozată în prealabil, în funcţie de starea

aparatului respirator al pacientului, astfel încât să poată favoriza progresia

secreţiilor de la fiecare nivel bronşic.

Se descriu două manevre :

- o expiraţie lungă şi prelungită (AFE lent) cu un debit expirator superior

sau un debit expirator spontan dar fără a fi forţat, pentru dezobstrucţia

căilor aeriene mici. Se realizează apoi o inspiraţie moderată;

- o expiraţie mult mai dinamică după o inspiraţie amplă (AFE rapid) în

scopul dezobstrucţiei bronhiilor mari şi a traheei. Este tehnica ca se

apropie de FET, luând în considerare debitul expirator.

Tehnica AFE poate fi pasivă la un pacient imobilizat la pat, fiind sedat

sau într-o stare de inconştienţă ca urmare a unor afecţiuni asociate. In acest

caz presiunile manuale se realizează de unul sau doi kinetoterapeuţi astfel

încât să se poată crea debitul expirator suficient pentru eliminarea secreţiilor.

C. Drenajul autogen (AD = autogenic drainage)

64


Drenajul autogen este o metodă care se bazează pe aceleaşi principii

ca şi AFE – ul. Particularitatea sa este cea de a codifica precis lanţul de

exerciţii în trei timpi, fiecare timp conţinând câte 4 - 5 exerciţii:

- timpul 1 – decolarea secreţiilor: expiraţie dinamică neforţată cu un

volum pulmonar scăzut (VC) ;

- timpul 2 - colectarea secreţiilor: expiraţie dinamică dar neforţată, cu un

volum pulmonar mic sau mediu (VRE + VC) ;

- timpul 3 – evacuarea secreţiilor: expiraţie dinamică neforţată cu un

volum crescut (VRI).

D. Tehnica expiraţiei lente totale cu glota deschisă (ELTGOL –

expiration lente totale glotte ouverte)

Este o tehnică de expiraţie lentă, cu glota deschisă, ce cuprinde

volumul curent (VC) înaintând spre volumul rezidual (Vr), particularitatea

acestei tehnici fiind cea de poziţionare a pacientului în decubit lateral pe

partea care trebuie dezobstrucţionată. Este o tehnică care se apropie de AFE

– ul lent şi care facilitează dezobstrucţia la nivelul plămânului decliv,

acţionând totodată şi greutatea hemitoracelui de deasupra.

Atenţie!

Un exerciţiu va fi repetat de maximum 4-5 ori. Secvenţele sunt

întrerupte de pauze minim egale cu timpul de lucru şi în timpul cărora

se pot efectua respiraţii abdomeno-diafragmatice.

Tusea dirijată

Tusea, expiraţie forţată explozivă, este un act reflex care reprezintă

unul din elementele de apărare mecanică a arborelui traheobronşic. Tusea

poate fi controlată prin voinţă. Tusea se declanşează prin stimularea zonelor

reflexe tuşigene intrabronşice şi traheale, receptorii cei mai importanţii fiind

reprezentată de cei iritativi şi cei de tiraj.

Studiile mecanice efectuate asupra tusei spontane scot în evidenţă

următoarele:

65

Marinela RAŢĂ

- o inspiraţie rapidă, în medie de 70% din capacitatea vitală;

- apoi simultan se produce:

- închiderea glotei pe o perioadă de 0,2 secunde,

- o contracţie izometrică a muşchilor expiratori care antrenează o

creştere a presiunii abdominale, toracică şi alveolară,

- bronhoconstricţie;

- spre final, deschiderea explozivă a glotei cu expulzia unui volum de aer

de aproximativ 45% din CV forţată, cu un debit de 6 – 12 L/s şi cu o

viteză de 120 m/s.

Tusea voluntară

Este o secuse unică care se diferenţiază de tusea spontană printr-o

inspiraţie prealabilă mai importantă, care atinge CPT. Presiunile intratoracice

induse sunt superioare celor observate la tusea spontană, datorită creşterii

forţei musculare, a retracţiei elastice a parenchimului pulmonar şi a reculului

elastic a cuştii toracice.

Tusea voluntară repetată

Se manifestă prin tuse repetată pe parcursul capacităţii vitale.

Presiunile dintre secuse scad dar fără să revină la valoarea 0 şi valorile

crescute ale debitelor scad de asemenea. Progresia mucusului depinde de

frecvenţa repetiţiilor. Cu cât tusea este mai frecventă cu atât volumul

expectorat creşte.

Tusea provocată

Este obţinută printr-o presiune exercitată asupra traheei care

stimulează receptorii sensibili la întindere. Presiunile obţinute vor fi un pic mai

superioare celor de la tusea fiziologică. Debitele sunt un pic ridicate şi

comportamentul mecanic este variabil de la individ la individ.

66


Învăţarea tusei dirijate

Exerciţiu pentru tuse

I se cere pacientului să-şi umfle abdomenul printr-o inspiraţie profundă,

apoi să-şi blocheze respiraţia, după care va împinge şi va tuşi.

Se recomandă tusea după drenajul postural şi AFE, după ce secreţiile

au progresat spre periferie. O tuse este eficientă când pacientul elimină

secreţiile.

Pacientul trebuie să înveţe să-şi domine tusea neproductivă utilizând

reflexele de deglutiţie. I se va cere pacientului să închidă gura, să strângă din

dinţi, să înghită şi să expire lent pe nas.

Capitolul IV. Managementul afecţiunilor pulmonare obstructive şi restrictive

Scopul acestui capitol este de a oferi o trecere în revistă a aspectelor

clinice şi a principalelor probleme, precum şi a scopurilor şi tehnicilor de

management al celor mai întâlnite boli de plămâni. În general, afecţiunile

pulmonare se pot clasifica în boli pulmonare obstructive şi restrictive

OBIECTIVE

După studiere acestui capitol, studenţii vor fi capabili:

67

Marinela RAŢĂ

1. Să definească boala pulmonară obstructivă şi boala pulmonară

restrictivă.

2. Să identifice cauzele obişnuite ale bolilor şi afecţiunilor pulmonare

obstructive şi restrictive.

3. Să sintetizeze problemele clinice generale descoperite la bolnavii cu

boli pulmonare obstructive şi restrictive.

4. Să identifice obiectivele de tratament general şi planul de intervenţie în

bolile pulmonare obstructive şi restrictive.

5. Să descrie tabloul clinic, sa sintetizeze problemele clinice şi să explice

care sunt obiectivele şi tehnicile de tratament pentru următoarele boli

pulmonare obstructive: bronşita cronică, emfizemul pulmonar, astmul,

fibroza chistică şi bronşectazia.

6. Să descrie tabloul clinic, să sintetizeze problemele clinice şi să explice

care sunt obiectivele şi tehnicile de tratament pentru următoarele boli

pulmonare restrictive: stări postoperatorii după intervenţii chirurgicale

toracice, atelectazie şi pneumonie.

7. Să descrie precauţiile specifice în abordarea fiecăreia dintre bolile

enumerate mai sus.

I.10. Descrierea disfuncţiei ventilatorii obstructive (DVO)

A. Definiţie

DVO este un termen general care se referă la mai multe afecţiuni

pulmonare cronice care obstrucţionează fluxul de aer în tractul respirator şi

afectează ventilaţia şi schimbul de gaze. Există un număr specific de boli

care pot fi clasificate ca fiind de natura obstructivă. Fiecare boala are

trăsăturile ei unice şi se distinge prin cauza care determină obstrucţia fluxului

de aer, începutul bolii, localizarea obstrucţiei şi reversibilitatea acesteia.

1. Stările pulmonare obstructive specifice

a. Bronhopneumopatie cronică obstructivă (BPOC)

68


1. Boala căilor aeriene periferice

2. Bronşita cronică

3. Emfizem

b. Astm

c. Fibroza chistică

d. Bronşectazia

e. Displazia bronhopulmonară

B. Modificări asociate cu DVO

1. Îngustarea şi obstrucţia căilor aeriene respiratorii.

2. Inflamaţia căilor aeriene

3. Distrugerea pereţilor alveolari şi bronhiali

4. Valori anormale ale funcţiei pulmonare (fig.20-1):

a. capacitate vitală şi volum expirator de rezervă reduse

b. volum rezidual crescut

c. debit scăzut al fluxului expirator

C. Problemele pacienţilor cu DVO

1. Dispneea la efort

Pacienţii cu afecţiuni obstructive cornice prezintă frecvent probleme cu

respiraţia (dispnee) la cea mai mică solicitare fizică.

2. Toleranţa/rezistenţă scăzută la exerciţii fizice

Pacienţii au o capacitate scăzută de execuţie a exerciţiilor fizice şi o

rezistenţă fizică scăzută la activităţile zilnice.

3. Tuse cronică, de obicei productivă (expectorantă)

Datorită producţiei excesive şi acumulării de secreţii pulmonare,

pacienţii prezintă o tuse cronică, productivă.

4. Infecţii respiratorii frecvente.

69

Marinela RAŢĂ

5. Deformări de postura a corpului.

Vom prezenta în continuare pe larg bolile de plămâni obstructive

cronice. Vor fi analizate bronşita cronica, boala căilor aeriene periferice şi

emfizemul, fibroza chistică şi bronşectazia. Vor fi evidenţiate obiectivele

tratamentului şi planul de intervenţie pentru fiecare dintre boli.

I. Afecţiuni pulmonare obstructive specifice

A. BPOC: boala căilor aeriene periferice, bronşita cronică şi

emfizemul

Boala căilor aeriene periferice, bronşita cronică şi emfizemul sunt

considerate ca fiind boli pulmonare obstructive cronice (BPOC). Deoarece

aceste boli sunt de multe ori strâns legate între ele şi adesea văzute în

conjucţie una cu alta, obiectivele şi principiile fundamentale în tratamentul

lor sunt similare.

1. Afecţiuni ale căilor aeriene periferice: tabloul clinic

a. Boala căilor aeriene periferice se caracterizează prin inflamaţie,

fibroza şi îngustarea căilor aeriene distale mici (cu diametrul mai

mic de 2mm), reprezentate în special de bronhiolele terminale şi

respiratorii.

Uneori aceasta boală este considerate mai degrabă un precursor, decât

o componentă a BPOC.

b. Inflamaţia căilor aeriene mici este asociată cu expunerea timp

îndelungat la factori iritaţi, în mod special la fumul de ţigară.

c. Modificările patologice care survin sunt:

1. Îngroşarea ţesuturilor şi îngustarea căilor aeriene

periferice mici

2. Hipertrofia musculaturii netede a căilor aeriene

3. Modificări nesemnificative ale valorilor în explorarea

funcţiei pulmonare

70


d. Pacientul simte puţine semne sau simptome ale bolii şi nu

prezintă schimbări ale capacitaţii funcţionale. Inflamaţia şi

modificările structurale timpurii ale căilor aeriene distale pot fi

reduse sau sunt reversibile prin încetarea fumatului înainte de

instalarea modificărilor permanente ale căilor aeriene asociate cu

emfizemul.

2. Bronşita cronică: tabloul clinic

a. Bronşita cronică este o inflamaţie a bronhiilor care determină o

tuse iritantă şi productivă, care durează cel puţin de trei luni şi se

repeta pe parcursul a cel puţin doi ani consecutivi.

b. Această stare apare frecvent la fumătorii înrăiţi. În afară de fumat,

care este o cauză majoră, pot exista şi alţi factori care să

determine apariţia bolii: expunerea la locul de muncă la pulberi

metalice sau de origine vegetală şi poluarea mediului

înconjurător.


1. Creşterea numărului de celule caliciforme (producătoare

de mucus) în statul care căptuşeşte arborele bronhic.

2. Scăderea numărului şi activităţii celulelor epiteliale ciliate

care mobilizează şi ajută la curăţarea secreţiilor

respiratorii.

3. Îngustarea căilor respiratorii, datorită inflamaţiei cronice şi

obstrucţiei parţiale a arborelui bronşic şi îngroşării statului

care îl căptuşeşte.

d. Aspectul general al pacientului:

1. Tuse cronică, productivă

2. Greutate la respiraţie (dispnee)

3. Umflare şi edem, datorate stazei venoase şi insuficienţei

cardiace drepte

71

Marinela RAŢĂ

4. Adesea, obezitate.

3. Emfizemul: tabloul clinic

a. Emfizemul este o inflamaţie cronică, o îngustare, îngroşare şi

distrugere a bronhiolelor şi alveolelor respiratorii. Aceste căi

aeriene devin cicatrizate, deformate şi răsucite, alveolele îşi pierd

capacitatea de recul elastic şi apoi slăbesc şi se rup. Drept

rezultat, pacientul trece prin dispnee şi obstrucţia cronică a

fluxului de aer pe durata expiraţiei, aerul rămânând blocat în

plămâni (volumul rezidual creşte). După mai mulţi ani, bronşita

cronică severă şi emfizemul pot conduce adesea la insuficienţă

cardiacă congestivă şi deces.

b. Emfizemul este de obicei o afecţiune care apare secundar după

boala căilor aeriene periferice şi bronşita cronică. Deşi apare rar,

emfizemul poate fi şi o boală autoimună de bază, caracterizată

printr-un deficit enzimatic de antitripsină şi care poate apărea la

nefumători.


1. O super-dilatare a plămânilor şi formarea de buzunare de

aer denumite bule. Aceasta determină o creşterea a

conţinutului de aer din plămâni.

2. Distrugerea alveolelor şi scăderea suprafeţei unde pot

avea loc schimburile gazoase.

3. Scăderea elasticităţii ţesuturilor pulmonare periferice.

d. Aspectul general al pacientului:

1. Respiraţie cu efort cronică şi atacuri de dispnee cu

retracţie supraclaviculară sau intercostală.

2. Pacientul este slab şi are o culoare roz

3. posturare anormală a corpului: capul înainte, umerii ridicaţi

şi rotiţi

72


4. Hipocratism digital.

5. Folosire excesivă şi hipertrofia musculaturii accesorii şi

diminuarea respiraţiei de tip diafragmatic pe parcursul

inspiraţiei.

6. Utilizarea respiraţiei cu buzele ţuguiate în expir.

7. Creşterea diametrului antero-posterior al toracelui (torace

globulos).

4. Sintetizare problemelor care apar în BPOC

a. Creşterea cantităţii şi vâscozităţii în producerea de mucus.

b. O tuse cronică, adesea productivă.

c. Atacuri de dispnee.

d. O respiraţie îngreunată, ca rezultat al:

1. Frecvenţei respiratorii crescute (tahipnee)

2. Utilizării musculaturii accesorii (suplimentare) şi scăderii

excursiei diafragmului.

3. Respiraţiei cu utilizarea toracelui superior.

4. Schimbului redus de aer la nivelul lobilor pulmonari

inferiori.

e. Probleme la expir; utilizarea respiraţiei cu buzele ţuguiate.

f. Modificări ale funcţiei pulmonare.

1. Volum rezidual crescut

2. Capacitate vitală scăzută

3. Debit expirator scăzut

g. Scăderea mobilităţii peretelui toracic; apariţia unei deformări a

toracelui (torace globulos).

h. Postură anormală: capul înainte, umerii ridicaţi şi rotiţi.

i. Scăderea rezistenţei organismului la derularea activităţilor

funcţionale.

73

Marinela RAŢĂ

5. Obiective generale de tratament şi planul de intervenţie

Obiectivele tratamentului Planul de intervenţie1. Scăderea cantităţii şi a vâscozităţii secreţiilor şi prevenirea infecţiilor respiratorii.

- Administrarea de bronhodilatatoare, antibiotice şi a terapiei de umidificare.- Dacă pacientul fumează, el trebuie încurajat puternic să renunţe la fumat

2. Îndepărtarea sau prevenirea acumulării secreţiilor (acesta este un obiectiv important daca emfizemul este asociat cu bronşita cronică sau atunci când exista şi o infecţie respiratorie acută).

- Tusea profundă şi expectorantă.- Drenaj de postură în zonele unde s-au identificat secreţii. Poziţiile de drenaj pot fi modificate, dacă pacientul devine dispneic în poziţia cu capul în jos.

3. Încurajarea relaxării musculaturii accesorii inspiratorii pentru a scădea sprijinul în respiraţia cu toracele superior şi a scădea tensiunea musculară asociată cu dispneea.

- Aşezarea în poziţie relaxată- Poziţie relaxată, cu capul în sus pe pat: trunchiul, braţele şi capul sunt bine sprijinite.- Poziţia aşezat: trunchiul înclinat anterior, braţele sprijinite pe coapse - Poziţia aşezat: înclinat în faţă, cu capul sprijinit pe o pernă aflată pe masă - În picioare: înclinat anterior, cu mâinile sprijinite pe coapse sau înclinat posterior, sprijinit pe un perete.- Exerciţii de relaxare pentru musculatura umerilor: ridicarea activă a umerilor, urmată de relaxare; mişcări circulare din umeri şi braţe; îndepărtarea şi apropierea umerilor.

4. Îmbunătăţirea modalităţii de respiraţie şi ventilaţie a pacientului. Accentuarea respiraţiei de tip diafragmatic şi a expiraţiei relaxate; scăderea efortului la respirare; frecvenţa respiraţiei; folosirea musculaturii

- Exerciţii de respiraţie: respiraţie relaxată de tip diafragmatic, cu mişcări minime ale toracelui superior; respiraţie costală laterală; respiraţie cu buzele ţuguiate (atenţie ca pacientul să nu expire forţat), exerciţii de

74


accesorii. Păstrarea unei respiraţii controlate în efectuarea activităţilor funcţionale.

rezistenţă la inspiraţie; practicarea unei respiraţii controlate în timpul şederii în picioare, a mersului, urcatului de scări, etc.

5. Reducerea la minim a atacurilor de dispnee

- Puneţi pacientul într-o poziţie relaxată) astfel încât toracele superior să fie cât mai relaxat, iar toracele inferior este cât mai mobil posibil.- Accentuaţi respiraţia diafragmatică controlată şi relaxată.- Puneţi pacientul să expire cât mai rapid, fără însă a forţa expiraţia.

6. Îmbunătăţirea mobilităţii toracelui inferior

- Exerciţii pentru mobilitatea toracelui, accentuarea mişcării coastelor inferioare pe parcursul respiraţiei profunde (a se vedea fig.19-8 până la 19-11)

7. Îmbunătăţirea posturii - Exerciţii pentru scăderea înclinării în faţă a capului şi a încovoierii umerilor.

8. Creşterea toleranţei la exerciţii - Exerciţii gradate de rezistenţă şi menţinere a condiţiei fizice.

B. Astmul

Astmul este o boala de plămâni obstructivă care apare la pacienţii

tineri. Se datorează hipersensibilităţii şi reactivităţii traheei şi bronhiilor şi

determina dificultăţi în respiraţie datorita bronhospasmului şi a unei produceri

crescute de mucus.

1. Tabloul clinic

a. Majoritatea pacienţilor cu astm sunt copiii.

b. Atacuri de astm presupun dificultăţi mari în respiraţie atunci când

pacientul vine în contact cu un alergen specific. Atacul astmatic mai

poate fi provocat şi de o activitate fizică susţinută (astmul indus de

exerciţii fizice). Pacientul are o frecvenţă respiratorie rapidă şi

foloseşte în respiraţie în primul rând musculatura accesorie. Prezintă

75

Marinela RAŢĂ

sunetele respiratorii de tip wheezing (rhonchii) şi simte o apăsare

severă a toracelui, având tendinţa să tuşească. Expirul este

incomplet sau prelungit.

c. Modificări patologice

1. Spasm sever al musculaturii netede a arborelui bronşic.

2. Îngustarea căilor respiratorii.

3. Inflamaţia mucoasei care căptuşeşte arborele traheobronşic şi

hipersecreţie de mucus, care este de obicei aderent şi, deci,

determină obstrucţie prin creşterea numărului şi dimensiunilor

celulelor caliciforme.

4. Astmul sever, care durează mai mulţi ani, poate conduce la

emfizem.

d. Aspectul general al pacientului

1. Respiraţie cu efort şi dispnee.

2. Oboseală cronică.

3. Adesea, greutate corporală scăzută

4. Postură deficitară: umeri încovoiaţi, capul înainte, hipertrofia

musculaturii accesorii.

2. Principalele probleme apărute în astm

a. Atacuri episodice severe de dispnee.

b. Tuse: de obicei, neproductivă (uscată) pe durata atacului

astmatic, productivă mai târziu.

c. Modalitate anormală de respirare; utilizarea în exces a

musculaturii accesorii, ceea ce conduce la respiraţia cu toracele

superior şi creşterea frecvenţei respiratorii.

d. Postură deficitară: umeri încovoiaţi, capul înclinat anterior.

3. Obiectivele tratamentului şi planul de intervenţie

Obiectivele tratamentului Planul de intervenţie1. Scăderea bronhospasmului. - Îndepărtarea alergenilor;

administrarea de

76


bronhodilatatoare2. Reducerea la minim a atacurilor de dispnee şi dobândirea unui control asupra respiraţiei.

- Corectarea poziţiei pentru relaxarea toracelui superior şi a musculaturii accesorii.- Respiraţie de tip diafragmatic, cu accentuarea expiraţiei controlate, dar nu forţate.- Folosirea respiraţiei cu buzele ţuguiate, când este nevoie.

3. Mobilizarea şi eliminarea secreţiilor după atacurile de dispnee.

- Umidificarea secreţiilor prin terapia cu aerosoli.- Tuşitul cu expectoraţie.- Drenajul postural (după, nu pe durata crizei astmatice. În timpul crizei ar putea amplifica bronhospasmul)

4. Posturare corectă pentru scăderea încovoierii umerilor şi a înclinării capului

- Drenaj de postură

5. Exerciţii graduale de creştere a rezistenţei şi toleranţei pentru activităţile funcţionale zilnice.

- Evitarea activităţilor fizice prelungite şi puternice.- Încurajarea derulării de activităţi uşoare sau moderate pe o durată scurtă, urmate de repaus.- În timpul efortului fizic, folosirea respiraţiei controlate şi ritmice.

C. Bronşectazia

Bronşectazia este o boală de plămâni obstructivă, caracterizată prin

dilataţia permanentă a bronhiilor de dimensiuni medii, obişnuit cele de

generaţia a patra până la cele de generaţia a noua, şi apariţia frecventă a

infecţiilor în aceste zone. De obicei, instalarea bolii are loc în copilărie şi

poate fi cauzată de o infecţie necrozată anterioară.

1. Tabloul clinic

a. Infecţie severă a bronhiolelor obstrucţionate şi dilatate.

b. Tuse productivă cu spută purulentă şi hemoptizie.

c. Modificări patologice:

77

Marinela RAŢĂ

1. Infecţii repetate ale lobilor inferiori pulmonari în bronhiile şi

bronhiolele dilatate.

2. Distrugerea epiteliului ciliat în zonele cu infecţie.

3. Acumularea de secreţii abundente şi purulente.

2. Principalele probleme

a. Infecţii repetate în zonele afectate din plămâni.

b. Acumularea de secreţii purulente.

c. Tuse productivă.

d. Dispnee.


Obiectivele tratamentului Planul de intervenţie1. Curăţarea secreţiilor din căile respiratorii

- Tuse controlată, eficientă.- Drenaj de postură pe durata episoadelor acute de boală.

2. Menţinerea unui nivel adecvat de hidratare pentru a dilua secreţiile

- Pacientul trebuie să bea 8-10 pahare de apă pe zi.

3. Prevenirea sau controlul infecţiilor recurente.

- Program de drenaj postural executat de pacient la domiciliu, pe tot parcursul vieţii.- Imunizare şi tratament cu antibiotice.

4. Precauţii

a. Dacă apare o hemoptizie uşoară (spută cu firicele de sânge),

continuaţi drenajul de postură, dar evitaţi percuţia pentru cel puţin

24 h.

b. Dacă apare o hemoptizie severă (hemoragie), întrerupeţi drenajul

de postură până când medicul curant permite reluarea lui.

D. Fibroza chistică

Fibroza chistică (FC) sau mucoviscidoza este o afecţiune congenitală, o

boală determinată genetic (autozomală recesivă) şi constă în funcţionarea

78


defectuoasă a glandelor exocrine, ceea ce conduce la secreţii anormale în

organism. Boala se caracterizează prin prezenţa sodiului şi clorului în

concentraţie foarte mare în transpiraţie şi disfuncţia pancreasului. Boala

trebuie stăpânită prin dietă, administrare de enzime pancreatice de

substituţie, medicaţie şi kinetoterapia preventivă a toracelui, imediat ce

sunt semnalate simptomele bolii la copiii mici.

1. Tabloul clinic

a. Copiii cu FC sunt de obicei mai mici decât alţi copii de vârsta lor,

datorită disfuncţiei pancreatice care conduce la neabsorbţia

alimentelor.

b. La nivelul sistemului pulmonar, disfuncţia glandelor exocrine

conduce la creşterea producţiei de mucus vâscos care va

obstrucţiona căile aeriene. Obstrucţia cronică a căilor aeriene şi

stagnarea secreţiilor fac copilul vulnerabil la infecţii pulmonare.

c. Copilul cu FC are o tuse cronică, productivă şi prezintă des dispnee,

tahipnee sau cianoză.

d. În timp, debitele expiratorii scad şi volumul rezidual creşte datorită

hiper-dilatării plămânilor.

e. Prognosticul de supravieţuire s-a îmbunătăţit în ultimii 25 ani. În ziua

de azi, pacientul cu FC supravieţuieşte până la 20-30 de ani.

Complicaţiile digestive pot fi controlate prin dieta şi tratament

enzimatic de substituţie; complicaţiile pulmonare sunt cele care pot

cauza decesul.

2. Principalele probleme în FC

a. Producere crescută de mucus vâscos în plămâni.

b. Infecţii pulmonare periodice.

c. Tuse cronică.

d. Travaliu sporit la respiraţie şi utilizarea excesivă a musculaturii

respiratorii accesorii.

79

Marinela RAŢĂ

e. Capacitate şi rezistenţă reduse pentru activităţile funcţionale curente.

f. Posibile probleme cu acceptarea unui regim pentru toată viaţa, care

va presupune drenaj postural la domiciliu şi prevenirea infecţiilor

pulmonare.


Obiectivele tratamentului Planul de intervenţie1. Prevenirea acumulării de secreţii şi a infecţiilor pulmonare

- Program zilnic de drenaj postural la domiciliu, când nu există probleme pulmonare acute; utilizarea de bronhodilatatoare.

2. Scăderea vâscozităţii secreţiilor

- Umidificarea, hidratarea corespunzătoare şi terapie periodică cu aerosoli.

3. Prevenirea utilizării musculaturii accesorii a respiraţiei

- Respiraţie difragmatică, expansiunea costală laterală şi întărirea musculaturii inspiratorii.- Executarea şi folosirea zilnică a respiraţiei profunde pe durata drenajului postural.Pentru prevenirea bronhospasmului şi a reţinerii de aer în plămâni, trebuie pus accentul pe expiraţia relaxata.

4. Îndepărtarea secreţiilor acumulate într-o infecţie acută

- Drenaj de postură - Administrare de antibiotice adecvate.

5. Creşterea toleranţei la exerciţii şi a rezistenţei pentru activităţile funcţionale.

- Exerciţii graduale de rezistenţă şi întreţinerea condiţiei fizice.

NOTĂ: Cheia succesului în tratamentul preventiv al fibrozei chistice este

programul de drenaj postural executat consecvent acasă de către pacient.

Aceasta implică sprijinul şi cooperarea permanentă din partea familiei

acestuia.

80


I.11. Descrierea afecţiunilor pulmonare restrictive

A. Definiţie

Afecţiunile pulmonare restrictive se caracterizează prin incapacitatea

plămânilor de a se destinde total datorită unei restricţii la nivel pulmonar

sau extrapulmonar.

1. Volumul curent, capacităţile inspiratorie şi vitală, precum şi capacitatea

pulmonara totală sunt diminuate.

2. Frecvenţa respiratorie este crescută (tahipnee).

3. Dacă pacientul suferă de o boală restrictivă, este extrem de greu pentru

el să inspire profund.

B. Cauzele afecţiunilor pulmonare restrictive

1. Limitări extrapulmonare

a. Boala pleurală (Efuzia pleurală).

b. Leziunea sau rigiditatea peretelui toracic

1. Durere a peretelui toracic după un traumatism (o leziune

penetrantă sau o fractura de coaste), sau după o intervenţie

chirurgicală.

2. Anomalie de structură anatomică (scleroderm, pectus

excavatum).

3. Deformări posturale (scolioza, cifoza, spondilita anchilozantă)

c. Hipotonia musculaturii respiratorii

1. Boala sau disfuncţie neuromusculară (distrofie musculară,

boală neuronală a coarnelor medulare anterioare, boala

Parkinson).

2. Lezarea sau depresia SNC (supradoza de medicamente,

lezarea măduvei superioare)

d. Excursia incompletă a diafragmului datorită obezităţii sau ascitei.

2. Limitări pulmonare

a. Boli ale parenchimului pulmonar sau ale pleurei

1. Tumori.

81

Marinela RAŢĂ

2. Fibroza pulmonară interstiţială

a. Silicoza

b. Azbestoza

c. Pneumonia

d. Sarcoidoza.

e. Tuberculoza

3. Atelectazia

4. Efuzia pleurala (revărsatul pleural)

b. Afecţiuni de origine cardiacă

1. Edem pulmonar

2. Embolie pulmonară

c. Dezvoltarea pulmonară anormală sau insuficientă: boala

membranelor hialine

d. Îmbătrânirea

C. Modificări asociate cu bolile restrictive

1. Scăderea complianţei pulmonare

e. Inflamaţia cronică şi fibroza (îngroşarea alveolelor, bronhiolelor

sau pleurei)

f. Scăderea mobilităţii peretelui toracic.

2. Volume şi capacităţi pulmonare anormale

3. Efort sporit în realizarea respiraţie

4. Scăderea concentraţiei de gaze în sângele arterial (hipoxemie)

5. Congestie pulmonară

D. Probleme ale pacienţilor cu afecţiuni pulmonare restrictive

1. Insuficienţa respiratorie (dispnee) şi frecvenţa respiratorie crescută

(tahipnee)

2. Incapacitate de a respira adânc

3. Utilizarea sporită a musculaturii respiratorii accesorii

82


4. Tuse seacă, uneori productivă.

5. Mobilitate scăzută a toracelui (primară sau secundară)

6. Deviaţii posturale.

7. Oboseala musculaturii respiratorii.

8. Hipotonie generală şi oboseală

9. Pierderi de greutate.

II. Stările pulmonare restrictive specifice

A. Post-toracotomia

Pacienţii cu afecţiuni cardiace sau pulmonare care necesită intervenţii

chirurgicale la nivel toracic prezintă risc crescut de a dezvolta complicaţii

restrictive pulmonare, precum atelectazia şi pneumonia. Toracotomia, care

este o incizie a peretelui toracic, este necesară într-o varietate de intervenţii

chirurgicale cardiace şi pulmonare. Pe lângă complicaţiile pulmonare,

toracotomia predispune pacientul la deviaţii posturale postoperatorii.

Menţinerea unei igiene eficiente, mai ales în primele zile de după operaţie,

reprezintă un sprijin important în reuşita acesteia. Un program atent gândit de

kinetoterapie pre- şi post-operatorie poate reduce la minimum complicaţiile

post-chirurgicale şi poate restabili funcţia normală la aceşti pacienţi.

NOTĂ: Pacienţii care vor suporta o intervenţie în regiunea abdominală

superioară prezintă şi ei un risc sporit de complicaţii pulmonare

postoperatorii. Durerea după o operaţie în zona abdominală superioare este

adesea mai mare decât cea dintr-o intervenţie în zona toracică. Aceasta

conduce la hipoventilaţie (capacitatea vitală este redusă cu 55 % în primele

24 sau 48 h după operaţie), iar datorită faptului că pacientul nu poate tuşi,

poate să apăra riscul de pneumonie sau atelectazie. Şi în cazul acestor

pacienţi, un program de kinetoterapie postoperatorie este benefic.

1. Intervenţie chirurgicală pulmonară

a. Motivele intervenţiei

83

Marinela RAŢĂ

1. Tumori benigne sau maligne

2. Abces pulmonar

3. Bronşectazie

4. Tuberculoză

5. Anomalii ale pleurei

b. Tipuri de operaţiei

1. Lobectomie

Îndepărtarea unuia sau mai multor lobi pulmonari, de obicei

datorită unui carcinom.

2. Pneumoectomie

Îndepărtarea unui întreg plămân.

3. Rezecţia segmentară

Îndepărtarea unui segment al unui lob pulmonar, de obicei

datorită unei tumori benigne sau afectării unor ţesuturi după boli

ca bronşectazia sau tuberculoza.

4. Pleuroectomie

O incizie a pleurei.

2. Intervenţie chirurgicală cardiacă (operaţie pe cord deschis)

a. Motivele operaţiei

1. Boală arterială coronariană

2. Stenoza şi insuficienţa valvara cardiacă

3. Anevrism

4. Anomalii congenitale ale cordului

5. Aritmii care necesită implantarea unui pacemaker.

b. Tipuri de operaţie

1. Proceduri pe cord deschis, efectuate încă din anii 50, care implică

perfuzie-circulaţie extracoporală (bypass cardiopulmonar total, folosind

pompa de bypass inimă-plămâni).

84


a. Operaţie bypass aorto-coronariană (reprezintă 50% din

operaţiile pe cord deschis)

b. Înlocuirea unor valve: mitrală, aortică, tricuspidă

c. Repararea defectelor de sept ventricular sau atrial

d. Comisurotomie: împărţirea sau tăierea comisurilor unei valve

după o stenoză de valvă.

e. Anevrismectomie: tîierea, fixarea şi resuturarea/ligaturarea unui

anevrism cardiac.

f. Implantarea unui pacemaker.

2. Operaţie de transplant de cord.

3. Factori care cresc riscul apariţiei de complicaţii pulmonare şi de

disfuncţie pulmonară restrictivă după operaţiile la nivel pulmonar sau

cardiac

Pacientul post-toracotomie simte o durere considerabilă la nivelul

toracelui, fapt care conduce la imobilitatea peretelui toracic, slaba expansiune

a plămânului şi tuse seacă. Secreţiile pulmonare tind să sporească după

efectuarea operaţiei. De aceea este foarte probabil ca pacientul să

acumuleze secreţiile pulmonare şi să dezvolte apoi pneumonie sau

atelectazie. Factorii care sporesc apariţia complicaţiilor pulmonare

postoperatorii sunt următorii:

a. Anestezia generală

1. Scade activitatea cililor mucoasei arborelui traheobronşic.

2. Inhibă centrul respirator al SNC, ceea ce conduce la o respiraţie

superficială. (scăderea volumului curent şi a capacităţii vitale).

3. Inhibă reflexului de tuse.

b. Intubarea (inserţia unui tub la nivel endotraheal sau nasogastric)

1. Determină spasm muscular şi imobilitatea toracelui.

2. Irită mucoasa care căptuşeşte arborele traheobronşic, determinând o

creştere a producerii de mucus.

85

Marinela RAŢĂ

3. Scade acţiunea normală a celulelor ciliate, determinând stagnarea

secreţiilor.

c. Durerea inciziei chirurgicale

1. Determină susţinerea cu bandaje a musculaturii şi scade complianţa

peretelui toracic, care la rândul ei conduce la o respiraţie superficială.

Expansiunea plămânului este restricţionată şi secreţiile nu se pot

mobiliza adecvat.

2. Împiedică o tuse profundă şi expectorantă. Pacientul prezintă o tuse

slabă, superficială care nu poate determina mobilizarea şi eliminarea

secreţiilor.

d. Medicaţia contra durerii

Cu toate că medicaţia contra durerii administrată postoperatoriu doreşte

să reducă durerea provocată de incizia chirurgicală:

1. inhiba centrul respirator al SNC

2. scade acţiunea normală a celulor ciliate din arborele

bronşic

e. Inactivitatea şi imobilizarea postoperatorie la pat determină stagnarea

secreţiilor, în mod special în partea dorsală a toracelui, în zona

segmentelor de bază ale lobilor inferiori.

f. Hipotonia generală şi oboseala scad eficacitatea mecanismului tusei.

g. Alţi factori de risc, în afara celor legaţi strict de operaţie:

1. Vârsta pacientului (peste 50 ani)

2. Un trecut de fumător

3. Un trecut cu BPOC sau afecţiuni pulmonare restrictive, care conduc

la hipotonie neuromusculară

4. Obezitatea

5. Tulburările de gândire şi orientare

4. Sinteza problemelor pacientului post-toracotomie

86


a. Slaba expansiune a plămânilor sau incapacitate de a inspira adânc,

datorită durerii provocate de incizia chirurgicală.

b. Scăderea eficacităţii tusei, datorită durerii provocate de incizia

chirurgicală sau de iritarea gatului după intubare.

c. Posibila acumulare a secreţiilor pulmonare atât preoperator, cât şi

postoperator.

d. Scăderea mobilităţii peretelui şi a extremităţii superioare toracice.

e. Slaba aliniere de postură, datorată durerii provocate de incizia

chirurgicală sau de tuburile ataşate de torace.

f. Risc crescut de tromboză venoasă profundă sau de embolie

pulmonară, datorită perfuzie extracorporale (pacient operat pe cord

deschis) sau imobilizării la pat şi inactivităţii.

g. hipotonie generală, oboseală, tulburări de orientare.

5. Evaluare şi tratament preoperatorii

a. O evaluare preoperatorie amănunţită a pacientului care va suferi o

intervenţie chirurgicală pulmonară sau cardiacă este o parte esenţială a unui

plan adecvat de îngrijire. Trebuie să cuprindă evaluarea pentru:

1. Modalitatea de respiraţie, frecvenţa respiratorie şi frecvenţa cardiacă

2. Productivitatea şi eficacitatea mecanismului de tuse

3. Acumularea secreţiilor şi posibila necesitate de drenaj postural

4. Gama de mişcări, în special cea executată din umeri

5. Postura şi aliniamentul trunchiului

b. Tratamentul preoperator şi educarea pacientului

Perioada preoperatorie este ideală pentru pregătirea fizică şi psihologică a

pacientului pentru operaţie şi educarea pacientului pentru activităţile care vor

fi desfăşurate în primele zile după operaţie. Instrucţiunile sau tratamentul

trebuie să includă:

Explicarea generală a stării postoperatorii, adică localizarea inciziei

chirurgicale, durerea provocată de aceasta, plasarea şi funcţiile

87

Marinela RAŢĂ

diferitelor tuburi ataşate de pacient, intubaţia endotraheală, tuburile

intravenoase, cateterul Foley, conectarea la o linie arterială sau la

electrozi cardiaci şi la monitoare.

Instruirea pentru efectuarea de exerciţii respiratorii, cu un accent pus pe

utilizarea inspiraţiei profunde.

o respiraţie de tip diafragmatic, cu inspiraţii susţinute maxim

o respiraţie laterală şi posterior bazală.

Spirometrie stimulatoare sau educarea rezistenţei inspiratorii ca factori

de ajutor în exerciţiile de respiraţie profundă.

Instruire pentru realizarea unei tuse eficace şi explicarea tehnicilor de

splinting - susţinere cu bandaje.

Eliminarea oricăror secreţii acumulate prin efectuarea de drenaj în

poziţiile clasice sau adaptate, în funcţie de starea pacientului.

Exerciţii pentru membrele inferioare pentru a menţine circulaţia

sangvină şi a preveni tromboza venoasă sau embolia pulmonară.

Alinierea şi corectarea poziţiei în pat.

6. Chirurgia toracică: consideraţii postoperatorii

Pacientul care va suferi o toracotomie pentru rezolvarea unei afecţiuni

cardiace sau pulmonare va fi, în general, spitalizat pentru o săptămâna. Pe

lângă existenţa problemelor pulmonare sau cardiace principale (tumori

maligne, abces pulmonar, boala arterială coronariană), pacientul poate

prezenta şi afecţiuni cardio-pulmonare asociate, precum angina, boala

cardiacă congestivă, bronşita cronică sau emfizem.

Pacientul care are un istoric îndelungat de boala cardiacă poate

prezenta preoperator şi afecţiuni pulmonare: hipoxemia, dispneea la efort,

ortopneea, congestia pulmonară. În acesta situaţie, recuperarea

postoperatorie poate fi mai lungă şi mai complicată.

Majoritatea pacienţilor care vor suporta intervenţii pulmonare vor

prezenta incizii mari în zona postero-laterală sau antero-laterală a cutiei

88


toracice. Abordarea chirurgicală postero-laterală standard este executată prin

secţionarea peretelui toracic de-a lungul spaţiului intercostal care corespunde

localizării leziunii pulmonare. Incizia va separa posterior m. trapezi şi

m.romboizi de m.dinţati anteriori şi m. marele dorsal, iar lateral m. intercostali

interni şi externi.

Incizia este dureroasă postoperator, iar riscul de complicaţii pulmonare

este crescut. Mulţi pacienţi se plâng, pe bună dreptate, de durere chinuitoare

a umărului de pe partea unde a avut loc operaţia. Pierderea gamei de mişcări

ale umărului şi apariţia deviaţiilor de postură sunt posibile datorită dislocării

musculaturii braţelor şi trunchiului pe parcursul operaţiei.

Cea mai utilizată incizie în chirurgia cardiacă este sternotomia mediană.

Incizia chirurgicală se întinde de-a lungul toracelui anterior, de la incizura

suprasternală până sub apendicele xifoid. Sternul este apoi separat şi

retractat, astfel încât cavitatea toracică să poată fi abordată. După efectuarea

procedurii chirurgicale, sternul este închis cu ajutorul unor suturi din oţel

inoxidabil. Durerea resimţită postoperatoriu este mai mică decât cea de după

o toracotomie postero-laterală, dar respiraţia profundă şi tuşitul sunt încă

dureroase. După sternotomia mediană, pacientul are tendinţa să-şi aducă

umerii în faţă, riscând să dezvolte o contractură bilaterală a muşchilor

pectorali.

Perfuzia extracorporală cu ajutorul unei pompe plămân-inimă este

necesară în timpul operaţiei pe inimă. Deşi apariţia acestui dispozitiv în anii

1950 a revoluţionat chirurgia cardiacă, circulaţia extracorporală pune

pacientul în situaţia de a dezvolta complicaţii pulmonare sau cardiace

postoperatorii. Atunci când circulaţia pulmonară şi cardiacă este în bypass,

poate să apară hipoxia pulmonară. Cele mai frecvente complicaţii care apar

sunt microemboliile în sistemul vascular pulmonar.

Pe durata operaţiei cardiace, este introdus un tub endotraheal, care

este menţinut şi la o zi după intervenţie, astfel încât pacientul să poate fi

89

Marinela RAŢĂ

ventilat mecanic în primele 24 h. Starea cardică este permanent monitorizată

prin intermediul EKG-ului.

După o toracotomie sau sternotomie mediană, se menţin unul sau doua

tuburi de dren care au fost plasate încă din timpul efectuării operaţiei, cu

scopul de a preveni apariţia unui pneumotorax sau a unui hemotorax. Atâta

timp cât aceste tuburi sunt prezente, trebuie evitată îndoirea, apăsarea sau

tragerea lor în şedinţele de tratamentul postoperatoriu.

Pacientul va obosi foarte uşor în primele zile de după operaţie,

şedinţele de tratament trebuie să fie scurte, dar dese. Cât pacientul este

spitalizat, durata şi intensitatea tratamentului trebuie crescute uşor şi gradual.

Verificaţi zilnic fişa medicală a pacientului şi notaţi evoluţia semnelor

vitale, temperaturii şi analizelor de laborator. Înainte şi după fiecare şedinţa

de tratament, monitorizaţi întotdeauna semnele vitale, cum sunt ritmul şi

frecvenţa cardiacă, frecvenţa respiratorie, tensiunea sangvină.


Obiective Plan de intervenţie1. Constatarea stării pacientului înainte de fiecare şedinţă de tratament

- Evaluaţi culoarea, frecventa respiratorie, pulsul, sunetele respiratorii, sputa, drenajul prin intermediul intubaţiilor şi simţul de orientare a pacientului

2. Încurajarea relaxării şi calmarea durerii postoperatorii

- Poziţionaţi pacientul într-o poziţie semi-Fowler (capătul patului este ridicat la 30°, şoldurile şi genunchii pacientului uşor flectate). Această poziţie reduce tensiunea asupra inciziei toracice.- Kinetoterapia se efectuează sub administrare de medicaţie contra durerii.

3. Menţinerea unei ventilaţii şi re-extensii adecvate a ţesutului pulmonar pentru prevenirea atelectaziei şi a pneumoniei.

- Începeţi exerciţiile de respiraţie profundă încă din ziua operaţiei, imediat după ce pacientul redevine conştient; respiraţie de tip diafragmatic, expansiunea segmentară.- Apelaţi la spirometria stimulatorie sau la exerciţiile de rezistenţă la fluxul inspirator pentru a îmbunătăţi capacitatea inspiratorie.- Puneţi accent pe o inhalaţie adânca, urmată

90


de oprirea respiraţiei pentru 3-5 secunde şi apoi o expiraţie relaxată.- Continuaţi aceste exerciţii de respiraţie profunda, a câte 6 până la 10 respiraţii profunde şi consecutive pe oră, pe toată perioada spitalizării, până când pacientul pleacă în ambulatoriu.

4. Asistenţa acordată pentru eliminarea secreţiilor.

- Începeţi exerciţiile de tuse profundă, expectorantă, de îndată ce pacientul devine vioi şi poate coopera.Precauţii: Ajutaţi-l corespunzător, ţinând pe incizia toracică fie mâna voastră, fie o pernă, pentru a reduce durerea provocată de tăietura (fig. 19-19 şi 19-20)- Încurajaţi pacientul să se mişte cât mai repede după operaţie, să îşi schimbe poziţia în pat, să se ridice în poziţie şezânda, să stea în picioare, să se plimbe.- Începeţi procedurile de drenaj postural modificându-le şi adaptându-le în funcţie de starea pacientului; poziţiile adaptate de drenaj pot fi necesare în primele zile de după operaţie, dacă se acumulează secreţii.Drenajul postural nu este necesar dacă radiografiile şi sunetele respiratorii sunt normale şi pacientul poate respira adânc şi poate tuşi cu eliminarea secreţiilor.Precauţii: Modificaţi poziţiile în care aşezaţi pacientul pentru drenaj, astfel încât presiunea asupra inciziei chirurgicale să fie minimă. Poziţionarea cu capul în jos trebuie evitată până la îndepărtarea tuburilor de dren de la nivelul toracelui. Aveţi mare grijă cum întoarceţi pacientul pe pat (utilizaţi o mişcare asemănătoare rostogolirii unui buştean). Asiguraţi-vă că evitaţi tragerea sau presiunea asupra intubaţiilor toracice. Evitaţi percuţia în zona operaţiei.

5. Menţinerea unei circulaţii adecvate la nivelul membrelor inferioare, pentru prevenirea trombozei venoase profunde şi a emboliei pulmonare.

- Începeţi exerciţiule active pentru membrele inferioare, punând accent în prima zi după operaţie pe exerciţiile de pompare din glezna.- Continuaţi exerciţiile pentru picioare până când pacientul se poate da jos din pat şi pleacă acasă.

91

Marinela RAŢĂ

6. Menţinerea mobilităţii umerilor

- Începeţi exerciţiile de relaxare a umerilor încă din prima zi de după operaţie. Folosiţi exerciţii de ridicarea şi rotaţia umerilor.- Începeţi o gamă de mişcări activ-ajutătoare a umerilor, având grijă ca acestea să nu provoace durere pacientului.Asiguraţi pacientului că mişcările executate cu blândeţe nu îi vor provoca probleme cu zona operaţiei.Continuaţi în zilele următoare operaţiei cu exerciţii active pentru umeri, ţinând cont de gradul de toleranţă a pacientului, până când acesta poate executa întreaga gamă de mişcări din umerii.Precauţii: La pacienţii cu incizie chirurgicală laterală, pentru a preveni dislocarea tubului toracic, limitaţi flexia umărului de pe partea unde a fost efectuată operaţia la 90° pentru câteva zile, până ce tubul este îndepărtat.

7. Prevenirea defectelor de postură

- Întăriţi alinierea simetrică şi corectarea poziţiei trunchiului din prima zi după operaţie, când pacientul este la pat.NOTĂ: Pacientul va avea tendinţa să se încline către parte unde este operaţia.- Învăţaţi pacientul să stea drept în poziţia şezând pe scaun sau pe marginea patului.

8. Refacerea toleranţei la exerciţii.

- Începeţi un program de recuperare gradual şi progresiv, în ambulatoriu sau intraspitalicesc, de îndată ce pacientului i s-au îndepărtat tuburile de dren şi se poate da jos din pat.

B. PneumoniaPneumonia este o inflamaţie a parenchimului pulmonar, caracterizată

prin condensare şi exudaţie pulmonară, cauzată de o infecţie virală sau

bacteriană a tractului respirator inferior. Kinetoterapia toracelui, asociată cu

administrarea de antibiotice, poate reprezenta o modalitate importantă de

tratament pentru bolnavul cu pneumonie. Pacienţii care prezintă risc crescut

de a dezvolta o pneumonie sunt: pacienţii cu BPOC (bronşita cronică,

emfizem, fibroza chistică); pacienţii care au suferit recent o intervenţie

chirurgicală, pacienţii în stare de comă; pacienţii cu proteze artificiale ale

92


căilor respiratorii. Ori de câte ori este posibil, kinetoterapia toracelui trebuie

utilizată pentru a preveni pneumonia la aceşti pacienţi.

1. Clasificări ale pneumoniei

a. După localizarea anatomică

1. Bronhopneumonia

Inflamaţia arborelui bronşic.

a. Apare obişnuit postoperator la pacienţi, mai ales la cei care

au prezentat în trecut bronşita cronică.

b. Se caracterizează prin tuse productivă şi cantităţi sporite de

spută purulentă. De obicei, nu există durere la tuse sau la

inspiraţiile profunde. Nu apar condensarea sau revărsatul

pleural.

c. Este indicată kinetoterapia toracelui încă din stagiile

incipiente ale bolii.

2. Pneumonia lobară acută

Inflamaţia unui întreg lob sau a lobilor unui plămân, cauzată

adesea de o infecţie pneumococică.

a. Apare rar astăzi, datorita existenţei unei medicaţii eficiente.

b. Se caracterizează prin febră şi condensare pulmonară;

dispnee; tuse seacă în primele stagii de boalăş durere acută

şi localizată a toracelui la inspiraţia profundă şi la tuse.

c. In stadiile timpurii, kinetoterapia toracelui trebuie să

cuprindă exerciţii de respiraţie profundă şi relaxată,

localizată în zonele afectate, şi mobilizarea secreţiilor.

Percuţia nu poate fi efectuată, datorită durerii.

d. In stadiile tardive, după ce tusea devine expectorantă şi

durerea scade, poate fi executat drenajul postural prin

percuţie la nivelul zonelor afectate de boală.

3. Pneumonia segmentară

Localizată la nivelul unuia sau a două segmente pulmonare mici.

93

Marinela RAŢĂ

b. După etiologia bolii (organismul care o provoacă)

1. Pneumonia virală

a. Febră, dispnee şi tuse cronică, seacă.

b. Kinetoterapia toracelui va include exerciţii de respiraţie

profundă.

c. Nu trebuie executat drenaj postural prin percuţie, deoarece

nu se acumulează secreţii.

2. Pneumonia bacteriană

Adesea denumită după organismul care o provoacă: pneumococ,

streptococ sau stafilococ.

a. Febră, dispnee, tahipnee şi tuse expectorantă, cu spută de

culoare ruginie.

b. Kinetoterapia toracelui trebuie începută devreme şi cu

vigoare, punându-se accent pe respiraţia profundă,

drenajul postural prin percuţie şi schimbările dese de

poziţie.

2. Obiective generale de tratament şi planul de intervenţie

Obiective Plan de intervenţie1. Controlul infecţiei - Folosirea unei medicaţii

adecvate, de obicei antibiotice.2. Menţinerea sau îmbunătăţirea ventilaţiei

- Exerciţii de respiraţie profundă, localizate în zona care trebuie mobilizată.- Terapia cu oxigen şi folosirea temporară a ventilaţiei mecanice.- Schimbarea frecventă a poziţiilor pacientului în şi în afara patului.

3. Mobilizarea secreţiilor, după ce durerea scade şi tusea devine expectorantă.

- Drenaj postural cu percuţia şi vibrarea zonelor afectate de boală.- Tuse eficientă (productivă): asiguraţi-vă că tusea este profundă şi controlată

94


- Utilizarea tehnicilor ajutătoare de tuşit, atunci când este cazul- O umidificare corespunzătoare

3. Precautii

a. Drenajul postural trebuie utilizat doar la pacienţii cu producţie

crescută de mucus, acumulare de secreţii şi tuse expectorantă.

b. Percuţia şi vibraţia nu trebuie utilizate la pacienţii care simt o

durere puternică la nivelul pleurei atunci când tuşesc sau inspiră

adânc.

C. Atelectazia

Atelectazia este o disfuncţie pulmonară restrictivă în care lobii sau

segmentele unui lob pulmonar sunt în colaps. Ţesutul pulmonar poate fi în

colaps datorită unei creşteri a presiunii din plămâni, cum se întâmplă în

pneumotorax, hemotorax sau în prezenţa unei cantităţi crescute de lichid

pleural. Obstrucţiile căilor aeriene datorită secreţiilor anormale sau

tumorilor pot cauza colapsul ţesutului pulmonar distal de locul obstrucţiei.

1. Tabloul clinic şi principalele probleme ale bolii

a. Absenţa sunetelor respiratorii în zona colabată din

plămân.

b. Tahipnee, cianoză.

c. Mişcări scăzute ale toracelui în zona afectată.

d. Atelectazia este predispusă să apăra la pacienţii care

acumulează secreţii şi nu pot tuşi cu expectoraţie (după o

intubare şi operaţie toracică).

2. Obiectivele generale de tratament şi planul de intervenţie

Obiectivele tratamentului Planul de intervenţie1. Reumplerea/redistensia zonelor în colaps (turtite) din plămâni

- Drenaj postural prin percuţie şi vibraţie pentru îndepărtarea secreţiilor

2. Creşterea capacitaţii - Respiraţie segmentară cu

95

Marinela RAŢĂ

inspiratorii accentul pe zonele aflate în colaps.- Splinting- pentru a scădea durerea, când aceasta există.- Spirometrie stimulatorie cu inspiraţii profunde, urmate de reţinerea aerului pentru 3-5 secunde.

Exerciţiile de respiraţie, deşi simple şi uşor de executat, sunt puţin

folosite în practică; rolul lor nu este întotdeauna corect înţeles şi apreciat, iar

uneori este chiar contestat.

Scopul exerciţiilor de respiraţie este de a umple mai mult şi mai bine

plămânii cu aer, de a antrena muşchii respiratori, de a amplifica mişcările

toracelui şi ale diafragmului, de a exercita şi menţine elasticitatea plămânilor,

de a mări ventilaţia pulmonară şi de a activa schimburile gazoase în plămâni

(hematoza) şi în ţesuturi (respiraţia tisulară).

Exerciţiile de respiraţie stimulează marea şi mica circulaţie a

sângelui şi influenţează favorabil funcţiile organelor din torace şi abdomen.

96


Bibliografie:

1. Auge, R., Kinésithérapie dans l`asthme bronchique. Encycl. Méd.

Chir. (kinésithérapie), 26500 K 10, 4-5-02

2. Baciu C. şi colab. (1981) Kinetoterapie pre - şi postoperatorie,

Bucureşti, Ed. Sport – Turism

3. Bota C. (1999) Fiziologia educaţiei fizice şi sportului, Bucureşti, Ed.

MTS

4. Cordun M. (1999) Kinetologie medicală, Bucureşti, Ed. AXA

5. Payrau B., Maladie asthmatique et allergie. Ann. Kinésithérapie, 1978,

10, 533-538.

6. Sbenghe T. (1999) Bazele kinetoterapiei, Bucureşti, Ed. Medicală

7. Sbenghe T. (1999) Bazele teoretice şi practice ale kinetoterapiei,

Bucureşti, Ed. Medicală

8. Sbenghe T. (1999) Kinetologia la domiciliu, Bucureşti, Ed. Medicală

9. Sbenghe T. (1987) Kinetologie profilactică, terapeutică şi de

recuperare, Bucureşti, Ed. Medicală

10. Sbenghe T. (1981) Recuperarea medicală a sechelelor

posttraumatice ale membrelor, Bucureşti, Ed. Medicală

11. Kinésithérapie – les annales, Ed. Masson, nr. 8-9, August-

septembrie, 2002

12. Kinésithérapie scientifique, Ed. SPEK, nr.396, Ianuarie, 2000

KINETOTERAPIA ÎN AFECŢIUNILE RESPIRATORIII

97

Date post:	21-Dec-2015
Category:	Documents
Upload:	ery-ka
View:	23 times
Download:	4 times

CAIET LP RESPIRATOR.doc

Documents