Insuficienta cardiaca acuta

Andreea Catarina Popescu, MD, PhD

Insuficienta cardiaca acuta

AcutaCronica acutizata

Tratamentul adecvat presupune• dg etiologic corect• identificarea corecta a profilului hemodinamic

al pacientului

Simptome

• Dispnee de repaus, ortopnee• Edeme • fatigabilitate

Semne clinice in insuficienta cardiaca

Ale retentiei hidrosaline/congestiei • Ortopnee• Staza jugulara• Ritm de galop• Raluri subcrepitante• Edeme periferice• Ascita• Staza hepatica

Semne clinice in insuficienta cardiaca

Debit cardiac scazut• Tahicardie• Hipotensiune/presiunea pulsului scazuta• Extremitati reci• Confuzie• Oligurie• Pulsus alternans

Profiluri hemodinamice in insuficienta cardiaca

Cald si umedDiuretic si vasodilatatorFara inotrope

Rece si umedVasodilatator/ ar putea fi necesar inotrop vasodilatatorBblocant si IEC intrerupte temporar

Rece si uscatDg dif cu soc hipovolemicInotrop/ balon de contrapulsatieMonitorizare hemodinamicaUmplere cu grija in caz de campuri pulmonare clare la Rg

Cald si uscatProfil tinta Cald/rece – perfuzia periferica; umed/uscat cu/fara congestie pulmonara

Cauze ale insuficientei cardiace Boala cardiaca ischemica – cronica sau infarctBoala valvulara – cronica sau acuta (infarct, endocardita)AritmiiHipertensiuneTamponada cardiacaMiocarditaCardiomiopatieDisectie de aorta – infarct, reg aortica acuta

Insuficienta renala – supraincarcare de volumDebit cardiac crescut – anemie, hipertiroidism, fistule arteriovenoaseAbuz de alcool

Cauze ale decompensarii

Complianta la tratament scazutaHTA necontrolataAritmieTratament inadecvatInfectie pulmonaraTratament cu AINS, CablocanteSupraincarcare de volumInfarcttireotoxicoza

Paraclinic

HLG anemie, infectieCreat, ionogramaTroponinaECGRgrafie CPBNPEcocardiografieEAB

Diagnostic diferential al dispneei

BPOC (raluri bronsice, poate avea ortopnee, tuse productiva, emfizem hipersonoritate, MV diminuat)

Embolie pulmonara dispnee de repaus, efort mic, fara raluri pulmonare, eventual revarsat pleural)

Test negativ BNP face improbabil dg de IC

BNP>100pg/mlNT-proBNP>300pg/ml

Cresteri in SCA, stenoza Ao, reg mitrala, CMH

monitorizare• AV, TA, ECG, Sa02 automat in primele 24h• Gazometrie arteriala la internare in caz IC severa, repeta pt

monitorizarea terapieiIn caz de CPAP la intervale bine stabilite linie arteriala – rar (insuf cardiaca persistenta, hipotensiune)• Creatinina, ionograma• Diureza/sonda urinara• Presiunea venoasa centralade exceptie, CI in EPA• Cateter in a pulmonara rar necesar(refractari la tratament

hipotensiune persistenta, presiunea de umplere in VS nu poate fi estimata, prechirurgie)

obiective

In cazurile nemonitorizate hemodinamic• Simptome• Sa02>95%• Periferie calda• TAS>90mmHg• JVP<5cm• Rezolutie clinica si Rg a EPA• Debit urinar>0,5ml/kg/h

obiective

In cazurile monitorizate hemodinamic• PCWP 16-18mmHg• CO>2,5L/min/m2• SVR 950-1300dyne.sec/cm2

Semne adverse

• Hipotensiune (stop vasodilatatoare, prudenta la diuretic, SF proba, inotrope?)

• Oligo/anurie corectare hipotensiune, umplere, vasodilatator daca TA >90mmHg, diuretic perfuzie, monitorizare diureza (obiectiv peste 20ml/h), hemofiltrare

• EPA persistent oxigenare adecvata Sa02>95%, diuretic = perfuzie cu cel mult 4mg/min furosemid, la TA.100mmHg NTG pev, CPAP

• Confuzie, somnolenta de exclus hipoxia si hipercapneea, trat hipotensiunii

Cazuri speciale insuf cardiaca acuta

• IMA• Ruptura de papilar• VSD• Infarct de VD• Tireotozicoza• Stenoza aortica stransa

Soc cardiogen

• PAM<60mmHg sau TAS<90mmHg• AV 60-95• Presiuni de umplere normale• O2 100%Impreuna cu 1 din urmatoarele• Obnubilare• Hipoperfuzie periferica• Oligurie• SaO2<70%• Acidoza lactica>2 mmol/L

Tratamentul socului cardiogen

• Inotrop, in caz de hipoperfuzie – vasopresor • Balon de contrapulsatie ca bridge• LV assisted device• Ventilatie mecanica

Tratamentul cauzei

Prognostic rezervat

Edemul pulmonar acut cardiogen

Andreea Catarina Popescu

Probleme in urgenta

• Diagnostic al EPA al etiologiei• Tratament de urgenta specific cauzei

Diagnostic clinic de EPA

Dispnee de repaus, ortopnee, polipnee

Tuse

expectoratie spumoasa, rozata

Raluri subcrepitante pana la varfurile pulmonare

Diagnostic radiologic

Diagnostic etiologic

• Anamneza • Ex clinic • Rgrafie• ECG• SaO2• Probe biologice• Ecocardiografie

Obiectivele tratamentuluiIn acut (UPU/UTIC/ATI)

Tratamentul simptomelor

Restabilirea oxigenarii

Ameliorarea hemodinamicii si a perfuziei de organ

Limitarea afectarii cardiace si renale

Preventia trombembolismului

Minimizarea spitalizarii in UTIC

Obiectivele tratamentului

Intermediar (in spital)

Stabilizare si optimizarea tratamentului

Initierea si titrarea spre doze tinta a terapiei

farmacologice cu efect prognostic

Implantare dispozitive cardiace

Etiologie si comorbiditati

Tratament farmacologicetapa precoce

Diuretic iv – furosemid 20mg iv repetat Morfina 2,5 - 10mg (anxiolitic si venodilatator)

Nitroglicerina in perfuzie 10Ƴ/min crescator pana la 120Ƴ la cei cu TA peste 100mmHg

Nitroprusiat de sodiu 0,5-8mcg/kg min – cazuri severe, reg mitrala acuta

• Inotrop vasodilatator dobutamina – la cei cu hipotensiune 5-10 maxim 20Ƴ/kgcorp min

Risc de tahicardie, aritmiiLevosimendan sau milrinona in cazul in care e

de contracarat efectul betablocantelor

Tratament farmacologicetapa precoce

Ventilatia non invaziva

Indicatie de clasa IIa nivel de evidenta B

metaanalize neutre pe mortalitate, dar ameliorare a simptomelor

Beneficiu maxim • cei ce necesita intubare• pH<7,25• hipercapnee

CPAP de electie/NIPPV cazurile mai severe-hipercapnee, oboseala musculara

Contraindicatii: hipotensiune, confuzie, varsatura, pneumotorax

Ventilatie invaziva

Principalele indicatii• Hipoxemie necorectata Sa02<90%• Acidoza pH<7,2• hipercapneeSecundare• Epuizare respiratorie• Afectarea constientei• Intoleranta CPAP

Pacienti cu congestie pulmonara/edem pulmonar fara socDiuretic intravenos pentru ameliorarea dispneei si congestiei. Monitorizarea simptomelor, debitului urinar, functia renala, electroliti

I B

O2 cu debit inalt–SaO2<90% sau PaO2<60mmHg (8,0 kPa) pentru a corecta hipoxemia I C

Profilaxia trombembolismului (ex HGMM) la cei care nuu sunt deja anticoagulati si nu au contraindicatii de anticoagulare

I A

Ventilatia noninvaziva (ex CPAP) la pacienti cu EPA si frecventa respiratorie >20/min pentru ameliorarea simptomelor si reducerea hipercapneei si acidozei. VNI poate reduce TA, nu se va folosi la TA<85mmHg.

IIa B

Opiacee iv (cu antiemetic) la pacienti anxiosi, nelinistiti pentru ameliorarea dispneei si anxietatii. Se va monitoriza efortul ventilator si constienta

IIa B

nitrati iv la TA>110mmHg, care nu au regurgitare mitrala severa sau stenoza aortica stransa, pentru reducerea presiunii capilare pulmonare si a rezistentei vasculare sistemice. Amelioreaza dispneea si congestia, se vor monitoriza simptomele si TA la interval scurt (5min)

IIa B

Nitroprusiat de sodiu iv la pacienti cu congestie /edem pulmonar la TA>110mmHg, care nu au regurgitare mitrala severa sau stenoza aortica stransa, pentru reducerea presiunii capilare pulmonare si a rezistentei vasculare sistemice.

IIb B

Agentii inotrop pozitiv nu se recomanda decat pentru pacientii cu hipotensiune (TA<85mmHg), hipoperfuzie sau soc. Acesti agenti pot determina aritmii atriale sau ventriculare, ischemie miocardica sau deces.

III C

Pacienti cu hipotensiune, hipoperfuzie sau socConversia electrica este recomandata daca aritmia atriala sau ventriculara determina afectarea hemodinamica

I C

Inotrop perfuzie iv la pacienti cu TA<85mmHg pentru a creste DC, TA si ameliorarea perfuziei periferice. ECG se va monitoriza continuu – risc de aritmii si ischemie.

IIa C

Suport circulator mecanic (bridge to recovery) la pacientii ce raman cu hipoperfuzie in pofida tratamentului inotrop pozitiv, care au o cauza reversibila (ex miocardita) sau corectabila chirurgical (ruptura de sept interventricular)

IIa C

Levosimendan perfuzie iv (sau un inhibitor de fosfodiesteraza) pentru contracararea betablocarii, daca aceasta se considera a fi cauza hipoperfuziei. Monitorizare ECG –risc de aritmie si ischemie; monitorizare TA–risc de hipotensiune (vasodilatatoare)

IIb C

Un vasopresor (ex dopamina sau noradrenalina) la pacienti cu soc cardiogen, in pofida tratamentului cu un inotrop, pentru a creste TA si perfuzia organelor vitale. Monitorizarea ECG – aritmie si ischemie. Monitorizare invaziva a TA

IIb C

Suport circulator mecanic (bridge to decision) la pacientii care se deterioreaza rapid, inainte de a se stabili diagnosticul si evaluarea clinica completa.

IIb C

Tratament specific cauzeiPacienti cu sindrom coronarian acut

Angioplastie primara imediata (bypass aortocoronarian) IM cu supradenivelare de ST. Reduce necroza miocardica si riscul de deces.

I A

Fibrinoliza este recomandata daca nu se poate face PCI I A

Angioplasie (sau bypass) precoce in NSTEMI pentru reducerea recurentei de SCA. Revascularizare urgenta la cei instabili hemodinamic.

I A

Eplerenona este recomandata pentru reducerea riscului de deces si reinternari de cauza cardiovasculara la pacienti cu FE<40%.

I B

IEC (sau sartan) este recomandat la pacienti cu FE≤40%, dupa stabilizare, pentru reducerea riscului de deces, infarct miocardic si spitalizare pt Insuficienta cardiaca

I A

Un betablocant este recomandat la pacientii cu FE≤40%, dupa stabilizare, pentru reducerea riscului de deces si recurenta de infarct

I B

Un opioid iv (impreuna cu un antiemetic) la cei cu durere toracica pentru ameliorarea simptomelor. Monitorizare frecventa pentru ca deprima centrul respirator

IIa C

Tratament specific cauzei

Flash pulmonary edema

• Stenoza a renala• Ischemie reversibila• Tahiaritmii intermitente

Bronhospasm sever – astm cardiac• bronhodilatator