+ All Categories
Home > Documents > Brosura Gat 2003

Brosura Gat 2003

Date post: 29-Dec-2015
Category:
Upload: christian-bianchi
View: 58 times
Download: 2 times
Share this document with a friend
103
1 FASCIA CERVICALĂ Sau fascia cervicală profundă, cuprinde: lama superficială, lama pretraheală, lama prevertebrală şi teaca (vagina) carotică. LAMA SUPERFICIALĂ A FASCIEI CERVICALE inserţie superioară: linia nucală superioară, procesul mastoidian, arcul zigomatic 1 , fascia muşchiului maseter şi marginea inferioară a corpului mandibulei inserţie inferioară: stern, claviculă, acromion, spina scapulei aderă la osul hioid formează teci muşchilor cefalogiri (teaca muşchiului sternocleidomastoidian şi teaca muşchiului trapez) şi ia parte la formarea fasciilor muşchilor scaleni şi fasciilor muşchilor suprahioidieni. trimite două prelungiri glandulare: profund de glanda parotidă = prelungirea parotidiană (fascia muşchilor stilieni) profund de glanda submandibulară = prelungirea submandibulară împreună cu lama pretraheală a fasciei cervicale formează în planul median al regiunii anterioare a gâtului "linia albă cervicală" superior de manubriul sternal lamele superficială şi pretraheală se îndepărtează şi delimitează între ele spaţiul suprasternal; acesta conţine: un ganglion limfatic şi arcul venos jugular raporturi este acoperită în partea laterală de m.platysma raport cu elemente venoase şi nervoase superficiale: nervii occipital mic, auricular mare, transvers al gâtului, supraclaviculari, ramura cervicală a n.VII, ansa cervicală superficială venele jugulare externă şi anterioară coboară în grosimea acestei lame fasciale în regiunea infrahioidiană acoperă lama pretraheală, mm. infrahioidieni şi viscerele gâtului în regiunea laterală a gâtului profund de lama superficială se găsesc: ramura externă a n.accesor, trunchiurile plexului brahial, vasele transverse ale gâtului şi vasele suprascapulare 1 dacă merge la arcul zigomatic va acoperi glanda parotidă pe faţa laterală >> aici lama superficială ia numele de fascie parotidiană şi face parte din S.M.A.S.
Transcript
Page 1: Brosura Gat 2003

1

FASCIA CERVICALĂ

Sau fascia cervicală profundă, cuprinde: lama superficială, lama pretraheală, lama prevertebrală şi teaca (vagina) carotică.

LAMA SUPERFICIALĂ A FASCIEI CERVICALE • inserţie superioară: linia nucală superioară, procesul mastoidian, arcul

zigomatic1, fascia muşchiului maseter şi marginea inferioară a corpului mandibulei

• inserţie inferioară: stern, claviculă, acromion, spina scapulei • aderă la osul hioid • formează teci muşchilor cefalogiri (teaca muşchiului sternocleidomastoidian şi teaca muşchiului trapez) şi ia parte la formarea fasciilor muşchilor scaleni şi fasciilor muşchilor suprahioidieni.

• trimite două prelungiri glandulare: • profund de glanda parotidă = prelungirea parotidiană (fascia muşchilor

stilieni) • profund de glanda submandibulară = prelungirea submandibulară

• împreună cu lama pretraheală a fasciei cervicale formează în planul median al regiunii anterioare a gâtului "linia albă cervicală"

• superior de manubriul sternal lamele superficială şi pretraheală se îndepărtează şi delimitează între ele spaţiul suprasternal; acesta conţine: un ganglion limfatic şi arcul venos jugular

• raporturi • este acoperită în partea laterală de m.platysma • raport cu elemente venoase şi nervoase superficiale:

• nervii occipital mic, auricular mare, transvers al gâtului, supraclaviculari, ramura cervicală a n.VII, ansa cervicală superficială

• venele jugulare externă şi anterioară coboară în grosimea acestei lame fasciale

• în regiunea infrahioidiană acoperă lama pretraheală, mm. infrahioidieni şi viscerele gâtului

• în regiunea laterală a gâtului profund de lama superficială se găsesc: ramura externă a n.accesor, trunchiurile plexului brahial, vasele transverse ale gâtului şi vasele suprascapulare

11 ddaaccăă mmeerrggee llaa aarrccuull zziiggoommaattiicc vvaa aaccooppeerrii ggllaannddaa ppaarroottiiddăă ppee ffaaţţaa llaatteerraallăă >>>> aaiiccii llaammaa ssuuppeerrffiicciiaallăă iiaa nnuummeellee ddee ffaasscciiee ppaarroottiiddiiaannăă şşii ffaaccee ppaarrttee ddiinn SS..MM..AA..SS..

Page 2: Brosura Gat 2003

2

LAMA PRETRAHEALĂ A FASCIEI CERVICALE � se găseşte în planul muşchilor infrahioidieni cărora le formează

fascii � superior >> se inseră pe hioid � inferior >> se inseră pe stern, claviculă şi scapulă � lateral >> ajunge la muşchiul omohioidian � în regiunea infrahioidiană are superficial lama superficială şi

acoperă viscerele gâtului şi le diferenţiază fascii periviscerale; de asemenea contribuie la formarea tecii carotice.

� participă la formarea liniei albe cervicale împreună cu lama superficială

� delimitează spaţiul suprasternal împreună cu lama superficială; în acest spaţiu se găseşte arcul venos jugular şi gg suprasternali

� în regiunea sternocleidomastoidiană are superficial teaca m.sternocleidomastoidian şi acoperă mm.scaleni şi mănunchiul vasculonervos al gâtului

� în trigonul omoclavicular acoperă scalenii, trunchiurile plexului brahial şi vasele subclavii

LAMA PREVERTEBRALĂ A FASCIEI CERVICALE � acoperă muşchii prevertebrali � superior se inseră pe baza craniului � lateral se tremină la vîrful proceselor transverse cervicale � inferior se continuă în mediastin � trimite două septuri sagitale la organele digestive ale gâtului:

faringe şi esofag; • între lama prevertebrală, faringe/esofag şi septurile sagitale se

delimitează spaţiul retrofaringian/retroesofagian care poate

comunica numai cu mediastinul (comunicare inferioară)

� are raport cu elementele din spaţiul retrostilian (e posterior de ele) � la nivelul trigonului carotic are anterior elementele vasculonervoase

din trigon (mănunchiul gâtului, carotida externă, etc.) � la nivelul regiunii sternocleidomastoidiene are raport cu

mănunchiul gâtului

Page 3: Brosura Gat 2003

3

� în dedublarea lamei prevertebrale, posterior de mănunchiul gâtului, se găseşte trunchiul sau lanţul simpatic cervical

� lama prevertebrală acoperă plexul cervical

SPAŢIUL RETROFARINGIAN � delimitare

o anterior >> faringele o posterior >> lama prevertebrală a fasciei cervicale o lateral >> septurile sagitale

� conţinut o gg.limfatici retrofaringieni (adenita retrofaringiană se poate

propaga în mediastin) o plexul venos faringian o rr.din a.faringiană ascendentă

TEACA CAROTICĂ Înveleşte elementele pachetului vasculonervos cervical (axul

carotidian este dispus medial, compus de carotida comună şi, de la marginea superioară a cartilajului tiroid, de carotida internă; lateral este vena jugulară internă iar posterior, în unghiul diedru jugulocarotidian, coboară vagul). La formarea tecii carotice participă toate elementele componente ale fasciei cervicale; către baza craniului, în spaţiul retrostilian, teaca carotică capătă un aspect mai lax.

În interiorul tecii septul arteriovenos Langenbeck separă axul

carotidian de jugulara internă. Posterior de axul carotidian, în teaca carotică, coboară nn.cardiaci

simpatici. Anterior de vena jugulară internă, în teacă, se formează prin unirea rădăcinilor sale ansa hipoglosului; din ansă pleacă rr.pentru muşchi infrahioidieni – aceste ramuri sunt şi ele iniţial în teaca carotică.

La exteriorul tecii carotice, pe flancul jugularei interne, stau

limfoganglionii cervicali profunzi.

Page 4: Brosura Gat 2003

4

11..mm..sstteerrnnoocclleeiiddoommaassttooiiddiiaann;; 22..mm..ppllaattyyssmmaa..

MUŞCHIUL PLATYSMA

Muşchiul platysma sau muşchiul pielos al gâtului (Santorini) se dispune subcutanat în regiunea antero-laterală a gâtului. Inserţia sa inferioară este cutanată şi fascială – pe fasciile pectorală şi deltoidiană şi în dermul profund la nivelul regiunilor pectorală şi deltoidiană. Inserţia superioară este cutanată, fascială şi osoasă, la nivelul:

� corpul mandibulei (protuberanţa mentală, tuberculul mental, linia oblică); � dermul profund de la nivelul buzei inferioare şi unghiului gurii;

� fasciile maseterică şi paro-tidiană (ocazional). Derivat din cel de-al doilea

arc faringian, muşchiul platysma este inervat de nervul VII facial prin ramura cervicală a acestuia; fibrele branhiomotorii ale facialului trec la platysma:

� direct din ramura cervicală; � după transferul în nervul

transvers al gâtului, pe calea ansei cervicale superficiale.

La gât, muşchiul platysma se dispune superficial de lama superficială a fasciei cervicale, la nivelul:

• trigonului omoclavicular • ½ inferioare a regiunii sternocleidomastoidiene • trigonului carotic • trigonului submandibular

La faţă, muşchiul platysma acoperă elementele anatomice de la nivelul feţei externe a corpului şi unghiului mandibulei, făcând parte din S.M.A.S.2.

Acţiuni: prin contracţie, coboară unghiul gurii şi buza inferioară, producând expresia de oroare / surpriză (deşi dispus la gât, muşchiul platysma aparţine funcţional muşchilor mimicii). Ajută coborârea mandibulei şi, atunci când se contractă, reduce scobitura cutanată dintre cap şi gât.

22 ssiisstteemmuull mmuussccuullooaappoonneevvrroottiicc ssuuppeerrffiicciiaall

Page 5: Brosura Gat 2003

5

MUŞCHIUL STERNOCLEIDOMASTOIDIAN Sau muşchiul cvadriceps al gâtului: având origine sternală (pe faţa anterioară a manubriului sternal) şi claviculară (pe 1/3 medială a claviculei) şi inserţie mastoidiană (pe faţa laterală, vârful şi marginea anterioară a procesului mastoidian) şi occipitală (în partea laterală a liniei nucale superioare), muşchiul sternocleidomastoidian cuprinde 3 fascicule cu dispoziţie superficială şi unul profund:

• fasciculele superficiale sunt: sternomastoidian, sternooccipital şi cleidooccipital; acestea au o dispoziţie oblică;

• fasciculul profund, cu dispoziţie verticală, este fasciculul cleidomastoidian • între fasciculele superficiale şi cel profund, muşchiul este traversat de

ramura externă a n.accesor; aceasta este conţinută într-un interstiţiu numit tunelul lui Farabeuf şi la nivelul acestuia se poate anastomoza cu ramurile sternocleidomastoidiene ale plexului cervical Muşchiul sternocleidomastoidian corespunde regiunii

sternocleidomastoidiene a gâtului; între fasciculele sternale şi cele claviculare, la origine, se formează fosa supraclaviculară mică la nivelul căreia, profund, se află pachetul vasculonervos cervical. Prin marginea anterioară muşchiul delimitează regiunea cervicală anterioară şi corespunde de sus în jos: lojei parotidiene, trigonului carotic şi rombului infrahioidian. Prin marginea posterioară delimitează regiunea cervicală laterală (trigonul omotrapezian şi trigonul omoclavicular).

Dispus în planul lamei superficiale a fasciei cervicale, muşchiul sternocleidomastoidian este învelit într-o teacă formată prin dedublarea acestei lame. Inervaţia:

• ramura externă a n.accesor • ramuri sternocleidomastoidiene ale plexului cervical

Vascularizaţia: asigurată de ramuri sternocleidomastoidiene ce pot proveni din: o a.suprascapulară o a.transversă a gâtului o a.tiroidiană inferioară o a.tiroidiană superioară o a.occipitală o a.auriculară posterioară

Acţiuni: • în contracţie unilaterală înclină capul spre umărul de aceeaşi parte şi îl roteşte de

partea opusă (ca şi m.trapez, sternocleidomastoidianul este muşchi cefalogir); o deformaţia numită torticolis (gât răsucit) se datorează contracturii

m.sternocleidomastoidian, de regulă prin iritaţia tranzitorie sau

permanentă (tumori) a nervului accesor

• în contracţie bilaterală, cu punct fix inferior, aplică craniul pe atlas la nivelul articulaţiei atlantooccipitale; atunci când alte grupe musculare cervicale iniţiază

Page 6: Brosura Gat 2003

6

flexia sau extensia coloanei cervicale, sternocleidomastoidienii vor participa la acestea;

• în contracţie bilaterală cu punct fix superior ridică sternul şi claviculele în inspiraţia forţată (acţionează precum muşchi inspiratori accesori).

Raporturi superficiale:

• planuri superficiale de acoperire: a) în partea inferioară a muşchiului: pielea, m.platysma, lama superficială a fasciei cervicale şi b) în partea superioară a muşchiului: pielea, lama superficială a fasciei cervicale (la acest nivel fascia este foarte groasă şi densă)

11..mmaannddiibbuullaa;; 22..ffaasscciiccuulluull cclleeiiddoommaassttooiiddiiaann;; 33..ffaasscciiccuulluull sstteerrnnoommaassttooiiddiiaann;; 44.. ffaasscciiccuulluull

cclleeiiddoooocccciippiittaall;; 55..ffaasscciiccuulluull sstteerrnnoooocccciippiittaall;; 66..rr..eexxtteerrnnăă aa

nn..aacccceessoorr;; 77..hhiiooiidduull;; 88..ppâânntteecceellee ssuuppeerriioorr aall mm..oommoohhiiooiiddiiaann;;

99..ccaarrttiillaajjuull ttiirrooiidd aall llaarriinnggeelluuii;; 1100..ccaarrttiillaajjuull ccrriiccooiidd aall

llaarriinnggeelluuii;; 1111..vv.. jjuugguullaarrăă eexxtteerrnnăă;; 1122..ppâânntteecceellee iinnffeerriioorr aall

mm..oommoohhiiooiiddiiaann,, llaammaa pprreettrraahheeaallăă aa ffaasscciieeii cceerrvviiccaallee;;

1133..ccllaavviiccuullaa

MM..SSTTEERRNNOOCCLLEEIIDDOOMMAASSTTOOIIDDIIAANN

Page 7: Brosura Gat 2003

7

11..mm..oommoohhiiooiiddiiaann;; 22..mm..ttiirroohhiiooiiddiiaann;; 33..mm..rriiddiiccăăttoorr aall ggllaannddeeii ttiirrooiiddee;; 44..iissttmmuull

ttiirrooiiddiiaann;; 55..nn..llaarriinnggeeuu ssuuppeerriioorr şşii cceellee ddoouuăă rraammuurrii aallee ssaallee:: iinntteerrnnăă şşii eexxtteerrnnăă..

• vena jugulară externă – aceasta are pe traiect limfoganglioni cervicali superficiali;

• posterior de v.jugulară externă urcă n.auricular mare; • peste muşchiul sternocleidomastoidian are traiect n.transvers al gâtului ce se

îndreaptă spre regiunea cervicală anterioară; • inferior – raport cu nn.supraclaviculari mediali

Raporturi profunde: • art.sternoclaviculară • m.omohioidian (tendonul intermediar) • inferior de omohioidian – raport cu pachetul vasculonervos cervical

(a.carotidă comună, v.jugulară internă, n.X, teaca carotică) prin intermediul lamei pretraheale a fasciei cervicale; la acest nivel, pachetul vasculonervos cervical este cuprins în interstiţiul dintre m.scalen anterior şi m.sternocleidomastoidian împreună cu n.frenic şi ramurile trunchiului tirocervical

• superior de omohioidian: o r.sternocleidomastoidiană a a.tiroidiene superioare o ansa hipoglosului (ansa cervicală profundă) o elementele majore de conţinut ale trigonului carotic, dintre care fac

parte şi: aa.carotide, jugulara internă, n.XII, limfoganglionii cervicali profunzi

o r.externă a n.XI pătrunde în muşchi prin faţa profundă a acestuia

o pântecele posterior al digastricului o procesul mastoidian

MUŞCHII INFRAHIOIDIENI Muşchii infrahioidieni sunt:

m.omohioidian, m.sternohioidian, m.sterno-tiroidian şi m.tirohioidian. Ocazional, ligamentul tirohioidian este înlocuit de o bandă musculară – m.ridicător al glandei tiroide. Acest grup de

muşchi sunt înveliţi de lama pretraheală a fasciei cervicale – aceasta nu depăşeşte în sus hioidul şi nu depăşeşte extern omohioidianul.

Page 8: Brosura Gat 2003

8

Mm.infrahioidieni: • în masticaţie – fixează hioidul şi permit contracţia muşchilor suprahioidieni • în deglutiţie – după ce alimentele trec în faringe şi mm.suprahioidieni se

relaxează, mm.infrahoidieni coboară complexul hioid – laringe • în inspiraţie – coboară complexul hioid-laringe • în fonaţie – prin coborârea complexului hioid-laringe se produc sunetele joase

MMMM..SSUUPPRRAAHHIIOOIIDDIIEENNII ŞŞII MMMM..IINNFFRRAAHHIIOOIIIIDDEENNII 11..hhiiooiidduull;; 22..mm..ssttiilloohhiiooiiddiiaann;; 33..ppâânntteecceellee ppoosstteerriioorr aall ddiiggaassttrriiccuulluuii;; 44..mm..mmiilloohhiiooiiddiiaann;; 55..ppâânntteecceellee aanntteerriioorr aall mm..ddiiggaassttrriicc;; 66..mm..ttiirroohhiiooiiddiiaann;; 77..ppâânntteecceellee ssuuppeerriioorr aall oommoohhiiooiiddiiaannuulluuii;; 88..ppâânntteecceellee

iinnffeerriioorr aall oommoohhiiooiiddiiaannuulluuii;; 99..mm..sstteerrnnoottiirrooiiddiiaann;; 1100..mm..sstteerrnnoohhiiooiiddiiaann..

Muşchiul omohioidian Alcătuire: două pântece (superior şi inferior), unite printr-un tendon intermediar dispus în profunzimea muşchiului sternocleidomastoidian.

Page 9: Brosura Gat 2003

9

Origine: pântecele inferior are originea pe marginea superioară a scapulei, medial de incizura acesteia şi, uneori, pe ligamentul scapular transvers. Inserţie: pântecele superior se inseră pe marginea inferioară a corpului osului hioid. Cele două corpuri musculare sunt unite printr-un tendon intermediar dispus în profunzimea muşchiului sternocleidomastoidian. Muşchiul omohioidian este învelit de lama pretraheală a fasciei cervicale. Inervaţie: plexul cervical, prin ansa hipoglosului (ansa cervicală profundă) – ramurile destinate celor două pântece pornesc, respectiv, din rădăcina superioară şi rădăcina inferioară ale ansei hipoglosului.

Acţiuni: Coboară hioidul3 şi îl trage postero-lateral. Imobilizarea hioidului permite contracţia coborâtorilor mandibulei. Muşchii omohioidieni intervin şi în mişcările de inspiraţie forţată prin punerea în tensiune a lamei pretraheale a fasciei cervicale (datorită aderenţei la jugulara internă, această fascie va menţine permeabilă vena în cursul inspiraţiei forţate, atunci când presiunea negativă intratoracică, prin absorbţie, ar putea determina colabarea venei).

RAPORTURILE M.OMOHIOIDIAN

Este învelit de lama pretraheală a fasciei cervicale.

RAPORTURILE PÂNTECELUI SUPERIOR

� în regiunea cervicală anterioară, desparte trigonul carotic de rombul infrahioidian;

� acoperit de: lama superficială a fasciei cervicale, m.platysma ; vine în raport cu rr.ale n.transvers al gâtului

� încrucişat profund de : vasele tiroidiene superioare, r.externă a n.laringeu superior

� are profund lobul tiroidian

RAPORTURILE TENDONULUI INTERMEDIAR

� profund de m.sternocleidomastoidian � trece între m.sternocleidomastoidian şi pachetul

vasculonervos cervical (cuprins în teaca carotică şi alcătuit de v.jugulară internă, a.carotidă comună şi n.X) ; în teaca carotică se găseşte ansa hipoglosului.

� raport profund şi cu m.scalen anterior pe care coboară n.frenic şi urcă a.cervicală ascendentă

RAPORTURILE PANTECELUI INFERIOR

� în regiunea cervicală laterală, desparte trigonul omotrapezian de trigonul omoclavicular

� acoperit de m.platysma, lama superficială a fasciei cervicale – în planul acestei lame fasciale se găsesc : nn.supraclaviculari şi v.jugulară externă

o raporturi profunde: mm.scaleni, trunchiurile plexului brahial

33 ccoommpplleexxuull hhiiooiidd -- llaarriinnggee ccoobbooaarrăă îînn iinnssppiirraaţţiiee,, îînn ffoonnaaţţiiee ((îînn ccuurrssuull eemmiitteerriiii ssuunneetteelloorr jjooaassee)) şşii îînn ddeegglluuttiiţţiiee,, dduuppăă rreeaalliizzaarreeaa ttiimmppuulluuii ffaarriinnggiiaann aall aacceesstteeiiaa

Page 10: Brosura Gat 2003

10

Muşchiul sternohioidian

Origine: extremitatea medială a claviculei, art.sternoclaviculară, faţa posterioară a manubriului sternal. Inserţie: pe marginea inferioară a corpului osului hioid. Inervaţie: plexul cervical, pe calea ansei hipoglosului. Acţiuni: coboară hioidul.

Muşchiul sternotiroidian Dispus profund şi mai lat decât precedentul. Origine: pe faţa posterioară a manubriului sternal, prima art.sternocostală şi cartilajul primei coaste. Inserţie: pe linia oblică şi tuberculii de la extremităţile acesteia, la nivelul feţei externe a lamei cartilajului tiroid al laringelui. Inervaţie: plexul cervical / ansa hipoglosului. Acţiuni: coboară laringele.

Muşchiul tirohioidian Poate fi considerat o continuare superioară a sternotiroidianului. Origine: linia oblică a cartilajului tiroid. Inserţie: pe cornul mare al hioidului. Inervaţie: plexul cervical prin fibre transferate prin n.XII şi care părăsesc hipoglosul distal de rădăcina superioară a ansei hipoglosului, formând ramura m.tirohioidian4. Acţiuni: coboară hioidul şi ridică laringele.

MUŞCHII SUPRAHIOIDIENI

Dispuşi în partea suprahioidiană a regiunii cervicale anterioare, în planul lamei superficiale a fasciei cervicale care le formează fascii.

Enumerare, origine, inserţie şi inervaţie M.

STILOHIOIDIAN

Origine: procesul stiloid al temporalului Inserţie: pe corpul hioidului

muşchi derivat din cel de-al

doilea arc faringian, va fi

inervat de nervul acestui arc -

nervul facial (VII)

M. DIGASTRIC

pântecele posterior se prinde pe incizura mas-toidiană sau digastrică a temporalului

pântecele posterior este inervat

de n.VII (derivat al arcului 2

faringian)

pântecele anterior derivă din

44 mm..ttiirroohhiiooiiddiiaann eessttee ssiinngguurruull mmuuşşcchhii iinnffrraahhiiooiiddiiaann ccee nnuu eessttee iinneerrvvaatt ddiinn aannssaa hhiippoogglloossuulluuii.. TTooţţii mmmm..iinnffrraahhiiooiiddiieennii ssuunntt îînnssăă iinneerrvvaaţţii ddee pplleexxuull cceerrvviiccaall..

Page 11: Brosura Gat 2003

11

pântecele anterior se inseră pe foseta digastrică a corpului mandibular

primul arc faringian şi este

inervat de n.milohioidian (cu

fibre ale n. mandibular)

M. MILOHIOIDIAN

Origine: linia milohioidiană a corpului mandibulei Inserţie: rafeul milohioidian şi corpul hioidului

m.milohioidian derivă din

primul arc faringian şi este

inervat de n.milohioidian (cu

fibre ale n.mandibular)

M. GENIOHIOIDIAN

Origine: spina mentală (apofiza geni inferioară) Inserţie: corpul hioidului

Nu este derivat branhial. Este

derivat somitic.

Inervat din plexul cervical cu

fibre ale nn.C1 şi C2 transferate

prin n.XII şi apoi

n.m.geniohioidian.

Acţiunile mm.suprahioidieni • în masticaţie = coboară mandibula • în deglutiţie = ridică complexul hioid - laringe • în expiraţie = ridică hioidul şi laringele • în fonaţie = prin ridicarea laringelui se produc sunetele înalte

MU{CHIUL DIGASTRIC

Muşchi suprahioidian, învelit de lama superficială a fasciei cervicale. Pântecele posterior participă în diafragma stiliană şi formează limita superioară a trigonului carotic. Pântecele anterior este element al planşeului bucal şi se dispune superficial de m.milohioidian şi profund de glanda submandibulară. Tendonul intermediar uneşte cele două pântece şi este ataşat la hioid prin chinga fibroasă a m.digastric.

pântecele posterior se prinde pe incizura mastoidiană sau digastrică a temporalului pântecele anterior se inseră pe foseta digastrică a corpului mandibular

o pântecele posterior este inervat de n.VII

o pântecele anterior este inervat de n.milohioidian (cu fibre ale n.man-dibular)

Acţiunile m.digastric: ridică hioidul / coboară mandibula. Raporturile m.digastric

pântecele posterior

o ia parte la formarea diafragmei stiliene – se dispune deci profund de m.sternocleidomastoidian şi de parotidă şi desparte glanda de v.jugulară internă şi r.externă a accesorului

o cu m.stilohioidian delimitează spaţiul stilodigastric unde se descoperă nervul VII (facial)

Page 12: Brosura Gat 2003

12

o delimitează furca stiliană unde urcă a.carotidă externă o profund de acest muşchi are traiect a.occipitală (vas satelit) o limitează superior trigonul carotic:

o arcul n.XII este inferior de arcul digastricului ; aceste două elemente delimitează triunghiul carotidelor (Farabeuf, Guyon – vezi n.hipoglos)

o încrucişează superficial aa.carotide internă şi externă, jugulara internă, vagul, a.facială

tendonul intermediar

o dispus profund de glanda submandibulară, pe m.hioglos, ia parte la delimitarea triunghiurilor Beclard şi Pirogoff unde se descoperă a.linguală (vezi a.linguală, n.hipoglos)

pântecele anterior

o element al planşeului bucal – dispus superficial de m. milohioidian şi profund de glanda submandibulară o în interstiţiul dintre acest muşchi şi corpul mandibulei se

găsesc vasele submentale şi gg. submandibulari superficiali

o pe milohioidian soseşte pachetul vasculonervos milohioidian; nervul se ramifică deopotrivă spre m.milohioidian şi pântecele anterior al digastricului.

MU{CHIUL MILOHIOIDIAN Muşchi suprahioidian, muşchi al planşeului bucal (mm.milohioidieni

alcătuiesc diaphragma oris). Desparte la nivelul planşeului bucal glandele submandibulară şi sublinguală. Ca muşchi al planşeului bucal este coborâtor al mandibulei. Derivă din primul arc faringian şi este inervat cu fibre din nervul mandibular. Fascia de înveliş provine din lama superficială a fasciei cervicale.

Origine: linia milohioidiană a corpului mandibulei Inserţie: rafeul milohioidian şi corpul hioidului

este inervat de n.milohioidian

Acţiunile m.milohioidian: ridică hioidul şi planşeul bucal / coboară mandibula.

Raporturile m.milohioidian

raporturi superficiale

o corpul mandibulei, m.digastric (pântecele anterior) o glanda submandibulară o vasele submentale o pachetul vasculonervos milohioidian o gg.submandibulari superficiali şi submentali

Page 13: Brosura Gat 2003

13

raporturi profunde

� muşchii geniohioidian, genioglos, hioglos � glanda sublinguală � n.lingual, n.sublingual � ductul lui Wharton � n.hipoglos � vasele linguale, vasele sublinguale

VVEEDDEERREE PPOOSSTTEERROO--SSUUPPEERRIIOOAARRĂĂ AA PPLLAANNŞŞEEUULLUUII BBUUCCAALL 11..dduuccttuull ssuubbmmaannddiibbuullaarr;; 22..ggllaannddaa ssuubblliinngguuaallăă;; 33..nn..mmiilloohhiiooiiddiiaann;; 44..ggllaannddaa ssuubbmmaannddiibbuullaarrăă;;

55..nn..mmaannddiibbuullaarr;; 66..nn..aallvveeoollaarr iinnffeerriioorr;; 77..nn..lliinngguuaall;; 88..mm..ggeenniioohhiiooiiddiiaann ddiissppuuss ssuuppeerriioorr ddee mm..mmiilloohhiiooiiddiiaann..

INTERSTIŢIUL HIOGLOSO-MILOHOIDIAN

Este un interstiţiu muscular realizat între planşeul bucal şi rădăcina limbii, prin care loja glandei submandibulare comunică cu spaţiul submucos sublingual. Se recunoaşte profund de glanda submandibulară.

Delimitare: • extern = marginea posterioară a m.milohioidian • intern = m.hioglos • superior mucoasa sublinguală acoperă milohioidianul şi trece pe hioglos la

nivelul rădăcinii limbii >>> se formează şanţul mucos alveololingual Topografie şi conţinut:

1. porţiunea inferioară (cervicală) a interstiţiului este strict un pasaj intermuscular şi conţine nervul hipoglos, însoţit de o venă comitantă (v.linguală superficială inferioară);

2. porţiunea superioară (sublinguală) este un pasaj submucos, în care se găsesc:

Page 14: Brosura Gat 2003

14

i. ductul submandibular al lui WHARTON = trece superior de n.XII printre milohioidian şi hioglos; ductul ajunge astfel sub mucoasa planşeului bucal, eventual însoţit de lobul profund al glandei submandibulare

ii. nervul lingual „ia la braţ” prin lateral ductul lui Wharton şi apoi îşi trimite rr.terminale destinate mucoasei limbii

iii. din n.lingual porneşte nervul sublingual ce adoptă un traiect extern de glanda sublinguală

IINNTTEERRSSTTIIŢŢIIUULL HHIIOOGGLLOOSSOO--MMIILLOOHHIIOOIIDDIIAANN

11..mmuuccooaassaa ppllaannşşeeuulluuii bbuuccaall;; 22..nn..lliinngguuaall;; 33..gggg..ssuubbmmaannddiibbuullaarr;; 44..mm..hhiiooggllooss;; 55..dduuccttuull lluuii WWhhaarrttoonn;; 66..vv..ccoommttaannttăă aa hhiippoogglloossuulluuii;; 77..nn..hhiippooggllooss;; 88..mm..mmiilloohhiiooiiddiiaann;; 99..nn..mm..ggeenniioohhiiooiiddiiaann;;

1100..oossuull hhiiooiidd..

MUŞCHII SCALENI Muşchiul scalen anterior

Este dispus profund în partea laterală a gâtului. Se găseşte posterior de m.sternocleidomastoidian. Origine: procesele transverse ale vertebrelor cervicale 3 – 6. Inserţie: pe tuberculul scalenului anterior (LISFRANC) de pe faţa superioară a primei coaste. Inervaţie: rr.musculare din rr.anterioare ale nn.spinali C4 – C6

Page 15: Brosura Gat 2003

15

Acţiuni: În contracţie unilaterală, cu punct fix inferior, înclină anterior şi lateral coloana cervicală şi o roteşte de partea opusă. Contracţia bilaterală cu punct fix inferior determină flexia anterioară a coloanei cervicale. Cu punct fix superior – contribuie la ridicarea primei coaste, în inspiraţie.

RRAAPPOORRTTUURRIILLEE MM..SSCCAALLEENN AANNTTEERRIIOORR

11..aa..vveerrtteebbrraallăă;; 22..mm..lluunngg aall ggââttuulluuii;; 33..gggg..sstteellaatt;; 44..ccaannaalluull ttoorraacciicc;; 55..aa..ccaarroottiiddăă ccoommuunnăă;; 66..uunngghhiiuull jjuugguulloossuubbccllaavviiccuullaarr aall lluuii PPiirrooggooffff;; 77..vvaasseellee ttoorraacciiccee iinntteerrnnee;; 88..aa..ttiirrooiiddiiaannăă

iinnffeerriiooaarrăă;; 99..nn..ffrreenniicc;; 1100..mm..ssccaalleenn aanntteerriioorr ((ppoosstteerriioorr ddee aacceessttaa ssuunntt ttrruunncchhiiuurriillee pplleexxuulluuii bbrraahhiiaall şşii aa.. ssuubbccllaavviiee,, ccee ttrreecc pprriinn ddeeffiilleeuull iinntteerrssccaalleenniicc ddiinnttrree ssccaalleennuull aanntteerriioorr şşii ssccaalleennuull

mmiijjlloocciiuu));; 1111..aa..ssuubbccllaavviiee;; 1122..vv..ssuubbccllaavviiee.. Raporturi:

raporturi anterioare

� clavicula � m.subclavicular, m.sternocleidomastoidian, m.omohioidian � lama pretraheală a fasciei cervicale � lama prevertebrală a fasciei cervicale � teaca carotică, pachetul vasculonervos cervical (carotida

comună, jugulara internă, vagul) � v.subclavie, v.jugulară externă � n.frenic, n.subclavicular

Page 16: Brosura Gat 2003

16

� aa.cervicală ascendentă, transversa gâtului, suprascapulară

raporturi posterioare

� domul pleural � a.subclavie, trunchiul costocervical � rădăcinile plexului brahial � m.scalen mijlociu

raporturi mediale

între mm.scaleni, m.lung al gâtului şi domul pleural se formează puţul scalenopleurovertebral – medial de scaleni în acest spaţiu se găsesc:

� vasele vertebrale � trunchiul tirocervical, a.tiroidiană inferioară � lanţul simpatic cervical � canalul toracic (în partea stângă a gâtului)

Muşchiul scalen mijlociu Origine: procesele transverse ale vertebrelor cervicale 2 – 7. Inserţie: pe faţa superioară a primei coaste, înapoia şanţului arterei subclavii Inervaţie: ramuri musculare din rr.ventrale ale nn.spinali cervicali Acţiuni: în contracţie unilaterală cu punct fix inferior înclină coloana cervicală de partea sa; dacă ia punct fix superior ridică prima coastă (inspirator auxiliar). Raporturi:

- între mm.scaleni anterior şi mijlociu se delimitează un interstiţiu numit defileul interscalenic (pensa scalenică); acesta este închis în jos de către domul pleural şi prima coastă şi conţine artera subclavie şi trunchiurile plexului brahial, cu rădăcinile acestora5:

• trunchiul superior provine din rr.ventrale ale nn.C5 şi C6 • trunchiul mijlociu provine din r.ventrală a n.C7 • trunchiul inferior provine din rr.ventrale ale nn.C8 şi T1 • din a.subclavie pleacă uneori la acest nivel a.scapulară

descendentă - defileul interscalenic face comunicarea spaţiului suprapleural cu fosa

supraclaviculară; elementele defileului trec în vârful axilei şi se continuă în axilă.

Muşchiul scalen posterior Origine: procesele transverse ale vertebrelor cervicale 4 – 6. Inserţie: faţa externă a coastei II, înapoia m.dinţat anterior Inervaţie: ramuri musculare din rădăcinile C6 – C8 ale plexului brahial Acţiuni: înclină capul de partea sa atunci când ia punct fix pe coasta II; cu punct fix superior contribuie la ridicarea toracelui. Contracţia bilaterală a scalenilor mijlociu şi 55 ssuuppeerriioorr ddee rrăăddăăcciinnaa CC55 aa pplleexxuulluuii bbrraahhiiaall,, îînnttrree ssccaalleenniiii aanntteerriioorr şşii mmiijjlloocciiuu ttrreeccee şşii rrăăddăăcciinnaa CC44 aa pplleexxuulluuii cceerrvviiccaall

Page 17: Brosura Gat 2003

17

posterior aplică strâns între ele vertebrele cervicale şi creşte rigiditatea coloanei cervicale. Raporturi: între scalenii mijlociu şi posterior trec nn.dorsal al scapulei şi toracic lung.

MMMM..SSCCAALLEENNII ŞŞII MMMM..PPRREEVVEERRTTEEBBRRAALLII

11..mm..ddrreepptt llaatteerraall aall ccaappuulluuii;; 22..mm..ddrreepptt aanntteerriioorr aall ccaappuulluuii;; 33..mm..lluunngg aall ccaappuulluuii;; 44..mm..lluunngg aall ggââttuulluuii;; 55..mm..ssccaalleenn ppoosstteerriioorr;; 66..mm..ssccaalleenn mmiijjlloocciiuu;; 77..mm..ssccaalleenn aanntteerriioorr..

Muşchiul scalen minim

Acesta este un fascicul muscular inconstant, detaşat din scalenul anterior; se întinde între procesele transverse ale vertebrelor C6 şi C7 şi domul pleural – aparţine aparatului suspensor al domului pleural.

Page 18: Brosura Gat 2003

18

55..mm..ssccaalleenn ppoosstteerriioorr;; 66..nn..ttoorraacciicc lluunngg ((ttrreeccee pprriinnttrree mmmm..ssccaalleennii mmiijjlloocciiuu şşii ppoosstteerriioorr));; 77..ttrruunncchhiiuull ssuuppeerriioorr aall

pplleexxuulluuii bbrraahhiiaall ((pplleexxuull bbrraahhiiaall pprroovviinnee ddiinn nneerrvviiii ssppiinnaallii CC55 –– TT11,, aarree 33

ttrruunncchhiiuurrii nneerrvvooaassee:: ssuuppeerriioorr == ddiinn nnnn..CC55 şşii CC66,, mmiijjlloocciiuu == ddiinn nn..CC77,, iinnffeerriioorr == ddiinn nnnn..CC88 şşii TT11.. PPlleexxuull

bbrraahhiiaall iinneerrvveeaazzăă mmeemmbbrruull ssuuppeerriioorr));; 88..ttrruunncchhiiuull mmiijjlloocciiuu aall pplleexxuulluuii bbrraahhiiaall;; 99..ttrruunncchhiiuull iinnffeerriioorr aall pplleexxuulluuii bbrraahhiiaall;;

1100..aarrtteerraa ssuubbccllaavviiee ((llaa ggââtt aarrtteerraa ssuubbccllaavviiee aarree 33 ppoorrţţiiuunnii:: pprreessccaalleenniiccăă,,

iinntteerrssccaalleenniiccăă,, ppoossttssccaalleenniiccăă));; 1111..aarrtteerraa aaxxiillaarrăă ((eessttee ccoonnttiinnuuaarreeaa îînn aaxxiillăă aa

aarrtteerreeii ssuubbccllaavviiii));; 1122..mm..ssuubbccllaavviiccuullaarr;; 1133..ccllaavviiccuullaa;; 1144..aa..ttrraannssvveerrssăă aa ggââttuulluuii;;

1155..aa..ssuupprraassccaappuullaarrăă;; 1166..nn..ssuubbccllaavviiccuullaarr;; 1177..nn..ssuupprraassccaappuullaarr..

11..mm..sstteerrnnoocclleeiiddoommaassttooiiddiiaann;; 22..ppâânntteecceellee iinnffeerriioorr aall mm..oommoohhiiooiiddiiaann;;

33..mm..ssccaalleenn aanntteerriioorr;; 44..mm..ssccaalleenn mmiijjlloocciiuu;;

Page 19: Brosura Gat 2003

19

11..hhiiooiidduull;; 22..mm..oommoohhiiooiiddiiaann;; 33..tteeaaccaa ccaarroottiiccăă;; 44..aa..ccaarroottiiddăă ccoommuunnăă;; 55..nn..vvaagg;; 66..vv..jjuugguullaarrăă iinntteerrnnăă;; 77..aa..ttiirrooiiddiiaannăă iinnffeerriiooaarrăă;; 88..nn..llaarriinnggeeuu rreeccuurreenntt ssttâânngg;; 99..ttrruunncchhiiuull ttiirroocceerrvviiccaall;;

1100..ppoorrţţiiuunneeaa pprreessccaalleenniiccăă aa aa..ssuubbccllaavviiii;; 1111..vv..bbrraahhiioocceeffaalliiccăă ssttâânnggăă;; 1122..ppoorrţţiiuunneeaa iinnttrraattoorraacciiccăă aa aa..ssuubbccllaavviiii ssttâânnggii;; 1133..vv..jjuugguullaarrăă aanntteerriiooaarrăă;; 1144..vv..jjuugguullaarrăă eexxtteerrnnăă;; 1155..nn..ssuubbccllaavviiccuullaarr;; 1166..ccooaassttaa 11;; 1177..mm..ssuubbccllaavviiccuullaarr;; 1188..ccllaavviiccuullaa;; 1199..aa..cceerrvviiccaallăă aasscceennddeennttăă;; 2200..nn..ffrreenniicc;; 2211..ttrruunncchhiiuull ssuuppeerriioorr

aall pplleexxuulluuii bbrraahhiiaall;; 2222..vvaasseellee ttrraannssvveerrssee aallee ggââttuulluuii;; 2233..ttrruunncchhiiuull mmiijjlloocciiuu aall pplleexxuulluuii bbrraahhiiaall;; 2244..aa..ssuubbccllaavviiee ((ppoossttssccaalleenniiccăă));; 2255..ttrruunncchhiiuull iinnffeerriioorr aall pplleexxuulluuii bbrraahhiiaall;; 2266..vvaasseellee

ssuupprraassccaappuullaarree..

Page 20: Brosura Gat 2003

20

MUŞCHII PREVERTEBRALI

M.LUNG AL GÂTULUI

o tapetează anterior coloana vertebrală, de la atlas până la nivelul celei de-a treia vertebre toracale

o are 3 porţiuni: • porţiunea oblică inferioară = de la corpurile vertebrelor T1 –

T3 la procesele transverse ale vertebrelor C5 – C6 • porţiunea oblică superioară – de la procesele transverse ale

vertebrelor C3 – C5 la arcul anterior al atlasului • porţiunea verticală – de la vertebrele C4 – T3 la vertebrele

C2 – C4 o este inervat din rr.ventrale ale nn.C2 – C4 o realizează flexia anterioară şi flexia laterală a coloanei cervicale

M.LUNG AL CAPULUI

o întins între procesele transverse ale vertebrelor C3 – C6 şi porţiunea bazilară a occipitalului

o inervat din rr.ventrale ale nn.C1 – C3; realizează flexia capului M.DREPT

ANTERIOR AL CAPULUI

o întins între masa laterală şi procesul transvers ale atlasului şi porţiunea bazilară a occipitalului

o este inervat din ansa atlasului; flectează capul M.DREPT LATERAL

AL CAPULUI

o întins între procesul transvers al atlasului şi procesul jugular al occipitalului

o este inervat din ansa atlasului; înclină capul de partea sa

SPAŢIUL LATEROFARINGIAN CEFALIC

Spaţiul anatomic dintre ramura mandibulei, faringe şi primele două vertebre cervicale este spaţiul mandibulo-vertebro-faringian sau spaţiul laterofaringian cefalic. Are forma unei prisme triunghiulare.

Pereţii spaţiului laterofaringian: baza superioară corespunde exobazei (stânca temporalului)

baza inferioară

convenţională, este realizată de planul tangent la marginea inferioară a ramurii mandibulei (sau pântecele posterior al digastricului); la acest nivel se face comunicarea cu spaţiul carotic

peretele intern este peretele faringelui cefalic (m.constrictor superior faringian) prelungit posterior de către septul sagital întins între faringe şi fascia preveretebrală

peretele posterior este alcătuit de fascia prevertebrală, prelungită lateral până la teaca m.sternocleidomastoidian; fascia prevertebrală acoperă muşchii prevertebrali

Page 21: Brosura Gat 2003

21

peretele antero-lateral

este format de marginea posterioară a ramurii mandibulei, încadrată între muşchii maseter şi pterigoidian medial

între pereţii posterior şi antero-lateral se găseşte un hiatus larg prin care spaţiul laterofaringian (loja parotidiană din alcătuirea acestuia) comunică

cu regiunea maseterică

SSeeccţţiiuunnee ttrraannssvveerrssaallăă llaa nniivveelluull ssppaaţţiiuulluuii llaatteerrooffaarriinnggiiaann cceeffaalliicc

11..mm..mmaasseetteerr;; 22..rraammuurraa mmaannddiibbuulleeii;; 33..mm..pptteerriiggooiiddiiaann mmeeddiiaall;; 44..lliigg..ssffeennoommaannddiibbuullaarr;; 55..pprroocceessuull pptteerriiggooiiddiiaann;; 66..mm..ccoonnssttrriiccttoorr ssuuppeerriioorr ffaarriinnggiiaann;; 77..ffaasscciiaa pprreevveerrtteebbrraallăă;; 88..sseeppttuull ssaaggiittaall;;

99..pprroocceessuull mmaassttooiiddiiaann;; 1100..mm..sstteerrnnoocclleeiiddoommaassttooiiddiiaann;; 1111..ppâânntteecceellee ppoosstteerriioorr aall mm..ddiiggaassttrriicc;; 1122..lloobbuull ssuuppeerrffiicciiaall aall ppaarroottiiddeeii;; 1133..lloobbuull pprrooffuunndd aall ppaarroottiiddeeii;; 1144..pprroocceessuull ssttiillooiidd;; 1155..mm..ssttiillooggllooss;; 1166..mm..ssttiillooffaarriinnggiiaann;; 1177..mm..ssttiilloohhiiooiiddiiaann;; 1188..lliigg..ssttiilloohhiiooiiddiiaann;; 1199..lliigg..ssttiilloommaannddiibbuullaarr;; 2200..aarriippiiooaarraa

ffaarriinnggiiaannăă;; LL..PP..AA.. –– lloojjaa ppaarraaaammiiggddaalliiaannăă..

Page 22: Brosura Gat 2003

22

DIAFRAGMA STILIANĂ Spaţiul laterofaringian este subdivizat printr-un perete oblic, osteo-

musculo-ligamentar, numit diafragma stiliană. Aceasta este ataşată superior la baza craniului şi este compusă din:

� procesul stiloid al temporalului � muşchii stilieni: stilienii profunzi (stiloglos şi stilofaringian) şi

muşchiul stilohioidian care este muşchiul stilian superficial � ligamentele stiliene: stilohioidian şi stilomandibular � pântecele posterior al digastricului � fascia muşchilor stilieni, întinsă de la teaca muşchiului sternocleido-

mastoidian până la fascia muşchiului pterigoidian medial; inferior, această fascie stiliană este întărită de septul inter-parotideosubmandibular ce reprezintă o expansiune a bandeletei angulomandibulare a muşchiului sternocleidomastoidian.

� aponevroza stilofaringiană (aripioara faringiană Thoma Ionescu) umple intervalul dintre muşchiul stilofaringian şi peretele faringelui.

La nivelul diafragmei stiliene se găsesc interstiţii ce reprezintă, pe de o parte, căi de trecere pentru elemente vasculare şi nervoase şi, pe de altă parte, spaţii prin care parotida poate trimite prelungiri profunde sau prin care ţesutul malign al tumorilor parotidiene poate invada faringele:

1) interstiţiul dintre muşchiul sternocleidomastoidian şi pântecele posterior al digastricului;

2) spaţiul stilodigastric, dintre pântecele posterior al digastricului şi muşchiul stilohioidian, cu baza superior la gaura stilomastoidiană, traversat de nervul VII facial şi de vasele stilomastoidiene;

3) furca muşchilor stilieni (spaţiul prestilohioidian) prin care artera carotidă externă urcă din trigonul carotic în loja parotidiană. Furca stiliană este delimitată între: a) posterolateral = muşchiul stilohioidian şi pântecele posterior al digastricului şi b) anteromedial = muşchii stilieni profunzi.

1. profund de muşchii stilieni urcă artera carotidă internă; între aceasta şi carotida externă se realizează furca arterelor carotide a lui Farabeuf;

2. astfel, în timp ce furca muşchilor stilieni conţine carotida externă, furca arterelor carotide conţine muşchii stilieni profunzi.

Page 23: Brosura Gat 2003

23

SPAŢIILE COMPONENTE ALE SPAŢIULUI LATEROFARINGIAN CEFALIC Diafragma stiliană divide spaţiul laterofaringian cefalic în:

� spaţiul retrostlilian sau subparotidian posterior; � spaţiile prestiliene:

� loja parotidiană � loja paraamigdaliană (spaţiul subparotidian anterior)

SPAŢIUL RETROSTILIAN Numit de Sebileau şi spaţiu subparotidian posterior, acesta continuă în sus spaţiul carotic şi conţine porţiunea superioară a pachetului vasculonervos al gâtului care se termină la nivelul orificiului extern al canalului carotic şi al găurii jugulare.

Delimitarea spaţiului retrostilian 1) Anterior – procesul stiloid al temporalului şi elementele

buchetului stilian al lui Riolan: muşchii stilieni: stilofaringian, stiloglos, stilohioidian şi ligamentele stiliene: stilohioidian şi stilomandibular

2) Lateral: procesul mastoidian, pântecele posterior al digastricului şi m.sterno-cleidomastoidian

3) Posterior – lama prevertebrală a fasciei cervicale, m.lung al capului, procesele transverse ale primelor două vertebre cervicale

4) Medial – septul sagital vertebrofaringian, peretele faringian. 5) Superior – exobaza (stânca temporală, masa laterală a

occipitalului) 6) Inferior – comunică cu spaţiul carotic, nu este închis prin perete

anatomic.

Conţinutul spaţiului retrostilian 1) la nivelul peretelui faringian = rr.ale a.faringiene ascendente,

plexul venos faringian 2) a.carotidă internă = urcă spre canalul carotic în care va pătrunde;

se dispune în partea anterointernă a spaţiului

Page 24: Brosura Gat 2003

24

VVEEDDEERREE PPOOSSTTEERRIIOOAARRĂĂ AA EELLEEMMEENNTTEELLOORR SSPPAAŢŢIIUULLUUII RREETTRROOSSTTIILLIIAANN ((ddrr..)) 11..nn..XXIIII;; 22..rr..mmeenniinnggeeaall rreeccuurreenntt aall nn..XXIIII;; 33..ccaannaalluull hhiippoogglloossuulluuii;; 44..nn..IIXX;; 55..nn..XX;; 66..nn..XXII;;

77..vv..jjuugguullaarrăă iinntteerrnnăă;; 88..aannssaa lluuii HHAALLLLEERR;; 99..pprroocceessuull mmaassttooiidd;; 1100..nn..VVIIII;; 1111..pprroocceessuull ssttiillooiidd;; 1122..rr..eexxtteerrnnăă aa nn..XXII;; 1133..rr..iinntteerrnnăă aa nn..XXII;; 1144..aa..ccaarroottiiddăă eexxtteerrnnăă;; 1155..llaannţţuull ssiimmppaattiicc cceerrvviiccaall;;

1166..mm..sstteerrnnoocclleeiiddoommaassttooiiddiiaann;; 1177..vv..jjuugguullaarrăă iinntteerrnnăă;; 1188..nn..XX;; 1199..aa..ccaarroottiiddăă ccoommuunnăă;; 2200..nn..llaarriinnggeeuu ssuuppeerriioorr;; 2211..gggg..cceerrvviiccaall ssuuppeerriioorr;; 2222..nn..IIXX;; 2233..nn..ccaarroottiicc iinntteerrnn..

Page 25: Brosura Gat 2003

25

3) v.jugulară internă – coboară de la nivelul găurii jugulare şi se dispune posteroextern în acest spaţiu; în lungul venei se dispun limfoganglioni cervicali profunzi.

4) n.glosofaringian – cu un traiect anteroinferior încrucişează extern a.carotidă internă şi se va continua în loja paraamigdaliană; în spaţiul retrostilian emite: rr.faringiene, n.m.stilofaringian, r.sinusului carotic

5) n.vag – prezintă pe traiect gg.inferior (nodos sau plexiform). vagul se dispune în unghiul diedru posterior dintre carotida internă şi jugulara internă. Din gg.inferior al vagului pleacă n.laringeu superior ce coboară spre hioid, printre a.carotidă internă şi gg.cervical superior

6) n.accesor - se dispune între vag şi jugulara internă; dă ramura internă la vag şi ramura externă ce va coborî spre sternocleidomastoidian, fie pe dinaintea, fie pe dinapoia venei jugulare interne

7) n.hipoglos – are un traiect descendent oblic, printre: a) anterointern = carotida internă, gg.cervical superior şi n.vag şi b) posteroextern = jugulara internă şi ramura externă a accesorului

8) gg.cervical superior – component al lanţului simpatic cervical, se dispune înapoia carotidei interne, la nivelul fasciei prevertebrale; polul său superior se continuă cu n.carotic intern ce va forma plexul carotic intern. Din gg.cervical superior pornesc numeroase ramuri – dintre acestea face parte şi n.cardiac cervical superior ce coboară înapoia carotidei, intern de lanţul simpatic.

AFECTAREA ELEMENTELOR NERVOASE ALE

ACESTUI SPAŢIU (de exemplu în cursul tumorilor laterofaringiene) se manifestă clinic prin sindromul paralitic

al spaţiului retrostilian sau sindromul lui VILLARET).

Page 26: Brosura Gat 2003

26

VENELE GÂTULUI

VENELE PROFUNDE ALE GÂTULUI

Vena jugulară internă

Această venă adună sângele de la creier, de la faţă şi de la gât; drenează în vena cavă superioară, pe calea venei brahiocefalice. Alcătuieşte pachetul vasculonervos cervical, fiind dispusă extern de a.carotidă (internă / comună); în unghiul posterior dintre jugulară şi carotidă coboară vagul, iar elementele acestui pachet vasculonervos sunt învelite de teaca carotică. Pe traiectul venei jugulare interne se dispun gg.limfatici cervicali profunzi – adenopatiile maligne sunt aderente la venă şi exereza lor chirurgicală devine astfel dificilă.

Origine: în gaura jugulară, unde continuă sinusul sigmoidian. Porţiunea dilatată de la origine se numeşte bulbul superior al venei jugulare interne (golful jugularei interne). Golful jugularei se găseşte inferior de cavumul timpanic – o otită medie supurată poate determina tromboza septică a sinusului sigmoid. Traiect:

• gaura jugulară • spaţiul retrostilian • trigonul carotic • regiunea sternocleidomastoidiană

Terminaţie: la baza gâtului, înapoia art.sternoclaviculare, v.jugulară internă se uneşte cu v.subclavie şi formează vena brahiocefalică; unghiul jugulosubclavicular este unghiul lui Pirogoff în care se varsă: în dreapta = ductul limfatic iar în stânga – canalul toracic. Porţiunea terminală dilatată a venei se numeşte bulbul inferior al venei jugulare interne. Raporturi:

raporturi posterioare

� m.drept lateral al capului � procesul transvers al atlasului � m.ridicător al scapulei � m.scalen mijlociu, plexul cervical � m.scalen anterior, n.frenic, trunchiul tirocervical,

porţiunea prescalenică a a.subclavii, v. vertebrală � în stânga – canalul toracic

Page 27: Brosura Gat 2003

27

VVEENNEELLEE CCAAPPUULLUUII ŞŞII GGÂÂTTUULLUUII 11..ssiinnuussuull ssaaggiittaall ssuuppeerriioorr;; 22..vvvv..tteemmppoorraallee ssuuppeerrffiicciiaallee;;

33..vv..aanngguullaarrăă;; 44..vv..ffaacciiaallăă pprroopprriiee;; 55..pplleexxuull vveennooss ffaarriinnggiiaann;; 66..vv..ppaallaattiinnăă aasscceennddeennttăă;; 77..vv..rreettrroo--mmaannddiibbuullaarrăă;; 88..vv..llaarriinnggiiaannăă ssuuppeerriiooaarrăă;; 99..vv..jjuugguullaarrăă aanntteerriiooaarrăă;; 1100..vv..ttiirrooiiddiiaannăă ssuuppeerriiooaarrăă;;

1111..vv..jjuugguullaarrăă eexxtteerrnnăă;; 1122..vv..jjuugguullaarrăă iinntteerrnnăă;; 1133..aarrccuull vveennooss jjuugguullaarr;; 1144..bbuullbbuull iinnffeerriioorr aall jjuugguu--llaarreeii iinntteerrnnee;; 1155..vv..bbrraahhiioocceeffaalliiccăă ddrreeaappttăă;; 1166..vv..ssuubbccllaavviiee;; 1177..vv..ssuupprraassccaappuullaarrăă;; 1188..pplleexxuull vveennooss pptteerriiggooiiddiiaann;; 1199..vv..aauurriiccuullaarrăă ppoosstteerriiooaarrăă;; 2200..vv..oocccciippiittaallăă;; 2211..ggoollffuull jjuugguullaarreeii iinntteerrnnee;; 2222..pplleexxuull

vveennooss ssuubboocccciippiittaall;; 2233..vv..sstteerrnnoocclleeiiddoommaassttooiiddiiaannăă;; 2244..vv..cceerrvviiccaallăă pprrooffuunnddăă;; 2255..vv..vveerrtteebbrraallăă..

Page 28: Brosura Gat 2003

28

raporturi mediale

� a.carotidă internă � a.carotidă comună � nervul vag coboară în unghiul diedru posterior dintre vena

jugulară internă şi a.carotidă (internă / comună)

raporturi anterioare

� pântecele posterior al digastricului � marginea anterioară a sternocleidomastoidianului (în

trigonul carotic) � m.sternocleidomastoidian (în partea inferioară a gâtului),

m.omohioidian, mm.sternotiroidian şi sternohioidian � r.sternocleidomastoidiană a a.tiroidiene superioare � ansa hipoglosului � v.jugulară anterioară

Tributarele venei jugulare interne

1) sinusul sigmoidian 2) sinusul pietros inferior 3) vena facială comună, rezultată din venele facială proprie şi

retromandibulară 4) vena linguală 5) vena tiroidiană superioară 6) venele faringiene 7) venele tiroidiene medii

Venele facială comună, linguală şi tiroidiană superioară formează un trunchi comun prin care drenează în jugulara internă: trunchiul tiro-linguo-facial6. Între acest trunchi şi vena jugulară internă se realizează la nivelul trigonului carotic, superficial de planul arterio-nervos, o furcă venoasă; printre braţele acesteia se pot descoperi arterele carotidă internă, carotidă externă şi arterele linguală şi facială la origine (triunghiul carotidelor Farabeuf – Guyon).

Vena subclavie Vena subclavie este continuarea venei axilare; ea se întinde de la nivelul

marginii externe a primei coaste până la marginea medială a scalenului anterior unde se uneşte cu vena jugulară internă pentru a forma vena brahiocefalică.

În unghiul lui Pirogoff se varsă ductul limfatic (dreapta) sau canalul toracic (stânga).

Raporturi anterioare: clavicula7, m.subclavicular (acesta primeşte nervul subclavicular, de asemenea pe dinaintea venei subclavii). Raport posterosuperior cu

66 pprriimmiinndd vvvv..ffaarriinnggiieennee,, aacceesstt ttrruunncchhii ddeevviinnee ttiirroo--lliinngguuoo--ffaarriinnggoo--ffaacciiaall 77 ffiiiinndd îînn ccoonnttaacctt ccuu ccllaavviiccuullaa,, vveennaa ssuubbccllaavviiee ppooaattee ffii lleezzaattăă îînn ccuurrssuull ffrraaccttuurriilloorr ccllaavviiccuullaarree ccuu ddeeppllaassaarree

Page 29: Brosura Gat 2003

29

artera subclavie; vasele subclavii sunt separate de muşchiul scalen anterior. Raport inferior cu domul pleural.

Tributare: • vena jugulară internă • v.jugulară anterioară • v.vertebrală se poate vărsa fie în v.subclavie, fie în porţiunea iniţială

a v.brahiocefalice

VENELE SUPERFICIALE ALE GÂTULUI

Vena jugulară anterioară

Este vena superficială a regiunii cervicale anterioare. Ea se formează în partea suprahioidiană a regiunii anterioare a gâtului, din mai multe vene submentale. Vv.jugulare anterioare coboară vertical de o parte şi de alta a liniei

mediane, în regiunea cervicală anterioară, în grosimea lamei superficiale a fasciei cervicale – trec peste hioid şi se dispun în plan superficial faţă de mm.infrahioidieni sternali. La nivelul regiunii cervicale anterioare vena jugulară anterioară poate primi fie o comunicantă de la vena facială, fie vena facială, fie o comunicantă de la vena jugulară internă. Deasupra incizurii jugulare a manubriului sternal v.jugulară anterioară îşi

schimbă direcţia şi se îndreaptă lateral, devenind profundă faţă de fasciculul sternal al m.sternocleidomastoidian. Va perfora lama pretraheală a fasciei cervicale şi se va vărsa fie în vena subclavie, fie în vena jugulară externă. Între cele două vene jugulare anterioare se realizează, deasupra

manubriului sternal, o anastomoză numită arcul venos jugular – acesta ocupă spaţiul suprasternal, între lamele superficială şi pretraheală ale fasciei cervicale, şi vine în raport cu limfoganglioni suprasternali.

Vena jugulară externă Venă superficială laterală a gâtului; coboară pe m.sternocleidomastoidian. Origine: în glanda parotidă – planul venos intraparotidian este intern faţă

de planul facialului intraparotidian. Sunt diferite variante de origine ale acestei vene, din următorii afluenţi:

� vv.maxilare � v.temporală superficială � v.auriculară posterioară

Page 30: Brosura Gat 2003

30

Aproape de origine, primeşte şi vena occipitală. • vv.maxilare şi temporală superficială se unesc intraparotidian

formând vena retromandibulară.

• un ram comunicant intraparotidian al venei retromandibulare

se uneşte în glanda parotidă cu vena auriculară posterioară

formând vena jugulară externă; ulterior, aceasta din urmă

primeşte vena occipitală, fie intraparotidian, fie sub polul

inferior al parotidei.

Traiect: � origine intraparotidiană � coboară superficial pe m.sternocleidomastoidian, proiectată pe linia ce

uneşte gonionul cu mijlocul claviculei � în trigonul omoclavicular (fosa supraclaviculară mare) perforează fascia

cervicală şi trece profund de m.sternocleidomastoidian; în acest trigon are raport cu nn.supraclaviculari

� profund de fasciculul clavicular al m.SCM se varsă în vena subclavie (sau în unghiul lui Pirogoff)

� porţiunea distală primeşte vv.transversă a gâtului şi suprascapulară

VVEENNEELLEE SSUUPPEERRFFIICCIIAALLEE AALLEE

GGÂÂTTUULLUUII

11..vv..aauurriiccuullaarrăă ppoosstteerriiooaarrăă;; 22..vv..jjuugguullaarrăă eexxtteerrnnăă;; 33..vv..jjuugguullaarrăă iinntteerrnnăă,,

pprrooffuunndd ddee mm..sstteerrnnoocclleeiiddoommaassttooiiddiiaann;;

44..vv..rreettrroommaannddiibbuullaarrăă îînncceeppee îînn ppaarroottiiddăă,, aappooii ppăărrăăsseeşşttee ggllaannddaa,, ttrreeccee pprrooffuunndd ddee ggoonniioonn,, ssee uunneeşşttee ccuu vveennaa ffaacciiaallăă

pprroopprriiee şşii ffoorrmmeeaazzăă vveennaa ffaacciiaallăă ccoommuunnăă ccee

ddrreenneeaazzăă îînn jjuugguullaarraa iinntteerrnnăă;; 55..vv..ffaacciiaallăă

pprroopprriiee;; 66..vv..jjuugguullaarrăă aanntteerriiooaarrăă..

Page 31: Brosura Gat 2003

31

Raporturile segmentului superficial al v.jugulare externe � se găseşte superficial de m.sternocleidomastoidian, în dedublarea

lamei superficiale a fasciei cervicale – vena este folosită în clinică pentru puncţii venoase8 (necesită atenţie, deoarece fiind deasupra cordului are presiune negativă intravenoasă iar aspirarea accidentală a aerului poate conduce la embolii gazoase)

� secţionarea accidentală a jugularei externe poate conduce la embolii gazoase > aspirarea aerului după secţionarea venei este favorizată de aderenţa peretelui venos la fascie – această aderenţă menţine deschis capătul secţionat al venei

� este acoperită de m.platysma � raporturi cu rr.cutanate ale plexului cervical:

• are posterior n.auricular mare • n.transvers al gâtului o încrucişează intern • pe traiectul v.jugulare externe se găsesc gg.cervicali

superficiali

ARTERA SUBCLAVIE Artera nutritivă a membrului superior merge ca un singur trunchi

până în fosa cubitală dar are denumiri diferite după regiunile pe care le traversează. De la originea sa până la marginea externă a primei coaste se numeşte arteră subclavie, apoi, până la marginea inferioară a pectoralului mare se numeşte arteră axilară iar la braţ primeşte numele de arteră brahială.

ORIGINEA ARTEREI SUBCLAVII 1. în stânga are origine în mediastinul superior din crosa aortei 2. în dreapta are origine înapoia art.sternoclaviculare drepte, din

trunchiul brahiocefalic 3. deci, cele două vase diferă ca lungime, traiect şi raporturi

TRAIECTUL ARTEREI SUBCLAVII 1. prima porţiune a a.subclavii stângi este ascendentă, intratoracică;

urmează porţiunea cervicală

88 Poziţia superficială a venei jugulare externe şi posibilitatea reperării ei chiar şi în stări de colaps vascular, când lumenul i se menţine deschis datorită situaţiei sale intrafasciale, fac din vena jugulară externă una dintre căile utilizate în clinică pentru administrarea terapiei intravenoase în astfel de cazuri.

Page 32: Brosura Gat 2003

32

2. a.subclavie dreaptă nu are decât porţiune cervicală 3. în traiectul cervical aa.subclavii traversează defileul interscalenic;

faţă de acesta au fiecare câte 3 porţiuni: a. prescalenică b. interscalenică c. postscalenică

LIMITELE ARTEREI SUBCLAVII 1. în stânga – de la nivelul vertebrei T3, până la marginea externă a

primei coaste; 2. în dreapta – de la nivelul art.sternoclaviculare drepte până la

marginea externă a primei coaste. RAPORTURILE PORŢIUNII PRESCALENICE A ARTEREI

SUBCLAVII

AANNTTEERRIIOORR

o planul osteomuscular reprezentat de: m.ster-nocleidomastoidian, m.sternotiroidian, clavicu-la, art.sternoclaviculară

o planul venolimfatic ce cuprinde confluentul jugulosubclavicular, afluenţii la vena subclavie (jugulara externă şi cea anterioară) şi afluenţii limfatici (în dreapta – ductul limfatic drept, în stânga – canalul toracic) (în originea v.brahiocefalice sau în

vena subclavie se varsă vena vertebrală) o planul nervos constituit astfel: în dreapta = n.vag, ansa

subclavie şi n.frenic iar în stânga = ansa subclavie şi n.frenic9

IINNFFEERRIIOORR

o domul pleural o în dreapta 3 anse ocolesc inferior a.subclavie şi trec

între ea şi domul pleural: ansa laringeului recurent drept, ansa subclavie şi ansa frenicostelară10

o în stânga doar 2 anse nervoase trec între a.subclavie şi pleură: ansa subclavie şi ansa frenicostelară

PPOOSSTTEERRIIOORR o domul pleural şi ganglionul stelat ce ocupă foseta

supra-retro-pleurală 99 vvaagguull ssttâânngg îînnccrruucciişşeeaazzăă ssuubbccllaavviiaa ssttâânnggăă îînn mmeeddiiaassttiinn 1100 nnooţţiiuunneeaa ddee aannssăă ffrreenniiccoosstteellaarrăă eessttee rreellaattiivvăă;; aannaassttoommoozzee ffiinnee ffrreenniiccoosstteellaarree ppoott ttrreeccee şşii ppee ddeeaassuupprraa şşii ppee ssuubb aarrtteerraa ssuubbccllaavviiee

Page 33: Brosura Gat 2003

33

RAPORTURILE PORŢIUNII INTERSCALENICE A ARTEREI SUBCLAVII

Corespunde maximei convexităţi a arterei subclavii la gât; este cea mai scurtă porţiune a arterei subclavii la gât, şi este dispusă înapoia scalenului anterior. Are raporturile următoare:

� aanntteerriioorr = sternocleidomastoidianul şi scalenul anterior � ppoosstteerriioorr = m.scalen mijlociu � iinnffeerriioorr = prima coastă pe care determină şanţul arterei subclavii � ssuuppeerriioorr = trunchiurile plexului brahial � ppoosstteerroo--iinnffeerriioorr = domul pleural

RAPORTURILE PORŢIUNII POSTSCALENICE A ARTEREI SUBCLAVII Se găseşte profund în unghiul posterior dintre claviculă şi m.sternocleidomastoidian, la nivelul trigonului omoclavicular şi este porţiunea de elecţie pentru abordul chirurgical11. Raporturi:

� aanntteerriioorr – clavicula, m.subclavicular, vena subclavie, vena jugulară externă şi afluenţii săi la acest nivel, n.subclavicular

� ppoosstteerriioorr – m.scalen mijlociu, trunchiul inferior al plexului brahial � iinnffeerriioorr – prima coastă

RAMURILE COLATERALE ALE ARTEREI SUBCLAVII 1. artera vertebrală 2. trunchiul tirocervical – acesta va trimite: a.suprascapulară,

a.transversă a gâtului, a.cervicală ascendentă12 şi a.tiroidiană inferioară 3. a.toracică internă (mamara internă) 4. trunchiul costocervical, ce va da: a.cervicală profundă şi a.intercostală

supremă.

ARTERA SUBCLAVIE SE CONTINUĂ, DE LA MARGINEA EXTERNĂ A PRIMEI COASTE, CU ARTERA AXILARĂ CARE

TRECE ÎN AXILĂ.

1111 ppoorrţţiiuunneeaa ppoossttssccaalleenniiccăă eessttee sseeddiiuull ffrreeccvveenntt aall aanneevvrriissmmeelloorr aarrtteerreeii ssuubbccllaavviiii,, mmaaii aalleess îînn ppaarrtteeaa ddrreeaappttãã ;; aacceesstteeaa ddeetteerrmmiinnăă :: aa))pprriinn ccoommpprreessiiuunneeaa pplleexxuulluuii bbrraahhiiaall,, ppaarreesstteezziiii îînn tteerriittoorriiuull aacceessttuuiiaa şşii bb)) pprriinn ccoommpprreessiiuunneeaa vveenneeii ssuubbccllaavviiii aappaarriiţţiiaa eeddeemmuulluuii şşii aa jjuugguullaarreeii eexxtteerrnnee ttuurrggeesscceennttee.. DDee aasseemmeenneeaa,, îînn ccaazzuull uunneeii hheemmoorraaggiiii ssee ppooaattee ffaaccee ccoommpprreessiiuunneeaa ssuubbccllaavviieeii ppoossttssccaalleenniiccee pprriinn pprreessiiuunnee ppuutteerrnniiccăă,, îînn uunngghhiiuull ddiinnttrree mmaarrggiinneeaa ppoosstteerriiooaarrăă aa mmuuşşcchhiiuulluuii sstteerrnnoocclleeiiddoommaassttooiiddiiaann şşii mmaarrggiinneeaa ssuuppeerriiooaarrăă aa ccllaavviiccuulleeii 1122 cceerrvviiccaallaa aasscceennddeennttăă ppooaattee pplleeccaa ddiinn ttiirrooiiddiiaannaa iinnffeerriiooaarrăă;; ddiinn aa..ttrraannssvveerrssăă aa ggââttuulluuii pplleeaaccăă aa..ssccaappuullaarrăă ddeesscceennddeennttăă şşii aa..cceerrvviiccaallăă ssuuppeerrffiicciiaallăă ((uunneeoorrii,, ssccaappuullaarraa ddeesscceennddeennttăă pplleeaaccăă ddiinn ssuubbccllaavviiaa ppoossttssccaalleenniiccăă))

Page 34: Brosura Gat 2003

34

ARTERA VERTEBRALĂ

Origine: ram colateral ascendent al porţiunii prescalenice a arterei subclavii.

Traiect:

1) prima porţiune urcă profund în puţul scaleno-pleuro-vertebral, pe dinaintea procesului transvers al vertebrei C7, între scalenul anterior şi m.lung al gâtului

2) porţiunea a doua a arterei urcă prin orificiile proceselor transverse ale vertebrelor C6 – C1; între procesele transverse traversează spaţiile intertransversare

3) porţiunea a treia trece superior de arcul posterior al atlasului şi este conţinută în triunghiul suboccipital

4) a patra porţiune străbate gaura occipitală mare şi intră în fosa craniană posterioară; trecând pe dinaintea filetelor radiculare ale n.XII va urca anterior de bulb pe clivus iar la marginea inferioară a punţii se uneşte cu cea de partea opusă formând artera bazilară

Raporturi în puţul scaleno-pleuro-vertebral: a) raporturi anterioare: teaca carotică, nn.cardiaci

cervicali, a.carotidă comună, vena vertebrală, canalul toracic (în stânga), crosa a.tiroidiene inferioare

b) raporturi posterioare: gg.stelat, rădăcinile C7 şi C8 ale plexului brahial, procesul transvers C7, n.vertebral François Franck

c) medial: m.lung al gâtului d) lateral: m.scalen anterior

Raporturi la nivelul proceselor transverse vertebrale – formează pachetul vasculonervos vertebral: anterior e însoţită de vena vertebrală, posterior urcă nervul vertebral iar artera vertebrală e înconjurată de un plex periarterial simpatic = plexul vertebral13.

• posterior de a.vertebrală sunt rr.anterioare ale nn.C6 – C2

1133 nneerrvvuull vveerrtteebbrraall aarree vvaallooaarreeaa uunnuuii rraamm ccoommuunniiccaanntt cceennuuşşiiuu aall ssiimmppaattiiccuulluuii iiaarr pplleexxuull vveerrtteebbrraall ddiissttrriibbuuiiee ffiilleettee ppoossttggaanngglliioonnaarree llaa nniivveelluull tteerriittoorriiuulluuii cceerreebbrraall aall vveerrtteebbrraalleeii

Page 35: Brosura Gat 2003

35

PPoorrţţiiuunneeaa ssuubboocccciippiittaallăă aa aarrtteerreeii vveerrtteebbrraallee ((vveeddeerree ppoosstteerriiooaarrăă,, ppaarrtteeaa ddrreeaappttăă)):: 11..rrăăddăăcciinnaa

ssppiinnaallăă aa nn..XXII;; 22..mmăădduuvvaa ssppiinnăărriiii;; 33..gggg..ssppiinnaall CC22;; 44..aa..vveerrtteebbrraallăă îînn pprriimmuull ssppaaţţiiuu iinntteerrttrraannssvveerrssaarr;; 55..nnnn..ggăăuurriiii jjuugguullaarree;; 66..ffiieelltteellee rraaddiiccuullaarree aallee hhiippoogglloossuulluuii;; 77..pprroocceessuull

mmaassttooiiddiiaann;; 88..ppoorrţţiiuunneeaa ssuubboocccciippiittaallăă aa aarrtteerreeii vveerrtteebbrraallee;; 99..pprroocceessuull ttrraannssvveerrss aall aattllaassuulluuii;; 1100..mm..ddiiggaassttrriicc ((ppâânntteecceellee ppoosstteerriioorr))..

Ramurile arterei vertebrale: 1) rr.musculare – în triunghiul suboccipital, pentru muşchii de la acest

nivel; 2) rr.spinale – intră în canalul vertebral prin orificiile intervertebrale;

vascularizează măduva spinării, meningele şi formează lanţuri laterale anastomotice;

3) a.spinală posterioară – pleacă la nivelul găurii occipitale mari; coboară la nivelul măduvei spinării unde primeşte suportul anastomotic al aa.segmentare şi se continuă până la coada de cal. Irigă măduva şi meningele spinale.

4) a.spinală anterioară – are originea anterior de bulbul rahidian; coboară în gaura occipitală, se uneşte cu cea de partea opusă şi continuă pe faţa anterioară a măduvei spinării pe care o vascularizează;

5) a.cerebeloasă postero-inferioară – în fosa craniană posterioară, se distribuie emisferei şi vermisului cerebelos.

Page 36: Brosura Gat 2003

36

1111..aa..iinntteerrccoossttaallăă ssuupprreemmăă;; 1122..ttrruunncchhiiuull ccoossttoocceerrvviiccaall;; 1133..aa..ssuubbccllaavviiee;; 1144..mm..bbuucccciinnaattoorr;; 1155..aa..ppaallaattiinnăă aasscceennddeennttăă;; 1166..mm..hhiiooggllooss;; 1177..aa..ffaacciiaallăă;; 1188..mm..ggeenniiooggllooss;; 1199..ggllaannddaa ssuubblliinngguuaallăă;;

2200..aa..ssuubblliinngguuaallăă;; 2211..mm..ggeenniioohhiiooiiddiiaann;; 2222..rrrr..ddoorrssaallee lliinngguuaallee;; 2233..aa..lliinngguuaallăă;; 2244..rr..iinnffrraahhiiooiiddiiaannăă;; 2255..aa..llaarriinnggiiaannăă ssuuppeerriiooaarrăă;; 2266..aa..ttiirrooiiddiiaannăă ssuuppeerriiooaarrăă;; 2277..rr..sstteerrnnoocclleeiiddoommaassttooiiddiiaannăă;;

2288..rr..aanntteerriiooaarrăă;; 2299..aarrccaaddaa ssuupprraaiissttmmiiccăă;; 3300..rr..ppoosstteerriiooaarrăă;; 3311..aa..ccaarroottiiddăă ccoommuunnăă..

11..mm..ccoonnssttrriiccttoorr ssuuppeerriioorr ffaarriinnggiiaann;; 22..aa..bbaazziillaarrăă;;

33..mm..ssttiillooggllooss;; 44..aa..ffaarriinnggiiaannăă aasscceennddeennttăă;; 55..aa..ccaarroottiiddăă iinntteerrnnăă;; 66..aa..oocccciippiittaallăă;;

77..mm..ccoonnssttrriiccttoorr mmiijjlloocciiuu aall ffaarriinnggeelluuii;; 88..aa..ccaarroottiiddăă eexxtteerrnnăă;; 99..aa..vveerrtteebbrraallăă;; 1100..aa..cceerrvviiccaallăă pprrooffuunnddăă;;

Page 37: Brosura Gat 2003

37

ARTERA BAZILARĂ – rezultă prin unirea aa.vertebrale pe clivus; se întinde de la marginea inferioară a punţii până la marginea ei superioară. Se va diviza în cele două aa.cerebrale posterioare ce iau parte la for-marea poligonului arterial (Willis) de la baza creierului, în cadrul căruia se anastomozează cu rr.comunicante posterioare ale aa.carotide interne. Dă rr.pontine, cerebeloase şi a.labirintică.

ARTERA TIROIDIANĂ INFERIOARĂ

ORIGINE: a.tiroidiană inferioară pleacă din trunchiul tirocervical. Trunchiul tirocervical e ramură din porţiunea prescalenică a arterei subclavii.

TRAIECT ŞI RAPORTURI 1. prima porţiune a arterei tiroidiene inferioare este ascendentă, pe

marginea medială a m.scalen anterior i. are lateral n.frenic ce coboară pe scalenul anterior

ii. este profund de teaca carotică 2. a doua porţiune este crosa tiroidienei inferioare – la nivelul

vertebrei C6 iii. anterior de crosa tiroidienei inferioare se găsesc:

1. a.carotidă comună 2. n.vag 3. nn.cardiaci simpatici cervicali

iv. posterior de crosa tiroidienei inferioare sunt vasele vertebrale

v. crosa tiroidienei inferioare are raport cu lanţul simpatic cervical (gg.cervical mijlociu): artera anterior de lanţ / posterior de lanţ / sau traversează lanţul simpatic printr-o butonieră numită ansa Drobnik – Ionescu

3. a treia porţiune este porţiunea descendentă, pe m.lung al gâtului, profund de lobul tiroidian

i. artera tiroidiană inferioară intersectează nervul laringeu recurent (ÎN TIROIDECTOMII TREBUIE PROTEJAT NERVUL DEOARECE LIGATURA LUI AR CONDUCE LA TULBURĂRI DE FONAŢIE)

Page 38: Brosura Gat 2003

38

11..gggg..cceerrvviiccaall mmiijjlloocciiuu;; 22..llaannţţuull ssiimmppaattiicc cceerrvviiccaall;; 33..nn..vvaagg;; 44..aa..vveerrtteebbrraallăă;; 55..nn..llaarriinnggeeuu rreeccuurreenntt ssttâânngg;;

66..gggg..sstteellaatt;; 77..aa..ccaarroottiiddăă ccoommuunnăă ssttâânnggăă;; 88..aa..ssuubbccllaavviiee ssttâânnggăă;; 99..ccrroossaa aaoorrtteeii;; 1100..aannssaa ssuubbccllaavviiee;; 1111..aa..ttoorraacciiccăă iinntteerrnnăă;; 1122..mm..ssccaalleenn aanntteerriioorr;; 1133..nn..ffrreenniicc;; 1144..ttrruunncchhiiuull ttiirroocceerrvviiccaall;; 1155..aa..aaxxiillaarrăă;; 1166..ccooaassttaa 11;; 1177..aannaassttoommoozzee

ffrreenniiccoosstteellaarree..

Page 39: Brosura Gat 2003

39

RAMURILE A.TIROIDIENE INFERIOARE 1. RAMURI COLATERALE: � a.cervicală ascendentă – urcă pe scalenul anterior, medial de frenic şi

vascularizează mm.scaleni şi dă rr.spinale segmentare � rr.musculare – la m.lung al gâtului, m.scalen anterior, mm.infrahioidieni şi

m.constrictor inferior al faringelui � a.laringiană inferioară – merge la laringe, îl vascularizează şi se anas-

tomozează cu două ramuri din a.tiroidiană superioară (a.laringiană superioară şi r.cricotiroidiană)

� rr.traheale – la trahee � rr.esofagiene – la esofag

2. RAMURI TERMINALE – vascularizează glanda tiroidă şi glandele paratiroide: o posterior de lobul tiroidian se face anastomoza dintre aa.tiroidiene su-

perioară şi inferioară o inferior de istmul tiroidian este anastomoza dintre aa.tiroidiene in-

ferioare, dreaptă şi stângă – această anastomoză se numeşte ARCADA INFRAISTMICĂ.

ARTERA CAROTIDĂ COMUNĂ ORIGINE

• în stânga - din crosa aortei, în mediastin • în dreapta - la baza gâtului, în dreptul art.sternoclaviculare

drepte, din trunchiul brahiocefalic LIMITE, TRAIECT, TERMINAŢIE > a.carotidă comună stângă are 2 porţiuni: � prima = porţiunea intratoracică, în mediastinul superior, până la nivelul art.

sternoclaviculare stângi � a doua = porţiunea cervicală care ţine până în dreptul marginii superioare a

cartilajului tiroid al laringelui � a.carotidă comună dreaptă are numai porţiune cervicală, din

dreptul art.sternoclaviculare drepte până la nivelul marginii superioare a cartilajului tiroid

� în traiectul cervical a.carotidă comună se îndreaptă superior şi

lateral: • la baza gâtului carotidele comune sunt mai apropiate între

ele (le desparte traheea)

Page 40: Brosura Gat 2003

40

• superior se îndepărtează (le despart: faringele, laringele şi

glanda tiroidă)

� traiectul cervical poate fi sistematizat: • prima parte = porţiunea cervicală profundă = inferior

faţă de m.omohioidian şi profund de m.sternocleidomastoidian

• a doua parte = porţiunea cervicală superficială = este superior de m. omohioidian, în trigonul carotic, acoperită de piele, m.platysma şi lama su-perficială a fasciei cervicale

• când se pune o ligatură pe ACC se alege porţiunea cervicală superficială (cel mai frecvent, porţiunea de la nivelul cartilajului cricoid al laringelui)

ZONE REFLEXOGENE

• capătul terminal al carotidei comune are o dilataţie numită sinus carotic; profund de acesta se găseşte un corpuscul numit glomus carotic

• sinusul şi glomusul carotic sunt zonele reflexogene la nivelul carotidei comune > stimulate de creşterea presiunii arteriale a sângelui sau de hipoxie declanşează reflexe angio- şi cardiodepresoare

• sinusul carotic are rol baroreceptor - creşterea presiunii

arteriale a sângelui stimulează

• stimulul de la sinusul carotic este transmis prin n.IX

spre bulb (nucleul solitar); se produce excitarea

nucleului dorsal al vagului; pe cale vagală se obţine

reflex cardiodepresor

• glomusul carotic are atât rol baroreceptor cât şi rolul

unei “glande carotidiene” = produce probabil

acetilcolină (mediator parasimpatic) cu rol

angiodepresor.

• sinusul şi glomusul carotic primesc filete nervoase din

nn.IX, X şi simpaticul cervical; aceste filete formează

între aa.carotide externă şi internă plexul

intercarotidian.

• vascularizaţia este asigurată de arteriole plecate din

a.carotidă comună iar venulele drenează fie în trunchiul

tirolinguofacial fie în afluenţii acestuia.

Page 41: Brosura Gat 2003

41

RAPORTURI ARTERA CAROTIDĂ COMUNĂ ESTE CONŢINUTĂ ÎN TEACA

CAROTICĂ ŞI ESTE ELEMENT AL PACHETULUI VASCULO-NERVOS CERVICAL:

• lateral are vena jugulară internă • posterior, între carotidă şi jugulară, coboară nervul vag.

ANTERIOR are: • tendonul intermediar al m.omohioidian şi lama pretraheală a fasciei

cervicale • m.sternocleidomastoidian şi lama superficială a fasciei cervicale • m.platysma • r.sternocleidomastoidiană din a.tiroidiană superioară • v.tiroidiană superioară • vv.tiroidiene medii • rădăcina superioară a ansei cervicale profunde • lobul tiroidian de acea parte

POSTERIOR are: • procesele transverse ale vertebrelor cervicale inferioare - poate fi

palpată pe tuberculul anterior al procesului transvers C6 > acest tubercul se numeşte tubercul carotic (CHASSAIGNAC)

• m.scalen anterior • v.vertebrală şi a.vertebrală • a.tiroidiană inferioară: crosa acesteia ce trece la C6 printre carotida

comună şi a.vertebrală. • trunchiul simpatic cervical >>>> la C6 prezintă gg. cervical mijlociu

iar nervii cardiaci coboară în teaca carotică, posterior de carotida comună.

LATERAL are vena jugulară internă (VJI) – pe traiectul acesteia se găsesc limfoganglionii cervicali profunzi. MEDIAL are:

• traheea • esofagul • n.laringeu recurent • laringele • faringele cervical

RAMURILE CAROTIDEI COMUNE � arteriole pentru glomusul carotic

� ramuri terminale: a.carotidă internă şi a.carotidă externă

Page 42: Brosura Gat 2003

42

ARTERA CAROTIDĂ INTERNĂ

Origine în trigonul carotic, la nivelul marginii superioare a cartilajului tiroid; este ramură terminală din a.carotidă comună

Traiect

1. porţiunea cervicală urcă prin: a) trigonul carotic; b) spaţiul retrostilian;

2. porţiunea pietroasă = în canalul carotic 3. porţiunea cavernoasă = în sinusul cavernos 4. porţiunea cerebrală = medial de clinoida anterioară, la baza

emisferei cerebrale – trimite a.oftalmică şi se împarte în aa.cerebrale anterioară şi medie, coroidiană anterioară şi comunicantă posterioară.

RAPORTURILE PORŢIUNII CERVICALE: 1. alcătuieşte mănunchiul vasculonervos al gâtului, la nivelul părţii superioare a

trigonului carotic şi spaţiului retrostilian; în mănunchi are lateral vena jugulară internă iar posterior, între vase, coboară n.X. Elementele mănunchiului sunt cuprinse în teaca carotică.

2. la gât are calibru constant (nu dă ramuri la gât, păstrează tot sângele pentru

encefal)

3. în trigonul carotic: � este acoperită superficial de marginea anterioară a m.sternocleidomastoidian, lama

superficială a fasciei cervicale, m.platysma, piele � la origine se găseşte postero-lateral de a.carotidă externă; mai sus a.carotidă externă

se va dispune lateral (cele două artere realizează furca arterelor carotide a lui Farabeuf – această furcă arterială conţine muşchii stilieni profunzi şi n.IX);

� are posterior: procesul transvers al vertebrei C3, trunchiul simpatic cervical, mm.prevertebrali şi lama prevertebrală a fasciei cervicale

� are medial: peretele faringelui, vasele faringiene şi n.laringeu superior � anterior este încrucişată de către: n.hipoglos (XII), trunchiul tirolinguofacial,

a.occipitală 4. în spaţiul retrostilian: � are medial: m.constrictor superior faringian14 şi n.laringeu superior � este despărţită de a.carotidă externă prin: mm.stilieni profunzi, n.glo-sofaringian,

procesul stiloid şi partea profundă a parotidei � are raport cu v.jugulară internă: � are posterior gg.cervical superior simpatic � are raport cu nn.IX, X, XI, XII

1144 pprriinn iinntteerrmmeeddiiuull ccoonnssttrriiccttoorruulluuii ssuuppeerriioorr ffaarriinnggiiaann ccoorreessppuunnddee aanntteerroommeeddiiaall ttoonnssiilleeii ppaallaattiinnee –– ccaarroottiiddaa iinntteerrnnăă ttrreebbuuiiee pprrootteejjaattăă îînn ttoonnssiilleeccttoommiiii

Page 43: Brosura Gat 2003

43

RAMURILE ARTEREI CAROTIDE INTERNE

a/ din porţiunea pietroasă: a.caroticotimpanică şi a.pterigoidiană b/ din porţiunea cavernoasă: rr.cavernoase, rr.hipofizare, r.meningeală c/ din porţiunea cerebrală: a.oftalmică, a.comunicantă posterioară, a.coroidiană anterioară, a.cerebrală medie (a.silviană) şi a.cerebrală anterioară

ARTERA CAROTIDĂ EXTERNĂ

ORIGINE, LIMITE, TERMINAŢIE • originea - în dreptul marginii superioare a cartilajului tiroid al

laringelui, din carotida comună • terminaţia – profund de baza colului mandibulei, trimite 2 ramuri

terminale: a.maxilară şi a.temporală superficială.

TRAIECT

Traiect ascendent; la origine este antero-intern de a.carotidă internă, ulterior se plasează antero-extern de aceasta şi se îndepărtează de ea. În ansamblu, între cele două carotide, internă şi externă, ia naştere furca arterelor carotide a lui Farabeuf.

� prima porţiune este în trigonul carotic � urcă în spaţiul laterofaringian, profund de pântecele posterior al

m.digastric şi m. stilohioidian � traversează furca muşchilor stilieni = la acest nivel carotida externă se

găseşte profund de gonion (reper chirurgical) � pătrunde în loja glandei parotide (fosa retromandibulară) şi în ţesutul

parotidian profund în care se va divide terminal

RAPORTURI

Raporturi în trigonul carotic

LATERAL (superficial)

planurile de acoperire de la nivelul trigonului carotic

• pielea • m.platysma • lama superficială a fasciei cervicale • marginea anterioară a sternocleidomastoidia-

nului

Page 44: Brosura Gat 2003

44

elemente vasculonervoase dispuse lateral (superficial) de carotida externă:

• la origine carotida externă are postero-lateral a.carotidă internă

• trunchiul venos tiro-linguo-facial şi afluenţii acestuia (între acest trunchi, jugulara internă şi n.XII + pântecele posterior al digastricului este triunghiul carotidelor Farabeuf-Guyon în care se descoperă aa.carotide internă şi externă şi, la origine, aa.linguală şi facială)

• n.XII • pântecele posterior al digastricului

MEDIAL (profund)

� peretele faringian � a.faringiană ascendentă � n.laringeu superior � raport antero-medial al carotidei externe cu

cornul mare al hioidului; acesta reprezintă reperul chirurgical pentru ligaturile arterei (acestea se montează între originea a.tiroidiene superioare şi originea a. linguale)

POSTERIOR

� procesele transverse cervicale, mm.prevertebrali

� lanţul simpatic cervical (în planul lamei prevertebrale a fasciei cervicale)

În furca stiliană este conţinută carotida externă iar furca arterelor carotide al lui Farabeuf conţine muşchii stilieni

profunzi.

În furca stiliană carotida externă se dispune la circa 1 – 2 cm. posterolateral de tonsila palatină (în tonsilectomii

carotida externă este una dintre arterele ce trebuie protejate).

Page 45: Brosura Gat 2003

45

Raporturi în parotidă: Elementele vasculonervoase intraparotidiene alcătuiesc 3 planuri: planul lateral (planul nervos, planul facialului intraparotidian), planul mijlociu (venos) şi planul medial (arterial, planul carotidei externe şi al ramurilor intraparotidiene ale acesteia). Carotida externă intraparotidiană se găseşte în profunzimea marginii posterioare a ramurii mandibulei. RAMURILE ARTEREI CAROTIDE EXTERNE

Modul de ramificare a carotidei externe este variabil, deşi păstrează ramurile majore şi distribuţia acestora (vezi schema: trunchiuri comune la origine ale ramurilor arteriale: trunchi faciolingual, tirolingual, tirofacial, tirolinguofacial, faciomaxilar).

Page 46: Brosura Gat 2003

46

Ramurile colaterale: 3 colaterale anterioare (a.tiroidiană superioară, a.linguală, a.facială), 2 colaterale posterioare (a.occipitală şi a.auriculară posterioară) şi 1 colaterală medială (a.faringiană ascendentă).

Ramurile terminale pornesc în profunzimea bazei condilului mandibular şi sunt: a.maxilară şi a.temporală superficială.

ARTERA TIROIDIANĂ SUPERIOARĂ ORIGINE – în trigonul carotic; a.tiroidiană superioară este prima colaterală anterioară a carotidei externe.

TRAIECT: descendent, din trigonul carotic spre polul superior al lobului tiroidian, în regiunea infrahioidiană.

RAPORTURILE A.TIROIDIENE SUPERIOARE RAPORTURI IN TRIGONUL CAROTIC:

• este acoperită de piele, m.platysma şi lama superficială a fasciei cervicale • face o buclă postero-inferior de cornul mare al hioidului (acesta foloseşte ca

reper pentru descoperirea a.tiroidiene superioare) • medial vine în raport cu viscerele cervicale: 1) cartilajul tiroid al laringelui,

tapetat de m.tirohioidian; 2) m.constrictor inferior al faringelui • posterolateral are teaca carotică şi elemente cuprinse în aceasta: v.jugulară

internă, a.carotidă comună, rădăcina superioară a ansei hipogloslui • este însoţită de vena tiroidiană superioară şi are profund ramura externă a

n.laringeu superior (n.laringeu extern) care trece să inerveze m.cricotiroidian şi m.constrictor inferior al faringelui

RAPORTURI IN REGIUNEA INFRAHIOIDIANĂ

• acoperită de muşchi infrahioidieni (pântecele superior al omohioidianului, m.sternohioidian, m.sternotiroidian) şi lama pretraheală a fasciei cervicale

• are medial laringele (cartilajele tiroid şi cricoid) şi m.constrictor inferior faringian

• însoţită de vena tiroidiană superioară abordează polul superior al lobului tiroidian (vasele tiroidiene superioare reprezintă pediculul vascular superior al lobului tiroidian)

Page 47: Brosura Gat 2003

47

RAMURI COLATERALE: 1. r.infrahioidiană > trece la marginea inferioară a hioidului şi irigă mm.hioidieni 2. r.sternocleidomastoidiană > trece peste mănunchiul gîtului şi pătrunde în faţa

profundă a m.sternocleidoamstoidian 3. a.laringiană superioară – trece înainte, pe membrana tirohioidiană, acoperită de

m.tirohioidian; este însoţită de vena laringiană superioară şi are superior ramura internă a n.laringeu superior (n.laringeu intern); vascularizează laringele şi laringofaringele.

AA..TTIIRROOIIDDIIAANNĂĂ SSUUPPEERRIIOOAARRĂĂ 11..oossuull hhiiooiidd;; 22..ccaarrttiillaajjuull ttiirrooiidd;; 33..ccaarrttiillaajjuull

ccrriiccooiidd;; 44..lloobbuull ttiirrooiiddiiaann;; 55..iissttmmuull ttiirrooiiddiiaann;; 66..mm..oommoohhiiooiiddiiaann;; 77..mm..rriiddiiccăăttoorr aall ggllaannddeeii ttiirrooiiddee;;

88..mmeemmbbrraannaa ttiirroohhiiooiiddiiaannăă;; 99..mmeemmbbrraannaa ccrriiccoottiirrooiiddiiaannăă;; 1100..nn..llaarriinnggeeuu ssuuppeerriioorr;;

1111..rr..iinntteerrnnăă aa nn..llaarriinnggeeuu ssuuppeerriioorr;; 1122..rr..eexxtteerrnnăă aa nn..llaarriinnggeeuu ssuuppeerriioorr;; 1133..aa..ttiirrooiiddiiaannăă ssuuppeerriiooaarrăă;; 1144..aa..llaarriinnggiiaannăă ssuuppeerriiooaarrăă;; 1155..rr..iinnffrraahhiiooiiddiiaannăă;; 1166..rr..sstteerrnnoocclleeiiddoommaassttooiiddiiaannăă;; 1177..rr..ggllaanndduullaarrăă

ppoosstteerriiooaarrăă;; 1188..rr..ggllaanndduullaarrăă ppoosstteerriiooaarrăă ((oobbsseerrvvaaţţii aarrccaaddaa ssuupprraaiissttmmiiccăă));;

Page 48: Brosura Gat 2003

48

4. r.cricotiroidiană – pleacă fie din tiroidiana superioară fie din ramura sa anterioară; trece pe membrana cricotiroidiană, o perforează şi vascularizează laringele.

RAMURI TERMINALE > sunt 2 ramuri glandulare tiroidiene:

� RAMURA ANTERIOARA: irigă lobul tiroidian şi trece superior de istmul tiroidian unde se poate anastomoza cu cea din partea opusă formând arcada arterială supraistmică, distribuită istmului tiroidian şi reprezentând anastomoza aa.catrotide externe, stângă şi dreaptă.

� RAMURA POSTERIOARA > coboară posterior de lobul tiroidian, îl irigă şi se anastomozează cu a.tiroidiană inferioară.

CCOOLLAATTEERRAALLEELLEE AANNTTEERRIIOOAARREE AALLEE CCAARROOTTIIDDEEII EEXXTTEERRNNEE ÎÎNN TTRRIIGGOONNUULL CCAARROOTTIICC 11..ggoonniioonn,, mm..mmaasseetteerr;; 22..ggllaannddaa ppaarroottiiddăă;; 33..mm..ssttiilloohhiiooiiddiiaann;; 44..aa..ffaacciiaallăă;; 55..vv..jjuugguullaarrăă eexxtteerrnnăă ((şşii

aannaassttoommoozzaa aacceesstteeiiaa ccuu vv..ffaacciiaallăă));; 66..bbuuccllaa rreettrroo--hhiioogglloossiiaannăă aa aa..lliinngguuaallee;; 77..vv..ffaarriinnggiiaannăă;; 88..rrăăddăăcciinnaa ssuuppeerriiooaarrăă aa aannsseeii hhiippoogglloossuulluuii;; 99..vv..jjuugguullaarrăă iinntteerrnnăă;; 1100..ttrruunncchhiiuull ttiirroo--lliinngguuoo--

ffaarriinnggoo--ffaacciiaall;; 1111..vv..ttiirrooiiddiiaannăă ssuuppeerriiooaarrăă;; 1122..vv..ffaacciiaallăă pprroopprriiee;; 1133..aa..ffaacciiaallăă îînn şşaannţţuull pprreemmaasseetteerriinn aall mmaannddiibbuulleeii;; 1144..ggllaannddaa ssuubbmmaannddiibbuullaarrăă;; 1155..aa..ssuubbmmeennttaallăă;; 1166..mm..hhiiooggllooss;;

1177..nn..XXIIII;; 1188..vv..lliinngguuaallăă ((ccoommiittaannttaa hhiippoogglloossuulluuii,, vv..lliinngguuaallăă ssuuppeerrffiicciiaallăă iinnffeerriiooaarrăă));; 1199..nn..mm..ttiirroohhiiooiiddiiaann;; 2200..rr..iinntteerrnnăă aa nn..llaarriinnggeeuu ssuuppeerriioorr;; 2211..mm..oommoohhiiooiiddiiaann ((ppâânntteeccee ssuuppeerriioorr));;

2222..mm..ttiirroohhiiooiiddiiaann;; 2233..aa..ttiirrooiiddiiaannăă ssuuppeerriiaarrăă..

Page 49: Brosura Gat 2003

49

ARTERA LINGUALĂ

ORIGINE – artera linguală este ramură colaterală anterioară din artera carotidă externă; originea lingualei este în trigonul carotic (pot apare variante de origine: trunchi faciolingual, tirolingual, tirolinguofacial).

LIMITE, TRAIECT � prima porţiune a arterei linguale este în trigonul carotic, deasupra

cornului mare al osului hioid – este PORŢIUNEA RETROHIOGLOSIANĂ

� a doua porţiune a a.linguale – este PORŢIUNEA SUBHIOGLOSIANĂ = profund de m.hioglos

� a treia porţiune a arterei linguale este PORŢIUNEA PREHIOGLOSIANĂ care trece medial de glanda sublinguală, pe m.genioglos şi se continuă în limbă cu numele de ARTERA PROFUNDĂ A LIMBII

RAPORTURI

1. în trigonul carotic: a. peste bucla arterei linguale trece nervul XII hipoglos şi superior de nerv

este pântecele posterior al digastricului.

i. artera linguală se descoperă chirurgical în triunghiul carotidelor Farabeuf – Guyon (Acest triunghi este delimitat: SUPERIOR = pântecele posterior al digastricului şi n.XII ; POSTERIOR = v.jugulară internă; ANTERIOR = trunchiul tiro-linguo-facial venos)

b. profund de artera linguală găsim: r.internă a n.laringeu superior şi faringele

c. în trigonul carotic e acoperită de: piele, m.platysma şi lama superficială a fasciei cervicale – are deci o situaţie relativ superficială şi poate fi afectată în plăgi ale gâtului.

2. raporturile porţiunii subhioglosiene: a. este profund de m.hioglos care desparte artera de: glanda

submandibulară, n.XII, m.digastric, m.stilohioidian. b. artera linguală se descoperă chirurgical sub m.hioglos folosind două

triunghiuri de reper: • triunghiul BECLARD = este între cornul mare al hioidului,

n.XII şi marginea posterioară a m.hioglos

Page 50: Brosura Gat 2003

50

• triunghiul PIROGOFF = este între tendonul intermediar al digastricului, n.XII şi marginea posterioară a m.milohioidian

3. raporturile porţiunii prehioglosiene = este pe m.genioglos, medial de glanda sublinguală şi se continuă ca arteră profundă a limbii.

RAMURILE ARTEREI LINGUALE

RAMURI COLATERALE: � r.suprahioidiană – merge la marginea superioară a hioidului şi

vascularizează mm.hioidieni � rr.dorsale linguale – merg profund de m.hioglos şi vascularizează:

• rădăcina limbii (muşchii şi mucoasa) • tonsila palatină • m.palatoglos • vălul palatin • epiglota

Page 51: Brosura Gat 2003

51

� a.sublinguală – pleacă la marginea anterioară a hioglosului şi trece medial de glanda sublinguală; vascularizează: • glanda sublinguală • mucoasa sublinguală • mm.planşeului bucal

RAMURA TERMINALĂ – este a.profundă a limbii (a.ranină) = ea merge în corpul limbii, sub mucoasa feţei inferioare (între m. genioglos şi m.longitudinal inferior) unde are traiect sinuos (pentru a se adapta mişcărilor limbi); vascularizează corpul limbii şi se anas-tomozează cu cea din partea opusă.

Page 52: Brosura Gat 2003

52

11..aa..ccaarroottiiddăă ccoommuunnăă;; 22..ssiinnuussuull ccaarroottiicc;; 33..aa..ccaarroottiiddăă eexxtteerrnnăă;; 44..aa..ccaarroottiiddăă iinntteerrnnăă;; 55..aa..ttiirriiooddiiaannăă ssuuppeerriiooaarrăă;; 66..rr..sstteerrnnoocclleeiiddoommaassttooiiddiiaannăă;; 77..aa..llaarriinnggiiaannăă ssuuppeerriiooaarrăă;; 88..bbuuccllaa aa..lliinngguuaallee;;

99..aa..ffaacciiaallăă;; 1100..aa..oocccciippiittaallăă;; 1111..rr..sstteerrnnoocclleeiiddoommaassttooiiddiiaannăă;; 1122..rr..iinntteerrnnăă aa nn..llaarriinnggeeuu ssuuppeerriioorr;; 1133..rr..eexxtteerrnnăă aa nn..llaarriinnggeeuu ssuuppeerriioorr;; 1144..gggg..cceerrvviiccaall ssuuppeerriioorr;; 1155..llaannţţuull ssiimmppaattiicc cceerrvviiccaall;;

1166..nn..ccaarrddiiaacc cceerrvviiccaall ssuuppeerriioorr;; 1177..aannssaa hhiippoogglloossuulluuii;; 1188..vv..jjuugguullaarrăă iinntteerrnnăă;; 1199..vv..ffaacciiaallăă ccoommuunnăă..

Page 53: Brosura Gat 2003

53

ARTERA FACIALĂ ORIGINE

Este ram colateral anterior al carotidei externe; originea este superior de originea a.linguale, în trigonul carotic sau în profunzimea pântecelui posterior al m.digastric.

TRAIECT � porţiunea cervicală a facialei urcă lateral de faringe, de la limita superioară

a trigonului carotic în loja glandei submandibulare; apoi face buclă pe deasupra glandei submandibulare (bucla supraglandulară trece în loja paraamigdaliană şi poate fi lezată în tonsilectomii) şi va trece la faţă ocolind inferior corpul mandibulei (bucla submandibulară).

� porţiunea facială a arterei faciale trece în şanţul premaseterin al mandibulei şi, cu un traiect sinuos (permite adaptarea la mişcările mandibulei), se îndreaptă spre comisura labială de unde se va continua la nivelul şanţului nasogenian cu numele de artera angulară.

RAPORTURILE PORŢIUNII CERVICALE � dacă are origine mai joasă, în trigonul carotic, acest prim segment este

relativ superficial (acoperit de piele, platysma şi lama superficială a fasciei cervicale) şi abordabil chirurgical:

a. a.facială se poate repera pe calea triunghiului carotidelor Farabeuf – Guyon (..........)

b. poate fi încrucişată superficial la origine de n.XII � urcă lateral de faringe, în profunzimea muşchiului digastric şi a

m.stilohioidian � continuă pe faringe, profund de glanda submandibulară, peste m. stiloglos;

apoi ocoleşte pe deasupra glanda şi va trece între glandă şi mandibulă (stiloglosul şi constrictorul superior faringian despart artera de tonsila palatină – artera poate fi lezată în tonsilectomii)

a. artera facială urcă profund de extremitatea posterioară a glandei submandibulare în timp ce vena facială coboară superficial de aceasta – ia naştere pensa vaselor faciale ce conţine această extremitate glandulară

b. a.facială poate urca în plin ţesut glandular � apoi coboară între mandibulă şi faţa laterală a glandei submandibulare şi

va ocoli marginea inferioară a mandibulei, redevenind ascendentă – aici

Page 54: Brosura Gat 2003

54

are posterior vena facială iar peste vasele faciale trece ramura marginală mandibulară a n.VII

RAMURILE PORŢIUNII CERVICALE

1. artera palatină ascendentă: � urcă profund de stiloglos, pe peretele faringian, în loja

paramigdaliană, anterior de a.faringiană ascendentă � irigă: vălul palatin, glandele palatine, tonsila palatină, tuba

auditivă şi peretele faringian 2. r.tonsilară – principala sursă arterială a tonsilei palatine, străbate

constrictorul superior faringian şi irigă tonsila palatină şi rădăcina limbii 3. rr.glandulare submandibulare 4. a.submentală – pleacă din bucla submandibulară a facialei şi are traiect

anterior, în lungul marginii inferioare a mandibulei, spre interstiţiul dintre m.milohioidian şi pântecele anterior al digastricului. Este în raport cu vena submentală şi limfoganglioni submandibulari superficiali. Irigă: glanda submandibulară, planşeul bucal, mentonul şi buza inferioară.

ARTERA OCCIPITALĂ Este ramură colaterală posterioară din artera carotidă externă. Are origine în trigonul carotic şi traiect ascendent, postero-superior, spre regiunea occipitală. Este artera satelită a pântecelui posterior al m.digastric.

În trigonul carotic este acoperită, precum orice element de conţinut al trigonului, de: piele, m.platysma şi lama superficială a fasciei cervicale; de asemenea, în situaţia unei glande submandibulare mari, aceasta „plonjează” superficial de elementele spaţiului carotic. Împreună cu pântecele posterior al digastricului trece peste pachetul vasculonervos al gâtului (a.carotidă internă, v.jugulară internă, n.vag) şi r.externă a n.XI. Pe sub artera occipitală nervul hipoglos face arc şi îşi schimbă direcţia (arcul hipoglosului „agaţă” artera occipitală). Perforează trapezul şi vine în raport cu n.occipital mare al lui Arnold.

Ramurile arterei occipitale

r.mastoidiană � inconstantă

Page 55: Brosura Gat 2003

55

� trece în gaura stilomastoidiană unde are raport cu n.VII

� vascularizează celule mastoidiene şi cavitatea timpanică

r.auriculară � pentru pielea mastoidei şi faţa

medială a pavilionului urechii rr.sternocleidomastoidiene � la m.sternocleidomastoidian

r.meningeală � trece în fosa craniană posterioară,

fie prin gaura jugulară, fie prin canalul condilian

r.descendentă � la mm.cefei

rr.occipitale � sunt ramuri terminale, pentru

regiunea occipitală

ARTERA FARINGIANĂ ASCENDENTĂ Cel mai mic ram al carotidei externe, este un vas lung, subţire,

situat profund la gât. Pleacă de pe faţa medială a primului segment

al carotidei externe, în trigonul carotic. Urcă pe peretele faringian,

medial de artera carotidă internă, până la baza craniului. Este

încrucişată de mm.stiloglos şi stilofaringian.

Se anastomozează cu a.palatină ascendentă, ramură a

facialei.

RAMURI: � rr.faringiene = pentru peretele faringian, palat, tonsila

palatină şi tuba auditivă � a.timpanică inferioară = trece în canaliculul timpanic, cu

n.timpanic; irigă cavumul timpanic � rr.meningee = trec în fosa craniană medie şi cea posterioară

Page 56: Brosura Gat 2003

56

GLANDA TIROIDĂ

SITUAŢIE, CONFIGURAŢIE EXTERNĂ

Glanda tiroidă este o glandă endocrină, situată în regiunea infrahioidiană, anterior de trahee. Este alcătuită din doi lobi laterali şi un istm ce uneşte lobii. Uneori, de la istm sau de la lobul stâng urcă lobul piramidal. Fiecare lob tiroidian prezintă o faţa antero-laterală, o faţă postero-laterală, o faţă medială, un pol superior şi un pol inferior. Istmul are o faţă superficială şi o faţă profundă şi două margini: superioară şi inferioară.

RAPORTURILE GLANDEI TIROIDE RAPORTURILE LOBULUI TIROIDIAN

Faţa antero-laterală este acoperită de muşchii infrahioidieni şi lama pretraheală a fasciei cervicale. Faţa postero-laterală are raport cu teaca carotică ce conţine pachetul vasculonervos al gâtului (v.jugulară internă, a.carotidă comună, n.vag). Pe faţa postero-laterală a lobului tiroidian sunt aderente glandele paratiroide, superioară şi inferioară. Faţa medială are raport cu viscere cervicale: laringe, trahee, faringe, esofag. Tiroida este aderentă la trahee şi se deplasează cu traheea în deglutiţie. Medial de lob găsim şi n.laringeu recurent. Polul superior este mai îngust decât cel inferior şi este extern de cartilajul tiroid al laringelui. Polul inferior este voluminos şi se găseşte la 1-2 cm. superior de art. sternoclaviculară.

Fascia peritiroidiană provine din: lama pretraheală a fasciei cervicale şi

teaca carotică; inferior, fascia peritiroidiană se prelungeşte cu lama

tiropericardică.

RAPORTURILE ISTMULUI TIROIDIAN

Este aplatizat; stă anterior de inelele traheale 2, 3 şi 4. Primul inel traheal este liber, poate fi folosit în traheotomie. Faţa superficială a istmului este acoperită de lama pretraheală a fasciei cervicale şi mm.sternotiroidieni. Faţa profundă a istmului este în raport cu traheea.

Page 57: Brosura Gat 2003

57

Marginea superioară a istmului – de aici porneşte uneori lobul piramidal; această margine e unită la hioid fie prin lig.tirohioidian, fie prin m.ridicător al glandei tiroide. La marginea superioară a istmului se găseşte arcada arterială supraistmică. Marginea inferioară are raport cu mai multe elemente vasculare: • a.tiroidiană ima (uneori) • arcada arterială infraistmică • vena tiroidiană inferioară • gg.limfatici pretraheali

Elementele vasculonervoase ce sunt inferior de istm trebuie protejate în traheotomiile infraistmice.

Arcul venos jugular trebuie protejat în traheotomiile suprasternale.

VASCULARIZAŢIA ŞI INERVAŢIA GLANDEI TIROIDE

ARTERE – tiroida are 5 pediculi arteriali: 2 laterali, pereche, şi 1 inferior. � a.tiroidiană superioară – ram din carotida externă, abordează polul

superior al lobului tiroidian şi dă două terminale: una anterioară şi una posterioară. Ramura anterioară irigă partea superioară a lobului şi trece superior de istm unde se anastomozează cu cea din partea opusă şi formează arcada supraistmică. Ramura posterioară coboară posterior de lob, îl irigă şi se anastomozează cu a.tiroidiană inferioară.

� a.tiroidiană inferioară – ram din trunchiul tirocervical al a.subclavii, profund de polul inferior al lobului tiroidian intersectează nervul recurent (raport important în tiroidectomii) şi dă ramuri la glanda tiroidă: posterior de lob se anastomozează cu a.tiroidiană superioară şi inferior de istm formează rar arcada arterială infraistmică..

� a.tiroidiană ima (Neubauer) – provine fie din crosa aortei, fie din trunchiul brahiocefalic; urcă anterior de trahee, în lama tiropericardică, la istm pe care îl vascularizează. VENE:

� v.tiroidiană superioară drenează în vena jugulară internă prin trunchiul tiro-linguo-facial;

� vv.tiroidiene medii drenează direct în jugulara internă; � v.tiroidiană inferioară drenează în v.brahiocefalică stângă.

LIMFATICELE drenează în: • gg.cervicali profunzi, din lungul venei jugulare interne;

Page 58: Brosura Gat 2003

58

• gg.lanţului recurenţial, de pe n.laringeu recurent

INERVAŢIA VEGETATIVĂ: PROVINE DIN GANGLIONII SIMPATICULUI CERVICAL (GG.SPERIOR, GG.MIJLOCIU ŞI GG.INFERIOR) şi fibrele sunt aduse la glandă:

• prin plexuri periarteriale • prin nn.laringei (superior şi recurent)

GLANDA SUBMANDIBULARĂ Glanda submandibulară este o glandă salivară mare localizată

postero-inferior de planşeul bucal; constă dintr-un lob superficial şi unul profund, ultimul dispus în interstiţiul hiogloso-milohioidian şi, eventual, în loja glandei sublinguale (spaţiul sublingual submucos). Ţesutul conjunctiv periglandular se diferenţiază formând o capsulă glandulară.

Glanda submandibulară ocupă LOJA GLANDEI SUB-

MANDIBULARE (spaţiul subfascial submandibular), delimitată astfel: PERETELE SUPERO-LATERAL (peretele osos) corespunde foveei submandibulare de pe faţa internă a corpului mandibulei şi inserţiei mandibulare a m.pterigoidian medial. PERETELE INFERO-LATERAL (cutanat) este format de piele, m.platysma şi lama superficială a fasciei cervicale; profund de m.platysma la acest nivel se găsesc ramuri provenite din: r.cervicală a n.VII şi din n.transvers al gâtului. PERETELE MEDIAL (muscular) corespunde planşeului bucal, rădăcinii limbii şi, posterior, peretelui faringian. În plan superficial este format de muşchii digastric şi stilohioidian (frecvent glanda submandibulară se prelungeşte inferior, peste aceşti muşchi, trecând superficial de elementele trigonului carotic). În plan profund cuprinde în principal muşchii milohioidian şi hioglos; acestora li se adaugă posterior şi m.stiloglos şi m.constrictor superior faringian. La nivelul peretelui medial al lojei glandulare se găseşte interstiţiul hiogloso-milohioidian prin care loja glandei submandibulare comunică cu spaţiul sublingual submucos.

Page 59: Brosura Gat 2003

59

Delimitare:

• extern = marginea posterioară a m.milohioidian • intern = m.hioglos • superior mucoasa sublinguală acoperă milohioidianul şi trece pe hioglos la

nivelul rădăcinii limbii >>> se formează şanţul mucos alveololingual Topografie şi conţinut:

3. porţiunea inferioară (cervicală) a interstiţiului este strict un pasaj intermuscular şi conţine nervul hipoglos, însoţit de o venă comitantă (v.linguală superficială inferioară);

4. porţiunea superioară (sublinguală) este un pasaj submucos, în care se găsesc: i. ductul submandibular al lui WHARTON = trece superior de n.XII

printre milohioidian şi hioglos; ductul ajunge astfel sub mucoasa planşeului bucal, eventual însoţit de lobul profund al glandei submandibulare

ii. nervul lingual „ia la braţ” prin lateral ductul lui Wharton şi apoi îşi trimite rr.terminale destinate mucoasei limbii

În timp ce loja submandibulară comunică cu loja sublinguală, posterior, lojile submandibulară şi parotidiană sunt separate de o bandă fibroasă (septul interparotideosubmandibular) compusă de: lig. stilomandibular, fascia stiliană şi bandeleta angulomandibulară a ster-nocleidomastoidianului.

Extremitatea postero-superioară a glandei, dispusă între pterigoidianul medial şi peretele faringian, corespunde lojei paraamigdaliene.

CONŢINUTUL LOJEI GLANDULARE � glanda submandibulară � elemente situate superficial de glandă:

• vena facială coboară superficial de extremitatea posterioară a glandei (cu artera facială, care urcă în profunzimea glandei, realizează pensa vaselor faciale); vena facială proprie primeşte v.submentală şi apoi se uneşte cu v.retromandibulară formând vena facială comună ce coboară în trigonul carotic unde va forma, frecvent, trunchiul tirolinguofacial

• bucla submandibulară a arterei faciale din care pleacă a.submentală; peste vasele faciale trec la nivelul marginii inferioare a mandibulei filete provenite din r.marginală a

Page 60: Brosura Gat 2003

60

mandibulei (din n.VII) – acestea trebuie protejate în cursul intervenţiilor chirurgicale locale

• vasele submentale trec sub marginea inferioară a mandibulei, spre planşeul bucal; artera provine din a.facială, vena drenează în v.facială. A.submentală dă ramuri glandulare.

• limfoganglioni submandibulari superficiali localizaţi pe traiectul venei submentale şi cel al venei faciale, cu vasele limfatice alocate

� elemente situate profund de glandă: o pachetul vasculonervos milohioidian trece pe m.milohioidian, profund de

vasele submentale o nervul hipoglos (XII), însoţit inferior de o venă comitantă (v.linguală

superficială inferioară) are traiect pe m.hioglos, acoperit de fascia acestuia, profund de m.digastric şi m.stilohioidian; va trece în interstiţiul hiogloso-milohioidian unde:

� se anastomozează cu n.lingual � trimite n.m.geniohioidian (C1 – C2) � trimite rr.terminale destinate mm.limbii

o limfoganglioni submandibulari profunzi se găsesc pe mm.milohioidian şi hioglos

o a.facială urcă profund de extremitatea posterioară a glandei (sau în plin ţesut glandular), pe constrictorul superior faringian şi stiloglos; face buclă supraglandulară la nivelul lojei para-amigdaliene şi se continuă între glandă şi mandibulă

� din porţiunea profundă a a.faciale pornesc a.palatină ascendentă şi r.tonsilară

� din bucla supraglandulară trec ramuri la glandă o nervul lingual părăseşte spaţiul pterigomandibular şi se aşează pe hioglos,

supero-medial de glandă – la acest nivel este submucos şi are pe traiect gg.submandibular (parasimpatic) care dă ramuri la glanda submandibulară

� în continuare arcul nervului lingual se dispune în interstiţiul hiogloso-milohioidian unde „ia la braţ” prin lateral ductul lui Wharton

o ductul submandibular însoţit de lobul glandular profund

Ductul submandibular al lui Wharton Lung de 5 cm., canalul excretor al glandei submandibulare părăseşte

glanda pe faţa sa profundă şi trece pe hioglos, însoţit de lobul profund glandular şi acoperit de lobul superficial al glandei.

Page 61: Brosura Gat 2003

61

Pătrunde în interstiţiul hiogloso-milohioidian: � între marginea posterioară a m.milohioidian şi m.hioglos, în � însoţit de ţesut glandular � are inferior n.XII şi v.comitantă a hipoglosului � submucos, nervul lingual îl ocoleşte prin lateral în acest interstiţiu şi

îşi trimite rr.linguale terminale medial de duct Ajunge în spaţiul submucos sublingual unde se găseşte medial de glanda

sublinguală, pe m.genioglos; produce plica sublinguală a mucoasei planşeului bucal (plica se recunoaşte intern de eminenţa sublinguală determinată de glanda sublinguală). În apropierea frenului lingual se găseşte o papilă mucoasă numită caruncula sublinguală la care se deschid atât ductul submandibular cât şi ductul sublingual principal al lui Bartholin.

INERVAŢIA SECRETORIE A GLANDEI SUBMANDIBULARE

INERVAŢIA SIMPATICĂ A GLANDEI SUBMANDIBULARE

- sediul neuronului preganglionar – în măduva toracală superioară (coloana cenuşie laterală)

- traseul fibrelor preganglionare o din măduva toracală trec în lanţul simpatic toracal pe calea nn.

spinali toracali şi a rr.comunicante albe o prin fibre interganglionare urcă în lanţul simpatic cervical o ajung în ganglionul cervical superior şi fac sinapsă cu neuronul

postganglionar - sediul neuronului postganglionar – în ganglionul cervical superior - traseul fibrelor postganglionare:

o din ganglionul cervical superior merg prin nn.carotici externi o apoi prin plexul carotic extern şi plexul arterei faciale o din plexul arterei faciale trec la glanda submandibulară:

� fie direct � fie tranzitând, fără sinapsă, gg.submandibular

Page 62: Brosura Gat 2003

62

Page 63: Brosura Gat 2003

63

INERVAŢIA PARASIMPATICĂ A GLANDEI SUBMANDIBULARE

sediul neuronului preganglionar – în punte, în nucleul salivator superior traseul fibrelor preganglionare:

- n.intermediar - n.facial - coarda timpanului - n.lingual

sediul neuronului postganglionar – în gg.submandibular situat pe traiectul n.lingual (ataşat nervului sau populaţii parasimpatice intricate cu fibrele nervoase), pe m.hioglos traseul fibrelor postganglionare – din gg.submandibular trec direct în glanda submandibulară

PLEXUL CERVICAL – FORMARE, SISTEMATIZAREA RAMURILOR Plexul cervical este format din ramurile ventrale ale primilor patru nervi spinali cervicali (C1 – C4). Fiecare nerv, cu excepţia primului, se împarte într-un ram ascendent şi unul descendent – acestea se unesc între ele şi realizează ansele plexului cervical ce se dispun la vârful proceselor transverse ale primelor vertebre cervicale:

� ansa atlasului (ansa superioară a plexului cervical) � ansa axisului (ansa mijlocie a plexului cervical) � ansa inferioară a plexului cervical

Plexul cervical este acoperit de lama prevertebrală a fasciei cervicale şi se găseşte:

� posterior de v.jugulară internă � profund de m.sternocleidomastoidian � la nivelul proceselor transverse ale primelor trei vertebre cervicale � aşezat pe mm. ridicător al scapulei şi scalen mijlociu

Ramurile plexului cervical

� RR.SUPERFICIALE (cutanate) � n.occipital mic � n.auricular mare � n.transvers al gâtului

Page 64: Brosura Gat 2003

64

� nn.supraclaviculari � RR.PROFUNDE � rr.musculare pentru:

• m.sternocleidomastoidian • m.trapez • mm.prevertebrali • m. ridicător al scapulei • m.scalen mijlociu

� ansa hipoglosului (ansa cervicală profundă) � n.frenic

RAMURILE CUTANATE ALE PLEXULUI CERVICAL Destinate inervaţiei cutanate la nivelul capului, gâtului şi trunchiului, aceste ramuri senzitive apar din profunzimea muşchiului sternocleidomastoidian, la marginea posterioară a acestuia. Mijlocul acestei margini corespunde punctului lui ERB, unde apar din profunzime nervii occipital mic, auricular mare şi transvers al gâtului (aceşti nervi pot fi anesteziaţi în punctul Erb). La circa 1-2 cm. inferior de punctul Erb, apar la marginea posterioară a sternocleidomastoidianului nn. supraclaviculari, de regulă în trunchi comun la origine şi apoi dispersându-se în grupurile:

o nn.supraclaviculari mediali o nn.supraclaviculari intermediari o nn.supraclaviculari laterali

NERVUL OCCIPITAL MIC Apare din profunzimea muşchiului sternocleidomastoidian la nivelul

punctului lui Erb. Cu fibre provenite din rr.ventrale ale nervilor C2 – C3, acest nerv subţire urcă înapoia marginii posterioare a sternocleidomastoidianului acoperit de lama superficială a fasciei cervicale; după un traiect subfascial de 3 – 4 cm. va perfora fascia devenind subcutanat. Inervează:

� pielea laterală a regiunii occipitale (la acest nivel se anastomozează cu n.occipital mare al lui Arnold, care este ramura dorsală a n.C2);

� pielea de la nivelul procesului mastoidian; � pielea din 1/3 superioară a feţei craniene a pavilionului urechii (se

anastomozează cu nn.auricular mare şi auricular posterior, ultimul provenind din n.VII).

Page 65: Brosura Gat 2003

65

55..aannssaa hhiippoogglloossuulluuii;; 66....nn..ffrreenniicc;; 77..nn..mm..sstteerrnnoocclleeiiddoommaassttooiiddiiaann;; 88..nnnn..mm..rriiddiiccăăttoorr aall ssccaappuulleeii;;

99..nnnn..mm..ttrraappeezz;; 1100..nn..mm..ssccaalleenn mmiijjlloocciiuu;; 1111..nnnn..mmmm..pprreevveerrtteebbrraallii..

NERVUL AURICULAR MARE Apare în punctul lui Erb şi este de asemenea un ram senzitiv al plexului

cervical. Conţine fibre provenite din ramurile ventrale ale nervilor C2 – C3. Din punctul lui Erb se îndreaptă subfascial pe faţa externă a sternocleidomastoidianului, fiind dispus posterior de vena jugulară externă şi profund de m.platysma. În apropierea lobulului urechii perforează lama

11..nn..oocccciippiittaall mmiicc;; 22..nn..aauurriiccuullaarr mmaarree;; 33..nn..ttrraannssvveerrss aall ggââttuulluuii;; 44..ttrruunncchhiiuull

nnnn..ssuupprraaccllaavviiccuullaarrii ((aa..nnnn..ssuupprraaccllaavviiccuullaarrii mmeeddiiaallii;;

bb..nnnn..ssuupprraaccllaavviiccuullaarrii iinntteerrmmeeddiiaarrii,, cc..nnnn..ssuupprraaccllaavviiccuullaarrii llaatteerraallii));;

Page 66: Brosura Gat 2003

66

superficială a fasciei cervicale şi devine superficial, împărţindu-se într-un ram anterior şi unul posterior. Ramura anterioară inervează pielea regiunii parotideomaseterice şi se anastomozează în parotidă cu n.VII. Ramura posterioară inervează la nivelul pavilionului urechii:

� 2/3 inferioare ale feţei craniene � prin rr.perforante inervează concha auriculară şi lobulul urechii � ramura posterioară se anastomozează cu: n.occipital mic,

n.auricular posterior (din n.VII) şi cu r.auriculară a vagului.

NERVUL TRANSVERS AL GÂTULUI Al treilea nerv al punctului lui Erb, senzitiv şi, la fel ca occipitalul mic şi auricularul mare, conţine fibre din ramurile ventrale ale nervilor C2 şi C3. Din punctul lui Erb se îndreaptă înainte, peste sternocleidomastoidian, în grosimea lamei superficiale a fasciei cervicale; încrucişează vena jugulară externă şi e acoperit de m.platysma. În regiunea cervicală anterioară adoptă un traiect către hioid şi se împarte în ramuri ascendente şi ramuri descendente pentru pielea gâtului – aceste ramuri străbat lama superficială a fasciei cervicale şi muşchiul platysma. În regiunea cervicală anterioară stabileşte una sau mai multe anastomoze cu ramura cervicală a n.VII; constant se întâlneşte o astfel de anastomoză în dreptul marginii anterioare a sternocleidomastoidianului, profund de m.platysma – aceasta este ansa cervicală superficială prin care fibre branhiomotorii ale n.VII sunt transferate în nervul transvers al gâtului ce le va distribui la m.platysma.

NERVII SUPRACLAVICULARI Ramuri cutanate ale plexului cervical, conţin fibre din ramurile ventrale ale nervilor spinali C3 şi C4. Constant au origine comună, sub forma trunchiului nervilor supraclaviculari ce apare din profunzime la marginea posterioară a sternocleidomastoidianului, la circa 1-2 cm. inferior de punctul lui Erb. Traiectul şi distribuţia acestora sunt următoarele:

Page 67: Brosura Gat 2003

67

11..mm..ttrraappeezz;; 22..mm..sstteerrnnoommaassttooiiddiiaann;; 33..mm..sstteerrnnoooocccciippiittaall;; 44..mm..cclleeiiddoooocccciippiittaall;; 55..vv..jjuugguullaarrăă eexxtteerrnnăă;;

66..gggg..lliimmffaattiiccii cceerrvviiccaallii ssuuppeerrffiicciiaallii;; 77..nn..ttrraannssvveerrss aall ggââttuulluuii;; 88..rr..cceerrvviiccaallăă aa nn..VVIIII;; 99..aannssaa cceerrvviiccaallăă ssuuppeerrffiicciiaallăă;; 1100..nn..aauurriiccuullaarr mmaarree;; 1111..nn..oocccciippiittaall mmiicc;; 1122..nnnn..ssuupprraaccllaavviiccuullaarrii mmeeddiiaallii;;

1133..nnnn..ssuupprraaccllaavviiccuullaarrii iinntteerrmmeeddiiaarrii;; 1144..nnnn..ssuupprraaccllaavviiccuullaarrii llaatteerraallii..

1) nervii supraclaviculari mediali – trec peste fasciculul clavicular al sternocleidomastoidianului, acoperiţi de m.platysma şi se distribuie la pielea fosei supraclaviculare mici şi cea a manubriului sternal;

Page 68: Brosura Gat 2003

68

2) nervii supraclaviculari intermediari – coboară profund de m.platysma în trigonul omoclavicular şi străbătând acest muşchi se distribuie pa pielea regiunii infraclaviculare;

3) nervii supraclaviculari laterali (sau posteriori) – coboară oblic, profund de m.platysma, în trigonul omoclavicular şi apoi trec peste m.trapez pentru a se distribui în partea postero-laterală a regiunii deltoidiene

ANSA HIPOGLOSULUI (ANSA CERVICALĂ PROFUNDĂ) Ansa hipoglosului este o ansă nervoasă ce se găseşte la gât, anterior de vena jugulară internă, în teaca carotică şi în dreptul m.omohioidian. Aparţine ramurilor motorii ale plexului cervical şi se formează din unirea a două rădăcini. Inervează muşchi infrahioidieni (omohioidian, sternohioidian, sternotiroidian). Rădăcinile ansei hipoglosului:

o rădăcina superioară – cuprinde fibre din rădăcinile C1 şi C2 ale plexului cervical; aceste fibre trec la nivelul spaţiului retrostilian în nervul hipoglos care le aduce în trigonul carotic. Fibrele plexului cervical destinate ansei hipoglosului părăsesc n.XII atunci când acesta trece printre v.jugulară internă şi a.carotidă internă. Mai departe, rădăcina superioară a ansei hipoglosului coboară anterior de jugulară internă, în teaca carotică.

o rădăcina inferioară – este independentă – cu fibre din rădăcinile C2 şi C3 ale plexului cervical coboară şi încrucişează extern vena jugulară internă, intrând şi ea în teaca carotică. Cele două rădăcini se unesc şi formează ansa hipoglosului: o profund de m.sternocleidomastoidian o anterior de vena jugulară internă o în teaca carotică o în dreptul m.omohioidian (superior de acesta = ansă scurtă, inferior de acesta =

ansă lungă) Din ansa hipoglosului pornesc:

- r.pântecelui superior al m.omohioidian - rr.m.sternohioidian - rr.m.sternotiroidian - r.pântecelui inferior al m.omohioidian

N.B.: dintre mm.infrahioidieni ansa hipoglosului nu inervează m.tirohioidian – acesta primeşte fibre provenite din nn.C1 şi C2 dar aceste fibre părăsesc hipoglosul distal de rădăcina superioară a ansei hipoglosului – ia naştere n.m.tirohioidian ce coboară din hipoglos peste cornul mare al hioidului şi inervează muşchiul respectiv (şi, când există, ridicătorul glandei tiroide).

Page 69: Brosura Gat 2003

69

M.geniohioidian primeşte de asemenea fibre ale nn.C1 şi C2 aduse prin n.XII; fibrele respective părăsesc hipoglosul în interstiţiul hiogloso-milohoidian.

NERVUL FRENIC Nervul frenic este un nerv mixt, cel mai lung ram al plexului cervical.

Majoritatea fibrelor acestuia provin din cel de-al patrulea nerv spinal cervical, dar mai primeşte contribuţii şi de la nervii C3 şi C5. Fibrele din n.C5 coboară uneori iniţial cu nervul subclavicular şi abia la nivelul aperturii superioare a toracelui părăsesc subclavicularul şi trec în nervul frenic. Nervii frenici accesori sunt reprezentaţi de astfel de fibre destinate diafragmei care nu au traiect per primam prin nervul frenic; „carriers” pentru nervii frenici accesori sunt nervul subclavicular şi ansa hipoglosului.

Teritoriu: muşchiul diafragma, pleura, pericardul, peritoneul. Traiectul nervului frenic

1. segmentul cervical: în apertura scalenică anterioară (între scalenul anterior şi muşchiul sternocleidomastoidian) şi apoi în puţul scaleno-pleuro-vertebral, pe dinaintea domului pleural

2. segmentul toracal – în mediastinul superior şi apoi în cel inferior, pe dinaintea pediculului pulmonar (vezi n.frenic în torace)

3. segmentul diafragmatic

11..aannssaa aattllaassuulluuii;; 22..aannssaa aaxxiissuulluuii;; 33..aannssaa iinnffeerriiooaarrăă aa pplleexxuulluuii cceerrvviiccaall;; 44..rrăăddăăcciinnaa

ssuuppeerriiooaarrăă aa aannsseeii hhiippoogglloossuulluuii;; 55..rrăăddăăcciinnaa iinnffeerriiooaarrăă aa aannsseeii hhiippoogglloossuulluuii;; 66..nn..XXIIII;;

77..AANNSSAA HHIIPPOOGGLLOOSSUULLUUII ((aannssaa cceerrvviiccaallăă pprrooffuunnddăă));; 88..rr..ppâânntteecceelluuii ssuuppeerriioorr aall

mm..oommoohhiiooiiddiiaann;; 99..rr..ppâânntteecceelluuii iinnffeerriioorr aall mm..oommoohhiiooiiddiiaann;; 1100..nn..mm..sstteerrnnoohhiiooiiddiiaann;; 1111..nn..mm..sstteerrnnoottiirrooiiddiiaann;; 1122..vv..jjuugguullaarrăă

iinntteerrnnăă;; 1133..mm..oommoohhiiooiiddiiaann;; 1144..nn..mm..ttiirroohhiiooiiddiiaann;; 1155..nn..mm..ggeenniioohhiiooiiddiiaann..

Page 70: Brosura Gat 2003

70

Raporturile nervului frenic

ÎN APERTURA SCALENICĂ

ANTERIOARĂ

Coboară în dedublarea fasciei scalenice; deasupra omohioidianului este acoperit doar de teaca m.sternocleidomastoidian şi este mai uşor abordabil chirurgical. Inferior de omohioidian este acoperit în plus şi de lama pretraheală a fasciei cervicale, ceea ce face descoperirea sa mai dificilă. Se găseşte profund de teaca carotică şi conţinutul acesteia (a.carotidă comună, v,jugulară internă, vagul, nn.cardiaci simpatici) precum şi de gg.cervicali profunzi. Este încrucişat pe deasupra de vasele transverse ale gâtului şi vasele suprascapulare; a.cervicală ascendentă urcă pe scalen medial de frenic în timp ce lateral de acesta coboară nervul subclavicular.

LA BAZA GÎTULUI

Profund de extremitatea medială a claviculei şi mm.ataşaţi la aceasta (sternocleidomastoidian şi sternohioidian), nervul frenic se dispune între vasele subclavii (vena – anterior iar artera – posterior), la nivelul versantului anterior al domului pleural. La acest nivel trimite filete anastomotice frenico-stelate (la gg.stelat) şi are medial ansa lui Vieussens şi vagul. Scalenul anterior este acum lateral de nerv iar frenicul încrucişează a.toracică internă şi pătrunde în mediastin.

ÎN MEDIASTINUL SUPERIOR

� în dreapta - coboară lateral de venele brahiocefalică dreaptă şi cavă superioară

� în stânga - trece peste arcul aortei unde încrucişează vagul stâng

ÎN MEDIASTINUL MIJLOCIU

� trece anterior de pediculul pulmonar � în dreapta este mai scurt şi merge mai profund spre

orificiul diafragmatic al venei cave inferioare � în stânga este mai lung şi abordează diafragma la nivelul

vârfului inimii

Ramurile nervului frenic 1. la baza gâtului – anastomoze frenicostelare ce trec fie pe deasupra, fie pe sub

artera subclavie, la gg.stelat 2. ramuri pericardice 3. ramuri pleurale (la pleura mediastinală) 4. ramuri frenicoabdominale - pentru: m.diafragma, pleura diafragmatică,

pericardul diafragmatic, peritoneul diafragmatic

Page 71: Brosura Gat 2003

71

5. ramuri celiace - pentru plexul celiac de unde fibrele frenicului trec la pancreas şi căile biliare15; prin frenicul drept trec fibre la lig.falciform al ficatului, lig.coronar al ficatului şi la v.cavă inferioară

SIMPATICUL CERVICAL Organizarea generală a sistemului nervos simpatic Centrii axiali: medulari. Aferenţele: folosesc căile sensibilităţii generale. Eferenţele: se compun dintr-un sistem de doi neuroni (lanţ bineuronal), un neuron preganglionar sau sistem conector, al cărui mediator este acetilcolina şi un neuron postganglionar sau sistem efector al cărui neuromediator este noradrenalina. Controlul suprasegmentar: este realizat de formaţiunea reticulată, hipotalamus, sistemul limbic şi cortexul prefrontal.

Centrii axiali simpatici Măduva vegetativă este organizată în coloane longitudinale cenuşii, la nivelul laminelor VII Rexed.

� Coloana intermediomedială se întinde de la nivelul C1 până la nivelul conului terminal. Este juxtaependimară şi primeşte aferenţele senzitive şi nociceptive. Interneuroni segmentari se află în relaţie fie cu motoneuronii alfa fie cu coloanele intermediolaterale; astfel se explică arcurile reflexe segmentare cu punct de plecare senzitiv (visceral sau somatic) şi motor (contractura musculară reflexă în timpul durerii viscerale). Interneuroni conectează două segmente, supra- şi subiacent.

� Coloana intermediolaterală se întinde de la C8 la L2. Se împarte într-o porţiune anterioară visceromotorie şi una posterioară viscerosenzitivă. Este punctul de plecare ale fibrelor albe mielinizate. Centrii sunt succesiv:

� centrul ciliospinal (Budge) – de la C8 la T2; � centrul bronhopulmonar de la T3 la T5; � centrul splanhnic abdominopelvin, de la T6 la L2.

Lanţul laterovertebral – ganglioni latero- sau paravertebrali, dispuşi pe latura coloanei vertebrale şi uniţi între ei prin fibre interganglionare.

� fibrele preganglionare mielinizate urmează rădăcina ventrală a nervului spinal apoi ramul comunicant alb până în ganglionul paravertebral;

� sunt 14 ramuri comunicante albe ce corespund celor 14 segmente de la T1 la L2, în timp ce există 25 de ganglioni paravertebrali; pentru a aborda ganglionii, fibrele urcă sau coboară în lanţul laterovertebral la diferite nivele (difuziune şi convergenţă).

� pentru contingentul fibrilar somatic: � fibrele preganglionare au releul în ganglionul paravertebral; � fibrele postganglionare urmează ramul comunicant cenuşiu şi revin în nervul spinal iar

distribuţia metamerică este identică celei a sistemului nervos cerebrospinal; � fibrele nervoase asigură inervaţia somatică vegetativă pentru tot învelişul cutanat

(vasomotricitate, glande sudoripare, piloerecţie); 1155 ddee aacceeeeaa îînn ppaattoollooggiiaa lloorr dduurreerriillee iirraaddiiaazzăă llaa bbaazzaa ggââttuulluuii

Page 72: Brosura Gat 2003

72

� un contingent din aceste fibre este destinat muşchilor scheletici; � mediatorul terminal este acetilcolina. � pentru contingentul fibrilar visceral:

Page 73: Brosura Gat 2003

73

� fibrele preganglionare traversează ganglionii fără releu sinaptic şi apoi se proiectează în ganglionii prevertebrali sau ganglionii previscerali. Ele urmează arterele şi apoi plexurile periarteriale;

� la nivel abdominopelvin, fibrele preganglionare alcătuiesc nervii splanhnici.

Ganglionii Ganglionii sunt sediul sinapselor dintre neuronul preganglionar şi neuronul postganglionar. Pot avea trei situaţii:

1. ganglionii paravertebrali • sunt situaţi de o parte şi de alta a coloanei vertebrale, de la craniu la coccis; • la nivel cervical se găsesc doi sau trei ganglioni: ganglionul cervical superior,

ganglionul cervical mijlociu inconstant şi ganglionul cervical inferior (fuzionat cu ganglionii T1 şi T2 formează frecvent ganglionul cervicotoracic sau stelat);

• la nivelul toracelui sunt 12 ganglioni toracali, apoi 3-4 lombari şi 4-5 sacrali; un ganglion coccigian median se găseşte pe faţa anterioară a coccisului.

2. ganglionii prevertebrali • formează un lanţ discontinuu de elemente disparate; • la nivel cervical sunt acolaţi în continuitate şi formează partea anterioară a

ganglionului cervical superior şi a ganglionului stelat; • la nivel abdominal se disting ganglionii celiaci, aorticorenali, mezenterici superiori şi

inferiori; • la nivel pelvin, ganglionii pelviperineali fac parte din plexul hipogastric inferior; ei se

anastomozează cu ganglionul mezenteric inferior prin plexul hipogastric superior şi nervii presacraţi.

3. ganglionii terminali previscerali • sunt situaţi în proximitatea viscerelor.

SIMPATICUL CERVICAL cuprinde 2 sau 3 ganglioni simpatici

paravertebrali, uniţi prin fibre interganglionare şi este dispus la nivelul lamei prevertebrale a fasciei cervicale: în grosimea acesteia, anterior de procesele transverse ale vertebrelor cervicale şi posterior de teaca carotică la care aderă în partea superioară. Faţă de pachetul vasculonervos cervical are o dispoziţie posterioară, „în eşarfă”: superior este înapoia carotidei interne, apoi încrucişează pe dinapoi vagul iar inferior se va găsi înapoia jugularei interne.

Ganglionii simpatici cervicali nu au o dispoziţie metamerică – ei rezultă prin coalescenţa gg.simpatici primitivi metamerici; numărul lor este variabil, precum şi morfologia. Ganglionul cervical superior este dispus în partea retrostiliană a spaţiului laterofaringian cefalic şi se poate prelungi inferior până în trigonul carotic (bifurcaţie carotidiană joasă – polul inferior ganglionar coborât, bifurcaţie carotidiană înaltă – polul inferior ganglionar nu trece în trigonul carotic). Ganglionul cervical mijlociu este inconstant

Page 74: Brosura Gat 2003

74

(poate fi înglobat la cel superior sau la cel inferior); când există, se găseşte la nivelul vertebrei C6, în raport cu crosa tiroidienei inferioare. Ganglionul cervical inferior fuzionează frecvent cu primul şi eventual al doilea gg.simpatic toracal formând ganglionul cervicotoracic sau stelat – acesta se dispune în foseta supraretropleurală Sebileau – Ionescu şi are raport cu a.vertebrală (posterior de arteră, dacă artera îl traversează îi detaşează polul superior care primeşte numele de ganglion intermediar).

În general, ganglionii simpatici cervicali sunt legaţi la nn.spinali doar prin

ramuri comunicante cenuşii; fibrele preganglionare din măduva toracală sunt aduse din lanţul simpatic toracal în cel cervical, direct, ceea ce justifică absenţa rr.comunicante albe (sunt rr.comunicate albe doar cu n.C8). Ganglionii trimit rr.vasculare ce formează plexuri periarteriale prin care se distribuie în ţesuturile – ţintă ale arterelor şi rr.viscerale, destinate viscerelor extremităţii cefalice şi cordului.

Page 75: Brosura Gat 2003

75

GANGLIONUL CERVICAL SUPERIOR Ganglionul cervical superior se găseşte în partea retrostiliană a spaţiului

laterofaringian cefalic, ataşat lamei prevertebrale a fasciei cervicale. Posterior corespunde proceselor transverse ale primelor vertebre cervicale. Lateral, diafragma stiliană îl separă de partea profundă a parotidei.

Ganglionul cervical superior este retrocarotidian - anterior are teaca carotică, mai puţin definită la acest nivel şi, prin intermediul ţesutului conjunctiv interpus, aderă la faţa posterioară a carotidei interne.

În funcţie de tipul morfologic, se poate prelungi inferior până în trigonul carotic, situaţie în care polul superior corespunde carotidei interne în timp ce polul inferior ajunge înapoia jugularei interne.

Vine în raport cu nervii cranieni ai spaţiului retrostilian, astfel: � nervul glosofaringian încrucişează extern a.carotidă internă şi astfel artera îl

desparte de ganglionul cervical superior � nervul vag este dispus în unghiul diedru posterior jugulocarotidian; astfel vagul

coboară antero-lateral de ganglionul cervical superior. Pe traiectul vagului, în spaţiul retrostilian, se găseşte ganglionul inferior al vagului (gg.nodos sau gg.plexiform)

o nervul laringeu superior pleacă din vag şi coboară către peretele faringian, profund de carotida internă şi pe dinaintea ganglionului cervical superior

� nervul accesor dă ramul intern la vag iar ramul extern al accesorului coboară între vag şi jugulara internă, antero-lateral de ganglionul cervical superior

� nervul hipoglos încrucişează faţa laterală a ganglionului cervical superior şi va trece printre vag şi jugulara internă

Ramurile gg.cervical superior

1. rr.comunicante cenuşii cu nn.C1 – C3 2. n.jugular o distribuie filete la: ganglionul inferior al n.IX, ganglionul superior al n.X, golful

jugularei interne şi glomusul jugular 3. nn.sinovertebrali 4. n.carotic intern o pleacă din polul superior al ganglionului cervical superior şi prelungeşte

simpaticul cervical în craniu; filetele terminale se continuă la nivelul tuturor ramurilor arterei carotide interne: a.oftalmică, a.cerebrală medie, a.cerebrală anterioară şi a.comunicantă posterioară.

o constituie plexul carotic intern care distribuie filete la: � gg.pterigopalatin (via n.pietros profund şi, apoi, n.vidian) � gg.ciliar

Page 76: Brosura Gat 2003

76

� plexul timpanic (via nn.caroticotimpanici) � nn.III, IV, VI şi oftalmic � hipofiză � gg.trigeminal

5. nn.carotici externi o filete din plexul carotic extern trec la parotidă o din plexul a.faciale trec fibre la gg.submandibular şi deservesc glandele

submandibulară şi sublinguală o din plexul maxilarei şi a.meningee medii sunt transferate fibre la gg.otic

Page 77: Brosura Gat 2003

77

6. rr.laringofaringiene şi tiroidiene: pentru plexurile faringiene, laringian şi plexul periarterial al tiroidienei superioare

7. n.cardiac cervical superior 8. rr.anastomotice:

a. rr.anastomotice directe cu nn.IX, X şi XII b. anastomozele cu nn.laringei (din gg.cervical superior şi din

n.cardiac cervical superior)

GANGLIONUL CERVICAL MIJLOCIU Această masă nervoasă este prezentă în aproape 50% din cazuri.

Reprezintă centrul vasomotor al laringelui.

Page 78: Brosura Gat 2003

78

Este cel mai mic dintre ganglionii lanţului simpatic cervical. Rezultă prin coalescenţa ganglionilor simpatici primitivi alocaţi segmentelor spinale C5 şi C6.

Se găseşte: � în dreptul tuberculului carotic al lui Chassaignac (tuberculul anterior al

procesului transvers al celei de-a 6-a vertebre cervicale) � anterior de inserţia vertebrală a scalenului anterior � în grosimea lamei prevertebrale a fasciei cervicale, posterior de teaca carotică şi

a.carotidă comună � în raport variabil cu artera tiroidiană inferioară:

o fie anterior de arteră o fie superior de arteră o fie posterior de arteră o fie artera îl traversează printr-o butonieră nervoasă numită

ansa DROBNIK – IONESCU

Ramurile gg.cervical mijlociu: 1. rr.vasculare:

i. rr.pentru carotida comună

ii. rr.pentru a.tiroidiană inferioară (rr.tiroidiene ale lui DROBNIK) – conduc fibre vasomotorii pentru: glanda tiroidă, glandele paratiroide şi laringe

2. rr.viscerale i. filete traheale

ii. filete esofagiene iii. n.cardiac cervical mijlociu – cel mai voluminos dintre nn.cardiaci

simpatici cervicali, trece la porţiunea profundă a plexului cardiac 3. rr.anastomotice:

i. anastomoze (inconstante) cu n.frenic şi n.laringeu recurent ii. ansa subclavie

4. rr.somatice: i. nn.sinovertebrali ai lui Luschka – trec la mm.prevertebrali şi canalul

vertebral ii. rr.comunicante cenuşii pentru nn.spinali C4 şi C5

Page 79: Brosura Gat 2003

79

GANGLIONUL CERVICOTORACIC SAU STELAT (GANGLIONUL CERVICAL INFERIOR)

1. sunt situaţii în care ganglionul cervical inferior al lanţului simpatic cervical nu fuzionează cu ganglioni ai lanţului simpatic toracal şi îşi păstrează individualitatea la nivelul fosetei supra-retro-pleurale Sebileau – Ionescu

2. frecvent însă fuziunea gg.cervical inferior se face cu gg.simpatic T1 şi uneori chiar şi cu gg.T2 – rezultă o masă ganglionară simpatică

Page 80: Brosura Gat 2003

80

ce ocupă foseta supra-retro-pleurală numită ganglion cervicotoracic sau ganglion stelat

3. porţiunea superioară a gg.stelat poate apare detaşată de masa ganglionară, plasată postero-intern de a.vertebrală – această porţiune primeşte numele de ganglion intermediar

Raporturi Ganglionul stelat se găseşte profund în puţul scaleno-pleuro-vertebral,

aşezat în foseta supra-retro-pleurală de pe versantul posterior al domului pleural. Stă înaintea colului primei coaste şi are pe dinainte:

� a.vertebrală şi v.vertebrală � porţiunea prescalenică a a.subclavii � în stânga – canalul toracic

Raporturi mediale: m.lung al gâtului şi lama prevertebrală a fasciei cervicale, coloana vertebrală, lig.vertebropleural. Antero-medial – m.scalen anterior şi, când există, m.scalen minim.

Raporturi laterale: lig.costopleural, trunchiul costocervical.

Page 81: Brosura Gat 2003

81

Ramurile gg.stelat

Ramuri anastomotice � ansa subclavie a lui VIEUSSENS – anastomoza cu gg.cervical

mijlociu (ansa subclavie ocoleşte porţiunea prescalenică a arterei subclavii, plasată intern de n.frenic şi profund de v. jugulară internă; terminaţia inferioară a ansei subclavii se face în segmentul toracal al gg.stelat în timp ce terminaţia superioară se face fie în segmentul cervical al gg.stelat, fie în gg.intermediar, fie în gg.cervical mijlociu); ansa subclavie conţine fibre simpatice interganglionare, între ganglionii pe care îi leagă.

� anastomoze cu frenicul şi laringeul recurent

Ramuri somatice � nervul vertebral (nervul lui François Franck) – reprezintă originea

rr. comunicante cenuşii profunde cu nn.C4 – C7; acest nerv urcă posterior de artera vertebrală

� rr.comunicante cenuşii superficiale cu nn.C6 – T1 – comunicantele cu nn.plexului brahial transmit fibre simpatice la membrul superior

� rr.comunicante albe cu nn.C8 – T1 � nn.sinovertebrali (pentru lungul gâtului şi canalul vertebral)

Ramuri vasculare

� plexul subclavicular (al a. subclavii) – alocat membrului superior � plexul trunchiului tirocervical (destinat îndeosebi cervicalei

ascendente) � plexul vertebral (al arterei vertebrale, cu fibre destinate teritoriului

cerebral alocat sistemului vertebrobazilar)

Ramuri viscerale � n.cardiac cervical inferior – trece la plexul cardiac � filete pentru domul pleural � rr.traheale � rr.esofagiene

Page 82: Brosura Gat 2003

82

NERVUL VAG (X) Nervul vag este un nerv mixt, cu cel mai întins teritoriu de

distribuţie parasimpatică. Părăseşte trunchiul cerebral prin filete radiculare, în şanţul retroolivar, apoi trece în gaura jugulară unde prezintă pe traiect ganglionul senzitiv superior. Coboară în spaţiul retrostilian unde are pe traiect ganglionul senzitiv inferior. În alcătuirea pachetului vasculonervos cervical coboară de la baza craniului până la baza gâtului în unghiul diedru posterior jugulocarotidian – din spaţiul retrostilian trece în spaţiul carotic iar apoi – în regiunea sternocleidomastoidiană. Străbate apoi apertura superioară a toracelui şi trece în mediastin. Coborând pe dinapoia

Page 83: Brosura Gat 2003

83

pediculului pulmonar ajunge la nivelul esofagului – la acest nivel nervii vagi alcătuiesc plexul esofagian din care fibrele continuă în abdomen prin trunchiurile vagale.

COMPONENTA FUNCŢIONALĂ A NERVULUI VAG

A. FIBRE SOMATOSENZITIVE (somatoaferente generale): � au origine în gg.superior al vagului � din gg.superior al vagului trec pe ramura auriculară a vagului şi culeg

stimulii de la nivelul zonei Ramsay-Hunt (tegumentul meatului acustic extern, membranei timpanului şi conchăi auriculare) şi din regiunea retroauriculară

� central, ajung la nucleii senzitivi trigeminali din trunchiul cerebral B. FIBRE VISCEROSENZITIVE (visceroaferente generale):

� au origine în gg.inferior al vagului � conduc impulsuri ale sensibilităţii generale de la: mucoasa gloso-

epiglotică, faringe, laringe, esofag, trahee şi viscere toracoabdominale � central intră în alcătuirea tractului solitar şi se termină în bulb, în

nucleul tractului solitar – acest nucleu prezintă : o porţiunea rostrală este nucleul gustativ Nageotte unde sosesc fibrele gustative

prin nervii VII, IX şi X o porţiunea mijlocie laterală este nucleul respirator dorsal o porţiunea mijlocie medială este nucleul baroreceptor unde sosesc prin n.IX

informaţiile de la sinusul carotic o porţiunea caudală este nucleul principal viscerosenzitiv al trunchiului

cerebral; aici sosesc aferenţele de la tractul alimentar şi cel respirator C. FIBRE GUSTATIVE (visceroaferente speciale):

� corpii celulari se găsesc în gg.inferior al vagului � prelungirile periferice culeg stimuli gustativi de la nivelul: rădăcinii limbii,

epiglotei şi valeculei epiglotice � prelungirile centrale ajung în bulb la nucleul gustativ (Nageotte) ce

este porţiunea rostrală a nucleului solitar. D. FIBRE PARASIMPATICE PREGANGLIONARE (visceroeferente generale):

� au origine în bulb în nucleul dorsal al vagului � fibrele GVE vagale se articulează cu fibre postganglionare în ganglionii

parasimpatici ai viscerelor toracoabdominale (cord, plămâni, ficat,

Page 84: Brosura Gat 2003

84

rinichi, tub digestiv etc.) şi la glandele mucoase din teritoriul branhial al vagului. E. FIBRE BRANHIOMOTORII (visceroeferente speciale):

� au origine în nucleul ambiguu din bulb � fibrele SVE ale vagului, cărora li se alătură fibrele n.vagospinal,

inervează musculatura faringelui, laringelui şi vălului palatin, precum musculatura striată a 1/3 superioare a esofagului (prin laringeul recurent).

ORIGINEA APARENTĂ A NERVULUI VAG Nervul vag părăseşte bulbul la nivelul şanţului lateral posterior (şanţul retroolivar, şanţul nervilor micşti), sub forma câtorva filete radiculare.

� superior de filetele vagale ies în şanţul retroolivar filetele n.

glosofaringian

� inferior ies, tot în şanţul retroolivar, filetele rădăcinii bulbare a

n.accesor.

TRAIECTUL NERVULUI VAG 1. filetele radiculare trec din şanţul retroolivar pe deasupra

tuberculului jugular, spre gaura jugulară (în fosa craniană posterioară)

2. iese din craniu prin gaura jugulară şi ajunge în spaţiul retrostilian

3. din spatiul retrostilian trece în trigonul carotic (spaţiul carotic) 4. din trigonul carotic coboară profund de m.sterno-

cleidomastoidian 5. străbate apertura superioară a toracelui şi trece în torace, la

în-ceput în mediastinul superior apoi în mediastinul posterior

6. în mediastinul posterior nn.vagi formează plexul esofagian 7. prin hiatusul esofagian al diafragmei, plexul esofagian

(trunchiurile vagale) trece în abdomen

Page 85: Brosura Gat 2003

85

Page 86: Brosura Gat 2003

86

RAPORTURILE CRANIO-CERVICALE ALE NERVULUI VAG

1) În gaura jugulară nervul vag se găseşte în partea anteromedială, însoţit de n.XI ; n.IX este anterior de cei doi şi separat de aceştia printr-o prelungire a lig.jugular. În partea postero-laterală a găurii jugulare sinusul sigmoidian drenează în golful jugularei interne. Ramura meningeală a vagului revine în fosa craniană posterioară iar ramura auriculară trece în canaliculul mastoidian de la nivelul fosei jugulare. SINDROMUL DE GAURĂ JUGULARĂ este determinat de leziunile nn.găurii jugulare16 – IX, X şi XI; SINDROMUL SPAŢIULUI RETROSTILIAN cuprinde semne de afectare a celor trei nervi, şi, în plus, a hipoglosului şi simpaticului cervical.

Simptome: 1. durere auriculară prin iritarea rr.auriculare ale

nn.IX şi X17 2. cefalee, prin iritarea ramurii meningeale a

vagului; 3. răguşeală, prin iritarea fibrelor motorii laringiene 4. disfagie, prin paralizia fibrelor faringomotorii

Semne: 1. sindromul Horner – ptoza pleoapei superioare, mioză –

prin întreruperea n.carotic intern; 2. paralizia infranucleară a hipoglosului, cu devierea limbii în

protruzie spre partea afectată 3. paralizie velopalatină, cu devierea contralaterală a uvulei 4. anestezie orofaringiană ipsilaterală 5. la laringoscopie – incapacitatea de adducţie a plicilor

vocale 6. semne de afectare a muşchilor cefalogiri ipsilaterali

2) În spaţiul retrostilian nervul X se găseşte inferior de baza craniului şi postero-lateral de faringele cefalic; coboară în unghiul diedru posterior jugulocarotidian (raport deci cu a.carotidă internă şi v.jugulară internă), cuprins în teaca carotică.

� toate elementele spaţiului retrostilian sunt profund de diafragma stiliană ce le separă de lobul parotidian profund

1166 ttrraauummaattiissmm ssaauu iinnvvaazziiee ttuummoorraallăă –– ffiiee ddiinnsspprree uunngghhiiuull ppoonnttoocceerreebbeellooss,, ffiiee ddiinnsspprree ppeerreetteellee ffaarriinnggiiaann 1177 aattuunnccii ccâânndd uunn bboollnnaavv ssee ppllâânnggee ddee dduurreerree ccoonnssttaannttăă llaa nniivveell aauurriiccuullaarr,, ffăărrăă eevviiddeennţţaa uunneeii aaffeeccţţiiuunniioottiiccee,, ttrreebbuuiiee ssuussppeeccttaatt uunn ccaanncceerr ffaarriinnggiiaann

Page 87: Brosura Gat 2003

87

� posterior de teaca carotică, la nivelul lamei prevertebrale a fasciei cervicale, este ganglionul cervical superior

� n.XI dă ramura internă la gg.inferior al vagului, iar ramura externă coboară pre- sau retro-jugular

� n.XII ocoleşte marginea laterală a gg.cervical superior şi vagul şi apoi va trece printre vag şi jugulara internă

� n.IX este antero-medial de vag, între acesta şi carotida internă � din spaţiul retrostilian n.vag va trece în trigonul carotic pe sub

pântecele posterior al digastricului şi m.stilohioidian 3) În trigonul carotic vagul este dispus de asemenea în teaca

carotică, în diedrul posterior jugulocarotidian: � posterior de teaca carotică este lama prevertebrală a fasciei

cervicale, la nivelul proceselor transverse; în grosimea lamei prevertebrale se găseşte lanţul simpatic cervical – n.cardiac cervical superior pleacă din acesta din urmă şi coboară în teaca carotică, posterior de carotida internă şi apoi carotida comună

� planul venolimfatic al trigonului carotic desparte elementele arteriale şi nervoase de planurile superficiale de acoperire de la acest nivel: pielea, m.platysma şi lama superficială a fasciei cervicale

4) Din spaţiul carotic trece mai profund coborând în apertura scalenică anterioară şi apoi la baza gâtului în triunghiul scalenovertebral:

a. în continuare este cuprins în teaca carotică, precum element al pachetului vasculonervos cervical; antero-lateral are jugulara internă iar pe traiectul acesteia, extratecal, se găsesc limfoganglioni cervicali profunzi

b. pachetul vasculonervos cervical trece profund de m.omohioidian şi lama pretraheală a fasciei cervicale; peste planul lamei pretraheale se aşează sternocleidomastoidianul cu teaca sa fascială

c. raport posterior al vagului cu scalenul anterior; lateral de vag, pe scalenul anterior, coboară nervul frenic

d. raport posterior al vagului cu artera tiroidiană inferioară, nn. cardiaci simpatici, lanţul simpatic cervical

e. în triunghiul scaleno-vertebral are raport cu porţiunea prescalenică a arterei subclavii şi este medial de ansa subclavie:

� anterior de arteră în dreapta � antero-medial de arteră în stânga

Page 88: Brosura Gat 2003

88

RAMURILE NERVULUI VAG

RAMURI CEFALICE - pleacă din gg.superior al vagului şi sunt reprezentate de ramura meningeală şi ramura auriculară.

RAMURI CERVICALE 1. rr.faringiene 2. rr.cardiace cervicale superioare 3. n.laringeu superior (1 ... 3 = din gg.inferior al vagului) 4. rr.cardiace cervicale inferioare 5. n.laringeu recurent

RAMURI TORACICE ŞI ABDOMINALE

1. rr.cardiace toracice 2. rr.bronşice 3. plexul esofagian 4. rr.gastrice 5. rr.celiace 6. rr.hepatice 7. rr.renale

RAMURA MENINGEALĂ A NERVULUI VAG Pleacă gg.superior al vagului şi revine în fosa craniană posterioară prin

gaura jugulară. Inervează pahimeningele local iar iritarea ei în meningite au în hipertensiunea intracraniană declanşează reflexul de vomă.

RAMURA AURICULARĂ A NERVULUI VAG � este singura ramura cutanată a vagului � pleacă din gg.superior al vagului � trimite ramura comunicantă cu n.glosofaringian � intră în canaliculul mastoidian � ajunge la fisura timpanomastoidiană � trece pe fata laterală a procesului mastoidian � se distribuie meatului auditiv extern şi membranei timpanului ( zona

Ramsay - Hunt ) � în afecţiuni în alte teritorii senzitive vagale durerea iradiază pe

r.auriculară precum durere otică � iritarea zonei Ramsay - Hunt declanşează reflexe vagale (tuse, strănut,

bradicardie)

RAMURILE FARINGIENE ALE N.VAG � au origine în spaţiul retrostilian, din gg.inferior al vagului

Page 89: Brosura Gat 2003

89

� trec peste a.carotidă internă, spre peretele faringian unde formează plexul faringian cu ramuri ale n.IX; prin rr.faringiene vagale sunt aduse şi fibrele accesorului bulbar

� inervează: musculatura velopalatină (mai puţin tensorul vălului palatin), constrictorii faringieni, mucoasa faringiană (sensibilitatea generală), glandele mucoase

RR.CAROTIDIENE ALE VAGULUI (neomologate):

Pleacă din gg.inferior (sau dintr-o ramură faringiană); însoţesc a.carotidă internă şi participă la alcătuirea plexului intercarotidian. Inervează sinusul şi glomusul carotic

Nervul laringeu superior

Nervul laringeu superior pleacă din gg.inferior al vagului, în spaţiul retrostilian (deci o tumoră laterofaringiană îl poate afecta). În spaţiul retrostilian coboară spre peretele faringelui, printre carotida internă şi gg.cervical superior. Îşi continuă traiectul pe m.constrictor superior al faringelui, încrucişând profund arterele: carotidă internă, carotidă externă şi linguală. Ajunge în trigonul carotic, pe constrictorul mijlociu faringian, superior de bucla a.tiroidiene superioare. La nivelul cornului mare al osului hioid se împarte în două ramuri: internă şi externă.

� înainte de a se bifurca stabileşte o anastomoză plexiformă cu filete

simpatice (plexul laringian Haller) prin care fibre simpatice

postgan-glionare trec la laringe

RAMURA EXTERNĂ A NERVULUI LARINGEU SUPERIOR

� coboară pe m.constrictor inferior al faringelui, însoţind profund a.tiro-idiană superioară

� conţine fibre branhiomotorii prin care inervează mm.cricotiroidian şi constrictor inferior faringian

RAMURA INTERNĂ A NERVULUI LARINGEU SUPERIOR:

Trece pe membrana tirohioidiană, deasupra a.laringiene superioare; se angajează împreună profund de m.tirohioidian şi perforează membrana tirohioidiană. N.m.tirohioidian încrucişează cornul mare al hioidului antero-superior de r.internă a n.laringeu superior.

La nivelul laringelui trece sub mucoasa sinusului piriform pe care o ridică în plică: plica n.laringeu superior este singura plică mucoasă pe care un nerv o ridică în organism.

Page 90: Brosura Gat 2003

90

Ramurile n.laringeu intern sunt:

RR.LINGUALE pentru mucoasa valeculei

epiglotice şi plicilor glosoepiglotice (au fibre

gustative şi viscero-senzitive)

RR.LARINGIENE: pentru mucoasa etajului supraglotic şi glotic (una dintre

acestea este ramura comunicantă cu n.laringeu inferior ce se anastomozează

cu acesta din urmă formând ansa lui GALEN18)

RR.FARINGIENE: pt.mucoasa

laringofaringelui

RR.EPIGLOTICE: pentru mucoasa epiglotei

Nervul laringeu recurent Este ultima ramură branhială a nervului vag; conţine :

� fibre branhiomotorii (visceroeferente speciale) cu originea în porţiunea caudală a nucleului ambiguu, pentru mm.intrinseci ai laringelui

� fibre viscerosenzitive (visceroaferente speciale, de la nivelul mucoasei laringiene a cavumului infraglotic, traheei şi esofagului).

� fibre parasimpatice preganglionare destinate plexului cardiac

NERVUL LARINGEU RECURENT DREPT ORIGINE : din vagul drept atunci când nervul vag trece la baza gâtului pe dinaintea porţiunii prescalenice a arterei subclavii drepte.

TRAIECT ŞI RAPORTURI : � face ansă pe sub porţiunea prescalenică a arterei subclavii drepte,

trecând între arteră şi domul pleural � urcă spre lobul tiroidian:

o pe dinapoia carotidei comune o în şanţul dintre trahee şi esofag o are pe traiect ganglionii limfatici ai lanţului recurenţial o nervul laringeu recurent se descoperă chirurgical în triunghiul lui

Simon, între: crosa tiroidienei inferioare, carotida comună şi trahee � profund de lobul tiroidian încrucişează a.tiroidiană inferioară

(anterior/ posterior/ sau trece printre ramurile ei) – recurentul poate fi lezat în tiroidectomii prin ligatura defectuoasă a acestei artere

1188 ppee ccaalleeaa aannsseeii lluuii GGAALLEENN ffiibbrreellee llaarriinnggeeuulluuii iinntteerrnn ppoott iinneerrvvaa sseennzziittiivv şşii ccaavvuummuull iinnffrraagglloottiicc şşii mmuuccooaassaa ttrraahheeaallăă ppâânnăă llaa aall 44--lleeaa iinneell ttrraahheeaall

Page 91: Brosura Gat 2003

91

o profund de lobul tiroidian se găseşte cuprins într-o dedublare a

fasciei peritiroidiene : o foaie fascială trece pe faţa profundă a

tiroidei iar cea de-a doua – la lama prevertebrală a fasciei

cervicale. � ramura sa terminală numită n.laringeu inferior se angajează profund

de constrictorul inferior al faringelui şi trece sub mucoasa laringo-faringelui

RAMURI 1. din ansa recurentului pornesc rr.cardiace cervicale inferioare, pentru

plexul cardiac 2. rr.traheale 3. rr.esofagiene 4. n.laringeu inferior = ram terminal, continuă recurentul de la nivelul

feţei mediale a lobului tiroidian. Se angajează sub constrictorul inferior al faringelui şi trece sub mucoasa laringofaringelui; se distribuie muşchilor intrinseci ai laringelui (leziunile recurentului conduc la tulburări de fonaţie). La nivelul peretelui posterior laringian se anastomozează prin ansa lui GALEN cu r.internă a n.laringeu superior şi astfel transmite fibre viscerosenzitive pentru cavumul infraglotic şi trahee.

NERVUL LARINGEU RECURENT STÂNG ORIGINE : din vagul stâng atunci când nervul vag trece superficial de crosa aortei, în mediastinul superior. TRAIECT ŞI RAPORTURI :

� face ansă pe sub crosa aortei: o raport cu a.pulmonară stângă şi crosa aortei (nervul poate fi afectat

în anevrisme ale acestora) o raport cu gg.traheobronşici (> leziuni recurenţiale în adenopatii

traheobronşice) � urcă din mediastin la gât în şanţul dintre trahee şi esofag, postero-

medial de carotida comună stângă o are pe traiect ganglionii limfatici ai lanţului recurenţial – nervul

poate fi lezat în evidări ganglionare o nervul laringeu recurent se descoperă chirurgical în triunghiul lui

Simon, între crosa tiroidienei inferioare, carotida comună şi trahee � profund de lobul tiroidian încrucişează a.tiroidiană inferioară

(posterior) – recurentul poate fi lezat în tiroidectomii prin ligatura defectuoasă a acestei artere

Page 92: Brosura Gat 2003

92

o profund de lobul tiroidian se găseşte cuprins într-o dedublare a fasciei

peritiroidiene : o foaie fascială trece pe faţa profundă a tiroidei iar cea

de-a doua – la lama prevertebrală a fasciei cervicale.

� ramura sa terminală numită n.laringeu inferior se angajează profund de constrictorul inferior al faringelui şi trece sub mucoasa laringofaringelui

RAMURI 1. din ansa recurentului pornesc rr.cardiace toracice, pentru plexul

cardiac 2. rr.traheale 3. rr.esofagiene 4. n.laringeu inferior = ram terminal, continuă recurentul de la nivelul

feţei mediale a lobului tiroidian. Se angajează sub constrictorul inferior al faringelui şi trece sub mucoasa laringofaringelui ; se distribuie muşchilor intrinseci ai laringelui (leziunile recurentului conduc la tulburări de fonaţie). La nivelul peretelui posterior laringian se anastomozează prin ansa lui GALEN cu r.internă a n.laringeu superior şi astfel transmite fibre viscerosenzitive pentru cavumul infraglotic.

NERVUL ACCESOR (XI)

Nervul accesor este pur motor19. El cuprinde două componente fibrilare, reunite la nivelul găurii jugulare în teacă durală comună, dar fără

a-şi amesteca fibrele: nervul accesor bulbar (sau nervul vagospinal, dacă considerăm faptul că inferior de gaura jugulară acesta trece în gg.inferior

al vagului) şi nervul accesor spinal. Nervul accesor rezultă astfel din alăturarea a două rădăcini: spinală şi bulbară20, prima cu fibre

somatomotorii provenite din nucleul spinal al accesorului şi a doua cu fibre branhiomotorii, provenite din nucleul ambiguu. Nervul accesor

bulbar conduce în vag fibrele din nucleul ambiguu; din vag acestea vor lua calea rr. faringiene vagale spre muşchii palatului moale (cu excepţia

tensorului vălului palatin) şi a n.laringeu recurent (spre muşchii adductori ai plicilor vocale). Nervul accesor spinal inervează muşchii cefalogiri:

sternocleidomastoidianul şi porţiunea cranio-cervicală a muşchiului trapez.

1199 aacceeaassttaa eessttee ddeessccrriieerreeaa ccoonnvveennţţiioonnaallăă;; PPeeaarrssoonn ((cciitt..îînn GGrraayy’’ss AAnnaattoommyy)) mmeennţţiioonneeaazzăă pprree--zzeennţţaa uunnoorr mmiiccrrooggaanngglliioonnii sseennzziittiivvii ppee ttrraaiieeccttuull aacccceessoorruulluuii ssppiinnaall ccaarree aassttffeell nnuu aarr ffii cchhiiaarr ppuurr mmoottoorr 2200 ssaauu rrăăddăăcciinnaa ccrraanniiaannăă

Page 93: Brosura Gat 2003

93

ORIGINEA REALĂ 1) fibrele branhiomotorii ale accesorului bulbar au originea reală în nucleul

ambiguu din bulbul rahidian; 2) fibrele somatomotorii ale accesorului spinal au originea reală în primele 5

segmente spinale cervicale, în nucleul spinal al accesorului. c. nucleul spinal al accesorului este localizat în partea

bazolaterală a coloanei cenuşii anterioare ORIGINEA APARENTĂ 5) filetele radiculare spinale („rădăcina spinală a accesorului”) apar pe faţa

laterală a măduvei cervicale, trecând între rădăcinile anterioare şi cele posterioare ale nn.spinali;

6) filetul radicular bulbar („rădăcina bulbară a accesorului”) apare în şanţul retroolivar bulbar, inferior de filetele radiculare ale nn.IX şi X.

COMPONENTA FUNCŢIONALĂ A NERVULUI ACCESOR

FIBRE SOMATOEFERENTE

GENERALE (somatomotorii)

� pleacă din nucleul spinal al accesorului localizat în primele 5 segmente spinale cervicale (la baza cornului anterior)

� pe calea ramurii externe a accesorului (n.accesor spinal) se distribuie la m.sternocleidomastoidian şi porţiunea craniocervicală a m.trapez.

FIBRE VISCEROEFERENTE

SPECIALE (branhiomotorii)

� pornesc din bulbul rahidian, din nucleul ambiguu;

� urmează ramura internă a accesorului, trec în vag şi, din vag, urmează două căi: a) prin rr.faringiene vagale trec la mm.palatului moale21 (cu excepţia m.tensor al vălului palatin) şi b) prin n.laringeu recurent trec la mm.adductori ai plicilor vocale (tiroaritenoidian şi cricoaritenoidian lateral)

TRAIECTUL NERVULUI ACCESOR 1. rădăcina spinală urcă în canalul vertebral şi intră în craniu prin gaura

occipitală mare; de aici se îndreaptă supero-lateral, deasupra tuberculului jugular, în fosa craniană posterioară;

2. rădăcina bulbară se îndreaptă lateral şi deasupra tuberculului jugular se alătură rădăcinii spinale, trecând împreună în gaura jugulară;

2211 mmmm..vvăălluulluuii ppaallaattiinn ssuunntt:: mm..rriiddiiccăăttoorr aall vvăălluulluuii ppaallaattiinn,, mm..tteennssoorr aall vvăălluulluuii ppaallaattiinn,, mm..ppaallaattooggllooss,, mm..ppaallaattooffaarriinnggiiaann şşii mm..uuvvuulleeii..

Page 94: Brosura Gat 2003

94

3. în gaura jugulară nn.X şi X se găsesc antero-medial de sinusul sigmoidian şi jugulara internă; n.IX este anterior de cei doi nervi şi separat de aceştia printr-o prelungire a lig.jugular.

4. sub gaura jugulară, la pătrunderea în spaţiul retrostilian, nervul XI îşi trimite cele două ramuri: ramura internă, scurtă, pătrunde în gg.inferior al vagului la nivelul spaţiului retrostilian iar ramura externă trece inferolateral spre muşchii cefalogiri.

RAMURA INTERNĂ A N.ACCESOR (n.accesor bulbar, n.vagospinal)

Morfologic, ramura internă a accesorului trece în spaţiul retrostilian, din trunchiul comun al accesorului în ganglionul inferior al vagului.

Funcţional, trebuie luat în considerare întreg traiectul fibrelor branhiomotorii ale acesteia: ele pleacă din bulb, din nucleul ambiguu, trec în rădăcina bulbară accesorului iar în gaura jugulară sunt alăturate fibrelor spinale. Din trunchiul vagal sunt transferate pe ramuri vagale, spre muşchi cu origine branhială (din arcuri faringiene): � prin rr.faringiene vagale trec la plexul faringian de pe constrictorul superior şi sunt distribuite la muşchi ai vălului palatin22 (cu excepţia muşchiului tensor al vălului palatin inervat de nervul mandibular);

� prin nervul laringeu recurent, fibrele accesorului bulbar sunt conduse la muşchii laringieni adductori ai plicilor vocale: m.tiroaritenoidian şi cricoaritenoidian lateral � paralizia accesorului bulbar conduce la paralizie velopalatină şi

paralizie laringiană, prima manifestată prin tulburări de deglutiţie şi ultima – prin disfonii.

2222 ssuunntt ooppiinniiii ccoonnffoorrmm ccăărroorraa ddooaarr rriiddiiccăăttoorruull vvăălluulluuii aarr ffii iinneerrvvaatt ddee ffiibbrreellee aacccceessoorruulluuii bbuullbbaarr;; ppee ddee aallttăă ppaarrttee,, rriiddiiccăăttoorruull vvăălluulluuii ppooaattee pprriimmii ffiibbrree bbrraannhhiioommoottoorriiii şşii ddiinn nneerrvvuull ffaacciiaall

Page 95: Brosura Gat 2003

95

NNUUCCLLEEII PPAARRAASSIIMMPPAATTIICCII:: 11..nnuucclleeuull llaaccrriimmoommuuccoonnaazzaall;; 22..nnuucclleeuull ssaalliivvaattoorr ssuuppeerriioorr;; 33..nnuucclleeuull ssaalliivvaattoorr iinnffeerriioorr;; 44..nnuucclleeuull ddoorrssaall aall vvaagguulluuii;; NNUUCCLLEEII SSOOMMAATTOOMMOOTTOORRII:: 66..nnuucclleeuull aabbdduucceennss;; 1100..nnuucclleeuull hhiippoogglloossuulluuii;; 1111..nnuucclleeuull ssppiinnaall aall aacccceessoorruulluuii;; NNUUCCLLEEII

BBRRAANNHHIIOOMMOOTTOORRII:: 55..nnuucclleeuull mmoottoorr ttrriiggeemmiinnaall;; 77..nnuucclleeuull mmoottoorr aall ffaacciiaalluulluuii;; 88..nnuucclleeuull aammbbiigguuuu;; 99..nnuucclleeuull bbuullbbaarr aall aacccceessoorruulluuii ((aappaarrţţiinnee nnuucclleeuulluuii aammbbiigguuuu))..

Page 96: Brosura Gat 2003

96

RAMURA EXTERNĂ A NERVULUI ACCESOR (NERVUL ACCESOR SPINAL WILLIS)

Nervul accesor spinal este constituit din: rădăcina spinală a n.XI şi ramura externă a acestuia. Inervează sternocleidomastoidianul şi porţiunea craniocervicală a trapezului23.

Componenta funcţională a ramurii externe a accesorului: este pur motorie (descrierea convenţională), conţine fibre somatoeferente generale (S.E.G.) sau somatomotorii destinate muşchilor cefalogiri ipsilaterali: m.sternocleidomastoidian şi partea craniocervicală a m.trapez. Originea reală a acestor fibre este în primele 5 segmente spinale cervicale, în nucleul spinal al accesorului.

- nucleul spinal al accesorului este localizat în partea bazolaterală a

coloanei cenuşii anterioare

Originea ramurii externe a accesorului – din trunchiul nervos, inferior de gaura jugulară, deci sub tavanul spaţiului retrostilian.

Traiect şi raporturi: traiect infero-lateral la nivelul: - spaţiului retrostilian - muşchiului sternocleidomastoidian - trigonului omotrapezian - muşchiului trapez

1. prima porţiune coboară în spaţiul retrostilian, profund de procesul stiloid, m.stilohioidian şi pântecele posterior al digastricului; încrucişează fie pe dinainte, fie pe dinapoi vena jugulară internă (în traiectul prejuglar se găseşte între v.jugulară internă şi n.vag) – un proces proliferativ sau o supuraţie localizată la nivelul peretelui faringian sau spaţiului laterofaringian poate determina paralizia ramurii externe a accesorului24;

2. în continuare, ramura externă a accesorului iese de sub digastric şi se găseşte profund de m.sternocleidomastoidian (profund în unghiul postero-superior al spaţiului carotic) – la acest nivel este în raport cu ganglionul jugulodigastric (adenita acestuia poate provoca torticolisul);

2233 ppoorrţţiiuunneeaa ttoorraacciiccăă aa ttrraappeezzuulluuii,, aattaaşşaattăă llaa vveerrtteebbrreellee ttoorraaccaallee,, eessttee iinneerrvvaattăă mmoottoorr ddiinn nnnn..ssppiinnaallii ttoorraaccaallii.. 2244 ssiinnddrroommuull ppaarraalliittiicc aall ssppaaţţiiuulluuii rreettrroossttiilliiaann ssaauu ssiinnddrroommuull lluuii VViillllaarreett aaffeecctteeaazzăă nnuu nnuummaaii aacccceessoorruull ccii şşii nneerrvviiii IIXX,, XX,, XXIIII şşii ssiimmppaattiiccuull cceerrvviiccaall

Page 97: Brosura Gat 2003

97

3. în dreptul gonionului pătrunde în m.sternocleidomastoidian prin faţa profundă a acestuia, însoţită de r.sternocleidomastoidiană a arterei occipitale;

4. în m.sternocleidomastoidian se dispune între fasciculul profund, cleido-mastoidian, şi fasciculele superficiale ale acestui muşchi25

� se anastomozează cu rr.musculare proprioceptive ale plexului cervical pentru acest muşchi (fibre C2 – C3) – această anastomoză se numeşte „ANSA LUI MAUBRAC”

5. părăseşte sternocleidomastoidianul ieşind prin marginea sa posterioară, la unirea 1/3 superioare cu 2/3 inferioare ale acestei margini şi trece în trigonul omotrapezian:

� în trigonul omotrapezian este relativ superficială, acoperită de piele, de lama superficială şi de lama prevertebrală ale fasciei cervicale – deci este destul de vulnerabilă; are raport cu nn.occipital mic şi auricular mare

� ganglionii limfatici ai lanţului spinal o maschează şi se dispun pe traiectul ei la acest nivel – adenopatia precum şi manevrele chirurgicale de îndepărtare a adenopatiei locale pot leza ramura externă a accesorului

� coboară aşezată pe m.levator scapulae 6. pătrunde în marginea anterioară a muşchiului trapez, la unirea

1/3 inferioare cu 2/3 superioare ale acestuia, deasupra claviculei; la acest nivel soseşte şi artera trapeziană a lui Cruveilhier (ram al transversei gâtului).

� se anastomozează cu rr. musculare proprioceptive ale plexului cervical pentru acest muşchi (fibre C3 – C4)

Paralizia unilaterală a ramurii externe a accesorului

determină torticolis (bolnavul îşi priveşte leziunea) şi afectare trapeziană – umăr căzut, clavicula proiectată anterior şi scapula proiectată lateral, ridicarea umărului este dificilă, asigurată doar prin contracţia m.levator scapulae).

Paralizia bilaterală determină hiperextensia capului şi

apariţia bilaterală a semnelor de afectare trapeziană.

2255 îînn ttuunneelluull mmuussccuullaarr aall lluuii FFaarraabbeeuuff

Page 98: Brosura Gat 2003

98

11..mm..sstteerrnnoocclleeiiddoommaassttooiiddiiaann;; 22..mm..ttrraappeezz;; 33..vv..jjuugguullaarrăă iinntteerrnnăă;; 44..nn..vvaagg;; 55..rrăăddăăcciinnaa bbuullbbaarrăă aa aacccceessoorruulluuii;; 66..rrăăddăăcciinnaa ssppiinnaallăă aa aacccceessoorruulluuii;; 77..nn..aacccceessoorr îînn ggaauurraa jjuugguullaarrăă;; 88..rr..eexxtteerrnnăă aa

nn..aacccceessoorr;; 99..vv..jjuugguullaarrăă iinntteerrnnăă;; 1100..gggg..llaannţţuulluuii lliimmffooggaanngglliioonnaarr ssppiinnaall..

NERVUL HIPOGLOS (XII)

Este un nerv somatomotor care inervează toţi muşchii intrinseci ai limbii şi majoritatea celor extrinseci. Este deci nervul motor al limbii. Traiectul lui arată calea pe care au migrat muşchii limbii, de la nivelul somitelor occipitale până la limbă, pe parcursul ontogenezei.

Page 99: Brosura Gat 2003

99

Nucleul motor al hipoglosului primeşte stimul de la neuronii formaţiunii reticulate (pentru mişcările reflexe/automate) şi fibre, majoritatea încrucişate, corticonucleare. La gât primeşte fibre proprioceptive ale plexului cervical, pentru mm.limbii.

Apare în şanţul preolivar bulbar, străbate canalul hipoglosului şi ajunge în spaţiul retrostilian; traversează oblic acest spaţiu şi trecând printre jugulara internă şi vag intră în trigonul carotic unde descrie arcul hipoglosului la marginea inferioară a muşchiului digastric. Apoi se aşează pe m.hioglos, pe care trece în profunzimea glandei submandibulare; traversează interstiţiul hiogloso-milohiodian şi ajunge pe genioglos unde îşi trimite ramurile terminale.

Paralizia supranucleară determină devierea contralaterală a limbii în protruzie (datorită acţiunii necompensate mecanic a genioglosului neafectat); paralizia nucleară şi infranucleară determină pareză linguală şi devierea ipsilaterală a limbii. În leziunile hipoglosului apare disartria.

Leziunile nucleului hipoglosului şi nucleului ambiguu apar împreună în cursul paraliziei bulbare progresive; sunt afectaţi şi nucleii motori ai facialului şi trigemenului. Apar tulburări de masticaţie, deglutiţie, fonaţie şi paralizia facială.

COMPONENTA FUNCŢIONALĂ (FIBRE NERVOASE)

FFIIBBRREE

SSOOMMAATTOOMMOOTTOORRIIII

((SSOOMMAATTOOEEFFEERREENNTTEE

GGEENNEERRAALLEE))

• au ORIGINEA REALĂ în nucleul hipoglosului din bulbul rahidian

• în jurul nucleului hipoglosului sunt nucleii perihipoglosali (intercalat, prepositus, paramedian dorsal, accesor) ce intervin în mişcările complexe ale limbii

• fibrele somatomotorii inervează toţi mm.intrinseci ai limbii (longitudinali superior şi inferior, transvers şi vertical); dintre mm.extrinseci inervează mm.hioglos, stiloglos şi genioglos

Origine aparentă Filetele radiculare ale n.hipoglos apar pe faţa anterioară a bulbului

rahidian la nivelul şanţului preolivar (şanţ lateral anterior)

Traiect Prima porţiune a hipoglosului (filetele radiculare) este în fosa

craniană posterioară. Apoi nervul părăseşte endobaza prin canalul

Page 100: Brosura Gat 2003

100

hipoglosului din grosimea porţiunii laterale a osului occipital26 şi ajunge în spaţiul retrostilian.

În porţiunea extracraniană nervul hipoglos are traiect la nivelul: • spaţiului retrostilian • trigonului carotic • planşeului bucal, astfel:

o loja glandei submandibulare o interstiţiul hiogloso-milohioidian o spaţiul submucos sublingual (loja glandei sublinguale)

• nervul hipoglos se termină cu ramuri linguale ce trec la muşchii limbii

În traiectul extracranian nervul hipoglos descrie arcul hipoglosului.

Raporturile extracraniene ale n.hipoglos

În spaţiul retrostilian nervul hipoglos se află profund de muşchii stilieni, între aceştia şi faringele cefalic. În acest spaţiu nervul hipoglos are un traiect descendent, infero-lateral, dispus înapoia a.carotide interne, gg.cervical superior şi n.vag.

Se află antero-intern de vena jugulară internă şi ramura externă a n.XI. În partea inferioară a spaţiului retrostilian27 se află în profunzimea

pântecelui posterior al m.digastric şi îşi schimbă direcţia: � se îndreaptă antero-inferior, printre jugulara internă şi nervul

vag şi pe sub artera occipitală, continuându-se în trigonul carotic;

� vine în raport cu gg.jugulodigastric Küttner I.

În trigonul carotic nervul hipoglos se găseşte la marginea inferioară a pântecelui posterior al digastricului. Ca toate elementele trigonului carotic este acoperit de piele, m.platysma şi lama superficială a fasciei cervicale28. De asemenea, ca toate elementele cuprinse în spaţiul carotic, este dispus extern de peretele faringian.

� superficial de planul arterio-nervos al trigonului carotic se formează o furcă venoasă între v.jugulară internă şi trunchiul venos tiro-linguo-facial:

2266 îînn ccaannaalluull hhiippoogglloossuulluuii ffiilleetteellee rraaddiiccuullaarree aallee hhiippoogglloossuulluuii ccoonnvveerrgg îînn ddoouuăă ttrruunncchhiiuurrii ccee ssee vvoorr uunnii llaa iieeşşiirreeaa ddiinn ccaannaall 2277 llaa nniivveelluull ggoonniioonnuulluuii 2288 llaa ppaarrtteeaa ppoosstteerriiooaarrăă aa ttrriiggoonnuulluuii ccaarroottiicc aacceeaassttăă ffaasscciiee ssee ddeedduubblleeaazzăă ppeennttrruu aa ffoorrmmaa tteeaaccaa mmuuşşcchhiiuulluuii sstteerrnnoocclleeiiddoommaassttooiiddiiaann..

Page 101: Brosura Gat 2003

101

o furca venoasă şi pântecele posterior al digastricului delimitează triunghiul carotidelor al lui Farabeuf;

o furca venoasă şi nervul XII delimitează triunghiul carotidelor al lui Guyon;

o elementele ce delimitează triunghiul carotidelor reprezintă reperele folosite pentru descoperirea aa.carotide internă şi externă, precum şi a rr.a.carotide externe: aa.linguală şi facială, la originea lor.

� nervul hipoglos încrucişează superficial aa.carotide internă şi externă, a.facială şi bucla retro-hioglosiană a arterei linguale apoi se aşează pe m.hioglos, deasupra cornului mare al hioidului.

Aşezat pe m.hioglos29, trece profund de tendonul intermediar al digastricului şi m.stilohioidian şi se continuă în loja glandei subman-dibulare.

Raporturi în loja glandei submandibulare: � se dispune profund de glanda submandibulară, pe muşchiul hioglos:

o la nivelul muşchiului hioglos nervul XII serveşte ca reper pentru descoperirea segmentului subhioglosian al arterei linguale, la nivelul triunghiurilor lui Béclard şi Pirogoff:

o triunghiul lui Béclard este delimitat: superior = n.XII, inferior = cor-nul mare al hioidului, posterior = marginea posterioară a m.hioglos;

o triunghiul lui Pirogoff este delimitat: inferior = tendonul intermediar al digastricului, superior = n.XII, anterior = marginea posterioară a m.milohioidian.

În interstiţiul hiogloso-milohioidian, n.XII trece cu vena sa comitantă printre marginea posterioară a milohioidianului şi m.hioglos, apropiat de inserţiile hioidiene ale acestor muşchi; superior de nervul XII au traiect printre cei doi muşchi ductul lui Wharton şi, deasupra acestuia, nervul lingual (nervul lingual „ia la braţ” prin lateral ductul submandibular).

Raportul n.XII cu a.linguală la nivelul planşeului bucal – artera

are traiect profund de m.hioglos iar nervul are traiect superficial de acelaşi muşchi.

În spaţiul submucos sublingual nervul XII se dispune infero-medial de glanda sublinguală, pe m.genioglos şi se împarte în rr.sale terminale (rr.linguale). 2299 ppoorrţţiiuunneeaa nneerrvvuulluuii hhiippooggllooss ssiittuuaattăă llaa nniivveelluull ppllaannşşeeuulluuii bbuuccaall eessttee îînnssooţţiittăă ddee vv..ccoommiittaannttăă aa nn..XXIIII ((ddeennuummiittăă şşii vv..lliinngguuaallăă ssuuppeerrffiicciiaallăă iinnffeerriiooaarrăă)) –– aacceeaassttaa ddrreenneeaazzăă îînn ttrruunncchhiiuull vveennooss ttiirroolliinngguuooffaacciiaall..

Page 102: Brosura Gat 2003

102

11..mm..ssttiilloohhiiooiiddiiaann;; 22..ppâânntteecceellee ppoosstteerriioorr aall mm..ddiiggaassttrriicc;; 33..mm..sstteerrnnoocclleeiiddoommaassttooiiddiiaann;; 44..ttrraaccttuull

aanngguullaarr ((bbaannddeelleettaa aanngguulloommaannddiibbuullaarrăă aa mm..sstteerrnnoocclleeiiddoommaassttooiiddiiaann));; 55..nn..hhiippooggllooss;; 66..aa..ccaarroottiiddăă iinntteerrnnăă;; 77..aa..ccaarroottiiddăă eexxtteerrnnăă;; 88..aa..lliinngguuaallăă;; 99..aa..ccaarroottiiddăă ccoommuunnăă;; 1100..vv..jjuugguullaarrăă iinntteerrnnăă;; 1111..aannssaa

hhiippoogglloossuulluuii;; 1122..mm..hhiiooggllooss;; 1133..mm..mmiilloohhiiooiiddiiaann;; 1144..ppâânntteecceellee aanntteerriioorr aall mm..ddiiggaassttrriicc;; 1155..vv..lliinngguuaallăă ((ccoommiittaannttaa hhiippoogglloossuulluuii));; 1166..nn..mm..ttiirroohhiiooiiddiiaann;; 1177..vv..ttiirrooiiddiiaannăă ssuuppeerriiooaarrăă;;

1188..mm..ttiirroohhiiooiiddiiaann;; 1199..ttrruunncchhiiuull ttiirroolliinngguuooffaacciiaall;; 2200..ccaarrttiillaajjuull ttiirrooiidd;; 2211..vv..ffaacciiaallăă;; 2222..aa..ffaacciiaallăă..

Page 103: Brosura Gat 2003

103

Ramurile nervului hipoglos Singurele ramuri proprii ale nervului hipoglos sunt ramurile linguale

terminale: aceste ramuri trec iniţial pe m.genioglos, inferior de ductul lui Wharton. Urcă profund de glanda sublinguală şi inervează muşchii limbii: muşchii intrinseci (longitudinali superior şi inferior, vertical şi transvers) şi muşchi extrinseci (genioglos, hioglos, condroglos şi stiloglos).

Anastomozele nervului hipoglos Nervul hipoglos transportă fibre ale plexului cervical (provenite din

nn.C1 şi C2); acestea îl părăsesc, în ordine, astfel: � la intrarea sa în trigonul carotic, hipoglosul trimite rădăcina superioară a

ansei hipoglosului (ansa hipoglosului va da ramuri pentru: m.sternohioidian, sternotiroidian şi omohioidian);

� la nivelul cornului mare al hioidului din hipoglos pleacă n.m.tirohioidian;

� în interstiţiul hiogloso-milohioidian din n.hipoglos porneşte n.m.genio-hioidian.

În interstiţiul hiogloso-milohioidian nervul hipoglos se anastomozează cu n.lingual.


Recommended