1

FASCIA CERVICAL

Sau fascia cervical profund, cuprinde: lama superficial, lama pretraheal, lama prevertebral i teaca (vagina) carotic.

LAMA SUPERFICIAL A FASCIEI CERVICALE inserie superioar: linia nucal superioar, procesul mastoidian, arcul

zigomatic1, fascia muchiului maseter i marginea inferioar a corpului mandibulei

inserie inferioar: stern, clavicul, acromion, spina scapulei ader la osul hioid formeaz teci muchilor cefalogiri (teaca muchiului sternocleidomastoidian i teaca muchiului trapez) i ia parte la formarea fasciilor muchilor scaleni i fasciilor muchilor suprahioidieni.

trimite dou prelungiri glandulare: profund de glanda parotid = prelungirea parotidian (fascia muchilor

stilieni) profund de glanda submandibular = prelungirea submandibular

mpreun cu lama pretraheal a fasciei cervicale formeaz n planul median al regiunii anterioare a gtului "linia alb cervical"

superior de manubriul sternal lamele superficial i pretraheal se ndeprteaz i delimiteaz ntre ele spaiul suprasternal; acesta conine: un ganglion limfatic i arcul venos jugular

raporturi este acoperit n partea lateral de m.platysma raport cu elemente venoase i nervoase superficiale:

nervii occipital mic, auricular mare, transvers al gtului, supraclaviculari, ramura cervical a n.VII, ansa cervical superficial

venele jugulare extern i anterioar coboar n grosimea acestei lame fasciale

n regiunea infrahioidian acoper lama pretraheal, mm. infrahioidieni i viscerele gtului

n regiunea lateral a gtului profund de lama superficial se gsesc: ramura extern a n.accesor, trunchiurile plexului brahial, vasele transverse ale gtului i vasele suprascapulare

11

ddaacc mmeerrggee llaa aarrccuull zziiggoommaattiicc vvaa aaccooppeerrii ggllaannddaa ppaarroottiidd ppee ffaaaa llaatteerraall >>>> aaiiccii llaammaa ssuuppeerrffiicciiaall iiaa nnuummeellee ddee ffaasscciiee ppaarroottiiddiiaann ii ffaaccee ppaarrttee ddiinn SS..MM..AA..SS..

2

LAMA PRETRAHEAL A FASCIEI CERVICALE se gsete n planul muchilor infrahioidieni crora le formeaz

fascii superior >> se inser pe hioid inferior >> se inser pe stern, clavicul i scapul lateral >> ajunge la muchiul omohioidian n regiunea infrahioidian are superficial lama superficial i

acoper viscerele gtului i le difereniaz fascii periviscerale; de asemenea contribuie la formarea tecii carotice.

particip la formarea liniei albe cervicale mpreun cu lama superficial

delimiteaz spaiul suprasternal mpreun cu lama superficial; n acest spaiu se gsete arcul venos jugular i gg suprasternali

n regiunea sternocleidomastoidian are superficial teaca m.sternocleidomastoidian i acoper mm.scaleni i mnunchiul vasculonervos al gtului

n trigonul omoclavicular acoper scalenii, trunchiurile plexului brahial i vasele subclavii

LAMA PREVERTEBRAL A FASCIEI CERVICALE acoper muchii prevertebrali superior se inser pe baza craniului lateral se tremin la vrful proceselor transverse cervicale inferior se continu n mediastin trimite dou septuri sagitale la organele digestive ale gtului:

faringe i esofag; ntre lama prevertebral, faringe/esofag i septurile sagitale se

delimiteaz spaiul retrofaringian/retroesofagian care poate comunica numai cu mediastinul (comunicare inferioar)

are raport cu elementele din spaiul retrostilian (e posterior de ele) la nivelul trigonului carotic are anterior elementele vasculonervoase

din trigon (mnunchiul gtului, carotida extern, etc.) la nivelul regiunii sternocleidomastoidiene are raport cu

mnunchiul gtului

3

n dedublarea lamei prevertebrale, posterior de mnunchiul gtului, se gsete trunchiul sau lanul simpatic cervical

lama prevertebral acoper plexul cervical

SPAIUL RETROFARINGIAN delimitare

o anterior >> faringele o posterior >> lama prevertebral a fasciei cervicale o lateral >> septurile sagitale

coninut o gg.limfatici retrofaringieni (adenita retrofaringian se poate

propaga n mediastin) o plexul venos faringian o rr.din a.faringian ascendent

TEACA CAROTIC

nvelete elementele pachetului vasculonervos cervical (axul carotidian este dispus medial, compus de carotida comun i, de la marginea superioar a cartilajului tiroid, de carotida intern; lateral este vena jugular intern iar posterior, n unghiul diedru jugulocarotidian, coboar vagul). La formarea tecii carotice particip toate elementele componente ale fasciei cervicale; ctre baza craniului, n spaiul retrostilian, teaca carotic capt un aspect mai lax.

n interiorul tecii septul arteriovenos Langenbeck separ axul carotidian de jugulara intern.

Posterior de axul carotidian, n teaca carotic, coboar nn.cardiaci simpatici. Anterior de vena jugular intern, n teac, se formeaz prin unirea rdcinilor sale ansa hipoglosului; din ans pleac rr.pentru muchi infrahioidieni aceste ramuri sunt i ele iniial n teaca carotic.

La exteriorul tecii carotice, pe flancul jugularei interne, stau limfoganglionii cervicali profunzi.

4

11..mm..sstteerrnnoocclleeiiddoommaassttooiiddiiaann;; 22..mm..ppllaattyyssmmaa..

MUCHIUL PLATYSMA

Muchiul platysma sau muchiul pielos al gtului (Santorini) se dispune subcutanat n regiunea antero-lateral a gtului. Inseria sa inferioar este cutanat i fascial pe fasciile pectoral i deltoidian i n dermul profund la nivelul regiunilor pectoral i deltoidian. Inseria superioar este cutanat, fascial i osoas, la nivelul:

corpul mandibulei (protuberana mental, tuberculul mental, linia oblic); dermul profund de la nivelul buzei inferioare i unghiului gurii;

fasciile maseteric i paro-tidian (ocazional).

Derivat din cel de-al doilea arc faringian, muchiul platysma este inervat de nervul VII facial prin ramura cervical a acestuia; fibrele branhiomotorii ale facialului trec la platysma:

direct din ramura cervical; dup transferul n nervul

transvers al gtului, pe calea ansei cervicale superficiale.

La gt, muchiul platysma se dispune superficial de lama superficial a fasciei cervicale, la nivelul:

trigonului omoclavicular inferioare a regiunii sternocleidomastoidiene trigonului carotic trigonului submandibular

La fa, muchiul platysma acoper elementele anatomice de la nivelul feei externe a corpului i unghiului mandibulei, fcnd parte din S.M.A.S.2.

Aciuni: prin contracie, coboar unghiul gurii i buza inferioar, producnd expresia de oroare / surpriz (dei dispus la gt, muchiul platysma aparine funcional muchilor mimicii). Ajut coborrea mandibulei i, atunci cnd se contract, reduce scobitura cutanat dintre cap i gt.

22

ssiisstteemmuull mmuussccuullooaappoonneevvrroottiicc ssuuppeerrffiicciiaall

5

MUCHIUL STERNOCLEIDOMASTOIDIAN Sau muchiul cvadriceps al gtului: avnd origine sternal (pe faa anterioar a manubriului sternal) i clavicular (pe 1/3 medial a claviculei) i inserie mastoidian (pe faa lateral, vrful i marginea anterioar a procesului mastoidian) i occipital (n partea lateral a liniei nucale superioare), muchiul sternocleidomastoidian cuprinde 3 fascicule cu dispoziie superficial i unul profund:

fasciculele superficiale sunt: sternomastoidian, sternooccipital i cleidooccipital; acestea au o dispoziie oblic;

fasciculul profund, cu dispoziie vertical, este fasciculul cleidomastoidian ntre fasciculele superficiale i cel profund, muchiul este traversat de

ramura extern a n.accesor; aceasta este coninut ntr-un interstiiu numit tunelul lui Farabeuf i la nivelul acestuia se poate anastomoza cu ramurile sternocleidomastoidiene ale plexului cervical Muchiul sternocleidomastoidian corespunde regiunii

sternocleidomastoidiene a gtului; ntre fasciculele sternale i cele claviculare, la origine, se formeaz fosa supraclavicular mic la nivelul creia, profund, se afl pachetul vasculonervos cervical. Prin marginea anterioar muchiul delimiteaz regiunea cervical anterioar i corespunde de sus n jos: lojei parotidiene, trigonului carotic i rombului infrahioidian. Prin marginea posterioar delimiteaz regiunea cervical lateral (trigonul omotrapezian i trigonul omoclavicular).

Dispus n planul lamei superficiale a fasciei cervicale, muchiul sternocleidomastoidian este nvelit ntr-o teac format prin dedublarea acestei lame. Inervaia:

ramura extern a n.accesor ramuri sternocleidomastoidiene ale plexului cervical

Vascularizaia: asigurat de ramuri sternocleidomastoidiene ce pot proveni din: o a.suprascapular o a.transvers a gtului o a.tiroidian inferioar o a.tiroidian superioar o a.occipital o a.auricular posterioar

Aciuni: n contracie unilateral nclin capul spre umrul de aceeai parte i l rotete de

partea opus (ca i m.trapez, sternocleidomastoidianul este muchi cefalogir); o deformaia numit torticolis (gt rsucit) se datoreaz contracturii

m.sternocleidomastoidian, de regul prin iritaia tranzitorie sau permanent (tumori) a nervului accesor

n contracie bilateral, cu punct fix inferior, aplic craniul pe atlas la nivelul articulaiei atlantooccipitale; atunci cnd alte grupe musculare cervicale iniiaz

6

flexia sau extensia coloanei cervicale, sternocleidomastoidienii vor participa la acestea;

n contracie bilateral cu punct fix superior ridic sternul i claviculele n inspiraia forat (acioneaz precum muchi inspiratori accesori).

Raporturi superficiale: planuri superficiale de acoperire: a) n partea inferioar a muchiului: pielea,

m.platysma, lama superficial a fasciei cervicale i b) n partea superioar a muchiului: pielea, lama superficial a fasciei cervicale (la acest nivel fascia este foarte groas i dens)

11..mmaannddiibbuullaa;; 22..ffaasscciiccuulluull cclleeiiddoommaassttooiiddiiaann;; 33..ffaasscciiccuulluull sstteerrnnoommaassttooiiddiiaann;; 44.. ffaasscciiccuulluull

cclleeiiddoooocccciippiittaall;; 55..ffaasscciiccuulluull sstteerrnnoooocccciippiittaall;; 66..rr..eexxtteerrnn aa

nn..aacccceessoorr;; 77..hhiiooiidduull;; 88..ppnntteecceellee ssuuppeerriioorr aall mm..oommoohhiiooiiddiiaann;;

99..ccaarrttiillaajjuull ttiirrooiidd aall llaarriinnggeelluuii;; 1100..ccaarrttiillaajjuull ccrriiccooiidd aall

llaarriinnggeelluuii;; 1111..vv.. jjuugguullaarr eexxtteerrnn;; 1122..ppnntteecceellee iinnffeerriioorr aall

mm..oommoohhiiooiiddiiaann,, llaammaa pprreettrraahheeaall aa ffaasscciieeii cceerrvviiccaallee;;

1133..ccllaavviiccuullaa

MM..SSTTEERRNNOOCCLLEEIIDDOOMMAASSTTOOIIDDIIAANN

7

11..mm..oommoohhiiooiiddiiaann;; 22..mm..ttiirroohhiiooiiddiiaann;; 33..mm..rriiddiiccttoorr aall ggllaannddeeii ttiirrooiiddee;; 44..iissttmmuull

ttiirrooiiddiiaann;; 55..nn..llaarriinnggeeuu ssuuppeerriioorr ii cceellee ddoouu rraammuurrii aallee ssaallee:: iinntteerrnn ii eexxtteerrnn..

vena jugular extern aceasta are pe traiect limfoganglioni cervicali superficiali;

posterior de v.jugular extern urc n.auricular mare; peste muchiul sternocleidomastoidian are traiect n.transvers al gtului ce se

ndreapt spre regiunea cervical anterioar; inferior raport cu nn.supraclaviculari mediali

Raporturi profunde: art.sternoclavicular m.omohioidian (tendonul intermediar) inferior de omohioidian raport cu pachetul vasculonervos cervical

(a.carotid comun, v.jugular intern, n.X, teaca carotic) prin intermediul lamei pretraheale a fasciei cervicale; la acest nivel, pachetul vasculonervos cervical este cuprins n interstiiul dintre m.scalen anterior i m.sternocleidomastoidian mpreun cu n.frenic i ramurile trunchiului tirocervical

superior de omohioidian: o r.sternocleidomastoidian a a.tiroidiene superioare o ansa hipoglosului (ansa cervical profund) o elementele majore de coninut ale trigonului carotic, dintre care fac

parte i: aa.carotide, jugulara intern, n.XII, limfoganglionii cervicali profunzi

o r.extern a n.XI ptrunde n muchi prin faa profund a acestuia

o pntecele posterior al digastricului o procesul mastoidian

MUCHII INFRAHIOIDIENI Muchii infrahioidieni sunt:

m.omohioidian, m.sternohioidian, m.sterno-tiroidian i m.tirohioidian. Ocazional, ligamentul tirohioidian este nlocuit de o band muscular m.ridictor al glandei tiroide. Acest grup de

muchi sunt nvelii de lama pretraheal a fasciei cervicale aceasta nu depete n sus hioidul i nu depete extern omohioidianul.

8

Mm.infrahioidieni: n masticaie fixeaz hioidul i permit contracia muchilor suprahioidieni n deglutiie dup ce alimentele trec n faringe i mm.suprahioidieni se

relaxeaz, mm.infrahoidieni coboar complexul hioid laringe n inspiraie coboar complexul hioid-laringe n fonaie prin coborrea complexului hioid-laringe se produc sunetele joase

MMMM..SSUUPPRRAAHHIIOOIIDDIIEENNII II MMMM..IINNFFRRAAHHIIOOIIIIDDEENNII 11..hhiiooiidduull;; 22..mm..ssttiilloohhiiooiiddiiaann;; 33..ppnntteecceellee ppoosstteerriioorr aall ddiiggaassttrriiccuulluuii;; 44..mm..mmiilloohhiiooiiddiiaann;; 55..ppnntteecceellee aanntteerriioorr aall mm..ddiiggaassttrriicc;; 66..mm..ttiirroohhiiooiiddiiaann;; 77..ppnntteecceellee ssuuppeerriioorr aall oommoohhiiooiiddiiaannuulluuii;; 88..ppnntteecceellee

iinnffeerriioorr aall oommoohhiiooiiddiiaannuulluuii;; 99..mm..sstteerrnnoottiirrooiiddiiaann;; 1100..mm..sstteerrnnoohhiiooiiddiiaann..

Muchiul omohioidian Alctuire: dou pntece (superior i inferior), unite printr-un tendon intermediar dispus n profunzimea muchiului sternocleidomastoidian.

9

Origine: pntecele inferior are originea pe marginea superioar a scapulei, medial de incizura acesteia i, uneori, pe ligamentul scapular transvers. Inserie: pntecele superior se inser pe marginea inferioar a corpului osului hioid. Cele dou corpuri musculare sunt unite printr-un tendon intermediar dispus n profunzimea muchiului sternocleidomastoidian. Muchiul omohioidian este nvelit de lama pretraheal a fasciei cervicale. Inervaie: plexul cervical, prin ansa hipoglosului (ansa cervical profund) ramurile destinate celor dou pntece pornesc, respectiv, din rdcina superioar i rdcina inferioar ale ansei hipoglosului.

Aciuni: Coboar hioidul3 i l trage postero-lateral. Imobilizarea hioidului permite contracia cobortorilor mandibulei. Muchii omohioidieni intervin i n micrile de inspiraie forat prin punerea n tensiune a lamei pretraheale a fasciei cervicale (datorit aderenei la jugulara intern, aceast fascie va menine permeabil vena n cursul inspiraiei forate, atunci cnd presiunea negativ intratoracic, prin absorbie, ar putea determina colabarea venei).

RAPORTURILE M.OMOHIOIDIAN Este nvelit de lama pretraheal a fasciei cervicale.

RAPORTURILE PNTECELUI SUPERIOR

n regiunea cervical anterioar, desparte trigonul carotic de rombul infrahioidian;

acoperit de: lama superficial a fasciei cervicale, m.platysma ; vine n raport cu rr.ale n.transvers al gtului

ncruciat profund de : vasele tiroidiene superioare, r.extern a n.laringeu superior

are profund lobul tiroidian

RAPORTURILE TENDONULUI INTERMEDIAR

profund de m.sternocleidomastoidian trece ntre m.sternocleidomastoidian i pachetul

vasculonervos cervical (cuprins n teaca carotic i alctuit de v.jugular intern, a.carotid comun i n.X) ; n teaca carotic se gsete ansa hipoglosului.

raport profund i cu m.scalen anterior pe care coboar n.frenic i urc a.cervical ascendent

RAPORTURILE PANTECELUI INFERIOR

n regiunea cervical lateral, desparte trigonul omotrapezian de trigonul omoclavicular

acoperit de m.platysma, lama superficial a fasciei cervicale n planul acestei lame fasciale se gsesc : nn.supraclaviculari i v.jugular extern

o raporturi profunde: mm.scaleni, trunchiurile plexului brahial

33

ccoommpplleexxuull hhiiooiidd -- llaarriinnggee ccoobbooaarr nn iinnssppiirraaiiee,, nn ffoonnaaiiee ((nn ccuurrssuull eemmiitteerriiii ssuunneetteelloorr jjooaassee)) ii nn ddeegglluuttiiiiee,, dduupp rreeaalliizzaarreeaa ttiimmppuulluuii ffaarriinnggiiaann aall aacceesstteeiiaa

10

Muchiul sternohioidian Origine: extremitatea medial a claviculei, art.sternoclavicular, faa posterioar a manubriului sternal. Inserie: pe marginea inferioar a corpului osului hioid. Inervaie: plexul cervical, pe calea ansei hipoglosului. Aciuni: coboar hioidul.

Muchiul sternotiroidian Dispus profund i mai lat dect precedentul. Origine: pe faa posterioar a manubriului sternal, prima art.sternocostal i cartilajul primei coaste. Inserie: pe linia oblic i tuberculii de la extremitile acesteia, la nivelul feei externe a lamei cartilajului tiroid al laringelui. Inervaie: plexul cervical / ansa hipoglosului. Aciuni: coboar laringele.

Muchiul tirohioidian Poate fi considerat o continuare superioar a sternotiroidianului. Origine: linia oblic a cartilajului tiroid. Inserie: pe cornul mare al hioidului. Inervaie: plexul cervical prin fibre transferate prin n.XII i care prsesc hipoglosul distal de rdcina superioar a ansei hipoglosului, formnd ramura m.tirohioidian4. Aciuni: coboar hioidul i ridic laringele.

MUCHII SUPRAHIOIDIENI Dispui n partea suprahioidian a regiunii cervicale anterioare, n planul

lamei superficiale a fasciei cervicale care le formeaz fascii.

Enumerare, origine, inserie i inervaie M.

STILOHIOIDIAN

Origine: procesul stiloid al temporalului Inserie: pe corpul hioidului

muchi derivat din cel de-al doilea arc faringian, va fi inervat de nervul acestui arc - nervul facial (VII)

M. DIGASTRIC

pntecele posterior se prinde pe incizura mas-toidian sau digastric a temporalului

pntecele posterior este inervat de n.VII (derivat al arcului 2 faringian) pntecele anterior deriv din

44

mm..ttiirroohhiiooiiddiiaann eessttee ssiinngguurruull mmuucchhii iinnffrraahhiiooiiddiiaann ccee nnuu eessttee iinneerrvvaatt ddiinn aannssaa hhiippoogglloossuulluuii.. TTooii mmmm..iinnffrraahhiiooiiddiieennii ssuunntt nnss iinneerrvvaaii ddee pplleexxuull cceerrvviiccaall..

11

pntecele anterior se inser pe foseta digastric a corpului mandibular

primul arc faringian i este inervat de n.milohioidian (cu fibre ale n. mandibular)

M. MILOHIOIDIAN

Origine: linia milohioidian a corpului mandibulei Inserie: rafeul milohioidian i corpul hioidului

m.milohioidian deriv din primul arc faringian i este inervat de n.milohioidian (cu fibre ale n.mandibular)

M. GENIOHIOIDIAN

Origine: spina mental (apofiza geni inferioar) Inserie: corpul hioidului

Nu este derivat branhial. Este derivat somitic. Inervat din plexul cervical cu fibre ale nn.C1 i C2 transferate prin n.XII i apoi n.m.geniohioidian.

Aciunile mm.suprahioidieni n masticaie = coboar mandibula n deglutiie = ridic complexul hioid - laringe n expiraie = ridic hioidul i laringele n fonaie = prin ridicarea laringelui se produc sunetele nalte

MU{CHIUL DIGASTRIC Muchi suprahioidian, nvelit de lama superficial a fasciei cervicale. Pntecele

posterior particip n diafragma stilian i formeaz limita superioar a trigonului carotic. Pntecele anterior este element al planeului bucal i se dispune superficial de m.milohioidian i profund de glanda submandibular. Tendonul intermediar unete cele dou pntece i este ataat la hioid prin chinga fibroas a m.digastric.

pntecele posterior se prinde pe incizura mastoidian sau digastric a temporalului pntecele anterior se inser pe foseta digastric a corpului mandibular

o pntecele posterior este inervat de n.VII

o pntecele anterior este inervat de n.milohioidian (cu fibre ale n.man-dibular)

Aciunile m.digastric: ridic hioidul / coboar mandibula.

Raporturile m.digastric

pntecele posterior

o ia parte la formarea diafragmei stiliene se dispune deci profund de m.sternocleidomastoidian i de parotid i desparte glanda de v.jugular intern i r.extern a accesorului

o cu m.stilohioidian delimiteaz spaiul stilodigastric unde se descoper nervul VII (facial)

12

o delimiteaz furca stilian unde urc a.carotid extern o profund de acest muchi are traiect a.occipital (vas satelit) o limiteaz superior trigonul carotic:

o arcul n.XII este inferior de arcul digastricului ; aceste dou elemente delimiteaz triunghiul carotidelor (Farabeuf, Guyon vezi n.hipoglos)

o ncrucieaz superficial aa.carotide intern i extern, jugulara intern, vagul, a.facial

tendonul intermediar

o dispus profund de glanda submandibular, pe m.hioglos, ia parte la delimitarea triunghiurilor Beclard i Pirogoff unde se descoper a.lingual (vezi a.lingual, n.hipoglos)

pntecele anterior

o element al planeului bucal dispus superficial de m. milohioidian i profund de glanda submandibular o n interstiiul dintre acest muchi i corpul mandibulei se

gsesc vasele submentale i gg. submandibulari superficiali

o pe milohioidian sosete pachetul vasculonervos milohioidian; nervul se ramific deopotriv spre m.milohioidian i pntecele anterior al digastricului.

MU{CHIUL MILOHIOIDIAN Muchi suprahioidian, muchi al planeului bucal (mm.milohioidieni

alctuiesc diaphragma oris). Desparte la nivelul planeului bucal glandele submandibular i sublingual. Ca muchi al planeului bucal este cobortor al mandibulei. Deriv din primul arc faringian i este inervat cu fibre din nervul mandibular. Fascia de nveli provine din lama superficial a fasciei cervicale.

Origine: linia milohioidian a corpului mandibulei Inserie: rafeul milohioidian i corpul hioidului

este inervat de n.milohioidian

Aciunile m.milohioidian: ridic hioidul i planeul bucal / coboar mandibula.

Raporturile m.milohioidian

raporturi superficiale

o corpul mandibulei, m.digastric (pntecele anterior) o glanda submandibular o vasele submentale o pachetul vasculonervos milohioidian o gg.submandibulari superficiali i submentali

13

raporturi profunde

muchii geniohioidian, genioglos, hioglos glanda sublingual n.lingual, n.sublingual ductul lui Wharton n.hipoglos vasele linguale, vasele sublinguale

VVEEDDEERREE PPOOSSTTEERROO--SSUUPPEERRIIOOAARR AA PPLLAANNEEUULLUUII BBUUCCAALL 11..dduuccttuull ssuubbmmaannddiibbuullaarr;; 22..ggllaannddaa ssuubblliinngguuaall;; 33..nn..mmiilloohhiiooiiddiiaann;; 44..ggllaannddaa ssuubbmmaannddiibbuullaarr;;

55..nn..mmaannddiibbuullaarr;; 66..nn..aallvveeoollaarr iinnffeerriioorr;; 77..nn..lliinngguuaall;; 88..mm..ggeenniioohhiiooiiddiiaann ddiissppuuss ssuuppeerriioorr ddee mm..mmiilloohhiiooiiddiiaann..

INTERSTIIUL HIOGLOSO-MILOHOIDIAN Este un interstiiu muscular realizat ntre planeul bucal i rdcina

limbii, prin care loja glandei submandibulare comunic cu spaiul submucos sublingual. Se recunoate profund de glanda submandibular.

Delimitare: extern = marginea posterioar a m.milohioidian intern = m.hioglos superior mucoasa sublingual acoper milohioidianul i trece pe hioglos la

nivelul rdcinii limbii >>> se formeaz anul mucos alveololingual Topografie i coninut:

1. poriunea inferioar (cervical) a interstiiului este strict un pasaj intermuscular i conine nervul hipoglos, nsoit de o ven comitant (v.lingual superficial inferioar);

2. poriunea superioar (sublingual) este un pasaj submucos, n care se gsesc:

14

i. ductul submandibular al lui WHARTON = trece superior de n.XII printre milohioidian i hioglos; ductul ajunge astfel sub mucoasa planeului bucal, eventual nsoit de lobul profund al glandei submandibulare

ii. nervul lingual ia la bra prin lateral ductul lui Wharton i apoi i trimite rr.terminale destinate mucoasei limbii

iii. din n.lingual pornete nervul sublingual ce adopt un traiect extern de glanda sublingual

IINNTTEERRSSTTIIIIUULL HHIIOOGGLLOOSSOO--MMIILLOOHHIIOOIIDDIIAANN 11..mmuuccooaassaa ppllaanneeuulluuii bbuuccaall;; 22..nn..lliinngguuaall;; 33..gggg..ssuubbmmaannddiibbuullaarr;; 44..mm..hhiiooggllooss;; 55..dduuccttuull lluuii

WWhhaarrttoonn;; 66..vv..ccoommttaanntt aa hhiippoogglloossuulluuii;; 77..nn..hhiippooggllooss;; 88..mm..mmiilloohhiiooiiddiiaann;; 99..nn..mm..ggeenniioohhiiooiiddiiaann;; 1100..oossuull hhiiooiidd..

MUCHII SCALENI Muchiul scalen anterior

Este dispus profund n partea lateral a gtului. Se gsete posterior de m.sternocleidomastoidian. Origine: procesele transverse ale vertebrelor cervicale 3 6. Inserie: pe tuberculul scalenului anterior (LISFRANC) de pe faa superioar a primei coaste. Inervaie: rr.musculare din rr.anterioare ale nn.spinali C4 C6

15

Aciuni: n contracie unilateral, cu punct fix inferior, nclin anterior i lateral coloana cervical i o rotete de partea opus. Contracia bilateral cu punct fix inferior determin flexia anterioar a coloanei cervicale. Cu punct fix superior contribuie la ridicarea primei coaste, n inspiraie.

RRAAPPOORRTTUURRIILLEE MM..SSCCAALLEENN AANNTTEERRIIOORR 11..aa..vveerrtteebbrraall;; 22..mm..lluunngg aall ggttuulluuii;; 33..gggg..sstteellaatt;; 44..ccaannaalluull ttoorraacciicc;; 55..aa..ccaarroottiidd ccoommuunn;; 66..uunngghhiiuull jjuugguulloossuubbccllaavviiccuullaarr aall lluuii PPiirrooggooffff;; 77..vvaasseellee ttoorraacciiccee iinntteerrnnee;; 88..aa..ttiirrooiiddiiaann

iinnffeerriiooaarr;; 99..nn..ffrreenniicc;; 1100..mm..ssccaalleenn aanntteerriioorr ((ppoosstteerriioorr ddee aacceessttaa ssuunntt ttrruunncchhiiuurriillee pplleexxuulluuii bbrraahhiiaall ii aa.. ssuubbccllaavviiee,, ccee ttrreecc pprriinn ddeeffiilleeuull iinntteerrssccaalleenniicc ddiinnttrree ssccaalleennuull aanntteerriioorr ii ssccaalleennuull

mmiijjlloocciiuu));; 1111..aa..ssuubbccllaavviiee;; 1122..vv..ssuubbccllaavviiee.. Raporturi:

raporturi anterioare

clavicula m.subclavicular, m.sternocleidomastoidian, m.omohioidian lama pretraheal a fasciei cervicale lama prevertebral a fasciei cervicale teaca carotic, pachetul vasculonervos cervical (carotida

comun, jugulara intern, vagul) v.subclavie, v.jugular extern n.frenic, n.subclavicular

16

aa.cervical ascendent, transversa gtului, suprascapular

raporturi posterioare

domul pleural a.subclavie, trunchiul costocervical rdcinile plexului brahial m.scalen mijlociu

raporturi mediale

ntre mm.scaleni, m.lung al gtului i domul pleural se formeaz puul scalenopleurovertebral medial de scaleni n acest spaiu se gsesc:

vasele vertebrale trunchiul tirocervical, a.tiroidian inferioar lanul simpatic cervical canalul toracic (n partea stng a gtului)

Muchiul scalen mijlociu Origine: procesele transverse ale vertebrelor cervicale 2 7. Inserie: pe faa superioar a primei coaste, napoia anului arterei subclavii Inervaie: ramuri musculare din rr.ventrale ale nn.spinali cervicali Aciuni: n contracie unilateral cu punct fix inferior nclin coloana cervical de partea sa; dac ia punct fix superior ridic prima coast (inspirator auxiliar). Raporturi:

- ntre mm.scaleni anterior i mijlociu se delimiteaz un interstiiu numit defileul interscalenic (pensa scalenic); acesta este nchis n jos de ctre domul pleural i prima coast i conine artera subclavie i trunchiurile plexului brahial, cu rdcinile acestora5:

trunchiul superior provine din rr.ventrale ale nn.C5 i C6 trunchiul mijlociu provine din r.ventral a n.C7 trunchiul inferior provine din rr.ventrale ale nn.C8 i T1 din a.subclavie pleac uneori la acest nivel a.scapular

descendent - defileul interscalenic face comunicarea spaiului suprapleural cu fosa

supraclavicular; elementele defileului trec n vrful axilei i se continu n axil.

Muchiul scalen posterior Origine: procesele transverse ale vertebrelor cervicale 4 6. Inserie: faa extern a coastei II, napoia m.dinat anterior Inervaie: ramuri musculare din rdcinile C6 C8 ale plexului brahial Aciuni: nclin capul de partea sa atunci cnd ia punct fix pe coasta II; cu punct fix superior contribuie la ridicarea toracelui. Contracia bilateral a scalenilor mijlociu i

55

ssuuppeerriioorr ddee rrddcciinnaa CC55 aa pplleexxuulluuii bbrraahhiiaall,, nnttrree ssccaalleenniiii aanntteerriioorr ii mmiijjlloocciiuu ttrreeccee ii rrddcciinnaa CC44 aa pplleexxuulluuii cceerrvviiccaall

17

posterior aplic strns ntre ele vertebrele cervicale i crete rigiditatea coloanei cervicale. Raporturi: ntre scalenii mijlociu i posterior trec nn.dorsal al scapulei i toracic lung.

MMMM..SSCCAALLEENNII II MMMM..PPRREEVVEERRTTEEBBRRAALLII 11..mm..ddrreepptt llaatteerraall aall ccaappuulluuii;; 22..mm..ddrreepptt aanntteerriioorr aall ccaappuulluuii;; 33..mm..lluunngg aall ccaappuulluuii;; 44..mm..lluunngg aall

ggttuulluuii;; 55..mm..ssccaalleenn ppoosstteerriioorr;; 66..mm..ssccaalleenn mmiijjlloocciiuu;; 77..mm..ssccaalleenn aanntteerriioorr..

Muchiul scalen minim

Acesta este un fascicul muscular inconstant, detaat din scalenul anterior; se ntinde ntre procesele transverse ale vertebrelor C6 i C7 i domul pleural aparine aparatului suspensor al domului pleural.

18

55..mm..ssccaalleenn ppoosstteerriioorr;; 66..nn..ttoorraacciicc lluunngg ((ttrreeccee pprriinnttrree mmmm..ssccaalleennii mmiijjlloocciiuu ii ppoosstteerriioorr));; 77..ttrruunncchhiiuull ssuuppeerriioorr aall

pplleexxuulluuii bbrraahhiiaall ((pplleexxuull bbrraahhiiaall pprroovviinnee ddiinn nneerrvviiii ssppiinnaallii CC55 TT11,, aarree 33

ttrruunncchhiiuurrii nneerrvvooaassee:: ssuuppeerriioorr == ddiinn nnnn..CC55 ii CC66,, mmiijjlloocciiuu == ddiinn nn..CC77,, iinnffeerriioorr == ddiinn nnnn..CC88 ii TT11.. PPlleexxuull

bbrraahhiiaall iinneerrvveeaazz mmeemmbbrruull ssuuppeerriioorr));; 88..ttrruunncchhiiuull mmiijjlloocciiuu aall pplleexxuulluuii bbrraahhiiaall;; 99..ttrruunncchhiiuull iinnffeerriioorr aall pplleexxuulluuii bbrraahhiiaall;;

1100..aarrtteerraa ssuubbccllaavviiee ((llaa ggtt aarrtteerraa ssuubbccllaavviiee aarree 33 ppoorriiuunnii:: pprreessccaalleenniicc,,

iinntteerrssccaalleenniicc,, ppoossttssccaalleenniicc));; 1111..aarrtteerraa aaxxiillaarr ((eessttee ccoonnttiinnuuaarreeaa nn aaxxiill aa

aarrtteerreeii ssuubbccllaavviiii));; 1122..mm..ssuubbccllaavviiccuullaarr;; 1133..ccllaavviiccuullaa;; 1144..aa..ttrraannssvveerrss aa ggttuulluuii;;

1155..aa..ssuupprraassccaappuullaarr;; 1166..nn..ssuubbccllaavviiccuullaarr;; 1177..nn..ssuupprraassccaappuullaarr..

11..mm..sstteerrnnoocclleeiiddoommaassttooiiddiiaann;; 22..ppnntteecceellee iinnffeerriioorr aall mm..oommoohhiiooiiddiiaann;;

33..mm..ssccaalleenn aanntteerriioorr;; 44..mm..ssccaalleenn mmiijjlloocciiuu;;

19

11..hhiiooiidduull;; 22..mm..oommoohhiiooiiddiiaann;; 33..tteeaaccaa ccaarroottiicc;; 44..aa..ccaarroottiidd ccoommuunn;; 55..nn..vvaagg;; 66..vv..jjuugguullaarr iinntteerrnn;; 77..aa..ttiirrooiiddiiaann iinnffeerriiooaarr;; 88..nn..llaarriinnggeeuu rreeccuurreenntt ssttnngg;; 99..ttrruunncchhiiuull ttiirroocceerrvviiccaall;;

1100..ppoorriiuunneeaa pprreessccaalleenniicc aa aa..ssuubbccllaavviiii;; 1111..vv..bbrraahhiioocceeffaalliicc ssttnngg;; 1122..ppoorriiuunneeaa iinnttrraattoorraacciicc aa aa..ssuubbccllaavviiii ssttnnggii;; 1133..vv..jjuugguullaarr aanntteerriiooaarr;; 1144..vv..jjuugguullaarr eexxtteerrnn;; 1155..nn..ssuubbccllaavviiccuullaarr;; 1166..ccooaassttaa 11;; 1177..mm..ssuubbccllaavviiccuullaarr;; 1188..ccllaavviiccuullaa;; 1199..aa..cceerrvviiccaall aasscceennddeenntt;; 2200..nn..ffrreenniicc;; 2211..ttrruunncchhiiuull ssuuppeerriioorr

aall pplleexxuulluuii bbrraahhiiaall;; 2222..vvaasseellee ttrraannssvveerrssee aallee ggttuulluuii;; 2233..ttrruunncchhiiuull mmiijjlloocciiuu aall pplleexxuulluuii bbrraahhiiaall;; 2244..aa..ssuubbccllaavviiee ((ppoossttssccaalleenniicc));; 2255..ttrruunncchhiiuull iinnffeerriioorr aall pplleexxuulluuii bbrraahhiiaall;; 2266..vvaasseellee

ssuupprraassccaappuullaarree..

20

MUCHII PREVERTEBRALI

M.LUNG AL GTULUI

o tapeteaz anterior coloana vertebral, de la atlas pn la nivelul celei de-a treia vertebre toracale

o are 3 poriuni: poriunea oblic inferioar = de la corpurile vertebrelor T1

T3 la procesele transverse ale vertebrelor C5 C6 poriunea oblic superioar de la procesele transverse ale

vertebrelor C3 C5 la arcul anterior al atlasului poriunea vertical de la vertebrele C4 T3 la vertebrele

C2 C4 o este inervat din rr.ventrale ale nn.C2 C4 o realizeaz flexia anterioar i flexia lateral a coloanei cervicale

M.LUNG AL CAPULUI

o ntins ntre procesele transverse ale vertebrelor C3 C6 i poriunea bazilar a occipitalului

o inervat din rr.ventrale ale nn.C1 C3; realizeaz flexia capului M.DREPT

ANTERIOR AL CAPULUI

o ntins ntre masa lateral i procesul transvers ale atlasului i poriunea bazilar a occipitalului

o este inervat din ansa atlasului; flecteaz capul M.DREPT LATERAL

AL CAPULUI

o ntins ntre procesul transvers al atlasului i procesul jugular al occipitalului

o este inervat din ansa atlasului; nclin capul de partea sa

SPAIUL LATEROFARINGIAN CEFALIC

Spaiul anatomic dintre ramura mandibulei, faringe i primele dou vertebre cervicale este spaiul mandibulo-vertebro-faringian sau spaiul laterofaringian cefalic. Are forma unei prisme triunghiulare.

Pereii spaiului laterofaringian: baza superioar corespunde exobazei (stnca temporalului)

baza inferioar

convenional, este realizat de planul tangent la marginea inferioar a ramurii mandibulei (sau pntecele posterior al digastricului); la acest nivel se face comunicarea cu spaiul carotic

peretele intern este peretele faringelui cefalic (m.constrictor superior faringian) prelungit posterior de ctre septul sagital ntins ntre faringe i fascia preveretebral

peretele posterior este alctuit de fascia prevertebral, prelungit lateral pn la teaca m.sternocleidomastoidian; fascia prevertebral acoper muchii prevertebrali

21

peretele antero-lateral

este format de marginea posterioar a ramurii mandibulei, ncadrat ntre muchii maseter i pterigoidian medial

ntre pereii posterior i antero-lateral se gsete un hiatus larg prin care spaiul laterofaringian (loja parotidian din alctuirea acestuia) comunic

cu regiunea maseteric

SSeecciiuunnee ttrraannssvveerrssaall llaa nniivveelluull ssppaaiiuulluuii llaatteerrooffaarriinnggiiaann cceeffaalliicc 11..mm..mmaasseetteerr;; 22..rraammuurraa mmaannddiibbuulleeii;; 33..mm..pptteerriiggooiiddiiaann mmeeddiiaall;; 44..lliigg..ssffeennoommaannddiibbuullaarr;; 55..pprroocceessuull

pptteerriiggooiiddiiaann;; 66..mm..ccoonnssttrriiccttoorr ssuuppeerriioorr ffaarriinnggiiaann;; 77..ffaasscciiaa pprreevveerrtteebbrraall;; 88..sseeppttuull ssaaggiittaall;; 99..pprroocceessuull mmaassttooiiddiiaann;; 1100..mm..sstteerrnnoocclleeiiddoommaassttooiiddiiaann;; 1111..ppnntteecceellee ppoosstteerriioorr aall mm..ddiiggaassttrriicc;;

1122..lloobbuull ssuuppeerrffiicciiaall aall ppaarroottiiddeeii;; 1133..lloobbuull pprrooffuunndd aall ppaarroottiiddeeii;; 1144..pprroocceessuull ssttiillooiidd;; 1155..mm..ssttiillooggllooss;; 1166..mm..ssttiillooffaarriinnggiiaann;; 1177..mm..ssttiilloohhiiooiiddiiaann;; 1188..lliigg..ssttiilloohhiiooiiddiiaann;; 1199..lliigg..ssttiilloommaannddiibbuullaarr;; 2200..aarriippiiooaarraa

ffaarriinnggiiaann;; LL..PP..AA.. lloojjaa ppaarraaaammiiggddaalliiaann..

22

DIAFRAGMA STILIAN Spaiul laterofaringian este subdivizat printr-un perete oblic, osteo-

musculo-ligamentar, numit diafragma stilian. Aceasta este ataat superior la baza craniului i este compus din:

procesul stiloid al temporalului muchii stilieni: stilienii profunzi (stiloglos i stilofaringian) i

muchiul stilohioidian care este muchiul stilian superficial ligamentele stiliene: stilohioidian i stilomandibular pntecele posterior al digastricului fascia muchilor stilieni, ntins de la teaca muchiului sternocleido-

mastoidian pn la fascia muchiului pterigoidian medial; inferior, aceast fascie stilian este ntrit de septul inter-parotideosubmandibular ce reprezint o expansiune a bandeletei angulomandibulare a muchiului sternocleidomastoidian.

aponevroza stilofaringian (aripioara faringian Thoma Ionescu) umple intervalul dintre muchiul stilofaringian i peretele faringelui.

La nivelul diafragmei stiliene se gsesc interstiii ce reprezint, pe de o parte, ci de trecere pentru elemente vasculare i nervoase i, pe de alt parte, spaii prin care parotida poate trimite prelungiri profunde sau prin care esutul malign al tumorilor parotidiene poate invada faringele:

1) interstiiul dintre muchiul sternocleidomastoidian i pntecele posterior al digastricului;

2) spaiul stilodigastric, dintre pntecele posterior al digastricului i muchiul stilohioidian, cu baza superior la gaura stilomastoidian, traversat de nervul VII facial i de vasele stilomastoidiene;

3) furca muchilor stilieni (spaiul prestilohioidian) prin care artera carotid extern urc din trigonul carotic n loja parotidian. Furca stilian este delimitat ntre: a) posterolateral = muchiul stilohioidian i pntecele posterior al digastricului i b) anteromedial = muchii stilieni profunzi.

1. profund de muchii stilieni urc artera carotid intern; ntre aceasta i carotida extern se realizeaz furca arterelor carotide a lui Farabeuf;

2. astfel, n timp ce furca muchilor stilieni conine carotida extern, furca arterelor carotide conine muchii stilieni profunzi.

23

SPAIILE COMPONENTE ALE SPAIULUI LATEROFARINGIAN CEFALIC Diafragma stilian divide spaiul laterofaringian cefalic n:

spaiul retrostlilian sau subparotidian posterior; spaiile prestiliene:

loja parotidian loja paraamigdalian (spaiul subparotidian anterior)

SPAIUL RETROSTILIAN Numit de Sebileau i spaiu subparotidian posterior, acesta continu n sus spaiul carotic i conine poriunea superioar a pachetului vasculonervos al gtului care se termin la nivelul orificiului extern al canalului carotic i al gurii jugulare.

Delimitarea spaiului retrostilian 1) Anterior procesul stiloid al temporalului i elementele

buchetului stilian al lui Riolan: muchii stilieni: stilofaringian, stiloglos, stilohioidian i ligamentele stiliene: stilohioidian i stilomandibular

2) Lateral: procesul mastoidian, pntecele posterior al digastricului i m.sterno-cleidomastoidian

3) Posterior lama prevertebral a fasciei cervicale, m.lung al capului, procesele transverse ale primelor dou vertebre cervicale

4) Medial septul sagital vertebrofaringian, peretele faringian. 5) Superior exobaza (stnca temporal, masa lateral a

occipitalului) 6) Inferior comunic cu spaiul carotic, nu este nchis prin perete

anatomic.

Coninutul spaiului retrostilian 1) la nivelul peretelui faringian = rr.ale a.faringiene ascendente,

plexul venos faringian 2) a.carotid intern = urc spre canalul carotic n care va ptrunde;

se dispune n partea anterointern a spaiului

24

VVEEDDEERREE PPOOSSTTEERRIIOOAARR AA EELLEEMMEENNTTEELLOORR SSPPAAIIUULLUUII RREETTRROOSSTTIILLIIAANN ((ddrr..)) 11..nn..XXIIII;; 22..rr..mmeenniinnggeeaall rreeccuurreenntt aall nn..XXIIII;; 33..ccaannaalluull hhiippoogglloossuulluuii;; 44..nn..IIXX;; 55..nn..XX;; 66..nn..XXII;;

77..vv..jjuugguullaarr iinntteerrnn;; 88..aannssaa lluuii HHAALLLLEERR;; 99..pprroocceessuull mmaassttooiidd;; 1100..nn..VVIIII;; 1111..pprroocceessuull ssttiillooiidd;; 1122..rr..eexxtteerrnn aa nn..XXII;; 1133..rr..iinntteerrnn aa nn..XXII;; 1144..aa..ccaarroottiidd eexxtteerrnn;; 1155..llaannuull ssiimmppaattiicc cceerrvviiccaall;;

1166..mm..sstteerrnnoocclleeiiddoommaassttooiiddiiaann;; 1177..vv..jjuugguullaarr iinntteerrnn;; 1188..nn..XX;; 1199..aa..ccaarroottiidd ccoommuunn;; 2200..nn..llaarriinnggeeuu ssuuppeerriioorr;; 2211..gggg..cceerrvviiccaall ssuuppeerriioorr;; 2222..nn..IIXX;; 2233..nn..ccaarroottiicc iinntteerrnn..

25

3) v.jugular intern coboar de la nivelul gurii jugulare i se dispune posteroextern n acest spaiu; n lungul venei se dispun limfoganglioni cervicali profunzi.

4) n.glosofaringian cu un traiect anteroinferior ncrucieaz extern a.carotid intern i se va continua n loja paraamigdalian; n spaiul retrostilian emite: rr.faringiene, n.m.stilofaringian, r.sinusului carotic

5) n.vag prezint pe traiect gg.inferior (nodos sau plexiform). vagul se dispune n unghiul diedru posterior dintre carotida intern i jugulara intern. Din gg.inferior al vagului pleac n.laringeu superior ce coboar spre hioid, printre a.carotid intern i gg.cervical superior

6) n.accesor - se dispune ntre vag i jugulara intern; d ramura intern la vag i ramura extern ce va cobor spre sternocleidomastoidian, fie pe dinaintea, fie pe dinapoia venei jugulare interne

7) n.hipoglos are un traiect descendent oblic, printre: a) anterointern = carotida intern, gg.cervical superior i n.vag i b) posteroextern = jugulara intern i ramura extern a accesorului

8) gg.cervical superior component al lanului simpatic cervical, se dispune napoia carotidei interne, la nivelul fasciei prevertebrale; polul su superior se continu cu n.carotic intern ce va forma plexul carotic intern. Din gg.cervical superior pornesc numeroase ramuri dintre acestea face parte i n.cardiac cervical superior ce coboar napoia carotidei, intern de lanul simpatic.

AFECTAREA ELEMENTELOR NERVOASE ALE ACESTUI SPAIU (de exemplu n cursul tumorilor

laterofaringiene) se manifest clinic prin sindromul paralitic al spaiului retrostilian sau sindromul lui VILLARET).

26

VENELE GTULUI VENELE PROFUNDE ALE GTULUI

Vena jugular intern

Aceast ven adun sngele de la creier, de la fa i de la gt; dreneaz n vena cav superioar, pe calea venei brahiocefalice. Alctuiete pachetul vasculonervos cervical, fiind dispus extern de a.carotid (intern / comun); n unghiul posterior dintre jugular i carotid coboar vagul, iar elementele acestui pachet vasculonervos sunt nvelite de teaca carotic. Pe traiectul venei jugulare interne se dispun gg.limfatici cervicali profunzi adenopatiile maligne sunt aderente la ven i exereza lor chirurgical devine astfel dificil.

Origine: n gaura jugular, unde continu sinusul sigmoidian. Poriunea dilatat de la origine se numete bulbul superior al venei jugulare interne (golful jugularei interne). Golful jugularei se gsete inferior de cavumul timpanic o otit medie supurat poate determina tromboza septic a sinusului sigmoid. Traiect:

gaura jugular spaiul retrostilian trigonul carotic regiunea sternocleidomastoidian

Terminaie: la baza gtului, napoia art.sternoclaviculare, v.jugular intern se unete cu v.subclavie i formeaz vena brahiocefalic; unghiul jugulosubclavicular este unghiul lui Pirogoff n care se vars: n dreapta = ductul limfatic iar n stnga canalul toracic. Poriunea terminal dilatat a venei se numete bulbul inferior al venei jugulare interne. Raporturi:

raporturi posterioare

m.drept lateral al capului procesul transvers al atlasului m.ridictor al scapulei m.scalen mijlociu, plexul cervical m.scalen anterior, n.frenic, trunchiul tirocervical,

poriunea prescalenic a a.subclavii, v. vertebral n stnga canalul toracic

27

VVEENNEELLEE CCAAPPUULLUUII II GGTTUULLUUII 11..ssiinnuussuull ssaaggiittaall ssuuppeerriioorr;; 22..vvvv..tteemmppoorraallee ssuuppeerrffiicciiaallee;; 33..vv..aanngguullaarr;; 44..vv..ffaacciiaall pprroopprriiee;; 55..pplleexxuull vveennooss ffaarriinnggiiaann;; 66..vv..ppaallaattiinn aasscceennddeenntt;; 77..vv..rreettrroo--mmaannddiibbuullaarr;; 88..vv..llaarriinnggiiaann ssuuppeerriiooaarr;; 99..vv..jjuugguullaarr aanntteerriiooaarr;; 1100..vv..ttiirrooiiddiiaann ssuuppeerriiooaarr;;

1111..vv..jjuugguullaarr eexxtteerrnn;; 1122..vv..jjuugguullaarr iinntteerrnn;; 1133..aarrccuull vveennooss jjuugguullaarr;; 1144..bbuullbbuull iinnffeerriioorr aall jjuugguu--llaarreeii iinntteerrnnee;; 1155..vv..bbrraahhiioocceeffaalliicc ddrreeaapptt;; 1166..vv..ssuubbccllaavviiee;; 1177..vv..ssuupprraassccaappuullaarr;; 1188..pplleexxuull vveennooss pptteerriiggooiiddiiaann;; 1199..vv..aauurriiccuullaarr ppoosstteerriiooaarr;; 2200..vv..oocccciippiittaall;; 2211..ggoollffuull jjuugguullaarreeii iinntteerrnnee;; 2222..pplleexxuull

vveennooss ssuubboocccciippiittaall;; 2233..vv..sstteerrnnoocclleeiiddoommaassttooiiddiiaann;; 2244..vv..cceerrvviiccaall pprrooffuunndd;; 2255..vv..vveerrtteebbrraall..

28

raporturi mediale

a.carotid intern a.carotid comun nervul vag coboar n unghiul diedru posterior dintre vena

jugular intern i a.carotid (intern / comun)

raporturi anterioare

pntecele posterior al digastricului marginea anterioar a sternocleidomastoidianului (n

trigonul carotic) m.sternocleidomastoidian (n partea inferioar a gtului),

m.omohioidian, mm.sternotiroidian i sternohioidian r.sternocleidomastoidian a a.tiroidiene superioare ansa hipoglosului v.jugular anterioar

Tributarele venei jugulare interne 1) sinusul sigmoidian 2) sinusul pietros inferior 3) vena facial comun, rezultat din venele facial proprie i

retromandibular 4) vena lingual 5) vena tiroidian superioar 6) venele faringiene 7) venele tiroidiene medii

Venele facial comun, lingual i tiroidian superioar formeaz un trunchi comun prin care dreneaz n jugulara intern: trunchiul tiro-linguo-facial6. ntre acest trunchi i vena jugular intern se realizeaz la nivelul trigonului carotic, superficial de planul arterio-nervos, o furc venoas; printre braele acesteia se pot descoperi arterele carotid intern, carotid extern i arterele lingual i facial la origine (triunghiul carotidelor Farabeuf Guyon).

Vena subclavie Vena subclavie este continuarea venei axilare; ea se ntinde de la nivelul

marginii externe a primei coaste pn la marginea medial a scalenului anterior unde se unete cu vena jugular intern pentru a forma vena brahiocefalic.

n unghiul lui Pirogoff se vars ductul limfatic (dreapta) sau canalul toracic (stnga).

Raporturi anterioare: clavicula7, m.subclavicular (acesta primete nervul subclavicular, de asemenea pe dinaintea venei subclavii). Raport posterosuperior cu

66

pprriimmiinndd vvvv..ffaarriinnggiieennee,, aacceesstt ttrruunncchhii ddeevviinnee ttiirroo--lliinngguuoo--ffaarriinnggoo--ffaacciiaall 77

ffiiiinndd nn ccoonnttaacctt ccuu ccllaavviiccuullaa,, vveennaa ssuubbccllaavviiee ppooaattee ffii lleezzaatt nn ccuurrssuull ffrraaccttuurriilloorr ccllaavviiccuullaarree ccuu ddeeppllaassaarree

29

artera subclavie; vasele subclavii sunt separate de muchiul scalen anterior. Raport inferior cu domul pleural.

Tributare: vena jugular intern v.jugular anterioar v.vertebral se poate vrsa fie n v.subclavie, fie n poriunea iniial

a v.brahiocefalice

VENELE SUPERFICIALE ALE GTULUI

Vena jugular anterioar

Este vena superficial a regiunii cervicale anterioare. Ea se formeaz n partea suprahioidian a regiunii anterioare a gtului, din mai multe vene submentale. Vv.jugulare anterioare coboar vertical de o parte i de alta a liniei

mediane, n regiunea cervical anterioar, n grosimea lamei superficiale a fasciei cervicale trec peste hioid i se dispun n plan superficial fa de mm.infrahioidieni sternali. La nivelul regiunii cervicale anterioare vena jugular anterioar poate primi fie o comunicant de la vena facial, fie vena facial, fie o comunicant de la vena jugular intern. Deasupra incizurii jugulare a manubriului sternal v.jugular anterioar i

schimb direcia i se ndreapt lateral, devenind profund fa de fasciculul sternal al m.sternocleidomastoidian. Va perfora lama pretraheal a fasciei cervicale i se va vrsa fie n vena subclavie, fie n vena jugular extern. ntre cele dou vene jugulare anterioare se realizeaz, deasupra

manubriului sternal, o anastomoz numit arcul venos jugular acesta ocup spaiul suprasternal, ntre lamele superficial i pretraheal ale fasciei cervicale, i vine n raport cu limfoganglioni suprasternali.

Vena jugular extern Ven superficial lateral a gtului; coboar pe m.sternocleidomastoidian. Origine: n glanda parotid planul venos intraparotidian este intern fa

de planul facialului intraparotidian. Sunt diferite variante de origine ale acestei vene, din urmtorii aflueni:

vv.maxilare v.temporal superficial v.auricular posterioar

30

Aproape de origine, primete i vena occipital. vv.maxilare i temporal superficial se unesc intraparotidian

formnd vena retromandibular. un ram comunicant intraparotidian al venei retromandibulare

se unete n glanda parotid cu vena auricular posterioar formnd vena jugular extern; ulterior, aceasta din urm primete vena occipital, fie intraparotidian, fie sub polul inferior al parotidei.

Traiect: origine intraparotidian coboar superficial pe m.sternocleidomastoidian, proiectat pe linia ce

unete gonionul cu mijlocul claviculei n trigonul omoclavicular (fosa supraclavicular mare) perforeaz fascia

cervical i trece profund de m.sternocleidomastoidian; n acest trigon are raport cu nn.supraclaviculari

profund de fasciculul clavicular al m.SCM se vars n vena subclavie (sau n unghiul lui Pirogoff)

poriunea distal primete vv.transvers a gtului i suprascapular

VVEENNEELLEE SSUUPPEERRFFIICCIIAALLEE AALLEE

GGTTUULLUUII

11..vv..aauurriiccuullaarr ppoosstteerriiooaarr;; 22..vv..jjuugguullaarr eexxtteerrnn;; 33..vv..jjuugguullaarr iinntteerrnn,,

pprrooffuunndd ddee mm..sstteerrnnoocclleeiiddoommaassttooiiddiiaann;;

44..vv..rreettrroommaannddiibbuullaarr nncceeppee nn ppaarroottiidd,, aappooii pprrsseettee ggllaannddaa,, ttrreeccee pprrooffuunndd ddee ggoonniioonn,, ssee uunneettee ccuu vveennaa ffaacciiaall

pprroopprriiee ii ffoorrmmeeaazz vveennaa ffaacciiaall ccoommuunn ccee

ddrreenneeaazz nn jjuugguullaarraa iinntteerrnn;; 55..vv..ffaacciiaall

pprroopprriiee;; 66..vv..jjuugguullaarr aanntteerriiooaarr..

31

Raporturile segmentului superficial al v.jugulare externe se gsete superficial de m.sternocleidomastoidian, n dedublarea

lamei superficiale a fasciei cervicale vena este folosit n clinic pentru puncii venoase8 (necesit atenie, deoarece fiind deasupra cordului are presiune negativ intravenoas iar aspirarea accidental a aerului poate conduce la embolii gazoase)

secionarea accidental a jugularei externe poate conduce la embolii gazoase > aspirarea aerului dup secionarea venei este favorizat de aderena peretelui venos la fascie aceast aderen menine deschis captul secionat al venei

este acoperit de m.platysma raporturi cu rr.cutanate ale plexului cervical:

are posterior n.auricular mare n.transvers al gtului o ncrucieaz intern pe traiectul v.jugulare externe se gsesc gg.cervicali

superficiali

ARTERA SUBCLAVIE Artera nutritiv a membrului superior merge ca un singur trunchi

pn n fosa cubital dar are denumiri diferite dup regiunile pe care le traverseaz. De la originea sa pn la marginea extern a primei coaste se numete arter subclavie, apoi, pn la marginea inferioar a pectoralului mare se numete arter axilar iar la bra primete numele de arter brahial.

ORIGINEA ARTEREI SUBCLAVII 1. n stnga are origine n mediastinul superior din crosa aortei 2. n dreapta are origine napoia art.sternoclaviculare drepte, din

trunchiul brahiocefalic 3. deci, cele dou vase difer ca lungime, traiect i raporturi

TRAIECTUL ARTEREI SUBCLAVII 1. prima poriune a a.subclavii stngi este ascendent, intratoracic;

urmeaz poriunea cervical

88

Poziia superficial a venei jugulare externe i posibilitatea reperrii ei chiar i n stri de colaps vascular, cnd lumenul i se menine deschis datorit situaiei sale intrafasciale, fac din vena jugular extern una dintre cile utilizate n clinic pentru administrarea terapiei intravenoase n astfel de cazuri.

32

2. a.subclavie dreapt nu are dect poriune cervical 3. n traiectul cervical aa.subclavii traverseaz defileul interscalenic;

fa de acesta au fiecare cte 3 poriuni: a. prescalenic b. interscalenic c. postscalenic

LIMITELE ARTEREI SUBCLAVII 1. n stnga de la nivelul vertebrei T3, pn la marginea extern a

primei coaste; 2. n dreapta de la nivelul art.sternoclaviculare drepte pn la

marginea extern a primei coaste.

RAPORTURILE PORIUNII PRESCALENICE A ARTEREI SUBCLAVII

AANNTTEERRIIOORR

o planul osteomuscular reprezentat de: m.ster-nocleidomastoidian, m.sternotiroidian, clavicu-la, art.sternoclavicular

o planul venolimfatic ce cuprinde confluentul jugulosubclavicular, afluenii la vena subclavie (jugulara extern i cea anterioar) i afluenii limfatici (n dreapta ductul limfatic drept, n stnga canalul toracic) (n originea v.brahiocefalice sau n vena subclavie se vars vena vertebral)

o planul nervos constituit astfel: n dreapta = n.vag, ansa subclavie i n.frenic iar n stnga = ansa subclavie i n.frenic9

IINNFFEERRIIOORR

o domul pleural o n dreapta 3 anse ocolesc inferior a.subclavie i trec

ntre ea i domul pleural: ansa laringeului recurent drept, ansa subclavie i ansa frenicostelar10

o n stnga doar 2 anse nervoase trec ntre a.subclavie i pleur: ansa subclavie i ansa frenicostelar

PPOOSSTTEERRIIOORR o domul pleural i ganglionul stelat ce ocup foseta supra-retro-pleural

99

vvaagguull ssttnngg nnccrruucciieeaazz ssuubbccllaavviiaa ssttnngg nn mmeeddiiaassttiinn 1100

nnooiiuunneeaa ddee aannss ffrreenniiccoosstteellaarr eessttee rreellaattiivv;; aannaassttoommoozzee ffiinnee ffrreenniiccoosstteellaarree ppoott ttrreeccee ii ppee ddeeaassuupprraa ii ppee ssuubb aarrtteerraa ssuubbccllaavviiee

33

RAPORTURILE PORIUNII INTERSCALENICE A ARTEREI SUBCLAVII

Corespunde maximei convexiti a arterei subclavii la gt; este cea mai scurt poriune a arterei subclavii la gt, i este dispus napoia scalenului anterior. Are raporturile urmtoare:

aanntteerriioorr = sternocleidomastoidianul i scalenul anterior ppoosstteerriioorr = m.scalen mijlociu iinnffeerriioorr = prima coast pe care determin anul arterei subclavii ssuuppeerriioorr = trunchiurile plexului brahial ppoosstteerroo--iinnffeerriioorr = domul pleural

RAPORTURILE PORIUNII POSTSCALENICE A ARTEREI SUBCLAVII Se gsete profund n unghiul posterior dintre clavicul i m.sternocleidomastoidian, la nivelul trigonului omoclavicular i este poriunea de elecie pentru abordul chirurgical11. Raporturi:

aanntteerriioorr clavicula, m.subclavicular, vena subclavie, vena jugular extern i afluenii si la acest nivel, n.subclavicular

ppoosstteerriioorr m.scalen mijlociu, trunchiul inferior al plexului brahial iinnffeerriioorr prima coast

RAMURILE COLATERALE ALE ARTEREI SUBCLAVII 1. artera vertebral 2. trunchiul tirocervical acesta va trimite: a.suprascapular,

a.transvers a gtului, a.cervical ascendent12 i a.tiroidian inferioar 3. a.toracic intern (mamara intern) 4. trunchiul costocervical, ce va da: a.cervical profund i a.intercostal

suprem.

ARTERA SUBCLAVIE SE CONTINU, DE LA MARGINEA EXTERN A PRIMEI COASTE, CU ARTERA AXILAR CARE

TRECE N AXIL.

1111

ppoorriiuunneeaa ppoossttssccaalleenniicc eessttee sseeddiiuull ffrreeccvveenntt aall aanneevvrriissmmeelloorr aarrtteerreeii ssuubbccllaavviiii,, mmaaii aalleess nn ppaarrtteeaa ddrreeaapptt ;; aacceesstteeaa ddeetteerrmmiinn :: aa))pprriinn ccoommpprreessiiuunneeaa pplleexxuulluuii bbrraahhiiaall,, ppaarreesstteezziiii nn tteerriittoorriiuull aacceessttuuiiaa ii bb)) pprriinn ccoommpprreessiiuunneeaa vveenneeii ssuubbccllaavviiii aappaarriiiiaa eeddeemmuulluuii ii aa jjuugguullaarreeii eexxtteerrnnee ttuurrggeesscceennttee.. DDee aasseemmeenneeaa,, nn ccaazzuull uunneeii hheemmoorraaggiiii ssee ppooaattee ffaaccee ccoommpprreessiiuunneeaa ssuubbccllaavviieeii ppoossttssccaalleenniiccee pprriinn pprreessiiuunnee ppuutteerrnniicc,, nn uunngghhiiuull ddiinnttrree mmaarrggiinneeaa ppoosstteerriiooaarr aa mmuucchhiiuulluuii sstteerrnnoocclleeiiddoommaassttooiiddiiaann ii mmaarrggiinneeaa ssuuppeerriiooaarr aa ccllaavviiccuulleeii 1122

cceerrvviiccaallaa aasscceennddeenntt ppooaattee pplleeccaa ddiinn ttiirrooiiddiiaannaa iinnffeerriiooaarr;; ddiinn aa..ttrraannssvveerrss aa ggttuulluuii pplleeaacc aa..ssccaappuullaarr ddeesscceennddeenntt ii aa..cceerrvviiccaall ssuuppeerrffiicciiaall ((uunneeoorrii,, ssccaappuullaarraa ddeesscceennddeenntt pplleeaacc ddiinn ssuubbccllaavviiaa ppoossttssccaalleenniicc))

34

ARTERA VERTEBRAL

Origine: ram colateral ascendent al poriunii prescalenice a arterei subclavii.

Traiect: 1) prima poriune urc profund n puul scaleno-pleuro-vertebral, pe

dinaintea procesului transvers al vertebrei C7, ntre scalenul anterior i m.lung al gtului

2) poriunea a doua a arterei urc prin orificiile proceselor transverse ale vertebrelor C6 C1; ntre procesele transverse traverseaz spaiile intertransversare

3) poriunea a treia trece superior de arcul posterior al atlasului i este coninut n triunghiul suboccipital

4) a patra poriune strbate gaura occipital mare i intr n fosa cranian posterioar; trecnd pe dinaintea filetelor radiculare ale n.XII va urca anterior de bulb pe clivus iar la marginea inferioar a punii se unete cu cea de partea opus formnd artera bazilar

Raporturi n puul scaleno-pleuro-vertebral: a) raporturi anterioare: teaca carotic, nn.cardiaci

cervicali, a.carotid comun, vena vertebral, canalul toracic (n stnga), crosa a.tiroidiene inferioare

b) raporturi posterioare: gg.stelat, rdcinile C7 i C8 ale plexului brahial, procesul transvers C7, n.vertebral Franois Franck

c) medial: m.lung al gtului d) lateral: m.scalen anterior

Raporturi la nivelul proceselor transverse vertebrale formeaz pachetul vasculonervos vertebral: anterior e nsoit de vena vertebral, posterior urc nervul vertebral iar artera vertebral e nconjurat de un plex periarterial simpatic = plexul vertebral13.

posterior de a.vertebral sunt rr.anterioare ale nn.C6 C2

1133

nneerrvvuull vveerrtteebbrraall aarree vvaallooaarreeaa uunnuuii rraamm ccoommuunniiccaanntt cceennuuiiuu aall ssiimmppaattiiccuulluuii iiaarr pplleexxuull vveerrtteebbrraall ddiissttrriibbuuiiee ffiilleettee ppoossttggaanngglliioonnaarree llaa nniivveelluull tteerriittoorriiuulluuii cceerreebbrraall aall vveerrtteebbrraalleeii

35

PPoorriiuunneeaa ssuubboocccciippiittaall aa aarrtteerreeii vveerrtteebbrraallee ((vveeddeerree ppoosstteerriiooaarr,, ppaarrtteeaa ddrreeaapptt)):: 11..rrddcciinnaa ssppiinnaall aa nn..XXII;; 22..mmdduuvvaa ssppiinnrriiii;; 33..gggg..ssppiinnaall CC22;; 44..aa..vveerrtteebbrraall nn pprriimmuull ssppaaiiuu

iinntteerrttrraannssvveerrssaarr;; 55..nnnn..gguurriiii jjuugguullaarree;; 66..ffiieelltteellee rraaddiiccuullaarree aallee hhiippoogglloossuulluuii;; 77..pprroocceessuull mmaassttooiiddiiaann;; 88..ppoorriiuunneeaa ssuubboocccciippiittaall aa aarrtteerreeii vveerrtteebbrraallee;; 99..pprroocceessuull ttrraannssvveerrss aall aattllaassuulluuii;;

1100..mm..ddiiggaassttrriicc ((ppnntteecceellee ppoosstteerriioorr))..

Ramurile arterei vertebrale: 1) rr.musculare n triunghiul suboccipital, pentru muchii de la acest

nivel; 2) rr.spinale intr n canalul vertebral prin orificiile intervertebrale;

vascularizeaz mduva spinrii, meningele i formeaz lanuri laterale anastomotice;

3) a.spinal posterioar pleac la nivelul gurii occipitale mari; coboar la nivelul mduvei spinrii unde primete suportul anastomotic al aa.segmentare i se continu pn la coada de cal. Irig mduva i meningele spinale.

4) a.spinal anterioar are originea anterior de bulbul rahidian; coboar n gaura occipital, se unete cu cea de partea opus i continu pe faa anterioar a mduvei spinrii pe care o vascularizeaz;

5) a.cerebeloas postero-inferioar n fosa cranian posterioar, se distribuie emisferei i vermisului cerebelos.

36

1111..aa..iinntteerrccoossttaall ssuupprreemm;; 1122..ttrruunncchhiiuull ccoossttoocceerrvviiccaall;; 1133..aa..ssuubbccllaavviiee;; 1144..mm..bbuucccciinnaattoorr;; 1155..aa..ppaallaattiinn aasscceennddeenntt;; 1166..mm..hhiiooggllooss;; 1177..aa..ffaacciiaall;; 1188..mm..ggeenniiooggllooss;; 1199..ggllaannddaa ssuubblliinngguuaall;;

2200..aa..ssuubblliinngguuaall;; 2211..mm..ggeenniioohhiiooiiddiiaann;; 2222..rrrr..ddoorrssaallee lliinngguuaallee;; 2233..aa..lliinngguuaall;; 2244..rr..iinnffrraahhiiooiiddiiaann;; 2255..aa..llaarriinnggiiaann ssuuppeerriiooaarr;; 2266..aa..ttiirrooiiddiiaann ssuuppeerriiooaarr;; 2277..rr..sstteerrnnoocclleeiiddoommaassttooiiddiiaann;;

2288..rr..aanntteerriiooaarr;; 2299..aarrccaaddaa ssuupprraaiissttmmiicc;; 3300..rr..ppoosstteerriiooaarr;; 3311..aa..ccaarroottiidd ccoommuunn..

11..mm..ccoonnssttrriiccttoorr ssuuppeerriioorr ffaarriinnggiiaann;; 22..aa..bbaazziillaarr;;

33..mm..ssttiillooggllooss;; 44..aa..ffaarriinnggiiaann aasscceennddeenntt;; 55..aa..ccaarroottiidd iinntteerrnn;; 66..aa..oocccciippiittaall;;

77..mm..ccoonnssttrriiccttoorr mmiijjlloocciiuu aall ffaarriinnggeelluuii;; 88..aa..ccaarroottiidd eexxtteerrnn;; 99..aa..vveerrtteebbrraall;; 1100..aa..cceerrvviiccaall pprrooffuunndd;;

37

ARTERA BAZILAR rezult prin unirea aa.vertebrale pe clivus; se ntinde de la marginea inferioar a punii pn la marginea ei superioar. Se va diviza n cele dou aa.cerebrale posterioare ce iau parte la for-marea poligonului arterial (Willis) de la baza creierului, n cadrul cruia se anastomozeaz cu rr.comunicante posterioare ale aa.carotide interne. D rr.pontine, cerebeloase i a.labirintic.

ARTERA TIROIDIAN INFERIOAR ORIGINE: a.tiroidian inferioar pleac din trunchiul tirocervical. Trunchiul tirocervical e ramur din poriunea prescalenic a arterei subclavii.

TRAIECT I RAPORTURI

1. prima poriune a arterei tiroidiene inferioare este ascendent, pe marginea medial a m.scalen anterior

i. are lateral n.frenic ce coboar pe scalenul anterior ii. este profund de teaca carotic

2. a doua poriune este crosa tiroidienei inferioare la nivelul vertebrei C6

iii. anterior de crosa tiroidienei inferioare se gsesc: 1. a.carotid comun 2. n.vag 3. nn.cardiaci simpatici cervicali

iv. posterior de crosa tiroidienei inferioare sunt vasele vertebrale

v. crosa tiroidienei inferioare are raport cu lanul simpatic cervical (gg.cervical mijlociu): artera anterior de lan / posterior de lan / sau traverseaz lanul simpatic printr-o butonier numit ansa Drobnik Ionescu

3. a treia poriune este poriunea descendent, pe m.lung al gtului, profund de lobul tiroidian

i. artera tiroidian inferioar intersecteaz nervul laringeu recurent (N TIROIDECTOMII TREBUIE PROTEJAT NERVUL DEOARECE LIGATURA LUI AR CONDUCE LA TULBURRI DE FONAIE)

38

11..gggg..cceerrvviiccaall mmiijjlloocciiuu;; 22..llaannuull ssiimmppaattiicc cceerrvviiccaall;; 33..nn..vvaagg;; 44..aa..vveerrtteebbrraall;; 55..nn..llaarriinnggeeuu rreeccuurreenntt ssttnngg;;

66..gggg..sstteellaatt;; 77..aa..ccaarroottiidd ccoommuunn ssttnngg;; 88..aa..ssuubbccllaavviiee ssttnngg;; 99..ccrroossaa aaoorrtteeii;; 1100..aannssaa ssuubbccllaavviiee;; 1111..aa..ttoorraacciicc iinntteerrnn;; 1122..mm..ssccaalleenn aanntteerriioorr;; 1133..nn..ffrreenniicc;; 1144..ttrruunncchhiiuull ttiirroocceerrvviiccaall;; 1155..aa..aaxxiillaarr;; 1166..ccooaassttaa 11;; 1177..aannaassttoommoozzee

ffrreenniiccoosstteellaarree..

39

RAMURILE A.TIROIDIENE INFERIOARE 1. RAMURI COLATERALE: a.cervical ascendent urc pe scalenul anterior, medial de frenic i

vascularizeaz mm.scaleni i d rr.spinale segmentare rr.musculare la m.lung al gtului, m.scalen anterior, mm.infrahioidieni i

m.constrictor inferior al faringelui a.laringian inferioar merge la laringe, l vascularizeaz i se anas-

tomozeaz cu dou ramuri din a.tiroidian superioar (a.laringian superioar i r.cricotiroidian)

rr.traheale la trahee rr.esofagiene la esofag

2. RAMURI TERMINALE vascularizeaz glanda tiroid i glandele paratiroide: o posterior de lobul tiroidian se face anastomoza dintre aa.tiroidiene su-

perioar i inferioar o inferior de istmul tiroidian este anastomoza dintre aa.tiroidiene in-

ferioare, dreapt i stng aceast anastomoz se numete ARCADA INFRAISTMIC.

ARTERA CAROTID COMUN ORIGINE

n stnga - din crosa aortei, n mediastin n dreapta - la baza gtului, n dreptul art.sternoclaviculare

drepte, din trunchiul brahiocefalic

LIMITE, TRAIECT, TERMINAIE > a.carotid comun stng are 2 poriuni: prima = poriunea intratoracic, n mediastinul superior, pn la nivelul art.

sternoclaviculare stngi a doua = poriunea cervical care ine pn n dreptul marginii superioare a

cartilajului tiroid al laringelui a.carotid comun dreapt are numai poriune cervical, din

dreptul art.sternoclaviculare drepte pn la nivelul marginii superioare a cartilajului tiroid

n traiectul cervical a.carotid comun se ndreapt superior i lateral:

la baza gtului carotidele comune sunt mai apropiate ntre ele (le desparte traheea)

40

superior se ndeprteaz (le despart: faringele, laringele i glanda tiroid)

traiectul cervical poate fi sistematizat: prima parte = poriunea cervical profund = inferior

fa de m.omohioidian i profund de m.sternocleidomastoidian

a doua parte = poriunea cervical superficial = este superior de m. omohioidian, n trigonul carotic, acoperit de piele, m.platysma i lama su-perficial a fasciei cervicale

cnd se pune o ligatur pe ACC se alege poriunea cervical superficial (cel mai frecvent, poriunea de la nivelul cartilajului cricoid al laringelui)

ZONE REFLEXOGENE

captul terminal al carotidei comune are o dilataie numit sinus carotic; profund de acesta se gsete un corpuscul numit glomus carotic

sinusul i glomusul carotic sunt zonele reflexogene la nivelul carotidei comune > stimulate de creterea presiunii arteriale a sngelui sau de hipoxie declaneaz reflexe angio- i cardiodepresoare

sinusul carotic are rol baroreceptor - creterea presiunii arteriale a sngelui stimuleaz

stimulul de la sinusul carotic este transmis prin n.IX spre bulb (nucleul solitar); se produce excitarea nucleului dorsal al vagului; pe cale vagal se obine reflex cardiodepresor

glomusul carotic are att rol baroreceptor ct i rolul unei glande carotidiene = produce probabil acetilcolin (mediator parasimpatic) cu rol angiodepresor.

sinusul i glomusul carotic primesc filete nervoase din nn.IX, X i simpaticul cervical; aceste filete formeaz ntre aa.carotide extern i intern plexul intercarotidian.

vascularizaia este asigurat de arteriole plecate din a.carotid comun iar venulele dreneaz fie n trunchiul tirolinguofacial fie n afluenii acestuia.

41

RAPORTURI ARTERA CAROTID COMUN ESTE CONINUT N TEACA

CAROTIC I ESTE ELEMENT AL PACHETULUI VASCULO-NERVOS CERVICAL:

lateral are vena jugular intern posterior, ntre carotid i jugular, coboar nervul vag.

ANTERIOR are: tendonul intermediar al m.omohioidian i lama pretraheal a fasciei

cervicale m.sternocleidomastoidian i lama superficial a fasciei cervicale m.platysma r.sternocleidomastoidian din a.tiroidian superioar v.tiroidian superioar vv.tiroidiene medii rdcina superioar a ansei cervicale profunde lobul tiroidian de acea parte

POSTERIOR are: procesele transverse ale vertebrelor cervicale inferioare - poate fi

palpat pe tuberculul anterior al procesului transvers C6 > acest tubercul se numete tubercul carotic (CHASSAIGNAC)

m.scalen anterior v.vertebral i a.vertebral a.tiroidian inferioar: crosa acesteia ce trece la C6 printre carotida

comun i a.vertebral. trunchiul simpatic cervical >>>> la C6 prezint gg. cervical mijlociu

iar nervii cardiaci coboar n teaca carotic, posterior de carotida comun.

LATERAL are vena jugular intern (VJI) pe traiectul acesteia se gsesc limfoganglionii cervicali profunzi. MEDIAL are:

traheea esofagul n.laringeu recurent laringele faringele cervical

RAMURILE CAROTIDEI COMUNE arteriole pentru glomusul carotic ramuri terminale: a.carotid intern i a.carotid extern

42

ARTERA CAROTID INTERN

Origine n trigonul carotic, la nivelul marginii superioare a cartilajului tiroid; este ramur terminal din a.carotid comun

Traiect

1. poriunea cervical urc prin: a) trigonul carotic; b) spaiul retrostilian;

2. poriunea pietroas = n canalul carotic 3. poriunea cavernoas = n sinusul cavernos 4. poriunea cerebral = medial de clinoida anterioar, la baza

emisferei cerebrale trimite a.oftalmic i se mparte n aa.cerebrale anterioar i medie, coroidian anterioar i comunicant posterioar.

RAPORTURILE PORIUNII CERVICALE: 1. alctuiete mnunchiul vasculonervos al gtului, la nivelul prii superioare a

trigonului carotic i spaiului retrostilian; n mnunchi are lateral vena jugular intern iar posterior, ntre vase, coboar n.X. Elementele mnunchiului sunt cuprinse n teaca carotic.

2. la gt are calibru constant (nu d ramuri la gt, pstreaz tot sngele pentru encefal)

3. n trigonul carotic: este acoperit superficial de marginea anterioar a m.sternocleidomastoidian, lama

superficial a fasciei cervicale, m.platysma, piele la origine se gsete postero-lateral de a.carotid extern; mai sus a.carotid extern

se va dispune lateral (cele dou artere realizeaz furca arterelor carotide a lui Farabeuf aceast furc arterial conine muchii stilieni profunzi i n.IX);

are posterior: procesul transvers al vertebrei C3, trunchiul simpatic cervical, mm.prevertebrali i lama prevertebral a fasciei cervicale

are medial: peretele faringelui, vasele faringiene i n.laringeu superior anterior este ncruciat de ctre: n.hipoglos (XII), trunchiul tirolinguofacial,

a.occipital 4. n spaiul retrostilian: are medial: m.constrictor superior faringian14 i n.laringeu superior este desprit de a.carotid extern prin: mm.stilieni profunzi, n.glo-sofaringian,

procesul stiloid i partea profund a parotidei are raport cu v.jugular intern: are posterior gg.cervical superior simpatic are raport cu nn.IX, X, XI, XII

1144

pprriinn iinntteerrmmeeddiiuull ccoonnssttrriiccttoorruulluuii ssuuppeerriioorr ffaarriinnggiiaann ccoorreessppuunnddee aanntteerroommeeddiiaall ttoonnssiilleeii ppaallaattiinnee ccaarroottiiddaa iinntteerrnn ttrreebbuuiiee pprrootteejjaatt nn ttoonnssiilleeccttoommiiii

43

RAMURILE ARTEREI CAROTIDE INTERNE

a/ din poriunea pietroas: a.caroticotimpanic i a.pterigoidian b/ din poriunea cavernoas: rr.cavernoase, rr.hipofizare, r.meningeal c/ din poriunea cerebral: a.oftalmic, a.comunicant posterioar, a.coroidian anterioar, a.cerebral medie (a.silvian) i a.cerebral anterioar

ARTERA CAROTID EXTERN

ORIGINE, LIMITE, TERMINAIE originea - n dreptul marginii superioare a cartilajului tiroid al

laringelui, din carotida comun terminaia profund de baza colului mandibulei, trimite 2 ramuri

terminale: a.maxilar i a.temporal superficial.

TRAIECT

Traiect ascendent; la origine este antero-intern de a.carotid intern, ulterior se plaseaz antero-extern de aceasta i se ndeprteaz de ea. n ansamblu, ntre cele dou carotide, intern i extern, ia natere furca arterelor carotide a lui Farabeuf.

prima poriune este n trigonul carotic urc n spaiul laterofaringian, profund de pntecele posterior al

m.digastric i m. stilohioidian traverseaz furca muchilor stilieni = la acest nivel carotida extern se

gsete profund de gonion (reper chirurgical) ptrunde n loja glandei parotide (fosa retromandibular) i n esutul

parotidian profund n care se va divide terminal

RAPORTURI

Raporturi n trigonul carotic

LATERAL (superficial)

planurile de acoperire de la nivelul trigonului carotic

pielea m.platysma lama superficial a fasciei cervicale marginea anterioar a sternocleidomastoidia-

nului

44

elemente vasculonervoase dispuse lateral (superficial) de carotida extern:

la origine carotida extern are postero-lateral a.carotid intern

trunchiul venos tiro-linguo-facial i afluenii acestuia (ntre acest trunchi, jugulara intern i n.XII + pntecele posterior al digastricului este triunghiul carotidelor Farabeuf-Guyon n care se descoper aa.carotide intern i extern i, la origine, aa.lingual i facial)

n.XII pntecele posterior al digastricului

MEDIAL (profund)

peretele faringian a.faringian ascendent n.laringeu superior raport antero-medial al carotidei externe cu

cornul mare al hioidului; acesta reprezint reperul chirurgical pentru ligaturile arterei (acestea se monteaz ntre originea a.tiroidiene superioare i originea a. linguale)

POSTERIOR

procesele transverse cervicale, mm.prevertebrali

lanul simpatic cervical (n planul lamei prevertebrale a fasciei cervicale)

n furca stilian este coninut carotida extern iar furca arterelor carotide al lui Farabeuf conine muchii stilieni

profunzi.

n furca stilian carotida extern se dispune la circa 1 2 cm. posterolateral de tonsila palatin (n tonsilectomii

carotida extern este una dintre arterele ce trebuie protejate).

45

Raporturi n parotid: Elementele vasculonervoase intraparotidiene alctuiesc 3 planuri: planul lateral (planul nervos, planul facialului intraparotidian), planul mijlociu (venos) i planul medial (arterial, planul carotidei externe i al ramurilor intraparotidiene ale acesteia). Carotida extern intraparotidian se gsete n profunzimea marginii posterioare a ramurii mandibulei.

RAMURILE ARTEREI CAROTIDE EXTERNE Modul de ramificare a carotidei externe este variabil, dei pstreaz

ramurile majore i distribuia acestora (vezi schema: trunchiuri comune la origine ale ramurilor arteriale: trunchi faciolingual, tirolingual, tirofacial, tirolinguofacial, faciomaxilar).

46

Ramurile colaterale: 3 colaterale anterioare (a.tiroidian superioar, a.lingual, a.facial), 2 colaterale posterioare (a.occipital i a.auricular posterioar) i 1 colateral medial (a.faringian ascendent).

Ramurile terminale pornesc n profunzimea bazei condilului mandibular i sunt: a.maxilar i a.temporal superficial.

ARTERA TIROIDIAN SUPERIOAR ORIGINE n trigonul carotic; a.tiroidian superioar este prima colateral anterioar a carotidei externe.

TRAIECT: descendent, din trigonul carotic spre polul superior al lobului tiroidian, n regiunea infrahioidian.

RAPORTURILE A.TIROIDIENE SUPERIOARE

RAPORTURI IN TRIGONUL CAROTIC: este acoperit de piele, m.platysma i lama superficial a fasciei cervicale face o bucl postero-inferior de cornul mare al hioidului (acesta folosete ca

reper pentru descoperirea a.tiroidiene superioare) medial vine n raport cu viscerele cervicale: 1) cartilajul tiroid al laringelui,

tapetat de m.tirohioidian; 2) m.constrictor inferior al faringelui posterolateral are teaca carotic i elemente cuprinse n aceasta: v.jugular

intern, a.carotid comun, rdcina superioar a ansei hipogloslui este nsoit de vena tiroidian superioar i are profund ramura extern a

n.laringeu superior (n.laringeu extern) care trece s inerveze m.cricotiroidian i m.constrictor inferior al faringelui

RAPORTURI IN REGIUNEA INFRAHIOIDIAN acoperit de muchi infrahioidieni (pntecele superior al omohioidianului,

m.sternohioidian, m.sternotiroidian) i lama pretraheal a fasciei cervicale are medial laringele (cartilajele tiroid i cricoid) i m.constrictor inferior

faringian nsoit de vena tiroidian superioar abordeaz polul superior al lobului tiroidian

(vasele tiroidiene superioare reprezint pediculul vascular superior al lobului tiroidian)

47

RAMURI COLATERALE: 1. r.infrahioidian > trece la marginea inferioar a hioidului i irig mm.hioidieni 2. r.sternocleidomastoidian > trece peste mnunchiul gtului i ptrunde n faa

profund a m.sternocleidoamstoidian 3. a.laringian superioar trece nainte, pe membrana tirohioidian, acoperit de

m.tirohioidian; este nsoit de vena laringian superioar i are superior ramura intern a n.laringeu superior (n.laringeu intern); vascularizeaz laringele i laringofaringele.

AA..TTIIRROOIIDDIIAANN SSUUPPEERRIIOOAARR 11..oossuull hhiiooiidd;; 22..ccaarrttiillaajjuull ttiirrooiidd;; 33..ccaarrttiillaajjuull

ccrriiccooiidd;; 44..lloobbuull ttiirrooiiddiiaann;; 55..iissttmmuull ttiirrooiiddiiaann;; 66..mm..oommoohhiiooiiddiiaann;; 77..mm..rriiddiiccttoorr aall ggllaannddeeii ttiirrooiiddee;;

88..mmeemmbbrraannaa ttiirroohhiiooiiddiiaann;; 99..mmeemmbbrraannaa ccrriiccoottiirrooiiddiiaann;; 1100..nn..llaarriinnggeeuu ssuuppeerriioorr;;

1111..rr..iinntteerrnn aa nn..llaarriinnggeeuu ssuuppeerriioorr;; 1122..rr..eexxtteerrnn aa nn..llaarriinnggeeuu ssuuppeerriioorr;; 1133..aa..ttiirrooiiddiiaann ssuuppeerriiooaarr;; 1144..aa..llaarriinnggiiaann ssuuppeerriiooaarr;; 1155..rr..iinnffrraahhiiooiiddiiaann;; 1166..rr..sstteerrnnoocclleeiiddoommaassttooiiddiiaann;; 1177..rr..ggllaanndduullaarr

ppoosstteerriiooaarr;; 1188..rr..ggllaanndduullaarr ppoosstteerriiooaarr ((oobbsseerrvvaaii aarrccaaddaa ssuupprraaiissttmmiicc));;

48

4. r.cricotiroidian pleac fie din tiroidiana superioar fie din ramura sa anterioar; trece pe membrana cricotiroidian, o perforeaz i vascularizeaz laringele.

RAMURI TERMINALE > sunt 2 ramuri glandulare tiroidiene: RAMURA ANTERIOARA: irig lobul tiroidian i trece superior de istmul tiroidian unde

se poate anastomoza cu cea din partea opus formnd arcada arterial supraistmic, distribuit istmului tiroidian i reprezentnd anastomoza aa.catrotide externe, stng i dreapt.

RAMURA POSTERIOARA > coboar posterior de lobul tiroidian, l irig i se anastomozeaz cu a.tiroidian inferioar.

CCOOLLAATTEERRAALLEELLEE AANNTTEERRIIOOAARREE AALLEE CCAARROOTTIIDDEEII EEXXTTEERRNNEE NN TTRRIIGGOONNUULL CCAARROOTTIICC 11..ggoonniioonn,, mm..mmaasseetteerr;; 22..ggllaannddaa ppaarroottiidd;; 33..mm..ssttiilloohhiiooiiddiiaann;; 44..aa..ffaacciiaall;; 55..vv..jjuugguullaarr eexxtteerrnn ((ii

aannaassttoommoozzaa aacceesstteeiiaa ccuu vv..ffaacciiaall));; 66..bbuuccllaa rreettrroo--hhiioogglloossiiaann aa aa..lliinngguuaallee;; 77..vv..ffaarriinnggiiaann;; 88..rrddcciinnaa ssuuppeerriiooaarr aa aannsseeii hhiippoogglloossuulluuii;; 99..vv..jjuugguullaarr iinntteerrnn;; 1100..ttrruunncchhiiuull ttiirroo--lliinngguuoo--

ffaarriinnggoo--ffaacciiaall;; 1111..vv..ttiirrooiiddiiaann ssuuppeerriiooaarr;; 1122..vv..ffaacciiaall pprroopprriiee;; 1133..aa..ffaacciiaall nn aannuull pprreemmaasseetteerriinn aall mmaannddiibbuulleeii;; 1144..ggllaannddaa ssuubbmmaannddiibbuullaarr;; 1155..aa..ssuubbmmeennttaall;; 1166..mm..hhiiooggllooss;;

1177..nn..XXIIII;; 1188..vv..lliinngguuaall ((ccoommiittaannttaa hhiippoogglloossuulluuii,, vv..lliinngguuaall ssuuppeerrffiicciiaall iinnffeerriiooaarr));; 1199..nn..mm..ttiirroohhiiooiiddiiaann;; 2200..rr..iinntteerrnn aa nn..llaarriinnggeeuu ssuuppeerriioorr;; 2211..mm..oommoohhiiooiiddiiaann ((ppnntteeccee ssuuppeerriioorr));;

2222..mm..ttiirroohhiiooiiddiiaann;; 2233..aa..ttiirrooiiddiiaann ssuuppeerriiaarr..

49

ARTERA LINGUAL ORIGINE artera lingual este ramur colateral anterioar din artera carotid extern; originea lingualei este n trigonul carotic (pot apare variante de origine: trunchi faciolingual, tirolingual, tirolinguofacial).

LIMITE, TRAIECT prima poriune a arterei linguale este n trigonul carotic, deasupra

cornului mare al osului hioid este PORIUNEA RETROHIOGLOSIAN

a doua poriune a a.linguale este PORIUNEA SUBHIOGLOSIAN = profund de m.hioglos

a treia poriune a arterei linguale este PORIUNEA PREHIOGLOSIAN care trece medial de glanda sublingual, pe m.genioglos i se continu n limb cu numele de ARTERA PROFUND A LIMBII

RAPORTURI 1. n trigonul carotic:

a. peste bucla arterei linguale trece nervul XII hipoglos i superior de nerv este pntecele posterior al digastricului.

i. artera lingual se descoper chirurgical n triunghiul carotidelor Farabeuf Guyon (Acest triunghi este delimitat: SUPERIOR = pntecele posterior al digastricului i n.XII ; POSTERIOR = v.jugular intern; ANTERIOR = trunchiul tiro-linguo-facial venos)

b. profund de artera lingual gsim: r.intern a n.laringeu superior i faringele

c. n trigonul carotic e acoperit de: piele, m.platysma i lama superficial a fasciei cervicale are deci o situaie relativ superficial i poate fi afectat n plgi ale gtului.

2. raporturile poriunii subhioglosiene: a. este profund de m.hioglos care desparte artera de: glanda

submandibular, n.XII, m.digastric, m.stilohioidian. b. artera lingual se descoper chirurgical sub m.hioglos folosind dou

triunghiuri de reper: triunghiul BECLARD = este ntre cornul mare al hioidului,

n.XII i marginea posterioar a m.hioglos

50

triunghiul PIROGOFF = este ntre tendonul intermediar al digastricului, n.XII i marginea posterioar a m.milohioidian

3. raporturile poriunii prehioglosiene = este pe m.genioglos, medial de glanda sublingual i se continu ca arter profund a limbii.

RAMURILE ARTEREI LINGUALE

RAMURI COLATERALE: r.suprahioidian merge la marginea superioar a hioidului i

vascularizeaz mm.hioidieni rr.dorsale linguale merg profund de m.hioglos i vascularizeaz:

rdcina limbii (muchii i mucoasa) tonsila palatin m.palatoglos vlul palatin epiglota

51

a.sublingual pleac la marginea anterioar a hioglosului i trece medial de glanda sublingual; vascularizeaz: glanda sublingual mucoasa sublingual mm.planeului bucal

RAMURA TERMINAL este a.profund a limbii (a.ranin) = ea merge n corpul limbii, sub mucoasa feei inferioare (ntre m. genioglos i m.longitudinal inferior) unde are traiect sinuos (pentru a se adapta micrilor limbi); vascularizeaz corpul limbii i se anas-tomozeaz cu cea din partea opus.

52

11..aa..ccaarroottiidd ccoommuunn;; 22..ssiinnuussuull ccaarroottiicc;; 33..aa..ccaarroottiidd eexxtteerrnn;; 44..aa..ccaarroottiidd iinntteerrnn;; 55..aa..ttiirriiooddiiaann ssuuppeerriiooaarr;; 66..rr..sstteerrnnoocclleeiiddoommaassttooiiddiiaann;; 77..aa..llaarriinnggiiaann ssuuppeerriiooaarr;; 88..bbuuccllaa aa..lliinngguuaallee;;

99..aa..ffaacciiaall;; 1100..aa..oocccciippiittaall;; 1111..rr..sstteerrnnoocclleeiiddoommaassttooiiddiiaann;; 1122..rr..iinntteerrnn aa nn..llaarriinnggeeuu ssuuppeerriioorr;; 1133..rr..eexxtteerrnn aa nn..llaarriinnggeeuu ssuuppeerriioorr;; 1144..gggg..cceerrvviiccaall ssuuppeerriioorr;; 1155..llaannuull ssiimmppaattiicc cceerrvviiccaall;;

1166..nn..ccaarrddiiaacc cceerrvviiccaall ssuuppeerriioorr;; 1177..aannssaa hhiippoogglloossuulluuii;; 1188..vv..jjuugguullaarr iinntteerrnn;; 1199..vv..ffaacciiaall ccoommuunn..

53

ARTERA FACIAL ORIGINE

Este ram colateral anterior al carotidei externe; originea este superior de originea a.linguale, n trigonul carotic sau n profunzimea pntecelui posterior al m.digastric.

TRAIECT poriunea cervical a facialei urc lateral de faringe, de la limita superioar

a trigonului carotic n loja glandei submandibulare; apoi face bucl pe deasupra glandei submandibulare (bucla supraglandular trece n loja paraamigdalian i poate fi lezat n tonsilectomii) i va trece la fa ocolind inferior corpul mandibulei (bucla submandibular).

poriunea facial a arterei faciale trece n anul premaseterin al mandibulei i, cu un traiect sinuos (permite adaptarea la micrile mandibulei), se ndreapt spre comisura labial de unde se va continua la nivelul anului nasogenian cu numele de artera angular.

RAPORTURILE PORIUNII CERVICALE dac are origine mai joas, n trigonul carotic, acest prim segment este

relativ superficial (acoperit de piele, platysma i lama superficial a fasciei cervicale) i abordabil chirurgical:

a. a.facial se poate repera pe calea triunghiului carotidelor Farabeuf Guyon (..........)

b. poate fi ncruciat superficial la origine de n.XII urc lateral de faringe, n profunzimea muchiului digastric i a

m.stilohioidian continu pe faringe, profund de glanda submandibular, peste m. stiloglos;

apoi ocolete pe deasupra glanda i va trece ntre gland i mandibul (stiloglosul i constrictorul superior faringian despart artera de tonsila palatin artera poate fi lezat n tonsilectomii)

a. artera facial urc profund de extremitatea posterioar a glandei submandibulare n timp ce vena facial coboar superficial de aceasta ia natere pensa vaselor faciale ce conine aceast extremitate glandular

b. a.facial poate urca n plin esut glandular apoi coboar ntre mandibul i faa lateral a glandei submandibulare i

va ocoli marginea inferioar a mandibulei, redevenind ascendent aici

54

are posterior vena facial iar peste vasele faciale trece ramura marginal mandibular a n.VII

RAMURILE PORIUNII CERVICALE

1. artera palatin ascendent: urc profund de stiloglos, pe peretele faringian, n loja

paramigdalian, anterior de a.faringian ascendent irig: vlul palatin, glandele palatine, tonsila palatin, tuba

auditiv i peretele faringian 2. r.tonsilar principala surs arterial a tonsilei palatine, strbate

constrictorul superior faringian i irig tonsila palatin i rdcina limbii 3. rr.glandulare submandibulare 4. a.submental pleac din bucla submandibular a facialei i are traiect

anterior, n lungul marginii inferioare a mandibulei, spre interstiiul dintre m.milohioidian i pntecele anterior al digastricului. Este n raport cu vena submental i limfoganglioni submandibulari superficiali. Irig: glanda submandibular, planeul bucal, mentonul i buza inferioar.

ARTERA OCCIPITAL Este ramur colateral posterioar din artera carotid extern. Are origine n trigonul carotic i traiect ascendent, postero-superior, spre regiunea occipital. Este artera satelit a pntecelui posterior al m.digastric.

n trigonul carotic este acoperit, precum orice element de coninut al trigonului, de: piele, m.platysma i lama superficial a fasciei cervicale; de asemenea, n situaia unei glande submandibulare mari, aceasta plonjeaz superficial de elementele spaiului carotic.

mpreun cu pntecele posterior al digastricului trece peste pachetul vasculonervos al gtului (a.carotid intern, v.jugular intern, n.vag) i r.extern a n.XI. Pe sub artera occipital nervul hipoglos face arc i i schimb direcia (arcul hipoglosului aga artera occipital).

Perforeaz trapezul i vine n raport cu n.occipital mare al lui Arnold. Ramurile arterei occipitale

r.mastoidian inconstant

55

trece n gaura stilomastoidian unde are raport cu n.VII

vascularizeaz celule mastoidiene i cavitatea timpanic

r.auricular pentru pielea mastoidei i faa medial a pavilion