Bronsiectazia+Update

7/29/2019 Bronsiectazia+Update

1/41


2/41

Definiie

Afectiune cronica congenitala sau dobandita

Dilatare anormala si permanenta a bronhiilor de

calibru mediu datorata distrugerii componentelorelastice si musculare ale peretelui bronsic

Principala manifestare clinica: supuraia si/sauhemoptizia


3/41

Inciden, prevalen

Nu sunt cunoscute cu exactitate

SUA: 52/100.000

Incidenta este in scadere datorita:

Introducerii antibioticelor pe scara larg

Vaccinarilor (anti-rujeola, anti-pertusis,antigripal)


4/41

Morfopatologie

Dilatarea se produce in bronhiile de marime

mijlocie si apoi progreseaza spre cele de calibru

mai mic

Substrat majorinflamatia peretelui bronsic:

duce la alterarea si apoi distrugerea

componentelor elastice si musculare

duce la metaplazia scuamoasa a epiteliuluibronsic

Tesutul pulmonar sanatos adiacent tractioneaza

bronhia si duce la dilatarea caracteristica


5/41

Morfopatologie

Bronsiectazia poate fi:

Unilaterala (70%)

Bilaterala (30%)

Localizare:

Cel mai frecvent in lobii inferiori

LIS de 3 ori mai afectat decat LID

(probabil datorita posibilitatilor diferite de drenaj alsecretiilor)


6/41

Clasificare anatomopatologica

1. Cilindrice sau fuziforme Dilatare de tip tubular (bronhia are contur liniar)

Bronhografic opacitate care se termina brusc (dop de mucus)

Alterare structurala redusa

2. Varicoase sau moniliforme Dilatatii neregulate ce alterneaza cu zone de stenoza

Diametrul nu diminua cu progresia spre periferie

Alterari structurale mai importante

3. Sacciforme sau chistice Dilatare foarte accentuata a bronhiilor (capat aspect chisticodata cu progresia spre periferie)

Polipoza epiteliului bronsic e caracteristica acestui tip

Proces inflamator foarte accentuat si extins in vecinatate

(interstitiu pulmonar si chiar parenchim)


7/41

Microscopic

Diferite grade de distructie si inflamatie la nivelul

peretelui bronsic:

Cele mai mari leziuni bronsiectaziile sacciforme (toti

constituentii peretelui sunt inlocuiti de tesut fibros)

Mucoasa bronsica:

ulceratii, zone de metaplazie

Epiteliul respirator: inlocuit de celule epidermoide neciliate

frecvent infiltrat inflamator, foliculi limfatici


8/41

Microscopic

Submucoasa:

Capilare dilatate, aspect angiomatos, frecente

anastomoze intre circulatia sistemica si cea pulmonara

(explica hemoptiziile)

Stratul mioelastic:

Leziuni mari, ireversibile

Muschi atrofiati

Tunica elastica aproape disparuta

Cartilaje reduse


9/41

Etiologie

Cauze infectioase:

Infectii respiratorii cu Klebsiella, Stafilococ,

Diplococus pneumoniae, Haemophylus influenzae Mucusul secretat in exces poate obstrua lumenul bronsic sipoate duce in timp la aparitia bronsiectaziilor

Infectii tuberculoase:

Fibroza cicatriciala, retractii, deformari bronsice, stenoze

cicatriciale


10/41

Etiologie

Congenitale:

Traheobronhomegalia

Sdr. Williams-Campbell (caracter familial): Deficitul/absenta cartilajului bronsic

Dilatatii generalizate, dinamica bronsica mult alterata

Boala polichistica

Chisturi centrale (unice, nu comunica cu bronhia)

Chisturi periferice (multiple, pot afecta ambii plamani)

Sechestratia pulmonara


11/41

Etiologie

Congenitale:

Mucoviscidoza:

Este perturbata secretia mucusului traheobronsic

Bronhoreea vascoasa ingreuneaza drenajul si favorizeaza

infectiile repetate

In final dilatatii bronsice

Sdr. Kartagener

Situs inversus + sinuzita + bronsiectazii

Sdr. Mounier-Kuhn

Deficit de alfa1-antitripsina

Hipogamaglobulinemie

Scaderea rezistentei la infectii bronsiectazii


12/41

Etiologie

Cauze obstructive:

Corpi straini

Tumori endobronsice benigne

Cancere bronsice

Produc stagnarea secretiilor care ulterior determina

dilatatii prin presiunea exercitata asupra peretilor

bronsici


13/41

Etiologie

Cauze locale:

Astm, BPOC

Hipersecretie de mucus, sputa aderenta, retentie cronica de

secretii bronsice, favorizarea infectiilor respiratorii Complicatie rara

Alte cauze de obstructii bronsice extra-/intraluminale

(tumori, corpi straini, adenopatii)

Pneumonii extinse bacteriene

Produc leziuni bronsice bronsiectazii

Inhalarea de gaze corozive (SO2, amoniac)

Aspiratia recurenta de secretii gastrice


14/41

Etiologie

Clasificare dupa Murray:

Bronsiectazii localizate:

Cu plaman anterior normal

Pneumonia stafilococica

Alte infectii abcedate

Obstructia bronsica

Corpi straini, tumori, stenoze

Compresie extrinseca

Bronsiectazii generalizate:

Cu origine pulmonara

Astm

Infectie abcedata

Aspiratie gastrica recurenta

Inhalare de gaze corozive

Cu origine sistemica

Fibroza chistica

Diskinezie ciliara

Imunodeficiente umorale


15/41

Fiziopatologie

Fenomene locale: Alterarea mucoasei

Raspunsul inflamator al gazdei

Acumularea secretiilor purulente

Colonizarea bacteriana

Microorganismele:

Elibereaza endotoxine si enzime proteolitice

PMN activate de fagocitele agentilor infectiosi elibereaza

proteaze (elastaza neutrofilica) cu rol in intretinerea procesului

inflamator al mucoasei bronsice Aceste procese impreuna cu elementul obstructiv

elemente patogenice in producerea dilatatiilor bronsice


16/41

Fiziopatologie

Bronsiectazia determina: Suprimarea tesutului pulmonar functional

Cresterea spatiului mort respirator

la nivelul dilatatiilor nu se face schimba gazos iar alveolele

tributare sunt hipoventilate

Hipoventilatie Hipoxie Reflex alveolo-capilar

Hipertensiune in mica circulatie IVD


17/41

Manifestari clinice

Debut:

Insidios

In majoritatea cazurilor

Bronsiectaziile neinfectate raman mute multavreme

Acut:

Bronsita/viroza respiratorie tusea si

expectoratia se accentueaza si se instaleazadefinitiv

Hemoptizii mici


18/41

Manifestari clinice

1. Tuse cronica

2. Expectoratie purulenta

3. Febra

4. Astenia fizica

5. Scaderea ponderala


19/41

Manifestari clinice

1.Expectoratia Simptomul dominant

De multe ori abundenta, in procesele supurative pana la 500ml/24ore (de obicei 100-300 ml/zi)

Eliminata in special dimineata sau la schimbarea pozitiei (toaletabronsica matinala)

Aspect predominant purulent, se depoziteaza in vasul decolectare in 3 straturi:

Inferior (purulent) puroi, detritus celular

Mijlociu (mucos) Superior (seros)

Inodora, poate deveni fetida daca se dezvolta germeni anaerobiin cavitati mari

Contine germeni Gram + si Gram -


20/41

Manifestari clinice

2. Tusea

Usoara sau persistenta

Intermitenta in cursul zilei

Suparatoare dimineata sau la schimbarea pozitiei

3. Hemoptizia

Frecventa (40-70% din cazuri)

Amploare variabila (sputa cu striuri sanguinolente hemoptizii mari, grave, uneori fatale)

Ca urmare a necrozei epiteliului bronsic sau prin ruptura

anastomozelor dintre vasele bronsice si cele pulmonare


21/41

Manifestari clinice

4. Dispneea

Relativ rara

La bolnavi cu forme extinse sau in cursul exacerbarilor

5. Pneumonii recidivante

Ca urmare a episoadelor inflamatorii

Imbogatirea semnelor locale:

Accentuarea dispneei Febra

Alterarea starii generale


22/41

Examenul clinic

Sarac si necaracteristic in contrast cu abundentaexpectoratiei si persistenta tusei

Pulmonar:

Sindrom de condensare (fibrozarea parenchimuluiperibronsiectatic)

Reactie pleurala scleroasa sau lichidiana

Raluri subcrepitante sau sibilante

Hipocratism digital (cel putin 20% din cazuri)

Daca debuteaza in copilarie copii subdezvoltati


23/41

Paraclinic

Radiografia pulmonara:

Normala

Modificari patologice:

Accentuarea bazala a desenului peribronhovascular

Imagini alveolare in plaja sau in pete, in baza

Opacitati nodulare sau liniare

Imagini hidroaerice


24/41

Paraclinic

Bronhografia:

Permite precizarea diagnosticului, formei si sediului

bronsiectaziilor

In prezent inlocuita de examinarea CT, pentru diagnostic

Se indica cu prudenta si la distanta de un proces infectios

si daca nu exista insuficienta respiratorie

Se utilizeaza doar substante de contrast hidrosolubile


25/41

Bronhografia


26/41

Paraclinic

Arteriografia bronsica:

Artere bronsice dilatate si hipervascularizatie bronsica

Anastomoze interbronsice frecvente si sistemice

pulmonare

Bronhoscopie:

Permite eliminarea altor cauze de bronhoree


27/41

CT pulmonar

CT pulmonar:

Imagini caracteristice

Dilatatii bronsice

* diametrul bronsiei in sectiune transversala sa fie de cel putin 1,5 ori

mai mare decat diametrul vasului adiacent


28/41

CT pulmonar

Bronsiectazii sacciforme (dr.)

si cilindrice (stg.)

Bronsiectazii varicoase (bilateral)


29/41

Paraclinic

Explorari functionale respiratorii:

In afara episodului infectios

Sindrom obstructiv prezent in majoritatea cazurilor

Uneori asociaza si sindrom restrictiv

Scintigrafia pulmonara de perfuzie:

Mai ales la copii

Absenta amputatiei patului vascular izotopic excludeexistenta bronsiectaziei


30/41

Paraclinic

Alte examene:

Leucocitoza moderata

VSH crescut

Sumar de urina:

Proteinurie

Albuminurie Cilindrurie

Episoadele infectioase

Expresie a amiloidozei

renale


31/41

Diagnostic pozitiv

Anamneza:

Tuse cronica

Expectoratie abundenta cu/fara hemoptizii

Paraclinic:

CT pulmonar sau bronhografia


32/41

Diagnostic diferential

Bronsita cronica purulenta: Caracteristic: dilatarile glandelor mucoase vizibile bronhoscopic

Abcesul pulmonar:

Debut, evolutie si aspect radiologic diferit (condesari si/sau imagine

hidroaerica) TB pulmonara:

Leziuni frecvent apicale + BK pozitiv in sputa

Cancerul bronhopulmonar:

Examenul radiologic si bronhoscopic transeaza diagnosticul

Micoze pulmonare generatoare de hemoptizii

Vizibile bronhoscopic

Stenoza mitrala:

Spute hemoptoice, cu examen clinic tipic stenozei mitrale


33/41

Evolutie si complicatii

Evolutie lunga, cu repetate episoade de suprainfectie

Complicatii:

Abcese peribronsiectatice

Abcese la distanta (cerebrale)

Pleurezii purulente de vecinatate Focare pneumonice si bronhopneumonice

Amiloidoza

Hemoptizii grave

Scleroze retractile Pahipleurite

Insuficienta respiratorie urmata de cord pulmonar cronic

Sinuzita complicatie obisnuita, mai ales in cazurile severe

Cancerul bronhopulmonar exceptional


34/41

Forme clinice

Bronsiectazia comuna: Acutizari in special in sezonul rece

Stare generala buna in discordanta cu importanta supuratiei

Bronsiectazia supurata sau abcedata:

Tabloul clinic al unei supuratii pulmonare primitive

Raspunde greu la tratament

Tendinta la recidiva

Evolueaza in general spre pioscleroza

A scazut mult ca frecventa datorita tratamentelor antibiotice


35/41

Forme clinice

Bronsiectazia uscata: De cele mai multe ori are origine tuberculoasa

Manifestarea clinica dominantahemoptizia

Leziuni predominant in lobii superiori, pot fi mute clinic, pot

sangera sau se pot suprainfecta Raman aparent uscate deoarece secretiile dreneaza usor

Bronsiectazia grava:

Evolutie progresiva cu acutizari frecvente

Dilatatiile bronsice sunt extinse

Bolnavii ajung la insuficienta respiratorie si ulterior CPC

Bronsiectazii localizate, focale

Bronsiectazii generalizate


36/41

Tratamentul medical

Obiective: Combaterea infectiei

Ameliorarea drenajului cavitatilor bronsice

Reducerea simptomelor subiective

Tratamentul preventiv:

Tratamentul focarelor infectioase (ORL, dentare)

Suprimarea factorilor ce determina tuse iritativa (tutun,

expunere la factori iritanti bronsici)

Vaccinare antigripala

Imunostimulare in cazurile selectionate

Excluderea medicatiei antitusive, sedative, cu somnifere la

cei cu insuficienta respiratorie


37/41

Tratamentul medical curativ

a) Antibioterapie: Utilizarea atb. a ameliorat mult prognosticul bolii

Alegerea se face in functie de antibiograma

Cotrimoxazol (Biseptol), Aminopeniciline, Cefalosporine

de generatia a III-a, Fluorquinolone timp de 7-14 zile Daca dupa 7 zile nu este eficient (modificarea cantitatii

si calitatii sputei) se schimba schema de antibiotice

Problema chimioterapiei profilactice de durata in

sezonul rece nu e solutionata definitiv Cazuzuri selectionate (acutizari frecvente, evolutie

rapida spre insuficienta respiratorie):

Biseptol 3cp/zi, 10-15 zile/luna


38/41


b) Corticoterapia: NU este in general indicata

Exceptie: cazurile ce evolueaza cu sdr. obstructiv cure

scurte de prednison

c) Drenajul secretiilor bronsice: Drenajul postural:

asezarea bolnavului intr-o pozitie ce usureaza prin

declivitate evacuarea secretiilor

Fluidizarea secretiilor bronsice: Aport corespunzator de lichide (2-3L/zi)

Expentorante, fluidifiante (iodura de potasiu, clorura de

amoniu, benzoat de sodiu, bromhexin, bisolvan)

Aspiratie mecanica (rar utilizata)


39/41


d) Hemoptizia:

Tratata cu hemostatice uzuale:

Vitamina K

Etamsilat (Dicynone) Adrenostazin

Bronhoscopia se face dupa oprirea hemoptiziei

In formele grave se face toracotomie de urgenta cu

rezectia portiunii de plaman afectata


40/41

Tratamentul chirurgical

Se aplica dupa analiza judicioasa a fiecarui caz in parte

Consta in rezectia zonei pulmonare afectate

Indicatii:

Bronsiectazia localizata

se analizeaza bronhografic sau prin CT toracic

Gravitatea bolii

Daca dupa tratament conservator serios persista

simptomatologia

Hemoptizie masiva

Daca pune in pericol viata bolnavului

P i


41/41

Prognostic

In era preantibiotica, mortalitatea bolii era de 40%

Dupa introducerea antibioterapiei prognosticul s-a

ameliorat

Cauza de deces cea mai frecventa este cordul

pulmonar cronic

Date post:	14-Apr-2018
Category:	Documents
Upload:	ahmad-abu-kush
View:	222 times
Download:	0 times

Bronsiectazia+Update

Documents