BRONHOSCOPIA

BRONHOSCOPIADEFINITIEBronhoscopia const in vizualizarea direct a arborelui traheobronic cu ajutorul bronhoscopului rigid sau a fibrobronhoscopuluiBRONHOSCOPIA RIGID se efectueaza cu un bronhoscop rigid. Bronhoscopul rigid este un cilindru din metal inoxidabil prevzut cu lumen care la captul proximal are un dispozitiv pentru racordarea la sursa de lumin i altul pentru injectarea oxigenului sub presiune n timpul anesteziei generale. Diametrul util al lumenului bronhoscopului rigid pentru adult este cuprins intre 7-7,5 si 8-8,5 mm. Bronhoscopul rigid este prevazut cu lumina proprie, ultimele generatii de aparate asigurand iluminarea distala, ceea ce face posibila intubatia si fara introducerea sistemului optic. Pentru vizualizarea endoscopica sunt necesare optici (tije optice rigide care se introduc prin lumenul bronhoscopului si care permit marirea imaginilor endoscopice).

Bronhoscopia rigida se efectueaza de regul sub anestezie generala, iar in absenta anestezistului sub anestezie locala.

Bronhoscopia rigida are indicatii de electie cu viza terapeutica. Este folosita in scop diagnostic doar in cazuri cu risc vital.

Indicatii de electie:

extractie de corpi straini endobronsici,bronhoaspiratie in inundatii bronsice importantein care fibrobronhoscopia este ineficienta: hemoptizii mucoviscidoza supuratiiexcizie de formatiuni tumorale endotraheale, endobronsice, corpi straini endobronsiciterapie endobronsica: laserterapie crioterapie (rezectie la frig cu protoxid de azot) curieterapie (iradiere locala, brahiterapie) termocoagulare de contact aplicare destent-uri (proteze) endotraheobronsiceBRONHOSCOPIA FLEXIBILA (fibrobronhoscopia)

se efectueaza cu un endoscop flexibil cu fibre optice. Este metoda de electie in explorarea endoscopica in pneumologie in 95% din cazuri. A fost introdusa in practica endoscopica in 1958 de Ikeda. Bronhoscopia flexibila (FB) necesita numai anestezie locala. Toleranta bolnavului este foarte buna datorita intubatiei facile. Permite extinderea accesului endoscopic in teritorii neabordabile prin bronhoscopia rigida (bronsii apicale, subsegmentare).

Prin FB este explorat practic intreg teritoriul pulmonar, cu exceptia pleurei (traheea, bronsiile primitive, lobare, segmentare, subsegmentare), in mod direct si indirect (prin lavaj bronhioloalveolar, punctii-biopsii traheobronsice periferice).

Intubatia in FB se poate efectua pe cale bucala sau pe cale nazala, aceasta din urma fiind de preferat in caz de laringe invizibil: anchiloza articulatiei temporomandibulare, fracturi de mandibula, spondilita anchilopoetica, contracturi cervicale, luxatii/ fracturi ale coloanei cervicale.Pregatirea pacientuluiInainte de examinarea bronhoscopica bolnavul va efectua: examen radiologic pulmonar,probe functionale respiratorii,ECG. studiu recent al hemostazei pentru a putea stabili daca riscul hemoragic este mai mult legat de leziune decat de eventualele tulburari de hemostaza. Testarea HIV a pacientului va fi obligatorie.

Anamneza prealabila a bolnavului pentru a preveni o complicatie rara, dar importanta - accidentul alergic la xilina. Daca este suspectata o potentiala reactie alergica, testarea de contact se impune si va fi consemnata in FO.Informatii privind pregtirea bolnavului pentru investigatie: s nu mnnce cu 4 ore inainte sau cu 2 ore inainte de priza de insulina la cei cu diabet zaharat insulinodependent.Dupa examinrea bronhoscopica pacientul nu trebuie sa manance timp de 2 ore datorita anesteziei laringelui.

Contraindicatiile relative ale FB:

infarct miocardic mai recent de 3 luni, tulburari de ritm majore si recente, angor pectoris instabil, insuficienta respiratorie severa, sindrom de vena cava superioara (pericol de edem laringian, sangerari importante postbiopsie). Tratamentul anticoagulant in doze eficiente si trombocitopenia < 50000 nu constituie contraindicatie (cu exceptia prelevarilor bioptice, mai ales biopsia transbronsica). Anticoagulantele orale se vor opri cu 3 zile inainte de examenul bronhoscopic cu viza interventionala sau se va reduce doza de anticoagulant oral cu mentinerea INR < 2,5.

Anestezia locala este metoda de electie pentru FB. anestezie simpla, de contact, rapida, deci bine tolerata si de durata.se foloseste uzual xilina 2%. accidentul alergic e o complicatie rara, dar importanta. Manifestarile accidentului alergic sunt: cutanate (eritem, petesii), cardiovasculare (transpiratii, hipotensiune, colaps), nervoase (convulsii), respiratorii (bronhospasm, EPA, sincopa). !!!!! anamneza prealabila este obligatorie. Daca este suspectata o posibila reactie alergica testarea de contact este necesara.

Examinarea bronhoscopica propriu-zisa incepe prin explorarea laringelui si a corzilor vocale (morfologie, mobilitate), se continua in mod sistematic la nivelul traheei si apoi la nivelul arborelui bronsic bilateral, urmarind nomenclatura anatomica internationala.Tipuri de fibrobronhoscoape:Fibrobronhoscop conventional. Foloseste fibre optice si o sursa de lumina alba.Videobronhoscop. Videobronhoscopia este un concept nou de fibrobronhoscopie ce are la baza ingineria informatica de reconstituire a imaginii pe monitor. Sistemul de videobronhoscopie ofera o rezolutie inalta a imaginii endoscopice, informatia vizuala putand fi urmarita simultan in timpul examinarii de bronholog si clinician si verificata datorita multiplelor facilitati (fixare, marirea imaginii). De asemenea, ofera posibilitatea de stocare a informatiei vizuale (de arhivare) si de eliberare a documentului medical vizual (inregistrare pe CD). Bronhoscop cu autofluorescenta. Explorarea bronsica cu autofluorescenta se bazeaza pe diferenta de fluorescenta dintre epiteliul bronsic normal si cel (pre)malign. Exista sisteme care permit vizualizarea arborelui bronsic in lumina alba si in fluorescenta in aceeasi sesiune de examinareTehnici de prelevare

1.Biopsia bronsica Biopsia endobronsica - prelevarea materialului bioptic direct sub control vizual. Se utilizeaza pense flexibile (in FB) introduse pe canalul instrument al endoscopului. In leziunile centrale are randament dignostic de peste 90%. Randamentul rezultatelor pozitive creste direct proportional cu numarul fragmentelor prelevate.Biopsia pulmonara transbronsica periferica. Se efectueaza cu pense de biopsie tip crocodil, cu fibrobronhoscopul, obligatoriu sub control radioscopic sau fluoroscopic. Se preleveaza parenchim pulmonar prin efractia peretelui bronsic. De regula se fac prelevari multiple din 4-5 teritorii pulmonare diferite si este o metoda fiabila de substituire a biopsiei pulmonare deschise. In neoplaziile pulmonare difuze, limfangita carcinomatoasa si carcinomul bronhoalveolar, are un randament de 60-80%. In leziunile periferice, biopsia pulmonara transbronsica sub ghidaj radioscopic are un randament diagnostic scazut, de 30% pentru tumorile cu diametru < 2 cm, ce creste la 70% pentru cele cu diametrul > 3 cm. Asocierea ghidajului ultrasonografic (ultrasonografie endobronsica) permite localizarea precisa a formatiunii tumorale pulmonare si obtinerea de esantioane din zonele inaccesibile prin tehnicile conventionale. Metoda are o sensibilitate de 60% in tumorile cu diametrul > 3 cm si > 50% in tumorile cu diametru < 2 cm.

Tehnici de prelevare

2. Brosajul bronsic recoltarea cu perii flexibile prin fibrobronhoscop de material exfoliat de pe suprafata mucoasei bronsice, care este supus examenului citologic sau microbiologic. In leziunile centrale sau in teritoriile centrale suspecte endoscopic se efectueaza sub control vizual cu un randament diagnostic de 90%. In leziunile periferice randamentul este de doar 35-40%, dar este semnificativ imbunatatit, 75-95%, daca se efectueaza sub control radioscopic sau fluoroscopic. 3. Aspiratul bronsic. Se instileaza 5-10 ml de ser fiziologic la temperatura corpului fie central, fie periferic intr-o bronsie lobara sau segmentara (unde exista modificari radiologice sau endoscopice) cu recuperarea prin aspirare. Din produsul obtinut se efectueaza examene: citologice, bacteriologice (flora nespecifica, micobacterii, fungi, Pneumocystis carinii).Tehnici de prelevare

4. Punctie transbronsicaCentrala - punctie ganglionara transbronsica: in adenopatii hilare/mediastinale (neoplazii - pentru diagnostic si stadializare TNM, sarcoidoza). Se punctioneza cu ace metalice dirijate sub control vizual prin fibrobronhoscop peretele bronsic la nivelul carenei, traheei, bronsiei principale si se aspira material peribronsic.Periferica - punctie aspiratie transbronsica periferica: in pneumopatii periferice, sub control fluoroscopic, identica ca metoda cu biopsia pulmonara transbronsica periferica si cu mai putine riscuri (pneumotorax mult mai rar) decat aceasta. Sensibilitatea diagnostica a metodei este maxima pentru carcinomul bronsic cu celule mici (SCLC), 90% pentru adenopatiile mediastinale si carinale, 85% pentru leziunile periferice cu diametrul de > 2 cm.Majoritatea studiilor arata ca in diagnosticul leziunilor periferice punctia transbronsica are randament superior asocierii biopsie+ brosaj+lavaj bronsic.Toate metodele enumerate, biopsie endobronsica, brosaj, aspirat bronsic, punctie transbronsica in teritoriile centrale se pot efectua si prin bronhoscopie rigida

Tehnici de prelevare

5. Lavaj bronhoalveolar/ bronsioloalveolar (LBA)Este cea mai uzuala explorare semiinvaziva a teritoriilor pulmonare distale. Se efectueaza numai prin intermediul unui fibrobronhoscop cu canal de aspirare larg (4- 4,5 mm) prin fixare la nivelul unei bronsii subsegmentare si sub anestezie locala. Se efectueaza de regula la nivelul lobarei medii sau lingulei in pneumopatiile difuze sau la nivelul bronsiei corespunzatore teritoriului afectat in leziunile localizate. Presupune instilarea si aspirarea secventiala a unui volum mare de ser fiziologic (cel mai frecvent 100 - 200 ml). Recuperarea lichidului trebuie sa fie de 40-70%. Vitalitatea celulelor existente in lichidul de LBA trebuie sa fie mai mare de 70%. Posibile incidente: singerari, scaderea PaO2, febra.

Din lichidul de LBA se efectueaza: Examen bacteriologic, virusologic, parazitologic, micotic: Pneumocystis carinii, Legionella, Cytomegalovirus (ex: teste de imunofluorescenta cu anticorpi monoclonali pentru CMV). Prezenta germenilor in concentratie de 104 unitati formatoare de colonii/ml este considerata suficienta pentru confirmarea diagnosticului de pneumonie si pentru identificarea agentului patogen. Sensibilitarea culturilor cantitative din lichidul de lavaj este in medie de 73% si depinde de tratamentul antibiotic anterior.Examen citologicExamen biochimic: determinarea elementelor noncelulare ale lichidului de lavaj: imunoglobuline, albumine, enzime, fosfolipide, prostaglandine. E utilizat de regula in cercetare.Examen mineralogic.

Indicatiile LBA cu viza diagnostica:pneumopatii la imunodeprimati,proteinoza alveolara (LBA are si indicatie terapeutica),metastaze pulmonare, carcinom bronsioloalveolar,hemoragii alveolare - cu determinarea scorului Golde (criteriu de severitate a sangerarii, fara a preciza etiologia);pneumopatii interstitiale difuze:alveolite limfocitare: sarcoidoza, tuberculoza, pneumopatii de hipersensibilizare, pneumopatii postiradiere, pneumopatii iatrogene, silicoza, pneumopatie limfocitara in SIDA, limfangita carcinomatoasa, determinari pulmonare in limfoame, fibroze interstitiale la debut, poliartrita reumatoida, LES.alveolite cu neutrofile: fibroza interstitiala difuza (FID) idiopatica,

Indicatiile LBA cu viza diagnostica:sclerodermie, poliartrita reumatoida, pneumopatii bacteriene in faza initiala, pneumopatii de hipersensibilizare in faza acuta, azbestoza, sideroza, pneumopatii iatrogene, sarcoidoza cu evolutie fibrozanta.alveolite cu eozinofile: pneumonia cronica cu eozinofile, sindrom Churg- Strauss, pneumopatii iatrogene, plamanul eozinofilic.alveolite mixte: tuberculoza, histiocitoza X.alveolite cu macrofage: pneumoconioze, FID.

Indicatiile bronhoscopiei

Indicatiile bronhoscopiei cuprind o paleta larga de afectiuni pulmonare, dar si extratoracice.1. Patologie toracica: Hemoptizia - bronhoscopia este obligatorie. Permite reperarea bronsiei de origine a sangerarii si astfel confirma cauza pulmonara a sangerarii (diagnostic diferential cu hematemeza, epistaxis, gingivoragii).Tusea persistenta, inexplicabila, productiva sau nu, in mod particular la fumatori sau vechi fumatori cu radiografie pulmonara normala. In cazul modificarii caracterului tusei cronice se suspecteaza o neoplazie asociata BPOC.Wheezing wheezingul unilateral persistent sau intermitent zilnic poate semnala obstacol extra sau intraluminal la nivelul bronsiilor mari: neoplazii, adenopatii.Dispneea asociata sau nu cu tusea sau wheezing;Sindroame de inhalatie - frecvente la copil, dar si la adult. Pot sa apara in urmatoarele conditii: accidental, dupa varsaturi, coma, hemoptizie sau hematemeza masiva, tulburari de deglutitie, fistule esotraheale sau esobronsice, hernii hiatale, reflux gastroesofagian. Se poate aspira: sange, vomismente, corpi straini organici (seminte, alune, boabe de porumb sau fasole, oase, etc) si anorganici (pentru uz stomatologic, coroane dentare, suruburi, cuie, fragmente de jucarii, etc). Manifestari clinice sugestive sunt: tuse, dispnee paroxistica sau continua, wheezing, sindroame supurative localizate, trenante (aspiratie veche de corp strain).Tuberculoza primara (a copilului) pentru identificarea adenopatiilor traheo-bronsice, a fistulelor ganglio-bronsice si ameliorarea diagnosticului bacteriologic.

Indicatiile bronhoscopiei

Sindroame obstructive atelectazie, emfizem obstructiv, pneumonii recidivante in acelasi teritoriu pulmonar. In atelectaziile postoperatorii, infectiile postoperatorii prin bronhoplegie, tuse dureroasa si/sau aspirare de lichide infectate postanestezie, cu stagnarea de secretii bronsice, bronhoscopia este o urgenta (bronhoaspiratia, toaleta bronsica determinand o evolutie favorabila).Imgini radiologice pulmonare diverse: pneumopatii trenante sau recidivante, atelectazii, emfizem obstructiv localizat, adenopatii hilare si/sau mediastinale, procese de condensare pulmonara centrale sau periferice, imagini cavitare anfractuase pulmonare.

Indicatiile bronhoscopiei

Afectiuni toracice diverse: pleurezii, suspiciune bronsiectazii, traumatisme toracice.Patologie extrapulmonara/extratoracicadisfonie mai ales prin afectare de nerv laringeu recurent stang prin procese tumorale mediastinale,sindrom de vena cava superioara, insuficienta respiratorie manifesta,adenopatii periferice (cervicale, supraclaviculare, etc),osteoartropatie hipertrofianta pneumica, hipocratism digital la un mare fumator sau cu expunere profesionala la noxe (azbest, radiatii, etc),patologie tumorala extratoracica (metastaze cerebrale fara punct de plecare cunoscut).FB poate fi repetata sistematic in toate cazurile in care este indicata.

Contraindicatii, incidente si accidente

Practic pentru FB nu exista contraindicatii absolute. Contraindicatiile relative ale FB sunt:infarct miocardic mai recent de 3 luni, tulburari de ritm majore si recente,angor pectoris instabil, astm bronsic moderat sever, greu contolabil,insuficienta respiratorie severa, sindrom de vena cava superioara (pericol de edem laringian, singerari importante postbiopsie),hemoptizie persistenta,stenoze traheale stranse,virsta >70 ani,bolnavi in stare terminala.Tratamentul anticoagulant in doze eficiente si trombocitopenia < 50000 nu constituie contraindicatie cu exceptia prelevarilor bioptice, mai ales biopsia transbronsica. Anticoagulantele orale se vor opri cu 3 zile inainte de examenul bronhoscopic cu viza interventionala sau se va reduce doza de anticoagulant oral cu mentinerea INR < 2,5.

Contraindicatii, incidente si accidente

Incidente si accidente: Sincopa vagala - prevenita prin aministrare de atropina;Intoxicatie prin exces de lidocaina - prevenita sau tratata cu benzodiazepine. Se traduce prin tulburari neuropsihice prin toxicitate cerebrala directa (miscari dezordonate, logoree, desincronizare respiratorie fara crestere tensionala initiala si fara pierdere a constientei). Aceste incidente se pot complica cu tulburari hemodinamice importante. De aceea se vor utiliza doze moderate de anestezic local, tinand cont de riscul de resorbtie masiva pe o mucoasa hipervascularizata. Sangerare in absenta tulburarilor de coagulare sau a tratamentului anticoagulant.Tratamentul local prin instilare de antifibrinolitice sau vasoconstrictoare precum adrenalina poate induce el insusi pusee hipertensive in caz de resorbtie importanta.Rata accidentelor majore este de 0,08-0,3%, fiind de 20 ori mai frecvente in biopsia pulmonara transbronsica. Ele sunt: pneumotorax si hematom intrapulmonar (mai ales la cei cu risc crescut: imunodeprimati, leucemie, alte discrazii sanghine, uremie);mai rare: laringospasm, bronhospasm sever (astm bronsic moderat sever, BPOC), cardiovasculare (aritmii, infarct miocardic, EPA, AVC), crize convulsive la epileptici, hipoxemie. Cunoasterea lor impune supravegherea pacientilor cu risc. Pe de alta parte pacientul trebuie prevenit de o posibila jena laringiana timp de 24-48 ore, de un posibil puseu febril in LBA (exceptional complicandu-se cu o peumopatie) sau de expectoratie striata sanghinolent dupa biopsie bronsica.