Bolile_urologice

5/20/2018 Bolile_urologice

1/124

Universitatea Transilvania BraovFacultatea de Medicin

GHID DE PRACTIC

Bolile urologice

Programul de studiu:

Medicinanul IV

Realizat:

ef lucrari.dr.Scrneciu Ioan

Student:

Coordonator de stagiu:


2/124

Ghid practic de urologie

1

Investigaia clinic a pacientului urologic

Scopul investigatiei clinice este diagnosticul corect al bolilor, din care decurge

conduita terapeutic. n ciudaprogreselelor aprute n domeniul explorrii i

tratamentului afeciunilor aparatului urinarcare au modificat substanial modul degndire i de abordare a afeciuniilor urologice ,anamneza i examenul clinic rmn,baza indispensabil de la care se pleac pentru formularea diagnosticului i orientareaterapeutic.

Examenul clinic urologic, trebuie s fie efectuat atent, competent i metodic, cumult rbdare i n mod minuios.

Se va examina ntregul aparat urinar, chiar dac diagnosticul este evident dindatele culese prin anamnez, continund cu examinarea clinic complet pe aparate i

sisteme, pentru a nu omite prezena anumitor afectiuniconcomitente.Examenul clinic are dou componente principale :anamneza i examenul obiectiv.

Anamnezapoate scoate n eviden semnele i simptomele generale ,pe celedominant urinare i s descifreze alt suferin, aparent far nici o legtur cuspecialitatea urologic.

Examinatorul trebuie sa procedeze cu tact, ntelegere i obiectivitate .Anamnezacuprinde toate informaiile culese de la bolnav privind desfsurarea suferinei sau

suferinelor de la debut pn n momentul prezentrii la urolog.Anamneza trebuie sa cuprind :a. Motivul prezentriib. Antecedente heredo-colaterale, importate n evidenierea unor afectiuni care setransmit genetic sau au o predispozitie familial (malformaii, litiaz renal,neoplasme).

c. Antecedentele personale fiziologice privind

Pubertatea

Activitatea sexualMenopauza

d. Antecedente personale patologice privind aparatul urogenital care pot

orienta diagnosticul:

-antecedente de calculi eliminai sau de litiaz urinar operat care pot orientadiagnosticul spre o litiaz urinar.

-malformaii ale aparatului uro-genital diagnosticate sau tratate.


3/124


2

e. Condiii de via i de munc-consumul de alcool, tutun, obiceiuri alimentare

-expunerea cronic la diverse substante chimice care pot avea caracterprofesional ( lucrtori in industria chimic, a coloraniilor , a cauciucului etc.)

f. Istoricul bolii unde se vor nota date referitoare la debutul bolii, evoluia,simptomele principale i asociate.

Se vor analiza:

-Durerea (caracter, sediu, iradiere,persisten)-Modificripatologice ale urinii ( tulbure, limpede, hematurie)-Modificripatologice ale mictiunii (polakiurie, nicturie, oligurie, poliurie)

Examenul obiectivcompleteaz anamneza i poate aduce informaii importante,

trebuie s fie complet i efectuat cu blndee, fr manevre brute.Examenul fizic al aparatului urogenital se va efectua n sensul de curgere al urinei,

de la nivelul lombelor pn la nivelul meatului uretral extern, fr a se omite examenulscrotului i coninutului acestuia, tueul rectal sau vaginal. De asemenea, pacientul vafi rugat s urineze n faa examinatorului, n acest fel acestaputnd s aprecieze n modcorect ce, cum i ct urineaz acesta. Urina emis va fi recoltat ntr-un recipient curati transparent.

1. Explorarea clinic a rinichilor

Rinichiul este un organ pereche situat de o parte i de alta a coloanei vertebrale,corespunznd n general vertebrelor T11-T12 superior, iar inferior vertebrelor L2-L3.Suprafata rinichiului este ntretiat, n unghi de 45 grade de coasta a 12-a. Coastele aXI-a i a XII-a mpreun cu musculatura sacro-lombar reprezint dou rapoarteimportante ale rinichilor. Rinichiul drept ce este mai jos situat dect cel stng cu 2-3cm. n general, polul superior este ncruciat de coasta a 11-a, iar mijlocul feeiposterioare de coasta a 12-a, rinichiul drept proiectndu-se, evident, puin mai jos.Polul inferior al rinichiului stng se proiecteaz pe marginea superioar a procesuluicostiform al vertebrei L3, iar al celui drept ntre procesele costiforme ale vertebrelorL3-L4.


4/124


3

Inspeciaregiuni i lombare

Inspectia regiunii lombare se va efectua att n ortostatism ct i n clinostatismcomparativ la cele dou lombe.

n cazul n care rinichiul i regiunea perirenal sunt normale, inspecia nu aducenici un fel de date. ns, n cazul n care rinichiul devine sediul unei formaiunitumorale mai voluminoase (sarcoame, nefroepitelioame, hidronefroze voluminoase,

pionefroze etc.), tumora proemin prin peretele abdominal sau deformeaz regiunealombar.n funcie de patologie se pot evidenia la inspecie urmtoarele:

edem la nivelul regiunii lombare, semnificnd constituirea unui abcesperinefretic.

circulaia colateral abdominal se ntlnee n tumorile maligne renale cuextensie la nivelul venei cave inferioare.

poziia antalgic prezent n supuraiile perirenale se datoreaz mioziteisatelite ce contract musculatura lombar. De subliniat c, n colica renal nu existpoziie antalgic, i deci durerea de origine renal nu este influenat de poziiebolnavului.

cicatrici operatorii lombo-abdominale

vergeturi la pacienii cu afeciuni endocrine sau la cei cu cretere somatic

rapid. tuburi de dren, nefrostomie sau alte forme de derivaie urinar la pacieni ce ausuferit intervenii chirurgicale pentru diferite afeciuni retroperitoneale. n cazul unor traumatisme n funcie de intensitatea acestorase pot observa

diferite aspecte (soluii de continuitate, plgi lombare, echimoze lombare, hematoame,cicatrici).

Palparea regiuni i lombare

Este metoda principal de explorare clinic.Se execut cu oarecare dificultate din cauza situaiei profunde sau nalte a

rinichilor, n special la brbai, care prezint n plus i peretele muscular mai binedezvoltat. n mod normal rinichii nu se pot palpa datorit faptului c sunt situaiprofund, retroperitoneal, sub diafragm i ultimele coaste. La persoanele mai slabe


5/124


4

polul inferior al rinichilor poate fi palpat, n special cel din dreapta (mai jos situatdatorit prezenei ficatului). La pacienii obezi palparea nu furnizeaz date sugestive.Prin palpare se poate aprecia: volumul , consistena, mobilitatea, sensibilitatearinichiului, suprafaa i chiar forma.

n mod normal rinichiul este un organ plin, neted, regulat, nedureros, imobil.Prin palpare se pot decela: rinichiul mare, lomba plin (hematom, supuraie, tumoriretroperitoneale ) mobilitatea anormal a rinichiului ntlnit n ptoza renal,eventuale crepitaii locale.

Metodele utilizate pentru palparea rinichilor sunt:

1.Metoda Guyon ( palparea bimanual)

Cel mai des utilizati care poate aduce date importante.Pacientul este aezat n decubit dorsal, cu musculatura abdominal relaxat (capul

uor ridicat pe o pern, coapsele ndoite pe bazin n uoar abducie).Examinatorul, aezat de obicei pe partea care o examineaz, aplic palma ntins a

minii cu marginea radial a indexului paralel cu rebordul costal (mna stng pentrurinichiul drept sau palma minii drepte pentru rinichiul stng) napoia rinichiului, peperetele abdominal posterior, cu vrfuldegetelor n unghiul costo-lombar (nivelul dentretiere a coastei XII cu marginea lateral a masei lombare). n acelai timp,

examinatorul i aplic cealalt mn pe peretele abdominal anterior, cu vrfuldegetelor sub rebordul costal, n afara marginii laterale a dreptului abdominal. n inspiradnc, rinichiul alunec ntre planurile celor dou mini, putnd fi palpat.

2.Metoda Israel (palparean decubit lateral)

Se efectueazpoate efectua cu ambele miniasemntor metodei Guyonsau cu osingur man. Bimanual se efectuaz cu pacientulaezat n decubit lateral, pe parteaopus rinichiului care trebuie examinat. O mn este plasat n regiunea lombar, iarcealalt n regiunea abdominal (cu faa palmar spre precedenta), extremitateadegetelor atingnd rebordul costal. n cursul unui inspir profund cele dou minincearc s prind ntre ele rinichiul.

3. Metoda Glenard (palparea cu o singur man)

Este o metod folosit n special pentru examinarea unui rinichi mobil, lapersoanele mai slabe sau la copii. Pacientul n decubit dorsal, cu genunchii flexai, cu


6/124


5

examinatorul aflat pe partea examinat, avnd mna opus plasat cu policele subrebord, iar celelalte degete n regiunea latero-postero-lombar . Se pune bolnavul srespire profund, rinichiul fiind palpat ntre police i ultimele patru degete.

4. Metoda PetitMetoda este o modificare a procedeului Guyon i este aplicabil pentru rinichiul

stng, ce este mai dificil de explorat. Examinatorul se plaseaz la dreapta, pune mnastng sub bolnav pna la unghiul costo-vertebral i plaseaz mna dreapt anteriorprofund.

Puncte renale dureroase

a.Punctele lombo-sacrate - relev afeciuni ale rinichiului sau perirenale Punctul costo-vertebral Guyonaflat n unghiul dintre coasta a XII-a i coloanavertebral.

Punctul costomuscularaflat n unghiul dintrecoasta a XII-a i musculatura sacrolombar.

Punctul subcostal Bazy-Albarran aflat nvrful coastei a XI-a.

b. Puncte dureroase aflate la distan (pe traiectul nervilor plexului lombar): Punctul suprailiac lateralsituat deasupra medianei crestei iliace (nervii

subcostali).

Punctul supraintraspinos Pasteaudeasupra i medial de spina iliac antero-superioar (nervul femuro-cutanat).

Punctul inghinalsituat la nivelul orificiului inghinal extern (ramura genitala nervului genito-femural).

Percuia regiunii lombare

Deoarece rinichii sunt situai retroperitoneal i deci posterior de colon, n dreapta i

posterior i n stnga , percuia abdominal va evidenia sonoritate prezent.Este o manevr important n special n situaia existenei unui rinichi mrit n

volum (hidronefroz, chist) care de cele mai multe ori nu poate fi decelat prinpalpare. De asemenea, are valoare n cazul rupturilor traumatice renale pentruurmrirea evoluiei hematomului renal (n aceste cazuri nu se poate efectua palpareadatorit durerii i contracturii musculare reflexe).


7/124


6

Semnul Giordano este o variant particular de percuie, ce reprezint o manevrspecific examenului clinic al aparatului urinar. Acest semn se obine prin lovirea cumarginea cubital a palmei ntinse sau a pumnului strns la nivelul masei muscularesacro-lombare n zona unghiului costo-vertebral. Se creeaz, n acest fel, o und de

hiperpresiune care, n cazul unui rinichi normal, rmne fr rspuns (Giordanoabsent).Dac rinichiul este destins, unda de hiperpresiune adugat presiunii crescute

intrarenale, deja existent, provoac o durere de intensitate variabil: Giordanoprezentsau Giordano pozitiv.

Manevra se execut bilateral.Manevra Giordano este contraindicat n colica renal!

Auscultatia

Auscultaia regiunii lombare vizeaz arterele renale i aorta abdominal.Aorta abdominal se auscult supraombilical pe cnd arterele renale paraombilical,ultimele se vor ausculta la intersecia cu marginile laterale ale muchilor drepiabdominali sau la nivel lombar, lateral de corpul vertebrei L2. Se pot decela sufluri

cu caractere diferite n funcie de patologia ce st la baza lor,n general stenoze sauanevrisme ale arterei renale sau aortei i de obicei, sincron cu pulsul (sistolic).Suflul la nivelul arterei femurale poate fi prezent n cazul sindromului Leriche, carepoate reprezenta o cauz de impoten (afeciunea este caracterizat printr-un

ansamblu simptomatic ce cuprinde oboseal la mers, claudicaie intermitentbilateral, absena pulsului la ambele artere femurale, paloare i rcire a picioarelor;afecteaz n special brbaii, fiind determinat de tromboza aterosclerotic a aorteiterminale i a bifurcaiei acesteia).

Examenul ureterelor

Dup regiunile pe care le strbate i organele cu care vine n raport, ureterul este

mprit topografic n trei poriuni: iliac, lombar i pelvian. Examinarea clinic aureterului se efectueaz prin palpare indirect, pentru poriunile lombar i iliac, iprin palpare direct pentru poriunea pelvian.

La nivelul ureterului se descriu trei puncte dureroase ce pot fi palpate:


8/124


7

punctul ureteral superior (Bazy)situat la intersecia orizontalei ce treceprin ombilic i marginile laterale ale dreptului abdominal.Acest punct estedureros n patologia cilor renale superioare (tumori, litiaze, tuberculoz).

punctul ureteral mijlociu (Halle)situat la intersecia orizontalei ce unete

cele dou spineiliace anterosuperioare cu marginile laterale ale dreptuluiabdominal. . Acest punct este dureros n afeciuni ale ureterului lombar i iliac.

punctul ureteral inferior (Pasteau) este corespunztor zonei uretero-vezicale,palpabil direct prin tueu rectalsau vaginal. Punctul ureteral inferior palpatbimanual poate evidenia calculul ureteral juxtavezical sau intramural sautumora infiltrativ ureteral (patologia ureterului terminal).. Ureterul drept vafi examinat cu indexul drept, iar ureterul stng cuindexul stng.

Examenul vezicii ur inare

n mod normal, vezica urinar, atunci cnd este goal, nu se poate evidenia lainspecie, nu poate fi perceput prin percuie i nici nu poate fi palpat, datoritlocalizrii retrosimfizare. Atunci cndse poate percuta la adult nseamn c vezicaurinar conine cel puin 150 ml de urin, iar la peste 300 ml se poate palpa. La ocantitate mai mare de 500 ml de urin vezica devine vizibil la inspecie la pacieniislabi ca o mas tumoral situat deasupra simfizei pubiene, rotund-ovalar, situat lanivelul hipogastrului, constituind globul vezical.

Globul vezical nu este ntotdeauna strict median i se se poate lateraliza pierzndaparent raporturile cu loja vezical, situaie ce poate preta la confuzii cu chisteleovariene sau alte tumori abdominale. Exist situaii extreme cnd vezica urinarsupradestins a provocat edemul membrelor inferioare prin compresie pe vaseleiliace.

Palparea vezicii urinare se poate efectua simplu (cu o mn) sau bimanual(combinat cu tueul rectal sau vaginal):

- palparea simpl: se face cu bolnavul n decubit dorsal, cu membrele inferioare

uor flectate. Mna dreapt a examinatorului palpeaz regiunea hipogastric, de lasimfiza pubian n sus, pn unde simte c se termin globul vezical. La acest nivel,mna examinatorului se muleaz pe fundul globulos i apas cu marginea cubital aminii, delimitnd n ntregime fundul vezicii.

- palparea combinat: pacientul este aezat n poziia optim de tueu. Indexul

minii drepte este introdus rectal sau vaginal, iar mna stng deprim peretele


9/124


8

abdominal la nivelul hipogastrului. n acest mod se apreciaz volumul, forma, situaia(median sau lateral), elasticitatea pereilor, marginile (regulate sau neregulate),mobilitatea i sensibilitatea vezicii urinare.

n tumorile vezicale, palparea bimanual reprezint metoda cea mai orientativ n

ceea ce privete aprecierea clinic a gradului de infiltraie parietal.

Examenul organelor genitale externe la brbat

Examenul penisului

Examinarea acestuia, ca timp iniial, se observ aspectul i integritatea organului ia tegumentului penian. Pot fi prezente ulceraii, escoriaii, hematoame sau zone denecroz.

De asemenea, se pot evidenia anumite stri patologice:- priapism-penisul se prezent ntr-o erecie patologic.- maladia Peyronie- ncurbarea dureroas a organului.Dac pacientul nu a fost circumscris se decaloteaz glandul.Se pot evidenia n acest mod tumori ale glandului sau prepuului, ulceraii la acest

nivel, balanite, fosetele glandelor Tyson situate de o parte i de alta la nivelulfrenului.

Cancere peniene apar mai frecvent la persoanele necircumscrise i i au originea

la nivelul glandului sau prepuului.n cazul n care decalotarea glandului nu este posibil, ne aflm n faa unei

fimoze (uneori att de strns nct permite doar urinarea), iar n cazul n careprepuul este blocat n poziie retrobalanic i nu poate fi redus n poziia normal(peste gland), ne aflm n faa unei parafimoze care constituie o urgen terapeutic,care necesit intervenie chirurgical de corecie.

Uretra la brbat este accesibil pe toat lungimea ei, avnd trei poriuni: penian,scrotal i perineal. Se vor aprecia caracteristicile uretrei, cutnd prezena unor

eventuale cicatrici, tumori sau fistule.Palparea penisului relev o consisten elastic, uniform, nensoit de durere.

Palparea corpilor cavernoi poate evidenia plci sau noduli fibroi situai ngrosimea fasciei Buck (cavernita fibroas sau maladia Peyronie: bolnavul se plngede durere i de deformarea penisului n timpul ereciei). Aceste plci fibroase apar nspecial pe partea dorsal a penisului.


10/124


9

Palparea uretrei se face pe partea ventral a penisului. Uretra de asemeneatrebuie evaluat i la nivelul scrotului ct i perineal.

Examenul meatului uretral extern

Se va inspecta cu ateniemeatul uretral, apreciindu-se localizarea acestuia, forma,prezena de stenoze sau scurgeri patologice ce trebuie ntotdeauna cutate naintede apune pacientul s urineze (deoarece acestea necesit efectuarea unui examenbacteriologic).

Secretiile pot fi:

-sanghinolentece pot ascunde un cancer uretral i mai rar la copii corpi striniintrauretrali.

-nesanghinolente care trebuie considerate pn la efectuareaexamenuluibacteriologic veneriene, cum sunt: gonoreea: secreii uretrale n cantitate crescut,cu consisten crescut,

culoare glbuie.

uretritele nespecifice n care cantitatea de secreii uretraleeste sczut,consisten sczut i aspectul mucoid, grunjos.

Meatul uretral normal este situat la extremitatea glandului, dar, anormal, poate fi

localizat proximal de vrful glandului, la nivelul feei ventrale (hipospadias) sau pe

faa dorsal a penisului (epispadias).

Examenul scrotului i coninutului scrotal

La inspecie se va aprecia volumul i simetria burselor scrotale, culoarea,integritatea pliurilor.

Se pot obseva infecii ale firului de pr sau ale glandelor sebacee abundente laacest nivel, ulceraii, turgescena tegumentului scrotal (celulit), edem, zone defluctuen.

La palpare tegumentul scrotal, lax, permite explorarea cu uurin a organelor cele conine. n cazul unor modificri patologice, aceast explorare este ngreunat sauchiar imposibil datorit ngrorii sau distensiei vaginalei printr-o colecielichidian. (hematom, hidrocel, tumori, pahivaginalit).


11/124


10

Examenul testiculelor

Examinarea testiculelor se va face n ortostatism i clinostatism. Palparea acestorase face cu minile calde, cu blndee,altfel, mai ales la copii, riscm ca testiculul s

se retracteze i s dispar din burs.Testiculul se palpeaz cu vrful degetelor ambelor mini: cu o mn se

imobilizeaz testiculul, iar cu cealalt se palpeaz. Se va aprecia dimensiuneatesticulului (atrofie sau hipertrofie), forma (regulat sau neregulat), suprafaa,consistena i sensibilitatea. n mod normal testiculul are o form ovoidal, aredimensiuni medii de 6/4 cm, are suprafa neted, consisten ferm i este nedurerosla palpare.

Dac nu este gsit n bursa scrotal, testiculul trebuie cutat n regiunea inghinal

sau ntr-o alt poziie ectopic, la nivelul regiunii femurale, perineale, pubiene, fiindvorba despre o criptorhidie (anomalie de migrare a testiculului pe parcursultraiectului su normal de coborre) sau o ectopie testicular (migrarea testiculului seface n afara traiectului su normal). Atenie ns la faptul c poate exista i ofalscriptorhidie, cnd exist un testicul oscilant ce coboar spontan la nivelul scrotuluii care i va reveni n poziia iniial n cazul unei minime excitaii.

Orice suprafa dur sau de consisten mai crescut, decelabil la examenulfizic, trebuie socotit tumor malign pn la proba contrarie,i investigat n modfoarte atent (inclusiv ecografic). Transiluminarea testiculului n camera obscur poatediferenia tumorile testiculare solide de hidrocel (acumularea de lichid la nivelulvaginalei testiculului): tumorile solide sunt opace, n timp ce hidrocelul permitetraversarea luminii. Trebuie tiut faptul c aproximativ 10% din tumorile testicularesunt nsoite de un hidrocel secundar.

Examinarea epididimului

Epididimul este uneori ataat de suprafaa posterioar a testiculului, iar alteori este

la o oarecare distan de acesta. Segmentele accesibile palprii sunt reprezentate decapul i extremitatea caudal a epididimului. La o examinare atent, uneori poate fievideniat anul epididimotesticular.

Prin palpare putem decela n principal mrirea de volum i induraia acestuia ceapar frecvent n inflamaiile acute sau cronice i rar n tumorile epididimare.


12/124


11

Manifestrile clinice ale epididimitei acute sunt: induraia, mrirea de volum itergerea anului epididimotesticular.

Palparea capului epididimului este esenial pentru diagnosticul tumorilortesticulare. Astfel orice tumor scotal la care se poate evidenia pe suprafaa ei capul

epididimului este cu mare probabilitate un testicul mare, iar dispariia acestuia sauncastrarea epididimului n tumor pledeaz pentru cancer testicular.

Prezena epididimului pe faa anterioar a testiculului (ns nu obligatoriu), alturide durere brusc aprut, mrirea de volum a scrotului, uneori cu nroireategumentului i fenomene vegetative (greuri, vrsturi), semnific torsiunea decordon spermatic (urgen de diagnostic i tratament).

Examenul cordonului spermatic i canalul deferent

Datorit consistenei crescute n comparaie cu elementele nvecinate de labaza scrotului, cordonul spermatic se poate diferenia uor prin palpare ntre police icelelalte degete dar i la nivelul canalului inghinal prin rularea lui pe pereteleposterior al acestuia din urm.

Cordonul spermatic se poate modifica patologic n sensul ngrorii i indurriidifuze pe tot traiectul acestuia n special n filarioze sau se poate mri n caz detumor dezvoltat din una dintre structurile componente. De asemenea, cordonulpoate fi sediul unui chist, sau poate deveni dureros i ngroat, participnd la

inflamaia testiculului i epididimului.Canalul deferent se recunoate cu uurin prin consistena lui caracteristic i

se evideniaz n zona posterioar a cordonului. La palpare canalul deferent are uncalibru uniform, o suprafa neted i este suplu. n cazul inflamaiilor, canaluldeferent apare ngroat, indurat, moniliform (irag de mrgele/mtnii, tuberculoz),cel mai frecvent secundar infeciilor epididimo-testiculare. Alteori poate fi absent,element important de descoperit la pacienii infertili.

Cordonul spermatic poate fi nconjurat de un pachet mai mult sau mai puin

voluminos de vene varicoase. Aceste vene se vor palpa n ortostatism, iar dilataia lorconstituie varicocelul. Palparea venelor cordonului se efectueaz n orto- iclinostatism, n timpul respiraiei normale i manevrei Valsalva. Astfel putem facediagnosticul diferenial ntre varicocelul primar i cel secundar (simptomatic).Percepera pulsaiilor arterei testiculare este semn de hipervascularizaie i se poatentlniin tumorile testiculare.


13/124


12

Examinarea rectal la brbat

Tueul rectaltrebuie efectuat la orice pacient peste 40 de ani i la brbaii de orice

vrst care se prezint pentru evaluare urologic.nainte de efectuarea tueului rectal, pacientul va fi pus s urineze (pentru a nu

modifica raporturile prostatei). Se recolteaz urin, n condiii sterile, pentruinvestigaiile de laborator. Tueul se va efectua cu mna dreapt i, concomitent, seva aplica o presiune la nivelul hipogastrului cu mna stng. Pentru efectuareaacestuia, este necesar o mnu chirurgical de protecie i o substan lubrifiant.

Tueul rectal poate fi efectuat n diferite poziii: ginecologic (ceamai bun)

decubit lateral poziie genu-pectoral

n picioare sprijinit de masa de examinare.Poziia de examinare va fi aleas n funcie de tarele asociate ale pacientului

(afeciuni articulare, ale coloanei vertebrale, obezitate etc.) i de experienaurologului.

Etapele tueului rectal sunt urmtoarele:

a.

Examinarea regiunii anale

Reprezint un timp preliminar obligatoriu naintea efecturii tactului rectal.Se poate decela o eventual patologie la nivelul acestor regiuni anatomice: hemoroiziexterni, carcinom anal, fisuri anale, fistule perianale, abcese perianale/ perineale.

Se apreciaz n acest fel i tonusul sfincterului anal i aspectul rectului pe distanaaccesibil examinatorului. Tonusul sfincterian este foarte important, un tonus sczut-laxitatea sfincterului sugereaz puternic modificri similare ale sfincterului urinar i

ale detrusorului i astfel poate fi cheia n diagnosticul bolilor neurologice aleaparatului urinar, iar spasticitatea sfincterului apare n vezica neurologic spastic in leziuni loco-regionale imflamatorii.


14/124


13

b.Palparea glandelor Cowper

n mod normal glandele Cowper nu se palpeaz sau se examineaz cu dificultate.Se introduce degetul n rect orientat cranial i lateral, n timp ce policele palpeaz

zona perineal corespunztoare indexului. Se vor simi glandele rulnd ntre celedou degete atunci cnd sunt inflamate.

c.Examenul ampulei rectale

Dup depirea canalului anal degetul examinator ptrunde n ampula rectal caretrebuie examinat n ntregime prin rotirea degetului cu 3600.Ampulare rectal poate fi ocupat de fecaloame sau de formatiuni tumorale.

d.Examinarea prostatei

Mrimea-prostata normal msoar aproximativ 3 cm n lungime i 3cm n limei se nscrie ntr-un triunghi cu baza situat cranial i vrful caudal. Glanda esteformat din doi lobi, separai printr-un an median. n cazul creterii de volum aprostatei (a unui lob sau a ambilor), anul median se terge i tinde s dispar. nmajoritatea afeciunilor prostatice seproduce creterea n volum a glandei, ns exist

i situaii n care prostata este de dimensiuni normale sau chiar mici, dei este sediulunor diverse patologii.Suprafaa glanda normal este neted.Consistena prostatei este similar cu cea a eminenei tenare contractate (obinut

n momentul opoziiei complete dintre police i degetul V). Consistena glandei poatefi:

sczut n cazul unor afeciuni congestive (prostatite)

crescut n hiperplazia adenomatoas

dur n cazul cancerului prostatic

foarte dur n litiazele prostatice (semnul sacului cu nuci).Mobilitateaprostata are grade variate de mobilitate, ns aceasta se reduce sau

dispare n cazul neoplasmelor prostatice care au depit capsula (limitele glandei sepierd n structurile adiacente invadate). O alt situaie ntlnit este imposibilitateaefecturii tueului rectal datorit invaziei masive a structurilor pelvine, n cazul


15/124


14

carcinomatozei prostato-pelvine (stadiul final de dezvoltare a adenocarcinomului de

prostat).n caz de inflamaii acute ale prostatei, aceasta devine moale, fluctuent,

dureroas, iar mucoasa rectal adiacent capt un caracter catifelat.

Sensibilitatea glandeieste crescut mult n inflamaiile acute (prostatita acut),care apare mai ales la pacieni ntre 20 i 40 de ani.

Simptomatologie:

febr

disurie

disconfort perineal i rectal polakiurie

La tueul rectal se evideniaz o prostat sensibil, cu consisten crescut,

fluctuent (n abces prostatic) . n timpul examinrii prostatei se va examina meatuluretral dac exist scurgeri.

e. Masajul prostatic

Se efectueaz n scopul obinerii de secreii pentru examenul microscopic ibacteriologic. Acesta nu se va practica n cazul prezenei:

a unei secreii uretrale acute

a unei prostatite acute la pacienii cu risc mare de a dezvolta retenie acut de urin sau la cei ce

prezint n mod evident cancer al glandei.Masajul prostatic se efectueaz prin compresia ferm a glandei de la periferie

ctre linia median i de labaz ctre vrf. n cazul n care nu apare nici un fel desecreie, pacientul va fi rugat s urineze i se va recolta primul jet urinar care, deobicei, conine secreie adecvat pentru examinarea microscopic.

Examinarea vaginal la femeie

Afeciunile din sfera genital feminin pot implica secundar aparatul urinar,fcnd astfel obligatorie examinarea vaginal. Examinarea femeii se va face npoziie ginecologic.


16/124


15

Inspecia organelor genitale externe poate evidenia modificri atrofice la nivelulmucoaselor, eroziuni, ulceraii, secreii, condiloame care pot fi cauza unor miciunidureroase i discomfort pelvin. Prezena unor eventuale secreii vaginale impuneprelevarea deprobe pentru examenul microscopic i bacteriologic.

Meatul uretral poate fi normal, hiperemic, sau poate fi sediul a diferite patologii(tumor uretral distal, ectropion de mucoas, ulceraii etc.). Se va cuta prezenaunui cistocel, uretrocel sau a unor eventuale fistule.

La pacientele cu incontinen urinar de efort examenul genital poate evideniaafeciuni ce pot determina aceast afeciunecum ar fi cistocelul sau rectocelulpunndpacienta s efectueze manevra Valsalva sau s tueasc. Examenul cu valve poatedecela eroziuni la nivelul peretelui vaginal anterior (diverticul uretral) sau la nivelul

colului uterin (cervicite, cancer de col uterin).

La palpare pot fi accesibile ureterele terminale, baza vezicii, uretra, uterul ianexele. Pot fi evideniate tumori de tract urinar, diverticuli uretrali, se poate palpa uneventual calcul la nivelul ureterului distal.

Examenul vaginal se efectuazbimanual cu dou degete n vagin i cu cealaltmn n abdomenul inferior.

Simptomelor urinarepot fi date si de alt patologie cum ar fi un uter mrit devolum sau bolile colonice. cancerul de col uterin poate invada vezica urinar iureterul terminal determinnd o simptomatologie bogati uneori foarte zgomotoas.

La fetie i virgine se va efectua tueu rectal.


17/124


16


18/124


1

n acest capitol se vor analiza semnele i simptomele principale ntlnite npatologia urologic, o bun nelegere a acestora fiind indispensabil stabilirii unuidiagnostic corect.

DUREREA DE ORIGINE UROGENITAL

Durerea reprezint cel mai frecvent simptom ntlnit n medicin i, implicit, nurologie.

n sensul anatomic al formrii i curgerii urinei, putem ntlni:

I.

Nefralgia

Cauzfrecvent a consultaiilor urologice, acest tip de durere este, n multecazuri, datorat unor afeciuni extraurinare: dureri musculare, costale, discopatii,spondilite etc.

Se manifest ca durere cu sediu lombar, bolnavul o arat cu palma , nu arelimite precise, nu are paroxisme, iar intensitatea este suportabil.

Durerea este surd, difuz i constant, dar uneori variabil n timp, avnduneori anumii factori declanatori.

Ca unic simptom, nefralgia este greu de interpretat, fiind necesar asocierea cu

alte simptome i semne pentru orientarea diagnosticului.Cele mai frecvente cauze ale nevralgiei sunt: obstruciile cronice ale aparatului urinar

tumorile ale cilor urinare

infeciile aparatului urinar superior

anomaliile congenitale

ptoza renal afeciuni vasculare (hematom renal, tromboz).

De reinut este faptul c, dei este mai blnd dect colica renal, nefralgiapoate avea o cauz mai grav i mai greu de rezolvat.

II. Colica renal

Urgen medical i urologic!


19/124


2

Reprezint un:

paroxism dureros lancinant

cu sediul lombar

i iradiere antero-inferioar spre fosa iliac ipsilateral, testicul i scrot la

brbai, vulv la femeie.Prezintevoluie ondulant, cu maxime dureroase i perioade de acalmie.Cauza principal a colicii renale o reprezint distensia brusc a bazinetului i

calicelor renale determinat de instalarea acut a unui obstacol n calea evacuriiurinare sau de spasmul ureteral. Consecutiv apare o cretere brusc a presiunii nsistemul ureteropielocaliceal cu excitarea receptorilor renali pentru durere.

Obstacolul care determin blocarea cii urinare este, cel mai frecvent, un calcul.Severitatea durerii nu este legat de dimensiunile calculului, ci, mai mult, de

gradul obstruciei i localizarea acesteia. Un calcul care migreaz de-a lungulureterului, provocnd obstrucii intermitente, poate fi mult mai dureros dect uncalcul de dimensiuni mai mari, dar imobil.

Alte cauze ale colicii renale pot fi:

- cheaguri

- eliminarea de parazii dintr-un chist hidatic renal- material de supuraie cu origine renal-procese de vecintate (apendicita retrocecal, tumori retroperitoneale,

tumori utero-anexiale)- cauze iatrogene (ligatura accidental a ureterului).

n afara durerii tipice descrise anterior, bolnavul este agitat ianxios.Un element important pentru diagnosticul diferenial este faptul c nu exist o

poziie antalgic la care durerea s se calmeze.n timpul crizei dureroase pacientul mai poate prezenta:- tulburri urinare ca: oligurie pn la anurie (cnd obstacolul apare pe rinichi

unic congenital, funcional sau chirurgical), polakiurie, hematurie etc.-

tulburri digestive reflexe: greuri, vrsturi, ileus, constipaie (sindrompseudoocluziv). Prezena acestora ridic mari probleme de diagnostic diferenial.- tulburri cardiovasculare: pulsul este normal sau bradicardic. Asocierea

febrei poate duce la apariia tahicardiei.Colica renal este, de obicei, apiretic. Febra apare n cazurile de retenie

septic bazinetal (pielonefrit, pionefroz ).


20/124


3

Manevra Giordano este interzisa se efectua n colica renal pentru a nu cretepresiunea n cavitile urinare, fapt ce ar putea conduce chiar la rupereastructurilor.

Rezolvarea terapeutic a colicii renale are dou obiective eseniale:A.Calmarea dureriiiB.Tratarea cauzei care a produs colica renal

A.Calmarea durerii

se impune restricie hidric n timpul crizei dureroase pentru reducereadiurezei i implicit a presiunii din cile urinareca prim gest terapeutic.Nu se monteaz perfuzii endovenoase dect n scop de ateptare i

nicidecum cu scop diuretic, ele au rolul asigurrii unei linii deadministrare a eventualei terapii medicamentoase.

Nu se vor administra diuretice deoarece creterea presiunii n cileurinare va amplifica durerea. n orice caz, sunt situaii n careperfuziile de substituie hidro-electrolitic sunt indispensabile(pacieni deshidratai, diabetici sau cu insuficien renal).

aplicaii de cldur local (regiunea lombar).

administarea de antispastice:papaverin, No-Spa

administarea de antialgice: algocalmin, piafen, tramadol

antiinflamatoriile nesteroidieneindometacin, diclofenac,fenilbutazon, ibuprofen, piroxicam, se administreaz de preferin casupozitoare.

dac pacientul vars se vor administra medicamente antiemetice(metoclopramid).

B. Tratarea cauzei

Tratamentul chirurgical

Prezena infeciei urinare la un pacient cu obstrucie litiazic, i mai ales aurosepsisului, reprezint o mare urgen terapeutic. Se va institui o reanimareeficient, alturi de antibioterapie cu spectru larg i, mai important dect toateacestea, drenajul de urgen a aparatului urinar superior.

Metodele de drenaj de decompresie i drenaj a aparatului urinar superior suntreprezentate de:

- nefrostomia percutan sub control ecografic


21/124


4

- inserarea unei proteze doubleJ sau ureteroscopie.

Durerea lombo-abdominal

Poate aprea n diverse afeciuni ale aparatului urinar ca: litiaza reno-ureteral,malformaii renale, rinichi ectopici, hidronefroz, tumori renale.

Sediul abdominal al durerii poate evidenia informatii asupra organelorintraperitoneale, fiind necesare examene complementare pentru stabilirea

diagnosticului corect.

Durerile acute localizate la acest nivel, trebuie difereniate durerile cu etiologieurinar de alte etiologii caocluzii intestinale, apendicit acut, pancreatit,peritonit etc.

Durerea pelvi-perineal

Este ntlnit cel mai frecvent n patologia tumoral i cea inflamatorie aurmtoarelor structuri: ureterului terminal, vezicii urinare, veziculelor seminale,prostatei, uretrei, anusului.

durerea de cauz vezicaldurere ce iradiaz spre gland la brbati spremeatul uretral la femeie.

Prezint diferite caractere, fiind nsoit i de alte manifestri clinice nfuncie de patologia cauzatoare:- n cistit durerea este nsoit de polakiurie i urini tulburi.- n litiaza vezical durerea este de efort, fiind exacerbat de diverse

activiti efectuate de pacient, i iradiaz n gland. Este nsoit de hematurie(de efort) i jet urinar ntrerupt brusc. Pacientul prezent o simptomatologie detipul: vezic agitat ziua i care doarme noaptea.

-n tumorile vezicale durerea este nsoit de hematurie spoliant i semnelecisitei neoplazice.

-n globul vezical durerea este marcat, cu sediu hipogastric, nsoit deapariia unei formaiuni tumorale lichidiene hipogastrice. Bolnavul se prezintfoarte agitat, anxios.

durerea de origine prostaticpoate fi de intensitate mic (tumori, adenoame)sau mare (prostatite, abces prostatic).


22/124


5

Este localizat la nivel perineal, cu iradirere rectal i spre organele genitaleexterne.

durerea de origine uretralapare sub forma unor arsuri sau dureri atroce, cese exacerbeaz n timpul miciunii, care pot fi nsoite sau nu de urini tulburi

sau scurgeri uretrale. Este caracteristic uretritelor acute sau cronice,stricturilor uretrale, tumorilor, supuraiilor periuretrale..

Durerea funiculo-scrotali testicular

Poate fi determinat de cauze locale: leziuni inflamatorii, traumatice sau tumorale ale scrotului(celulit,

gangren, abecese), fiind nsoite in general de semne clinice turgescena

tegumentului scrotal, sensibilitate marcat, soluii de continuitate, secreiipurulente, febr, stare general alterat.

afeciuni ale cordonului spermatic (torsiunea de cordon spermatic,tumori)

afeciuni ale epididimului (epididimita)

sau ale testiculului (orhiepididimita, tumori).

n cazul unui hidrocel sau varicocel durerea este de mic intensitate(resimit mai mult ca o senzaie de traciune local).

Poate fi iradiat de la o leziune pielo-ureteral (litiaz) sau de la alte afeciuniextraurinare (discopatii, determinri secundare vertebrale).

Durerea penian

Are multiple cauzeputnd aprea n:

traumatismele penisului, n rupturile de corpi cavernoi (se constituie unhematom de partea lezat, cu ncurbarea prii sntoase a penisului), n

priapism. n procese inflamatorii locale (balanopostite, meatite) sau tumorale.

n litiaza vezical durerea iradiaz n gland

n boala Peyronie (dureri mai ales n erecie i n momentul ejaculrii,nsoite de ncurbare penian lateral sau dorsal n erecie).


23/124


6

Durerea uretral

Apare n cazul:

uretritelor acute sau cronice

stricturilor, cnd se asociaz disuria, n tumori, cnd poate aprea uretroragia,

n supuraiile periuretrale nsoite de complicatia lor cea mai grav-gangrena Fournier.

TULBURRI DE MICIUNE

1.Polakiuria

Este definit ca urinare frecvent, cu cantiti mici de urin(sub 250 ml),neexplicat de creterea diurezei.

Polakiuria reprezint un simptom frecvent ntlnit n patologia urinar,fie casimptom izolat, fie asociat cu alte simptome, situaii cnd interpretarea sa este maidificil. Reprezint, n acelai timp, un motiv foarte des invocat pentru consultulurologic, fiind un simptom suprtor.

Polakiuria poate fi diurn sau nocturn.

Diureza normal este de aproximativ 1400-1500 ml/24 ore. n mod normal,omul urineaz de 3-6 ori/zi, maxim o dat noaptea (volum micional de 200-250ml).

Mecanismele de producere a polakiuriei sunt:

reducerea capacitii vezicale: n acest fel vezica urinar se umplemairepede, timpul necesar pentru umplerea vezicii va deveni mai scurt i, nconsecin, bolnavul va urina mai des. Reducerea capacitii vezicale se poatedatora unor cauze:

- intrinsecidatorit unei hipertonii a musculaturii vezicale determinat de oinflamaie a mucoasei vezicale (cistit), a unei inflamaii a ntregului peretevezical (pancistit), a unei inflamaii perivezicale (pericistit), a unor tumorivezicale, litiaz vezical, leziuni postradioterapie etc.- extrinsecifibroame uterine, sarcina, tumori utero-anexiale sau abdominale.


24/124


7

Acestea pot provoca polakiurie prin faptul c interfer cu expansiunea normal avezicii i pot determina apariia unui centru iritabil n peretele vezical.Rezolvareaterapeutic implic dispariiapolakiuriei.

staza vezical: n mod normal, se golete complet n timpul miciunii, astfel

nct prezena reziduului vezical este ntotdeauna patologic. Consecutiv apariiei reziduului scade capacitatea vezical, vezica se va

umple mai repede iar pacientul va urina mai des. Aceast staz vezical esteprodus cel mai frecvent de obstruciile subvezicale:

adenom de prostat

cancer de prostat stricturi de uretr

stenoze de meat

periuretrite

fimoze

tumori uretrale/peniene cu invazie uretral

calculi inclavai n uretr

tumori peniene.

Alte afeciuni ce determin staz vezical suntafeciunile neurologice situate ladiferite nivele, ce vor determina apariia vezicii neurologice .

disectazia de col vezical la acesti bolnavipolakiuria este contient i

voluntar ntruct ei constat c este mult mai uor s-i goleasc vezica atuncicnd aceasta nu este plin; cnd vezica se umple, golirea devine mai dificil,uneori putnd apare retenia complet de urin.

iritaia sfincterian sau a detrusorului: apare n leziuni cervico-uretrale datede tumori vezicale sau prostatice, calculi sau substane iritante. Se poate instalasecundar leziunilor nervoase, dar iadenomului prostatic voluminos.

alte mecanisme care pot determina apariia polakiurieisunt modificrile ncompoziia urinii care dau iritabilitate: abuzul de alcool, cafea, hiperfoliculinemia

din perioada premenopauzicetc.

2. Poliuria

Este definit ca urinare frecvent cu cantitate normal per miciune i diurezdepind 2000-2500 ml/zi.


25/124


8

Apare:

fiziologic dup ingestia crescut de lichide.

ca mecanism compensator n insuficiena renala cronic, n careprocesul de concentrare este alterat, iar eliminarea produilor de

degradare necesit mai mult urin. n regresia insuficienei renale acute,tot ca mecanism compensator de

eliminare a surplusului de toxine.

nsoete unele boli endocrine cadiabetul zaharat, diabetul insipid

n tratamentele diuretice.

3. Miciunea rar

Const n scderea numrului de miciuni la 1-2 n 24 de ore.Este un simptom rar ntlnit.Trebuie s ne asigurm c diureza este normal, c pacientul nu este oliguric sau

anuric.

Miciunea rar poate fi ntlnit n afeciuni ca:

megavezica congenital

diverticuli vezicali

tulburri de inervaie a vezicii

4. Miciunea dureroas

Durerea micional reprezint una din acuzele frecvente pentru care pacientul seprezint la medic. Fiind un simptom nespecific, apariia acestuia pune mari semnede ntrebare. Anamneza reprezint o metod foarte important de diagnostic.

Poate fi clasificat n funcie de momentul apariiei i de sediul ei:

n funcie de momentul apariiei, durerea poate fi:

reducerea capacitii vezicii urinaredetermin durerea premicional,hipogastric i perineal.

durerea iniial este determinat de deschiderea dureroas a colului vezicalprin prezena unui factor disectaziant cum sunt adenom sau adenocarcinomde prostat, maladia colului vezical, uretrit posterioar.


26/124


9

durerea terminal apare n cistite nde prezena unuicalcul voluminosvezical.

durerea total poate apare n cazul uretritelor, calculilor inclavai n uretr,stricturi uretrale, corpi strini intrauretrali.

durerea postmicional se poate datora unei pericistite sau miozite ceafecteaz detrusorul, care determin prelungirea strii de contracie amusculaturii vezicale dup golire.

durerea micional, n funcie de sediu, poate fi:

durerea hipogastric, ce iradiaz spre uretr sau gland, arat origineavezical.

durerea aprut n timpul miciunii i iradiat n sus, pe traiectul ureterului,n regiunea lombar (nefralgie), semnific prezena refluxului vezico-

ureteral (

durerea ce iradiaz spre regiunea perineal, la baza coapsei, apare n cazulexistenei unor leziuni perivezicale.

5. Disuria ( Miciunea dificil)

Se definete prin dificultatea micional i golirea cu efort a vezicii urinare,descris de pacient adesea ca o senzaie de arsur, de durere sau disconfort.

Este un simptom frecvent ntlnit n serviciile de urologie.Principalele cauze ale disuriei pot fi:

Disuria prin disectazia colulul vezical: datorat unor leziuni la nivelulelementelor colului vezicalmucoas, musculatur, inervaie, esutconjunctiv, vascularizaie, n tumorile vezicale, tulburri de vascularizaie,tumorile prostatice , scleroza de col vezical, care determin o perturbare ndeschiderea colului, fenomen ce va avea drept manifestare clinic apariiadisuriei.

Disuria secundar obstruciilor subvezicale- adenom de prostat, supuraiiprostatice i periuretrale, calculi inclavai n uretr, tumorile uretrei, corpistrini, uretrite acute i cronice, traumatisme, stricturi uretrale, valvulecongenitale la copii.

Disuria de cauz vezical - disuria este mai intens ctre finalul miciunii, nsindromul cistitic i litiazavezical. Alt cauz de disurie este hipotonia


27/124


10

detrusorului datorat unor leziuni nervoase centrale (mielit, AVC) sauperiferice (dup amputaia abdomino-perineal de rect).Poate fi prezent ncaz de calculi sau corpi strini intravezicali, cistite, tumori vezicalestenozante.

Disuria prin neconcordana detrusor/col vezical (achalazia): reprezint otulburare funcional care coexist, de obicei, cu o malformaie congenital(megavezica).

Disuria prin afeciuni ale organelor vecine. Poate aprea la gravide, cnduterul exercit o compresiune important, n tumori benigne i maligne deuter, col i anexe, tumori rectale, flegmoane de fos ischio-rectal, abceseperianale , inflamaii i supuraii pelvi-subperitoneale.

6. Retenia incomplet de urin

n mod normal, la fiecare miciune vezica urinar se golete complet.Cantitatea de urin care rmne n vezic dup miciune se numete reziduu vezical(exist un mic reziduu fiziologic postmicional de 2-5 ml de urin ce rmne ntrepliurile mucoasei vezicale).

n cazul n care apare dificultatea n urinare, iniial detrusorul o compenseazprin hipertrofiere. Aceasta se manifest la nivel endovezical prin apariia celulelor

i coloanelor, deci a fibrelor musculare hipertrofiate princare herniaz mucoasavezical,cistoscopia va descrie aspectul de celule i coloane(coloanele reprezintfibrele musculare hipertrofiate, iar celulele depresiunile mucoasei). La clieulcistografic al urografiei aspectul este de vezic de lupt.n faza compensat,vezica se golete complet, neexistnd reziduu.Urmtoarea faz, este ceadecompensat, detrusorul nu mai face fa obstacolului i apare o cantitate de urince nu se mai elimin- reziduu vezical. Reziduul crete treptat, ajungnd lacapacitatea fiziologic a vezicii (300 ml la brbai i 350-450 ml la femei), fr so depeasc.

Aceast stare corespunde fazei de reziduu vezical fr distensie vezical. Peplan clinic, n aceast faz, aparepolakiuria.

Pe msur ce reziduul vezical crete, vezica se destinde peste capacitateafiziologic, aparnd starea de reziduu vezical cu distensia vezical.Aspectul clinicn aceast etap este de glob vezical moale.


28/124


11

Glob vezical moale se manifest ca o tumor hipogastric, situat median,vizibil la inspecie, palpabil i percutabil, de consisten moale, nedureroas. Sedeosebete deglobul vezical tare(din retenia complet de urin) care este situatmedian, foarte dureros i sensibil la palpare (distensia se face brusc, fr adaptare).

n faza de reziduu vezical cu distensie, bolnavul urineaz frecvent cantitimici de urin; noaptea, cnd controlul cortical diminu, pierde aceste cantiti mici,aprnd o fals incontinen urinar (miciuni prin prea plin asemnate cuvrsarea picturilor suplimentare puse ntr-un pahar deja plin).

Dac nu se adopt msuri terapeutice, distensia aparatului urinar inferioreste urmat de cea a aparatului urinar superior i n final se instaleaz insuficienarenal.

Drenajul vezicii urinare se poate realiza prin:

cateterism uretro-vezical de evacuare sau permanent prin cistostomie minim.

7. Retenia complet de urin

Reprezint imposibilitatea pacientului de a goli vezica urinar plin.Reteniaacut complet de urin: este un accident ce survine brusc, frecvent la

pacieni fr afeciuni urologice n antecedente.

Caracteristicile principale sunt: durerea hipogastric nevoia imperioas de aurina

prezena globului vezical.Este un accident trector, care dispare dup cteva sondaje vezicale, dup

meninerea temporar a unei sonde uretro-vezicale, sau dup administrarea uneimedicaii -simpatolitice i/sau para-simpaticomimetice.

Clinicpacientul prezint durere intens la nivelul regiunii hipogastrice, este

agitat, anxios i nu gsete o poziie antalgic. Acuz nevoia imperioas de a urina,face eforturi mari n acest scop contractnd musculatura abdominal i aplicnd opresiune suplimentar cu minile, ns fr succes. Uneori se elimin ctevapicturi de urin, dar acestea nu duc la calmarea simptomatologiei.

Lainspeciaabdomenului, se poate evidenia n regiunea hipogastric oformaiune tumoral, ovoid, reprezentat de vezica urinar destins care


29/124


12

reprezintglobul vezical. Acesta este situat median, subombilical, cu convexitateasuperior; este foarte dureros la palpare i mat la percuie.

Fiziopatologic, distensia vezicii prin imposibilitatea micional, va duce ladilatarea cilor urinare superioare cu apariia ureterohidronefrozei acute. Presiunea

crescut din cile urinare va depi presiunea de filtrare renal, cu apariiainsuficienei renale acute.

Datorit acestor consecine metabolice grave, retenia acut de urinreprezinto urgen, atitudinea ce se impune fiind degonflarea lent a vezicii urinare princateterism uretro-vezical sau cistostomie minim.

Cauzele reteniei acute complete de urin:

Cauze urinare sunt reprezentate de: obstruciile subvezicaledeterminate de: adenomul de prostat,

adenocarcinomul prostatic prostatite, litiaz prostatic, uretrite, stricturiuretrale, traumatisme.

cauze vezicale: tumori vezicale ce obstrueaz colul, scleroza de col vezical,litiaza vezical inclavat n col.

traumatisme la nivelul aparatului urinar

Cauze extraurinare: prin compresie: fibromul uterin, sarcina, patologia inflamatorie

ginecolofic, tumori utero-anexiale.

cauze neurologice

medicamente: efedrina, unele tipuri de antihistaminice, anticolinergice,

antidepresive.

Factoriiprecipitani ai reteniei acute de urin sunt:- expunerea prelungit la frig

-

consumul de alcool-

imobilizarea la pat

- miciunile amnate voluntar pentru perioade mai lungi de timp

Retenia acut de urin poate apare reflex n perioada postoperatorie, n numeroasetipuri de intervenii chirurgicale, i impune montarea unui drenaj uretro-vezical.


30/124


13

Retenia complet de urin, urgen urologic majorse trateaz prin aplicareauneia din metodele de drenaj vezicalcateterismul uretro-vezical sau cistostomia.Cateterismul uretro-vezical poate fi evacuator, sau de drenaj permanent.

8. Anuria

Diurez sub 100 ml/24 ore.Reprezint imposibilitatea pacientului de a urina datorit faptului c are vezica

urinar goal (fie nu se produce urin, fie se produce dar nu ajunge n vezic).Diureza normal se situeaz ntre 800 i 1800 ml pe 24 ore, ntre 400 i 800 ml

ne aflm n faa unei oligurii relative, iar ntre 100 i 400 ml - oligurie absolut.Anuria are n general dou cauze principale:

obstrucia cilor aparatului urinar imposibilitatea funciei normale a parenchimului renal.

Cel mai frecvent apare anuria obstructiv care evoluaz spre distrugereaparenchimului i deci spreanuria parenchimatoas.

Anuria obstructiv se produce prin instalarea brusc sau uneori insidioas aunui obstacol pe rinichi unic funcional, congenital sau chirurgical, sau prinobstrucia simultan a ambilor rinichi.

Cauze:

litiaza cheagurile n hematuriile renale

tumorile

infeciile urinare specifice sau nespecifice grave

cancerul de prostat sau cancerul vezicii urinare

compresiile patologiei de vecintate sau iatrogene.Metodele de rezolvare ale anuriei sunt:

cateterism ureteral retrograd

ureteroscopia instituirea unui drenaj intern pielo-uretero-vezical

nefrostomia percutanat ecoghidatEvoluia este de cele mai multe ori favorabil,diureza se reia iar insuficiena

renal se remite.


31/124


14

9. Incontinena urinar

Reprezint pierderea controlului contient i voluntar al actului micional.n incontinena urinar, vezica i pierde capacitatea de a nmagazina urina, iar

aceasta curge n mod necontrolat, n repaus sau la efort, complet sau incomplet.Principalele cauze ale incontinenei urinare sunt:

disfuncia sfincterian- la femeile cu multe nateri n antecedente,secundar leziunilor nervilor afereni n vasculite, neuropatii, miopatii,traumatisme sfincteriene repetate, slbirea mijloacelor de fixare aleuterului, vezicii, colului, uretrei, cu prolabarea acestora. La brbai,incontinena este determinat mai frecvent de leziuni ale aparatuluisfincterian dup adenomectomii prostatice efectuate endoscopic sau

prin chirurgie deschis. cauzele vezicale- cea mai frecvent situaie ntlnit este reprezentat

de retenia incomplet de urin cu distensie vezical, n care miciuneaprin prea plin este fals incontinen.

cauzele uretrale incontinena este determinat de leziuni uretralecauzate de procese inflamatorii i infecioase, calculi sau corpi striniinclavai n uretr, tumori.

cauze neurologicedeterminate de leziuni metabolice, traumatice,

infecioase sau iatrogene, localizate la nivel central sau periferic. cauze endocrinen cadrul adenomului suprarenalian, insuficien

tiroidian sau hipofizar.

cauze psihicepoate apare n isterie, schizofrenie aprea nsindroame psihotice complexe, n nevroze.

10. Hematuria

Hematuria const n prezena sngelui n urin (n mod normal urina nu coninesnge). Se admite ca fiind fiziologic pierderea de hematii sub 2500/minut sau sub3pe cmpul microscopic examinat.

Hematuriei constituie un semnal de alarm ce impune o cercetare deosebit deminuioas, deoarece orice hematurie are o cauz.

Din punct de vedere cantitativ i calitativ, hematuria poate fi:


32/124


15

Hematurie microscopic-este patologic n momentul n care depete3000 hematii/minut. Detectarea sngelui n urin se poate face prin examenmicroscopic sau folosind deepstick-ul. Examenul sumar de urin evideniazaspectul cantitativ, clasificnd hematuria n funcie de cantitatea de hematii

descoperite: foarte rare, rare, frecvente, foarte frecvente, n mas.Diferitele caracteristici ale hematiilor, precum i asocierea lor cu alte semne,

pot orienta asupra locului de provenien a sngerrii:-

hematiile de aspect normal sugereaz hematurie de origine joas;- hematiile deformate, palide, sugereaz hematurie cu origine nalt;

- prezena cilindrilor hematici arat originea renal a hematuriei;- hematiile asociate cu piocitele sugereaz existena unei infecii;- asocierea cristaluriei sugereaz litiaza.

Hematuria macroscopic - apare n momentul n care pierderea de hematiieste mai mare de 1 milion/minut. Poate fi nsoit de prezena cheagurilorsanguine n urin.

Diagnosticul diferenial al hematuriei macroscopice se face cu alte condiiipatologice sau fiziologice, care modific culoarea urinii: uretroragie,hemoglobinuria, mioglobinuria, porfirinuria, porfirinuria, unele substane exogenepot colora urina n rou: ingestia de sfecl, mure, colorani; medicamenteca salol,laxative, furazolidon, metronidazol, piramidon, rifampicin.

n funcie de momentul apariiei, raportat la actul micional, hematuria poate fi:iniial, terminal sau total. Pentru a determina acest aspect i, implicit, segmentulurinar care sngereaz, se poate recurge la proba celor trei pahare. Bolnavul estepus s urineze o cantitate mai mic n primul pahar, cea mai mare cantitate de urinn al doilea pahar i ultima cantitate n ultimul pahar:

n cazul n care urina este hematuric numai n primul pahar, hematuriaeste iniial;originea acesteia este uretro-prostatic (primul jet urinar spalleziunea), prin adenom de prostat (cel mai frecvent), adenocarcinom de prostatsau tumori ale uretrei prostatice.

n cazul n care urina este roie numai n ultimul pahar, hematuria esteterminal;originea acesteia este cervico-vezical, prin tumori vezicale benignesau maligne, cistite acute i cronice, cistite TBC, litiaza vezical etc.

dac urina este roie n toate cele trei pahare, hematuria este total,aceasta poate avea orice origine.


33/124


16

Hematuria izolat ca prim simptom sau unic simptom, numit deForguefurtun pe cer senin, are ca prim investigaie, de urgen cistoscopia.Hematuria reprezint o urgen de diagnostic!

n unele cazuri poate reprezenta i o urgen de tratament, aa cum sunt

situaiile n care apar cheaguri ce blocheaz evacuarea urinei, sau cnd, datoritintensitii sngerrii, se instaleaz o anemie acut sever ce poate determinatulburri hemodinamice marcate.Hematuria asociat altor semne i simptome.

- n tumorile renale parenchimatoase: hematuria este total, spontan,

capricioasi se asociaz cu nefromagalie, febr i sindroame paraneoplazice.- n litiaza renal:are caracter provocat, de efort fizic cu intensitate mai mare

dimineaahematuria este de efort .

n tuberculoza urinar: hematuria hematuria se datorete eroziunilorvasculare i apare ca hemoptizie renal. n cistita tuberculoas are caracterterminal.

- n necroza papilar, hematuria se nsoete de colic renal, histurie ioligurie, iar n situaiile grave i pielonefrit acut. Boala apare la diabetici i mariiconsumatori de salicilai i fenacetin.

-

n boala polichistic renal: hematuria se asociaz cu nefromegaliebilateral, insuficien renal progresiv i hipertensiune arterial secundar.

-

n tumorile vezicale superficialeeste capricioas, intermitent, unic saurepetat, adundent sau dramatic iar n tumorile vezicale infiltrative estepermanent determinnd anemie.

- n litiaza vezical: hematuria este de efort, cu caracter provocat, nsoit dedureri hipogastrice, polakiurie, disurie, pn la retenia complet de urin.

- n adenomul i adenocarcinomul de prostat: hematuria nu este caracteristic

acestor afeciuni;este mai frecvent n adenocarcinom cnd se asociaz frecventcu piuria i se datoreaz invaziei neoplazice a uretrei i trigonului.

- n traumatismele aparatului urinar superior sau inferior: hematuria poate fimicro sau macroscopic, n funcie de gravitatea leziunilor.

Investigaia bolnavului cu hematurie

Examenul clinic se va completa obligatoriu cu examene paraclinice pentru

stabilirea diagnosticului corect i complet.


34/124


17

Ecografia abdominal se face de urgen; este sensibil i specific, repetabil,orientativ.Poate aduce informaii asupra patologiei ce a generat hematuria sau aexistenei unei patologii asociate.

Cistoscopia, a crei valoare diagnostic este major este investigaia de baz a

hematuriei, care va arta originea vezical sau renal a hematuriei.Estecontraindicat n plin proces de cistit.

Dac la momentul examinrii hematuria nu este prezent, se recomand cainvestigaiile s se nceap cu urografia i.v., precedat de RRVS.

Investigaii speciale, folosite mai rar in practica curent sunt: CT, RMN,arteriografie, scintigrafie renal. Sunt necesare n situaiilen diagnostice suntneclare, ct i pentru stadializarea bolii.

Tratamentul hematuriei

Hematuria reprezint urgen de diagnostic i o urgen terapeutic nhemoragiile importante care pun n pericol viaa bolnavului sau cnd cheagurile facimposibil evacuarea vezical.

Cel mai important element l reprezint stabilirea cauzei hematuriei. Rezolvareacauzei va determina stoparea hematuriei.

Retentia complet de urin prin cheaguri se va rezolva prin montarea unui

cateter vezical, splare repetat cu lichid steril i extragerea cheagurilor succesiv cuseringa Guyon. Ulterior se poate monta un cateter uretro-vezical special, cu dublucurent care permite drenajul vezical simultan cu introducerea unui lichid steril

pentru splarea permanent sau intermitent a vezicii urinare, n vedereampiedicrii formrii cheagurilor.

Hematuria macroscopic major poate pune n primejdie hemodinamica, ideci viaa pacientului, se vatrata de urgen cauza.

11. Chiluria

Chiluria reprezint prezena lichidului limfatic n urin datorit unei comunicrintre sistemul limfatic i cile urinare.

Aspectul urinei este tipic, lactescent, i prin adugare de eter se limpezete.


35/124


18

Diagnosticul de chilurie se poate face prin colorarea urinei cu acid osmic (bulele

grsoase devin negricioase), sau prin evidenierea microscopic a limfocitelor nexces.

Cauzele principale sunt reprezentate de:

comunicri patologice sau iatrogene postoperatorii ntre cele doucompartimente

blocajul limfatic determinat de anumite parazitoze tropicale (Filaria

bancrofti sau Sanguinis, Schistosoma hematobium, Ascaris lumbricoides).

Tratamentul const ntratarea parazitozelor tropicale, iar n cazulcomunicaiilor patologice n desfiinarea chirurgical a acestora.

12. Pneumaturia

Reprezint eliminarea de gaze prin urin.Cauzele cele mai frecvente sunt comumicrile anormale, patologice sau

iatrogene, dintre aparatul urinar i cel digestiv, pot apare n diferite afeciuni, cumar fi: cancerul sigmoidian, diverticuloza sigmoidian infectat, cancerul rectal,abces apendicular, boli inflamatorii renale.

O alt categorie de fistule enterourinareeste reprezentat de cele iatrogene,produse n urma unor intervenii chirurgicale deschise sau a unor manevre

endoscopice.Alte cauze sunt pericistitele cu anaerobi fistulizate n vezic i cistitele

emfizematoase. Cistitele emfizematoase reprezint urgene de tratament; suntntlnite la pacienii diabetici cu glicozurie, unde, datorit fermentrii glucozei subaciunea germenilor, se elimin gaze.

Examenul cistoscopic va evidenia poziia i amploarea fistulei, iartratamentul este chirurgical cu tratarea cauzei generatoare de comunicare anormalntre aparatul urinar i cel digestiv.

13. Piuria

Se definete ca fiind prezena puroiului n urin, format din leucocitemodificate, germeni i produi de degradare tisular, ansamblu ce a primitdenumirea de piocite i constituie semnul major al infeciei cilor urinare.


36/124


19

n mod normal exist o leucociturie de maxim 2000 leucocite/minut sau 5leucocite pe cmp; este vorba ns de leucocite normale. Piuria presupune existenaleucocitelor modificate, a piocitelor.

Piuria poate avea grade diferite, n funcie de cantitatea i felul puroiului

prezent n urin: urin fr luciu, urin cu transparen pierdut, urin mat, urinintens tulbure.

Cnd piuria apare ca simptom unic, este mai greu de interpretat. ns, asociereafrecvent a altor simptome, uureaz diagnosticul:

- piuria nsoit de dureri hipogastrice (micionale i postmicionale) i

polakiurie, apare n cistit.- piuria nsoit de durere lombar, febr i frison orienteaz ctre o

pielonefrit acut.

-

piuria nsoit de hematurie, sindrom caectizant i alte sindroameparaneoplazice apare n cazul tumorilor vezicale.

- piuria nsoit de sindrom vezical intens ce apare dup o intervenie

chirurgical pe vezica urinar,orienteaz ctre diagnosticul de corp strinintravezical.

- urina tulbure, mat, cu pH acid, steril pe mediile obinuite, nsoit desindrom vezical intens, apare n tuberculoza urinar.

Tratamentul se adreseaz cauzei rezecia tumorii vezicale sau cistectomie

radical, tratamentul tuberculostatic dup scheme precise extragerea corpului strinendovezical generator de piurie permanent, tratamentul intensiv medical ichirurgical al infeciilor urinare.


37/124


20


38/124

Ghid practic urologie

Urina, n mod normal, este steril (datorit simbiozei ce se creeaz ntre gazdi microorganismele reprezentate de flora saprofit din intestin, vagin, piele).

Pentru obinerea unor rezultate corecte trebuie s fie ndeplinite ctevacondiii:

1. recoltarea urinii s fie fcut sub supravegherea personalului medical2. examenul sedimentului urinar s fie complet3. examinarea urinii s se fac ct mai rapid dup recoltare

Tehnica recoltriiurinii

nainte de a urina brbatulretract prepuul, face toaleta i dezinfecia glandului

i apoi ncepes urineze.Prima parte a jetului de urin nu se colecteaz, fiind destinat splrii mecanice

a uretrei.

Jetul de urin este apoi ndreptat spre recipientul steril, acest lucru se face fr capacientul s ntrerupurinarea, unde se va recolta o cantitate suficient pentruanalize, dar fr a goli vezica n recipientul respectiv.

La femeia se procedeaz la fel. Se facetoaleta vulvei i vaginului, stnd npicioare, apoi se golete vezica, recoltnd jetul mijlociu ntr-un recipient steril.

Recoltriiurinei prin sondaj uretro-vezical

Este contraindicat la sexul masculin,indiferent de vrst. La femei esterecomandat doar in caz de vulvite, vaginite, metroanexite, ce pot contamina urina

producnd false bacteriurii.

Recoltarea prin puncie suprapubian

Este o manevr riscant, grevat de complicaii, dureroas i neplcut pentrupacient.

Este folositoare folositoare n cazul nou-nscuilori n cazul pacienilorparaplegici.


39/124


Este o tehnic de recoltare relevantpentru status-ul bacteriologic al urinii,deoarece se exclude contaminarea cu flor uretral.

Tehnica punciei suprapubiene

Dac pacientul nu are vezica plin trebuie s ingere lichide pn cnd vezicaurinar se umple.

Pacientul va fi aezat n decubit dorsal, de preferat n poziie Trendelenburg.Punciei se efectuazpe linia median, imediat deasupra simfizei pubiene. Se

deinfecteaz zona unde urmeaz s se efectueze puncia cu alcool saubetadin iarprul suprapubian este ras cu lama.

Se practic o anestezie local cu xilin sau alt anestezic local.

Se puncioneaz vezica urinar cu un ac lung cu mandren.Dup puncionarea vezicii, se aspir 20 ml de urin (5 ml pentru urocultur, 15

ml pentru centrifugare i sumar de urin). Mandrenul este reintrodus pe ac dupcare sunt ambele extrase.

Se dezinfecteaz zona dup puncionare.

Cateterizarea vezical la femei

Pentru a pstra probele urinare sterile, fr s fie contaminate de floramicrobian uretral trebuie respectat o tehnic corect a cateterizrii.

Sepractictoaleta labiilor mici i a meatului uretral prin splare cu ap ispun.

Deoarece sunt imposibil de ndeprtat bacteriile din treimea distal a uretrei,colectarea specimenului de mijloc reduce acest impediment.

Urocultura este gold standar-ul pentru identificarea unei ITU (infecii de tracturinar) este reprezentat de urocultura cantitativ. Practic, se consider c valoarea

de 100.000 grmeni/ml urin indic infecie urinar.La valori ntre 10.000 i 100.000 germeni/ml infecia este considerat ca

probabil i poate fi determinat de contaminarea specimenului n timpul recoltrii.Incidena infeciei variaz n funcie de tipul de pacient cateterizat, de la 1%

n cazul fetielor sntoase pn la 20% n cazul femeilor spitalizate.


40/124


Ca si metod de prevenie pentru infeciile tractului urinar (ITU) induse decateterizare, cea mai la ndemn este administrarea p.o. a una sau dou tablete deagent antimicrobian.


41/124


Urina este expresia global a funciilor renale de excreie, dar i un indicator alechilibrului biologic general. De aceea examenul de laborator al urinii este foarte

important n procesul de diagnostic.n recoltarea probei de urin destinat examenului sumar de urin i uroculturii

pentru obinerea unor date corecte trebuie respectate cteva reguli, att la femei cti la brbai:

examenul urinii s aib loc atunci cnd este proaspt recoltat

examenul urinii s aib loc dup atenta toalet a meatului uretral

recoltarea s se realizeze din jetul mijlociuUrina se recolteaz nrecipiente speciale, sterile pentru urocultur. Se prefer

recoltarea din prima emisie matinal, proba se transport la laborator ct maicurnd posibil i se examineaz urina proaspt emis (maxim 2 ore) la temperaturacamerei.

Dac nu este posibil examinarea urinei proaspt emise proba de urin va firefrigerat la 5oC, n acest mod se vor pstra elementele prezente n urin.

Determinri n urin cu dipstick-ul (bandeletele reactive)

Ofer date calitative i cantitative despre principalele constante fizico-chimiceale urinii.

Dipstick-rile reprezint bandelete impregnate cu diveri reactivicereacioneaz cu constitueni specifici urinari producnd reacii de culoare.Se pot determina pH-ul, hemoglobina, nitriii, proteinele, glucoza, bilirubina,esteraza leucocitar, urobilinogenul i densitatea.

Sunt folosite datoritutilizrii lor directe i facile att de ctre pacient ct i dectre clinician.

Principiul metodei este reprezentat de compararea modificrii de culoare lanivelul fiecrei zone reactive de pe bandelet n funcie de prezena n urin a

substanelor respectivecu un etalon.Cnd mai mult de un singur test este ncorporat pe acelai dipstick (spre

exemplu pH, nitriti, glucozi bilirubin), reactivii pentru fiecare test sunt separaiprin bariere impermeabile pentru ap confecionate din material plastic astfel nctrezultatul testelor s nu fie alterat de eventualele interferene.


42/124


I. Examenul sumar de urin

Examenul macroscopic:

Aspectul

Urina normal este, n momentul emisiei, limpede i transparent.Urina tulbure apare la temperaturi joase. Urina este tulbure la emisie atunci

cnd conine un exces de sruri precipitate sau celule (epiteliale, hematii, leucociteintacte sau degradate, bacterii ).

Volumul

Cantitatea de urin variaz n funcie de:

aportul de lichide

capacitatea excretorie a rinichiului

transpiraie

pierderile de lichid pe cale intestinal

clim

anotimp

echilibru neuroendocrin

Diureza diurn este de 3-4 ori mai mare dect cea nocturn, iar cea dinclinostatism este mai mare dect n ortostatism.

n mod normal un volum ntre 800-2500 ml n 24 de ore va fi consideratnormal la un regim alimentar normal in condiiile noastre de mediu.

Culoarea

Culoareanormal are nuan de galben, de la galben deschis, pn la galbenportocaliu datorit pigmenilor urinari.

Urina hipercrom, roiatic apare la pacienii care inger puine lichide, la cei

cu pierderi lichidiene excesive, n hemoglobinurii, mioglobinurii, hematurie dupadministrarea unor medicamente ca furazolidon, nitrofurantoin, rifampicin,riboflavina,fenazopiridina, laxativele pe baz de cascara i senna.

Culoarea rou viu indic prezena sngelui nemodificat n urin i se nchidepe msur ce hematuria se nvechete. Transformarea hemoglobinei n hematin imethemoglobinuria imprim uriniio culoare brun.


43/124


Urina negricioas n alcaptonurie i n intoxicaia cu acid carbonic.Urina cafeniu verzuie apare n ictere.Urina albastr verzuie apare dup administrarea albastrului de metilenUrina poate fi decolorat datorit eliminrii excesive de ap (ingestie

exagerat de lichide, diabet insipid, diabet insipid nefrogen, faza poliuric ainsuficienei renale, nefropatii tubulare cu pierderi de ap.

Urina mat cu aspect de zeam de varz este caracteristic infeciilorurinare.

Urina lactescent apare n chilurie, urina strlucitoare, gras, apare nlipidurie.

Limpezimea

Variaiile de pH se situeaz n mod normal ntre 5,8-7,4.Reacia alcalin a urinii apare dup ingerarea de substane alcalinizate, regim

alimentar excesiv vegetarian i n infeciile urinare cu germeni care secret ureazi care vor desface ureea urinar n amoniac.

Urina proaspt eliminat are reacie acid, datorit prezenei de fosfai acizi iurmelor de acizi organici (uric, lactic,etc ).

Mirosul

Mirosul

normal al urinei este fad, un miros discret caracteristic.

devine mai puternic n urina concentrat i putrid n urina infectat.

de aceton poate s apr n diabetul zaharat decompensat in inaniie.

mirosul urinei poate fi modificat de alimente (hrean, usturoi, sparanghel)

sau medicamente.

Densitatea

Densitatea urinar este normal ntre 1015 i 1025, cu limite extreme 1005-1030.Se msoar cu urodensimetrulcare se introduce ntr-un cilindru cu urin astfel

nct s pluteasc liber.Apoi se citete cifra de pe scara etalonat, urodensimetrulmeninndu-se n poziie fix.


44/124


Valoarea densitii depinde de diurez, de alimentaie,de volumul lichideloringerate, activitatea fizic.

Creterea densitii urinare este ntlnit n glicozurie i proteinurie, neliminarea dextranului sau a substanelor de contrast administrate determincreterea densitii urinare.

Hiperstenuria apare n: diabet zaharat

creterea secreiei de ADH insuficienacardiac congestiv pierderi lichidiene excesive

toxemia gravidic

Hipostenuria apare n urmtoarele condiii:

diabet insipid

glomerulonefrite

boli renale terminale

PH- ul urinar

n mod normal, pH-ul urinei se ncadreaz n intervalul 5,8-7,4. pH-ul acid se ntlnete la persoanele cu regim bogat n carne, dup

efort, la diabetici, n gut, la pacienii cu litiaz renal (acid uric,

cistin). pH-ul alcalin poate fi consecina unui regim alimentar vegetarian sau

al unei infecii urinare cu bacterii care produc ureaza (proteus). Ourin constant alcalin cu litiaz fosfatic recidivant este ntlnitadesea n acidoza tubular.

Determinarea pH-ului urinar este un indicator al capacitii de

acidifiere a rinichiului.

II. Examenul microscopic al urinii (sedimentul urinar)

Recoltarea corect, se execut dimineaa apoi proba de urin se transportimediat la laborator i se proceseazadecvat.Preparatul examinat la microscop seobine prin centrifugarea a 10 ml urin la 2000 rpm (rotaii pe minut)timp de 10minute i decantarea supernatantului.


45/124


Suspensia obinut se examineaz la microscopul optic. Se studiazcristalele, leucocitele, hematiile, cilindrii i microorganismele. Prezena acestorapoate modifica sau nu aspectul macroscopic al urinei.

Studiul sedimentului urinar face parte din examenele de rutin n practicaclinic i permite obinerea de informaii utile pentru stabilirea diagnosticului,prognosticului i supravegherea evoluiei.

Celulele epitelialeprovin din epiteliul tractului urinar i rezult din descuamareamucoasei tractului urinar i au aspecte diferite dup originea lor:

celulele epiteliale plate- provin din straturile superficiale ale vezicii

urinare i din vagin celulele epiteliale cilindrice aparin cilor ureterale

celulele caudate - provin din straturile profunde ale vezicii urinare idin bazinet

celulele epiteliale renale aparin tubilor renali i cilor urinaresuperioare.

Hematiile n urina normal se poate ntlni, n sediment foarte rare hematii. Seconsider c prezena a 3-5 hematii pe un cmp microscopic este normal. Prezenalor n numr crescut (hematuria) este anormal.

Hematuria poate nsoi: boli renale, ale cilor urinare,

boli generale, precum sindroame hemoragice, boli autoimune, tulburricirculatorii.

Testele cantitative Addis-Hamburger i Stansfeld-Webb ajut la diferenierea uneiglomerulonefrite acute de una subacut sau cronic, n funcie de numrul dehematii eliminate pe minut.

Hemoglobinuria

Este consecina creterii nivelului hemoglobinei libere n plasm.Hemoglobinuria poate aprea n:

arsuri ntinse

infarct renal

intoxicaii exerciii fizice intense


46/124


reacii post-transfuzionale

malarie

sngerri masive post chirurgia prostatei boli hematologice: talasemia, deficitul de G6PDH

CID

Leucocitele

Leucocitele apar rar n urina normal,(cel mult 10/cmpul microscopic).Normal se elimin, maxim 2000 leucocite/minut.Numrul lor crete n inflamaii, infecii urinare, uneori pot fi degradaten

procesele inflamatorii (piocite).

Cauze de leucociturie sunt:

1.

toate bolile renale

2.boal a tractului urinar (cistit, prostatit)

3. infecie viral

4. exerciii fizice intense i de dificultate crescut5.pielonefrit cronic6. tumori vezicale

7.

tuberculoz8.

lupus eritematos

9.

nefrit interstiial10.glomerulonefrit.

Proba Addis-Hamburger

Tehnica: pacientul urineaz dup trei ore de la prima miciune, msoarvolumul pentru calculul debitului urinar, iar n laborator se numr leucocitele,hematiile i cilindrii care se vor raporta la debitul de urin pe minut.Proba Stansfeld-Webb

Tehnica:pacientul urineaz iar din urina proaspatrecent centrifugat, se face

numrtoarea leucocitelor, ntr-o celul de numrat Nageatte; normal numrul lornu trebuie s depeasc 5-6 elemente /mm3 la brbai i 10 elemente/mm3 lafemei.

Cilindrii

Sunt elemente patognomonice pentru leziuni renale.


47/124


Cilindrii sunt formai prin coagularea substanelor albuminoide sau mucoasesecretate la nivelul tubilor renali cu diferite grade de alterare epitelial.

Formarea cilindrilor este influenat de staza urinar, concentraiaelectrolitic, concentraia n H+, tipul de proteine eliminate prin urin.Clasificare:

-Cilindrii hialini sunt transpareni, palizi, cuextremitatea n form de mnu,au structur fin. Apar n albuminurii fiziologice (staz, ortostatism, efort)sau n context patologic renal.

-Cilindrii granuloisuntbine delimitai, acoperii cu granulaii inegale, apar

n degenerescena grsoas a celulelor epiteliului renal.-Cilindrii hematici sunt aglomerri de eritrocite sub form cilindric i apar

n sindroame glomerulare i hematurii renale.-

Cilindrii leucocitari apar n pielonefrite.

Cristalele

n urina acid predomin cristalele de acid uric, uraii oxalat de calciu.n urinaalcalin predomin cristalele de fosfaiCristalele de cistin sunt solubile n alcooli i acizi minerali, insolubile prin

nclzire i n acizi organici i devin semnificative cnd nsoesc litiaza cistinic.

Microorganismele

Urina este steril n toate segmentele aparatului urinar la persoanelesntoase.

Urina se poate contamina la emisie cu flora saprofit a uretrei anterioare labrbat sau a regiunii vulvo-vaginale la femeie.

Bacteriile patogene vor fi vzute pe frotiul colorat Gram cnd numrul lordepete 10.000/ml urin,aceast constatare impune diagnostic de infecie urinar,chiar dac urocultura a rmas steril.

Mediile de cultur folosite n mod obinuit sunt geloza-snge i mediile

lactozate.Culturile bacteriene se examineaz a doua zi dup nsmnarea urinei pe

mediile de cultur, se calculeaz numrul unitilor formatoare de colonii pe ml deurin.

Infecia urinar se consider la peste 100.000 UFC/ml.

Infecia urinar este, n general, monomicrobian.


48/124


Etapa final a examenului bacteriologic este antibiograma, care reprezinttestarea sensibilitii la antibiotice, este foarte util in protocolul terapeutic.

III. Biochimia urinar

Evideniaz eliminarea de albumine, globuline, proteine Bence-Jones iproteaze.

Proteinele urinare sunt, n mod normal, nedozabile (80-150 mg/zi).n cazul n care proteinuria depete 0,1 g/24 ore (0,07 mg/min), este

considerat patologic.Fiziologic o proteinurie minim poate aprea dup ortostatism prelungit,

efort fizic, postprandial, la persoane febrile.

Patologic, proteinuria poate fi de tip:

-

tubular

-

glomerular

-

monoclonal.

Proteinuria se poate clasifica astfel:

- normal: sub 50 mg/24 ore- minim: sub 150 mg/24 ore-

mic: 150-500 mg/24 ore-

medie: 0,5-1,5 g/24 ore

-

mare: 1,5-3 g/24 ore- masiv: peste 3 g/24 ore.De asemenea exist : Proteinurie adevarat-proteinele sunt prezente n urin nainte ca aceasta s

ajung n bazinet.

Exist 2 feluri de proteinurie adevarat

proteinurii renale,datorate tulburrii permeabilitiiglomerulare (glomerulonefroze)

proteinurii prerenalecnd apar n circulaie proteinemici, n cantiti care depesc posibilitile de reabsorbie tubular( proteine Bence-Jones, albumine acetosolubile).

Proteinurie fals-proteinele sunt prezente n urin nainte ca aceasta sajung n bazinet.


49/124


Proteinuriile adevratese clasific n dou categorii:

Proteinele accidentale se ntlnesc n leziunile tractului urinar (pielite,uretrite, calculi vezicali, neoplasme papilare epiteliale, uretro-prostato-

spermatocistite), dup expunere la frig, dup exerciii fizice intense, dar pots nsoeasc i strile de malnutriie.proteinele Bence-Jones, dozarea lor urinar este util n diagnosticarea

mielomului multiplu, limfoamelor, macroglobulinemiei, leucemiei,

sarcomului osteogenic, amiloidozei i a altor neoplasme.Screening-ul pentru proteinele Bence-Jones este reprezentat de testul

turbidimetric cu acid sulfosalicilic sau de precipitarea la cldur. Cnd testulscreeningeste pozitiv, trebuie fcut un test de confirmare.

Glicozuria

Glicozuria apare, n general, la valori ale glicemiei de peste 170 mg/dl.Determinarea glicozuriei prin reacia Fehling.

Principiul metodei const n reducerea n mediu alcalin a hidroxidului decupru n suboxid de cupru de culoare roie crmizie de ctre glucoz prin funciasa aldehidic.

Se introduc ntr-o eprubet 2 ml de urin + 2 ml de amestec de reactiv FehlingI i II + 5 ml de ap distilat. Se agit pn la obinerea culorii albastru deschis. Se

nclzete eprubeta pn la fierbere. Virarea culorii de la albastru deschis la rou-oranj pledeaz pentru prezena glucozei n urin. Apariia culorii galben-verzuinecesit repetarea reaciei cu urin deproteinizat.

Sensibilitatea metodei este de 4 g glucoz la un litru de urin.Prezena streptomicinei n urin d reacie Fehling fals pozitiv.Evidenierea glucozei n urin se poate face i cu ajutorul bandeletelor

reactive: Glucotest; Clinistix; Labstix; Uristix .

Corpii cetonici

Sunt reprezentai de acidul beta-oxibutiric, acidul diacetic i aceton.Sunt derivai din lipide.Acetonuria apare n:

acidoza diabetic

stri febrile

deshidratare


50/124


denutriie

intoxicaie cu eter

eclampsie

Ureea urinar

Concentraia obinuit a ureei n urin este de 15-20 g/l, cu limita maxim 57 g/l.

Bilirubina urinar

Urina normal nu conine bilirubin.Valorile normale sunt: 0-0,02 mg/dl.

Bilirubina este format n celulele sistemului reticuloendotelial al splinei i nmduva hematoformatoare ca urmare a degradrii hemoglobinei. Este transportat

apoi la ficat. Nivelul urinar al bilirubinei este crescut n procese ce cresc cantitateade bilirubin conjugat din snge.

Bilirubina direct conjugat este solubil n ap, are greutate molecular mici poate aprea n urin n condiii patologice: ictere mecanice i parenchimatoase.

Bilirubina indirect are greutate molecular mare, este prezent n ser legat dealbumin, este insolubil n ap i nu apare n urin nici n condiii patologice.

Urobilinogenul

Urina, conine cantiti foarte mici de urobilinogen (1-4 mg/zi).Urobilinogenul este produsul final al metabolismului bilirubinei conjugate.Urobilinogenul urinar este crescut n:

anemii hemolitice

anemia megaloblastic malarie

infarct pulmonar

sindroame de strivire

boli ale tractului biliar

ciroze

hepatit acut colangite.

Urobilinogenul urinar este sczut n: colelitiaz colangit


51/124


cancer de cap de pancreas.

Concentraia de uree urinar

Acest test apreciaz global funcia de concentraie.

Concentaia urinar a ureei variaz ntre 1-57 g/l.Peste aceast cantitate rinichiul este depit i apare o acumulare plasmatic.Valorile mici de uree urinar vor fi interpretate numai n funcie de diurez i

aportul proteic.

Valorile mari de uree urinar, peste 20 g/l, arat c rinichiul concentreaz binei este funcional, dei ureea sangvin este crescut, este ntlnit n uremiiprerenale (deshidratare, febr, stress operator).

Creatinina urinarAre concentraie variabil, n medie 120 mg/l.Nu este influenat de aportul proteic exogenCreterea creatininei urinare apare n:

acromegalie

gigantism

diabet zaharat

hipotiroidism

Scderea creatininei urinare se ntlnete n:

hipertiroidism

anemie

distrofie muscular, polimiozit leucemie

boli renale avansate

stenoz de arter renalUreea, creatinina i clorurile urinare sunt indicatori ai calitii funciei renale.

IV. Teste sanguine pentru aprecierea funciei renale

Ureea sanguin(seric)Ureea este produsul final al metabolismului proteic, este sintetizat n ficat

pornind de la amoniac i se elimin renal prin filtrare glomerular.Valori normale, pentru:


52/124


ureea sangvin total 15-40 mg/dl.

azotul ureic 15 mg/dl

azotul neproteic 20-35 mg%.

Ureea sangvin reflect un anumit echilibru ntre catablismul proteic (proteineexo- i endogene) i eliminarea renal a azotului rezultat din acest catabolism.Recoltare: sngele poate fi recoltat n tub vidat simplu, fr anticoagulant ,n

tuburi vidate cu EDTA sau heparinat de litiu.

Serul, respectiv plasma se obin prin centrifugare n condiii standard iseparare.

Ureea este stabil n ser/plasm o zi la temperatura camerei, 3 zile la 4-80C i 3luni la -200C.

Metode de determinare:

n general, se folosete metoda enzimatic, cu ureaz care descompune ureean CO2i NH3, urmat de o reacie colorimetric.

Valoarea ureei depinde de: aportul proteic, de diurez i de starea funcional arinichiului.

Valori crescute apar n:

insuficiena renal acut i cronic

insuficiena cardiac congestiv,

boli infecioase acute,

hemoragii gastrointestinale,

encefalite,

diabet zaharat,

boala Addison,

deshidratare, prin vrsturi, diaree m

Date post:	10-Oct-2015
Category:	Documents
Upload:	dumitrache-denisse
View:	43 times
Download:	23 times

Bolile_urologice

Documents