IV. APARAT DIGESTIV

IV.44. DUREREA HEPATO-BILIAR|

Cum se defineşte?

Durerea hepato-biliar\ este durerea localizat\ `n hipocondrul drept, având drept cauze principale:

S afec]iuni ale c\ilor biliareS afec]iuni hepatice (prin distensia sau inflama]ia

capsulei Glisson sau a peritoneului)

Care sunt elementele ce susţin diagnosticul pozitiv?

Diagnostic clinic:S durerea localizat\ `n hipocondrul dreptS iradiere:

um\rul drept [i spate interscapulo-vertebral drept `n coloana vertebral\ torace retrosternal paravertebral epigastru hipocondrul stâng

S mod de desf\[urare: acute subacute cronice

S exacerbare: zdruncin\turi tuse respira]ii ample

66

violente, intensevagi, surde

MEDICIN| INTERN| AMBULATOR ADUL}I – Scheme de diagnostic [i tratament

palpareObiectiv

S palpare care declan[eaz\S palpare care eviden]iaz\:

puncte dureroase um\r drept (zona acromial\) spino-vertebral T6–T10 parasternal drept (de-a lungul frenicului)

Diagnostic paraclinic:S explor\ri biologice pentru ficat [i c\i biliareS tubajul duodenalS ecografie hepato-biliar\S colecisto-colangiografiaS explorare radio-izotopic\

Diagnostic etiologicDurerea acut\ din hipocondrul drept:

S colica biliar\S colecistita acut\S angiocolita acut\S congestie acut\ hepatic\ (afec]iune hepatit\ cu

hepatomegalie `n hepatita cronic\ [i acut\)S congestie cronic\ hepatic\ (insufcien]\ cardiac\)S congestie pasiv\ hepatic\ (tromboza venoas\)S abces hepaticS hepatita acut\ necrotic\S hemocromatozaS icterul hemolitic acutS cancer hepatic primitiv sau secundarS diskinezii biliare, dismorfii veziculare, coledociteS angiom, anevrism hepatic

Durerea cronic\ din hipocondrul drept:S colecistite cronice: litiazice sau nelitiaziceS diskinezia biliar\ hipoton\S insuficien]a cardiac\ cronic\

67

IV. APARAT DIGESTIV

S congestia hepatic\ cronic\ prin tromboz\S ciroze, hepatite hipertroficeS chist hidatic hepaticS tuberculoza hepatic\S aderen]e, ptoze hepaticeS ficatul din hodgkin, boli de sângeS diskinezii biliare, dismorfii veziculare

Alte cauze:S afec]iuni gastrice [i duodenale:

ulcer duodenal, piloric (`n criz\, penetrant, perforant, stenoz\ piloric\)

duodenit\ cronic\ cancer stenozant diverticuli duodenali sindrom de pens\ mezenterico-duodenal\ acut\ [i

cronic\S afec]iuni subhepatice:

peritonit\ abces subhepatic flebita portal\ adenita hilar\ acut\, cronic\ tumori subhepatice

S afec]iuni pancreatice: pancreatita acut\, cronic\ litiaza pancreatic\ tumori pancreatice chist pancreatic

S afec]iuni ale colonului: colit\ tumor\ colic\

S afec]iuni renale: colica renal\ pielonefrita acut\ ptoz\ renal\ mare, hidronefroz\

68

MEDICIN| INTERN| AMBULATOR ADUL}I – Scheme de diagnostic [i tratament

abces perirenal litiaz\ renal\

S alte afec]iuni: criza tabetic\ criz\ saturnin\ angor abdominal infarct mezenteric sau portal pleurit\ pneumoniebazal\ zona zoster nevralgie intercostal\ tumori pleuro-pulmonare procese neuro-vertebrale compresive:

neoplasmemorb Pott traumatisme.

IV.45. COLICA BILIAR|

Cum se defineşte?

Colica biliar\ este o durere paroxistic\ cu localizare `n hipocondrul drept, produs\ de contrac]ia violent\ a colecistului dat\ de spasm, inflama]ie, obstacol mecanic.

Care sunt elementele ce susţin diagnosticul pozitiv?

Diagnostic clinicSubiectiv:Durere:S `n hipocondrul dreptS iradiere epigastric\ dorsal\ - vârful omoplatului dreptS declan[at\ de alimente „colecistokinetice”

69

IV. APARAT DIGESTIV

S apari]ie la 3-4 ore dup\ mas\S contractil\S intens\S durat\ 30 min pân\ la 5 ore

asociat\ cu:S gre]uri [i v\rs\turi alimentare [i bilioaseS meteorismS scaune de culoare verdeS cefaleeS anxietate

Forme clinice:Colica coledocian\:

S durere mai la stânga, supra [i paraombilical (nu sub rebord)

S iradiere la st^ngaS pe un fond de durere persistent\S orar postprandialS sindrom infec]ios frecventS icter mecanic frecvent (febra bilio-septic\ Chauffard)S evolu]ie ondulant\

Colica vezicular\:S durere `n hipocondrul dreptS iradiere subscapular, um\r, spateS declan[at\ de alimente colecistokinetice, emo]ii,

trepida]ii, tardiv, postprandialS v\rs\turi bilioaseS icter posibilS sindrom infec]ios, uneoriS femeie, adult\, obez\

Obiectiv:S abdomen sensibil `n hipocondrul dreptS abdomen meteorizatS icter, uneori asociat cu prurit, scaune decolorate

Diagnostic paraclinic

70

MEDICIN| INTERN| AMBULATOR ADUL}I – Scheme de diagnostic [i tratament

Laborator:S VSH, globule albe crescute, cu polinucleoz\S bilirubin\ crescut\S fosfataz\ alcalin\ crescut\S glicemieS amilazemieS gamaglutamil transpeptidaz\S urobilinogen, pigmen]i, `n urin\S transaminazeS ecografia, eventual repetat\ dup\ adsorbante [i

prokineticeS colecistografie per osS colangiografieS colangiografie transhepatic\ percutan\S coledocografie endoscopic\ retrograd\

Ce posibilităţi de diagnostic diferenţial sunt?

S Colica hepatic\ (parenchimatoas\): durere `n tot hipocondrul hepatalgie de efort sau postprandial hepatomegalie eventual, reflux hepato-jugular

S Ruptura unei tumori hepatice (durere, semne de inunda]ie peritoneal\, stare de [oc):

hepatom hemangiom subcapsular chist hidatic abces

dureresemne de inunda]ie peritoneal\stare de [oc

S Criza apendicular\: dureri `n fosa iliac\ drept\ contractur\ muscular\, hiperestezie semne peritoneale, stare toxic\ semnul Bloomberg pozitiv

71

IV. APARAT DIGESTIV

S Colica renal\ dreapt\: durere cu sediul lombar iradiere pe traiectul ureterului pân\ `n organele

genitale manifest\ri urinare: disurie, polakiurie fenomene digestive reflexe semnul Giordano pozitiv

S Dureri de origine colic\: constipa]ie coard\ colic\ la palpare durere pe colonul contractat

S Pancreatita acut\: durere cu sediul medio-epigastric sau `n bar\, cu

iradiere posterior v\rs\turi alimentare [i bilioase declan[are tot la alimente colecistokinetice, la o

veche suferin]\ biliar\ sau la un alcoolic scaune abundente, gr\soase

S Pleurezia diafragmatic\ drept\: dureri `n hipocondrul drept tuse, dispnee, excerbarea respiratorie a durerii examen obiectiv: sindrom pleural

S Pneumonia inferioar\: dureri `n hipocondrul drept, dar exist\ un

sindrom de condensare pulmonar\, de obicei la persoane tinere

S Nevralgia intercostal\, celulite, miozite, zona zoster: durere de tip cauzalgie (arsur\) pe traiectul nervilor intercostali punctele Valleix sensibile

S Criza ulceroas\S Criza de angin\ pectoral\S Ocluzia intestinal\.

72

MEDICIN| INTERN| AMBULATOR ADUL}I – Scheme de diagnostic [i tratament

Există posibilităţi terapeutice?

S imobilizare la patS alimenta]ie: ini]ial, alimenta]ie hidric\, apoi legume,

fructe fierte, urmat\ de regim de cru]are biliar\ (eliminarea alimentelor grase, tocate, pr\jite)

S combaterea durerii: Piafen, Scobutil Compus, Papaverin\, Atropin\, Algocalmin, Procain\, Sulfat de magneziu – i.v.

S sedative: DiazepamS infiltra]ie splahnic\ paravertebral drept cu novocain\,

xilin\S combaterea v\rs\turilor: Torecan, Emetiral,

Plegomazin, Metoclo-pramidS antibiotice cu spectru larg [i eliminare biliar\ pentru

prevenirea [i combaterea infec]ieiS fizioterapie local\ (cald sau ghea]\)

IV.46. COLECISTITA ACUT|

Cum se defineşte?

Colecistita acut\ este un proces inflamator acut al peretelui vezicular, manifestat clinic prin durere [i semne infec]ioase la o „colecistopatie obstructiv\”.

Care sunt elementele ce susţin diagnosticul pozitiv?

Diagnosticul clinic:S suferin]\ veche biliar\ `n antecedentele personaleS durere `n hipocondrul drept, iradiere epigastric\S durata: câteva zileS nu cedeaz\ la antalgice decât la repetate administr\ri

73

IV. APARAT DIGESTIV

S gre]uri, v\rs\turi bilioase frecventeS frison, febr\ 39ºCS tahicardie, transpira]ieS anxietateS stare general\ de r\u

Obiectiv:S sensibilitate la palpare `n hipocondrul dreptS semnul Murphy pozitivS hiperestezie cutanat\S irita]ie peritoneal\ (ap\rare muscular\ pân\ la

contractur\)S edem parietal `n hipocondrul dreptS tumefac]ie rotunjit\ `n hipocondrul dreptS icter posibilS tu[eu rectal – normal

Ce posibilităţi de diagnostic diferenţial sunt?

S ulcer gastro-duodenal perforatS abcese hepaticeS tumori hepaticeS hepatita alcoolic\S perihepatitaS apendicita acut\ subhepatic\S ocluzie intestinal\S pancreatita acut\S infec]ii genitale

Diagnostic paraclinic:S radiografia abdominal\ pe golS explorarea ultrasonografic\ vizualizeaz\:

prezen]a calculului cre[terea volumului veziculei biliare (>5 cm

diametru)

74

MEDICIN| INTERN| AMBULATOR ADUL}I – Scheme de diagnostic [i tratament

modificarea formei [i peretelui modific\ri intraluminale

S colescintigrafia – lips\ de vizualizare a colecistului dup\ 4 ore, este patognomonic\ pentru colecistita acut\

S tomografia computerizat\S rezonan]a magnetic\ nuclear\ - `n complica]iile

colecistitei acuteS examene de laborator:

VSH, leucograma hiperbilirubinemie (>5 mg%) cre[terea transaminazelor, a fosfatazei alcaline cre[terea amilazelor serice [i urinare `n asocierea

cu pancreatita determin\ri pentru teren: obezitate, diabet,

afec]iune general\, hepatic\ determin\ri hidroelectrolitice

Diagnostic etiologicS litiaz\ biliar\S malforma]ii veziculareS anomalii ale canalului cisticS arsuri extinseS st\ri posttraumaticeS interven]ii chirurgicaleS infec]ii primare ale veziculei biliare:

salmoneloz\ bruceloz\ actinomicoz\

S poliarterita nodoas\ - artera cistic\S ateromatoza arterei cisticeS diabet zaharat

75

IV. APARAT DIGESTIV

S boala CrohnS sarcin\S alimenta]ie parenteral\ prelungit\.

Forme anatomo-clinice de colecistit\ acut\:S cataral\S supurat\S gangrenoas\S gazoas\

Complica]ii:S perfora]ie (acoperit\, liber\)S fistule biliare (externe, interne)S ileus biliarS hemobilia.

Există posibilităţi terapeutice?

Medical:S alimenta]ie parenteral\S sond\ de aspira]ie nazo-gastric\S pung\ cu ghia]\ `n hipocondrul dreptS tratament antiinfec]ios, i.v., apoi per os:

Ampicilin\ 2-4 g la 12 ore, 7-10 pân\ la 14 zile Cefalosporine (a III-a genera]ie) Gentamicin\ 80 mg la 8 ore Ampicilin\ + Gentamicin\ Augmentin 3-4 g/zi sau Augmentin (3-4 g/zi) + Ciprofloxacin (1000-

1500 mg)S tratament simptomatic:

Piafen, Scobutil Compus, Papaverin\, Torecan, Emetiral, Metoclopramid

Nu se administreaz\ opiacee!

76

MEDICIN| INTERN| AMBULATOR ADUL}I – Scheme de diagnostic [i tratament

Chirurgical:S colecistectomie precoce – pân\ `n 72 de ore:

clasic\ percutan\

S coledocotomie laparoscopic\S extragerea calculilor pe cale transcistic\S colangiografie retrograd\ endoscopic\

IV.47. ANGIOCOLITA ACUT|

Cum se defineşte?

Angiocolita acut\ este procesul inflamator infec]ios al arborelui biliar (angiocolecistit\) sau a sistemului intrahepatic (colangita), dezvoltat `n condi]iile obstruc]iei c\ilor biliare principale.

Care sunt elementele ce susţin diagnosticul pozitiv?

Diagnosticul clinicS istoric de suferin]\ biliar\ vecheS febr\, frisoaneS dureri colicative sau continui `n hipocondrul dreptS icter inconstantS eventual confuzie mental\S stare de [oc

Examen clinic:S hepatomegalie (dureroas\, constant\)S `mp\stare `n regiunea subhepatic\S splenomegalie

Forme clinice:S angiocolita cataral\S angiocolita supurat\S angiocolita supurat\ cu microabcese hepatice

77

IV. APARAT DIGESTIV

S angiocolita supurat\ din boala Caroli (pe dilat\ri intrahepatice a c\ilor biliare + litiaz\)

S angiocolita ictero-uremigen\S angiolita recurent\ pirogen\

Diagnostic paraclinicS radiografie pe golS ultrasonografiaS ecoendoscopiaS tomografia computerizat\S scintigrafia hepato-biliar\S colangiografia:

percutan\ transhepatic\ transjugular\ retrograd\ endoscopic\ intravenoas\ (nu se efectueaz\ când bilirubina >

3mg%)Laborator:

S VSH, leucogram\S bilirubina crescut\, > 5 mg%S fosfataz\ alcalin\ crescut\S urina – pigmen]i biliariS sindrom hepatocitolitic [i hepatoprivS hemoculturiS uree, creatinin\, debit urinarS electroli]iS factori de coagulareS echilibrul acido-bazic

Diagnostic etiologicS litiaza coledocian\S stenoza c\ilor biliareS tumori ale c\ilor biliare sau ampuleiS fistule bilio-digestiveS chisturi biliare congenitaleS pancreatitaS chist hidaticS ascaridiozaS fascioloza hepatic\S infestare parazitar\ oriental\S sindrom de imunodeficien]\ câ[tigat\.

Există posibilităţi terapeutice?

78

MEDICIN| INTERN| AMBULATOR ADUL}I – Scheme de diagnostic [i tratament

Combaterea infec]iei:S Penicilin\ + Gentamicin\S Clindamicin + MetronidazolS CefazolinS AminoglicozideS Rifampicin\Aspira]ie naso-gastric\OxigenHemisuccinat de hidrocortizonManitol, ser fiziologic, glucozatvitamina C, Ktratament antialgictratamentul gre]urilor [i v\rs\turilortratament decompresiv biliar de urgen]\:S endoscopie – sfincterectomie endoscopic\S chirurgicalS percutan transhepatic.

IV.48. LITIAZA BILIAR|

Cum se defineşte?

Litiaza biliar\ este definit\ prin prezen]a calculilor biliari.

Care sunt elementele ce susţin diagnosticul pozitiv?

Diagnostic clinic:durere colicativ\ cu iradiere interscapulovertebral\ [i `n um\r, declan[at\ de colecistokinetice la o persoan\ cu veche suferin]\ biliar\ [i antece-dente heredo-colaterale de calculoz\.

Diagnostic paraclinic:S ecografia c\ilor biliareS radiografia simpl\S colecistografia (administrare per os de substan]e

iodate)S colangiografia intravenoas\S colangiografia endoscopic\ retrograd\

79

IV. APARAT DIGESTIV

S colangiografia per cutan\ transhepatic\S scintigrafia biliar\ sau colangiografia radioizotopic\

(deriva]i ai acidului imino-diacetic marca]i cu techne]iu)

S tomografie computerizat\Laborator:

~n criz\ cresc:S `n sânge:

bilirubina fosfataza alcalin\ gamaglutamiltranspeptidaza

S `n urin\: pigmen]i biliari prezen]iS `n bil\: cristale de bilirubinat de calciu [i de colesterolS `n scaun: decelarea unui calcul

Factorii de risc:I. Litiaza biliar\ colesterolic\

De teren:S ereditatea: predispozi]ia genetic\ litogen\S sexul [i hormonii sexuali (femei, sarcini multiple)S vârsta (peste 40 de ani)S afec]iuni metabolice:

obezitatea hiperlipoproteinemii diabet zaharat

S afec]iuni malabsorbtive: rezec]ii, by-pass ilealS fibroza chistic\ cu insuficien]\ pancreatic\S afec]iuni biliare cu staz\De mediu:S alimenta]ia:

hipercaloric\ hipercolesterolic\ bogat\ `n gr\simi nesaturate parenteral\ total\

S medicamentale: anticoncep]ionale orale estrogeni

80

MEDICIN| INTERN| AMBULATOR ADUL}I – Scheme de diagnostic [i tratament

hipolipemianteS interven]ii chirurgicale:

vagotomie rezec]ie gastric\ (by-pass gastric `n obezitate)

II. Litiaza biliar\ pigmentar\S Ereditatea S rasa: frevent\ la orientaliS VârstaS Hemoliz\ cronic\: anemii hemolitice, talasemii,

hemoglobinopatiiS Ciroza hepatic\S Infec]ie biliar\S Hiperparatiroidism primar.

Care sunt complicaţiile?

Litiaza biliar\ simptomatic\ poate prezenta o complica]ie sau, `ntr-un caz din zece, complica]ia relev\ litiaza (Gouillat C., 1996):

S Colecistita acut\ poate fi complica]ia cea mai frecvent\, putând duce la peritonit\ localizat\ sau generalizat\

S Colecistita cronic\ prin inflama]ie cronic\ poate genera chiar fistule

S Ileusul biliar, dat prin obstruc]ia intestinului sub]ire de un calcul, ob]inut prin fistule colecisto-duodenale

S Cancer de vezicul\ biliar\ prin inflama]ie cronic\S Pancreatita acut\ prin migrarea unui calcul prin

canalul cistic [i anclavat `n papil\S Fistule colecisto-digestive prin obstruc]ia sau

infectarea c\ilor biliareS Angiocolita acut\ prin migrarea calculului.

Există posibilităţi terapeutice?

81

IV. APARAT DIGESTIV

I. MedicalA. Dizolvarea calculilor colesterolici cu acid

chenodeoxicolic [i cu acid ursodeoxicolicLitoliza medicamentoas\ sau chenoterapia se adreseaz\

numai calculilor colesterolici.Bila con]ine un sistem format din s\ruri biliare [i

fosfolipide care men]in colesterolul `n solu]ie. Acizii biliari ac]ioneaz\ prin cre[terea acestui sistem solubilizant care devine capabil s\ dizolve calculii de colesterol.

Acidul chenodeoxicolic se administreaz\ `n doze de 10-15 mg/kg/zi, ceea ce revine la 0,7-1 g/zi.

S Cemodiol – 3 c/zi, 1c= 250 mgadminstrare oral\, diminea]a [i searaI lun\: 1/3 din doza zilnic\a II-a lun\: 2/3 din doza zilnic\a III-a lun\: doza total\ zilnic\La obezi, se administreaz\ doze mai mariDurata de tratament > 2 aniPrima evaluare – la 6 luni de tratament prin ecografie sau colecistografie.Dac\ dup\ 1 an nu ob]inem rezultate, se `ntrerupe tratamentul.Efecte secundare: diaree, cre[terea aminotransferazelor [i a coles-terolemiei.

Acidul ursodeoxicolicUrsodiol administrare: 2–3 c a 250 mg

durata tratamentului: 9–18 lunirar reac]ii adversemai eficace – tratament combinat al celor doi acizi biliaridar – tratamentul este lung, posibil recidive

Indica]ii: calculi mici, radiotransparen]i ( < 1,5 cm)

82

MEDICIN| INTERN| AMBULATOR ADUL}I – Scheme de diagnostic [i tratament

B. Substan]e litolitice instilate direct `n vezicula biliar\ prin cateter percutan transhepatic sau prin sond\ naso-biliar\.

Monoctanoinul este un ulei vegetal semisintetic (glicerol-loctanoat)

Capmul, Moctanim – dizolvat `n ap\ (10 p\r]i ap\ [i 90 p\r]i ulei).

Se perfuzeaz\ 3-5 ml/h; tratament 7 zile pân\ `n 14 zile prin sond\ nazal\ sau percutan.

Secundar: diaree, gre]uri, v\rs\turi.Metil ter]-butil eterul este un eter alkil similar cu

dietileterul anestezic, dar este mai pu]in volatil. Are capacitate mai mare de dizolvare a colesterolului dar are efect sedativ important. Se administreaz\ prin cateter `n vezica biliar\ percutan transhepatic sub anestezie local\ [i control radiologic.

Doza: 3–5 ml instilat repetat [i aspirat alternativ din vezicula biliar\ `n cicluri de 1-3.

Durata: 5 ore/zi, dou\ - trei zile. Este o alternativ\ fa]\ de interven]ia chirurgical\.

C. Litotripsia extracorporeal\ cu unde de [oc Litotriptoarele sunt bazate pe generarea undelor de [oc

sau a undelor ultrasonice modificate.Razele sunt centrate la nivelul calculului cu ajutorul

ecografiei.Sunt unde de energie.Exist\ trei tipuri de litotriptoare: electrohidrautice, prin

bobin\ electromagnetic\ [i piezoelectric.Litotripsia extracorporeal\ se aplic\ la bolnavii cu calculi

radiotrans-paren]i cu diametrul de pân\ la 3 cm sau pentru fragmentarea calculilor mari.

Efecte secundare: pete[ii, hematurie, cre[terea enzimelor hepatice [i pancreatice.

83

IV. APARAT DIGESTIV

Fragmentând calculii, se poate continua cu tratamentul cu acizi biliari.

Litotripsia intracorporeal\ se efectuaz\ pe cale retrograd\ endoscopic\ atunci când extragerea calculului coledocian este imposibil\ dup\ sfincte-rotomie endoscopic\.

Litotripsia permite fragmentarea calculilor coledocieni [i eliminarea lor `n mod spontan sau cu ajutorul endoscopului.

Litotripsia intracorporeal\ reprezint\ fragmentarea calculilor efectuat\ la nivelul coledocului.

Se utilizeaz\ 4 metode:S litotripsia mecanic\S litotripsia electrohidraulic\S litotripsia cu ultrasuneteS litotripsia cu laserLitotripsia intracorporeal\ percutan\ transhepatic\

este posibil\, dar este agresiv\.Sfincterectomia endoscopic\ oral\ - indicat\ mai ales

la vârstnici.Se face sfincterectomie endoscopic\, urmat\ de

eliminarea spontan\ sau extrac]ia transpapilar\ a calculilor.Papilotomia [i extragerea endoscopic\ este indicat\ la

bolnavii f\r\ vezicul\ biliar\.II. Tratamentul chirurgical este indicat `n:

S litiazele biliare manifesteS vezicula biliar\ exclus\ func]ionalS litiazele complicateMetoda de elec]ie: colecistectomiaLitiaza biliar\ vezicular\ asimptomatic\ nu trebuie

abordat\ chirurgical.

84