Boli Ale Sangelui

7/24/2019 Boli Ale Sangelui

1/23

Anemii, trombocitopatii, trombocitopenii, leucemii

Popa Roxana Loriana

MDV , seria II, gr 18

Numeroase manfestari hematologice sunt e interes pentru meicul stomatolog, eoarece unele tulburarihematologice se repercutea!a asupra tratamentelor stomatologice, iar manifestarile oro"maxilo"faciale aleunor imbolna#iri pot fi sesi!ate timpuriu e catre meicul stomatolog$

In unele boli hematologice pot aparea% moificari ale masi#ului facial & talasemii, pareste!ii e ner#icranieni & leucemiile acute, epistaxis" trombocitopenii, gingi#oragii & b$Von 'illebran, hipertroiigingi#ale & leucemii acute, ulceratii bucale & leucemia acuta,anemia aplastica, !ona !oster & limfoame sileucemii limfatice cronice, aenopatii" limfoame, leucemii$

Anemii

Anemia se efneste la babati ca fiin scaerea numarului e hematii ( ),* milioane+ mm siscaerea concentratiei e hemoglobina ( 1)g- , iar la femei scaerea numarului e hematii ( ,.*milioane+ mm si scaerea concentratiei e hemoglobina ( 1*g-$

Din punct e #eere funtional, anemiile se caracteri!ea!a prin scaerea concentratiei ehemoglobina care #a etermina scaerea capacitatii sangelui e a transporta /* cu hipoxie tisularamanifestata initial oar la efort, ulterior si in repaus$

0au!a manifestarilor generale in anemii o repre!inta hipoxia tisulara$

0onsecintele pe termen scurt sunt%

- 0ario"#asculare si respiratorii % creste frec#enta cariaca si ebitul sistolic , creste #ite!ae circulatie a sangelui ucan la stare hiperinamica atorita scaerii #asco!itatiisangelui, #asoilatatie arteriolara si capilara care uce la cresterea fluxului sanguinperiferic 22 cresterea perfu!iei tisulare 2 absenta simptomelor in repaus, tahipneereflexa pentru a creste aportul e /* in organism

- 3iochimice % cresterea continutului eritrocitar e *,"ifosfoglicerat cu scaerea afinitatii4b pentru /* si cu cresterea eliberarii e /* la ni#el tisular

- 4ematologice% hiperpla!ie meulara compensatorie pe seria rosie

0onsecintele pe termen lung sunt%

- Agra#area sr$ 4iperinamic 2 supraincarcare e #olum, ilatare cariaca si in absentacorectarii anemiei, insuficienta #al#ulara si I0 cu ebit crescut

- 5emne si simptome clinice % A6 moificari cutaneo"mucoase % paloarea tegumentelor,con7uncti#ei si a patului unghial in anemiile cu scaerea 4b icter in anemiile princarenta e #it 31* si cele hemolitice scaerea elasticitatii teguentelor si #inecareintar!iata a plagilor fisuri ale comisurilor bucale, stomatita, glosita, isfagie 9 sr$Plummer"Vinson6 $

36 Moificari ale fanerelor% par subtire, friabil, incaruntire precoceunghii moificare cu striatiuni 9 :oilonichie6$


2/23

06 ;ulburari gastro"intestinale% urer abominale, greata, #arsaturi,anorexie$

D6 Manifestarile hipoxiei tisulare% fatigabilitate+ astenie, cefalee,#erti7, lipotimie, uneori angina$

5emne si simptome e interes stomatologic% glosoinii, glosite, isfagie, ulceratii ale mucoaselor,

stomatita comisurala, gingi#oragii, pareste!ii inclusi# la ni#elul fetei, eformatii ale cutiei craniene sioaselor maxilare 9boselare parietala si frontala6$

Precautii in punct e #eere stomatologic se refera la%

- Riscul hemoragc si terenul tarat al pacientului- 5e tine cont si e e#entuala boala care a eclansat anemia- 5e e#ita manoperele sangerane atorita riscului e hemoragie prelungita si risc e

agra#are a anemiei prin piererea e sange- %

A$ 0lasificare morfologica% " microcitare si hipocrome"macrocitare si normocrome"normocitare si normocrome

3$ clasificare etiologica % " prin eficit al eritropoie!ei 9 scaerea prouctiei meulare6

" hemolitice 9 cresterea istructiei periferice6

1$ Anemii prin eficit al eritropoie!eiI$ Anemii prin alterarea metablismului fierului 9 microcitare si hipocrome6

"Anemia feripri#a"Anemia sieroblastica

II$ Anemii prin alterarea sinte!ei e ADN 9 macrocitare si normocrome6"anemii prin eficit e #it$ 31*"anemii prin eficit e aci folic

III$ Anemii prin eficit meular al eritropoie!ei 9 normocitare si normocrome6"primar & anemia aplastica

"anemia mielofti!ica"secunar &anemia in afectiunile cronice

" anemia in IR0 9uremia cronica6 " anemia in afectiunile hepatice " anemia in enocrinopatii

*$ Anemii hemolitice

i$ prin efecte intracorpusculare"anemii hemolitice prin efecte ale membranei eritrocitare

" acantocito!a

" microsferocito!a ereitara

" anemii hemolitice prin efecte en!imatice

" in calea glicoli!ei anaerobe


3/23

" in suntul pento!o"fosfatilor

" anemii hemolitice prin efecte ale 4b 9 hemoglobinopatii+ hemoglobino!e6

" calitati#e

" cantitati#e

ii$ prin efecte extracorpusculare

- Anemii hemolitice imune- Anemii hemolitice traumatice

1$i$ Anemii prin eficit al eritropoie!ei " Anemii prin alterarea metablismului fieruluI

/rganismul ault normal contine *") g e =e *+ este repre!etat e =e functional care esteprie!ent in 4b, mioglobina, en!imele heminice si 1+ este =e e re!er#a care este epo!itat in fica, splina

si mau#a hematogena sub forma e feritina 9forma usor mobili!abia6 si hemosierina 9forma greumobili!abila6$

Aportul alimentar e =e este e 1?"*? mg+ !i sub forma e =e feros si =e feric$

=ierul este un element esential, intra in constitutia 4b si a mioglobinei asiguran transportul e/*$ Absorbtia e fier repre!inta @"1?- in aportul !ilnic si este reali!ata la ni#elul uoenului$ 0restereaabsorbtiei e =e este eterminata e cresterea aciitatii sucului gastric 9 si a graientului e 4 pentrufunctionarea co"transportorului6, pre!enta agentilor reucatori in alimente% ascorbatul, citratul,stimularea eritropoie!ei$ 5caerea absorbtiei e =e este eterminata e scaerea aciitatii sucului gastric ie formarea e complexe insolubile ale fierului cu tanatii, fitatii, oxalatii si fosfatii$

;ransporul fierului in plasma se face legat e o transferina$ ;ransferina circulanta este enumita si

capacitatea totala e legare a =e 90;L=6 9 V$N% *@?")@? Bg-6$ 0oncentratia =e in plasma reali!ea!asieremia 9 V$N$ .?"1C? Bg- 3, @"1.? Bg- =6

AN>MIA =>RIPRIVA

Def% anemie microcitara si hipocroma cu epo!ite e fier epui!ate$ Din punct e #eerefunctional masa eritrocitara este insuficienta pentru a asigura transportul e /*$

>tiologia eficitului e fier al organismului apare atorita%

cresterea utili!arii in sarcina si alaptare, perioaele e crestere rapia la copii si aolescenti,inflamatii cronice, neoplasme, tireotoxico!a

atorita scaerii absorbtiei postgastrectomie, in gastrite atrofice, in alimentatie bogata nfainoase+cereale 9cu formare e complexe insolubile6 piereri crescute 9cel mai frec#ent6 atorate hemoragiilor oculte igesti#e 9gastrite

ero!i#e+ulcere peptice+neoplasme igesti#e mai ales e colon+tratament prelungit cu aspirina siAIN56 sau atorate meno"metroragiilor$

Anemia feripri#a are @ fa!e %


4/23

1$ scaerea progresi#a a epo!itelor e =e 9 feritinei serice (*? ng+ml epo!itelor e =e inmacrofagele meulare nr e seroblasti meulari6

*$ eficit latent e =e , fara anemie 9 epo!itele meulare e =e sunt epui!ate, sieremia,saturatia transferinei, E 0;L=6

$ anemie normocitara si normocroma 9sieremia( @?Bg- saturatia transferinei (1@-, 4b,4t, nr hematii

)$ anemie microcitara si ulterior hipocroma@$ aneme manifesta clinic

0linic%

- la copii apare eficit e crestere si e!#oltare, scaerea atentiei, lipsa e interes- ososeala , iritabilitate, ameteli, palpitatii, cefalee atorata eemului cerebral si eem

papilar- tesuturile epiteliale% :oilonichia, o!ena, limba epapilata & glosita, stomatita angulara,

isfagie, gastrta hipotrofica- 1?- in pacienti au splenomegalie usoara

- 5istemul imunitar scae 2 scae apararea meiata e If ;, scae fagocito!a & aparareameiata e macrofage 22 preispune la infectii

Moificari e laborator%

R30, 43, 4;

M0V, M04, M040

RD'9re cell istribution Fith6E

=rotiu" hipocromie e grae iferite, anulocite,microcite, poi:ilocite, policromatofilie mai ales

upa trataament cu =e;rombocito!a 9 *GVN6

5ieremie

5aturatia transferinei (1.-

=eritina (1?Bg+l

;ratamentul anemiei feripri#e%

5copul este e a corecta anemia si re!er#ele e =e si recunoasterea si tratarea bolii subiacente

9cea care a generat eficitul e =e6$

5e aministrea!a =e sub frma e preparate orale si pareterale$ 0el mai folosit este sulfatul feros,urmat e gluconat, fumarat feros$

Do!a aulti 1?? " *??mg+!i

Do!a copii 1,@"* mg+:g H+!i

5e aministea!a inainte e masa$


5/23

;ratamentul trebuie continuat ". luni upa refacerea anemiei pentru a permite refacereaepo!itelor$

;erapia pareterala cu =e este inicata can exista intoleranta la terapia cu =e oral, in lipsa ecomplianta la terapia cu =e oral, malabsorbtie e =e 9b$ celiaca, gastrectomie totala6, in eficit se#er e =ecare necesita o corectare rapia si in terapia cu eritropoietina & eficit functional e =e$ Preparatele cele

mai folosite sunt =e extran, gluconat feric, =e sucro!a$ Do!a este calculara upa urmatoarea formula%=e9mg6 9:g6GJ4b n" 4b act9g+l6KG*,) @?? mg$

AN>MIA 5ID>R/3LA5;I0A>ste o anemiei microcitara si hipocroma cu epo!ite e =e supraincarcate$>tiologie% alterarea incorporarii =e in hem 9 in protoporfirina6>xista oua tipri e anemii sieroblastice% ereitare si obanite$

a6 Anemia sieroblastrica ereitara este o forma rara e anemie, eterminata genetic & H lincat sauAR cu * forme % forma pirioxal sensibila 9 cau!a fiin eficitul sinte!ei aciului amino le#ulinic9ALA sinteta!a6 ucan asftel la blocarea primei etape in sinte!a hemului$ Raspune partial latratamentul cu #it 3. in o!e mari care sub forma acti#a e pirioxal"fosfat este cofactor ALA"sinteta!ei si poate inlatura uneori bloca7ul6 si forma pirioxal insensibila 9atorata unui eficit ecoproporfirinogen"oxia!a prin blocarea penultimei etape in sinte!a hemului$ Lipsa e raspunsla tratamentul cu #it 3.6$

b6 Anemia sieroblastica obanita poate aparea atorita inhibitiei iferitelor en!ime implicate insite!a hemului in stari canceroase sau preleucemice+ inflamatii cronice+alcoolism+intoxicatie cuPb 9saturnism6 + upa meicamente 9 ex$ ;uberculostatice" i!onia!ia6$

0onsecinte la ni#el meular% "E nr sieroblastilor cu aparitia sieroblastilor inelari

"epo!itare parologica e =e sub forma greu mobli!abila hemosierina"hiperpla!ie meulara pe seria rosie cu eritropoie!a inefecti#a

0onsecite in sangele periferic% Eferitina serica, Eseremia21C?Bg-, Esaturatia transferinei

1$ii$ AN>MII PRIN AL;>RAR>A 5IN;>>I D> ADN 9anemii prin eficit e #it 31* si prin eficit eaci folic6

Def% sunt anemii macrocitare si normocrome

>tiologie% alterarea sinte!ei e ADN

0onsecinte% "incetinirea i#i!iuii celulare, asincronism e maturatie nucleo"citoplasmaric cuaparitia celulelor mari cu raport ARN+ADN crescut, afectarea celulelor cu rata mare e multiplicare9 mau#a hematogena si ale mucoasei epiteliului igesti#6$

AN>MIA PRIN D>=I0I; D> VI; 31*

Metabolismul #it 31*9cobalamina6%

Necesar % *,@ Bg+!i

Absorbtie% in cursul igestiei gastrice se formea!a complexul #it 31* " =I , complex care sefixea!a pe receptorii specifici in ileonul terminal une #it 31* se absoarbe$


6/23

0au!ele anemiei% "scaerea aportului alimentar

";ulburari e absorbtie 9lipsa =I anemia pernicioasa, re!ectii gastrice afectiuni aleileonului terminal, competitie pentru #it 31* in sr$ De ansa oarba, infestare tenia!ica, botriocefalo!a6

"0resterea necesarului 9 in sarcina, cc, tireotxico!a6

Anemia pernicioasa

- este cea mai frec#enta anemie megalblastica prin carenta e #it 31*, a#an ca factoretiologic eficitul e factor intrinsec 9=I6$ In aceasta forma e anemie scae absorbtia e#it 31* atorita lipsei e =I secunar alterarii mucoasei gastrice gastrita cronicaatrofica 9tip A6 prin mecanism autoimun$

Manifestarile clinice se atorea!a eficitului e metil"cbalamina si e aeno!il"cobalamina$

Deficitul e metil"cobalamina este responsabil e tulburarile hematologice si igesti#e, ar eficitul e

aeno!il"cobalamina este responsabil e tulburarile ner#oase$

1$ ;ulburari hematologice% 5eria eritrocitara & la ni#el meular% hiperpla!ia seriei rosii,eritropoie!a megaloblastica, eritropoie!a inefecti#a o#eita e Eni# seric al bilirubinei inirecte6

"in sangele periferic% anemie normocroma macrocitara simegalocitara, ani!o"poi:ilocito!a, eritrocite cufragmente nucleare 9corpi 4oFell"oll si inele 0abot6

5eria leucocitara " la ni#el meular% mito!e atipice, metamielocitegigante

"in sg periferic% leucopenie si aparitia e

granulocite hipersegmentate5eria trombocitara " la ni#el meular% megacariocite gigante care sei#i patologic

"in sg periferic% trombocitopenie si trombocitecu forme bi!are

*$ tulburari igesti#e% "atrofia mucoasei igesti#e & linguale, gastrice si intestinale

" achilie gastrica 9#olumului secretiei gastrice6 cu aclorhirie histamino"re!istenta

"incienta crescuta a cc gastric

$ tulburari ner#oase & le!iunile coroanelor meulare orsale si laterale

"le!iunile ner#ilor periferici cu emielini!are si egrenescenta axonala ce conucla pareste!ii simetrice, piererea sensibilitatii #ibratorii, ataxie spastica$

AN>MII PRIN D>=I0I; D> A0ID =/LI0

Necesar% @? Bg+!i


7/23

Absorbtie% in 7e7unul proximal sub forma e monoglutamat$

5unt anemii macrocitare si normocrome, ar cu absenta tulburarilor ner#oase$

>tiologie% carenta alimentara, malabsorbtie intestinala, interferarea metabolismului folatului, crestereanecesarului e aci folic9in sarcina6$

1$iii$ AN>MII PRN D>=I0I; M>DRI;R/P/I>>I 9normocitare si normocrome6

I$ Anemiile prin eficit meular PRIMAR1$ Anemia APLA5;I0A

Definitie% hipopla!ie meulara se#era a seriei rosii, mieloie si trombocitare 9absenta celuleorstem6 si substituirea progresi#a a mau#ei hematogene cu tesut aipos cu pancitopenie 9anemie,granulocitopenie, monocitopenie si trombocitopenie6 On sngele periferic

Anemiile aplastice pot fi%Primare% anemii aplastice iiopatice5ecunare On% " intoxicatii cronice cu ben!en, pesticie

" expunere la raiatii ioni!ante"meicamente% citostatice 9agenti alchilanti, ex$ ciclofosfamia antimetaboliti, ex$,

metrotrexat6, antibiotice 9cloramfenicol6 " prin mecanism iiosincra!ic" infectii #irale 9hepatite, 5IDA6" afectiuni autoimune 9lupus eritematos sistemic, tiroiita 4ashimoto6

Apare un raspuns imun celular anormal cu aparitia limfocitelor ; citotoxice care istrug celulele stempluripotente si suprimarea irecta a hematopoie!eiDeoarece leucocitele si trombocitele au o urata e #iata mai reusa comparati# cu eritrocitele,eficitul acestora si simptomatologia aferenta apar e regula Onaintea instalarii anemiei%risc crescut einfectii 9atorita neutropeniei6 si sinrom hemoragipar cu purpura, petesii, hemoragii gingi#ale, epistaxis,hemoragii si manifestari gastro"intestinale 9atorita trombocitopeniei6

*$ Anemia MI>L/=;II0ADefinitie% infiltrarea mau#ei hematogene cu componente celulare+tisulare anormale>tiologie%Infiltrarea mau#ei hematogene poate fi cu% celule tumorale% On metasta!ele meulare ale unor cancere#iscerale 9plaman, san,prostata6, fibroblasti si colagen% On afectiunile mieloproliferati#e cu fibro!a, tesutgranulomatos% On ;30 iseminata 9miliara6, sarcoio!a, macrofage% in islipoio!e 9boala aucher,Niemann"Pic:6

I$ Anemiile prin eficit meular 5>00;I 0R/NI0> sau anemia in IN=LAMA;II>tiologie% infectii cronice 9osteomielita, 5IDA6, boli autoimune 9lupus eritematos sistemic, poliartritareumatoia6, inflamatiile intestinale cronice 9boala 0rohn, rectocolita ulcero"hemoragica6, senescenta

Mecanisme%"acti#area limfocitelor ; si prouctia e cito:ine e tipul%

" ;N=Q si IL"1 care etemina supresia eritropoie!ei


8/23

" IL". care etermina cresterea prouctiei hepatice e hepciina care #a bloca eliberarea fieruluiin macrofage, hepatocite si enterocite si scaerea sieremiei 9element e g$ paraclinic6 si pre#enirearecircularii acestuia" acti#area macrofagelor 5R> 22 scaerea uratei e #iata a eritrocitelor 9hemoli!a precoce6" instalarea unei stari e re!istena la actiunea eritropoietinei

*$ Anemia in IN5N;A R>NALA 0R/NI0A 9staiul terminal e uremie cronic6Are loc scaerea secretiei e eritropoietina prin reucerea parenchimului renal si exista un ni#el

seric crescut al toxinelor uremice care et$% inhibitie meulara, interferarea hemosta!ei cu hemoragii sihemoli!a precoce

$ Anemia in A=>0I 4>PA;I0> 0R/NI0> 9hepatita cronica acti#a, ciro!a6Mecanisme% alcoolismul cronic 9 etermina carenta e aci folic si eprimarea eritropoie!ei6 , hemoragiigastro"intestinale 9gastrita acuta etanolica, #arice esofagiene6, hipersplenism cu scurtarea uratei e #iataa eritrocitelor

)$ Anemia in >ND/0RIN/PA;II 9hipotiroiism, hipogonaism, boala Aison6Mecanism% scaerea necesarului e /* atorita scaerii metabolismului energetic On aceste stari

hipometabolice$

*$Anemiile 4>M/LI;I0> 9 prin E istructiei periferice64emoli!a repre!inta procesul e istrugere a globulelor rosii, fiin un mecanism fi!iologic 9inlaturareain circulatie a eritrocitelor imbatranite6$ 4emoli!a fi!iologica se esfasoara in macrofagele splenice,existan insa si un oarecare gra e hemoli!a intrameulara 9 S1?- in precursorii eritroi!i sunt istrusiintrameular6, ea putan creste in iferite situatii, ca e exemplu in anemia megaloblastica$

De regula, un eritrocit traieste 1*? e !ile, apoi este recunoscut ca TsenescentU, isi epui!ea!a sistemeleen!imatice ce ii mentin functia, apar moificari e membrana si antigene e senescenta ce fac ca

eritrocitele imbatranite sa fie captate e sistemul reticulo"enotelial 95R>6 si sa fie istruse inmacrofagele splenice, eliberan 4emoglobina 94b6$ 4b e apoi escompusa in elemente%

- lobina, egraata ulterior la aminoaci!i ce sunt reutili!ati in sinte!a proteica- Ioni e =e, folositi pentru eritropoie!a- Nucleul protoporfirinic, protoporfirina fiin egraata la bilirubina inirecta 93$I6 si 0/, eliminat

pe cale respiratorie$ 3$I e preluata si transformata in bilirubina irecta 93$D6, a7ungan in sange siapoi la ni#elul sarurilor biliare si intran in circuitul hepato"entero"hepatic finali!at cu eliminareae stercobilinogen fecal si urobilinogen urinar$

Deci, intr"o hemoli!a extra#asculara, ce reprouce circuitul intrasplenic, #om a#ea ca inicatori%1$ E sieremiei*$ E 3$I, E3$D, ar cu 3$I 2223$D

$ E bilirubinei totale 93$;6)$ E urobilinogenului urinar, cu urini inchise la culoare@$ E stercobilinogenului fecal, cu scaune inchise la culoare.$ E LD4, insa nespecific

Daca insa hematiile nu se mai istrug reproucan circuitul fi!iologic, ci hemoli!a are loc intra#ascular,4b apare libera in circulatie, e une este preluata e 4aptoglobina, cu care se complexea!a si etransportata la ficat 4aptoglobina are insa si alte roluri, iar capacitatile ei e a lega 4b sunt foarte


9/23

limitate, e aceea ni#elul ei #a fi sca!ut, ca mar:er al hemoli!ei$ In continuare exista * posibilitati% ori 4beste filtrata renal, a7ungan in urina si proucan hemoglobinurie 9 culoarea neagra a urinii6, ori formea!amet4b, prin egraarea =e in forma ferica la forma feroasa 9 si ulterior formarea hemului si a globinei,cu preluarea e catre 4emopexina a hem si transportul la ficat 4emopexina poate fi si ea epasita, hemulliber leganu"se e albumina, ca methemalbumina, care e transportata si ea la ficat6$ Met4b esteresponsabila e culoarea maronie a plasmei in hemoli!ele intra#asculare$ La ni#elul tubului contort , =e

este reabsorbit, ar nu mai e reat circulatiei ci se epo!itea!a ca hemosierina, iar apoi, prinescuamarea celulelor tubulare, apare in urina ca hemosierinurie 9coloratia Albastru e Prusia6, cel maifin si mai precis inicator al hemoli!elor intra#asculare cronice$Deci, in hemoli!a intra#asculare, #om a#ea ca inicatori%

1$ haptoglobinei*$ hemopexinei$ albuminei)$ +" aparitia met4b@$ 4emosierinuria 9aca hemoli!a e cronica6

;eoretic, mau#a osoasa 9M/46 are capacitatea e a compensa hemoli!a fi!iologica, pentru a mentineconstantele eritrocitare, prin cresterea eritropoie!ei e @"1?x, putanu"se chiar a7unge la in#ersarea

raportului serie rosie" serie granulocitara$ 0an capacitatea M/4 e compensare e epasita, apare asanumita Tanemie cu hemoli!a ca element e ba!aU, cu ni#elul e reticulocite 9Rt6 crescut ca inicator$

I$ Anemii hemolitice prin efecte intracorpusculare%A$ Anemii hemolitice prin efecte ale membranei eritrocitare%

1$ Acantocito!a0au!e% ciro!a alcoolica, boli hepatice gra#e, abetalipoproteinemieMecanism% exces e colesterol continut normal e fosfolipie 22E rigiitatii eritrocitare22 hemoli!aextra#asculara 9splenica6

*$ Microsferocito!a ereitara0au!e% afectiune ereitara autosomal ominanta

>ste cea mai frec#enta A4 ereitara in Norul >uropei, in 5u cele mai frec#ente fiin talasemiile$ Aretransmitere A"D, existan insa si ca!uri e neomutatii escrise$ ;abloul clasic este al unei A4$e# cronice,cu cele tipuri e cri!e escrise, insa exista si forme cu ebut e la nastere, ca icter neonatal intens, sauchiar la #arsta aulta+ batranete, in forme usoare sau printr"o complicatie$ 5plenomegalia este un semnconstant si caracteristic$Patogenic, afectiunea este o membranopatie, traucan practic mai multe efecte posibile la ni#elulproteinelor citos:eletului 9 spectrina, an:irina, proteina ban!ii 6 ca re!ultat al acestor efecte apare oestabili!are a citos:eletului, cu o pierere a lipielor in bistratul lipiic, in asa fel incat eritrocitulpiere in suprafata membranara, e#enin sferic, mai putin eformabil, e captat mai usor in sinusoielesplenice si e istrus$Diagnosticul e laborator%

- =5P% microsferocite, cu iametrul maxim @ microni, ce par mai incarcate cu 4b, sunt

sferice si repre!inta pe frotiu 2 @?- in populatia eritrocitara 9 Atentie, apar si in A4AI,ar in procent *?"?-6- ;estul e fragilitate osmotica% curba este e#iata incepan la c- mult sca!ute si

prelunginu"se, atingan ni#elul total la c- mai mari ecat normal 9 ?,@"?,.6, ceea cetrauce o fragilitate osmotica mult mai mare ca a eritrocitelor normale

- ;estul autohemoli!ei% se incubea!a )8h cu ser, aparan hemoli!a totala ar mai precoce sinecorectata e aaosul e gluco!a

- ;estul 0oombs irect% pentru a iferentia e o A4AI, testul este negati#$;ratamentul%


10/23

Daca anemia e se#era" splenectomie impreuna cu colecistectomie 9 nu se practica separat in cau!ariscului ulterior e litia!a intra"hepatica6, in functie e necesarul transfu!ional al formelor ce necesitasubstitutie$ 5e recomana suplimentarea e aci folic+ =ier pentru toate formele$

N3% 4emoli!a acuta poate fi precipitata pe funalul uneia cronice, ce infectii, stress, sarcina, roguri

3$ Anemii hemolitice prin efecte en!imatice%1$ Defecte ale glicoli!ei anaerobe

0au!a eficit e piru#at:ina!aMecanism% sinte!ei e A;P 22 eficitul functional al pompei ionice Na+W epenente 22 eritrociterigie 22 hemoli!a extra#asculara

*$ Defecte ale suntului pento!ofosfatilor0au!a% eficit e gluco!a"."fosfat"ehirogena!a 9".P"D6 & cel mai frec#ent efectPatogenie% en!imopatie ce trauce o boala genetica, cu transmitere sex"lin:ata in care oar barbatii facboala, femeile fiin purtatoarele 9 cele homo!igote fac si ele afectiunea6$ 0a si hemofilia, boala oferaprotectie contra malariei$In functie e ni#elul en!imatic, eficitul poate fi usor 9 e la asimptomatic la forme cu hemoli!a extrem

e usoara, cronica6 sau cu i#erse grae e se#eritate, mergan pana la ni#el neetectat al en!imei, canexista un funal e anemie cronica pe care apar pusee hemolitice i#, se#ere, ce pot fi precipitate einfectii, febra, meicamente oxiante 9 antibiotice sulfonate, antiaritmice, aspirina, paracetamol, etcX6sau e anumiti compusi alimentari 9 fa#ismul6$Diagnosticul specific% o!area ni#elului seric e .PD4;ratamentul% se recomana aministrarea cronica e suplimente #itaminice tip aci folic+ 3. si e#itareatotala a meicatiei oxiante potential hemolitice$ Daca pacientul #ine cu hemoli!a acuta si anemie, setransfu!ea!a in urgenta masa eritrocitara, alaturi e hiratare, tratamentul infectiei sau al factoruluiprecipitant$ 5toparea cri!ei se face cu 4emisuccinat i#+ DHM+ 5olumerol, pacientul putan necesita saunu iali!a, in functie e se#eritatea cri!ei si e statusul renal$

0$ Anemii hemolitice prin efecte e sinte!a a 4b

1$ 4emoglobinopatii calitati#e Drepanocito!a%>ste o hemoglobinopatie calitati#a, cu formarea e 4b 5 in loc e 4b A prin inlocuirea unui singuraminoaci, aciul glutamic, cu #alina$ 4b 5 se comporta normal in conitii naturale e oxigenare, insa inhipoxie sau acio!a polimeri!ea!a, forman imeri+tetrameri+polimeri in interiorul hematiei, care astfel isi#a moifica forma intr"un repanocit+ secera+ sic:le"cell, e#enin foarte rigia$ Astfel se #or formaopuri in micro#asculari!atie, ucan la oclu!ii$>xista * fenomene patogenice responsabile e manifestarile, e#olutia si prognosticul afectiunii% oclu!iile#asculare in microcirculatie si hemoli!a cu consecinta ei, anemia$ /clu!iile #or antrena un ansamblu emoificari raspun!atoare e #asculopatia complexa in repanocito!a, in care inter#in si inflamatia si sinte!ei e N/$3oala se pre!inta cu * fenotipuri% unul in care preomina fenomenele e hemoli!a, complicatiile anemieicu e#olutie cronica" ulcere e gamba, eficite e e!#oltare staturo"ponerala, 4;Po in timp, si un altul

in care preomina fenomenele #aso"oclu!i#e responsabile e foarte multe manifestari clinice% patologieischemica" AV0 1?"1@-, boala pulmonara cu 4;P si cu risc e eces prematur, cri!e #aso"oclu!i#e lani#elul extremitatilor, foarte ureroase 9asa numitul Than"foot snromeU, Tacute chest snromeUmanifestat prin cri!e ureroase cu ispnee paroxistica, intricatie intre infarctul pulmonar, hipoperfu!iacariaca, pleurita, ni#elul e /* si ispneea importanta6, osteonecro!a 9 NA0=6, afectare renala 9 e lahipostenurie la insuficienta renala6, barbatii pot manifesta 9 in procent e )?- 6 priapism, complicatiiinfectioase extrem e frec#ente, e tipul I;


11/23

;ratamentul% primul obiecti# in cri!a este cuparea urerii, care se face cu orice meicament, e la AIN5 laeri#ati morfinici oxigenoterapie si hiratare, tratamentul infectiilor, anticoagulare+ antiagregant aca ene#oie, profilaxia antibiotica aca exista fenomene e autosplenectomie$5"au incercat iferite #ariante e a ni#elul 4b 5, una fiin incercarea e a sinteti!a 4b = 9 care nuinuce sic:li!area6 cu hiroxiuree$ Alte terapii folosite% N/, transfu!ii, transplant meular

*$ 4emoglobinopatii cantitati#e talasemiiMecanism% eficit partial sau total e sinte!a a lanturilor Q sau Y globinice0onsecinte%" sinte!ei lantului afectat 22 prouctiei e 4b 22 a$ hipocroma microcitara" sinte!a normala si acumularea lantului neafectat 22 precipitate e 4b i$c$ cu% afectarea maturariiprecursorilor meulari si istructie la ni#el meular9eritropoie!a inefecti#a6 si alterarea membraneieritrocitare Z hemoli!a extra#asculara 9splenica6;alasemiile sunt un complex e boli ce trauc moificari la ni#elul lanturilor hemoglobinice, practicnemaisinteti!anu"se un lant, fie Q fie Y, in 4b A$ 5unt hemoglobinopatii cantitati#e, si in punct e#eere al lantului eficitar, pot fi Q"talasemii sau Y"talasemii$ ["talasemiile pot fi minore, formeintermeiare 9 cu necesar transfu!ional intermitent, #alori meii ale 4b si tablou hematologic incomplet6sau ma7ore$

a6 Alfa & talasemia ;alasemia minora%>ste o afectiune frec#ent iscutata in bilantul iagnostic al unei anemii feripri#e, hipocrome simicrocitare$ 0a parametri e iagnostic, sieremia este E, electrofore!a 4b are un aspect special, 4b Afiin si 4b A* E, iar pacientii asocia!a uneori si grae mici e 5M 9 pol inferior palpabil6$ /ataiagnosticat, pacientul nu trebuie supratratat cu =e Anemia se accentuea!a in stress, in infectii, in sarcina9 #alorile ale 4b necesita aministrare e aci folic pe toata urata sarcinii6$

Mecanism% eletia genelor ce coifica sinte!a lanturilor Q 9cr$ 1.6Normal% exista * gene ce coifica sinte!a lanturilor Q pe fiecare cr$ 1.Patologic% mutatia genetica consta On eletia% 1 gena% " Q+QQ talasemia * silentioasa o starea e purtator asimptomatic 9TcarrierU6

* gene% " Q +"Q sau " " + QQ talasemia 1 specifica 9TtraitU6 anemie usoara, hipocroma microcitara gene% " " + " Q hemoglobina 4 9Y)6 instabila, precipita i$c$ 9agregate insolubile corpii4ein!6 2 le!area membranei eritrocitare si hemoli!a extra#asculara a$ hemolitica se#era, hipocromamicrocitara, splenomegalie ) gene% " " + " " 22 hemoglobina 3art 9)6 cu afinitate E pt$ /* si imposibilitatea cearii acestuia lani#el tisular 22 eces in utero

c6 3eta & talasemia ;alasemia ma7ora%Nu se sinteti!ea!a eloc lanturi Y, 4b fiin eficitara iar eritrocitele hipocrome si microcitare in acestemoti#e exista o istructie marcata a acestora, cu hemoli!a se#era, anemia a#an efect important si asuprae!#oltarii morfostructurale a copiilor$ In timp, transfu!iile, cresterea absorbtiei intestinale e =ier sihemoli!a intrameulara uc la o crestere a supraincarcarii cu =e a organismului, hemosiero!a la ni#elul

organelor parenhimatoase, cu efecte pe cor, ficat si glanele enocrine si in final la insuficienta acestororgane, hemosiero!a fiin un eterminant ma7or al morbiitatii si mortalitatii in talasemie$Aspect clinic% pacientii sunt mici e statura, cu capul relati# mare raportat la imensiunile generale,bosele frontale proeminente, facies mongoloi, tegumentele pre!inta o mixtura intre paloare" icter"hemosiero!a, 45M e imensiuni mari, asocia!a patologie litia!ica si ulcere e gamba$4ematologic% pe =5P" anemie meie"se#era, cu hipocromie importanta si microcito!a 9 cel mai importantelement, V>M )?"@?6, poi:ilocito!a, hematii in tinta, hematii cu punctatii ba!ofile 9 caracteristicetalasemiilor6, cu hematii cu forme bi!are 9 coif, sombrero6, putan exista si eritroblasti


12/23

Post" splenectomie aspectul frotiului e#ine si mai caracteristic, aparan hematii cu corpi oll asociat Eprocentului e >bl si accentuarii poi:ilocito!ei

Diagnosticul e laborator% electrofore!a 4b, cu absenta 4b A si pre!enta 4b = si 4b A*$;ratamentul% regula e tratamentul transfu!ional pana 4b2 8"\ g+l, alaturi e suplimentare #itaminica eaci folic si 3.$ Daca anemia e se#era pacientul poate beneficia e pe urma splenectomiei$ ;ratamentul

:elator e =e a ameliorat substantial prognosticul, existan actual mai multe generatii e :elatori, cuaministrare parenterala, subcutanata sau orala 9 cei mai noi, D>=>RA5IR/H" >x7ae6$ In tarile in 7urulMeiteranei exista programe e transplant meular e la gemeni uni#itelini sau e la onator inruit$

II$ Anemii hemolitice prin efecte extracorpusculare%1$ Anemii hemolitice imune 9imunohemolitice6*$ Anemii hemolitice traumatice

1$ Anemiile imunohemolitice

A4AI sunt cel mai frec#ent intre tipurile e anemii hemolitice imune, preomina la femei si se clasificaupa proprietatile anticorpilor, acestia constituin elementul central patogenic$

Anticorpii antieritrocitari actionea!a prin * mecanisme% fie prouc acti#area complementului in circulatie9aca sunt completi" ma7oritatea e tip IgM6" o parte in A4AI cu ac la cal 9 prin acti#areacomplementului se crea!a un grup e li!a pe suprafata eritrocitului si hemoli!a intra#asculara6 fie prinaerenta imuna 9 capping" ma7oritatea ac tip Ig, incompleti si cu potenta nu asa mare sau fractiuni alecomplementului eritrocitele cu acesti ac sunt captate e 5R> cu aparitia hemoli!ei extra#asculare si a45M63a!a iagnosticului in A4AI o repre!inta ;estul 0oombs, cu cele * forme ale sale, irect" e#ietiinanticorpii existenti pe suprafata eritrocitara, si inirect, cu e#ientierea anticorpilor liberi existenti in ser$

;abloul clinic% A4AI sunt anemii ce apar la ault, imbracan una in formele clinice cunoscute e- Anemie progresi#a, cronica, cu hemoli!a extra#asculara si 45M- Anemie acuta cu hemoli!a intra#asculara 9 e ex, 4P=6

- Anemie cronica cu pusee e acuti!are% forma particulara, clasica pentru A4AI cuanticorpi la cal, cu puseele in legatura cu i#erse fenomene precipitante- Anemie cu tablou e imprumut & pancitopenie cu sechestrare splenica- Anemie cu ebut prin complicatii tip ulcere e gamba+ litia!a$

Diagnostic e laborator%=5P% 5ferocite pe =5P" A4AI cu ac la cal+ Aglutinare pe lama" boala aglutininelor la rece 93AR6Diagnosticul e ba!a e cel 5>R/L/I0, aica testul 0oombs po!iti#>xista si un iagnostic specific, etiologic, existan forme iiopaticeG sau forme secunare, in contexte#ocator e boala autoimuna asociata, e limfoproliferare sau e infectie 9 Gsi formele iiopatice, upa operioaa e timp, pot asocia o patologie autoimuna sau neopla!ica6$ >tiologii asociate A4AI secunaresunt, in .?"8?- in ca!uri, bolile limfoproliferati#e 9LL0 cel mai aesea, 4og:in, alte limfoame non"4og:in, MM, sinromul 0astelman, boala 'alenstrom, limfaenopatia angioimunoblastica6,

autoimune 9 in *?- in ca!uri, cel mai aesea L>5, PR, 55, scleroermia, tiroiita autoimuna4ashimoto 6, infectiile 9#irale cel mai frec#ent, cu #irusuri hepatitice, 4IV, mononucleo!a, pneumonii cuMcoplasme6 sau alte cau!e neclasificate 9 tumori o#ariene, R0ste cel mai frec#ent tip e A4AI, anticorpii fiin acti#i la temperatura e C ]0$ Din cau!a faptului capoate fi iiopatica ar si secunara, boala necesita urmarire ineaproape pentru epistarea cau!ei sau


13/23

momentului transformarii$ >#olutia cea mai frec#enta este cea a unei anemii progresi#e, cronice, cuhemoli!a extra#asculara, hepatomegalie, splenomegalie si aenopatii, ar pe funalul e hemoli!a cronicapot sa apara episoae e hemoli!a intra#asculara se#era$Pe =5P apar caracteristic sferocite *?"?-$Prognosticul este neefinit% cel imeiat e legat e intensitatea hemoli!ei si e raspunsul la tratament, intimp ce pe termen lung prognosticul e legat e o posibila asociere etiologica$

Mecanism%o Ac reactionea!a la temperatura corpului 9C^06o sunt in clasa Ig orientati Ompotri#a Ag Rho Ig se fixea!a pe membrana eritrocitelor prin fragmentul =ab, iar fragmentul =c #a fi recunoscut ereceptorii corespun!atori e pe suprafata macrofagelor splenice 22 eritrocitele sufera o transformaresferocitara si e#in rigie 22 hemoli!a extra#asculara 9prin eritrofagocito!a60au!e%" _ in ca!uri iiopatice" secunare% leucemii, limfoame 94og:in6, boli autoimune 9lupus eritematos6, inuse meicamentos 9Q"metilopa6

B. Anemii imunohemolitice cu Ac la rece

Apare sub * forme, boala aglutininelor la rece, mai rara, sau hemoglobinuria paroxistica la frig1$ 3oala aglutininelor la rece% apare sub forma e anemie cronica cu elemente e acrosinrom, cu

hepatomegalie222 splenomegalia, icter, anemie meio"se#era, proportionala cu expunerea la frig$Pe =5P apare caracteristic aglutinarea pe lama$ 5e asocia!a in C?- ca!uri cu Mcoplasmapneumoniae$ In bilantul etiologic pot fi pre!ente sau nu crioglobuline$ Prognosticul este mai prostca al A4AI cu ac la cal, e multe ori forma iiopatica e#oluan catre o limfoproliferare 9 eobicei gamapatie monoclonala 'alenstrom6$ Pe funalul anemiei cronice pot sa apara hemoli!eintra#asculare precipitate e frig$

*$ 4P=% este o forma rara e A4AI, ce e#oluea!a clinic cu hemoli!a intra#asculara se#eraprecipitata e frig afectiunea poate sa apara si la copil$ 5"a escris o corelatie cu sifilisul ereitarsi cu cel tari#, ormant$ Mar:erii serologici sunt testul 0oombs irect, specific, tipanticomplement, si anticorpul Donath" Lansteiner, o hemoli!ina numita si Tanticorpul bifa!icU,

fiin acti# la frig ar leganu"se e eritrocite la cal$

;ratamentul A4AI% #i!ea!a eliminarea cau!ei, in primul ran, apoi corectia factorilor fa#ori!anti sausupra"aaugati ai anemiei 9 31*, aci folic, =e, tratamentul infectiilor, etcX6, tratamentul etiopatogenicpentru scaerea prouctiei e autoanticorpi, transfu!ia e masa eritrocitara si urmarirea 9 obligatoriu, unca! e A4AI oata aparut ascune intoteauna altce#a6$3a!a tratamentului A4AI o repre!inta scaerea prouctiei e auto"ac, ce se poate reali!a prin mai multemetoe%

1$ 0orticoterapie% e ba!a in terapie in ciua pleiaei e efecte secunare, raspunsul A4AI cu ac lacal22 A4AI cu ac la rece$ =orme e aministrare multiple, in puseu se prefera pulsterapia9 parenteral si in o!e mari6 cu Metilprenisolon @?? mg"1g sau DHM 1.")?mg timp e !ile ca

tratament e fon se aministrea!a oral Prenison sau Merol timp e ."8 saptamani$ La acesttratament raspun *?"?- fara recaeri, @?"C?- raspun ar raman cortico"epenenti, in timpe *?- nu raspun, fiin cortico"re!istenti$

*$ 5plenectomia% e electie in cortico"re!istenta+ corticoepenenta, eficace in @?"C?- ca!uri, esinu se poate pre!ice eficienta sa$ 0omplicatia cea mai frec#enta sunt trombo!ele atorita cresteriiplachetelor la #alori extrem e mari$ Riscurile immeiate ale inter#entiei sunt legate ehemoragia brutala greu e manipulat si ;>P, ar exista riscuri multiple si pe termen lung$


14/23

$ Imunosupresia% se foloseste mai mult pentru A4AI cu ac la rece , care raspune cel mai bine, sise face cu agenti alchilanti 9 Leu:eran sau 0iclofosfamia6 in puls sau in aministrare cronica, cuAA, Imuran sau Vincristin$

Alternati#e e tratament % plasmafere!a 9 nicioata singura, insa6, imunoglobuline in aministrareintra#enoasa 1g+:gc+!i H * !ile, anticorpi monoclonali" MA3;4>RA 9 aca exista asociata o

limfoproliferare e linie 3 0D*?6, I=N Q 9 A4AI asociat L0, LL0, MM sau alte limfoame6

Inicatiile transfu!iei in A4AI%;ransfu!ia se face oar cu sange selectionat, nu cu masa eritrocitara obisnuita, si e inicata in% hemoli!elese#ere prost tolerate hemoinamic 9 poate precipita ecompensarea cario, cri!e anginoase sauinsuficienta circulatorie cerebrala6, in hemoli!ele se#ere rapi instalate, cu colaps circulator, si in celese#er progresi#e, sau in hemoli!ele cronice, stabile, ca tratament e intretinere$

Mecanism%o Ac reactionea!a in #itro la rece 9)^06 22 clinic% paloare, ciano!a, fenomene Ranau la extremitatican temperatura corpului scae sub ?^0o sunt in clasa IgM orientati Ompotri#a Ag I eritrocitar care et% i6 aglutinarea eritrocitelor 9aglutinine6 si

ii6 acti#area complementuluio prin fixarea 0 pe suprafata eritrocitelor 2 hemoli!a intra#asculara 9prin acti#area complementului60au!e% iiopatice infectii #irale 9#$ >pstein"3arr, influen!a6 bolile limfoproliferati#e 9leucemia limfatica cronica6

0$ Anemii hemolitice inuse meicamentos Alfa"metilopa%o inuce a$ hemolitica cu Ac la cal Penicilina, cefalosporinele%o actionea!a ca Ag incomplet 9haptena6 ce e#ine Ag complet prin fixare pe membrana eritrocitelor

o inuce sinte!a e Ac Ompotri#a complexului eritrocit"meicamento On urma reactiei Ag"Ac eritrocitele sufera o transformare sferocitara 2 hemoli!a extra#asculara 9reactiee hipersensibilitate e tip II6 0hinina, chiniina, fenacetina, i!onia!ia%o formea!a complexe cu proteinele plasmatice

o inuc sinte!a e Ig sau IgM

o se formea!a complexe meicament"proteina"Ac care se epun pe membrana eritrocitelor sautrombocitelor 2 hemoli!a intra" sau extra#asculara 9reactie e hipersensibilitate e tip III6

PolicitemiaDefinitie% stare patologica caracteri!ata prin cresterea nr$ eritrocitelor circulante si crestereahematocritului peste% )@- la femei si )8- la barbati>ritrocito!a este suspectata can hemoglobina sau #olumul eritrocitar epaseste urmatoarele #alori"prag%18@ g+l ori ?,@*, la barbati si, respecti#, 1.@ g+l sau ?,)8, la femei$ Volumul eritrocitar 9ori masaeritrocitara6 cuantifica procentul 9ca #olum ocupat6 e hematii in sangele total$ In trecut, termenul


15/23

UpolicitemieU era sinonim cu cel e eritrocito!a este incorect insa, eoarece policitemia implica o cresterea tuturor liniilor celulare$ >ritrocito!a absoluta sau #eritabila este pre!enta oar atunci can masahematiilor 9un test reali!at numai e ser#iciile speciali!ate e meicina nucleara6 o epaseste cu 1*@- pecea prefigurata pentru sexul unei persoane ori pentru masa ei corporala$ ;estul masei hematiilor poateinica existenta unei eritrocito!e absolute sau a uneia aparente 9masa hematiilor este normala, ar#olumul plasmatic este reus6$ =actorii asociati cu eritrocito!a aparenta sunt obe!itatea, consumul excesi#

e alcool, fumatul si hipertensiunea$ Datele circumstantiale obtinute in stuiile neranomi!ate, cu unnumar reus e participanti, sugerea!a ca mortalitatea si morbiitatea subiectilor au cote riicate nu esteclar, insa, aca o atare crestere se atorea!a #olumului celular marit si nu exista stuii ranomi!ate care arfi putut arata aca reucerea #olumului hematiilor scae morbiitatea sau mortalitatea$ ritrocito!a este caracteri!ata rept primara & aca un efect ma7or alcompartimentului eritroi al mau#ei hematogene uce la cresterea sinte!ei e hematii & sau secunara &aca un alt factor ecat mau#a hematogena 9e obicei, eritropoietina6 este prous in exces si eclansea!asinte!a hematiilor$ De exemplu, cea mai frec#enta cau!a e eritrocito!a primara obanita estepolicitemia #era, in ca!ul careia pacientii au o mutatie a genei AW* aceasta etermina aparitia uneiproteine anormale, acti#a constituti#, ce eclansea!a cresterea prouctiei e hematii si e trombocite$Rarele mutatii congenitale ale genei receptorului eritropoietinei pot si ele sa conuca la aparitiaeritrocito!ei primare$ / #arietate e anomalii genetice rare, precum mutatiile generatoare e hemoglobinacu afinitate crescuta fata e oxigen, pot pro#oca eritrocito!a secunara$ 0el mai aesea, la ba!aeritrocito!ei stau hipoxia in bolile respiratorii 9cea mai obisnuita cau!a6 si in cele cariace, bolile renalesi aministrarea exogena e eritropoietina 9caseta 16$ 0an cau!a nu poate fi ientificata, afectiunea

poarta enumirea e eritrocito!a iiopatica$

0are sunt consecintele clinice ale eritrocito!ei`

Pe langa faptul ca s"ar putea impune tratarea factorilor e risc ai bolii eclansatoare, exista ocorelatie clar efinita intre eritrocito!a, cresterea #asco!itatii sang#ine si accentuarea riscului etrombo!a$ De exemplu, un stuiu care a urmarit timp e ) e ani cohorta =ramingham a raportat oasociere intre statutul e membru al grupului cu cel mai mare #olum al hematiilor 9in total, cinci loturi6 siriscul e morbiitate si mortalitate cario#asculara pentru cei in categoria e #arsta @&.) e ani aflatiin respecti#ul lot, os ratio corectata pentru morbiitatea cario#asculara a fost e 1,. 9P?,??186, lafemei, si e 1,*\ 9P?,?1\6, la barbati$ In caseta * sunt pre!entate simptomele #asco!itatii sang#inecrescute$ In managementul eritrocito!ei este necesar sa se examine!e posibilitatea ca cresterea #olumul

hematiilor sa fie un raspuns fi!iologic$ De exemplu, in bolile cariace cu ciano!a, raspunsul fi!iologic lahipoxie este cresterea sinte!ei e globule rosii, care contribuie la furni!area oxigenului, asa ca tratamentuleritrocito!ei intr"un astfel e ca! ar putea inrautati atat li#rarea oxigenului catre tesuturi cat sisimptomatologia pacientilor 9e exemplu, ispneea6$0onsecinte fi!iopatologice ale E 4t %o E #sco!itatii sanguine 22 acciente tromboemboliceo perfu!iei tisulare ofertei tisulare e /* 2 hipoxie tisulara si supraOncarcarea inimiio acti#itatea meulara crescuta se Onsoteste si e istructie celulara crescuta22E ni#elului seric alaciului uric 2risc e guta


16/23

0lasificare%o Policitemii 9eritrocito!e6 relati#eo Policitemii 9eritrocito!e6 absolute

Policitemiile relati#eDefinitie%

o E 4t pe fonul reucerii #olemieio nr$ e eritrocite este N/RMAL0au!e%o 5tarile sociate cu epletie e #olum iure!a excesi#a arsuri se#ere iarei profu!eo Policitemia e stress 9sr$ aisbc:6 apare la barbati e #rsta meie, personalitate e tip I asocia!a frec#ent cu obe!itate si 4;A asimptomatic Z nu necesita tratament

Policitemiile absoluteDefinitie%o E 4t eterminata e 0R>5;>R>A A35/LD50MIA V>RADefinitie%o proliferare e tip neopla!ic a seriei eritrocitare la ni#el meularo ni#elul seric al eritropoietinei este reus

>tiologie% neeluciataMecanism%o afectiune monoclonala a celulei stem pluripotente ce et$% proliferare meulara excesi#a a precursorilor seriei rosii leucocito!a si trombocito!a asociateo este Oncarata On sinromul mieloproliferati# cronic ce cuprine% policitemia #era trombocitemia esentiala leucemia mieloia cronica mielofibro!aManifestari%0resterea nr$ eritrocite E hematocritului et$ creterea #olumului i a #sco!itii sngelui cu%

E riscului e acciente trombotice si infarcte tisulare 9blocarea #aselor mici6E ;A0linic%o pletorao hepato"splenomegalieo cefalee, #erti7, tulburari e #eereParaclinic%o ni#elului seric al eritropoietinei si a excretiei sale urinare


17/23

o concentratiei serice a #itaminei 31* si a transcobalaminei IIo =ALP/LI0I;>MIIL> 5>0Definitie%o proliferarea reacti# a seriei eritrocitare la ni#el meularo ni#elul seric al eritropoietinei este ;/;D>A


18/23

escarca si in sangele periferic$ >xista niste Tgene e fu!iuneU ce pro#in in translocatii+ in#ersiuni+eletii cromo!omiale, responsabile e e"represarea unor oncogene sau chiar e actiunea oncogenica aacestora$

0lasificarea fenotipica a LA% mieloie 9nonlimfoie6 si limfoie$ >sentiala este insa subclasificarea

5ub aspect clinic, bolna#ul cu leucemie acuta ete un pacient e risc ma7or pentru meicul stomatolog$Debutul bolii este brusc, ar s"au semnalat ca!uri in care ebutul a fost e#ient clinic prin complicatiiletale ale unui act terapeutic stomatologic$

Diagnosticul clinic se pune pe triaa sinrom anemic, sinrom infectios, sinrom hemoragipar $ Altesemne si simptome sunt% scaerea ponerala, transpiratii, 45M usoara, limfaenopatii 9LAL6, febra,hipertrofie gingi#ala 9LA mielomono6, mase tumorale meiastinale 9LAL cu celula ;6 sau 0ID asociatsinromului hemoragipar 9LA promielocitara6$ Pentru orientare se foloseste #arsta pacientului, LAM fiinmai frec#ente la aulti si #arstnici$

5inromul infectios aparut pe fonul neutropeniei , este pre!ent prin infectii cu e#olutie gra#a, uneleintre ele in sfera stomatologica mai ales pe fonul unor afectiui oontale cronice tratate necorespun!atorsau netratate$ Manifestarile hemoragice sunt pre!ente inclusi# la ni#el bucal, gingi#oragii, ulceratii,

paroontita marginala$ 5inromul anemic cu paloare, astenie, palpitatii, ispnee poate sugera gra#itateaiagnosticului in ca!ul unei manifestari stomatologice e tip infectios$

3olna#ul cu leucemie acuta trebuie recunoscut e catre meicul stomatolog atat in fa!a neiagnosticatacat si upa iagnosticare atorita riscurilor pe care le pre!inta$ In fa!a e e#olutie neiagnosticata aleucemiei se pot executa manopere intempesti#e care pot fi fatale pentru pacient$ ;ratamentelestomatologice la bolna#ii cu leucemii acute se limitea!a la tratamente paleati#e strict nein#a!i#e$Inter#ntile chirurgicale, inclusi# extractiile entare sunt contrainicate$ Pentru paroontopatiil marginale,inclusi# gingi#itele hiperpla!ice se face o igieni!are profesionala riguroasa, iar pacientul este instruit inmentinerea igienei orale$ In le!iunile oontale se efectuea!a obturatii in carii simple, nu se pot facetratamente enoontice$ 5e fac oar iner#entii paleati#e fara riscuri suplimentare pentru bolna#i$/biecti#ul ma7or al stomatologului este calmarea urerii sau al simptomului ominant pana la clarificareapronosticului si e#entual stabili!area e#olutiei bolii$

Laborator% sinrom anemic, sinrom hemoragipar, sinrom infectios, hiatus leucemic 9 lipsa maturatieisau ni#elului intermeiar6, ientificarea celulelor blastice, LD4 crescut, moificari e timpi ai coagularii,hipopotasemie si cresterea li!o!imului seric, leucosta!a in formele hiperleucocitare$

0lasificarea fenotipica =rench"American"3ritish 9 morfocitochimica6%

1$ LAL cu substaii*$ LA"nonlimfoblastica% LAM fara maturatie 9LAM16 LAM cu maturatie 9LAM*6 LA

promielocitara 9LAM6, LA mielomonocitara 9LAM)6 LA monocitara 9LAM@6 eritroleucemiaacuta 9LAM.6 si LA mega:ariocitara 9LAMC6

$ LA neiferentiata+ neclasificata &cca *?-

>lemente morfologice e iagnostic% 0romatina% fina pentru Mieloblast+ grun7oasa, in grame!i pentru Limfoblast Nucleoli% istincti &Mbl+ #ariabili"Lbl 0itoplasma% bogata, granulara, cu corpi Auer" Mbl+ putina si saraca"Lbl

0lasificarea imunologica a LA%

1$ LAL cu celula pro3, cu celula pre3, cu celula 3, cu celula ;


19/23

*$ LANL la fel ca in clasificarea =A3 LA bifenotipica+binucleara 9e linie ambigua6$ LA neclasificabila S @-

Pentru a putea pune iagnosticul morfocitochimic, imunologic si citogenetic, trebuie sa obtinemA5PIRA;Dxista *forme ale acestui tip, una hipergranulara intoteauna asociata cu leucopenie si una microgranulara culeucocito!a si foarte rare granulatii si rari corpi Auer, clasic cu Tnucleu in forma e funitaU$

LAM)% leucemie acuta mielomonocitara, cu mieloblasti si monoblasti, MP/H 9coloratia pentrumieloblasti6 si ANA> 9coloratie pentru blastii monocitoi!i6$ Asocia!a leucocito!a foarte marcata$


20/23

LAM@% proliferea!a oar monocite 9tinere sau mature6 insa atipice, ANA>, blastii au nucleu mare sineregulat$ Atat LAM), cat si LAM@ apar mai frec#ent la aultul #arstnic, sunt refractare la tratament si aue#olutie proasta cu raspuns slab$

LAM.% leucemie acuta eritroia, cu eritroblasti ce proliferea!a malign, 2 @?- in celulele nucleatemeulare$

LAMC% leucemia mega:arioblastica blastii sunt greu e ientificat morfologic, ientificarea e prinimunofenotipare 9 ac anti 0D.1 si anti )16, nu au granulatii, nu au corpi Auer, in schimb au o citoplasmacu prelungiri$ Asociata frec#ent cu sinromul DoFn si cu punctii albe, cu splenomegalii importante9iagnostic iferential cu mieloproliferarile cronice6$

Imunofenotiparea se poate face fie prin citometrie in flux, care are a#anta7ul e a fi multiparametrica, fieprin imunohistochimie$ Mar:erul e celula stem este 0D) si absenta 0D8 in momentul in care apare0D8, celula este e7a anga7ata pe o anumita linie$ Imunofenotiparea este un proceeu extrem e pretios,fiin singura metoa prin care se poate ientifica o LA bilineala+ bifenotipica, e exemplu$

Diagnosticul citogenetic si molecular etermina prin cariotipa7, moificarile cromo!omiale, si prin P0Rgenele e fu!iune$ Pentru LAM, prognostic bun au t98,*16, t91@,1C6, 9**+**6 in timp ce prognostic prost

au cariotipul complex, eletiile partiale sau cele totale ale crm! @ si C pentru LAL au prognostic bun t91*,*16, gena ;>L+AML1 si hiperiploiia, iar prognostic prost au cromo!omul Philaelphia, gena e fu!iune30R+A3L si hipoploiia$ Diagnosticul molecular permite ientificarea genelor e fu!iune si e foarte bunpentru controlul bolii re!iuale minime, precum si anali!a prin microarra$ In conclu!ie, etapa clinicariica suspiciunea, cea morfocitochimica pune iagnosticul e LA, imunofenotiparea si iagnosticulmolecular stabilin subtipul e leucemie$

;ratamentul LA% #i!ea!a inucerea remisiunii si tratamentul post"remisiune$ 5copul initial e inucerearemisiunii complete 9R06 in 1"* cicluri$ R0 e efinita prin normali!area nr e neutrofile 921@??+mmc6,trombocite, si aspirat sau biopsie osoasa cu cel putin *?- celularitate, sub @- blasti, fara corpi Auer, siabsenta leucemiei extrameulare$

1$ 5copul tratamentului e inuctie a remisiunii este scaerea nr e celule leucemice la un ni#el

neetectabil prin metoele u!uale el trebuie initiat in momentul in care apar semnele e boala$ol"stanarul ramane terapia cu Ara"0 si o antraciclina 9terapia e ba!a e schema TCU cu0ito!ar C !ile si Ariablastina !ile, eficienta pentru toate subtipurile moleculare sau citogeneticee LAM, cu exceptia LAM care presupune si asocierea specifica e aci retinoic6$ In monormal se fac 1"* cicluri 9la 1) !ile6$ Pentru LAL se foloseste combinatia Vincristin Ariablastina DHM L"Asparagina!a in prima luna , apoi o alta combinatie polichimioterapicain luna a oua$ 5e face e asemenea profilaxia eterminarilor la ni#elul 5N0 prin aministrareintratecala e citostatic in numar e ."8 aministrari pe inuctie$ La formele cu cromo!omPhilaelphia se aministrea!a IMA;INI3$

*$ ;ratamentul post"remisiune% e un tratament e consoliare si intensificare 9*") cicluri6 pentruscaerea incarcarii tumorale cu citostatice in o!a inalta 9Ara 0+" antracicli6 sau, la #arstnici, seface un tratament e mentinere, pentru ca nu tolerea!a consoliarea 9cu M;H Purinerol 1"* ani6$

$ ;ransplantul e celule stem e pri#it ca o consoliare a remisiunii aca nu s"a obtinut R0 el nu isiare rostul in LA$ ;ransplantul nu poate fi ecat allogenic, e la onator cu compatibilitate cat maimare 4LA, altfel aparan boala Tgrefa contra ga!aU$ 5e recomana transplantul in LAL cu riscinalt si prognostic prost cat mai curan upa obtinerea R0, iar la cei cu risc stanar upa primarecaere$

)$ ;ratamentul suporti#% consta in transfu!ii cu masa trombocitara aca exista trombocitopenie sausinrom hemoragipar, masa eritrocitara pentru anemii sau plasma proaspata


21/23

congelata+crioprecipitat pt 0ID tratament antibiotic si antimicotic, anti#iral si imunoterapie cuanticorpi monoclonali 9momentan oar anti 0D*? exista isponibil, Rituximab6$

Leucemia cronica

Manifestarile in sfera stomatologica nu sunt foarte exprimate si apar in fa!ele a#ansate sau e acuti!areale bolii$ Alterarea imunitatii si a reactiei e aparare preispune la infectii, iar riscul hemoragic este easemenea e#ient in aceeasi fa!e ale bolii$

In leucemia limfatica pot aparea infiltrari specifice ale glanelor sali#are cu marirea lor in #olum si cutulburari functionale$

Leucemia limfocitara cronica clasica" cu celula 3 9LL06

>ste cea mai frec#enta limfoproliferare cronica efinita ca o tumora lichia constituita intr"o populatieclonala e limfocite 3 0D1\ 9mar:er e linie 36 si 0D@ 9mar:er e linie ;6 la persoane intre @?"C?ani, e o boala e acumulare, inolenta$

>tiopatogenie% afectiunea e atorata unui efect in programul e moarte celulara programata , cu celuleincompetente imunologic, ce prouc la un moment at boala prin supra"acumulare e limfocite in sangeleperiferic, ganglioni, splina$>xista un subset limfocitar 3"1, ce apare e#reme in ontogenie si e compus in * categorii e limfocite%31a, 0D@, care se gasesc in #iata embrionara in ficat si oment, iar in cea extrauterina in splina, ca#itateaperitoneala si pleura, si 31b, 0D@", locali!ate tot in oment si ficat la fat si in mau#a osoasa si ca#itatilepleurala si peritoneala la ault$ Aceste limfocite 3"1 se gasesc in cantitate mare in coronul ombilical,insa in #iata extrauterina ni#elul lor scae la @"?- in limfocitele circulante si se ispun in organelelimfoie secunare 9splina si ganglioni6, in !onele e manta$ 0elulele 31 nu sunt clonale la aultulsanatos, insa e#in astfel can prouc acelasi tip e lant usor, fie fie $ In LL0 s"a emonstrat calimfocitele 3 nu pot trai singure, micromeiul incon7urator si interactiunea cu limfocitul ; intretinanclona maligna prin mecanisme e semnali!are intracelulara$5"a aratat ca exista mai multe rearan7amente ale Ig, in mau#a osoasa, in precursorii limfocitari, urmatee mutatii somatice in foliculul secunar, la ni#elul centrului germinal, epenent e interactiunea cucelula ;, astfel incat limfocitele ce apar in !ona marginala pot a#ea sau nu mutatia la ni#elul genei V$Astfel, o celula ce se blochea!a in maturatie inainte sa intre in centrul germinal nu #a a#ea mutatiasomatica, ea proucan leucemii agresi#e, in timp ce o celula ce #a achi!itiona mutatia somatica #a a oleucemie mai blana$Diagnosticul LL0%

in sagele periferic% minim @??? limfo 3 clonale+ mmc limfocitele sunt e talie mica, cu nucleutahicromatic, #iolet intens, cu citoplasma foarte saraca si cu umbre nucleare 9atorita fragilitatiicelulare, limfocitele 3 atipice se istrug, pier citoplasma si raman oar nuclei atunci can intin!ilama6

in mau#a% hipercelularitate cu infiltrat limfoi 2 ?- sub ) tipuri% interstitial, noular, mixt sauifu!

anglionii in LL0% asemanatori cu limfomul limfocitar 9infiltrat limfoi ifu!, noular saupseuotrabecular6, cu * #ariante morfologice% atipica si prolimfocitara$


22/23

Mar:erii imunofenotipici in LL0% 0D1\, 0D@, 0D* 9spre eosebire e limfomul e manta, care era0D*"6$Aberatii cromo!omiale in LL0% t911, 1)6 in forma prolimfocitara - apar ca trisomie 1* *@- inca!uri au moificari in cromo!omul 1 si eletii in cromo!omii 11 si 1) e o importanta maxima esteetectia mutatiei proteinei p@ pe cromo!omul 1C, ce arata un prognostic prost prin refractaritatea latratamentul cu =luarabina 9se cauta mutatia prin cariotipa7, prin =I54 sau prin biologie moleculara

eletia cromo!omului 1C apare la (1?- in pacienti6$Daca in sangele periferic exista mai putin e @??? e limfocite 3+ mmc se pune iagnosticul eTlimfocito!a monoclonala 3U si se urmareste, aceasta putan e#olua sau nu spre LL0 aca in mau#a emai putin e ?- infiltrat, nu e LL0 ci T limfom cu celula micaU$0linic% pacientul se poate pre!enta cu ganglionii mariti e #olum, cu sau fara hepatomegalie,splenomegalie sau hepato"spleno"megalie, si uneori cu simptome in grupul 3 9arata ca are loc oproliferare, ar sunr nespecifice6$ Pacientul poate a#ea oricare intre simptome sau nici una$Laborator% limfocito!a cu limfocite mici cu nucleu tahicromatic, hipogamaglobulinemie ce preispune lainfectii 9 necesita in screening o electrofore!a a proteinelor serice6, LD4 crescut corelat cu progresia boliisi proliferarea celulara, testul 0oombs irect 9autohemoli!a6 si in fa!e a#ansate, anemie cutrombopenie$Imagistic% se face 0; e cap"gat"torace"abomen"pel#is pentru a etecta organomegalia si aenopatiile$

>#olutia% poate fi inolenta in peste @?- ca!uri sau progresi#a su iferite ritmuri e progresie$ 5efoloseste o staiali!are clinica prognostica Rai si 3inet$

5taiali!area Rai%5taiul ?% gra e risc sca!ut, criterii% limfocito!a in sangele periferic si mau#a supra#ietuire% f$buna5taiul I% gra e risc sca!ut, limfocito!a si limfaenopatii supra#ietuire% C ani5taiul II% gra e risc intermeiar, limfocito!a si 45M+4M+5M supra#ietuire% buna, C ani5taiul III% gra e risc intermeiar, limfocito!a si anemie" infiltrare mau#a supra#ietuire% 1,@ ani5taiul IV% gra e risc crescut, limfocito!a si trombopenie supra#ietuire% 1,@ ani

5taiali!area 3inet%5taiul A% gra e risc sca!ut, criteriu% ( arii limfoie implicate supra#ietuire 2 1? ani

5taiul 3% gra e risc intermeiar criteriu%2 arii limfoie implicate supra#ietuire @ ani5taiul 0% gra e risc inalt criteriu% anemie trombopenie sau una in ele supra#ietuire * ani

Mar:eri e prognostic% staiul clinic Rai+ 3inet, morfologia atipica si prolimfocitara, timpul e ublarelimfocitara periferica ( 1* luni, imunofenotipul atipic, ni#el crescut e beta"*"microglobulina, histologiaifu!"infiltrati#a, LD4 crescut, raspunsul slab la chimioterapie$0omplicatii% imune" A4AI posibila in orice moment, tratata cu corticoterapie +" ac anti 0D*? sau inultima instanta splenectomie infectioase" atorita hipogamaglobulinemiei, necesita antibioticoterapie sitratament anti#iral nefropatia urica" pana la IRA, trebuie instituit tratament cu Allopurinol si hirataretransformarea richteriana intr"o forma inolenta intr"una agresi#a$;ratament% staiul ?" Fatch an Fait staiile 1")" Fatch an Fait chimioterapie orala la #arstnic9 0iclofosfamia, 0hlorambucil, +" corticoterapie6 =luarabina cu 0iclofosfamia si Rituximab

profilaxia Pneumocstis si 4erpes cu 0otrimoxa!ol si Aciclo#ir . luni iraierea loF"ose a aenopatiiloriraierea splenica in staiul II sau complicat autoimun 9 A4AI sau trombopenie6 chimioterapiecombinata in iferite scheme 9 0VP, 04/P, =luarabina" 0iclofosfamia, =luarabina"0hlorambucil6imunochimioterapie anticorpi monoclonali anti 0D@* 9 Alentu!umab" 0ampath6+" Rituximabtransplant meular$

Leucemia cu celule paroase

0linic% splenomegalie importanta, ebut aesea cu o infectie acuta sau chiar cu anemie se#era$


23/23

Laborator% pancitopenie se#era asociata cu sinrom hemoragipar cutaneo" mucos 9purpura6=5P% nu exista celule anormale 3oala necesita frec#ent biopsie meulara, pentru ca aspiratul e foartegreu e reali!at sau chiar imposibil, iar punctia meulara e alba$4L% pancitopenie, uneori limfocito!a cu celule paroaseImunofenotipare% 0D1\ 0D*? 0D*@ 0D11c 0D1? 9foarte specific pentru hair"cells6Diagnostic iferential% cu limfomul marginal morfologic, limfocitele au prelungiri citoplasmatice si sunt

;RAP po!iti#e la microscopia cu contrast e fa!a 9 in#estigatie e electie6$;ratamentul% I=N Q in prima etapa, timp e ."1* luni, chiar upa stabili!area hematologica in etapasecunara" 0laribrine in cure e C !ile la inter#al e . luni se fac u!ual 1"* cure si in peste \?- inca!uri se obtine remisiunea completa, leucemia fiin una tratabila si #inecabilaLa pacientii ce nu raspun se face splenectomie si raspunsul e ulterior imbunatatit remarcabil$

Leucemia cronica cu limfocite mari granulare LL5e imparte in * categorii% e tip NW" agresi#a, supra#ietuire sub 1 an si e tip ;" inolenta, cusupra#ietuire e !eci e ani, in meie cca *?$0aracteristica este persistenta mai mult e . luni a limfocitelor mari cu granularii in sangele periferic,neutropenia si anemia, alaturi e splenomegalie moerata$ 5e poate asocia cu artrita reumatoia,complexe imune circulante, hipergamaglobulinemie policlonala$

Imunofenotipic% pentru NW "0D1., 0D@C pentru limfocitul ; 0D, 0D8, 0D@C> importanta iferentierea pentru ca prognosticul e iferit si aborarea terapeutica e iferita$;ratament% monitori!are in formele care o permit chimioterapie loF"ose cu 0hlorambucil sau0iclofosfamia, polichimioterapie aca boala e mai agresi#a$ 5e pot folosi oar corticoi!i sistemic saufactori e crestere leucocitara in formele care e#oluea!a oar cu neutropenie$ Actual se incearca cu succestratamentul cu anticorpi monoclonali, Mab0ampath, insa nu exista suficiente stuii inca$

3ibliografie%

0ursuri hematologie

FFF$umfiasi$ro+Re!ienti+suporturiecurs+=acultatea-*?e-*?Meicina+/ncologie+oncologie-*?meicala" -*?tematica-*?curs-*?re!ienti+

Reabilitare orala" rigore 3aciut, >itura meicala uni#ersitara TIuliu 4atieganuU 0lu7"Napoca *??*

4offman R 4ematolog% basic principles an practice$)the$ NeF or:%>lse#ier, *??.

0ampbell P, reen A$ Management of polctemia #era an essential thrombocthemia$4ematolog *??@, 54 >ucational Programme

Date post:	21-Feb-2018
Category:	Documents
Upload:	roxana-popa
View:	268 times
Download:	0 times

Boli Ale Sangelui

Documents