Factori loco-regionali

Enumerare factori loco-regionali:• respiratie;• deglutitie;• masticatie;• fonatie;• obiceiuri vicioase;

Generalitati• factorii generali det. potentialul de crestere, cant. de crestere, durata si ritmul de crestere;• factorii loco-regionali det. doar directia de crestere;• trat. profilactic este extrem de eficient in cadrul factorilor loco-regionali;• fortele declansate in timpul exercitarii fct. ApDM sunt corelate cu struct. ApDM;

• impactul factorilor loco-regionali difera:-intensitate;-durata;-mod de act.;-mom. act.;-locul act.;

Respiratia

Importanta pasajului aerian nazal pentru respiratie – aerul parcurge cav. nazale si faringele – transformari cant. si calitative ale aerului – adaptare cond. resp. pulm. date de:

-arhitectura speciala:-fct. epiteliale;-fct. glandulare;-t. nv. erectil, situat profund in muc. si bn. repr. (inconjurat de o retea musc. densa inervata

caracteristic unui t. erectil);-inervatie cu activitate refleca si senzoriala;

• arhitectura speciala => viteza de tranzit – schimbarea de directie a fluxului aerian prin curenti si vartejuri – posibilitatea de calibrare;

• fct. epiteliale => purificarea aerului;-muc. pituitara - cilivibratili;-gl. calciforme - mucus bacteriostatic;-innoirea aerului sinusului si drenare;

• fct. glandulare => umectarea aerului, prin secretia de 0,5L/24h cu variatii mari in fct de cond. de umidiate si de temp. ale mediului inconjurator pt. a avea o umiditate optima a aerului intotdeanua;

! RO = resp. orala;! MPG = meziopozitie generalizata = mezializare de gr.;! leptoprosop = fata ingusta si lunga;

• t. nv. erectil (camerele de cald Worms) => incalzirea aerului (radiator nazal), prin modif. volumului t. si prin modif. vitezei de circulatie pt. a avea o temp. ct. de 36o la niv. coanelor (si nu mai e nociv pentru caile resp. subiacente si pt. plamani);

• inervatie cu activitate reflexa si senzoriala => alc. din unitati funct. activate de catre stimuli declansati de contactul coloanei de aer cu muc. pituitara, ceea ce det. modif. la niv. aripilor nasului, calibrului FN, traheei, brnhiilor, mm. toracici (fiec. et. primeste stimuli ce pregatesc urm. etaj);

-TN apartin nv. olfactiv si nv. trigemen (r. oftalmic si r. mx.):-TN olfactive;-TN trigeminale culeg stimulii termici, mecanici si algici;-TN vegetative (de-a lungul arteriolelor sau incluse in TN trigeminale):

*parasimpaticul stim. secretiile si det. vasodilatatie;*ortosimpaticul inhibitor si det. vasoconstrictie;

-pct. de plecare pt. nmr. reflex:-reflexe nazoglotice;-reflexe nazolaringiene;-reflexe nazobronhiale;-reflexul nazal de stranut;-reflexe nazocardiace;-reflexe nazolacrimale;-reflexe nazovasc.;-reflexe nazodent.;-reflexe olfacogustative;-reflexe nazosalivare;

-reflexe olfactogastrice;-reflexe olfactoenterice;

(unele reflexe trec prin centrii resp. din bulb care snut foarte sensibili la variatiile privind c% CO2 si O2 din sange;

=> reflexe nocive din cauza excitarii anormale a cailor aeriene sup. → cond. resp. mediocre cu incetinirea ritmului resp. (care det. hipoventilatie desi deficitul cant. al ventilatiei pulm. nu e semnifictiv) → staza pulmonara sec., cu scaderea bronhomotricitatii, bronhosecretiei si calibru endobronsic mic, si acceleratie cardiaca (dovezi de travaliu cardiac crescut la si tulb. locale si staturale la copii cu resp. nazala ingreunata);

=> arhitectura deficitara a FN → tulb. res. nazale cu dificultati de drenaj si stagnari locale → posibila propagare la niv. cailor descendente, care nu se intalneste la toti indivizii datorita unei rezistente constitutionale a muc. cailor resp. la infectii;

Posibilitatile de suplinire orala (Respiratia orala)= cale subsidiara;→ in cazul necesitatilor crescute (effort) sau resp. nazala ingreunata;→ daca devine cale principala apar repercursiuni, in fct. de mom. instalarii (cel mai important), durata si daca pasajul nazal e exclus in totalitate sau partial, care potenteaza inlocuirea caii nazale, dar niciodata complet (deficit de reglarea cant., incalzirea, purificare si umectarea si nestim. ansamblului de reflexe → reducerea debitului global de aer, modif. ale lumenului faringian, frecventa crescuta, amplitudine inegala, ritm neregulat si dezorganizarea unitatilor funct. cu posibila atrofie), pana la un pct. pot fi considerate fen. de compensare (RO pe per. scurte) => inainte terminarii dezv. gen. corporale exista riscul unor repercursiuni generale (tulb. ale dezv. maxilofaciale si gen.);

→ la nn. caile aeriana si digestiva sunt separate anatomo-funct. (laringele si epiglota sau poz. mai ridicata) => copilul suge si resp. in acelasi timp => la blocari ale pasajului nazal consecintele sunt grave;→ de la 1 an calea orala are posibilitatea sa suplimenteze;

→ exista situatii in care permeabilizarea chirugicala a pasajului aerian nazofaringian nu duce la reinstalarea unei resp. nazale => se admit si alte cauze, pe langa obstructia pasajului aerian:

• insuficienta funct. primitiva (rara);• insuficienta funct. nazala sec. (ramane dupa cura chirurgicala pt. vegetatii adenoide);

→ RO si deglutitia infantila se potenteaza reciproc din cauza unor conformatii asem. a lb. in timpul ambelor fct.;

→ corelatie resp. - fonatie datorita rolului presiunii subglotice in vibrarea corzilor vocale sau valorificarea vibratiilor corzilor det. de descarcarile salvelor recurentiale ???

RO → AnDM (mecanismele de determinare)→ argumentate de nmr. studii:

• dintr-o 100 de copii cu AnDM regasim mai multi copii cu RO, decat intr-o 100 de copii fara AnDM;

• dintr-o 100 de copii cu RO regasim mai multi cu AnDM, decat intr-o 100 de copii RN;

• adulti cu Oc accentuata sau completa a pasajului aerian nazal din frageda copilarie prezinta 100% AnDM;

• copii cu RO instalata la < 4 ani si mentinuta timp de min. 4 ani au 75-80% AnDM (dublu fata de loturile martore);

→ det. “distrofia osoasa mx.” (subdezv. ½ boltii palatine coresp. FN prin care pasajul nazal e diminuat, palat inalt, asimetrii faciale, laterodeviatii ale suturii mediane si osului incisiv, poz. mand. dif. -particularizarea an.- in fct. de poz. capului) si posibile modif. gen. (la distanta), ale toracelui si coloanei vetebrale;

→ mecanismul este mecanic (cauze aerodinamice fizice):• aerul inspirat aer o act. directa asupra boltii palatine (aerul inspirat pe gura are ef. de tiraj

asupra aerului din FN si sinus si presiunea de la acest nivel nu mai poate compensa presiunea atm. care se exercita pe peretii FN si sinusului) => deplasare in sus, cu prod. palatului inalt;

SAUdin cauza presiunii negative a inspiratiei nazale care nu e echilibrata de presiunea

expiratiei nazale si e potentata de hipertensiunea expiratiei bucale, daca se inchide gura prin sugerea buzelor;

• dispare tripla inchidere orala (buze, lb. si mand.):-buza sup. nu poate neutraliza fortele lat. de ingustare a arcadei sup. pt. ca se ridica si

devine hipotona si I sup. se deplaseaza in prodentie => proalveolodontie sup.;-intinderea si aplicarea musc. ext. (a obrazului) pe p. lat. ai mx. sup. => compresie a

mx. (dezechilibru intre musc. intra si extraorala);-mand. coboara (in poz. de gura deschisa) si se distalizeaza => lb. nu mai apasa pe p.

lat. ai boltii (rol deosebit in arcuirea boltii) si, in schimb, coboara si se proiecteaza pe Iinf. => intruzie;

• modif. ale complexului hioidian => fav. retropoz. mand. si lb. => tulb. in dezv. sagitala;

• perturbari in jocul antagonist al supraf. masticatorii ale M (resp. nazala obstruata act. sec. prin intermediul masticatiei) => tulb. masticatorii;

• det. deglutitie infantila => ingustarea arcadei si lipsa act. lb. pe palatul moale → dereglarea drenajului retronzal al asecretiilor → acumularea secretilor in nazofaringe → inf. cronica a cailor resp.;

• lipsesc stimulii nat. de crestere la niv. ansamblului nazal si al zonelor limitrofe (muc. nazala hipermitata pat. det. ingrosari osoase si slabe resorbtii osoase sau lipsa oscilatiilor presorii resp. ce se gasesc la vase inhiba cresterea osoasa);

• vegetatii limfoepiteliale (amigdale hipertrofice) => deplasarea ant. a mand. cand obstacolul e jos si usoara extensie a capului cu deplasarea D a mand. cand obstacolul e inalt pt. largirea lumenului faringian;

+ buza inf. preseaza I => retroalveolodontie inf.;+ m. constrictor faringian (val palatin) necontrabalansati de orbicular – MPG;

RO ← AnDM (o pot det. sau o pot agrava)→ det. un trat. precoce;

noi obiective, in afara alinierii dd. pe arcade;

→ AnDM vizate:• sindr. de compresie de mx.;• retropoz. mand.;• sindr. de inOc verticala (Oc deschisa);

→ argumente:• leg. stransa dintre scheletul bazal su mx. => participarea scheletului nazal in deformatiile mx.;• predispozitia la infl. in mod frecvent fav. de ingustimea pasajului nazal (det. de AnDM);• fen. de staza limfatica si circulatorie fav. de ingustimea pasajului nazal (det. de AnDM);• variatiile de poz. ale lb.:

-deglutitia infantila fav. RO;-glosoptoza (caderea inapoi a lb.) - frecvent la copii cu intarziere in dezv. gen., cu

aspect palid si suferind, care mananca rpd si inghit nemestecat pt. a degaja orif. bucal in vederea resp. si inghit aer si beau mult pt. a usura coborarea bolului alim.;

- frecvent legata de poz. post. a mand. (considerata responsabila pt. instalarea unei RO) datorata alaptarii artificiale, obiceiurilor vicioase sau congenitala.

• hiperextensia capului (lipsa de inchiderea a fantei labiale in repaus din cauza poz. mand. si proeminenta ant. a arcadei sup. => permite trecerea coloanei de aer bucal si se impamanteneste);

• inOc labiala;

! s-a constatat ca in cadrul dismorfozelor mx. apar modif. mx. si mand., dar si lordoza accentuata a coloanei cervicale;

RO si AnDM ca manifestari din alte cauze:→ argumente care sustin ca nu se poate stabili nici un raport intre RO si AnDM pt. ca RO insoteste nmr. AnDM, dar amandoua deriva din premise constitutionale => RO si AnDM sunt proc. evolutive paralele la copii cu dezv. deficitara si ale caror ef. se potenteaza negativ reciproc => necesita interventia dubla a ORL-istului si ortodontului;

→ intervin si obiceiurile vicioase;o tendinta evolutiva a speciei umane (hiperdezv. progresiva a craniului cerebral si o red.

a scheletului facial);un tip elastopat (particularitatea sist. cj.);

→ tipul constitutional = tipul leptosomatic (leptoprosop) (adenoidian):• fata ovala, prelungita;• pometi ingusti;• paloare faciala (lipsa oxigenarii suficiente calitativ);• fanta labiala deschisa;• compresiune de mx.;• astm;• tendinta alergica;• vegetatii adenoide;• incompetenta labiala (cauza – buza sup. prea scurta) sau hipotonie labiala;• perturbari in inchiderea diafragmei lingvo-palatine;

sau tipul microcranio-leptoprosop sau tipul astenic longilin microsplachnic;

! cauzele obstructiilor cailor aeriene superioare:-vegetatii adenoide;-rinite cronice;-deviatii de sept;-amigdale hipertrofice;-obiceiuri vicioase;-teren predispus: elastopat, adenoidian, leptoprosop; (curs orto an V);

Tratamentul (corectarea) AnDM si imbunatatirea cond. resp.→ in plus fata de interventiile chirurgicale ORL pt. elib. pasajului aerian rinofaringian prin. dezobstruare (I timp);

=> adenoidectomie;=> amigdalectomie uni/bilat. (hiperplazia inelului limfatic Waldeyer);=> deviatie de sept;

→ necesar un trat. combinat pt. a avea rezultate;

= (II timp) modif. calibrului cav. nazofaringiene (naso – modif. p. ososi si faringo – deplasarea stabila a lb., mand. si red. lordozei cervicale), reobisnuirea copilului cu RN, modif. diafragmei labiale si diafragmei lingvo-palatine => metoda terapeutica de extractie si repoz. dent. cu modelarea arcadei nu e suficienta, este necesar un trat. conservator:

• largirea FN prin stim. cresterii la niv. suturii palatine si suturii cu osul vomer (dezv. transversala a mx.) prin disjunctia intermx. rapida sau ultrarapida sau prin trat. lente (surub sau arc Coffin) => o dublare a vol. FN prin cresterea de o parte si de alta suturii a 1 mm de os;

• s-ar putea reusi coborarea palatului, daca pat. nu era de cauza ereditara;• deplasarea stabila inainte (propulsia) (cu ap. funct.) si cresterea corporeala a mand.;

• red. lordozei cervicale;• terapie maxilo-toracica (kinesiterapie gen.) = deplasarea stabila ant.a mand. +

indreptarea poz. scheletice + cresterea capacitatii toracice + coordonarea ritmului resp.;• reechilibrarea tonusului si reeducarea funct. a buzelor (miogimnastica si

deconditionare);• reeducarea RN (cu scuturi labiale din acrilat sau cauciuc prefab. aplicate in vestibulul

ant. imediat dupa interventia chirurgicale);• reeducarea masticatiei, deglutitiei si fonatiei (miogimnastica si deconditionare);

→ in coexistenta RO si AnDM se poate pune in evidenta:• RO a precedat si este una dintre cauzele AnDM;• AnDM a precedat si este una dintre cauzele RO;• amandoua s-au instalat si evol. paralel cu manif. ale aceluiasi teren predispozant;

Deglutitia

Definitie = actul fiziologic prin care bolul alim. trece din CB in faringe si esofag;-se realizeaza atat pt. alim. solide, cat si lichide, precum si pentru saliva;-fct. permanenta (are loc atat in per. de veghe, cat si in cele de somn);-nr. de deglutitii variaza intre 590 – 1200 – 1600 pe zi, dupa dif. autori:

-1/3 in timpul meselor;-2/3 intre mese;-50 deglutitii in somn;

Timpii/Stadiile deglutitiei:I – timpul bucal = transportul bolului in faringe;II – timpul faringian = proiectarea bolului prin faringe;III – timpul esofagian = transportul bolului prin unde peristaltice pana la cardia;IV – timpul cardiei (unii il include in timpul III) = consta in deschiderea cardiei si patrunderea

bolului in stomac;

I – timpul bucal:• voluntar;= transportarea bolului alim. din CB in faringe prin misc. coordonate ale lb., palatului

moale, mand. si complexului hioidian;• la inceput are loc o inspiratie (inspiratia deglutitie);• urmeaza inhibarea completa a resp. pana la sf. timpului II;• succesiunea fen. timpului bucal al deglutitie:

-bolul alim. e plasat pe fata dorsala a lb.;-lb. ia o forma de jgheab in care se muleaza bolul alim.;-vf. lb. se sprijina pe bolta si se rasfrange inapoi;-contractia mm. milohioidieni ridica planseul bucal odata cu lb., care apasa cu

forta pe bolta palatina, impingand bolul spre faringe;-lb. exercita pe bolta o presiune de 41-70g/cm2, in fct. de consistenta alim.;-presiunea se exercita mai ales pe partile lat. ale boltii;-timpul bucal al deglutitiei se schimba cu varsta;

-faza colectarii lichidelor:-in etapa 1 a timpului bucal al deglutitie, bolul alim. e colectat la marg.

ant. a lb., retractata;-partea dorsala a lb. are contact cu palatul moale;-buzele sunt in contact;-arcadele d. sunt in inOc;-totusi bolul alim. se poate forma intr-o maniera variabila, de ex. post.

pe fata dorsala a lb.;

-faza de transport:• primul timp al deplasarii:

-vf. lb. se aplica pe FP a Isup. si pe palat;-port. ant. a lb. devine concava;

• al doilea timp al deplasarii:-1/3 ant. a lb. in contact cu palatul;-1/3 medie se recurbeaza pt. a colecta bolul alim.;-bolul se deplaseaza datorita ondularii mm. lb.;

• al treilea timp. al deplasarii:-la finalul fazei de transport, palatul moale este plasat inalt si post.;-simultan exista contractia orbicularilot buzelor;-buzele sunt in contact;-arcadele d. sunt in contact;

II – timpul faringian:• scurt (1 sec);• autonom;• prin contactul bolului cu anumite zone ale CB si faringelui, se declanseaza reflexe

care det. bolul sa coboare in faringe si sa nu patrunda in laringe sau nazo-faringe (zonele cele mai sensibile ar fi la niv. pilierului ant. si al p. post. al faringelui);

• faringele e ridicat prin contractia ,,. palatofaringian si stilofaringian;• progresiunea bolului in faringe este asigurata de contractia reflexe a constrictorului

sup. al faringelui deasupra sa silindu-l sa treaca in esofag;• inaintea bolului (in faringe si esofag) se formeaza o presiune negativa de circa 35cm3;

=> bolul alim. se poate angaja pe 3 cai, in afara celei corecte:-sa se inapoieze in gura → prevenita prin contractia mm. palatoglos si

palatofaringian care ingusteaza istmul;! poate fi adus inapoi printr-un reflex special de tuse, de curatire a

faringelui;-sa se deplaseze in sus spre nazofaringe → prevenita prin acolarea palatului

moale la p. post. al faringelui (inca din stadiul I) prin contractia mm. ridicator si tensor al valului palatin;

-sa se deplaseze in jos si inainte in laringe → prevenita prin separarea caii digestive de cea resp. prin deplasarea in jos a epiglotei prin misc. f. rapide, dar nu inchide efectiv intrarea in lainge decat dupa ce bolul a trecut si act. ca un capac care previne aspirarea hranei dupa ce s-a restanbilit calea resp. SI prin ridicarea laringelui prin contracyia mm. tirohioid care il aduce sub protectia epiglotei si a bazei lb. (cand laringele e fixat de un proces pat. inghitirea devine imposibila);

+ laringele e inchis si prin alaturarea corzilor vocale (cea mai primitiva fct. a lor);

! la nn. laringele ocupa o poz. mai inalta => copilul poate resp. so suge in acelasi timp (laptele se scuge pe p. lat. ai faringo-laringelui;

• orif. inf. al faringelui e inchis prin “sfincterul cricofaringian” care previne patrunderea in esofag a aerului inspirat si deschiderea s-a reflexa e corelata cu ridicarea laringelui, alturarea corzilor vocale si traversarea sa de catre bol;

-1/3 post. lb. se contracta pt. a facilita alunecarea bolului alim. in faringe;-1/3 ant. a lb. e in contact cu palatul dur;-palatul moale este ridicat si inchide nasofaringele;-dd. sunt in Oc;-buzele sunt in contact;

! timpul I si II dureaza 1 – 1,2 sec;! durata variaza in fct. de consistenta alim. si de conformatia ApDM;

III – timpul esofagian:-incepe cu deschiderea orif. sup. al esofagiului (cricofaringian) prin mobilizarea inainte

a p. ant. si initierea unei unde peristaltice;-bolul e propulsat prin unde peristaltice;-in port. cervicala a esofagului (6-7 cm L), care prez. mm. striati, deplasarea bolului e f.

rapida (1 sec), dar in port. toracica, care prez. fb. striate si netede, deplasarea e mai lenta (1,5 -2 sec) si in port. inf., care prez. numai fb. netede, deplasarea e si mai lenta (3 sec) (pt. alim. solide) => 6-7 sec;

-orif. cardia se deschide reflex, lasand bolul sa treaca in stomac;-fata dorsala a lb. are contact ferm cu palatul moale pt. a impiedica refluxul lichidian in

orofaringe;

IV (unii il includ in III):-relaxarea sfinterului de la niv. cardiei si trecerea bolului in stomac;

finalul:-mand. se plaseaza spontan in RC relaxata;

Istoricul infl. deglutitiei asupra dezv. ApDM:→ nu s-a concluzionata daca deglutitia anormala det. AnDM sau daca ea repr. un mecanism adaptativ;→ cea mai veche dintre fct. la care participa ApDM;→ s-au facut corelatii intre comportamentul lb. in RO si deglutitia anormala;

fonatie si deglutitia anormala (cum fonatia apare ultima se considera ca la vorbire utilizam abilitatea (modif.) castigata de partile moi in timpul deglutitiei);→ reflexul de impringere a lb. inainte si cel al posturilor mand. se stabilesc inainte de nastere;

Etapele evolutive ale timpului bucal al deglutitiei:I – etapa deglutitiei de tip infantil (0-6 luni), pana la eruptia Itemp.;II – etapa tanzitionala (6 luni – 1,5 ani), dupa eruptia I temp.;III – deglutitia matura, cu arcadele in contact (deglutitia adultului, somatica);

I – etapa deglutitiei de tip infantil (viscerala, deglutitie cu arcadele departate) (0-6 luni):-mand. este circumscrisa de mx.;-lb. are o poz. f. ant. si se everseaza lat. peste arcadele dent.;-vf. lb. este in protruzie si prinde mamelonul intre ea si creasta alv. sup.;-mand. este stabilizata prin contactul lb. cu buzele si contractia m. orofaciali (asigura

inchiderea etansa a CB);-lat. se interpune musc. obrazului si muc. jugala si marg. lat. ale lb.;-contractiile buzelor si obrajilor sunt puternice;-deglutitia este declansata reflex consecutiv contactului vf. lb. cu buzele, cu corpul lb.

formand un sant longitudinal si antrenand o unda peristaltica care se indreapta catre post.;

-radiocinematica deglutitiei infantile = etapele deglutitiei infantile:-propulsia vf. lb.;-contact vf. lb. cu buza inf.;-pe parcursul intregului proces arcadele nu sunt in contact;

II – etapa tranzitionala (6 luni – 1,5 ani):-dupa eruptia Itemp.;-lb., pe masura ce erup I ia o poz. mai post., inapoia lor (la inceput in repaus si apoi si

in timpul deglutitiei) si buzele se inchid;

! in timpul eruptiei Ctemp. si Mtemp. in repaus lb. patrunde intre arcadele dent. in reg. lat. si contribuie la fixarea unei poz. mand., ce va fi definitivata prin instalareaunui echilibru de tonus intre gr. antagoniste => “inOc fiziologica”;

III – deglutitie matura (deglutitia adultului, somatica, cu arcadele in contact):-cu arcadele in contact, la ingerarea alim. solide sau pastoase, iar la ingerarea alim.

lichide, zemoase, arcadele raman departate si la adult;-lb. ocupa sp. dinapoia dd. si prin contractie CB;-deglutitia e declansata de contractia m. ridicatori mand. (maseteri);

-timpi: porneste de la poz. de repaus a mand.;-vf. lb. este plasat la niv./imediat sub niv. pl. Iinf., la 5-7 mm in pl.

sagital in poz. de repaus;

! s-a gasit o corelatie intre poz. sagitala a vf. lb. si poz. verticala a osului hioid => cand vf. lb. e mai inainte osul hioid are o poz. mai inalta;

-partile lat. ale lb. sunt in contact cu coletul dd. lat. sup.;-palatul moale atinge/este in vecinatatea dorsumului lingual;-intre arcade exista sp. de inOc fiziologica;-buzele in contact;

=> poz. e mentinuta prin reflexe neuromusc. (stimui tactili de la niv. muc. de pe vf. lb., supraf. orala a buzelor si lig. alveolodent.;

vf. lb. se misca in sus si inainte si ia contact cu FP a Isup. SAU cu bolta, retroincisiv (impinge lb. usor peste Iinf. si in contact cu FP a Isup.);

buzele vin in contact, daca nu erau inca, dar arcadele inca nu;mand. incepe sa se deplaseze in sus si inainte;lb. se onduleaza spre post., preseaza pe bolta palatina si cand atinge limita

dintre palatul dur si moale, cel moale se deplaseaza in sus si inapoi si face contact cu p. post. al faringelui (separa CB de CN si se face inainte ca bolul alim. sa fi venit in contact cu valul moale), iar la 30% cazuri din arcadele vin in contact (lb. executa si o misc. post. => per. de presiune mx. asupra Isup. este f. scurta);

intra in contractie si mm. milohoidian, odata cu unduirile lb. => osul hioid se deplaseaza inainte si in sus, atingand marg. inf. a mand., la inca 30% din cazuri arcadele vin in contact;

restul de 40% nu stabilesc contacte, asa considera unii autori;bolul se deplaseaza de-a lungul lb.:

-fie prin relaxarea rapida a lb. si faringelui => presiune negativa in faringe => aspiratia bolului din gura in faringe – CONTESTATA (presiune negativa numai in partea nat. a CB care contribuie la formarea sp. ovalar de succiune);

-fie prin contractia mm. milohioidian si unda peristaltica a lb. urmate de unda peristaltica faringiana prin contractia mm. constrictori ai faringelui;

timpul bucal se termina cu misc. ale bazei lb. (din reg. faringiana);toate elem. revin in poz. de repaus:

-arcadele dent. se separa;-deasupra mij. lb. se formeaza un sp. mic ovalar, de succiune a boltii

catre lb. (rol in modelarea funct. a boltii);

-durata de 1-1,2 sec pt. deglutitia salivei si creste la inghitirea apei sau a bolului alim., pe seama deplasarii vf. lb. din repaus in poz. de contact;

-fortele care iau nastere in timpul deglutitiei:*presiunea lb. asupra boltii, mac. in reg. ant. si p. lat., de 112g/cm2 in

deglutitiile comandate si 52g/cm2 in deglutitiile relaxate, iar in zona centrala 67g/cm2 resp. 20g/cm2 , pt. saliva, iar pt. apa sunt putin mai reduse (repartizarea zonelor de presiune variaza si cu forma palatului);

*presiunea lb. asupra dd. 41-70g/cm2;

=> prin insumarea deglutitiilor in 24 h => presiunile ajung la 30 – 90-100 kg/cm2;

*presiunea mm. buzelor si obrajilor asupra FV a dd. si proc. alv. este mica (au o activitate redusa, spre deosebire de mobilizatorii mand.);

=> lb. dezv. presiunile necesare cresterii;

! daca nu se face tranzitia de la deglutitia de tip adult sau se revine la cea de tip infantil, e anormal, semn de imaturitate neuro-musc. => deglutitia anormala/de tip infantil = comportamente dif. ale elem. ApDM, care: pot det. AnDM;

sunt consecintele adaptarii lb. si partilor moi la AnDM deja existente;sunt consecinte ale altor cauze (de ex. in inOc sagital produsa de sugerea

degetului, lb. se adapteaza);

Tipuri de deglutitie anormala → pot fi considerate cauze ale AnDM sau adaptari la AnDM existente;• deglutitia cu impingerea lb. spre ant. (cu arcadele departate):

-lb. se ingusteaza si patrunde intre arcadele dentare desi exista dd. poate pt. a etanseiza CB impreuna cu buze hipotone (incompetenta labiala Ballard);

-lb. preseaza pe FP a I => vestibularizarea I => prodentie => se ingusteaza lb. si , sub act. obrajilor, arcada sup.;

SAU(cu arcade in contact cel putin in reg, post.):

-in situatia unui tonus labial puternic => Oc deschisa cu oprirea in evol. verticala a I sau in situatia unui tonus labial scazut, V incisiva cu o inOc sagitala (se obs. in timpul deglutitiei sp. dintre dd. cum lb. preseaza asupra arcadei;

• deglutitia de tip palatal (sindr. Cauhepe):-lb. e situata cu vf. mult post. pe palat;-orbicularul se contracta f puternic si e necompensata de lb. => retrodentie sup. si Oc

adanca acoperita;-versantul ant. al boltii ramane abrupt si bolta ramane adanca;-se poate adauga interpoz. lb. intre arcade in zonele lat.;-exista transmitere genetica in Oc adanca (deglutitia e mai mult o adaptare la AnDM);

• deglutitia de tip linguala (sublinguala):-lb. nu se ridica, proiectandu-se inapoia Isup., ci ramane in potcoava mand., posibil ca

urmare a hipertrofiei amigdaliene;-se produce o dezv. transversala exagerata a arcadei inf. cu linguoinclinatie a d. lat. inf.,

iar mx. ramen nedezv. transversal => prognatie mand.;

! frecvent tiparul deglutitie e neregulat si difera de la una la alta;! mand. si vf. lb. ocupa o poz. mai inf. comparativ cu indivizii cu o deglutitie normala => durata primei

faze e mai mare tocmai din cauza timpului cheltuit cu deplasarea vf. lb.;! osul hioid ocupa o poz. mai post.;! coordonarea neuro-musc. a struct. pare mai putin conturata la cei se imping lb.;! corel. dintre misc. catre inainte ale lb. si mand. este viciata (discordanta intre misc. mand. si misc. lab. => ambele ar trebui sa se deplaseze inainte);! contractie caracteristica a musc. labiale, mentoniere si jugale pana la aspectuil unei veritabile grimase;! activitate mai scazuta a m. maseter, m. pterigoidian ext., m. pterigoidian int. si fascicilul mij. al temporalului e scazuta si activitatea mm. labiali inf. si sup., mm. mentonieri si mm. suprahioidieni si subhioidieni si fascicolul post. al m. temporal mai crescuta;

Corelatii intre deglutitie si AnDM:• deglutitiile anormale pot fi considerate cauze ale AnDM sau adaptari la AnDM existente;

=> trebuie facute investigatii minutioase de depistare si a altor cauze in fara AnDM;=> trat. vizeaza modif. morfologice si reeducarea funct. sau doar reeducare funct. in

scopul prevenirii aparitiei AnDM;

• strans legata de corel. dintre mm. si tt. dure;

! paradoxul lingvo-dent. = lb. are tendinta sa ocupe sp. ce-i sta la dispozitie, iar sp. are tendinta sa se extinda acomodand organele ce-l ocupa;

• permanentizarea stadiului de deglutitie infantila repr. o incapacitate a copilului de a-si adapta misc. la noile cond. create de eruptia dent., consecinta a unei intarzieri in maturizarea nv., in principal, si musc. = “neuropatie usoara” = “imaturitate neuro-musc.”;

totusi maj. copiilor nu nu prezinta semne de intarziere in maturarea neuromusc.;

• succesiunea fen.:-permanentizarea stadiului de deglutitie infantil, datorita imaturitati neuromusc.;-se perturba echilibrul de forte;-se genereaza forte cu consecinte negative asupra dezv. ApDM;-apar AnDM;-totusi, nu exista alte semne de imaturitate neuromusc.;-misc. lb. in timpul deglutitiei anormale pot fi extrem de complexe;

SAU-permanentizarea stadiului de deglutitie infantila, din cauza unor tulb. rinofaringiene;

SAU-revenirea la stadiul de deglutitie de tip infantil (deglutitia inversata) (deglutitia

pervertita):-ca un fen. de adaptare la modif. produse de AnDM:

-Oc deschisa dismetabolica => inOc verticala ofera o fereastra pin care lb. propulseaza pt. a stabili contactul cu buzele;

-compresiunea cu prodentie si Oc D (II1) => pt. inchiderea CB, buza inf. patrunde in spatele Isup. si se contracta cu putere si se contracta puternic si mm. mentonieri => cutarea barbiei (adancirea santului labio-mentonier) SI vf. lb. se deplaseaza mult peste Iinf. > 70% din cazuri, insa fata de Isup. ea ramane mai post. decat la subiectii normali (deplasarea lb. pare pasiva si legata de grd. de separatie al buzelor in repaus);

=> lb. ingustata => nu exercita presiuni pe arcade => se perturba echilibrul transversal al fortelor ce se exercita asupra arcadelor => raman inguste;

=> nu se mai realizeaza nici sp. ovalar de succiune de la finalul deglutitiei => se pierde rolul lb. in modelarea boltii palatine;

=> contractia puternica buzei inf. in spatele Isup. => V Isup.;

-Oc adanca acoperita (II2) => mand. din repaus la IM se distalizeaza

(ghidata de retrodentia Isup.) => misc. in sus si inapoi in loc de in sus si inainte (activitate crescuta a m. master si fascicolul post. al m. temporal);

=> conformatia arcadei sup. dicteaza o poz. mai post. a lb. si latita peste arcadele dent. in repaus si deglutitie => val. crescute ale sp. de inOc fiziologica;

-in gr. prognatiilor mand. (III) => mare activitate a buzei sup. si a musc. suprahioidiene si subhioidiene cu o mare mobilitate a osului hioid;

=> lb. ocupa o poz. inf., f. aproape de planseu;

-RO det. o uscare a muc. => deglutitii frecvente si umezirea frecventa a mucoaselor cu lb. => obicei de propulsie al lb. si deglutitii frecvente => Oc deschisa;

-dat. obiceiului vicios de sugere a degetului, care au produs modif. ale arcadelor. lb. adaptandu-se:

-la sugar sugerea nenutritiva (deget, suzeta) este N si fav.;-ar trebui sa dispara la 6-8 luni, dar pana la 3 ani nu este considerata

daunatoare;-importanta modalitatea, frecventa, durata si intensitatea cu care este

practicata;-prin presiunile rezultate se produce deformarea segm. ant. mx. cu V

Isup. => lb. nu mai e impiedicata sa se deplaseze inainte si buzele nu se mai pot apropia pt. a inchide CB si lb. va participa la asigurarea etanseiutatii CB prin propulsarea intre I pt. a lua contactul cu buzele (forta vf. lb. este f. mare in comparatie cu cea a buzelor care cauta sa se opuna) => Vinclinarea este accentuata si este oprita si migrarea verticala a I => Oc deschisa si lb. se ingusteaza si se alungeste; => lb. nu se mai aseaza intre FOc in repaus si sp. de inOc fiziologica se micsoreaza pana la disparitie;

=> lb. nu mai preseaza pe FP a arcadei sup. => nu mai e compensata act. mm. jugale => arcada sup. se ingusteaza => risc de Oc incrucisata si Oc distalizata;

-necesar si inlaturarea obiceiului vicios;

-in per. permutarii I, se scurge o per. mai indelungata mai ales daca I cad in gr. si pac. introduce lb. in sp. existent, nemaiintalnind opozitie => Vinclinarea Isup. si oprirea in evol. verticala;

-in macroglosii (poz. lb., vf. lb. atinge buza inf. in timpul I) (Oc dentara - consecinta a deglutitiei inf., inOc denticola MM)

-buzele scurte;

• raspunzatoare pt.:-endoalveolie sup. simetrica, pt. ca partile lat. ale lb. nu mai apasa asupra arcadelor

dent. si forta data de contractia mm. jugali care manifesta activitate crescuta;=> arcada inf. e neafectata => tulb. transversala de Oc (Oc V) => laterodeviatie

de compensare cu devierea pct. interIinf. si a barbiei;-Vinclinarea Isu. si a proc. alv., prin propulsia lb.;-Oc adanca prin infrapoz. M, din cauza interpunerii lb. in reg. lat.;

! exista si pareri care atribuie un rol min. al musc. in dezv. oaselor mx. si mand., atribuind principalul rol potentialului lor de crestere, sau ca mm. si poz. dd. nu se afla in rel. directa de cauza-efect;

• concluzii:-deglutitia se efectueaza zi si noapte, in timpul si in afara meselor si in timpul bucal se

dezv. forte puternice care se exercita asupra ApDM si ii infl. dezv.;-pp. misc. complexe ale ApDM => dificil de precizar limitele dintre deglutitia normala

si cea anormala;-timpul I se schimba cu varsta (infantil, de tranzitie si adult);-cand dupa eruptia DT persista/revine deglutitia infantila acesta este un proc. pat. si are

consecinte nefav. asupra dezv. ApDM;-o deglutitie se desfasoara normal atunci cand:

*buzele raman in repaus sau prez. o contractie f. usoara;*dd. post. sunt in contact sau aproape in contact;*lb. ramane in int. limitelor CB;

Ex. clinic al deglutitiei:• se indeparteaza buzele cu degetele sau cu speculum labial;• se cere pac. sa inghita;• se palpeaza contractia m. milohioidian pt. a verifica daca are loc deglutitia;• se palpeaza contractia mm. maseteri pt. a verifica daca are contactul interarcadic;• se obs. lb., buzele, obrajii, rel. interarcadice;• se obs. L lb. (acest ex. singur nu permite prognostic de macroglosie);• se obs. l lb.:

-anomalie cls. III;-macroglosie cu marg. debordante peste arcada;-amp. conturului dd. pe marg.lb.;

• se obs. lb. si frenul lingual ca dim. si insertie, influentand atat poz., cat si funct. lb.;-fren lingual f. scurt antreneaza anchiloglosia;-lb. e fortata sa funct. in contact cu planseul => deglutitie sublinguala;

Ex. clinic al poz.:-tip I – anomalie cls. III, lb. plata si protruziva;-tip II – anomalie cls. II, lb. plata, retractata, in contact post. inalt cu bolta;

Reeducarea deglutitie in trat. AnDM:• trebuie modif. morfologia si reeducarea funct. prin exercitii si ap. orto.;• simpla reeducare poate duce la red. spontana a deformatiei, daca nu e f. grava;• este f. dificila, pac. revine la obiceiul vicios dupa indepartarea aparatului;• uneori corectarea tulb. morfologice poate det. si normalizarea deglutitiei;

• prin exercitii => gravarea in sist. nv. a unor imag. reflexe noi, pt. o coordonare a misc.;-copilul va face exercitii de deglutitie in fata oglinzii de mai multe ori pe zi cu orar bn

stabilit;-se departeaza buzele si i se arata copilului unde sa tina lb., aratandu-i si in ce consta

poz. gresita a lb. pe care o efectueaza el (pt. a usura explicarea locului corect de plasare a vf. lb. se face o intepatura usoara in muc. alatina la niv. papilei incisive) => va vedea ca de data asta arcadele vin in contact si lb. nu se mai vede;

SAU-bomboana lipicioasa la niv. boltii;-arc palatinal cu bila in reg. retroincisiva, cu care copilul se joaca;-bara simpla sudata de inele pe M1 sup., de care copilul agata lb.;

• prin aparate ortodontice => impiedica interpunerea lb. intre arcade cu realizarea inlaturarii fortelor anormale pe care lb. le exercita la niv. arcadelor dent. (se permite normalizarea morfologica – ex. continuitea eruptiei dent. in unele Oc deschise) si reeducarea deglutitiei;

-aparate funct. care inv. lb. sa stea in dif. poz.;-scut lingual pe ap. fixe sau mobile (grilaj de sarma);-dispozitive cu tepi – arc palatinal cu tepi;

tepi pe placa sup.; gutiera inf. cu tepi;

=> mecanismele neuromusc. orale rasp. printr-un grd. mare de adaptabilitate funct. si dupa 6 luni sunt bn. adaptate la noile fct.;

=> imediat dupa indepartarea scutului se obs. o tendinta de revenire la comportamentul initial de protruzie a lb.;

=> la 2 luni de la indepartarea scutului 60% din cazuri revenirea era partiala si la numai 6-7% rezultatul s-a mentinut si numai prin corecatre morfologica totala;

=> rezultatul stabil se obt. numai prin ibinarea trat. de ereducare cu corectarea an. morfologice;

Masticatia

= fct. principala a ApDM, care ii revine in intregime;

→ CB are rol in digestie prin:• prehensiunea alim.;• gustatia;• impregnare salivara;• fragm. alim.;• formarea bolului;• inceput de digestie pt. unele principii alim.;

→ la nou-nascut:• alim. naturala = sincronism intre musc. faciala si cervicala;

-vbm. de actul sugerii, comporta 2 misc. distincte:*succiune = creare de vid in CB;*presiune = exprimarea laptelui matern din mamelon, care necesita propulsie

mand., lb., buzelor, obrajilor;

-poz. ortostatica a copilului;

-reflex cinematografic:*mamelonul alungit de 2-3 ori si o parte din areola sunt atrase in gura

copilului;*orif. pana la niv. jonct. palat dur - palat moale si chiar mai post. de atat;*baza mamelonului e prinsa intre gingia sup. si vf. lb.;*partea dorsala a lb. ia forma unui jgheab si det. un fel de unda peristaltica de

la vf. la baza ce preseaza asupra mamelonului;*deplasarile mand. asigura modif. de presiune din int. CB;*buzele det. inchiderea ermetica a CB si compresii ritmice la niv. areolei;+ elib. laptelui prin contractia elem. mioepit. sub influenta oxitocinei elib.

reflex de catre hipofiza post. la excitatia mamelonului;

-det. orientari funct. ale mm. mobilizatori => rol important in cresterea locala si functionarea armonioasa a ApDM prin ritm crescut de dezv. a mand. si mezializarea fiziologica a mand.;

• alim. artificiala:-inconveniente:

*nu are loc propulsia mand. (laptele curge mai usor si in cant. mai mare);=> pericilitata asezarea corecta a primelor elem. dent., in special din

cauza perturbarilor in dezv. mand.;*scade travaliul musc. (copilul nu mai depune effort si nu ii asigura un somn

linistit si odihnitor);*scade secretia salivara (diminuarea activitatii gl. salivare, nesolicitate de act.

musc.);*aerofagie;*ef. de ordin gen. (nici un suctituent nu poate intruni toate calitatile nutritive si

imunologice ale laptelui matern) => rahitism, dezv. frecvent la niv. mx. (mai mult la niv. apofizei alv.) si mand. (mai mult la niv. corpului);

*carie de biberon;

-dispozitive aplicate la biberon, care obliga copilul sa execute aceleasi misc. ca si in alaptarea la san (ex. dispozitivele Davis-Dunn);

-nu toti copii alim. artificial prez. AnDM => instalarea depinde de fenomenologii proprii ApDM (uneori potentialele nat. de crestere sunt suficiente pt. a dezv. mand., lateori in abs. stim. funct. mand. ramane in urma cu dezv.);

• mamele trebuie sfatuite sa fie adeptele alatarii la san si, cand nu este posibil, trebuie inv. sa asigure copiilor o alim. rationala dpdv al continutului si al modului de admin.;

-tetina cu orif. ingust;-poz. ortostatica a copilului;-aplicarea unor dispozitive care sa det. necesitatea propulsiei mand.;

→ reflexele masticatorii:• imediat inainte de eruptia dd. misc. devin mai complexe si apar schite de misc. masticatorii pt.

alim. pastoase (care se adauga la hrana copilului);• reflexul initial cu struct. tactilokinestezica (misc. de sugere si secretie salivara fata de orice

corp strain introdus in cav. bucala) se complica si devine reflex tactilogustativokinestezic;

→ masticatia predominant maseterina si dezv. DT:-stim. funct. importanta => indurare osoasa;-abraziunea DT;-propulsia mand.;-poz. corecta mand.;-rel. sagitala corecta a I;

→ masticatia predominant temporala si dezv. DT:-stim. funct. slaba => dezv. defectuoasa;-masticatie insuf.;-abraziune defectuoasa, cu tipar atipic (FV pe dd. lat.);-mand. retrognata;-supraacoperire frontala importanta (curs orto an V)

→ etapizarea funct. masticatorii in dezv.:• periodele principale ale variatiilor dinamicii masticatorii:

I. per. prenatala = schita funct.;II. per. postnatala 0-6L = succiune labio-alveolo-linguala;III. per. primei dentitii neabrazate = 20 de dd. de lapte ascutiti si cu ingustare Oc => cer

o presiune funct. min. pt. un ef. funct. max.;IV. per. primei dentitii abrazate = presiune funct. mai mare decat III;V. per. celei de-a doua dentitii neabrazate;VI. per. celei de-a doua dentitii abrazate = presiune funct. mai mare decat V;

• misc. masticatorii sunt comandate automat sau sunt acte voluntare;

• misc. masticatorii:-deplasari verticale si orizontale ale mand. (prin contractia mm. mobilizatori);-contacte dinamice sub o anumita presiune intre arcadele dent. (inte care se gasesc

interpus alim.);-la niv. ATM, misc. in balama si misc de propulsie si retropulsie (combinarea misc.

specifice rozatoarelor si rumegatoarelor) = misc. de circumductie;

• variatia dinamicii masticatiei pe per.:• in primele L abs. dd. si morfologia ATM permit o mare libertate de misc.;• eruptia dd. si angrenajului interdent. det. o limitare si o conducere a misc. =>

sistematizarea si ordonarea contractiilor musc. si tipizarea misc.;• abraziunea DT => libertate ceva mai mare a misc.;• eruptia DP (cu cuspizi proeminenti) => noi modif. in dinamica masticatorie;• abraziunea DP, edentatiile si protezarile => noi modif. in dinamica masticatorie =>

noi tipizari

→ tipurile funct. masticatorii (stereotipuri dinamice de masticatie):-misc. orizontale de inchidere si deschidere predominante, in special cele de lateralitate =>

stereotip dinamic frecator = tipul de masticatie pterigoidian (masticatie viguroasa => per. de abraziune dent. sunt de eficienta max. masticatorie si sunt cele mai fav. sanatatii parodontale) => abraziunea nu mai e considerata un fen. negativ => fav. de:

• dd. putin cuspidati sau abrazati;• dezv. puternica a ApDM;

-misc. verticale de inchidere si deschidere predominante => stereotip dinamic tocator = tipul masticator masseterin => fav. de:

• dd. cu cuspizi proeminenti;• supraOc incisiva accentuata;• panta mare si abrupta a tuberculului articular;• dezv. musc. mai redusa;• oase mx. si mand. mai gracile (in special mand.);

-sist. intermediare (maj. pac.) care poate fi cu predominanta de tocare sau de frecare;

=> se formeaza si se perfectioneaza in 3 etape:-imediat dupa nastere;-in timpul eruptiei DT;-in timpul eruptiei DP;

(prin corelatii morfofunct.)

→ mecanismele masticatiei:• pct. de plecare = poz. de repaus, in care mand. este sustinuta printr-un echilibru tonic dintre

gr. musc. antagoniste mobilizatoare si de act. gravitiei (contractia adev. det. prehensiunea, taierea, sfasierea, zdrobirea si triturarea alim.);

• incizia alim.:-coborare usoara;-propulsie;-ridicare pana in raport cap la cap la I, cu sect. alim.;-intoarcere D (aluneca pe FP ale Isup.);-traiectoria variaza in ultima parte a ciclului in fct. de consistenta alim.:

*alim. dure necesita poz. cap la cap;*alim. moi nu necesita poz. cap la cap;

-se poate asocia cu o tractiune cu mana a fragm. exobucal ce act. ca o forta de basculare V suplimentara (ex. ar putea cauza recidive in cazul Oc inverse chiar si cu supraacoperire coresp. prin exercitarea acestei tractiuni pe I inf. sau recidive ale V Isup. daca se efectueaza tractiunea pe acestia);

=> det. bascularea I in jurul pct. de rotatie (hypomochlion rad.) la care se opune osul alv. , musc. buzelor si lb.;

intruzia I;=> daca cele 2 forte se exercita in limite funct. atunci modeleaza funct.

osul (axul rad., dif. de cel al coroanei, ar avea rol de ruptor de presiune;

=> are loc si dezOc M (inOc M) cu rol de protectie parodontala;

Presiunea asupra I este oblica si orientata spre ant. si repr. rezultanta act.:-presiunea veticala, det. de mm. ridicatori: mm. masteri, mm. pterigoidieni int.

si fascicolele ant. ale mm. temporali;-retropulsia, det. de fascicolele post. ale mm. temporali si franata de mm.

pterigoidieni ext.;=> rezultanta funct. act. la niv marg. incizale ale Isup. si FP;=> fortele de reactie depind de osul alv. si de orbicularul buzelor;

• sfasierea alim. mai consistente:-cu aj. C, care realizeaza contacte funct. masticatorii in timpul misc. diagonale

(propulsie + lateralitate);=> axul coroanei dif. de al rad. are rol de ruptor de presiune;=> are loc si dezOc M (inOc M) cu rol de protectie parodontala;

• zdrobierea alim. – cu aj. Pm, care au cuspizi ascutiti ce patrund in int. alim. => fragm. in particule relativ mari;

• triturarea alim. – cu aj. M (FOc mare), in special prin misc. de lateralitate, dar de fapt se produc misc. in toate sensurile => ciclu in 4 timpi:

-faza de atac (faza libera) - contact interarcadic prin intermediul alim.;-faza de orientare (prejuxstaocluzala) – se afronteaza vf. cuspizilor;-faza juxstaocluzala - corespunde alunecarii una pe alta a pantelor cuspidiene;-faza de Oc - duce la angrenare totala max. (contact complet la M si sp. la I de min. 0,1

mm);

! se realizeaza o protectie mutuala a ss. ant. prin cei post. si invers;! in timpul triturarii alim. sunt asezate alternativ intre arcadele dent. in sectoarele lat. => mereu exista o parte activa (unde se gasesc fragm. alim. si o parte de balans;

-actele de triturare se coreleaza cu misc. linguo-labio-jugale (duc alim. intre arcadele dent.);-pe masura triturarii are loc si insalivarea bolului alim. (secretia salivara fiind stimulata

reflex si de act. mm. asupragl. salivare);-lb. separa din masa alim. acele fragm. care sunt bn. triturate si insalivate, le strange la

un loc, intr-un “bol”, pregatindu-le pt. deglutitie;-lb. participa si la triturare prin presarea alim. de palatul dur;

prin deplasari ale lb. in totalitate (prin contractia mm. extrinseci), cat si prin misc. partiale ale vf. lb. si schimbari de forma (contractia mm. intrinseci);

! lb., palatul, muc. obrajilor si buzelor = teritoriu imens de receptori senzitivi cu rol in coordonarea dinamicii masticatorii (tulb. senzitive pot duce la alterari ale sist. dent. din cauza incapacitatii de a discerne consistenta si temp. alim.);

! nr. misc. masticatorii deprinse de fiec. individ variaza, copiii pana la 7 ani executa mai putine si femeile mai putine decat barbatii; depind desigur si de nat. alim.;

→ eficienta masticatorie:• definitie = capacitatea ApDM de a tritura in fragm. mici;

• depinde de:-supraf. campului masticator;-nr. si intensitatea misc. masticatorii (lenesa/grabita);

• analizam:-ritmul (lenesa/grabita)-tipul de misc. masticatorii;-preferinta pt. consistenta;-uni/bilat.;

• teste de eficienta masticatorie (probe funct.):1 – hrana dura (miez de nuca):

-i se da subiectului o cant. masurata de hrana dura;-se mesteca un anumit timp, pana cand simte ca e gata sa inghita, sau executa

un nr. fix de misc. masticatorii-se depune cant. in recipiente cu apa;-se trece hrana prin site cu orif. calibrate, din ce in ce mai mici;-se apreciaza proportia fragm. retinute de site;

=> cu cat prop. fragm. mici este mai crescuta cu atat eficienta este mai buna;

2 – graunte de gelatina intarite prin tratare cu formalina (test executat asem.) => in timpul masticatiei grauntele vor fi strivite si aplatizate (le creste supraf.) => sunt cernute si cu cat sunt

mai multe graunte retinute de site cu orif. mai mari, cu atat eficienta masticatorie e mai buna (mai multe graunte au fost atinse);

3 – K (coef. de eficienta masticatorie) = P (presiunea masticatorie) x t (timul necesar pt. mestecarea hranei) / d (defectul arcadei dent.) x R (starea orgsm.);

! masticatia eficienta influenteaza fav. digestia:-fragm. alim. mici ofera o supraf. f. mare de act. fermentilor digestivi;-creste fluxul salivar si fluxul sucului gastric;-fav. golirea mai rapida a stomacului => particulele mari cer un travaliu gastric mai intens si

mai indelungat ceea ce duce la o suprasolicitare => instalarea unei afectiuni gastrice;

• situatii in care este scazuta:-anumite AnDM (ex. progenie – 50%);-in edentatii;-anumite comportamente funct. (ex. masticatia lenesa => alim. mai mult plimbate decat

masticate SAU masticatia grabita => cateva misc. masticatorii sumare si apoi deglutitia);

→ fct. masticatorie se realizeaza prin act.:-asamblajului mand.-mx. - raportarea statica si dinamica a mand. fata de restul scheletului cranio-facial;-asamblajului d.-alv. - ca o gomfoza (jonct. d.-os asigurata prin complex parodontal);

→ influentele masticatiei asupra dezv. ApDM:• asamblajul mand.-mx. (I comp. a ApDM) = raportarea statica si dinamica a mand. fata de

restul scheltului carnio-facial prin intermediul complexului musc.-tendinos si art.;

• asamblajul dento-alv. (II comp. a ApDM) = articulatie tip gomfoza in care jonct. d.-os este asigurata prin complexul parodontal alc. din fb. orientate dif. in zona cervicala, mij. si apicala => asigura implantarii dent. in repaus un echilibru tensional antagonist:

-fb. cervicale = fb. de suspensie sau de egresiune;-fb. mij. = fb. destabilizare sau orientare;-fb. apicale = fb. de retentie sau de ingresiune;

• prin fortele masticatorii:-parodontiu transforma fortele presionale verticale de la niv. Oc in forte tractionale

asupra t. osos (p. lat. ai alv.) care rasp. adaptativ-constructiv (aport osos prin fen. de apozitie);

! masticatia se desfasoara cu cea mai mare intensitate de contractie a mm. mobilizatori (care sunt capabili de forte f. mari):

-m. temporal → supraf. de sectiune 4,3 cm2 si forta in kg 35;-m pterigoidian ext. → supraf. de sectiune 4 cm2 si forta in kg 28;-m. master → supraf. de sectiune 3,87 cm2 si forta in kg 26;-m. pterigoidian int. → supraf. de sectiune 2,3 cm2 si forta in kg 16;

(Gysi)

-m. temporal → supraf. de sectiune 8 cm2 (nn 1,2 cm2) si forta in kg 80;-m. master → supraf. de sectiune 7,5 cm2 (nn 1,3 cm2) si forta in kg 75;-m. pterigoidian int. → supraf. de sectiune 4 cm2 (0,73 cm2) si forta in kg 40;

(Vorobiev si Iasvoin)

! dd. pot suporta presiuni verticale mari:I – 32 kg;C – 35 kg;Pm2 – 44 kg;M1 – 45, 70 kg – 45, 3592 kg si I si Pm suporta 1/3;M3 – 64 kg;

(Max Muller)

! la atleti forta dezv. este mai mare;! la femei e 2/3 din cea dezv. de barbati;! datorita poz. mai departe de gr. musc. si supraf. mai mici, I si C suporta forte mult mai mici;! in masticatia obisnuita s-ar utiliza aprox. 1/3 din forta max. => fiec. misc. masticatorie act. cu o forta de 35 kg sau 15-20 kg;

• rolul ex. in cresterea puterii de suport a dd.:-ex. creste intensitatea fortei in timpul masticatiei, iar odata cu fortele se schimba

pragul de sensibilitate parodontala;-ex. masticatorii suplimentare timp de 30 de zile => puterea de suportabilitate parodontala

creste cu 40% (fortele cresc cu 40%);-dupa a 50 zi raman ct.;-daca exercitiile se intrerup, in 2 sapt. se revine la sensibilitatea initiala (la forta

initiala), dar practica indelungata duce la modif. definitive:*masticatorii unilat., dezv. pe partea utilizata o forta

de masticatie dubla;*eschimosii care consuma alim. neprep. => dezv. forte

de 3 ori mai mari fata de cei care consuma alim. prep.;

! fct. masticatorie fav. dezv. “membr. periodontale” => la dd. utilizati intens are o grosimede 0,18, iar la cei in hipofunct. 0,13 mm;

• misc. dd. sub influenta masticatiei:-sub act. fortelor presionale verticale dd. sufera o misc. de intruzie ce cuprinde 2 faze:

*faza I → cand intensitatea fosrtei creste pana la 300-600g;-misc. mai ampla si mai rapida;-det. modif. funct. de la niv. fb. parodontale (se alungesc);

*faza II → cand forta devine mai ridicata;-misc. mai mica si mai lenta;-det. de deformarea elastica a osului alv., sub tractiunea fb.

parodontale (scade cu varsta prin scaderea elasticitatii osoase);

! daca lasam doar 1 d. in Oc forta aplicata in primele 5 zile este crescuta, iar apoi descreste treptat si ajunge normala in 4 sapt. pt. ca respectivul d. ingreseaza si ceilalti egreseaza;

-forta masticatorie aplicata pe dd. post. se transmite intr-o oarecare masuta la dd. ant., invers insa transmiterea e min. => dd. in timpul masticatiei se inclina M si transmit fortele vecinului (este si principiul de M fiziologica);

-forta aplicata unilat. se transmite si in partea opusa prin transmiterea undei de forta de-a lungul osului;

• asupra dezv. ApDM:-forta declansata de contractia musc. e transmisa osului prin dd. si t. parodontal si se

proaga din mx. si mand. in tot scheletul facial si cranian => participa la dezv. si arhitectonica mx. si mand. prin organizare funct.;

+ forta declansata de lb., buze si obraji;+ activitatea musc. intensa se insoteste de un aport sangvin crescut => aport

crescut de subst. nutritive care det. o crestere reflexa a afluxului sangvin si la niv. max.si mand.=> bn. nutrite => cond. mai bune de dezv.;

+ activitatea musc. isi cumuleaza act. cu cea a RN;

-in dezv. unei masticatii viguroase este importanta si consistenta alim. => cea crescuta (alim. crude) det. masticatia viguroasa care asigura:

*dezv. oaselor mx.;*dezv. musc.;*structuralizarea parodontiului;*fav. abraziunea cu marirea supraf. de masticatie;*creste secretia salivara => contribuie impreuna cu misc. partilor moi, la

desfasurarea unei autocuratiri eficiente => profilaxia afect. stomatologice;=> alim. rationala dpdv al continutului si modului de prezentare;=> termenul de autoreglare funct.;

-experiente:-hrana dura/pasta 4 luni - volum, greutate si grosime mand. au fost mai mari la

sobolanii hraniti cu alim. dura;-hrana cruda, lapte crud, untura de peste / hrana fiarta, lapte fiert, untura de

peste 10 ani la pisici => caractere sanatoase si dezv. armonioasa / fen. regresive, care se accentueaza dupa gen. III, cand la gen. IV nu se mai pot deosebi dpdv. al dezv. somatice un mascul de o femela:

-red. contururilor craniene;-s-au schimbat contururile malare si ale orbitelor, ale mx. si mand.;-scaderea dezv. mx.;-dd. erup cu variatii de timp mari, in malpoz. si cu modif. de forma;

=> revenirea la regimul alim. corect, dupa gen. II dispar fen.;-la denervarea unilat. a mm. masticatori sau sectionarea lor => dif. importante

in dezv. cranio-faciala;-admin. de paine uscata => red. frecventei cariei si o dezv. faciala mai buna si

modif. fav. a AnDM (dezv. mand. si o inaltare a Oc);-mestecarea trestiei de zahar si a cartilajelor => stare fav. a gingiilor si a

membranei parodontale;-masticatie lenesa/grabita => frecventa mare a AnDM;-alim. cruda => dezv. mai mare a mx. si mand.;

-tulb. masticatorii intervin asupra ApDM pe mai multe cai:*datorita activitatii insuficiente musc. masticatorie si oasele mx. sunt dezv. mai

putin, PM asigura o implantare mai slaba si orientarea funct. a trabeculelor este mai discreta;*abraziunea fiziologica a DT este redusa/lipseste => nu are loc M mand. si

M1perm. stabilesc raporturi interarcadice nefiziologice, apar contacte premature in drumul de inchidere al mand. ce det. glisari anormale;

*secretia salivara mai scazuta => scaderea autocuratirii, cresterea frecventei cariei => red. si mai mult a eficientei masticatorii;

*migrari verticale si orizontale ale dd. => blocaje in misc. mand., reducerea sau disparitia sp. pt. unii DP (dubla cauza pt. DDA cu inghesuire), rezultante orizontale puternice prin descompunerea fortelor de masticatie care sunt sursa altor malpoz. la dist. (fen. Thielemann. act. diagono-transversala);

*cariile dent. in per. dureroasa perturba si mai mult fct. masticatorie cu instalarea unei masticatii unilat., cu posibilitati de permanentizare;

→ influentele AnDM asupra masticatiei:• red. supraf. de contact Oc in Oc D, inOc sagitala/verticala, Oc M;

-dd. cu contact => suprasolicitare;-dd. fara contact => infrasolicitare (consecinte mai grave);

• absenta sau dificultatea in efectuarea unor misc. masticatorii:-incizia pt. in Oc deschise ant. si inOc sagitale inverse accentuate;-triturarea necesita lateralitate cu o amplitudine deschisa pt. Oc lingualizate sau Oc

incrucisate accentuate (pt. a stabili contacte doar pe partea activa);

• limitarea misc. masticatorii prin blocaje Oc articulare det. de Oc adanca (nu permite IM din la

dd. lat. din cauza contactului ant. prematur), malpoz. orizontale sau verticale (contacte intercoronare), red. sau blocheaza misc. de circumductie si predispun la instalarea unui stereotip de masticatie;

• Oc f. adanci pot merge pana la lezarea directa a parodontiului antagonist (Iinf. - muc. palatina si Isup. muc. V de la niv. frontului inf.) => senzatia dureroasa red. forta de contractia;

• angrenajul invers I det. forte nefiziologice asupra d. in cauza in timpul masticatiei => mobilizarea d., resorbtia gingiei si a PM (in special pe FV a Iinf.);

→ marirea eficientei masticatorii (reabilitarea fct. masticatorii):I. inlaturarea fen. dureroase (daca exista):

II. trat. afectiunilor existente:-trat. cariilor;-trat. antiinfl. al PM;-detartrajul de pe partea neutilizata in masticatiile unilat.;-educatie sanitara;

III. corectarea AnDM (daca exista) cu aj. ap. orto.;

IV. reeducarea fct. masticatorii (in masticatii grabite/lenese/unilat.) prin:-inv. si supravegherea copilului;-aplicarea exercitiilor de tonifiere a mm. mobilizatori ai mand.;-ordonarea intregului program zilnic al copilului care sa-i asigure timp suficient pt. a

manca linistit, relaxat psihic;

V. introducerea unei alim. rationale (dpdv. al compozitiei si consitentei, cu intercalarea cruditatilor, salatelor, fructelor si painii integrale nu prea proaspete);

→ ap. ortodontice si ftc. masticatorie:• ap. funct. => contractia musc. cea mai intensa este in timpul masticatiei => mom. masticator

este de mare interes pt. ap. funct. => posibil pt.:-pl. inclinate cimentate (inele prelungite fixate pe Isup.);-gutiere cu pl. inclinate pe gr. frontal inf.;-placi inclinate cu pl. inclinat ant. (dar deseori copii nu mananca cu ap. in gura din

cauza incomoditatii reale);=> dar sunt purtate cateva zile → 2-3 sapt. => nu dirijeaza dezv. ApDM

utilizand mom. masticator;=> limiteaza extrem de mult contactele interdent. (reg. palatului inclinat si

sectorul ant. al arcadei antagoniste sunt singurele care participa la masticatie) => eficienta masticatorie f. scazuta => utilizarea prea indelungata duce la pierderea supraacoperirii frontale fiziologice sau chiar aparitia Oc deschise;

-activatorul Robin;-monoblocul Andresen;

nu pot fi utilizate in masticatie din cauza vol. mare (se destabilizeaza) => se recom. gimnastica mm. ridicatori cu ap. in gura, 3 sedinte zilnice a cate 50 de misc. de contractie a mm. ridicatori (usor de insusit daca medicul efectueaza cate contractii si aseaza mainile pac. pe reg. maseterine ale medicului) pt. o evol. a trat. mai buna (nu replica misc. complexe din timpul masticatiei si cer un travaliu musc. mai redus, dar este stimulat si os prin transmiterea presiunii);

=> deocamdata ap. funct. utilizate in masticatie raman un deziderat neatins;

• ap. fixe cu elem. funct. - utilizate la adulti cu prognatie mand. (intervin nevoile funct., fizionomice, fonetice, masticatorii) = gutiere bilat. din acrilat cu fata Oc sculptata cu pl. inclinate mici pt. fiec. cuspid antagonis si toate paralele intre ele (in mom. inchiderii gurii descompun forta verticala de inchidere si intr-o forta orizontala cu tendinta de a deplasa mand. catre post.) = micropl. inclinate;

=> permit utilizarea integrala a sectoarelor lat. ale arcadelor in timpul masticatiei;=> exteriorul trebuie f. riguros conformat:

-suficient de accidentata pt. a fav. triturarea alim., dar nu atat de accidentata incat sa se blocheze in misc. de circumductie;

-cu santuri de scurgere pt. alim.;-sa menajeze PM de traume directe si de patrunderea si stagnarea alim.;

(un ghid bun repr. morfologia dd. acoperiti);=> singura solutie existenta pt. utilizarea pe termen lun a mom. masticator in terapia

funct.;

Fonatia

Studiata sub mai multe aspecte dpdv lingvistic, fiziologic, fonosenzorial (corel. dintre auz si fonatie), psihofonatoriu si dpdv al corel. fonatie – dezv. ApDM;

Definitie = vorbirea repr. emisia de sunete articulare, caracterizate prin:• intensitate (dd);• h (frecventa vibratiilor, masurata in cicluri/sec);• timbru (legat de cutiile de rezonanta ale tubului fonator);• durata;

Fiziologia fonatiei:→ teorii:

• clasica Helmholtz = sunetele sunt produse prin vibratiile pasive in sens vertical ale corzilor vocale la trecerea coloanelor de aer sub presiune (corzile vocae asemuite cu benzi elastice);

! metode de explorare:-laringocopia directa;-laringoscopia stroboscopica (examinarea corzilor vocale iluminate cu o sursa luminoasa

intermitenta cu o frecventa vecina frecventei de vibrare a corzilor vocale);-cinematografia lenta a corzilor vocale (iluminate obisnuit sau stroboscopic);-cinematografia rapida;-telerx laringiana;-glotografia electrica;-cinematografia intregului tub fonator cu mai multe tuburi Roentgen sincronizate;-histologia si metabolismul corzilor vocale;-histologia si morfogeneza funct. a nv. recurenti;

• teoria mioelastica (neuro-musc.) = corzile vocale au un rol activ in fonatie, prin apropierea si departarea reciproca ca urmare a unor contractii ale mm. proprii si ale mm. limitrofi sub impulsurile nv. provenite de la nv. recurenti (descarcarile lor se succed cu o mare frecventa – in salve);

-desi nv. recurent stg. este mai lung cu 10 cm (trece pe sub a. subclavie stg.) semnalele pornesc deodata si ajung simultan pt. ca impulsuri prin recurentul stg. se transmit mai rpd. (are un calibru mai mare si deci se transmit mai rpd impulsurile);

→ corzile vocale:= 2 formatiuni musculo-tendinoase asezate orizontal;• L medie de 15 mm la sexul masc. si 11 mm la sexul fem., mai L la cei cu tonalitate mai joasa

si mai scurte la cei cu tonalitate mai ridicata (schimbarea vocii la baieti la pubertate se datoreaza cresterii in lungime a corzilor vocale – se dubleaza, iar la fete e doar de 1/3);

• alc. din 2 mm.:-m. arivocal (din schita miocardului);-m. tirovocal (origine scheletica);

bogati in mitocondrii si se bazeaza pe metabolism anaerob => semifatigabilitatea mm. vocali si prez. o activitate tonica de baza peste care se suprapune o activitate electrica ritmica;

• marg. libere sunt alc. din t. cj. elastic (conus-ul elastic) si epit. stratificat;

• deasupra se gasesc “benzile ventriculare” sau falsele corzi vocale, care lubrefiaza corzile

vocale adev. (contin multe gl. muc.);

→ mecanismul propriu-zis:• in timpul resp. obisnuite, corzile sunt departate, ramanand intre ele un sp. = rima glotidis

(max. de deschidere e atins in mom. in care viteza de trecere transglotica a aerului atinge apogeul sau (Fabre);

• in fonatie, contractia activa a corzilor vocale joaca un rol deosebit in producerea sunetelor daca presiunea subglotica e suficienta:

-deschiderea permite trecerea unei cant. de aer;-inchiderile ritmice sectioneaza coloana de aer si ii imprima un caracter de intermitenta;

=> coloana de aer ce trece vibrand de-a lungul pavilionului faringo-bucal si sub forma de unde in aerul inconjurator;

=> frecventa sunetului este cea a deschiderilor glotice care este in leg. directa cu frecventa salvelor recurentiale;

-se deplaseaza in special orizontal (inainte se credea ca prez. o vibratie verticala) max. 4 mm si usor pe verticala (0,2 – 0,5 mm) => misc. elipsoidala cu axul mare orizontal;

-ciclul (o misc. completa a corzilor vocale):I – faza de departarea a corzilor vocale (deschiderea glotica sau abductia), in fct. de

contractia mm. arivocali si tirovocali cu eventuala supraadaugare a act. mm. cricoaritenoidian post. (faza scurta);

II – faza de elongatie max. = corzile vocale raman departate un timp variabil;III – faza de apropiere (adductie sau inchiderea glotei), se poate face numai inapoi

prin contractia mm. aritenoidieni, fie numai ant., prin contractia mm cricoartenoidieni lat., fie pe toata L corzii vocale, prin contractia ambilor mm., iar corzile vin in contact prin marg. lor libere (conus-ul elastic);

-se pot adauga modif. de forma (ex. ingrosari partiale) in special la vocea cantata;

IV – faza de acolare = corzile raman lipite pana la declansarea salvei recurentiale urm., morfologia acolarii depinzand de h verticala a acolarii si de intensitatea acolarii (cand se adauga si contractia mm. tiroaritenoidineni lat., acolarea e f. puternica);

-mm. au act. sfincteriana;

=> se efectueaza cu o mare frecventa (90 cicli/sec la un barbat cu voce profunda si 300 cicli/sec la o femeie cu voce inalta in vorbire, 65-1300 in cantat);

Corelatia dintre fonatie – respiratie:→ f. stransa;→ pt. a se emite un sunet glotic e necesara o presiune in et. subglotic mai mare decat in et. supraglotic (egala cu presiunea aerului inconjurator) => dif. de presiune se numeste duprapresiune subglotica => rol in intensitatea sunetului (joca un rol si marirea fazelor din cadru unui ciclu) si nu are nici un rol in inaltime;

→ in inspiratie corzile vocale nu vibreaza => se relaxeaza reflex => inhibitia fonoinspiratorie a lui Fabre/sincinezia lui Galli si De Quiros;

→ la producerea sunetelor are loc o expiratie sub o anumita presiune => sunetul glotic initial, sub act. corzilor vocale;

→ tranzitul aerian are rol stimulativ asupra corzilor vocale (le ridica tonusul si excitabilitatea) si regleaza acolarile glotice (intinderea si intensitatea lor) => rol in timbrul vocii;

→ aerul exprirat intampina o anumita rezistenta din partea p. = impedanta de scurgere => declanseaza reflexele ce comanda necesitatile inspiratorii pt. urm. emisii sonore si care asigura un cadru cat mai uniform sau nuantat al intensitatilor;

→ in timul vorbirii ritmul resp. si inspiratiilor este modificat – inspiratia apare rapid la sf. frazelor sau la inceputul si sf. pauzelor, iar expiratia se prelungeste de la o pauza la alta;

Pavilionul faringo-bucal:→ este strabatut de catre coloana vibratorie de aer;→ rol de a:

-scade intensitatea sunetelor (exercita asupra valurilor acustice absorbtii de naturi multiple care sunt selective si contribuie la timbrul vocii):

*p. elastici retin o parte din vibratii => misc. tubinatorie;*energia cinetica pt. misc. turbinatorie e sustrasa din energia acustica;*o parte din energia vibratorie e transmisa la masele aeriene seminchise:

-cav. aeriene subglotice;-esofag;-stomac;-intestine;-sinusuri faciale;

-exercita infl. retroactiv asupra efectorului laringian (unda de sens invers) transmisa pin

intermediul p. = impedanta de intoarcere;

Formare separata a consoanelor si vocalelor:→ vocale:

• produse direct la niv. laringelui, prin contractia variabila succesiva a corzilor vocale (intrerup coloana de aer si ii imprima o misc. vibratorie) si cu infl. ale pavilionului faringo-bucal prin posturi dif. pt. fiec. vocala det. de deplasarile lb., mand. si buzelor sau difera chiar si pt. aceeasi vocala det. nuanta (in special prin misc. lb. sau nazalizarea vocalei adaugarea coborarii valuui palatin) => rezonator bucal si nazal;

• clasificare:-in fct. de locul in care se ridica lb.:

*ant./palatale (I si E);*mediale (A, E si Î);*post./velare (O, U);

-in fct. de sp. rezultat intre lb. si palat:*inchise (I, Î, U);*mijlocii (E, O, Ă);*deschise (A);

-in fct. de cav. de rezonanta (lb. franceza):*cav. de rezonanta mare asezata post. (I, U);*cav. de rezonanta mica asezata post.(A, O, OU);*larga comunicare (E, EO);*nazalizate (AN, ON, IN, UN);

• teoria dublei rezonante = la o vocala se disting:-formantul = nota fundamentala;-2 armonice principale de tarie inegala;

→ consoane:• produse in dif. segm. ale pavilionului faringo-bucal prin sectionari de forma si intindere;

=> in timpul vorbirii corzil vocale au o activitate motorie (recurentiala), continua => panglica continua de vibratii care pe alocuri la niv. dif. ale pavilionului faringo-bucal e intrerupta si dupa locul intreruperii se aude o consoana;

=> consoanele mascheaza activitatea laringiana si cand inte 2 consoane apare o portiune in care nu mai e mascata se aude vocala;

• se formeaza “stereotipuri motorii” faringo-bucale ale consoanelor care le lanseaza cu un ritm mai mult sau mai putin rapid;

• clasificare:-in fct. de niv. la care se face intreruperea coloanei de aer:

*labiale (B, M, P) – inchidere si redeschiderea brusca a buzelor;*labio-dentale (V, F) – buza inf. vine in contact cu Isup. si se reintoarce rpd in

poz. initiala;*lingvo-dentale (D, T, N) – retragerea vf. lb. de pe I pe palat, imediat inapoia

acestora;*lingvo-palatale (G, C) – lb. stabileste contacte cu reg. mij./post. a palatului

dur;

-in fct. de grd. de intrerupere si forma devierii coloanei de aer:*explozive (P, B, T, D, G, C) sau stop-consoane – reclama o intrerupere

completa a curentului de aer;*frictive (F, V) – stopaj partial;*africtive (S, J) – stopaj partial cu elib. rapida a aerului;*nazale (M, N) – obstructia CB si deschiderea CN;*laterale (L) – coloana de aer e abatuta de pe centrul CB in partile lat.;*rulate/vibrate (R) – vibratie rapida a vf. lb.;

-in fct. de modul de articulare:*ocluzive/explozive (P, B, T, D, K, G) – inchiderea si deschiderea brusca a

tubului fonator;*constrictive/fricative (F, V, S, Z, J, H) – stramtorarea tubului fonator;*semiocluzive (CI, GE) – inchidere cu deschidere treptata;

-in fct. de locul unde se realizeaza constrictia:*bilabiale (P, B, M);*labio-dentale (F, V) – buza inf.-dd. sup.;*dento-alv. => T, D si N – lb.-Isup. si proc. alv., iar marg. lb. preseaza pe dd.

lat.;S si Z – vf. lb.-Iinf., iar marg. lb. preseaza pe C si dd. lat.;L – vf. lb.-versantul ant. al boltii (pe aici scapa aer), iar baza

lb.-FP ale Msup.;Ţ – la fel ca T, dar mai moale si cu arcadele mai apropiate;R – vibrarea vf. lb. care poate stabili contacte in zona alv. inf.;

*prepalatale => S si J – vf. lb. se ridica si se apropie de palat, dorsumul formeaza un jgheab si marg. lat. preseaza pe FO ale dd. lat.;

CI si GE – lb. atinge tata reg. ant. a boltii si mij. creaza un sp. pe unde aerul scapa;

*palatale (K, G) – dorsumul se apropie sau atinge palatul dur, vf. este indreptat spre coletul Iinf., si marg. lat. se sprijina pe FO ale Msup.;

*laringeale (H) – zgomotul de frictiune se produce in laringe;

! exista multe variatii individuale;

-in fct. de intensitatea tensiunii musc.:*necesita tensiune musc. puternica (P, T, C, S, F) cu presarea mare a valului pe

p. post. al faringelui si o poz. mai stabila a organelor articulatorii (consoane surde);*necesita tensiune musc. mica (B, D, G, J, Z, V) (consoane sonore = consoane

insotite de sunet laringian);

Particularitati privind gruparea fonemelor (silabelor):

→ act. tubului fonator sunt coordonate printr-o reglare subcorticala automata care emite impulsuri pt. foneme prestabilite (aranjarea dif. consoane si vocale in silabe);

→ se considerea ca cerebelul are un rol deosebit in vorbirea care se inv. si se rafineaza de-a lungul anilor (se modif. si cu starile anatomice, fiziologice, mentale si sociale);

! fonatia apare tarziu si se dezv. lent (e vb de o maturizare neuromusc.) si are mare capacitate adaptativa; se crede ca imprumuta misc. inv. deja din deglutitie (sprijinirele linguale pt. pronuntarea consoanelor T, D, N sunt identice ca pt. inghitirea salivei), probat si de frecventa asocierii tulb. de deglutitie cu tulb. de fonatie; ant. am dem. leg. deglutitie infantila – RO:

=> se reeduca funct. 3 loturi:-unuia i se fac exercitii doar pt. inv. modului “adult de deglutitie”;-altuia i se face reeducarea articularii fonetice;-ultimul grup reeducarea ambelor funct.;

=> numai lotul 3 a fost vindecat;

! instalarea activitatii fonatorii-laringiene precede in timp modulatia faringo-bucala (activitatea articulatorie) => defectele de aticulare repr. un esec la vorbitorului in a obtine o tipizare si o fixare normala a controlului asupra efectorilor articularii (lb., buze, palat in raport cu cadrul structural al gurii) (distorsiunea, repetarea, omiterea unor foneme, balbaiala, taraganarea si silabificarile neregulate);! abilitatea de a coordona misc. buzelor si lb. = diadocokinezie (se refera la rapiditate, alternanta si reciprocitate) => disdiadocokinezie; se cerceteaza prin pronuntia unor sunete tipizate “pa”, “ta”, “ka” - consoane dif. urmate de aceeasi vocala, si sustinerea indelugata a pronuntarii aceluiasi sunet:

=> viteza misc. (creste cu varsta);=> discoordonari in misc. lb. si buzelor (intarzieri de invatare sau adaptari la

AnDM;(pot fi efectuate pt. cel putin 5 sec cu o viteza relatic ct. fara intreruperi

sesizabile de ritm);=>fen. disdiadocokinetice:

-protruzia linguala in timpul pronuntarii “ta-ta-ta” sau “la-la-la”;-depresiunea vf. lb. si emisia lui “ta” cu corpul lb.;-disritmii de misc. si misc. anormal de lente;-misc. relativ ample si sincronizate ale lb. si mand., la care se adauga

misc. ale fetei si capului;-dezorganizarea secventelor in pronuntarea “pa”, “ta”, “ka”;

Tulb. fonetice si AnDM:→ toate act. musc. care participa la fonatie exercita forte asupra ApDM, misc. care pot fi specifice pt. fiec. consoana, fie posturi care se reduc numai la 4 tipuri sau se pot realiza printr-un nr. infinit de atitudini;

! contactele lb. cu bolta si arcadele dent. pot fi studiate cu aj.:-radiocinematografice;-electromiografice;-dinamometrice => se exercita forte musc. relativ importante, stimulative;-lingvopalatogramelor (pe bolta si arcada dent. sup. se asterne o subst. colorata – pasta de

oxid de Zn de lanolina – si se cere copilului sa articuleze o fonema si apoi se constata zonele lingvo-palato-dentale ce au fost in contact si imag. se fotografiaza sau sunt transpuse pe fise speciale);

→ si coloana de aer are o infl. (vorbire, plange, canta, fluiera) pt. ca presiunea este f. mare (ex. suflatul

un toba det. o presiune f. mare in CB asem. suprapresiunii subglotice pt. activitatea laringiana, dar de o intensitate mai mare);

→ o anumita atitudine articulatorie poate fi corecta dpdv acustica si anormala dpdv ortodontic;→ in fonatie lb. nu ar trebuie sa ia sprijin pe Isup. si nu se interpune niciodata intre dd. (chiar si pt. fonema D, vf. lb. vine in contact cu papila incisiva);

→ concluzii:• nu toate tulb. fonetice sunt legate de conformatia ApDM pt. ca fonetica tine de mai multe

compartimente, si fortele nocive generate de contactele articulatorii anormale nu au fost suficiente pt. a devia dezv. ApDM sau au fost anihilate (compensate);

-dezv. psihica;-aparatul auditiv;-conformatia pavilionului faringo-bucal;

• pot exista pers. cu AnDM cu vorbire N dpdv acustic prin adaptari speciale ale mm. lb., valului si buzelor obt. o articulare normala (copilul are o capacitate mare de adaptabilitate);

• AnDM devin o cauza directa a defectelor de vorbire numai daca deformatiile sut asa de mari incat lb., buzele sau palatul moale nu se mai pot adapta (80% din balbaiti prez. AnDM):

ex. inOc verticala ant.; bolta f. adanca; malpoz. f. accentuate care impiedica contactele articulatorii normale; sp. mari prin care pot rezulta scapari de aer cu o anumita viteza => pronuntarea

suierata a unor consoane (S, Z – sigmatismul);

• defectele vorbirii si AnDM pot sa fie det. de comportamente musc. anormale cu tub. funct. complexe (“imaturitati” ale efectorilor orofaciali det. de “neuropatie” lejera) si este greu de stabilit ce parte revine tulb. de dezv. morfologica si ce parte tulb. de dezv. funct.;

• ambele pot avea consecinte asupra sanatatii psihice si acceptabilitatii sociale;

! tulb. de fonatie sunt f. marcate in malformatiile congenitale labio-maxilopalatine si se impart in proprii DLMP si cele care nu sunt proprii DLMP, dar sunt f. frecvent asociate (tulb., faringiene, tulb. laringiene, tulb. toracicie, tulb. otice sau tulb. glasolabiale si mx. - inertia musc. si insuficienta lb., inertia musc. si insuficienta buzei sup. (hipotonia orbicularului sup.), defecte datorate mx. sup. si grimase);

→ modificari:-modif. vizibile:

-sprijinul lb. FP a Isup.;-interpoz. lb. catre I;-interpoz. lb. catre Pm;-sprijin al lb. pe FL a Iing. in articularea dentalelor;

(trebuie indepartate buzele cu un mic oval din metal inoxidabil sau acrilat, care are fata ext. concava (ca un sant) , un fel de sepculum, si nu oglinda pt. ca modif. comportamentul articulatoriu);

-modif. audibile (dislalie) = percepute prin auz, ca distorsionari ale fonemelor, omiterea lor;-rinolalie:

-deschisa = calea nazala deschisa pt. trecerea aerului si in timpul pronuntarii altor sunete;-inchisa = obstructie nazala;

-tulb. de ritm - bradilalie/tahilalie;

Necesitati terapeutice:→ modif. fonatorii pot fi:

i. modif. vizibile:-ex. direct cu speculul => vorbire cu interpoz. (copilul pronunta o succesiune de

consoane dentale, fiec. urmata de o vocala, de obicei a);-construirea de lingvopalatograme => modif. poz. linguale;-radiocinematografia;

ii. modif. audibile (distorsionari ale fonemelor, omiterea, repetarea lor, balbaiala, rinolalie, sigmatismul – vorbire suiratoare);

-den. dislalii;

iii. modif. aparute in urma tulb. comp. nazosinusale = rinolalii:-rinolalia deschisa = cand calea nazala e deschisa pt. trecerea aerului si in timpul

pronuntarii altor sunete decat consoanele nazale = vorbirea nazonata;-valul palatin coboara si dorsumul lb. se ridica => obliterarea completa a CB

(gura exclusa);-comunicarile buco-nazale;

-rinolalia inchisa = calea nazala e inchisa pt. trecerea aerului indif. de tipul sunetului;-obstacole rinofaringiene;=> vorbire greoaie si lipsita de inteligibilitate;

iv. tulb. de ritm (tin de activitatea stomatologica) = disritmii (balbaiala, tumultus sermonis (bolboroseala), tahilalia si bradilalia);

-balbaiala – mai frecventa la baieti;caracter pronuntat emotional;din cauza unei desincronizari intre resp. si fonatie (vorbirea nu se mai

produce in expiratie, ci la inceputul inspiratiei);= intreruperi bruste ale curentului vorbitii sau repetarea de sunete ori

silabe;

-bolboroseala (tumultus sermonis) = unele sunete, silabe sau cuv. se formeaza gresit sau sunt surimate partial si in dif. mom. pot fi interesate sunete si cuv. dif. (acelasi sunet in anumite mom e pronuntat corect si in altele e pronuntat incorect);

vorbirea e precipitata

v. tulb. de pronuntie (dislalia, tumultus sermonis combinat cu dislalia si rinolalia;-dislalia = poate fi polimorfa/totala (cand intereseaza la acelasi subiect un gr. de sunete,

maj. si totalitatea lor) sau partiala (intereseaza 1-3 sunete) => poate fi:-signamtismul;-rotacismul (deformarea fonemei R

prin vibrarea valului palatin);-lambdacismul (deformarea fonemei

L):-dislalia labialelor B siP inlocuindu-le

intre ele sau V si F care pot fi omise sau inlocuite de B sau P;-dislalia dentalelor (D si T (care pot fi

omise la inceputul cuv. sau inlocuite cu guturale);

-dislalia guturalelor K si G (omise la inceputul cuv. sau inlocuite cu dentale in int. cuv.);

→ indicata analiza cazului si stabilirea metodelor logopedice si ortodontice;

→ reeducarea fonatiei:-prin modif. morfolog. ale CB;-prin ex. de logopedie – schema terapeutica:

-depistarea fonemei pt. care exista esuare in pronuntare (copilul citeste un text simse obs. dificulatile de pronuntare);

-inv. pronuntiei corecte a fonemei respective;-introducerea fonemei respective in silabe si apoi in cuv. in care fonema resp. ocupa

poz. dif. (inceput, mij., finele cuv.);

! se recom. inregistrarea pe magnetofon pt. compararea rezultatelor in timp si incurajarea copiluui care isi aude rezultatul eforturilor sale;

=> se obt. infl. fav. asupra AnDM, mai pregnant la niv. mx. sup.:-se largeste arcada sup.;-prodentia reactioneaza dif.;-compresiunile cu inghesuire dent. au reactionat fav. (mariri radiare ale

arcadelor);-inOc verticala s-a ameliorat in cazurile grave si s-a vindecat spontan la cele

medii si usoare;-oblicizarea versantului ant. al boltii palatine;

datorita faptului ca au o origine comuna disfunct. si parafunct.;

→ corectarile morfologice orto creaza cond. bune pt. reeducarea fonatorie sau chiar disparitia tulb., totusi un rezultat stabil se obt. prin folosirea ambelor metode;

DAR creaza cond. noi pt. activitatea articulatorie => pot fi utilizate in scopul reeducarii funct. (ex. scutul lingual), insa frecvent ingreuneaza fonatia si det, tulb. tranzitorii => e necesara o per. de acomodare, timp in care trebuie vorbit tare si pronuntate cuv. corect si rar;

cel mai indicat este ap. Frankel, atentie la conformrea FO ale gutierelor;

Factorul muscular

T. musc. si t. osos au origine comuna, mezodermul, si una are rol de motor si alta de protectie, sustinere si rezerva de minerale.

T. musc. infl. t. osos:-forma decurge din fct. si forma si struct. se datoreaza fct. => orientarea traveelor osoase

coresp. traiectoriilor liniilor de forta;-musc. intre care se dezv. oasele det. directia cresterii osoase;-in timpul formarii t. osos t. musc. elib. la niv. cartilajului Fe hemoglobini si AA (in special

histidina) care au rol in distrugerea cartilajului si resp. in alc. stromei organice in care se vor depune sarurile min. => aport scazut det. intarziere formarii osului; iar schimburile continua si dupa formarea osului (ex. de hemihipotrofia obs. la animale la dezinsertia sau denervarea unor mm.);

-demin. accentuate in imobilizari (factorul funct. asupra sist. osos);-condensari la niv. liniilor de forta;-act. mecanice schimba cond. metabolismului local;

! act. anormala mm. poate incepe din timpul vietii intrauterine, det. de poz. vicioase ale fatului, care impiedica unele misc. => dupa nastere, aceste misc. nefiind gravate in SN, copilul nu le poate face in ciuda libertatii de misc. de la niv. ApDM pt. ca nu exista conexiuni nv. (mm. care nu s-au contractat

Generalitati asupra struct. mm. striati si a mecanismului de contractie:→ orgsm. uman contine > 400 mm. scheletici cu > 1,4 bilioane de fb. cu fiec. capabila de a realiza tensiuni de 100-300 mg (daca toate ar avea acelasi pct. de act. => forta de 25 tone);

→ elem. componente – mm. ← 1 sau mai multe fascicule ← fb. (50 microni) ← mii de miofibrile (0,5 microni) aranjate in gr. miofibrilare/coloane de fibrile (5 microni) ← mii de miofilamente (500 A – 1 micron = 10 000 A) ← lanturi agregate moleculare lungi (5A);

→ structura miofibrilei:• neomogena;

• alternanta de zone clare, alc. din subst. izotrope (I), si intunecate, alc. din subst. anizotrope (A) (la lumina polarizata), fiec. zona fiind impartita de o dunga intunecata resp. luminoasa in 2 jum. => aspect de striatii transversale;

-zona A contine miozina dub forma de micelii si Ca, Mg si K;-zona I contine derivati adenozinici si fosfocreatinina;-actina se intinde sub forma de filamente de la jumatatea unei zone I pana aproape de

jumatatea zonei A vecine;-miofilamentele det. si un aspect de striatii longitudinale;

→ prop.:• principala = contractilitatea => dezvolta tensiune (contractie izometrica) sau isi scurteaza L

(contractie izotonica) (are loc in cadrul unor fen. complexe chimice, termice, electrice ce se produc la niv. miofibrilelor si fb. musc.;

-in urma stimulilor primiti de la SN;

-etape: per. de latenta mec. (fb. nu isi schimba conformatia) = modif. de sarcina electrica la niv. unor gr. ale lanturilor molec. => remanieri intra- si intermolec. => forte de coeziune care unesc actina de miozina => molec. mari de actomiozina => det. desfacerea adenozintrifosfatului (ATP) in ADP, fosfat ionic si caldura (Ca in acest mom. este inca legat de actomiozina);

faza de scurtare a fb. = numai la niv. zonelor in care se gasesc filamente de actina => “umflatura de contactie” => continua pana se atinge apogeul secusei (un rol importante in activarea mecan. de contractie il au Ca si Mg);

faza de relaxare musc. = intra in act. factorul de relaxare care inhiba descompunerea ATP;

! primele 2 faze au la baza reactii chimice complexe de natura anoxibiotica cu dezv. rapida si progresiva de caldura initiala, iar dupa contractie apare caldura de refacere, fen. mai lent si pe baza unor transformari oxibiotice;

! modif. electrice din timpul contractiei au loc pt. ca in starea de repaus intre int. cel. musc. si mediul ext. exista o dif. de potential datorita dif. de c% a ionilor mentinuta de permeabilitatea selectiva a membr. = potentialul de repaus/membrana, si in contractie are lor depolarizare (scaderea dif. de potential) ce are loc dupa sosirea comenii nv. (pe calea nv. motori) si apoi hiperpolarizarea (cresterea potentialului) prin migrarea ionilor de K in afara cel. si a Cl si Na in int. cel. => potentialul de act. ia nastere la mij. fazei de latenta;

! dupa fiec. contractie fb. musc. are o per. in care nu mao este excitabila la un nou stimul;

! toate fb. musc. care primesc inervatia de la aceeasi fb. nv = unitate motorie;

! niv. la care impulsul nv. patrunde in fb. musc. = placa motorie, iar fb. musc. mai lungi au 2-3 placi motorii;

-intre TN si fb. musc. exista un sp. f. mic (200-500A) = sp. subsinaptic, delim. spre nv. de teaca Schwann (membr. presinaptica) si spre cel. musc. de placa terminala (membr. subsinaptica) cu o supraf. mare plicaturata ce provine din sarcolema (membr. fb. musc.);

-in protoplasma de la extremitatea axonului se gasesc multe mitocondrii si vezicule cu acetilcolina fixata pe o proteina transportoare => sub influenta colinacetilazei din mitocondrii acetilcolina e separata de proteina transportoare si ajunge la placa terminala pe care o activeaza f. mult (devine de o mie de ori mai sensibila decat restul fb. musc.);

-influxul nv. trece fie sub forma de schimburi ionice, fie ca un flux direct spre placa terminala => ia nastere potentialul de placa terminala care pune in misc. modif. de sarcina electrica la niv. molecular;

-acetil colina e fixata de o proteina receptoare la niv. placii terminale si ulterior e descompusa prin hidroliza de colinesteraza;

! in timpul contractiei musc., schimburile metabolice sunt f. crescute si este necesar un aport nutritiv marit => are loc o reglare reflexa a circulatiei locale care s-ar rasfrange si la niv. oaselor pe care le deservesc acesti mm.;

=> activitatea musc. fav. circulatia locala (in timpul fiec. contractii creste tensiunea int. a mm., ceee a ce duce la comprimarea intr-o masura coresp. a capilarelor => sangele e expulzat din teritoriile capilar si venos, iar in relaxare vine sange proaspat din patul arterial) => daca contractiile se succed prea repede se scurteaza per. de relaxare si capilarele nu se umplu sau se umplu partial, iar daca fluxul sanguin e intarziat (prin intermediul unui garou) mm. isi pierde capacitatea funct. curand (se instaleaza oboseala musc.) => capacitatea de lucru a mm. depinde de dezv. sa si de aportul si consumul de energie;

• elasticitatea = capacitatea m. de a opune o rezistenta la act. unei forte ext. care cauta sa-l

intinda sai sa-l scurteze si de a reveni la poz. initiala dupa incetarea fortei (este extensibil si se poate scurta), dar nu este perfecta, daca se produc extensii frecvente sau de lunga durata el devine tot mai lung si nu se mai scurteaza pana la L initiala (ia o noua poz. de repaus);

! cand mm. se contracta el este inca destins (daca se dezinsera se poate scurta si mai mult) => L mm. din orgsm. nu coresp. nici unei dim. max. si nici uneia min., ci unei situatii medii (din care mai poate fi alungit sau scurtat);

! alungirea m. cu 1% din marimea sa excita fusurile musc. => se declanseaza reflexul proprioceptiv => are loc scurtarea coresp. a m.;

• tonusul = capacitatea m. de a avea permanent o stare de tensiune (niciodata nu se gaseste cu toate fb. in stare de repaus);

creste f. mult in timpul activitatii;

Influenta musc. asupra ApDM:! tonusul propulsorilor si retropulsorilor joaca un rol important in poz. ant.-post. a mand.;

! nutritie osoasa mai buna in cond. unei activitati musc. sustinute;

→ prin intermediul insertiilor osoase:• mai evidenta la mand. (sediul unor insertii musc. nmr. si puternice) decat la mx. (sediul unor

insertii musc. cu act. mult mai redusa);• are loc dezv. robusta a mand. la pac. care fac misc. masticatorii sustinute (ex. frecatorii) =>

oasele rezista mai bn. la act. unor insulte;• dezv. ramurii ascendente a mand. este dif. in fct. de particularitatiloe funct. ale mm.

mobilizatori:-sub infl. dominanta a fasciculului post. al m. temporal => hipertrofia partii ant. a

ramurii ascendente (profil convex ant.);-sub infl. dominanta a m. maseter si m. pterigoidian int. => hipertrofia unghiului mand.;

(traiectoria de crestere e det. de act. musc.)

! iese si mai bn in evindenta cand act. pe un os cu o plasticitate crescuta (ca in rahitism) => oblicizarea in sens transversal a ramurei orizontale sub act. m. maseter sau curbari pe marg. bazilara sub act. antagonista a mm. ridicatori si coboratori;

• are loc atrofia jum. mand. la niv. careia s-a realizat dezinsertia m. pterigoidian int. si a m. maseter;

• la asimetrii morfologice osoase coresp. asimetrii de fct.;

→ prin aplicarea directa a presiunilor musc. pe supraf. osoase:• cel mai usor de obs. si considerate a avea impactul cel mai mare;

• f. important antagonismul de forte generat de gr. mm. int. (lb. si planseul) si de gr. mm. ext. care dau forma oaselor prin predet. unui culoar ce da directia de crestere a arcadelor si apofizelor alv. (la niv. caruia fortele antagoniste sunt in echilibru de forte inteles ca un bilant rezultat pe un ciclu de timp);

=> exercitarea partiala a fct. duce la devierea liniei de echilibru spre V sau O;=> trebuie cercetate toate mom. funct. pt. a depista compensarea sau necompensarea

unor dezechilibre;

=> ciclul de timp de considera 24h;=> bilantul cuprinde fortele date de tonusul de repaus si cele care iau nastere in timpul

masticatiei, fonatiei si deglutitiei + modif. dinamice ale fizionomiei (contractii ale mm. peribucali) ale caror forte sunt variabile in fct. de natura si intensitatea misc. mimicii;

• anumite ticuri pot det. AnDM:-deprinderea de a musca buza inf. in timpul supararii, concentrarii, studiului => modif.

de ax ale I (V cei sup. si L cei inf.) => buza directioneaza si forta aplicata apartine tonusului mm. labiali si contractia mm. ridicatori;

-deprinderea de a musca buza sup. => inversat;-strangerea ambelor buze si aplicarea lor pe dd. => daca are loc si insinuarea lor intre

marg. incisive si contactul cu lb. duce la Oc deschisa;-interpunera obrajilor intre arcadele dentare => Oc adanca;-propulsia mand. in timpul mirarii => Oc inversa frontala;-pot fi si compensatoare pt. franarea unor efecte ale altor cauze deformatoare =>

indepartarea lor duce la instalarea unei AnDM (constituie exceptii, dar conduc la necesitatea unui ex. complet);

! se considera ca intre osul bazal si osul alv. exista o disociere;

• s-a obs. ca nu intotdeauna exitsao leg. directa intre volumul si tonicitatea mm. (mai ales pt. lb.) (macroglosiile nu inseamna o putere musc. mai mare);

! lb. nu are numai rol de antagonist cu mm. peribucali prin aplicarea de presiune, ci are dif. roluri in fct. de mom. din cadrul complexului muscular hioidian si homotropiei lingvo-mand., de tractiune, de aplatizare si largire a boltii palatine;

→ prin aplicarea indirecta a fortelor musc. prin intermediul sist. dentar:• mm. genereaza forta in directia principala verticala si in sensul in sus prin contractia mm.

ridicatori => dd. si alim. interpuse intre arcade, in timpul masticatiei nu fac decat sa imparta (odata cu intalnirea mediata sau imediata a celor 2 arcade) forta in 2 sensuri => spre mx. si spre mand. => se propaga sub forma de tractiune la niv. oaselor si contribuie la structurarea funct.;

(insertiile trimit forte de tractiunea direct pe os)=> parodontiul = “imens teritoriu de insertie funct.” a mm. mobilizatori => desi mx. e

sarac in insertii directe este bogat in insertii parodontale care de fapt det. intreaga struct. funct. a mx.;

Influenta tonusului de repaus:→ activitatea tonica se imparte in:

• tonusul de repaus;• tonusul de postura;

= partea statica a mm.;• tonusul de efort;

= partea dinamica;

! un m. chiar relaxat nu este complet inert, ci totdeauna se gasesc in contractie un anumit nr. de fb.;

→ poz. de repaus a mand. e data de gravitatie si de contractia izometrica a mm. mobilizatori ai mand. si se stabileste de la o varsta f. frageda si este rezultatul act. lb. si adaptarilor funct. ale mm. mobilizatori care asigura mentinerea sp. de inOc fiziologica cu aj. contractiilor partiale comandate de catre reflexe tonice => terminatiile receptoare se gasesc in int. mm. paralel cu fb. musc. (fb. intrafusale) sub forma de eflorescente terminale (trimit impulsuri in leg. cu potentialul de act. ce rezulta din activitatea proprie m.,

independent de grd. de intindere a fasciculului musc.) sau spirale (trimit impulsuri cand m. se contracta activ);

=> cand sp. de inOc este mai mare decat de obicei fb. mm. ridicatiru snt destinse si intra in act. reflexul proprioceptiv tonic care comanda intrarea in contractie a unui nr. de fb. (tot reflexe proprioceptive (fazice) satu si la baza coordonarii tonusului gr. musc. anatagoniste pt. efectuarea dif. misc.);

→ f. important echilibrul de repaus intre chinga ext. si cea int. in etiopatogenia AnDM => echilibrul coresp. liniei arcadei alv. (daca supraf. osoasa ar fi modificata, ea ar intinde fb. musc. si in mod reflex acestea s-ar contracta si ar nivela-o prin modelare);

→ masurand fortele care se exercita de o parte si de alta a arcadelor dent. in repaus si in timpul act. la pac. cu AnDM se pot intalni 3 situatii:

• exista aceeasi linie de echilibru a fortelor declansate de catre cele 2 chingi musc. antagoniste (int. si ext.) atat in repaus, cat si in act. => normal dpdv fiziologic si anormal dpdv anatomic => orice deplasarea a dd. spre V sau O ii pune in afara poz. de echilibru si produce recidiva;

• exista 2 linii de echilibru (una de repaus si una de act.) (dd. primesc solicitari de deplasare intr-un sens in repaus si in alt sens in fct.) => cele 2 se compenseaza;

• exista 3 linii de echilibru (una in repaus, a doua aratand o presiune crescuta de partea V a d. si osului alv. in timp unor fct. si a treia in timpul altor fct., predominanta e de partea O) => forte care se exercita perpendicular pe axul d. cand intr-un sens, cand in celalalt => aceste microtraumatisme predispun la parodontopatie;

Activitate simetrice si asimetrica a mm.:→ musc. ApDM isi desfasoara activitatea fie contractand in mod simetrice grupelor musc. (deglutitie si fonatie), in mod asimetric si alternativ (in masticatie si in misc. de lateralitate), iar pe langa asimetria normala (folosirea alternativa in unele mom. in mod predominant cand o jumatate cand cealalta) exista si o asimetrie anormala

Obiceiuri vicioase

Dupa dezvoltarea ApDM pot det. abraziuni localizate la un gr. limitat de dd., imbolnaviri parodontale etc.

Enumerare:• obiceiuri vicioase prin raporturi sau declansarea de forte potential nocive in timpul

desfasurarii paranormale a unor functii (ex. resp. orala cand nu exista obstructie, masticatia unilat., maticatie ineficienta, deglutitia infantila, fonatia cu interpoz.);

• interpoz. la niv. arcadelor dent. a unor elem. care nu apartin ApDM (interpoz. heterotrope) sau a partilor moi ale ApDM (interpoz. autotrope) (lb., buza, deget etc.) cu/fara succiune;

• atitudini de postura ale capului si corpului in timpul somnului sau in starea de veghe;

Generalitati:= deprinderi care prin anumite caracteristici pot influenta, nu intotdeauna negativ, dezv. ApDM;→ se considera normale pana la 4-5 ani (datorita plasticitatii t. osos care, in cond. decond., isi reia dezv. normala) => sunt expresia energiei varstei sau a unui comportament psiho-motor in devenire;→ pentru a fi considerate negative, trebuie evaluate:

• durata;• ritmul si intensitatea;• tipul de obicei vicios si maniera de realizare;

Succiunea→ cel mai frecvent;→ poate conduce la adancirea boltii si ingustarea mx.;→ combinatii:

• succiunea + presiune:=> deformarea boltii palatine;=> ingustarea mx.;=> prodentie sup.;

• succiune + presiune + tractiune (pe gr. frontal sup.);

• succiune + interpoz.:=> deformarea boltii palatine;=> ingustarea mx.;=> prodentie sup.;=> Oc deschisa;=> daca exista si sprijin pe mand. => retrognatism mand.;

Interpozitia→ autotropa (obiectul interpoz. apartine ApDM):

-int. (in int. arcului alv.-d.) = lb.;-ext. (din ext. arcului alv.-d.) = parti moi (buze si obraji):

• interpoz. buzelor poate fi simpla “muscarea buzelor” SAU cu succiune;-interpoz. buzei sup. => prodentie inf.;

retrodentie sup.;-interpoz. buzei inf. => prodentia sup.;

retrodentia inf.;+ oprirea in evol. verticala a I daca obiceiul vicios se practiva in mom.

eruptiei dent.;

• interpoz. obrajilor intre partile lat. ale arcadelor;

=> oprirea in dezv. verticala a arcadelor in sect. lat., cu aparitia unei supraOc incisive accentuate (Oc adanca);

+/- Oc inversa lat.;=> modif. ale muc. jugale (ingrosare liniara a acesteia in dreptul pl. de Oc;

=> apare in mom. de concentrare, de tensiune psihica si prin mimetism;

• interpoz. lb. (au loc in timpul somnului sau in mod compensator, in cazul incompetentie labiale, sau in deglutitia infantila sau in desfasurarea anormala a fonatiei);

=> afecteaza dd., preseaza FO a arcadelor dent. si bolta palatina;=> act. sunt dependente de musc. ext.;

→ heterotrope (obiectul interpoz. nu apartine ApDM) – cele mai frecvente sunt interpoz. degetelor (unul sau mai multe), reg. dorsala a mainii la niv. metacarpianului 2, cearceaful, coltul pernei, funda de la codite la fete, diverse obiecte la copiii mai marei (ex. creion);

• interpoz. practicate dinspre ext.;• asociat cu alte gesturi => tablouri clinice variate;• modalitati de act.:

-interpoz. simpla = asezarea unui corp strain intre arcadele dent. care act. prin:*volumul sau => obstacol mec. in calea eruptiei dd. => oprirea

eruptiei si ingresiunea dd. (mai rar, daca se instaleaza ulterior eruptiei) => inOc verticala;→ nu exista decat teoretic pt. ca intotdeauna se asociaza misc. mici ale buzelor,

obrajilor si lb. => asocierea cu o usoara succiune => forte min. => se desosedeste de urm.;

-interpoz. cu succiune intensa = sugerea degetului care act. prin:*volumul sau => obstacol mec. in calea

eruptiei dd. => oprirea eruptiei si ingresiunea dd. (mai rar, daca se instaleaza ulterior eruptiei);*contractii puternice ale musc. labiale si m.

mentonier (santuri juxstacomisurale si depresiuni jugale) => forte concentrice la niv. arcadelor dent.;*scaderea pronuntata a presiunii intraorale =>

presiunea atm. act. asupra oaselor => ingustarea arcadelor+ modif. ale degetului interpus, mai ales al

policelui pt. ca se practica cel mai intens (roseata, incretirea, ingrosarea pielii in zona interesata si unghia e mai neteda si mai lucioasa decat celelalte);

-interpoz. prin exercitarea unor forte de presiune cu aj. elem. interpus = exercitarea presiunii pe FV/FO a sectoarelor alveolodent. sup./inf. (frecvent simultan asupra ambelor arcade) => deformari ale ApDM;

*sugerea policelui cu fata palmara in sus => ultima falanga se sprijina direct pe reg. I sup. si pe versantul ant. al boltii => gr. frontal sup. in prodentie => buza sup. isi pierde rolul de a inchide orif. bucal (incompetenta labiala) si se deplaseaza in sus => act. coercitiva cu inhibarea dezv. osoase inainte => accentuarea decalajului dintre baza coronara si baza apicala => supraadaugarea RO si deglutitiei de tip infantil;

gr. frontal inf. in infraalveolodentie;

*sugerea policelui cu fata palmara in jos => ultima falanga se sprijina direct pe reg. I inf. => gr. frontal inf. in retrodentie => inhibarea dezv. osoase inainte a mand.;

succiunea e accentuata;

*sugerea policelui poate fi facuta cu act. pe ambele arcade simultan (deformandu-le in sensuri opuse) => fata palmara a primei falange apasa pe FP a Isup. si cea de-a 2 a falanga apasa pe muchia si FV a Iinf. => inOc sagitala f. accentuata;

*sugerea policelui cu fata palmara a primei falange pe FL a Iinf. => prodentia lor si retrodentia celor sup. prin act. celei de-a 2 a falange => Oc inversa frontala;

=> asezarea e frecvent pe LM;

*sugerea indexului/mediusului/amandurora are aceleasi ef. cu sugerea policelui;

=> asezare frecvent paramediana => deformari asimetrice;

! etiologia se considera alterarea reflexului de sugere:-prezent prenatal;-asigura alimentatia nn. care este apoi urmata de o stare de bine, de nevoia de somn => sugere e

legata de copil de starea de bn. => copilul isi suge degetul sau suzeta cand este infometat sau are o stare de neliniste;

-repr. modalitatea in care in primele 5-6 luni copilul se exploreaza pe sine si mediul inconjurator (“exploratia bucala”);

=> teorii privind instalarea obiceiului vicios:• teoria alimentara = degetul este inlocuitorul mamelonului matern care ii

provoaca o senzatie agreabila similara (biberonul pare sa joace un rol pt. ca exista o incidenta mai mare a obiceiului la cei alim. artificial);

• teoria reflexa = sugerea degetului sau a unui obiect e un reflex conditionat ce se fixeaza pe parcurs si se transforma in obicei vicios;

-este o manif. normal a nn. si copilului mic pt. ca ii satisface nevoile de joaca, de activitate si sa adoarma linistit si decond. are consecinte negative dpdv psihic;

-devine obicei vicios la 2-5 ani, depinde mai mult de dezv. psihica si de varsta mentala a copilului => cu cat se prelungeste mai mult cu atat se practica mai accentuat dpdv al intensitatii, frecventei si duratei “sedintelor” => risc mai mare pt. dezv. ApDM, iar copilul poate dezv. alte preocupari;

• teoria psihologica = sugerea este rezultatul unei alterari a atitudinii psihice a copilului => capacitatea psihointelectuala a copilului trebuie sa faca obiectul unei investigatii care sa preceada terapia de decond. a obiceiurilor vicioase si sa orienteze catre cea mai buna terapie;

→ particularitati ale personalitatii:-anxiosi;-afronteaza ci reticenta realitatea;-cu cat sunt mai presati de lumea inconjuratoare cu atat doresc

mai mult evaziunea/refugiul care se manif. in regresiune = transpunerea intr-un stadiu al dezv. in care nu exista obligatie sau constrangere (frecvent un copil supus decond. renunta la obicei, dar capata alta deprindere);

SAU-expresie a unei stari de insatisfactie sau predispozitie la

oboseala, frustrarea din cauza lipsei de afectiune materna, ceea ce det. mentinerea obiceiului vicios;SAU-surmenajul;-boli infectocontagioase (mai ales in per. convalescentei);

-stare conflictuala;-mimetism;-atm. de familie nesanatoasa;

Atitudini posturale→ diurn (in starea de veghe):

-lordoza cervicala (poz. vicioase ale coloanei, in special cervicale);-sprijinul unei zone a extremitatii cefalice (totdeauna aceeasi) pe un din maini, cotul fiind

sprijinit pe masa, banca sau genunchi:-sprijinul barbiei (mentonului) pe pumn => inhibare a dezv. si retropoz. mand.;-sprijinul reg. bilabiale => biretroalveolodentie (rar);-sprijinul obrazului (zonele lat. ale partii inf. a fetei) pe mana => asimetrii faciale prin

inhibarea dezv./deformari localizte/laterodeviatie mand.;

=> pe pumn/dosul mainii/palma/index si police;

→ nocturn (in timpul somnului):• se pot instala inca din primele luni de viata si isi au originea in:

-dif. poz. de obisnuita;-folosirea unor saltele prea groase si prea moi;-folosirea unor perne mari (deplaseaza pl. capului copilului fata de pl. corpului);

=> modif. in raportul de forte ale tonusului de postura care asigura echilibrul de forte al extremitatii cefalice in clinostatism;

• dormitul intr-un singur decubit lat. si mai ales daca exista o dif. mare intre cele 2 pl. (al capului si al corpului) => consecinte la niv. ApDM si al coloanei vertebrale (curburi in pl. transversal – scoliotice) si daca introduce una sau ambele maini/pumni sub cap modif. sunt si mai evidente => asimetrii faciale prin dezv. insuficienta/deformarea unei hemifete/laterodeviatie mand.;

• dormitul in decubit dorsal (cu o perna mare sub cap) => capul in hiperflexie => forta gravitationala necompensata de o cresterre coresp. a tonusului de postura al mm. retropulsori fav. o deplasare/poz. inainte a mand. => la originea unei rel. prognate;

• dormitul in decubit ventral cu o perna mare sub cap SAU dormitul in decubit dorsal fara nici o perna SAU poz. capului pe un pl. sub niv. celui al corpului => capul in hiperextensie => mand. ramane intr-o poz. post. (retrognata);

• se pot perpetua si la o varsta adulta;• in timpul somnului orgsm. nu pastreaza o poz. unica, ci se produce o periodicizre a trecerii

prin toate cele 4 poz. de baza (decubit dorsal, ventral, lat. dr. si stg.) => neutralizarea reciproca a dif. tendinte nocive => act. daunatoare se exercita daca se produce o predominanta neta a uneia din poz. fata de opusa;

→ exista si un teren favorabil instalarii = constitutia elastopata;

→ in dinamica – poz. corpului si capului in timpul purtarii intr-o singura mana a ghiozdanului cu carti

=> scolioza toracolombara cu deniv. pl. umerilor care e compensata de o scolioza cervicala in sens invers pt. a asigura verticalitatea extremitatii cefalice => asimetrii de act. ale fortelor antagoniste implicate in echilibrul extremitatii cefalice si propagare sinuasa a undelor de forta => modif. la niv. ApDM;

Infl. asupra AnDM→ nu toti pac. cu obiceiuri vicioae dezv. AnDM si nu toti pac. cu AnDM au in antecedente obiceiuri vicioase si exista si situatii in care un obicei vicios contracara dezv. nociva a ApDM det. de alti factori;

→ un obicei vicios devine cauza unei AnDM daca se intrunesc cond.:• care tin de obiceiul vicios:

-intensitatea cu care este practicat => fortele declansate;-durata fiec. “sedinte” si durata totala in ani de exercitare;-frecventa;

=> valori mari cresc sansele de AnDM;

• care tin de terenul pac. – trebuie sa fie susceptibil la modif. in mom act. fortelor declansate de obiceiul vicios => plasticitatea oaselor, constitutionala (teren elastopat) sau dobandita (carente alim., tulb. digestive sau tulb. metabolice) sau varsta de crestere ??? SAU cand exista o tendinta disgnatica a dezv.;

• modul in care se intercaleaza fortele declasate de obiceiul vicios in bilantul fortelor orofaciale si rezultanta obt. => cresc sansele de generare a unei AnDM daca se asociaza ca desfasurarea anormala a fct. (eventualitate deloc rara);

→ se intalnesc frecvent;→ intervin complex in bilantul gen. al fortelor orofaciale in per. de max. plasticitate a ApDM;