BOALA VARICOASĂ

DEFINIŢIE

Alungirea şi dilatarea permanentă a venelor sistemului venos superficial al membrelor inferioare.

Termen preluat din limba franceză fără modificări.

Originea lui se găseşte în latinescul varix.

ETIOPATOGENIE Sunt incriminaţi o multitudine de factori Este expresia unei tulburări a structurii

peretelui venos, probabil în cadrul unei sensibilităţi particulare a ţesutului conjunctiv. Astfel se explică asocierea frecventă a bolii varicoase cu:

-varicocelul,-hemoroizi,-hernii,-ptoze viscerale,-picior plat etc.

Factori implicaţi în etiologia bolii varicoase primare1. FACTORI ENDOGENI a) factorul antropologic: este favorizată de

ortostatism şi de mersul biped, caracteristice omului;

b) factorul anatomo-fiziologic: reţeaua venoasă superficială este situată supraaponevrotic, este prevăzută cu mai puţine valve şi nu este influenţată de contracţiile musculare,

c) factorul genetic; d) tipul constituţional: apare mai frecvent la

indivizi longilini, cu hipotensiune arterială, laxitate articulară şi hipotonie aperetelui venos;

e) sexul: predomină la femei;

f) vârsta: înainte de 50 de ani; g) factori endocrini; h) sarcina: prin corelarea mai multor factori

(mărirea de volum a uterului determină, mecanic, creşterea presiunii abdominale, şi jenează astfel circulaţia de întoarcere în sistemul cav inferior şi creşte presiunea venoasă la nivelul membrelor inferioare. Factorul circulator intervine prin congestia organelor interne genitale în cursul sarcinii, creşte astfel fluxul venos în venele iliace şi secundar presiunea venoasă în membrele pelvine),

i) obezitatea.

2. FACTORI EXOGENI: Modul de viaţă şi condiţiile de muncă: boala

varicoasă apare mai frecvent la cei ce lucrează în ortostatism prelungit, în medii supraîncălzite.

TEORII PATOGENICE: Teoria valvulară: susţine că insuficienţa

valvulară ereditară reprezintă factorul primordial;

Teoria parietală: consideră că principalul factor este rezistenţa redusă a peretelui venos la fluctuaţiile presiunii venoase;

Teoria anastomotică: apreciază că pe prim plan este disfuncţia anastomozelor arterio-venoase care apare în situaţii speciale, de exemplu sarcina.

Oricare ar fi mecanismul implicat iniţial, în final se produce un circuit vicios care are patru componente:

1) O sursă care permite refuxul sângelui din sistemul profund în cel superficial (ostiumul safenian intern, o venă perforantă),

2) O venă superficială ale cărei valve sunt incompetente,

3) Puncte de reintrare a sângelui în sistemul profund situate mai jos faţă de sursă,

4) O cale de retur venos, prin care sângele urcă spre cord, reprezentată de o venă profundă.

TABLOUL CLINIC Simptomatologia este polimorfă şi variabilă

în funcţie de momentul evolutiv.1) Debutul este lent, insidios, cu manifestări

subiective: senzaţie de nelinişte în gambă, parestezii discrete după declivitate sau ortostatism prelungit, senzatie de greutate gambieră, prurit pe traiect safenian.

Fenomenele subiective apar după ortostatism prelungit sau ortodinamism forţat.

Semnele obiective lipsesc sau sunt foarte discrete.

2) Stadiul de varice constituite, se întâlnesc aceleaşi semne subiective, dar în prim plan se situează semnele obiective.

Telangiectaziile şi venele reticulare sunt, la fel ca şi varicele, manifestări ale tulburării funcţiei venoase.

Telangiectazii- dilatatie intradermica a plexului venos subpapilar. Au un diametru de 0,1-0,4 mm (aspect roşu) sau un diametru de 0,4-1 mm (albastre).

Venele reticulare sunt dilataţii ale venelor hipodermice, au un diametru cuprins intre 2 şi 4 mm.

În treimea superioară a gambei sau coapsei se descriu dilataţii varicoase cu aspect variat, trunchiuri venoase varicoase.

3) Stadiul de insuficienţă venoasă cronică: În zona maleolară apare edemul. La început este discret, mai

accentuat seara, ulterior se extinde, lasă godeu şi cedează din ce în ce mai greu în clinostatism. Modificările trofice tegumentare sunt localizate caracteristic, pe faţa internă a gambei, supramaleolar şi se extind proximal.

DIAGNOSTICUL POZITIV Stabilirea diagnosticului pozitiv se bazează pe

examenul clinic. Anamneza şi examenul clinic corect şi complet

sunt suficiente. Examenul Duplex, flebografia sau alte investigaţii nu sunt recomandabile decât în cazurile în care anamneza, examenul clinic şi probele clinice nu sunt concludente.

Există câteva situaţii clinice care trebuiesc diferenţiate de varicele primare:

- Varicele secundare ,- Varicele din malformaţiile venoase congenitale.

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL In stadiul prevaricos:- Reumatismul articular acut,- Coxartroza, gonartroza,- Nevralgia cruralului, sciaticului,- Polinevritele,- Arteriopatia cronica obliterantă.

În stadiul cu varice constituite:- Hernia femurală se poate confunda cu

dilataţia ampulară a crosei venei safene interne,

- Adenopatia regiunii femurale,- Anevrismul arterei femurale- Varicele secundare (antecedente

traumatice, imobilizări prelungite, intervenţii chirurgicale laborioase. Examenul echografic duplex şi in final flebografia tranşează diagnosticul).

În stadiul complicaţiilor semnele clinice de insuficienţă venoasă cronică ridică probleme de diagnostic diferenţial:

- Edemul poate avea cauze diferite: cardiac, renal, hepatic, inflamator, limfedem,

- Dermatitele gambei de diverse etiologii,- Ulcerul trofic se poate confunda cu ulcerul

ischemic, neurologic (mal perforant), dermatologic

COMPLICAŢII Insuficienţa venoasă cronică, Tromboflebita superficială, Rupturile externe, Rupturile interne.

INDICAŢIILE INTERVENŢIEI TERAPEUTICE

Aspectul inestetic, Simptomatologia subiectivă: durere,

senzaţie de greutate în membru, oboseala rapidă,

Tromboflebita superficială, Sângerare de la nivelul pachetelor

varicoase, Modificările trofice (hiperpigmentarea

perimaleolară, lipodermatoscleroza, ulcerul venos).

TRATAMENTUL BOLII VARICOASE PROFILACTIC: prevenirea apariţiei bolii

varicoase. Constă în combaterea factorilor care determină creşterea presiunii venoase la nivelul membrelor inferioare.

- Evitarea eforturilor fizice mari, a sporturilor de performanţă sau a celor care presupun efort mare fără mişcare,

- Combaterea tusei, constipaţiei şi a obezităţii.

Tratamentul conservator:- Contenţia elastică medie,- Drenajul procliv,- Medicamente venotrope (eficienţă redusă).

Tratamentul chirurgical: Are 3 obiective principale:- Rezolvarea sursei de reflux în sistemul

superficial- Îndepărtarea definitivă a varicozităţilor şi

obţinerea unui aspect cosmetic al membrului,- Incidenţă redusă a complicaţiilor.

Procedee chirurgicale:- Crosectomia safeniană internă / externă,

strippingul safenian, - Flebectomiile (avulsia pachetelor varicoase),- Scleroterapia.

Tehnicile chirurgicale mai vechi, cum este cazul metodei Alglave-Terrier (safenectomia şi excizia pachetelor varicoase printr-o incizie lungă, continuă) sau a metodei Narath (safenectomia şi excizia pachetelor varicoase prin incizii etajate, multiple) au fost abandonate.

Tehnica crosectomiei şi a strippingului safenian intern:- Pacientul în decubit dorsal, cu membrele inferioare în uşoară rotaţie

externă,- Incizie oblică la baza trigonului Scarpa, la 2 cm sub plica inghinală,

medial de pulsul femural,- Plasarea inciziei la nivelul coapsei, deci prea jos, stânjeneşte atât

ligatura corectă a crosei cât şi disecţia colateralelor acesteia. Colateralele respective reprezintă posibile căi de reflux şi deci de recidivă.

- Disecţia venei safene, a colateralelor acesteia, ligatura şi secţionarea lor (vena epigastrică superficială, vena circumflexă iliacă superficială şi venele ruşinoase externe) şi prepararea confuentului safeno-femural,

- Atenţie la arterele ruşinoase externe (anterioară şi posterioară), care trec în jurul confluentului safenofemural şi care trebuiesc ligaturate şi secţionate.

Nivelul la care este situată valvula ostială şi la care trebuie efectuată crosectomia este indicată de existenţa unei zone liniare de aspect albicios (linia Boglioli- Raffaglio),

Strippingul este manevra chirurgicală prin care se extirpă pe cale subcutanată vena safenă. Actualmente se foloseşte strippingul intern – metodă de extirpare venoasă după prealabilă cateterizare endoluminală. Se poate realiza prin plicaturare (metoda Babcock) sau prin invaginare (metoda van der Stricht).

Strippingul poate fi:- Lung, cateterizarea safenei de la crosă la gleznă,- Scurt, numai la nivelul coapsei,- Retrograd, - Anterograd,- Bipolar.

Accidente şi incidente intraoperatorii

Lezarea venei femurale, Lezarea arterei femurale, Leziunile colateralelor venoase, arterelor

ruşinoase externe, Lezarea vaselor limfatice, Hematoame, echimoze extinse postoperatorii.

Flebectomiile Metodă complementară strippingului Au ca indicaţie pachetele varicoase

nesistematizate safenian, varicele recidivate după stripping sau restante după stripping.

Inciziile vor ţine cont de plicile anatomice de flexie, evitându-se cele care traversează plicile de flexie sau proeminenţele osoase.

Se va efectua disecţia atentă a fiecarei vene, ligatura prealabilă a perforantelor de întreţinere, şi extirparea pachetului varicos.

În cazul safenei externe, pacientul se va plasa în decubit ventral. Atenţie se va acorda ligaturii tuturor tributarelor (în special celei către vena lui Giacomini şi a venelor gastrocnemiene) precum şi evitării lezării nervului sural.

Tehnica strippingului este similară celui intern, cu menţiunea că extirparea safenei externe până la jumătatea gambei este suficientă deoarece nu există perforante distal de acest nivel.

Scleroterapia Constă în injectarea unei substanţe iritante în

lumenul venelor varicoase. Aceste substanţe distrug endoteliul generând o reacţie fibroasă care va transforma vena respectivă într-un cordon fără lumen şi pot genera tromboză.

Cea mai folosită clasă de agenţi sclerozanţi este reprezentată de clasa detergenţilor( moruatul de sodiu, tetradecilsulfatul de sodiu, polidocanol). Mai rar sunt folosite soluţiile hipertone, care induc liză celulară osmotică (saline, dextroză sau salicilat de sodiu) sau iritanţii direcţi (glicerină iodată sau poliiodură de iod).

Indicaţiile scleroterapiei Telangiectazii, vene reticulare, Varicele nesistematizate, Varicele recurente.

Scleroterapia este mai degrabă de evitat în cazul refluxului axial safenian, la pacienţii cu varice mari, cu alergie la substanţă de contrast, în cazul asocierii arteriopatiei cronice obliterante, la pacienţii imobilizaţi sau cu boli maligne.

Complicaţiile scleroterapiei:- Fenomene anafilactice,- Tromboflebita,- Necroza cutanată,- Hiperpigmentarea cutanată.

Alte metode terapeutice chirurgicale

SEPS Crioablaţia: se foloseşte o criosondă cu circuit de oxid de

azot ce determină distrugerea endoteliului venos prin refrigerare la -80 -100 grade C.

Ablaţia prin radiofrecvenţă:se bazează pe efectul caloric asupra endoteliului venos (80 grade C) ce determină îngroşarea fibrelor de colagen cu 98% şi reducerea până la dispariţie a lumenului venos. Efectul caloric se exercită concomitent şi pe endoteliul venos, determinând coagularea proteinelor intracelular.

Ablaţia laser endovenos: foloseşte arseniură de galium ce produce lumină cu lungime de undă ce variază între 780-980 nm. Laserul endovenos transformă lumina în căldură, transferă căldura şi determină denaturarea prin căldură a peretelui venos.