Home >Documents >Boala stomacului operat

Boala stomacului operat

Date post:18-Jun-2015
Category:
View:708 times
Download:6 times
Share this document with a friend
Transcript:

MINISTERUL OCROTIRII S N T II I PROOTEC IEI SOCIALE AL REPUBLICII MOLDOVA UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN I FARMACIE NICOLAE TESTEMI ANU CATEDRA 2 CHIRURGIE

Boala stomacului operat

Vladimir HotineanuDoctor habilitat n medicin Profesor universitar Om Emerit Laureat al Premiului Na ional pentru tiin i Tehnic

Anatomie

FUNC IILE PRINCIPALE ALE STOMACULUI

S r i HCl, in i, g trin i; Fun i d r z rv r; Mix jul i fr g nt r li nt l r; Eli in r fr i n t n inutului; i di r r fluxului duod n l.

Fazele secre iei astrice aci eFaza Ini iator Va al Calea Me iator n celula parietal Acetilcolina, astrina Cefalic Lipo licemia (neuroreflec(neuroreflecalimentar toric a al ) Cl: Cl: - 20 %

Gastric Distensie Va al i refle e Gastrin (hormonal ) Aminoacizi i locale. locale. Stimulare Cl: Cl: - 70 % pepti e luminale irecta a cell-G cellIntestinal Distensia intestin ormonal Cl: Cl: 5-10% sub ire. Absorb ia Stimulare ire. aminoacizilor cellcell-G EnteroEntero-o intin a Gastrin

irect

Schema sintezei HClAcetylcolina Gastrocepina M1 - R Ganglion intramural Atropina Acetylcolina CC Ca2+ BCC Omeprazol

M1 R; M2-R M2receptori receptori ai acetylcolinei GR receptori ai receptori astrinei receptori 2-R receptori ai

Acetylcolina H+ Celul -G Gastrina Celul parietal Gastrina Celul histamin produc. Antiacidele Cimetidina Proglumid HCO3+ OHPP

histaminei PP, + pompa protonic (omeprazol) CC canal Ca2+ BCC blocatori ai canalelor Ca2+ ( erapamil, nife ipin)

Barierele protec iei mucoasei gastrice

INTERVEN IA CHIRURGICALDiminuarea sau dispari ia func iei de rezervor.

DUCE LA:

Lipsa pilorului, care: - asigura func ia de frna a evacua iei gastrice; - mpiedic trecerea particulelor > 1 mm; - mpiedic refluxul duodeno gastric;

Lipsa HCl care la rndul s u favorizeaz : - tulbur rile de absorb ie a Fe, Ca; - disbacterioz intestinal , inducnd malabsorb ia; - dezvoltarea H. Pylori (n VT, VSP) ce poate fi cauz a de bont i posibil cancerul de bont.

BSO consecin a unei sau mai multor din aceste perturb ri func ionale ale stomacului, stomacului, instalate dup rezec ii gastrice.

NO IUNESuferin ele ce apar tar i postoperator, up astrectomii istale aplicate pentru ulcerul astric sau uo enal, sunt cuprinse sub termenul e boal a stomacului operat (BSO). FRECVEN A BSO: 10 25 %

Din aceast cate orie nu fac parte suferin ele ce apar up :suturarea ulcerului perforat; inter en ii pentru cancer; tumori beni ne; complica iile obi nuite ale actului chirur ical (pneumonii, supur ri e pla , tromboflebite, ehiscen a suturilor, e emul urii anastomotice, etc.).

BSO este n raport direct de tipul inter en iei chirurgicale, care este foarte important pentru consecin ele postoperatorii.Astfel: rezec iile astrice sunt mai frec ent urmate e s. Dumping. agotomia - e ulcerul peptic reci i ant i sindromul diareic. sindromul de ans aferent apare n rezec ia gastric Billroth II (Haufmeister-Finsterer). Bill (Haufmeisteranemia macrocitar n gastrectomie total .

Rezec ia 2/3 gastric Billroth I

Rezec ia 2/3 gastric Billroth II (Haufmeister Finsterer)

Rezec ia 2/3 gastric Balfour

Rezec ie 2/3 gastric Roux

Vagotomie troncular cu piloroplastie

Vagotomie selectiv proximal

CLASIFICARE I. Afec iuni organice II. Sindroamele postgastrorezec ionale:ulcerul peptic recidi ant; ulcerul peptic al jejunului; fistula gastro jejuno colic .

III. Sindroamele post agotomice:Disfagia; Gastrostaza; Duodenostaza; Diarea.

Sindromul stomacului mic; Dumping sindrom precoce; Dumping sindrom tardi (hipoglicemic); Gastrita alcalin de reflu jejuno-, duodeno gastric jejunoesofagita de reflu ; Sindromul acut al ansei aferente; Sindromul cronic al ansei aferente.

i

IV. Sindroamele de malabsorb ie intestinal

ULCERUL PEPTIC RECIDIVANT (UPR)Ineficien a actului operator, practicat pentru realizarea hipoclorhidriei, determin persisten a condi iilor ulcerogene i va avea ca urmare instalarea ulcerului peptic recidivant.

n 95 98 % cazuri UPR apare la pacien ii opera i pentru ulcere duodenale.

Frec en a UPR depinde de procedeul practicatTipul opera iei Rezec ie gastric 2/3 VT + rezec ie gastric econom VT + opera ie de drenaj gastric VSP Frec en a (%) 17 04 8 12 6 10

Cauze:

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Rezec ia gastric econom ; P strarea antrului la cap tul ansei aferente; Vagotomie incomplet ; ngustarea GDA; Gastrinoma S-m Zollinger-Ellison; ZollingerHiperparatireoidism primar adenom paratireoidean.

Sindromul Ellison-Zollinger Ellison-

Ulcere gastrice multiple n s. Ellison-Zollinger 90% din gastrinome sunt situate n triunghiul m rginit de: A confluen a d. Cistic cu CBP B jonc iunea D2 i D3 C limita dintre cefal i corp pacreatic

Gastrinome n parenchimul pancreatic

DIAGNOSTIC UPRCLINICA: - debuteaz n primii 2 ani dup opera ie. Durerea n partea superioar a abdomenului se manifest la 90 % pacien i. Pierde ritmicitatea; Este adesea continu ; Cedeaz mai greu la antiacide; Adeseori are sediul n spate; Poate fi nso it de diaree; Este mult mai intensi ca durerea ulceroas tipic consecin a penetra iilor frec ente n organele nvecinate. Nu recunoa te periodicitate.

DIAGNOSTIC UPRHemoragia se manifest n 20 % cazuri. Anemia consecin a hemoragiilor oculte sau a deregl rilor de adsorb ie 50%. Perfora ia se manifest rar, n 1- 9 %, 1poate fi cauza fistulei gastro-jejunogastro-jejunocolice.

Ex nul r diologi rit t r z ni . Condi iil n tomi deosebite f d osebite aceast metod east dificil i duc la rezultate false.

FEGDS - metoda de baz , cea mai informativ .Ulcer peptic recidivant a GEA Ulcer peptic recidivant

Ulcer al GDA.

TRATAMENTTratamentul medical este efectuat n scopul aprecierii indica iilor operatorii, ct i pentru mic orea plastronului inflamator n perioada preoperatorie.Tratamentul c irurgical al ulcerului peptic dup rezec ia -I este rerezec ia de tip -II, sau T, deoarece este p strat HCl. ipersecre ia

Cauzele ulcerului peptic dup rezec ia Billroth-II: BillrothRezec ia gastric econom ; Mucoas antral rezidulal deasupra bontului duodenal; Sensibilitatea m rit a mucoasei enterale c tre ac iunea peptic a HCl Determinarea cauzei concrete este efectuat preoperator prin cercetarea secre iei gastrice.

METODE DE EXPLORARE A SECRE IEI GASTRICEsecre ia bazal pn la 5 mmol/h; secre ia stimulat 16 25 mmol/h. Debitul HCl (mmol/h = volum de suc gastric (ml) HCl liber (UT) 1000 Testul Key, Testul Hollander

pHpH-METRIA GASTRICSecre ia bazal < 1,5 1,6 > 2,1 > 6,0 2,0 Reac ia Hiperacid Normacid Hipoacid Anacid Secre ia stimulat < 1,2 1,2 2,1 3,1 2,0 3,0 5,0

EXPLORAREA MOTILIT II GASTRICE I DUODENALE

METODE DE EXPLORAREGEA Stenoz GEA, ulcer peptic recidivant

Ulcer al GEA.

Sindromul Ellison Zollinger (ulcere multiple a stomacului)

Diagnosticul imagistic al gastrinomelor

Scintigrafie cu octreotid marcat cu Indiu 111 Gastrinome de pancreas cu MT n ficat

Tratamentn cazul rezec iei gastrice econome se va practica rerezec ia gastric

n cazul mucoasei antrale restante rezec ia por iunii antrale de asupra duodenului

Ulcerul peptic al jejunuluiSe manifest dup rezec iile gastrice Bilroth II Cauze: P strarea secre iei HCl a bontului gastric; P strarea unei por iuni de antrum deasupra duodenului; Sensibilitatea sporit a mucoasei jejunale la ac iunea peptic a sucului gastric, care cre te caudal.

DIAGNOSTIC:Clinica: - dureri n partea superioar a abdomenului cu iradiere n regiunea lombar stng , hemitoracele stng, permanent , cre te la alimentare. Palpator defans muscular i doloritate pe proiec ia GEA.

EXAMENE PARACLINICE:Determinarea hipersecre iei HCl i gastrinemiei; Examenul radiologic baritat ni ; FEGDS.

Conservator ineficace. Tratamentul chirurgical: Rerezec ia gastric cu rezec ia por iunii jejunului cu ulcer: - reduodenizarea tracului digestiv cu GDA i restabilirea integrit ii jejunului; - gastrojejunoduodenoplastie. n cazul adenomului ulcerogen excizia adenomului, rezec ia corporal sau caudal de pancreas

TRATAMENT:

FISTUL A GASTRO-JEJUNOGASTRO-JEJUNOCOLICSe formeaz la penetrarea ulcerului peptic al jejunului n colonul transvers.

Clinica:Diminuarea durerilor; Diaree ndat dup alimentare; Apari ia n masele fecale a alimentelor; Eructa ii cu miros fetid; Vom cu mase fecale; Sc dere n pondere pn la ca exie. Pacientii sunt ca ectici, anemici, manifest edeme disproteice. Palpator n cvadrantul superior stng doloritate, defans muscular local, plastron.

DiagnosticClister cu metilen bleu aspirat gastric pozitiv. Administrarea de metilen bleu per os colorarea maselor fecale.

Diagnosticul radiologic metod electiv :Pasaj gastric baritat contrastarea colonului; Irigoscopie se m re te bula de aer gastric , se opacifiaz stomacul.

CT cu reconstruc ia 3D a imaginii

GDA

Fistula

FEGDS fistul gastro-jejuno-colic gastro-jejuno-

TRATAMENT:Exclusiv chirurgical: Rerezec ie cu gastroduodeno- sau gastroduodenogastrojejunoduodeno-plastie i gastrojejunoduodenorerezec ie tip Roux. Integritatea colonului se face primar pe intestin preg tit prin aplicarea colocolocoloanastomozei, sau n 2 etape: 1- colostom terminal , 2- reconversia tractului digestiv.

RECUREN A ULCERULUI DUP VAGOTOMIICauze: p strarea secre iei crescute a HCL. vagotomie incomplet ; drenare gastric neadecvat .

Diagnostic: pH metrie gastric :Secre ia bazal Reac ia Secre ia stimulat

< 1,5 1,6 2,0 > 2,1 > 6,0

Hiperacid Normacid Hipoacid Anacid

< 1,2 1,2 2,0 2,1 3,0 3,1 5,0

TRATAMENT:Conservator; n caz de ineficacitate a tratamentului conservator: - VT + piloroantrumectomie tip

Click here to load reader

Embed Size (px)
Recommended