Home >Documents >Boala stomacului operat

Boala stomacului operat

Date post:18-Jun-2015
Category:
View:708 times
Download:6 times
Share this document with a friend
Transcript:

MINISTERUL OCROTIRII S N T II I PROOTEC IEI SOCIALE AL REPUBLICII MOLDOVA UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN I FARMACIE NICOLAE TESTEMI ANU CATEDRA 2 CHIRURGIE

Boala stomacului operat

Vladimir HotineanuDoctor habilitat n medicin Profesor universitar Om Emerit Laureat al Premiului Na ional pentru tiin i Tehnic

Anatomie

FUNC IILE PRINCIPALE ALE STOMACULUI

S r i HCl, in i, g trin i; Fun i d r z rv r; Mix jul i fr g nt r li nt l r; Eli in r fr i n t n inutului; i di r r fluxului duod n l.

Fazele secre iei astrice aci eFaza Ini iator Va al Calea Me iator n celula parietal Acetilcolina, astrina Cefalic Lipo licemia (neuroreflec(neuroreflecalimentar toric a al ) Cl: Cl: - 20 %

Gastric Distensie Va al i refle e Gastrin (hormonal ) Aminoacizi i locale. locale. Stimulare Cl: Cl: - 70 % pepti e luminale irecta a cell-G cellIntestinal Distensia intestin ormonal Cl: Cl: 5-10% sub ire. Absorb ia Stimulare ire. aminoacizilor cellcell-G EnteroEntero-o intin a Gastrin

irect

Schema sintezei HClAcetylcolina Gastrocepina M1 - R Ganglion intramural Atropina Acetylcolina CC Ca2+ BCC Omeprazol

M1 R; M2-R M2receptori receptori ai acetylcolinei GR receptori ai receptori astrinei receptori 2-R receptori ai

Acetylcolina H+ Celul -G Gastrina Celul parietal Gastrina Celul histamin produc. Antiacidele Cimetidina Proglumid HCO3+ OHPP

histaminei PP, + pompa protonic (omeprazol) CC canal Ca2+ BCC blocatori ai canalelor Ca2+ ( erapamil, nife ipin)

Barierele protec iei mucoasei gastrice

INTERVEN IA CHIRURGICALDiminuarea sau dispari ia func iei de rezervor.

DUCE LA:

Lipsa pilorului, care: - asigura func ia de frna a evacua iei gastrice; - mpiedic trecerea particulelor > 1 mm; - mpiedic refluxul duodeno gastric;

Lipsa HCl care la rndul s u favorizeaz : - tulbur rile de absorb ie a Fe, Ca; - disbacterioz intestinal , inducnd malabsorb ia; - dezvoltarea H. Pylori (n VT, VSP) ce poate fi cauz a de bont i posibil cancerul de bont.

BSO consecin a unei sau mai multor din aceste perturb ri func ionale ale stomacului, stomacului, instalate dup rezec ii gastrice.

NO IUNESuferin ele ce apar tar i postoperator, up astrectomii istale aplicate pentru ulcerul astric sau uo enal, sunt cuprinse sub termenul e boal a stomacului operat (BSO). FRECVEN A BSO: 10 25 %

Din aceast cate orie nu fac parte suferin ele ce apar up :suturarea ulcerului perforat; inter en ii pentru cancer; tumori beni ne; complica iile obi nuite ale actului chirur ical (pneumonii, supur ri e pla , tromboflebite, ehiscen a suturilor, e emul urii anastomotice, etc.).

BSO este n raport direct de tipul inter en iei chirurgicale, care este foarte important pentru consecin ele postoperatorii.Astfel: rezec iile astrice sunt mai frec ent urmate e s. Dumping. agotomia - e ulcerul peptic reci i ant i sindromul diareic. sindromul de ans aferent apare n rezec ia gastric Billroth II (Haufmeister-Finsterer). Bill (Haufmeisteranemia macrocitar n gastrectomie total .

Rezec ia 2/3 gastric Billroth I

Rezec ia 2/3 gastric Billroth II (Haufmeister Finsterer)

Rezec ia 2/3 gastric Balfour

Rezec ie 2/3 gastric Roux

Vagotomie troncular cu piloroplastie

Vagotomie selectiv proximal

CLASIFICARE I. Afec iuni organice II. Sindroamele postgastrorezec ionale:ulcerul peptic recidi ant; ulcerul peptic al jejunului; fistula gastro jejuno colic .

III. Sindroamele post agotomice:Disfagia; Gastrostaza; Duodenostaza; Diarea.

Sindromul stomacului mic; Dumping sindrom precoce; Dumping sindrom tardi (hipoglicemic); Gastrita alcalin de reflu jejuno-, duodeno gastric jejunoesofagita de reflu ; Sindromul acut al ansei aferente; Sindromul cronic al ansei aferente.

i

IV. Sindroamele de malabsorb ie intestinal

ULCERUL PEPTIC RECIDIVANT (UPR)Ineficien a actului operator, practicat pentru realizarea hipoclorhidriei, determin persisten a condi iilor ulcerogene i va avea ca urmare instalarea ulcerului peptic recidivant.

n 95 98 % cazuri UPR apare la pacien ii opera i pentru ulcere duodenale.

Frec en a UPR depinde de procedeul practicatTipul opera iei Rezec ie gastric 2/3 VT + rezec ie gastric econom VT + opera ie de drenaj gastric VSP Frec en a (%) 17 04 8 12 6 10

Cauze:

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Rezec ia gastric econom ; P strarea antrului la cap tul ansei aferente; Vagotomie incomplet ; ngustarea GDA; Gastrinoma S-m Zollinger-Ellison; ZollingerHiperparatireoidism primar adenom paratireoidean.

Sindromul Ellison-Zollinger Ellison-

Ulcere gastrice multiple n s. Ellison-Zollinger 90% din gastrinome sunt situate n triunghiul m rginit de: A confluen a d. Cistic cu CBP B jonc iunea D2 i D3 C limita dintre cefal i corp pacreatic

Gastrinome n parenchimul pancreatic

DIAGNOSTIC UPRCLINICA: - debuteaz n primii 2 ani dup opera ie. Durerea n partea superioar a abdomenului se manifest la 90 % pacien i. Pierde ritmicitatea; Este adesea continu ; Cedeaz mai greu la antiacide; Adeseori are sediul n spate; Poate fi nso it de diaree; Este mult mai intensi ca durerea ulceroas tipic consecin a penetra iilor frec ente n organele nvecinate. Nu recunoa te periodicitate.

DIAGNOSTIC UPRHemoragia se manifest n 20 % cazuri. Anemia consecin a hemoragiilor oculte sau a deregl rilor de adsorb ie 50%. Perfora ia se manifest rar, n 1- 9 %, 1poate fi cauza fistulei gastro-jejunogastro-jejunocolice.

Ex nul r diologi rit t r z ni . Condi iil n tomi deosebite f d osebite aceast metod east dificil i duc la rezultate false.

FEGDS - metoda de baz , cea mai informativ .Ulcer peptic recidivant a GEA Ulcer peptic recidivant

Ulcer al GDA.

TRATAMENTTratamentul medical este efectuat n scopul aprecierii indica iilor operatorii, ct i pentru mic orea plastronului inflamator n perioada preoperatorie.Tratamentul c irurgical al ulcerului peptic dup rezec ia -I este rerezec ia de tip -II, sau T, deoarece este p strat HCl. ipersecre ia

Cauzele ulcerului peptic dup rezec ia Billroth-II: BillrothRezec ia gastric econom ; Mucoas antral rezidulal deasupra bontului duodenal; Sensibilitatea m rit a mucoasei enterale c tre ac iunea peptic a HCl Determinarea cauzei concrete este efectuat preoperator prin cercetarea secre iei gastrice.

METODE DE EXPLORARE A SECRE IEI GASTRICEsecre ia bazal pn la 5 mmol/h; secre ia stimulat 16 25 mmol/h. Debitul HCl (mmol/h = volum de suc gastric (ml) HCl liber (UT) 1000 Testul Key, Testul Hollander

pHpH-METRIA GASTRICSecre ia bazal < 1,5 1,6 > 2,1 > 6,0 2,0 Reac ia Hiperacid Normacid Hipoacid Anacid Secre ia stimulat < 1,2 1,2 2,1 3,1 2,0 3,0 5,0

EXPLORAREA MOTILIT II GASTRICE I DUODENALE

METODE DE EXPLORAREGEA Stenoz GEA, ulcer peptic recidivant

Ulcer al GEA.

Sindromul Ellison Zollinger (ulcere multiple a stomacului)

Diagnosticul imagistic al gastrinomelor

Scintigrafie cu octreotid marcat cu Indiu 111 Gastrinome de pancreas cu MT n ficat

Tratamentn cazul rezec iei gastrice econome se va practica rerezec ia gastric

n cazul mucoasei antrale restante rezec ia por iunii antrale de asupra duodenului

Ulcerul peptic al jejunuluiSe manifest dup rezec iile gastrice Bilroth II Cauze: P strarea secre iei HCl a bontului gastric; P strarea unei por iuni de antrum deasupra duodenului; Sensibilitatea sporit a mucoasei jejunale la ac iunea peptic a sucului gastric, care cre te caudal.

DIAGNOSTIC:Clinica: - dureri n partea superioar a abdomenului cu iradiere n regiunea lombar stng , hemitoracele stng, permanent , cre te la alimentare. Palpator defans muscular i doloritate pe proiec ia GEA.

EXAMENE PARACLINICE:Determinarea hipersecre iei HCl i gastrinemiei; Examenul radiologic baritat ni ; FEGDS.

Conservator ineficace. Tratamentul chirurgical: Rerezec ia gastric cu rezec ia por iunii jejunului cu ulcer: - reduodenizarea tracului digestiv cu GDA i restabilirea integrit ii jejunului; - gastrojejunoduodenoplastie. n cazul adenomului ulcerogen excizia adenomului, rezec ia corporal sau caudal de pancreas

TRATAMENT:

FISTUL A GASTRO-JEJUNOGASTRO-JEJUNOCOLICSe formeaz la penetrarea ulcerului peptic al jejunului n colonul transvers.

Clinica:Diminuarea durerilor; Diaree ndat dup alimentare; Apari ia n masele fecale a alimentelor; Eructa ii cu miros fetid; Vom cu mase fecale; Sc dere n pondere pn la ca exie. Pacientii sunt ca ectici, anemici, manifest edeme disproteice. Palpator n cvadrantul superior stng doloritate, defans muscular local, plastron.

DiagnosticClister cu metilen bleu aspirat gastric pozitiv. Administrarea de metilen bleu per os colorarea maselor fecale.

Diagnosticul radiologic metod electiv :Pasaj gastric baritat contrastarea colonului; Irigoscopie se m re te bula de aer gastric , se opacifiaz stomacul.

CT cu reconstruc ia 3D a imaginii

GDA

Fistula

FEGDS fistul gastro-jejuno-colic gastro-jejuno-

TRATAMENT:Exclusiv chirurgical: Rerezec ie cu gastroduodeno- sau gastroduodenogastrojejunoduodeno-plastie i gastrojejunoduodenorerezec ie tip Roux. Integritatea colonului se face primar pe intestin preg tit prin aplicarea colocolocoloanastomozei, sau n 2 etape: 1- colostom terminal , 2- reconversia tractului digestiv.

RECUREN A ULCERULUI DUP VAGOTOMIICauze: p strarea secre iei crescute a HCL. vagotomie incomplet ; drenare gastric neadecvat .

Diagnostic: pH metrie gastric :Secre ia bazal Reac ia Secre ia stimulat

< 1,5 1,6 2,0 > 2,1 > 6,0

Hiperacid Normacid Hipoacid Anacid

< 1,2 1,2 2,0 2,1 3,0 3,1 5,0

TRATAMENT:Conservator; n caz de ineficacitate a tratamentului conservator: - VT + piloroantrumectomie tip B-I sau B-II. BB- n caz de duodenostaz tip Roux.

SINDROMELE POSTGASTROREZEC IONALESindromul stomacului micEste cauzat de capacitatea mic de rezervor a stomacului. Clinic : dup alimentare apare discomfort, eructa ii, gra uri, vom . Diagnostic: pasaj gastric baritat TRATAMENT: Alimentare cu por ii mici. n caz de stenoz a gurii anastomotice l rgirea anastomozei, reanastomoz , rerezec ie.

Sindromul Dumping (precoce)FRECVEN A: Neap rat dup rezec ie se determin grad u or la majoritatea pacien ilor; n termeni mai tardivi 30 % manifest grad u or i 10 % grad grav; Dup opera ii organomenajante 12 %.

PATOGENIETranzit gastric gr bit

Fermentare rapid alimentar

Posm cre te

Extravazarea lichidului n lumenul jejunal

FIZIOPATOLOGIEEliberarea aminelor vazoactive: Semne vasomotorii precoce; Semne dispeptice: gre uri, diaree. Mic orarea volumului de plasm : Tahicardie; TA , VSC cu 15 20 %. Schimb ri la ECG; Fatigabilitate general . Hiperglicemie: inducerea hiperinsulinemiei ca rezultat hipoglicemie. Ulterior pacien ii manifest pierderi evidente ponderale, avitaminoz , anemie.

ClinicaPeste 10 15 min dup alimentare n special dulciuri, lactate: Vertij, cefalee, somnabulism, lipotemie, dureri cordiale, transpira ie abundent ; Senza ie de greutate, hipertenzie n epigastru, gre uri, vome cu con inut minor, colice abdominale, diaree; Pacien ii sunt nevoi i s ia pozi ia clinostatic , cauz a fatigabilit ii i sl biciunei musculare evidente.

Clasificare Sindromul Dumping u or:reac ie u oar la lactate i dulciuri; Ps cu 15; Dureaz 15 20 min; Deficit ponderal < 5 kg; Capacitate de munc p strat ; Tratament dieta, de exclus dulciuri, lapte.

Sindromul Dumping mediu:Manifest la alimentare cu orice tip de alimente, ulterior sunt nevoi i s se culce; Ps cu 20 25; TA labil , tendin de cre tere a TAsist.; Dureaz 45 60 min; Deficit ponderal < 10 kg; Capacitate de munc sc zut ; Tratament sta ionar i balnear cu efect temporar.

Sindromul Dumping grav:Se manifest la administrarea orice tip de alimente; Se alimenteaz culca i; Ps cu 30; TA labil cu TAsist. i TAdiast., TAPs cu 10 mm a col. Hg; Deficit ponderal - > 10 kg; Dureaz 1,5 3 ore; Capacitate de munc pierdut ; Tratament sta ionar, balnear ineficace.

DIAGNOSTIC.PROBA LA DUMPING SINDROM. Introducerea intrajejunal a 150 ml glucoz de 50 %. Citire Ps, TA.Pasaj gastric baritat semnul r bu irii. n Dum ing s-m sasajul e gr bit de 5 ori. Peste 15 min de la administrarea Ba, se manifest diaree.

Sindromul i oglicemic ( umping tardiv)Se manifest peste 2-3 2ore dup alimentare. PATOGENIE: Este cauzat de hipoglicemie, ca rezultat a hiperinsulinemiei induse de hiperglicemia s-lui sDumping precoce.

CLINICA:Peste 2-3 ore dup mas apare: 2- Fatigabililtate, foame pronun at , vertij; - TA , bradicardie; - transpira ie rece, paliditate tegumentar . Se cupeaz cu alimente, dulciuri.

DIAGNOSTIC:manifest rile clinice tipice; explorarea glicemiei la momentul manifest rilor clinice (0,75 0,5 g/l).

Tratamentul sindromului dumpingGrad u or: Ttratament conservator - dieta, 2800 3000 kkal pe zi. alimentare n rate de 5-6 ori. 5Se exclude ntrebuin area lactatelor i dulciurilor. nainte de mas se administreaz insulin s/c. Se administreaz tratament de restitu ie: suc gastric, fermen i pancreatici, vitamine, plasm , albumin . Tratamentul semnelor psihopatice la psihiatru.

Tratamentul sindromului dumpingGrad mediu i grav Tratament chirurgical: reduodenizarea cu GDA; reduodenizarea prin gastro-jejunogastro-jejunoduodenoplastie i VT.

Tratamentul chirurgical al sindromului Dumping reduodenizare.

A Gastrojejunoduodenoplastie cu segment jejunal normoperistaltic. B Gastrojejunoduodenoplastie cu segment jejunal izoperistaltic.

Gastrita alcalin de reflux jejuno-, jejunoduodeno gastric i esofagita de refluxSe manifest n urma efectu rii interven iilor la stomac cu lezarea func iei pilorului i sfincterului esofagian inferior. Ca rezultat este alterat mucoasa gastric i esofagian .

PatogenieBila spal mucusul de pe mucoas ; P trunde n mucoas , provoac citoliz ; Ca rezultat este eliberat histamina (Hi), permeabilitatea capilarelor edem hemoragii per diapedesum; Prin defectul mucoasei are loc difuzia reverss a ionilor H+ erozii, ulcera ii; Secre ia HCl e stimulat de Hi i acetilcolin lezarea mucoasei; Lavajul biliar permanent gastrit atrofic vit. B12 , anemie megaloblastic ; Peste 5 25 ani riscul cancerului de bont.

Efectul detergent al bilei asupra barierei mucoase i difuzia revers a protonilor n epiteliocite

CLINICA:Dureri acute n epigastru; Vome cu bil ,; Pierderi ponderale; Esofagita se manifest prin pirozis, disfagie. pH metria pune n eviden stomac alcalin. Secre ia stimulat poate fi hipo-, hiper- sau hipo- hipernormoacid . Testul cu hipoglicemia insulinic poate fi negativ.

DIAGNOSTIC:FEGDS bil n stomac, esofag, atrofia mucoasei, hiperemie, erozii.

Gatrit atrofic de reflux a bontului gastric

Reflux biliar al bontului gastric: bil n stomac.

TRATAMENTn cazuri u oare tratament conservator: colestiramin; H2H2-blocatori, antiacide; Carbenocsalon stimuleaz secre ia mucusului (are efect aldosteronic!!!). Tratamentul chirurgical este ndreptat de a exclude p trunderea bilei n stomac. n acest scop unui stomac rezecat tip B-I, i Beste efectuat GEA pe ansa Y, sau interpozi ia isoperistaltic a unei por iuni de jejun. n caz de vagotomii se recurge la rezec ie a la Roux.

Sindromul cronic al ansei aferenteFRECVEN A: 13 % Se manifest la stenozele de ans aferent (A) sau eferent (B) n rezec iile gastrice tip B-II (Haufmeister - Finsterer. B-

PATOGENIE

CLINICADureri n epigastru, n deosebi dup alimente gr soase, iradiere n omoplatul drept este rezultat al refluxului n CBP; Durere ncing toare pancreatit ; Dureri n epigastru; cu iradiere n omoplatul stng, inim , retrosternal refluxul duodenoduodenogastricgastric-esofagian. Durerile nu se cupeaz cu antiacide, vomele bilioase aduc o ameliorare temporar . Palpator n epigastru poate fi palpat o forma iune elastic care dispare dup vom .

Clinic sunt distinse 3 grade de gravitateI u or: durere n epigastriu, surd , apare dup alimentare m special cu alimente grase. Eructa ii cu bil 50-100 ml.Deficit de mas mic. Capacitatea de 50munc p strat . Necesit excluderea alimentelor grase. II mediu: durere epigastral intensiv , acut , vom bilioas 300 400 ml de 3-4 ori pe s pt mn . Deficit 3de mas 10 kg. Capacitatea de munc mic orat . Tratament conservator i balnear cu efect temporar. III grav: durere intensiv , colicativ , acut se intensific dup mas , diminueaz dup vom . Voma se petrece n fiecare zi 1-3 l, uneori dup fiecare alimentare. Sc dere ponderal evident , dehidratare. Capacitatea de munc pierdut .

DIAGNOSTIC:Metoda electiv este radioscopia cu mas baritat : Lichid n stomac; Pasajul i re inerea Ba n ansa aferent .

TRATAMENT:

Rerezec ia a la Roux; Gastrojejunoduodenoplastie n caz de asociere cu s-mul Dumping; sReconstruc ia GEA n GDA.

Sindromul ansei aferente acutEste o complica ie acut , ce pericriteaz via a pacientului. Apare n urma invaginatului, ndoirii ansei aferente. Ocluzia acut a ansei aferente deregl ri de vascularizare necroza peretelui duodenal peritonit . Hipertensiunea duodenal reflux n CBP pancreatit acut . CLINIC: - semne de ocluzie nalt , peritonit . TRATAMENT: - opera ie urgent : 1 - jejunoduodenostomie; 2 - reconstruc ia GEA pe ansa Y.

SI DROMELE OSTVAGOTOMICE

Disfagia: apare n termeni precoci - rezultat adenerv rii esofagului. Dispare de sinest t tor.

Gastrostaza:poate fi cauzat de atonia postvagotomic , de drenarea neadecvat a stomacului. Clinic se manifest cu grea , vom , dureri extensive n epigastru. Tratament medical metoclopramid, benzohexoniu n lipsa efectului rezec ie tip B-I sau B-II. B-

FEGDS. Gastr staz . Fit

z ar.

SINDROAMELE POSTVAGOTOMICEDuodenostaz : se manifest cu senza ie de greutate sub hipocondrul drept, gust amar n cav. bucal , vom bilioas . Radiologic re inerea Ba n duoden. Tratament rerezec ie Roux sau Balfour.

10Frecven a 10-40 %. Factori favorizan i: secre ia mic a HCl; dereglarea motoricii tractului digestiv; insuficien pancreatic ; disbalan hormonilor intestinali; tranzit rapid al himusului; deregl ri de metabolism a acizilor biliari; disbacterioz . Clinic debut brusc a diareei, mase fecale de culoare deschis , se ntrerupe brusc. Gradul u or: diaree 1 pe lun pn la 2 ori pe s pt mn ini iat de anumite produse. Gradul mediu: 2 ori pe s pt mn pn la 5 ori pe zi. Gradul grav: mai mult de 5 ori pe zi, dureaz 3-5 zile. 3TRATAMENT Conservator: Diet f r lactate; Colesteramin, Antibioterapie la disbacterioz , Bensohexoniu 2,5 % 1 ml, i/m, 2 3 ori pe zi; Chirurgical: Inversia por iunii de intestin la malasorb ia: - proteinelor, glucidelor - 120 cm de la Lig. Treitz; - apei, gr similor se inverseaz o por iune de ileon.

DIAREEA: scaun lichid de 3 4 ori pe zi

Sindroamele de malabsorb ie intestinalSunt determinate de deregl ri de adsorb ie a diferitor ingrediente alimentare. Cauze: - Deficit fermentativ - Ileit , jejunit - Deregl ri ale mecanismelor specifice de transport. - Deregl ri motorice. - Disbacterioz . Maladsorb ia postoperatorie poate fi: - Gastrogen ; - Pancreatogen ; - Hepatogen ; - Enterogen ; - Endocrin .

Sindroamele de malabsorb ie intestinalCLINICA: Fatigabilitate sporit , sc derea capacit ii de munc . Pierderi ponderale pn la ca exie. Polifecalie, steatoree, creatoree. Deficit de vit. B, acif folic, Ca, Fe. Maladsorb ia: - Glucidelor: balonare, dureri colicative, diaree; - Aminoacizilor: hipoproteinemie, deregl ri ale SNC; - Lipidelor steatoree, cade colesterolul sanguin, frac iilor lipidice. - Vit. B1 - dureri n picioare, parestezii; - Riboflavina heilit , stomatit ; - Ac. Nicotinic pelagra, gl ossit ; - Vit. C hemoragii gingivale; - Vit.K petehii. - Electroli ilor hiponatriemie, hipotonie, tahicardie.

of 88/88
Boala stomacului Boala stomacului operat operat Vladimir Hotineanu Vladimir Hotineanu Doctor habilitat în medicină Doctor habilitat în medicină Profesor universitar Profesor universitar Om Emerit Om Emerit Laureat al Premiului Naţional pentru Laureat al Premiului Naţional pentru Ştiinţă şi Tehnică Ştiinţă şi Tehnică MINISTERUL OCROTIRII SĂNĂTĂŢII ŞI PROOTECŢIEI SOCIALE AL MINISTERUL OCROTIRII SĂNĂTĂŢII ŞI PROOTECŢIEI SOCIALE AL REPUBLICII MOLDOVA REPUBLICII MOLDOVA UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE “NICOLAE UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE “NICOLAE TESTEMIŢANU” TESTEMIŢANU” CATEDRA 2 CHIRURGIE CATEDRA 2 CHIRURGIE
Embed Size (px)
Recommended